Séminaire Hôpital du futur

•Gilles ECHARDOUR

jeudi 29 mars 2012

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Publié en 1988

sous le direction de Dominique Jolly

rapporteur : Béatrice Majnoni d’Intignano

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1988

Fin de la première cohabitation : réélection de F. Mitterand

La Vie est un long fleuve tranquille d'Etienne Chatiliez

Inauguration de la Pyramide du Louvre

Fin de la guerre Iran-Irak

Jeux olympiques de Séoul plusieurs cas de dopage dont celui du canadien Ben Johnson

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1988

Suspension de la fabrication du RU 486

Référendum sur la Nouvelle-Calédonie

Instauration du RMI

Sortie de Rain Man de Barry Levinson avec dans le rôle d'un autiste, Dustin Hoffman

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Eléments de contexte sanitaire

La crise du sang contaminé est récente : création de l’IVS

Création du MICA

Déficits annuels de l’assurance maladie de l’ordre de 30 milliards de francs par an

Le budget global 1984 /1985

Les dépenses hospitalières = 50 % des dépenses d’assurance maladie (début du tassement) 400 milliards de francs

Premiers groupes de cliniques privées

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Les outils de régulation dans le domaine de la santé

« Planification » :

carte sanitaire avec indices lits/population et secteurs (14 en Ile-de-France)

La plupart des autorisations notamment celles d’imagerie sont de compétence nationale

La région est inexistante au plan sanitaire (les acteurs principaux sont les préfets de département et les Ministères pour l’AP-HP)

Economique : budget global pour le secteur public et PSPH

Numerus clausus :

1988-1989 : 4100 étudiants/an

1971-1972 : 8588 étudiants/an

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La prise en compte de la dimension économique

Chapitre V

I. Un passé permissif et favorable

II. Les dépenses de santé : le premier poste du budget des ménages en l’an 2000

III. Les dépenses hospitalières ou l’avenir gris

IV. Les dépenses de ville ou l’avenir rose

V. Le dilemme de l’assurance maladie en chiffres

VI. Les nouveaux besoins

VII. Avenir gris, avenir rose et concurrence entre hôpitaux publics et cliniques privées

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Les nouveaux besoins

PMA, organes de remplacement, compensation des déficiences de la vieillesse, déficits immunitaires, les maladies virales vont augmenter ainsi que les démences lourdes (on ne parle pas encore de la maladie d’Alzheimer) et le cancer

Besoins plus sociaux que physiologiques

Recul de la frontière du social et du médical

Prévention à développer notamment pour les maladies cardiovasculaires et les démences

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Les évolutions technologiques

Biologie moléculaire

Génie génétique

Globalement l’hyperspécialisation

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Les trois scénarios

L’hôpital peau de chagrin : scénario tendanciel avec 2 variantes

L’hôpital charismatique : retour à l’histoire et rupture par rapport au présent

L’hôpital des pros : rendez-vous de la productivité

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Les critères

Les invariants DémographieDémographie

professionnelle Les évolutions

technologiques Le patrimoine

hospitalier

Notamment le vieillissement

« Les médecins vont être en surnombre . C’est une certitude »

page 20

Cycle de la découverte :

Recherche et mise au point en « centres lourds » Banalisation

et externalisation pour certaines

Considéré comme stable

Les facteurs variables

Concurrence / complémentarité

hôpital/ville/cliniques

Les blocages administratifs

Les évolutions des attentes de la

clientèle et de la mobilisation des

personnels

En gros le degré d’autonomie

Les facteurs indéterminés

L’acceptabilité sociale ou le refus d’une société duale : « une rupture est probable si

la crise se prolonge et s’accentue » page 21

La diversification de l’hôpital vers de nouvelles fonctions et l’accès à des financements hors

assurance maladie

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Les critères

Hôpital peau de chagrin

Hôpital charismatique

Hôpital des pros

Economie Croissance molle 2.5% Sans croissance Extension massive du chômage

Croissance assez forte

Régulation Emprise tutelle Extension budget global au privé. Salariat médecine de ville. Relatif assouplissement tutélaire

Assouplissement

Demande Diminution des besoins de chirurgie

idem idem

Choix stratégiques Double clivage : Interne : sont favorisés le Plateau technique et la médecine spécialiséeSont défavorisé Ce qui est polyvalent + long séjour et les services logistiques au sens large

Externe : la classe moyenne et les riches fuient vers le privé

Recours aux chômeurs Gestion modernisée en partie confiée aux médecins

Investissement dans le rôle social en co-gestion avec les Municipalités

Amélioration de la productivité et attitude volontariste à l’égard de la modernitéEquilibre investissements médicaux et logistiques Médecins impliqués dans la gestion des personnel et des équipements Diversification de l’offre

Développement de la médecine prédictive et de la prévention

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Les effets

Peau de chagrinHôpital

charismatique Hôpital des pros

Ressources humaines

Démotivation Hôpital : amortisseur social de la crise

Médecins co-gestionnairesPaiement à la performance

Clientèle Fuite des couches moyennes Poids de la vieillesse et des cas sociaux

Idem précédent Bonne réponse aux besoins : la clientèle jeune fréquente l’hôpital

Qualité Hétérogénéité entre ce qui est favorisé et ce qui ne l’est pas

Les emplois non spécialisés sont occupés par des chômeurs

Esquisse de l’idée d’éducation thérapeutique, d’un rôle accru de la prévention Démarche d’évaluation

Partage d’activité Départ de la chirurgie courante vers le privé

Partage raisonné avec le privé Services complémentaires privés à l’hôpital Diverses prestations payantes

Risque Désaffection de l’expertise médicale Retombées négatives sur enseignement et recherche

Détérioration qualitative Aucun n’est cité

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Les réserves de productivité

L’organisation des soins en particulier les horaires de travail

La gestion des services supports

La rationalisation des pratiques par la protocolisation

La substitution de prise en charge par le développement de formules alternatives à l’hospitalisation complète

La prévention

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Vision prémonitoire

Au terme du chapitre sur la productivité « en résumé les progrès de productivité peuvent être attendus à court terme de la maitrise des frais variables. Mais l’essentiel viendra, à long terme, d’une restructuration des filières de soins entre médecine de ville et l’hôpital » (page 82).  

« D’après les experts, la rationalisation devrait faire disparaitre les deux tiers des lits de spécialité. Ceux des hôpitaux psychiatriques en grande majorité d’ici vingt ans » page 90 : d’autres spécialités sont évoquées.

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Au total

Au fond il y a deux scénarios :

l’un de crise avec deux variantes qui jouent sur des leviers et des amortisseurs un peu différents ;

l’autre de ressources économiques plus favorables et qui s’appuie par ailleurs sur une modernisation de la gestion avec une mobilisation des acteurs en échange d’une plus grande autonomie.

L’hypothèse selon laquelle le financement de la santé échappera de plus en plus à un financement socialisé est prégnante avec pour conséquence un secteur financé par l’assurance maladie sous contrainte et un autre financement autrement qui échappera.

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Au total

Dans tous les cas :

l’un des enjeux est de conserver la fréquentation des couches moyennes d’autant plus qu’il est craint de voir une partie croissante du financement reposer sur des ressources hors assurance maladie notamment chez ces catégories ;

un autre est de pouvoir investir dans le domaine médical mais aussi dans les autres fonctions.

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Quel est le scénario qui a prévalu ?

Réponse complexe ?

Un peu des trois ?

Un quatrième ?

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Les éléments non pris en compte ou très sous-estimés ?L’organisation des soins dans ses multiples dimensions

dimension régionale ;

gradation des soins.

La notion de filières y est citée comme une possibilité d’organisation nouvelle avec les médecins de ville sans constituer un axe stratégique majeur

Le poids des maladies chroniques

L’évolution des soins de ville

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Pour le futur

A vous de conclure

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