schéma en plus (qui n'a pas été imprimé nn plus), a rajouter en bas de la PAGE 2 du cours, après la phrase :

"On parle simplement de Hémianopsie latérale homonyme avec épargne maculaire."

Désolée d'avance pour ceux qui tombent cette semaine la, on le sait c'est pas le top pour les révisions mais pas le choix!Alors quelques petites précisions, dans la mesure du possible, essayez pour cette semaine la de faire vos ronéos rapidement comme ca on les mettra au fur et a mesure sur le site si jamais certains sont trop pressés pour attendre le mardi suivant! Mais la ronéo sera toujours distribuée le mardi 11 janvier.

Sinon, n'oubliez pas de venir récuperer votre ronéo mardi prochain (21) comme d'hab 12h devant le RU.

Bonnes révisions, vacances et fêtes à tous!

Semaine du 3 au 7 Janvier

lundi mardi mercredi jeudi vendredi

8h-9h

9h-10h

10h-11h

Anglais

11h-12h

semio psyMorgane R

Claire T

Pharmaco EndoAnneSo

Nina

Semio PsyYouYou

Amazigh Semio SNMarie MMarine NPharmaco SN

Youyou Amazigh

AnapathGuilhem TThomas C Pharmaco SN

Remy VOlivier H

AnapathElisa G

Vanessa CFSParasito

Guilhem TThomas C

biochElisa G

Vanessa CFS

Pharmaco endo 1&2 SAVIGNAC Florian8h-10h BELON Marielle

Les Glucocorticoïdes

I) Introduction:

1° Deux points importants à retenir *Les glucocorticoïdes (=GC's) exercent un rétrocontrôle négatif sur l'axe Hypothalamo-hypophysaire. Donc les patients traités par des GC's auront l'axe Hypothalamo-hypophysaire freiné.

*Les GC's sont soumis à un rythme nycthéméral: la sécrétion de cortisol est la plus importante le matin à 6h et 4 fois moins importante l'après-midi. De ce fait la freination de l'axe H-h sera minimal l'après-midi et maximal le matin.C'est une notion importante pour l'administration de ces médicaments: en effet on les administrera le matin à 6h afin de ne pas freiner l'axe H-h toute la journée.

2°Deux grands types de GC's:

*Les hormones naturelles: Cortisol et CortisoneCes hormones sont utilisées uniquement dans une indication endocrinienne: l' Insuffisance Surrénalienne aigüe. Ceci car les hormones naturelles ont à la fois une activité GC's et une activité Minéralocorticoïde or dans cet indication endocrinienne ont a besoin de ces deux activités pharmacologiques.

*Les molécules de synthèses:sont issues de modification des structures chimique du cortisol et da la cortisone.Elles correspondent: - à la Prednisone -Décaméthasone - à la MéthylprednisoneLe but de ces molécules est d'une part de renforcer la propriété GC's et d'autre part de diminuer la propriété minéralocorticoïde.

Activité anti-inflammatoire

Activité minéralocorticoïde

Equivalence de dose

Demi-vie biologique (heure)

Hydrocortisone 1 1 20mg 8-12Cortisone 0,8 0,8 25mg 8-12Prednisolone 4 0,8 5mg 12-36Méthylprednisolone

5 0,5 4mg 12-36

Triamcinolone 5 0 4mg 12-36Bétamétazone 25 0 0,75mg 36-54Dexamétazone 25 0 0,75mg 36-54Cortivezol 60 0 0,3mg >60

Ce tableau a été établit afin de comparer l'activité des molécules de synthèse à celle des hormones naturelles, l'hydrocortisone et la cortisone étant les hormones naturelles qui serviront de référence en terme d'activité dans ce tableau: > on peut donc voir que les molécules de synthèse ont une activité anti-inflammatoire plus élevée par rapport aux hormones naturelles: exemples: -le prednisolone (solupred) a une activité anti- inflammatoire 4 fois supérieure à la cortisone. -Bêtamétasone(célestène) a une activité anti inflammatoire 25 fois supérieure à l'hydrocortisone et une activité minéralocorticoïde quasi nulle, tout comme la dexamétasone. -Cortivezol utilisé uniquement en injection intra articulaire, lors d'infiltration, a une activité anti inflammatoire multipliée par 60. L'intensité relative des effets est propre à une dose précise. Les effets augmenteront avec la dose. En théorie, les GC de synthèse n'ont quasiment pas d'activité minéralo corticoïde aux doses usuelles, dès que l'on élèvera ces dernières, une activité Minéralocorticoïde(MC) apparaîtra et pourra être à l'origine d'effets indésirables.

Demi vie Biologique : On peut voir d'après le tableau que plus l'activité anti inflammatoire est élevée, plus la demi vie augmente. On n'utilisera donc certaines molécules qu'une fois par jour, de par leur demi vie relativement longue (Solupred). On ne les administre donc que le matin afin d'éviter de freiner l'axe HH.

II)Mécanisme d'action des GC

1°mécanisme d'action moléculaire(cf schéma n°1)

Les GC sont transportés dans le sang par la transcortine(protéine de transport). Quand l'hormone arrive au niveau de la membrane cytoplasmique, elle la traverse et se lie à un récepteur cytosolique.Le complexe récepteur-GC est transloqué dans le noyau où il se fixe au GRE au niveau

du promoteur de certains gènes, ce qui entraine la transcription d'ARNm puis la traduction en protéines qui vont être responsables des effets physiologiques et pharmacologiques des GC. On citera la lipocortine. Les GC inhibent aussi le facteur de transcription NfkB qui entraine la transcription de nombreuses interleukines.

2° Mécanisme d'action physiologique(cf schéma n°2)

Les GC agissent sur la PLA2, en l'inhibant grâce à la lipocortine, donc elles inhibent aussi l'action des COX et de la lipoxygénase, ils ont donc un effet plus global par rapport aux AINS, qui n'inhibent que les COX. Les GC sont donc plus anti inflammatoire que les AINS.

Effets physiologiques en découlant: *les GC inhibent le phase vasculaire précoce de l'inflammation qui correspond aux oedèmes, vasodilatation, et migration leucocytaire.

* les GC inhibent la phase plus tardive qui est l'activité anti proliférante: inhibition de la prolifération capillaire, du dépôt de collagène et de la cicatrisation. => Donc ils auront un effet spectaculaire sur les signes inflammatoires: - sur les signes locaux donc action importante sur rougeur, chaleur, douleur. -sur les signes généraux: diminution de l'hyperthermie, de tous les marqueurs sanguins(CRP et VS). Tout cela, quelle que soit l'étiologie.

Autres effets recherchés: => antiallergique et immunosuppresseur (indissociables de l'effet anti inflammatoire): *Les GC entraine une redistribution des cellules entre le sang et les tissus. Un patient sous GC verra ses PNN augmenter et ses lymphocytes, monocytes et PE diminuer.

*Diminution de la phagocytose par action sur les macrophages. *Action sur les lymphocytes en diminuant la production de cytokines, interleukines et INF. Cet effet antiallergique et immunosuppresseur est essentiellement « médié » par l'inhibition du NfkB.

III)Effets indésirables

1° attendus

*effet anabolique au niveau du foie: augmentation de la néoglucogénèse, donc effet hyperglycémiant, des précautions d'emploi sont à prendre chez les diabétiques.

*effet catabolique au niveau du muscle, de la peau, du tissus osseux: -au niveau du muscle: amyotrophie et myopathie. La plus banale étant la myopathie des ceintures, surtout visible chez le patient âgé traité au long cours par GC: difficulté à se relever quand assis; cela signe une faiblesse des muscles proximaux des membres inférieurs. -au niveau de la peau: vergetures et retard de cicatrisation -au niveau du tissus osseux: fractures, tassements vertébraux et ostéoporose ainsi qu'un effet indésirable grave: l'ostéonécrose du col fémoral.Chez l'enfant, un traitement au long cours par GC peut freiner ou stopper la croissance.

*Redistribution des graisses: fasciès lunaire( syndrome de cushing ), bosse de bison et

amaigrissement des extrémités. * Effets minéralocorticoïdes ( à doses régulières et élevées) cela mime l'hyperaldostéronisme avec apparition d'oedèmes, HTA, décompensation cardiaque ou pulmonaire avec OAP surtout chez personnes âgées. On notera aussi une hypokaliémie.

*Effets digestifs agissant par deux mécanismes: augmentation de la production de suc gastrique et diminution de la production de prostaglandines protectrices de la muqueuse gastrique. Ils seront donc responsables d'ulcères gastriques, surtout s'ils sont associés aux AINS.

*Action centrale, sur le SN. En cas d'insuffisance surrénalienne( déficit de GC) ou maladie d'Addisson, les patients sont ralentis, fatigués, déprimés et apathiques. Au contraire, en cas d'excès de GC , on notera une agitation, excitation, insomnie, parfois délire et hallucination. Cet effet sur le SN est la deuxième raison qui explique que les GC's devront être admnistrés plutot le matin. *Freination de l'axe HH, ce qui suscite une précaution d'emploi consistant à arrêter de façon progressive ce traitement, car si l'arrêt est brutal, il y a un risque d'insuffisance surrénalienne aigue.

Ces effets sont attendus donc anticipables. Ils apparaissent si l'administration se fait au moyen ou au long terme, il n'y a pas d'effets indésirables si l'administration est inférieure à une semaine. Ce sont d'excellents médicaments anti inflammatoires, donc ne pas hésiter à les prescrire à court terme.

2°Effets indésirables inattendus lors d'administration chroniques: Effet oculaire: glaucome ou cataracte cortisonique.

IV )Pharmacocinétique On rappelle: que plus l'action anti inflammatoire est importante, plus la demi vie biologique est longue. L'absorption et l'administration des GC peut se faire par diverses voies:– per os– parentérale (IM, IV)– nasale– oculaire– cutanée (pommade)

V) Indications et contre indications des GC: 1° indications:

*Traitement substitutif de l'insuffisance surrénalienne, on utilisera seulement dans ce cas les hormones naturelles cortisone et cortisol. On utilisera dans toutes les autres indications les molécules synthétiques.

*Traitement anti inflammatoire ou immunosuppresseur: - maladies rhumatismales (polyarthrite rhumatoïde) - maladies immunologiques: collagénoses, lupus, maladie de Horton, maladie de Wegner -maladies rénales: glomérulonéphrites, syndrome néphrotique. -maladies dermatologiques: maladie bulleuse et eczéma. L'utilisation locale sous forme de pommade n'empêche pas les EI de façon générale. - maladies pneumologiques: asthme(administration en spray). -hématho/cancéro: leucémies et protocoles de chimiothérapies pour leur effet immunosuppresseur. - Dans tous les phénomènes allergiques: choc anaphylactique,..

2°Contre indications

* la kératite herpétique (atteinte de la cornée liée au virus de l'herpès): si administration de GC à ces patients, cela permet au virus de se développer par immunosuppression et lésion non réparée de la cornée par retard de cicatrisation. *dans les pathologies infectieuses non maitrisée quelle que soit l'étiologie (virale, bactérienne,..):diminution des processus immunitaires et inflammatoires , ce qui favorise l'installation de l'infection, il faut alors « couvrir » avec des antibiotiques.

VI)Précautions d'emploi: *Chez le diabétique: car déséquilibre diabète et donc hyperglycémie. *Ulcères gastriques non cicatrisés, il faut alors associer les GC avec un traitement protecteur de la muqueuse gastrique. * ostéoporose: augmentation du risque de survenue de fractures. *patients ayant déjà présenté une ostéonécrose.

VII)Interactions médicamenteuses: Avec tous les médicaments pouvant entrainer une hypokaliémie.Avec les médicaments du diabète: les GC diminuent leur effet car ils augmentent la néoglucogénèse.

VIII)Conclusion: Ce sont des produits très efficaces, les plus anti inflammatoires qui existent. Si on les utilise sur du court terme(5j), il n'y a quasiment aucune précaution à prendre, sauf chez diabétiques. Si utilisation à plus long terme, il faut prévenir le patient et anticiper car la majorité des EI sont attendus. Le traitement par GC est symptomatique, mais ne traite en rien l'étiologie, il faut donc les utiliser avec un traitement pour l'étiologie. Pour un traitement de plus de 7 j , il y a une freination de l'axe, la diminution lors de l'arrêt devra être progressive ( diminution de 10% de la dose chaque jour) Des effets indésirables systémiques sont possibles lors d'une administration locale.Ils sont considérés comme des produits dopants, attention lors de la prescription à des sportifs.

Minéralocorticoïdes

I) Les molécules => désoxycortone, SYNCORTYL°: n'est utilisé que par voie Intra Musculaire, essentiellement dans la maladie d'ADDISSON, donc dans l'insuffisance surrénalienne, on donne Cortisol associé à Désoxycortone. =>Fludrocortisone, FLORINEX°: utilisé dans hypotension orthostatique.

II)Action Augmentation de la volémie.

III)Effets indésirables - Risque d'HTA- Décompensation cardiaque-oedèmes des membres inférieurs-hypokaliémie

CCL: Ces médicaments là ont préférentiellement un effet minéralocorticoïde, mais, au long cours, peuvent avoir les mêmes EI que les GC.

FIN ;-)

Anapath 21et 22 Vincent ESTEYRIE6/12/2010 Julie DAUENHAUER10h-12h

• Le Génome cellulaire : identique dans toutes les cellules d'un même individu.↓

• Le Transcriptome: ensemble des ARNm transcrits dans une cellule, spécifique à un type cellulaire.

↓• Le Protéome : encore plus spécifique, dans les cellules appartenant à un type cellulaire tous

les ARNm ne sont pas traduits à l'identique.=

• La Morphologie cellulaire , permet de faire une Analyse fonctionnelle.

Dans ce cours nous verrons quel est la place de l'analyse morphologique et fonctionnelle dans le diagnostic des cancers.

LE GENOME

- Toutes les cellules d'un individu normal ont le même ADN cependant il existe environ 200 types cellulaires avec des morphologies différentes.- Dans les cellules cancéreuses on observe des différences au niveau génomique:

Délétion de certaines zones chromosomiques ou perte de chromosome.Gain de certaines zones ou de chromosome entier. Amplification de certains gènes.

Etude des anomalies par la technique CGHarray:Extraction de l'ADN provenant de cellules tumorales du patient, Marquage fluorescent de cet ADN Hybridation de cet ADN avec puces= séquences d'ADN pré-définies (en général tout le génome de la cellule).Fluorescence très importante --> amplificationPas de fluorescence --> perteFluorescence anormalement présente -->gain de matériel génétique.

Ex: Pour une tumeur cérébrale le pronostic sera différent en fonction du type cellulaire.Une origine oligodendrocytaire sera caractérisée par une morphologie dite en « oeuf sur le plat » ou en « nid d'abeille ».Après une étude génomique par CGHarray on sait que les cellules cancéreuses sont porteuses d'une anomalie chromosomique récurrente avec la perte du bras court du Ch 1 et du bras long du Ch19 (la perte de 1p19q est caractéristique d'un oligodendrocytome).Cette anomalie génétique entraine cette modification morphologique.On peut rechercher d'autres acteurs qui confirmeront le pronostic (EGFR).

L'exemple qui suit est hors programme, bonus!Il existe 5 formes de médulloblastomes (tumeurs qui touchent les enfants en particuliers):>Classique: prolifération de petites cellules neuroépithéliales et de résidus embryonnaires sur un fond fibrinaire (dendrites et axones) entourées de cellules peu différentiées.>Nodulaire/Desmoplasique. 1/5

METHODES DIAGNOSTIQUES DES TUMEURS

>Nodularité extensive.>Anaplasique>A grandes cellules.La répartition topographique et clinique de ces différentes formes est différente:>Classique: située dans la partie centrale du cervelet (75% vermis). Elle touche les enfants agés de 3 à 5ans.>Desmo-nodulaire: située dans les hémisphères (à la périphérie). Elle survient avant 3 ans et après 15 ans.Certains symptômes sont héréditaires.

LE TRANSCRIPTOME

Une cellule est caractérisée par un ensemble de gènes transcrits: le transcriptome.Certaines zones du génome sont inactivées (méthylations, délétions, répression), d'autres sont surexprimées (le nombre de copies d'ARN dépend du promoteur) chaque gène doit normalement rester sous la régulation de son promoteur.

Méthode CGHarray:Dans les puces on ne sélectionne que les exons transcrits.On extrait l'ARNm de cellules tumorales.On l'hybride sur tous les exons et on observe la fluorescence qui traduit le transcritpome (les ARN transcrits ou pas).On regroupe les tumeurs en fonction de leur morphologie (certaines sont similaires), ces groupes on des sensibilités thérapeutiques différentes.

Ex: Cancer du sein: - groupe tubulaire (formation de tubes avec lumière centrale par les cellules K).– groupe basaloïde (noyaux volumineux, très peu de cytoplasme...).– ...

LE PROTEOME

C'est l'ensemble des protéines traduites. C'est ce qu'il y a de plus important finalement car il reflète la réalité chromosomique.Il est moins facilement manipulable que le génome et le transcriptome car l'amplification est pour le moment impossible.On peut être témoins de problèmes dus à des modifications traductionnelles ou à des interactions protéiques.Les études se font par Immuno-histo-chimie.

ANALYSE MORPHOLOGIQUE PURE

Comment est constituée une cellule?Par cette analyse, on déduit la fonction et l'état de la cellule: active/inactive, mature/immature.Ex: - nucléole: la cellule est hyperactive si au niveau de son ARNr il y a un gros nucléole.– mitose tripolaire: signe une anomalie du nombre de chromosomes, polyploïdie (contenu

génétique anormal).

Les outils>Microscope photonique.>Microscope électronique, identification d'organites intra-cellulaires (rarement utilisé dans ce type d'analyse). 2/5

>Microscope à contraste de phase.>Immunohistochimie +++: permet une quantification (%), observation des marqueurs de prolifération ou de quiescence, localisation des protéines en intra-cellulaire.

Ex: on révèle un Ac fixé sur un épitope par colorimétrie (cette technique est différente du Western Blot car elle préserve les membranes cellulaires), ceci permet de faire un comptage des cellules et d'en déduire un pourcentage de celles qui possèdent la protéine. On peut également localiser la protéine à l'intérieur de la cellule (membrane, noyau...).

DIAGNOSTIC: OBJECTIF PRINCIPAL

La qualité du diagnostic dépend:– du type de prélèvement et des conditions de prélèvement– du mode de fixation– de la prise en charge macroscopique– de la technique de préparation des lames– des renseignements cliniques qui doivent TOUJOURS accompagner le prélèvement.

Les différentes étapes de la technique anatomo-pathologique:• Fixation: - liquide de Bouin (formol+ac.acétique+ac.picrique)- liquide de Dubosq-Brasil (Bouin+alcool)- formol neutre +/- alcool : c'est le fixateur privilégié.• Déshydratation +/- décalcification, par immersion dans des solutions d'alcool de

concentrations croissantes pour remplacer l'eau intra-cellulaire par du toluène.• Inclusion dans un bloc de paraffine (la paraffine s'infiltre dans tous les éléments cellulaire et

n'est soluble que dans l'alcool, d'où le passage par les bains d'alcool).• Coupe au microtome (épaisseur de coupe 5µm).• Étalement, réhydratation par passage dans des bains d'alcool de concentrations décroissantes

car les colorants ne sont solubles que dans l'eau, coloration.• +/- techniques complémentaires de biologie moléculaire.

Types de prélèvements:

• étalements et liquides (pour les liquides: cytocentrifugation pour concentrer les cellules)• biopsie: - superficielles

- profondes: .endoscopie .après repérage de la lésion par imagerie .biopsie exérèse

• pièces opératoires• prélèvements autopsiques.

1) Étalements et liquides: examen cytologique • étalements: - fixation par alcool ou laque

- séchage à l'air pour un examen hématologique -coloration: Papanicolaou ou May-Grumvald-Giemsa

• liquides: - fixation - centrifugation - colorationC'est l'examen du dépistage de cancers (car rapide, non invasif et peu couteux).

2) Biopsies:• Taille: Ce sont des pièces de petite taille (entre 1 et 4 mm) donc pas d'examen

macroscopique et fixation immédiate. 3/5

• Nombre: Plus elles sont nombreuses, plus on a de chance de trouver de tissu tumoral, de rendre compte de hétérogénéité d'une tumeur...

• Choix de la zone biopsée• Bonne préservation des tissus• Repérage topographique de biopsie multiples

3) Pièces opératoires:Grande taille, donc examen macroscopique si possible avant la fixation:

• étude de la lésion• étude de ses rapports avec les tissus avoisinants• échantillonnage des prélèvements le plus adapté pour une approche diagnostique et

pronostique optimale.

● Technique de routine pour les différents prélèvements: • Mise en cassette et inclusion en paraffine• Coupe au microtome• Coloration:

- coloration de routine: HES: Hémalun pour le noyau, Eosine pour le cytoplasme, et Safran. - colorations complémentaires: PAS (pour les muccopolysaccharides neutres et le glycogène), Bleu alcian ( pour muccopolysaccharides acides), Perls ( pour détecter un saignement), Rouge Congo ( pour l'amylose), Verrhoeff (pour les fibres élastiques), Grocott ( pour détecter des filaments mycéliens).

● Techniques spéciales: ➢ Examen extemporané:

C'est une technique d'analyse microscopique en per opératoire qui permet d'adapter le geste chirurgical, de confirmer la malignité.L'analyse se fait sur tissus frais congelé.Elle doit toujours être confirmée dans un deuxième temps après inclusion en paraffine.Cet examen ne permet pas l'étude du tissus osseux ou de calcifications.

➢ Immunohistochimie: Fondée sur les particularités antigéniques de la cellule, cette technique permet de révéler les antigènes spécifiques grâce à leurs anticorps spécifiques.Application en pathologie tumorale + + +: identification d'une tumeur indifférenciée, évaluation de l'agressivité tumorales avec antigènes du cycle cellulaire...

➢ Hybridation in situ: Basée sur la détection in situ de séquences d'acides nucléides après dislocation des deux brins.Réalisée grâce à des séquences nucléotidiques marquées = sondes.Utilisation: - détection de gènes viraux - détection d'anomalie du génome - recherche ...ex: FISH (hybridation in situ avec fluorescence)

➢ Cytométrie en flux : analyse le contenue en ADN.

➢ Morphométrie

➢ Microscopie électronique (très rarement utilisée en anapath). Indication dans les maladies héréditaires de la peau, les biopsies nerveuses et musculaires. 4/5

C'est un infarctus rouge, secondaire à une embolie.Comme la circulation est double dans le poumon ( à la fois fonctionnelle et nutritive), il y a hémorragie en plus de la nécrose.Aspect « truffe » en microscopie.Il y a inondation des alvéoles par les hématies et les macrophages.

● Pollution atmosphérique ➢ commune et domestique➢ professionnelle

Causes: microorganismes, poussières inorganiques, tabac.Ex: les poumons.

• Pneumopathie aigue (dommage alvéolaire diffus).• pneumopathie d'hypersensibilité (ex: poumon de fermier: pathologie diffuse, aspect en rayon

de roue à la radio).• pneumoconioses (ex: silicose, asbestose=contamination par l'amiante).

● Radiations Elles peuvent être ionisantes ou non ionisantes.Il y a altération de l'ADN.Ces radiations peuvent aboutir à des radionécroses.

● Agents chimiques ➢ Toxiques: alcool, plomb, arsenic.➢ Caustiques (exemple: ulcération compliquée de fibrose, aboutissant à une sténose).

● Iatrogénie Effets non désirés des médicaments, à dose habituelles.Exemples de médicaments: - digoxine (faire des contrôles des digoxinémie). - amiodarone/cordarone: créent des surcharges lipidiques au niveau du poumon, du rein, du nerf ou de la peau. - vincristine (anti-mitotique): cause des neuropathies périphériques par atteinte des micro-tubules.Exemple de traduction morphologique: - nécrose post radique (après irradiation)– fibrose pulmonaire (idéomycine= chimiothérapie).

5/5

FIN DE L'INFARCTUS PULOMONAIRE(autre chapitre)

PATHOLOGIES LIEES A L'ENVIRONNEMENT (autre chapitre)

Sémio ENDO 5 Bourg MonaMardi 7/12 – 8h à 9h Léa DoucetAna Estrade

Sémiologie de l'hyperglycémie et de l'hypoglycémie

Les diapos étant très complètes, nous les avons numérotées et avons ajouté pour chacune les commentaires éventuels de la prof.

• Diapo n°3 :

La glycémie est maintenue à une valeur constante (1g/l) grâce à différentes hormones. Les hormones hyperglycémiantes sont nombreuses alors que l'insuline est la seule hormone hypoglycémiante. De ce fait, elle donc est vitale.

• Diapo n°4 :

La somatostatine est une hormone minoritaire, mais elle a tout de même une action hyperglycémiante.

• Diapo n°5 :

Le taux de glucose dans le sang (glycémie) résulte d'une balance entre différents organes (producteurs et utilisateurs de glucose).Le foie est un « glucostat », c'est-à-dire qu'il stocke ou libère du glucose en fonction de la glycémie (un glucostat est normalement un appareil de mesure de la glycémie).Le rein et l'intestin ont eux aussi une activité de néoglucogenèse, même si celle-ci est minoritaire par rapport au foie.

• Diapo 6 :

En ce qui concerne la régulation du métabolisme glucidique, il faut voir l'insuline comme une clé. Imaginez que le transporteur GLUT-4 est une porte et que l'insuline est la clé qui va permettre l'entrée du glucose dans la cellule. L'insuline favorise donc l'utilisation du glucose, d'où son action hypoglycémiante.Au vu de ses actions sur les trois métabolismes, on peut dire que l'insuline est une hormone anabolisante.

• Diapo 7 :

Le récepteur de l'insuline est constitué de deux sous-unités α et de deux sous-unités β, qui sont symétriques. Lorsque l'insuline se fixe sur son récepteur, il y a un signal de transduction. Ce signal entraîne une action génomique et une ouverture du GLUT-4, qui permet l'entrée du glucose dans la cellule. Ce glucose est ensuite utilisé dans des voies énergétiques ou de stockage.

• Diapo 8 :

La définition du diabète est avant tout une définition biologique, c'est-à-dire que l'on se base sur des valeurs biologiques pour déterminer si le patient est diabétique.Les critères pour déterminer un diabète sont d'ailleurs en train de changer, les scientifiques aimeraient que l'hémoglobine glyquée soit le prochain critère de diagnostic de diabète (au lieu des valeurs de la glycémie). L'hémoglobine glyquée est actuellement seulement un marqueur de surveillance/suivi du diabète, puisqu'elle reflète les concentrations de glucose pendant les trois derniers mois. Sa valeur est de 4 à 6% chez le non diabétique, et d'après les études en cours, une hémoglobine glyquée > 6,5 % serait un critère de diabète.NB : La prof n'a fait qu'évoquer ce point puisque ce n'est pas encore d'actualité. Pour l'instant, on diagnostique un diabète grâce aux valeurs de la glycémie.

• Diapo 9 :

Les diabètes principaux (et les plus importants pour nous) sont le diabète de type 1 et le diabète de type 2.

Le diabète de type 2, anciennement appelé diabète gras ou diabète non insulino-dépendant (termes à ne plus utiliser car le diabète de type 2 peut devenir insulino-dépendant à un stade évolué : il y a en effet un épuisement de la sécrétion pancréatique à terme, mais attention, il ne devient pas de type 1), est un diabète dû à une insulinorésistance.

Le diabète de type 1, ancien diabète maigre ou diabète insulinodépendant, est un diabète dû à une insulinopénie. C'est une MAI (maladie auto-immune) contre les cellules bêta des îlots de Langerhans qui entraîne cette insulinopénie.

Il faut donc voir ces deux diabètes comme deux maladies différentes puisque leur mécanisme est différent, même si les conséquences sont les mêmes (à savoir une hyperglycémie).

Il existe aussi un diabète gestationnel. Il est transitoire pendant la grossesse, ressemble à un diabète de type 2 car il y a une insulinorésistance, et c'est un FDR pour un diabète de type 2 dans l'avenir.

Le diabète iatrogène peut être dû à une corticothérapie, mais également à un traitement immunosupresseur.

Le diabète secondaire à la mucoviscidose est d'ordre insulinopénique car il y a atteinte des cellules bêta des îlots (par hypersécrétion du mucus au niveau des acini du pancréas).

Enfin, le diabète génétique le plus fréquent est le MODY 2.

• Diapo n° 12 :

Le patient souffrant d'hyperglycémie peut d'abord présenter un syndrome polyuro-polydipsique (autrement dit, il urine beaucoup et a très soif). En effet, la glycémie étant trop élevée, le seuil rénal de réabsorption du glucose est dépassé et le patient va avoir du sucre des les urines (=glycosurie).

• Diapo n°13

Il peut ensuite présenter un syndrome cardinal (quatre symptômes).L'amaigrissement est dit paradoxal car le patient maigrit alors qu'il mange davantage (polyphagie). La perte de poids peut être très rapide, par exemple de 10 kg en seulement deux semaines.

• Diapo 14 :

La phase de cétose simple reflète une carence en insuline. Le tableau clinique digestif peut mimer une urgence chirurgicale abdominale (donc il faut faire une glycémie devant une douleur abdominale). L'haleine a une odeur d'acétone, aussi appelée odeur « pomme reinette ».

• Diapo 15 :

Le stade suivant est l'acido-cétose : il y a une acidose car les corps cétoniques sont acides. Cette phase peut également permettre la découverte d'un diabète de type 1.La définition du coma acido-cétosique est biologique (on se base sur la biologie pour le définir). Ainsi, l'acido-cétose est définie par une réserve alcaline (=HCO3- : bicarbonates) inférieure à 17 mmol/l. Un coma acido-cétosique est lui défini par une réserve alcaline inférieure à 10 mmol/l (mais le patient peut être conscient, ce n'est pas une définition clinique mais biologique, on parle de coma en regard de la gravité du bilan).

• Diapo 16 :

Au cours d'une hyperglycémie majeure, le patient peut aussi faire un coma hyperosmolaire.Sur le plan biologique, il n'y a pas d'acétone dans les urines ni d'acidose. C'est encore une définition biologique, on parle de coma hyperosmolaire pour une osmolarité supérieure à 350 mmol/L.

• Diapo 18 :

Il est important de bien différencier l'hypoglycémie chez un diabétique et chez un non diabétique, car les étiologies sont différentes.La définition de l'hypoglycémie sévère n'est ici pas biologique. En effet, on dit que l'hypoglycémie est sévère lorsque le patient a besoin d'une tierce personne pour se resucrer, même si son hypoglycémie est « faible» biologiquement. Par exemple, si un patient a une glycémie de 0,5g/l (il est en hypoglycémie mais ce n'est pas une hypoglycémie majeure) mais qu'il a besoin d'aide pour le resucrage, alors on parlera quand même d'hypoglycémie sévère.

• Diapo 19 :

Dans les signes neurologiques, il faut ajouter la crise d'épilepsie. Petite précision : le coma calme profond est souvent responsable de séquelles.

• Diapo 21 :

Pour le traitement par insuline, on conseille aux personnes diabétiques de varier la zone de piqûre. Car sinon il peut y avoir formation de lipodystrophie, et dans ce cas, il arrive que le patient se pique au niveau d'une petite boule de graisse et que l'insuline passe directement dans le sang, causant l'hypoglycémie. Chez des patients minces, l'injection peut être trop profonde et entraîner le même résultat.En cas d'insuffisance rénale, il peut y avoir hypoglycémie car la demi-vie de l'insuline est augmentée.

• Diapo 22 :

Les sulfonylurées (ex : gliclazide) et les glinides sont des traitements qui boostent la sécrétion d'insuline par le pancréas.

• Diapo 23 :

Chez le non diabétique, l'hypoglycémie est anormale. Avant de faire le diagnostic d'une hypoglycémie fonctionnelle, il faut bien s'assurer que l'origine ne soit pas organique.L'hypoglycémie organique est une hypoglycémie vraie en période de jeûne. Dans les étiologies de l'hypoglycémie organique, il faut ajouter la dénutrition.Attention, chez le sujet âgé, il y a souvent un cumul de causes : il ne mange pas assez, il peut être insuffisant rénal et/ou hépato-cellulaire.

Biochimie Doucet Léa07/12/10 de 9h-10h Bourg MonaDr De Graeve

Actualités en réactovigilanceBilan et nouveaux outils

Cette ronéo est un complément du diaporama.

Qu'est-ce que c'est?La réactovigilance est une des vigilances (pharmacovigilance, matériovigilance, cosmétovigilance...) applicable à tous les professionnels de santé, c'est quelque chose de réglementaire, à connaître.

Bases réglementaires et législatives (diapo 4)Une directive européenne équivaut à une loi, elle s'impose aux différents états membres.DMDIV = Dispositifs Médicaux de Diagnostic In Vitro.

Le marquage CE (1/2) (diapo 5)En terme de réactif de laboratoire, il n'y a pas de contrôle de marché a priori mais seulement a posteriori. C'est sous la responsabilité du fournisseur, il doit s'assurer que son produit soit conforme aux exigences essentielles de la directive, c'est une auto déclaration de conformité.Certains sont sérieux, d'autres sont des escrocs. Il faut se méfier, c'est très variable d'un pays à l'autre.

Pour une minorité de réactifs (classe II, réactifs un peu plus sensibles), la certification est faite par un organisme notifié. Il doit effectuer les contrôles nécessaires. En réalité, il n'y a presque aucun contrôle, il n'y a plus du tout de vérification stricte des performances des réactifs. Pour la France c'est le GMED (fait partie du LNME Laboratoire National de Métrologie et d'Essai).

Le marquage CE (2/2) (diapo 6)Exigences de conception : ne doit pas être dangereux pour l'utilisateur.La liste des dispositifs de l'annexe II date d'une dizaine d'années, elle est dépassée : certains réactifs ne sont plus aussi sensibles ; des nouveaux réactifs, plus stratégiques et plus dangereux, n'y figurent pas. Elle devrait être bientôt modifiée. Plutôt que de donner des noms de tests, on donne des principes de réactions, comme la reconnaissance de différents épitopes par des anticorps, ce qui correspond à des spécificités différentes.Les lecteurs d'auto surveillance glycémique sont responsables de décès en France. Par exemple si le lecteur indique au patient qu'il est en hyperglycémie alors qu'en réalité il est en hypoglycémie, il va s'injecter de l'insuline et provoquer une catastrophe. Le problème est qu'il y a une banalisation de ces lecteurs.

Définitions (1/3) (diapo 7)Le Code de la Santé Publique est un document où l'on retrouve tous les textes réglementaires.Un exemple de défaillance est un lecteur d'auto surveillance glycémique qui rend un mauvais résultat. Une inadéquation de l'étiquetage peut correspondre à l'absence de date de péremption. La notice d'utilisation doit être en français. Elle peut n'être qu'en anglais, ce qui entraîne une perte d'information considérable, surtout si cette information est complexe, cela peut entraîner un défaut d'utilisation. C'est une faute grave du fournisseur.

Ceci a induit des accidents en radiothérapie et en chirurgie stéréotaxique.On n'attend pas un accident pour déclarer un problème. Ces incidents peuvent avoir des effets indirectement néfastes du fait de l'utilisation d'un résultat erroné, ou directement : par exemple le fait de s'électrocuter avec un appareil.

Définitions (2/3) (diapo 8)Les tubes de prélèvement posent des problèmes considérables.Ces dispositifs concernent tous les utilisateurs potentiels et notamment les médecins puisqu'ils vont utiliser des résultats.

Définitions (3/3) (diapo 9)Les aiguilles sont des dispositifs médicaux, ce n'est pas de la réactovigilance mais de la matériovigilance. Celle-ci concerne aussi les lits à hauteur variable : un fil électrique peut être bloqué, être dénudé par les mouvements du lit et une personne (patient ou personnel soignant) peut s'électrocuter.

Organisation interne (diapo 10)La DEDIM est une instance de l'AFSSAPS, elle comprend plusieurs départements, notamment celui des vigilances : matériovigilance et réactovigilance.

La réactovigilance : comment ça fonctionne?Organisation du système national (diapo 12)Au niveau local, tous les professionnels de santé sont concernés : médecins, pharmaciens, infirmières, kinésithérapeutes...La commission nationale des DMDIV est une instance qui regroupe des experts de la Direction Générale de la Santé, de la Haute Autorité de Santé, de l'agence de la biomédecine, des représentants des fournisseurs, des associations (qui sont de plus en plus puissantes), de l'Établissement Français du Sang... Elle arbitre les dossiers présentés par l'AFSSAPS et déclenche éventuellement des enquêtes.

Qui signale? (diapo 13 à 15)Ce sont les professionnels de santé ; les fabricants, mandataires, distributeurs et importateurs (c'est-à-dire les industriels). Il faut signaler un événement puis faire une déclaration plus officielle à l'AFSSAPS au niveau de l'unité de réactovigilance. Les fabricants sont obligés de déclarer (sinon ils risquent une peine de 5 ans de prison et 150000 euros d'amende), que l'incident ait eu lieu en France ou à l'étranger. Si par exemple une notice a été modifiée à l'étranger, le fabricant doit modifier la notice française.Ce n'est pas une affaire qui ne concerne que les laboratoires, il y a plus d'utilisateurs qui ne font pas partie de la biologie en réalité.La moitié des déclarations sont faites par les industriels et l'autre moitié par les professionnels de santé (graphique diapo 14) mais en réalité se sont surtout des industriels car le médecin qui constate un problème appelle le laboratoire, qui contacte l'industriel qui lui-même le signale à l'AFSSAPS.

L'hôpital doit désigner un correspondant local de réactovigilance (qui est le Dr De Graeve à Rangueil), ce qui permet d'identifier une personne réceptive et compétente à qui donner les informations. Pour les laboratoires privés (LABM = Laboratoires d'Analyse et de Biologie Médicale), le CLRV est le directeur. L'AFSSAPS ne tient pas une liste exhaustive de ceux-ci.Il doit gérer les alertes descendantes (venant de l'AFSSAPS) et ascendantes (il doit s'assurer que les informations remontent bien à l'AFSSAPS).

Cheminement d'une déclaration (à l'AFSSAPS) (diapo 16)Le tri permet de terminer si le problème est bactériologique, biochimique... et donc l'évaluation par le bon expert. L'expertise est faite par des experts extérieurs, la Commission Nationale des DMDIV et le fabricant. Cette dernière peut prendre beaucoup de temps, surtout s'il s'agit d'une grosse société qui doit communiquer avec son siège dans un autre pays.Des mesures sont décidées, il y a un suivi et un archivage. Tous les professionnels de santé sont informés.

Depuis les affaires du sang contaminé, de la vache folle et des hormones de croissance, il y a de plus en plus de veille sanitaire, on doit tout tracer. Quand on reçoit un signalement d'incident, la pré-évaluation doit se faire le jour même ou le lendemain, de même pour l'enregistrement préalable à l'analyse du dossier.

Étape 2 : tri (diapo 19)Le vrai problème est le tri : est-ce que c'est une urgence, est-ce que ça pose vraiment un soucis?Fréquence : on n'attend pas d'avoir 10 déclarations, on traite le dossier dès la première.Gravité : G3 = ce n'est pas très graveG10 = le problème a généré un traitement inadaptéG15 = le problème a induit des séquelles irréversibles, une perte de chances, un décès.Détectabilité : D3 = détectableD10 = détection aléatoireD15 = événement totalement aléatoire. Par exemple la formation de microbulles (indétectables) dans le tube de prélèvement qui entraîne des résultats diminués.L'événement est trié en mineur, majeur ou critique.S'il y a une araignée dans un tube à prélèvement, on ne l'utilise pas, de même si un réactif est tout trouble.

Exemples : Incident ne relevant pas de réactovigilance (diapo 22)Quand il y a des agglutinats qui flottent dans un flacon de dosage on parle de chameaux. C'est un problème si tous les lots sont frelatés car il y a une perte de chance par retard de fourniture des résultats.

Cas 1 (diapos 23 et 24)Comme le fabricant n'a pas trouvé d'anomalie et qu'il n'y a pas d'autre signalement, le dossier a été classé.

Cas 2 (diapos 25, 26 et 27)Le fabricant n'a pas pu reproduire l'anomalie mais il s'est rendu compte qu'il avait libéré des lots non conformes.Ce cas pose le problème des faux négatifs. Cela peut être une catastrophe car à Rangueil on n'effectue pas de suivi de grossesse mais on réalise des tests de grossesse avant certains examens dont la réalisation dépend de l'état (enceinte ou pas). Donc les faux positifs posent moins de problème puisque c'est plus grave de faire l'examen sur une femme enceinte en croyant qu'elle ne l'est pas que de ne pas faire l'examen à une femme qui n'est pas enceinte en croyant qu'elle l'est.Le risque des faux négatifs se pose aussi dans le cas des grossesses extra-utérines et du dépassement légal de l'IVG. Des femmes qui voulaient se faire avorter si elles étaient enceintes sont reparties en croyant qu'elles ne l'étaient pas à cause de l'anomalie du test. Mais quand on les a rappelées pour refaire le test après la détection de l'anomalie, si le délai légal était dépassé, c'était trop tard pour qu'elles se fassent avorter. Donc c'est un problème délicat à gérer.

Exemple de traitement statistique (diapo 28)Dans certains cas il n'y a que des traitements statistiques, c'est le cas des lecteurs de glycémie. Les problèmes de lecture sont récurrents : par exemple un 6 qui perd un digit et devient un 3 (maintenant il n'y a plus ce problème avec l'affichage plasma). Il y a aussi des problèmes de piles.

La réactovigilance en quelques chiffres (diapos 30 et 31)Il y a plus de 1000 déclarations de réactovigilance par an. Les alertes concernant les dispositifs médicaux correspondent au double de celles concernant les médicaments (pharmacovigilance).

On peut s'inscrire sur le site de l'AFSSAPS pour recevoir les alertes de toutes les vigilances en temps réel sur sa messagerie.

Deuxième diaporama (casnovembre2007 RéactoJanv2008)Exemples pratiques

Tubes à hémostase : la présence d'héparine modifiait la coagulation. Un message a été envoyé sur le réseau hospitalier mais les biologistes ne passent pas leur temps derrière leur ordinateur, heureusement les cadres infirmiers sont là pour ça. Une équipe a rapidement remplacé ces tubes dans les services où cela pouvait vraiment poser problème, notamment aux urgences et dans les voitures du SAMU.

Légionellose nosocomialeQuand les cas ont été déclarés, le plan Orsec a été déclenché : il a fallu condamner toute la distribution d'eau, distribuer de l'eau en bouteilles, faire un choc chloré sur tout le réseau d'eau, ce qui est difficile et qui coûte cher. On n'est jamais sûr qu'on a bien traité tout le réseau.Mais ceci a été fait pour rien car c'étaient des cas de faux positifs. Mais malgré la limite de ce type de tests, il faut quand même réagir très vite (car si les cas avaient été vrais, cela aurait eu des conséquences graves de ne pas traiter l'eau).

Lecteurs de glycémieIl y a des problèmes d'interférences avec d'autres sucres, le plus courant est l'hextramil, un polymère de maltose. Ils étaient utilisés en dialyse péritonéale et donc l'impact des erreurs était important surtout pour les dialysés diabétiques. S'ils utilisaient les lecteurs déficients, ils risquaient de mourir en s'injectant de l'insuline à mauvais escient. C'est un problème récurrent très grave, il y a 1200 cas dans les hôpitaux de Toulouse. Il a fallu vite les récupérer dans les zones à risques (ambulances, services de diabétologie et de néphrologie, urgences).

Hercept test / AnapathC'est un test semi-quantitatif, s'il le résultat est 3 + ,il y a surexpression du gène et on va utiliser un traitement particulier. Mais certains tests sous-estimaient l'intensité et il y a eu des mauvaises prises en charge de certaines patientes. Il a fallu les rappeler pour refaire le test et changer éventuellement la prise en charge.

Pharmacologie SN 6-7 Camille Prom07.12.2010 10h-12h Marie NollaPr. Senard

PHARMACOLOGIE DES OPIACES

Les opiacés sont importants dans la pratique médicale :• ce sont des médicaments majeurs de la douleur,• mais ils sont responsables également de pharmacodépendance, de toxicomanie.

La substance naturelle est extraite d'une plante, le pavot = Papavei Somniferum, le nom indique déjà les propriétés sur le SNC, la tendance à faire dormir.On incise le bulbe de la plante, la résine est la matière première travaillée en laboratoire pour purifier et extraire de nombreuses substances (+ de 100), dont :

• la morphine, à partir de laquelle on peut fabriquer de l'héroïne,• la moscapine, utilisée pour la toux,• la codéine, pour la douleur,• la papavérine, qui a des propriétés sur le muscle lisse vasculaire ou autres.

Il existe une grande source de médicaments issues du règne végétal.

La découverte des propriétés des opiacés est une histoire ancienne: • les sumériens, les chinois, les arabes avaient déjà écrient sur cette plante. • en Europe, les progrès se développeront au 19ème siècle , à partir de la morphine, on

fabrique: la codéine , le laudanum , l'élixir parégorique ( le plus fréquent pour lutter contre la diarrhée, fort constipant )

Au 20ème siècle, découverte du site de liaison de la morphine spécifique: il existe des récepteurs protéiques particuliers responsables des effets, donc il y a naturellement des ligands endogènes qu'on découvre peu après : la grande famille de l'endorphine (même propriétés que la morphine exogène).

A-LES RECEPTEURS OPIACES

▪ Ce sont des récepteurs à 7 domaines transmembranaires, couplés à une protéine Gi (avec 3 sous-unités: α β γ) qui inhibent l'adenylate cyclase et donc diminuent la production dans les cellules (neuronales ou autres) d'AMPc.

▪ Il existe 3 types de récepteurs : μ, κ, δ

- μ : important dans l'antalgie +++ impliqué dans les effets non-souhaités: la depression respiratoire (lors d'overdose notamment) et l'emesis (vomissement) qui est un effet latéral inévitable, et il y a également des effets surl'œil et l'intestin.

- Κ : dans l'antalgie au niveau spinal (le site d'action est au niveau de la moelle épinière +++), sédation et dysphorie (perception anormale, sensation de bien-être: «le voyage» recherché par les toxicomanes). 1/12

- δ : analgésique spinal et dépression respiratoire (moins que μ).

Les 3 diminuent le seuil de la douleur.

▪ Expérience sur la souris à laquelle on invalide le récepteur μ de manière transgénique, si on lui administre de la morphine: aucune action antalgique n'est constatée. Donc μ est le récepteur principal pour les effets de la douleur chez la souris .

▪ On les appelle DOR ou MORLes récepteurs opiacés, comme tous les récepteurs couplés à une protéine G, fonctionnent en dimère, et de manière quasi obligatoire en 2 homo dimères ( 2μ 2δ 2κ); mais il existe, dans certaines localisations (notamment la moelle épinière), une densité pharmacologique spécifique : les hétéro dimères ( μ-δ).Ce couple est responsable au niveau de la moelle épinière des effets antalgiques.Ceci est à l'origine du développement de nouveaux médicaments qui ne cibleront que l'hétéro dimère et ainsi éviteront nombreux effets indésirables qui constituent un gros inconvénient dans l'utilisation de la morphine.

B-LES DIFFERENTS MEDICAMENTS

1-En fonction de l'action sur les récepteurs (voir annexe B.1.)

▪ Les agonistes non sélectifsIl y a une addition des effets sur les 3 sous types de récepteurs.On retrouve :

- la morphine, la substance de référence agoniste non sélectif qui active avec la même spécificité les 3 récepteurs,

- la codéine, médicament facilement associé,- l'héroïne, la drogue de référence dérivée de la morphine, - le fentanyl, traitement particulier de la douleur, - la methadone, produit de substitution.

▪ Les ago antagonistesIls bloquent un récepteurs, aucun effet sur μ mais effet sur δ et κ ( chez l'homme il y a l'effet antalgique contrairement à la souris de l'expérience). Il provoque un effet antalgique mais attention si on le rajoute à un patient déjà traité par la morphine on supprime partiellement les effets de la morphine (sur μ) + +Médicaments de l'urgence - Nalbuphine

- Nalorphine, en injection.Il faut le donner avant la morphine mais jamais en relais car cela supprimerait une partie des effets, et déclencherait un syndrome de sevrage aiguë ++.

▪ Les agonistes partielsN'agissent que sur les récepteurs μ, donc leur effet est inférieur à la morphine (qui agit sur les 3). Médicament:

- buprénorphine: utilisé dans le traitement de la douleur (à faible dose) et dans la substitution pour la prise en charge des toxicomanes dépendants de l'héroïne (à forte dose).Si un patient sous traitement de morphine vient consulter pour des douleurs, il ne faudra donc pas lui administrer un agoniste partiel car son effet est inférieur a celui de la morphine puisqu' il n'agit que sur le récepteurs μ (même chose que pour les ago antagonistes). 2/12

Attention Syndrome de sevrage Les agonistes partiels stimulent en partie, mais se comportent aussi comme des antagonistes partiels.

▪ Les antagonistes - Reconnaissent les 3 types de récepteurs, se lient avec une affinité identique, ils n'ont pas la capacité d'induire une modification de l'adenylate cyclase cellulaire : aucun effet cellulaire.

- Utilité : Naloxone, commercialisé sous forme injectable, c'est un médicament de l'urgence délivré par le SAMU ou le médecin généraliste comme antidote, antipoison, pour supprimer les effets de la morphine, lorsque l' on suspecte une intoxication aux opiacés ou une overdose.Un patient dans le coma, en dépression respiratoire, va se réveiller après l'injection d'une seringue, avec également un syndrome de sevrage aigu inévitable (attention à la prise en charge, le patient risque de vous casser la gueule).

2-La notion de puissance (antalgique) (voir annexe B.2.)

Définition de la puissance: Dose ou concentration en principe actif (ou médicament) capable d'induire un effet égal à 50 % de l'effet maximum de l'agoniste de référence.

Utilité pratique: limitée mais pas absente, B : morphine A : la dose efficace 50 est inférieure à B environ 10 fois moins (1log de différence), «super» morphine , le Fentanyl, il est 1000 fois plus puissant (en réalité) que la morphine donc il faudrait en donner 1000 fois moins pour avoir les mêmes effets. C : «mini» morphine, la Codéine, 10 fois moins puissante, donc il faudrait en donner 10 fois plus. +++ La notion de puissance conditionne les doses à utiliser pour les médicaments (figure dans le dico VIDAL).

C-LA PHARMACOLOGIE DE LA MORPHINE

1-Pharmacodynamie

a)Au niveau du SNC:

▪ Antalgie: effet sur la douleur +++: utilisation principale de la morphine, LE traitement de la douleur en 2010.

Mode d'action au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière (pas sur le cerveau!), où il existe des interneurones à enképhaline.

Remarque utile pour la suite: Transmission de la douleur: les afférences nociceptives remontent jusqu'à la moelle pour faire synapse dans la corne, et aller vers le thalamus, puis le cortex, par la voie spino-thalamique.

Les petits neurones = les interneurones à enképhaline (= endorphine, morphine endogène), libèrent des peptides avec les même propriétés que la morphine qui vont agir sur les fibres pré synaptiques afférentes C et bloquent la libération de la substance P : bloque le passage de l'info nociceptive. Il y a alors:

-renforcement de l'activité des voies descendantes: des effets centraux complètent3/12

l'action sur la moelle épinière.-amélioration du vécu de la douleur, sensation de bien être, le patient vit mieux la douleur

(action via le système limbique des émotions, qui possède des récepteurs μ )Ces 2 effets, limbique et médullaire, se combinent pour le traitement de la douleur.

▪ Action dépressive

-Sédation, dépend de la dose et du sexe: l'homme avec une petite dose va dormir, tandis que la femme peu avoir des effets paradoxaux de type agitation (avec la même dose); à forte dose, pas de sexisme, tout le monde dort.

-Dépression des centres respiratoires (situés dans le tronc cérébral), on l'attribue aux récepteurs μ mais pas exclusivement.C'est la cause de mort des toxicomanes lors d'une overdose.Ce risque a longtemps rendu la morphine contre-indiquée chez les insuffisants respiratoires chroniques (type emphysème). Remarque: Il existe le « Plan Morphine » mis en place par B.Kouchner : il n'existe plus aucune CI à la morphine. Tout patient qui souffre peut être soulagé par la morphine (à la base de la médecine palliative).

-Dépression du centre de la toux: effet antitussif; de nombreux médicaments contiennent des dérivés morphiniques notamment le sirop à base de dextrometorphan (sans ordonnance), et aussi de la codéine comme le neocodionº (beaucoup utilisé par les héroïnomanes quand ils sont en manque).

▪ Action stimulante: liée à la stimulation des récepteurs μ,

-Au niveau des noyaux pupillaires du tronc cérébral, contingent parasympathique du 3ème nerf crânien: provoque un myosis bilatéral (pas soumis à tolérance, les effets se maintiennent pendant la durée du traitement.Application: si sujet avec myosis bilatéral: donner de la naloxone.

N.B.: les effets depressif et stimulant sont aussi considérés comme indésirables.

-Action sur les noyaux cardiomodérateurs: provoque une bradycardie, utilisé en cardiologie.

-Action sur l'area postréma: emesis, vomissement soumis au phénomène de tolérance, cet effet non souhaité et gênant disparaît en 24h si le traitement est chronique.

b)Au niveau du système cardiovasculaire (voir annexe C.1.)

Effets sympatolytique indirect, entraine une vasodilatation veineuse et artérielle. D'où l'utilisation héroique lors de l'infarctus du myocarde, pour la prise en charge de la nécrose du myocarde en urgence, qui soulage à la fois la douleur et le cœur.

▪ Effet aiguë sympatolytique indirect:

La stimulation des récepteurs μ pré synaptiques diminue la libération de noradrénaline et donc entraine une vasodilatation et une bradycardie (effet de la noradrénaline inversé car libération inhibée). 4/12

Mise au repos du système ortho sympathique.

▪ Administration chronique: Frein sur la libération de noradrénaline, l'organisme produit un phénomène d'adaptation des récepteurs postsynaptique, il y a une augmentation de la densité de récepteurs α¹ et de leur sensibilité à l'agoniste endogène. Il n'y a plus d'effet vasodilatateur ni de bradycardie.

▪ Lors de l'arrêt:

On lève le frein chronique sur récepteur pré synaptique et libération majeure de noradrénaline +++ qui rencontre un grand nombre de récepteurs postsynaptiques α¹ adrénergiques hypersensibles, ce qui explique les manifestations physiques du Syndrome de sevrage (=hyper adrénergie).

c)Au niveau du tractus digestif

▪ Effet emetisant (area posterma, effet central sur le tronc cérébral, indirect, disparait en 24-48h), ▪ Effet constipant direct (récepteurs μ fibres lisses), ▪ Contraction sphincters digestifs, contraction des muscles sphinctériens provoque une rétention de matières fécales vers la lumière: effet constipant moteur + desséchant (car récepteurs µ sur cellules épithéliales qui réabsorbent l'eau).

d)Au niveau broncho pulmonaire

▪ Broncho constriction par libération massive d'histamine par les mastocytes (uniquement pour certains opiacés dont la morphine)

2-Pharmacocinètique

▪ La biodisponibilité à la morphine est très faible

Le phénomène de 1er passage hépatique est responsable d'une résorption de 95% de la morphine administrée per os. La morphine est donc utilisée par voie orale à forte dose et sous forme absorbable par l'intestin, le sulfate de morphine.Il existe d'autres voies, injectables, avec le chlorhydrate de morphine (plus hydrosoluble pour se dissoudre dans les solutés):

-voie intra veineuse ou sous cutanée lors d'urgence type infarctus du myocarde,-voie intra thécale, péridurale avec petit cathéter pas loin de la corne postérieure de la

moelle, système avec un bouton, patient peut s'envoyer des bolus supplémentaires quand il souffre. On utilise des doses 1000 fois plus faibles que par voie orale, il suffit de contrôler la douleur via l'action spécifique sur la moelle épinière.

▪ La demi vie : 4h, durée d'action courte

Il faut l'administrer 5 à 6 fois par jour, ce qui est incompatible avec un traitement chronique, donc on a développé d'autres formes galéniques:

- forme à libération immédiate (habituelle) : Sevrédol - forme à libération prolongée (donc demi vie identique et durée d'action prolongée):

➢ durée d'action de 12h, le Moscontinº et le Skénarº (molécules de références, administrées par voie orale (donc sous forme de sulfate de morphine si vous avez5/12

bien saisi))➢ durée d'action de 24h, le Kapanol°, peu utilisé car difficile à équilibrer.

3-Les effets indésirables Très nombreux +, et presque tous prévisibles et souvent passagers (en début de traitement) et lorsqu'on change de dose.

▪ digestifs: -nausées, vomissements soumis à tolérance (donc disparaissent avec le temps),-constipation non soumise à tolérance donc la mise en route d'un traitement opiacé nécessite la mise en place de mesures diététiques ou médicamenteuses pour lutter contre cette constipation.

▪ cardiovasculaire: - hypotension orthostatique (vigilance supplémentaire chez les personnes âgées).

▪ respiratoire: - dépression respiratoire (trouble survenant lors d'une overdose),

- asthme, - bronchoconstriction.

▪ SNC: -somnolence, -dysphorie, -« le voyage ».

4- Interactions médicamenteuses

▪ avec les psychoactifs : alcool, benzodiazépine, ATD, entrainent une sédation accrue. les IMAO sont contre-indiqués car ils entrainent une sédation accrue ▪ avec les médicaments cardiovasculaires:

-entrainent une vasodilatation, -avec les antihypertenseurs, il y a risque de potentialisation des effets.

D-FACTEURS CONDITIONNANT LES EFFETS ANTALGIQUES OPIACES

1- Liés à la pharmacodynamie

- Temps de résidence: Décrit le temps d'interaction entre un ligand et son récepteur.Il est court sauf pour la buprénorphine ce qui explique la gravité des surdosages et la résistance à la naloxone.

- L'affinité pour les différents récepteurs: voir début du cour.

2-Liés à la pharmacodynamie

- demie-vie variable: - minute: fentanil (maxi morphine). Utilisé d'abord seulement en anésthésiologie le temps de réaliser un examen, puis on a développé le patch transdermique avec une diffusion continue pendant 3 jours. - heure: morphine, codéine donc soit on répète les prises plusieurs fois par jour soit on utilise des formes à libération prolongées. 6/12

- jour: méthadone. Une seule prise suffit mais elle n'est pas utilisable dans le traitement de la douleur, uniquement dans le traitement de substitution chez le toxicomane.

- biodisponibilité: - systémique: Effet de 1er passage hépatique pour la morphine (donc utilisée a forte dose ou par voie injectable) Le lopéramide à les même propriétés que la morphine, agoniste non sélectif des récepteurs aux opiacés, donc sous forme injectée il aurait les même effets que la morphine (antalgique, dépression respiratoire...) mais utilisé sous forme orale il reste dans le tractus intestinal car il n'est pas résorbé par l'intestin ce qui en fait un médicament de la diarrhée.

- cérébrale : -dépend du franchissement de la barrière hémato-encéphalique (BHE) -passage faible et lent: méthadone, appelée « drogue triste » car elle ne procure pas les effets psycoactifs recherchés par les toxicomanes mais elle permet d'éviter les manifestation du sevrage (hyperadrénergie). -passage modéré et rapide: morphine -passage rapide et intense: héroïne, ce qui explique les effets brutaux de cette drogue, recherchés par les toxicomanes.

3- Liés au patient

- Sexe/Espèce:Chez l'homme, le chien, le porc, les opiacés ont un effets sédatifs a faible dose.Chez la femme, le chat, le cheval, ils entrainent des effets paradoxaux (excitation) à faible dose.

- Age: les effets sont majorés aux âges extrêmes de la vie car chez le sujet âgé le métabolisme est diminué et chez les enfants la BHE est perméable.

4- Liés au mode d'administration

- Administration aigu: voir pharmacodynamie de la morphine.

-Administration chronique: Entraine une tolérance pharmacologique sauf pour le myosis et la constipation, d'où la

nécessité d'augmenter les doses. Entraine une pharmacodépendance : -psychique -physique (responsable du syndrome de sevrage): hyperadrénergie.Cependant le risque de pharmacodépendance à été longtemps surévalué, on ne doit pas avoir peur d'utiliser la morphine.Aujourd'hui la prescription de la morphine se fait sur ordonnance sécurisée, inimitable et écrite en toutes lettres sans abréviation sinon le pharmacien ne délivre pas la morphine. La prescription peut aller jusqu'à' à 1 mois.

7/12

E- LES MEDICAMENTS DE LA DEPENDANCE AUX OPIACES

1- Traitement des surdosages

La naloxone est un antidote mais entraîne un syndrome de sevrage aigu.Avant on traitait la toxicomanie en induisant une aversion. On donnait la drogue au toxicomane en même temps que de l'apomorphine qui a un effet émétissant pour que le malade associe inconsciemment les deux, selon le principe du réflexe conditionné.

2- Traitement du syndrome de sevrage (voir annexe C.2.)

a) Les médicaments du sevrage

Le sevrage entraine une hyperadrénergie responsable d'hypertention, de troubles digestifs, etc.On utilise la clonidine, agoniste des Rα2 adrénergiques en présynaptique, qui inhibe la libération de la Noradrénaline, donc on aboutit au même résultat que lorsque l'on stimule les Rμ.La clonidine est utilisée quelques jours pour passer le cap du sevrage.

b) Les médicaments de substitution

Définition: vise à remplacer l'usage d'un stupéfiant à haut risque par un médicament pris au long cours.

Critère du médicament idéal :-Saturation totale des récepteurs pour éviter les manifestations du sevrage.-Sa forme galénique ne doit pas permettre l'injection pour éviter les infections virales (VIH,

hépatites...)-Peu d'effets indésirables, sinon il y a risque que le patient retourne à sa drogue.-La demie vie doit être longue, si possible 1 prise quotidienne.-Il doit être compatible avec vie sociale et professionnelle.

2 médicaments sont utilisés: •La méthadone:Elle a la même pharmacologie que la morphine et l'héroïne, elle stimule les 3 types de récepteur avec la même affinité que les drogues, donc elle n'entraine pas de manifestation de sevrage.

-Pharmacocinétique: -Elle peut être administrée par voir orale sous forme d'une suspension huileuse qui fait qu'il est très difficile d'en extraire la morphine pour se l'injecter. -Demi-vie longue : 24h permet une seule prise quotidienne. -Faible passage de la BHE, c'est la drogue triste.

-Pharmacologie clinique: le plan méthadone a diminué le risque de maladie infectieuse ainsi que la mortalité des toxicomanes. Donc on a démontré son efficacité.

La méthadone est le traitement de référence.Cependant elle n'est pas facile à utiliser car elle ne peut être administrée que dans les centres méthadone où l'on doit séjourner plusieurs semaines et on en compte seulement 2 à Toulouse avec peu de lits. Dans ces centres, une prise en charge psychologique accompagne la prise en charge pharmacologique.

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• A coté de la méthadone, on utilise en France la buprénorphine à forte dose : SUBUTEX°, TEMEGESIC°.C'est un agoniste partiel qui ne reconnaît que les Rμ donc il déclenche un syndrome de sevrage.

-Pharmacocinétique: Elle franchit mal la BHE si elle est administrée par voie orale. Cependant elle est facilement injectable (90% des comprimés sont finalement utilisés en injection), on aura alors le flash et on ne prévient pas la risque de contamination dû aux seringues.

-Pharmacologie clinique: -On possède peu de données de morbimortalité. -La prescription est possible par le médecin généraliste.Conclusion: ce n'est pas un bon médicament de substitution.

•BUPRENORPHINE + NALOXONE

La buprénorphine n'est pas chère et peut être prescrite par le médecin généraliste, mais elle peut être injectée, c'est pourquoi on va l'associer a la naloxone.La naloxone administrée par voie orale n'est pas absorbée par l'intestin donc elle ne bloquera pas les récepteurs au niveau du SNC, la buprénorphine peut donc agir sur les récepteurs centraux pour prévenir le syndrome de sevrage.Si le toxicomane s'injecte le mélange il aura la mauvaise surprise de n'avoir aucun effet dû à la buprénorphine car la naloxone aura bloquée les 3 types de récepteurs.

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Sémiologie psychiatrique 4 Marion BAZIARD09/12/2010 9h-10h Marine CLERGUEDr SCHMITT

SÉMIOLOGIE DE L'ÉMOTION, DE L'HUMEUR ET DE L'INTÉRÊT

I. Introduction :

• Les émotions et l'humeur appartiennent à la fois aux éléments verbaux et non verbaux de la communication.

Par exemple, quand quelqu'un est triste, il nous le communique par des éléments non verbaux : les larmes, et verbaux quand il nous dit que ça ne va pas, il exprime un contenu émotionnel.

• Ces états émotionnels témoignent de notre vie psychique interne mais ils peuvent être également en résonance, en interaction avec le monde extérieur.

II. Les émotions :

1. L'émotivité :

Les émotions se définissent comme des états transitoires, brefs, qui vont se succéder au cours d'une journée.

A – Le registre d'une émotion :

Il y a des émotions positives : le plaisir, la satisfaction... ou l'attendrissement. Parfois, elles sont très intenses et aboutissent à une joie extraordinaire...

Il y a des émotions négatives : l'inquiétude, l'appréhension, l'anxiété, la peur, l'effroi, la terreur ou la colère.

B – Le caractère d'une émotion :

Une émotion est caractérisée par sa brièveté et sa fluctuation. Il y a deux composantes dans le caractère des émotions :

• L'émotion c'est d'abord une perception psychique : on a conscience que l'on est ému, inquiet... Certains sujets ont des difficultés à percevoir, à analyser leurs émotions (mauvaise

introspection) au point qu'ils peuvent en être indifférents ou sembler n'avoir aucune émotion. On parle de sujet alexithymique ou opératoire.

• L'émotion a souvent un corollaire végétatif : la rougeur, la pâleur, la tachycardie, la polypnée...

Lorsqu'une émotion est transmise à quelqu'un d'autre, que l'on capte cette émotion, on parle d'affect.

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C – L'adaptation des émotions :

Il y a des gens qui ont une hyper-expressivité émotionnelle, des sujets émotifs (qui pleurent devant un film par exemple !).

A l'inverse, les émotions peuvent être réduites, émoussées ou abrasées chez des sujets déprimés, chez des schizophrènes, dans la maladie de Parkinson et dans la sclérose en plaque.

Les émotions peuvent être inadaptées lorsque les émotions et le contexte sont non congruents : elles sont alors des symptômes de la discordance idéo-affective (la personne rit quand on lui raconte une histoire triste).

2. L'anxiété et l'angoisse :

A – L'anxiété :

L'anxiété se défini comme un sentiment d'insécurité ou d'inquiétude soit lié à une situation extérieure soit lié à un vécu interne. Il y a deux types d'anxiétés :

✔ Une anxiété pure, chronique, permanente, indépendante du contexte : il y a des gens qui sont toujours inquiets.

✔ Une anxiété réactionnelle à des situations (ex. le trac) ou devant des dangers réels. Certaines anxiétés se focalisent sur des situations : les phobies ou sur des pensées répétitives : obsessions.

Il existe une anxiété physiologique, une inquiétude normale qui prouve que l'on a un intérêt pour ce qui se joue.

La manifestation la plus intense de l'anxiété pathologique est l'attaque de panique ou crise anxieuse aiguë. Il peut aussi y avoir un trouble anxieux généralisé qui lui est chronique.

B – L'angoisse :

L'angoisse se définit comme une anxiété avec une fixation corporelle. C'est une inquiétude somatisée. Il y a alors des manifestations comme la douleur abdominale, la tachycardie, la sensation de boule dans la gorge, d'oppression, l'hypersudation, la pollakiurie, des troubles de la vision, la polypnée...Tous les signes végétatifs se déploient.

L'angoisse peut accompagner une maladie organique en cours d'évolution, elle fait alors partie des symptômes de cette maladie :

– l'embolie pulmonaire– l'infarctus du myocarde– l'hypoglycémie– les crises d'épilepsie

Les angoisses peuvent être épisodiques ou représenter un mode stable du fonctionnement du sujet.

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III. L'humeur :

L'humeur se définit comme une disposition d'esprit durable, continue sur plusieurs jours. Elle s'apprécie sur 10-15 jours. On peut faire une comparaison climatique : l'émotion correspond au temps qui varie dans une journée et l'humeur au climat d'une saison.

L'humeur a 3 caractères : • Sa durée : pour une dépression il faut une quinzaine de jours consécutifs de tristesse, pour

constater une hypomanie il faut une durée de 3-5 jours. • Elle retentit, elle déborde sur le comportement. Cela donne des ralentissements ou des

accélérations du comportement. Le fonctionnement intellectuel, la mémoire, l'attention et la concentration sont perturbés et l'humeur déborde aussi sur les grands instincts de la vie : le sommeil, l'appétit et la sexualité.

• Le plus souvent, il y a un lien avec les éléments extérieurs mais il n'y a pas toujours de facteurs déclenchants.

Nous allons voir différentes anomalies de l'humeur.

1. L'exaltation ou l'euphorie :

Dans ce cas, ce n'est pas circonstanciel (ponctuellement pour une occasion particulière), cela dure de quelques jours à quelques semaines. C'est une joie permanente qui retentit sur tout le vécu qui est alors considéré comme agréable.

Dans les périodes euphoriques les sujets positivent à outrance les événements de la vie, ils surestiment leurs capacités, mettent en route des projets sans limite. Cela est souvent accompagné d'un sentiment de toute-puissance, voire même d'une perte de contact avec la réalité.

2. La dépression :

Il s'agit d'une tristesse durable avec un sentiment d'insuffisance (je ne vaux pas grand chose), d'auto-dépréciation (je n'y arriverai pas), de pessimisme (rien de bon ne va m'arriver), de désintérêt (à quoi bon ?).

Chacun d'entre nous peut avoir des moments de tristesse, mais dans la dépression c'est durable. Le médecin doit demander : ''Depuis combien de temps vous n'êtes pas bien ?''.

La dépression est à différencier de la tristesse, car elle est durable, du spleen qui vient de la théorie des humeurs ainsi que de la nostalgie. La nostalgie désigne un souvenir triste, une émotion à l'évocation du passé.

3. La mélancolie :

Dans le monde poétique, le terme mélancolie est proche du spleen ou de la nostalgie. Dans le monde médical, c'est la forme la plus sévère de la dépression.

Elle se manifeste par une douleur morale, tout ce que concerne le vécu du sujet est douloureux, (la vie ne vaut pas la peine d'être vécue, je suis nul...). Aucune nouvelle positive n'a de prise sur le sujet. La tristesse est permanente et s'accompagne presque toujours d'idées suicidaires.

Il y a souvent des idées délirantes, congruentes à l'humeur : elles sont tristes et en dehors de la réalité (maladie incurable, ruine...).

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IV.L'intérêt :

C'est un processus intellectuel qui nous amène à chercher, à savoir plus, à comprendre, à enrichir nos connaissances. Ce peut être aussi un état affectif qui nous amène à nous intéresser à une autre personne, à avoir envie de la connaître et d'échanger avec elle.

L'intérêt peut fléchir après deux heures de cours de psychiatrie (!), par ennui, par rabâchage, par fatigue physique ou à cause de la dépression ou de la démence.

Il peut être augmenté ou majoré quand il y a une récompense à la clé, quand il est porté par une passion ou par des états amoureux.

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Anapath Estienne Clémence

09/11/10 10h 11h Suduca Mélanie

Pathologie Malformative

Comme synonymes de pathologies malformatives, il y a :

-dysgenèse, qui est composé de « genèse » c’est la création et de « dys » qui signifie que ça fonctionne mal

-dysembryogénèse pour parler de la période précoce embryonnaire

-anomalies du développement est une notion plus globale.

Par définition elles sont constituée in utero.

I Découverte de la malformation

Soit la malformation est présente à la naissance, elle est visible.

Soit il s’agit de révélation retardée, découverte lors de complications (infection d’un kyste) ou d’une évolution de volume (blastomes).

Certaines malformations sont des variantes de la normale, par exemple le rein en fer a cheval. Le rein fonctionne bien, il n’y a aucune raison de s’en apercevoir sauf le jour où une opération ou une imagerie sera pratiquée.

Le terme malformations congénitales signifie que l’on est né avec.

II Polymalformations

Le terme polymalformations signifie qu’il y a 2 malformations ou plus.

Il existe plusieurs cas de figure :

Syndrome malformatif qui est un ensemble d’anomalies dérivant toutes de la même cause et non reliées entre elles (trisomie)

Séquence qui est l’ensemble d’anomalies, reliées entre elles car conséquences en cascades d’une seule anomalie préalables ou facteur mécanique (oligo-amnios)

Association qui est la survenue non fortuite d’au moins deux malformations non reconnues comme séquences ou syndromes. Par exemple on a remarqué que l’on trouvait souvent une cataracte congénitale avec un 6e doigt, on ne sait pas si c’est relié a un gène particulier ou si l’un est la cause de l’autre.

III Les causes 1)Les malformations vraies

Les malformations vraies, dites primaires, qui sont des événement génétiquement déterminé.

Cela provoque des modifications morphologiques, du phénotype, qui correspondent a des changements de formes d’organes ou de situation, ou des modifications fonctionnelle comme un déficit dans le muscle qui fait qu’il y a une immobilité du fœtus, cela ne se voit pas au niveau du fœtus car il est normal mais ne peut pas bouger.

Selon leur gravité, on distingue des malformations majeures ou mineures.

Les majeures compromettent la santé, la survie.

Les mineure sont des variantes anatomiques du normal, qui n’implique pas vraiment de pathologies.

La fréquence est de 2% chez les enfants nés vivants et de 12 à 11% chez les mort-nés, cela représente des données anciennes,avant l’ITG (intervention thérapeutique de grossesse). Maintenant avec l’échographie et toutes les techniques de dépistages on ne laisse pas aller a terme des enfants non viables.

Le taux global d’anomalie congénitales, au sens large, est de 10%, dépister par l’échographie.

Il s’agit de causes héréditaires multifactorielles dans 10 a 20% des cas.

Les causes héréditaires multifactorielle compte 10 a 20% des cas.

Les causes chromosomique représentent 3a 5%.

Les causes liées aux radiations sont supérieures a 1%

Les causes liées aux médicaments et substances chimiques diverses représentent 4 a 5%.

Les causes inconnues sont de 65 a 70%.

Dans les causes génétiques on trouve les anomalies génétiques et les anomalies chromosomiques beaucoup plus grossière.

1.Anomalies génétiques

Les anomalies génétiques comprennent les mutations, les délétions, les insertions, comme par exemple certaines polydactylies isolées ou ectrodactylies qui sont des absences de doigt a transmission dominante autosomique.

L’empreinte parentale inactive ou sur active des gènes, et cela provoque une maladie, par exemple le Syndrome de Wiedemann-Beckwith qui est une maladie multigénique secondaire à une dérégulation de l’expression des gènes de la région chromosomique 11p15, soumise à empreinte parentale. Dans 2/3 des cas la maladie est due a des anomalies épigénétiques, où l’empreinte parentale inactive des gènes, dans le 1/3 restant il s’agit de mutations.

Les associations les plus fréquentes sont une macrosplanchnie, qui correspond a une très grosse rate, un omphalocèle, une hernie ombilical du a un gigantisme des organes qui fait qu’il ne rentre plus dans la cavité abdominale, macrosomie qui signifie que ce sont de tres gros enfant, hémi-hypertrophie et dysmorphie faciale.

Un mosaïcisme peut être aussi rencontré, mais plus rarement. Toutes les cellules d’un individu, n’ont alors pas le même patrimoine génétique. On peut observer des lignes pigmentées à la surface du corps. Si l’on met en culture ces fibroblastes on verra que certains ont une mutation dans les gènes de la pigmentation d’autres non.

En général cette mosaïque se dispose selon les lignes de Blaschko, qui correspondent aux différents somites qui se sont disposés au niveau de l’embryon.

Le père a tendance a déréprimer les gènes de croissance, car si on résonne en évolution Darwinnienne, plus le bébé va être gros et plus il aura la chance de survivre et de transmettre ses gènes, donc en général le père a des gènes de croissance qui sont très peu méthylé et très actifs.

La mère si elle veut survivre ne doit pas faire un gros bébé, il viderait ses réserves nutritionnelles et elle risquerait de mourir lors de l’accouchement.

Il y a donc une balance sur les gènes, en particulier IGF, ou l’empreinte paternelle va être une dérégulation, alors que la maternelle va être une répression.

Par exemple lorsque l’on croise un lion et un tigre, selon qui est le papa et la maman, on a des phénotypes différents. Si le papa est le lion, qui est le plus gros, on observe un animal géant, il s’agit du ligron. Inversement si le papa est le tigre, on obtient un tigron, qui est de taille modeste.

2.Les anomalies chromosomiques

Ces anomalies concernent le nombre de chromosomes.

La méiose de l’ovocyte, chez les femmes, dure très longtemps, puisque c’est lors de l’ovulation que la méiose va se terminer.

Plus ce temps de méiose est prolongé, plus on a de risque d’avoir une mauvaise ségrégation des chromosomes dans l’ovocyte. En conséquence plus l’age de la mère est élevé plus on va avoir d’anomalies chromosomique

Chez les femmes jeunes la trisomie 21 est la moins fréquente, avec une incidence de 1/1600 ; a 35ans elle est de 1/240 et a 40 ans 1/70.

Le dépistage de la trisomie 21 se fait par prise de sang, suivie d’un prélèvement de liquide amniotique pour confirmer. Ce procédé ce fait à partir de 30 35 ans.

La trisomie 18 correspond donc a un troisième chromosome 18, et a des syndromes malformatifs pas forcement reliés, micrognathie (petite mâchoire), doigts chevauchants, pieds déformés, malformation rénale et cardiaque, hernie diaphragmatique, omphalocèle.

Cet ensemble de malformation entraîne a effectuer un caryotype.

2)Les malformations secondaires

Les malformations secondaires se produisent lorsqu’un facteur extrinsèque perturbe le processus de développement, elles sont beaucoup plus variées.

Il existe trois grandes causes :

Disruption qui est de nature destructrice avec une perturbation du processus normal de développement. Par exemple : un défaut de vascularisation, un virus, la rubéole, toxoplasmose, alcoolisme etc…

Déformation qui est de nature mécanique qui comprend l’absence de liquide amniotique et l’immobilité du fœtus par anomalie neuromusculaire. Cela cause des séquences en général.

Perturbation du déroulement du programme, comme la dysplasie qui n’est pas à prendre au sens cancéreux, mais qui est une organisation anormale d’un tissu avec ses conséquences morphologiques à l’échelon macroscopique, histologique (histo-dysplasie) ou moléculaire. Il peut s’agir aussi de la perturbation de la migration,ou du programme d’axation.

1.La disruption

Dans les causes de disruption, il y a les causes environnementales et les causes locorégionales.

Causes environnementales : RayonX, médicaments, carence en vitamine, toxique ou infections

La gravité de ces atteintes va être lié a la précocité.

Les embryopathies, avant 3 mois, sont beaucoup plus graves que les fœtopathies, puisque tous l’embryon se forme dans les 3 premiers mois, ensuite il ne fait que grossir.

Dans les embryopathies il y a :

Axiation J 0-12

Organogénèse de J12 a 2mois

Tube neural J18-26

Cœur J4-40

Œil J25-28

Face J28-60

Période de sensibilité aux agents tératogènes.

En fonction de la période embryonnaire de contamination, il y a différentes atteintes préférentielles. L’œil, le cœur, l’oreille sont très sensibles au niveau des premières semaines, ensuite il ne s’agit que d’une croissance on aura donc moins de répercutions.

Le pic de toxicité aux agents infectieux se situe lors du premier trimestre

Les conséquences dues aux rayons X et à l’irradiation

Elles ont été observées dans les environs d’Hiroshima et Nagasaki suite a la bombe atomique, avec des malformations du système nerveux, des yeux, des retard psychomoteur, microcéphalie, un spina bifida, des anomalies oculaires de type cataracte.

Les conséquences médicamenteuses

Le surdosage en vitamine A, l’acide rétinoique, utilisé en dermatologie pour le traitement de l’acné grave (Roaccutane), provoque des malformations faciales, des surdités, des anomalies oculaire. Lors de prescription de ce médicament, il faut l’accompagner d’une prescription de contraception.

La pharmacovigilance est très importante, on doit éviter de donner des nouveaux médicaments a une femme enceinte. Par exemple la thalidomide, qui est un antalgique, donné dans les années 50 60, interféré avec le développement des membres. Le distilbene est lui un substitutif œstrogène, qui n’entraîne rien de particulier dans les première années, mais entraîne un ADK à cellules claires du col utérin lorsque les bébés femmes deviennent adulte, avec une incidence de 90%.

Les conséquences de carence

La carence en vitamine A entraîne des problèmes oculaires.

La carence en folate est substituée chez les femmes enceinte dans certains pays, pour éviter les non fermeture du tube neural.

Les conséquences d’un diabète maternel

Il est très important que le diabète maternel soit bien équilibré dans la période embryonnaire.

S’il existe une hyperglycémie persistante, une cétose, il existe un facteur de risque de 2 à 3 fois supérieur a la population de malformation congénitales, en particulier une macrosomie (grande taille), des cardiopathie et une holoprosencéphalie qui correspond a une absence de corps calleux et de délimitation du cerveau, avec une cavité ventriculaire unique au lieu de deux séparées par un septum.

Les conséquences des toxiques

L’alcool, le tabac sont nocifs pour le fœtus.

Lors d’alcoolisme grave on n’a pas seulement des retard de croissance intra utérin, mais on a aussi un défaut de malformation de la face avec ensellure nasal base et une face aplatie.

La cocaïne provoque des retards de croissance et des malformations cardio-vasculaire.

Les toxiques environnementaux, lors de catastrophes écologiques comme le méthylmercure, ou la dioxine provoquent des malformations.

Conséquences d’infections virales

La rubéole est la plus fréquente.

Lors d’une primo infection de la mère, le virus traverse la barrière placentaire.

Le risque d’infection est très important le 1er mois ½ chance pour le fœtus d’être infecté, ensuite la barrière s’épaissit et protège le fœtus.

Lors d’infection rubéolique, on observe une association de malformations cardiaques, cataracte et surdité. Avec d’autres symptômes associés mineurs.

Tout cela amène à des campagne de vaccination.

Le CMV touche 3% des femmes enceinte,

dans la période embryonnaire, il est responsable d’avortement spontané,

lors du 2e trimestre il est a l’origine de maladie à inclusions a CMV, qui provoquent des retards de croissance, des microcéphalie, une atrophie cérébrale, une hydrocéphalie, une hypoplasie cérébelleuse, un choriorétinite, une atrophie optique et une hépatosplénomégalie.

L’herpes virus est rare, puisque la contamination se fait le plus souvent lors de l’accouchement. Il peut de ce fait imposer un accouchement par césarienne pour éviter la contamination lors du passage de la filière génitale. Dans les rares cas transplacentaires, on observe des lésions cutanées assez significatives et d’autres malformations.

La primo infection de la varicelle ou zona avant 4 mois peut provoquer une atteinte de l’embryon.

Le HIV est contracté in utero dans 1/3 des cas, qui provoque un retard de croissance, une microcéohalie et une arrièration mentale.

Conséquence de causes non virales

La toxoplasmose, en cas de primo infection dans le premier trimestre de grossesse peut pauser des problèmes au niveau du système nerveux. Les femmes toxo négatives prennent des mesures hygièno diététique pour éviter de s’infecter, pas de crudité, pas de contacts avec les chats… etc.

La syphilis peut aussi donner des anomalies lors de primo infections.

Causes locorégionales

Les brides amniotiques se forment lors de contacts de l’embryon avec la paroi de la cavité amniotique, les cellules du bébé fusionnent avec celles de la cavité amniotique, ce qui empêche le développement ultérieur de la zone en contact.

Les malpositions du fœtus

L’insertion du cordon ne se faisant pas au centre de la galette placentaire, mais a la marge du placenta il peut y avoir une mauvaise irrigation du fœtus. Lorsque le fœtus manque d’oxygène il peut etre déformé, avoir des zones qui se développent de manière asymétrique. L’insertions du cordon peut se faire sur la paroi de la cavité amniotique, qui s’appelle insertion vélamenteuse, et entraîne aussi des malformation.

2.Déformations

L’oligoamnios est une séquence, donc malformation secondaire par déformation mécanique. L’absence de liquide entraîne un faciès de Potter qui est un petit peu écrasé. Il comprend un hypertélorisme qui signifie que les yeux sont trop écartés l’un de l’autre, un épicanthus correspondant au pli sous la paupière inférieur anormalement marqué et présent, le nez aplati, rétrogntisme qui signifie que la mandibule est trop en arrière et une implantation trop base des oreilles.

Lorsque le pédiatre découvre ce faciès, il recherche directement une insuffisance rénale, parce que c’est la cause la plus fréquente. Le liquide amniotique est dégluti par le fœtus, puis il l’élimine, lors de malformation rénale se liquide ne se fait plus, il n’existe donc pas.

L’arthrogrypose est la séquence d’immobilité fœtale, c’est une malformation où les articulations sont mal positionnée. Elle est due à toutes ce qui entraîne une immobilité du fœtus. La cause peut donc être centrale, s’il n’y a pas de cerveau le fœtus a du mal à bouger ; ou musculaire, par exemple une myopathie très sévère qui cause une fixation des articulation en flexion.

3. Perturbations du déroulement du programme

Perturbation du déroulement du programme d’axation

À partir d’une cellule œuf normalement est créé un seul individu.

La plus grande anomalie du déroulement du programme d’axation est la gémellarité, une cellule œuf se coupe en deux cellules filles qui vont donner deux individus.

Cette gémellarité peut etre incomplète, cela donne des siamois, qui peuvent être plus ou moins grave selon l’organe qui les relit. S’il s’agit du cerveau ou d’un organe vital c’est plus grave.

Les tératomes dysgénétiques sont des cas où il y a des jumeaux mal formés et désordonnés, en particulier sur la ligne médiane et au niveau des gonades. Cela correspond à un îlot cellulaire, qui aurait pu constituer un vrai jumeau mais qui n’a pas le programme en entier pour se développer, et donc qui va former des tissus en vrac. C’est une boule pseudo tumorale où on peut observer un morceau de cerveau , une dent des cheveux mais dans le désordre.

Ces térotomes sont le plus souvent bénins, ou mature, le seul problème est qu’ils peuvent dégénérer par exemple lorsqu’il y a du système nerveux central a l’intérieur de ces boules.

Défauts de fermeture

Le bec de lièvre est le plus fréquent, il est désormais pas grave grâce à la chirurgie plastique. Les anomalies de fusions sont beaucoup plus gave.

Dans l’embryogenèse, deux bourgeons viennent fusionner sur la ligne médiane, en association avec un bourgeon supérieur qui va former la formation du palais. Lorsque la formation ne va pas jusqu’au bout cela forme un bec de lièvre. Cela peut être isolé, sans conséquence sur la fratrie.

Le défaut de fermeture du tube neural s’appelle une dysraphie, « raphie » signifie au niveau du centre, il n’y a plus de couvertures centrales. Ceci arrive lorsque le tube neural ne se ferme pas, il s’agit du myéloméningocèle, où de la moelle épinière est retrouvée en dehors de l’individu avec de la méninge autour.

Il peut s’agir d’un encéphale extériorisé, où le por antérieur du tube neural ne se ferme pas, le cerveau se développe donc a l’extérieur de la boite crânienne. Ceci amène à une ITG.

Le défaut de fermeture de la face abdominale s’appelle laparoschisis. Si beaucoup d’organe se trouve en dehors du corps on pratique une ITG, si il n’y en a pas beaucoup une chirurgie ceci est récupérable.

Défauts de migration

Ceci conduit a des ectopies ou hétérotopies, où l’organe ou le tissu de structure est normal, mais dans une situation anormale. (mal position, ectopie)

Par exemple, le pancréas dans le duodénum ou une thyroïde linguale.

Les hétérotopies se situent en général sur un trajet de migration, comme la thyroïde qui se forme dans ce qui va devenir la base de la langue, puis elle migre le long du canal thyréoglosse pour rejoindre sa place définitive. Si elle ne migre pas elle peut rester au niveau de la langue. Il ne faut pas forcément l’enlever puisque quelques fois des patients n’ont pas de thyroïde en place. D’autre fois une seule partie de la thyroïde a migré. Le kyste qui est censé guider la thyroïde vers son emplacement définitif peut persister d’une manière anormale, il a tendance à s’infecter, et peut être révélé à 15 20 ans.

Fusion

Dans ces anomalies de migration, il existe des fusions, dont l’exemple le plus caractéristique est le rein en fer à cheval. Entraîne des difficultés s’il y a une anomalie, pour exemple lors d’un cancer du rein et qu’il faut faire une néphrectomie. Sinon cela fonctionne très bien.

Défaut de l’induction

Au niveau microscopique, certaines cellules en particulier au niveau du rein attendent le signal d’un autre groupe cellulaire pour se différentier.

S’il y a un défaut de migration des tubules, qui fait qu’ils ne vont pas jusqu’au contact des glomérules, il n’y a pas de différentiation de ces glomérules, qui va provoquer une dysplasie rénale, c’est a dire un rein non différentier et non fonctionnel.

Il s’agit en général de stade assez précoces qui se distinguent des dystrophies qui arrivent a un stade un peu plus élever, c’est a dire que les cellules ont eu le temps de se différentier. Le programme de différenciation, c’est bien fait, mais il y a un problème lors de la croissance, le canal collecteur par exemple ne migre pas jusqu’aux canaux primitif. Il n’y a pas de problème d’induction, l’organe est en place mais il est désorganisé, on observe des kystes.

La fonction rénale peut dans la dystrophie être normale, elle peut s’altérer avec le temps.

Les vestiges

Certaines structures sont transitoires et doivent disparaître par apoctose, par exemple

Canal vitello-intestinal qui prend le nom de canal de Meckel peut donner un faux diagnostic d’appendicite

Canal thyréoglosse qui se situe toujours sur la ligne médiane

Canal pharyngo-hypophysaire est une migration de l’hypophyse vers le haut

Poches branchiales au niveau cervical qui peuvent ne pas fusionner complètement et former des kystes branchiaux sur les cotés.

Anomalies du blastème

Chaque cellule embryonnaire donne une différentiation cellulaire puis un organe, à chaque stade il peut y avoir un problème.

S’il n’y a pas assez de cellules au départ, il peut y avoir une absence d’organe, une aplasie ou hypoplasie par exemple du rein. Lorsqu’il s’agit d’organe creux avec un déficit de développement cela va donner une sténose, ou une atrésie (borgne). Il peut y avoir de même une micromélie qui correspond a un bras trop petit par insuffisance cellulaire.

Si les cellules sont absentes ont a une agénésie d’organe, pas d’organe du tout.

Si les cellules sont dissociées, on a une duplication, par exemple un 6e doigt.

Persistance de cellules blastèmateuses : se différéncient et/ou prolifèrent

Il s’agit de cellules embryonnaires qui oublient de se différencier et d’arrêter leur prolifération, elles donnent des tumeurs. Ce sont des blastomes comprenant des cellules différenciées non matures,dont les plus fréquent sont le neuroblastome et médulloblastome. Ces tumeurs sont traitées par chimiothérapies.

Les cellules peuvent être différenciées et matures, on les appelle alors Hamatomes donnant alors des tumeurs bénignes stables, comme par exemple les naevus, hémangiome, angiomyolipome.

IV Interet de l’étude des malformations

Rechercher les associations malformatives

Traiter pour éviter les complications

Evaluation du caractère héréditaire :

Parasito 21 Clémence EstienneMme Linas Mélanie Suduca09/12/2010 – 11h à 12h

Comme d'habitude, tout est sur les diapos, ne sont notés que les rares commentaires supplémentaires.

PNEUMOCYSTOSE

Diapo 1 :Pneumocystis jiroveci se développe chez le patient immunodéprimé.On peut être un porteur sain de ce micro-organisme.Il induit une pneumopathie interstitielle diffuse et souvent bilatérale.L'hypoxie peut être une complication de la pneumocystose.

Diapo 2 :Cet agent pathogène est facilement mis en évidence lorsqu'il est au stade de kyste car sa paroi est épaisse, donc facilement colorable.

Diapo 3 :Il est ubiquitaire (air, eau). On en respire quasiment partout.Le premier point d'atteinte est le poumon.Chez l'immunodéprimé, une contamination résulte d'une nouvelle acquisition du champignon : il ne l'héberge que transitoirement.

Diapo 6 :Le prélèvement de choix reste le liquide broncho-alvéolaire. Si on décide simplement de faire le diagnostic sur une expectoration induite, le résultat n'aura de valeur que si on arrive effectivement à mettre en évidence le champignon. En effet, si le résultat est négatif, on procède alors à la mise en évidence sur le LBA.Pour mettre en évidence le champignon,

– soit on recherche les kystes au microscope sur le prélèvement– soit on recherche et on quantifie l'ADN grâce à des techniques de biologie moléculaire,

ceci est très courant, mais on ne l'utilise pas en urgence (trop lent!). Si le résultat est positif, on procède alors à une recherche du parasite au microscope.

Diapo 7 :En haut à gauche : coloration au bleu de toluidine / en bas : coloration argentique

Diapo 8 :Le traitement au Bactrim est le traitement de base, de choix. Il est long : 3 semaines.Il existe des alternatives que l'on utilise en cas d'intolérance au Bactrim (Pentacarinat, Welvone, Disulone).

Diapo 9 :En prophylaxie, on utilise également le Bactrim.

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CRYPTOSPORIDIOSE

Diapo 1 :Le Cryptosporidium parvum est plus fréquent que le hominis.La cryptosporidiose fait partie de ce que l'on appelle « la tourista ».

Diapo 2 :La contamination est très facile. Le diagnostic se fait par la mise en évidence d'oocystes dans les selles.

Diapo 3 :Le parasite est très résistant (notamment à la javel). La stérilisation est alors difficile.

Diapo 4 :Chez l'immunocompétent, l'élimination du parasite se fait facilement, la guérison est spontanée.

Diapo 5 :La coloration de Zielh Nielsen est une coloration spécifique, elle ne fait pas partie de l'examen parasitologique classique de routine des selles. C'est pour ça qu'il faut faire une demande spécifique (=orientée) au laboratoire. Cette coloration est également utilisée pour mettre en évidence le BK de la tuberculose.

À notre disposition, nous n'avons que des traitements symptomatiques (vont calmer les diarrhées mais n'éliminent pas le parasite).

GALE HUMAINE

Diapo 1 :Devant un prurit, penser à la gale.

Diapo 2 :Localisations préférentielles :Chez l'adulte : entre les doigts, à la ceinture abdominale, aux poignets, sous le bras, homme : nodules au niveau de la verge, femme : sous le seinChez l'enfant : principalement sous la plante des pieds

Diapo 3 :En haut, à gauche : oeuf fécondé / à droite : larve dans l'oeufEn bas, à gauche : l'oeuf a éclos, on trouve un oeuf vide (la structure un peu ovoïde, aplatie) à côté du parasite.

Diapo 4 :La mise en évidence des sarcoptes est très difficile, même quand le prurit est important.Ainsi, même si l'examen parasitologique se révèle négatif, le diagnostic de gale n'est pas écarté.L'incubation dure de 8-15 jours jusqu'à 3 semaines.

Diapo 5 :On observe des petites lésions rouges légèrement surélevées (du au grattage).Le sillon creusé par la femelle est très difficile à voir car bien souvent, il a été gratté.Le prélèvement à réaliser pour l'examen parasito est très désagréable, il faut bien gratter autour de la vésicule.

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Chez les enfants, on faut penser à faire un prélèvement sous les ongles où on peut trouver des oeufs suite au grattage.

Diapo 8 :Traitement local : on se badigeonne l'ensemble du corps avec la solution (ASCABIOL +++). C'est très irritant, mais nécessaire. Ensuite, on se lave.Depuis quelques années, on associe à un traitement oral.On fait 2 cures de traitement.

LES POUX

Diapo 9 : L'insecte se nourrit de sang (il est hématophage), ainsi sa piqure provoque un prurit.

Diapo 15 :Les pharmacies vendent des répulsifs en prophylaxie : c'est inefficace (gare à l'esbroufe)Il est important de signaler un cas de poux à l'école où est placé l'enfant.Il existe des têtes qui sont prédisposées à héberger des poux, des « têtes à poux »

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Sémiologie psychiatrique 3 Marine CLERGUEDr SCHMITT Marion BAZIARDLe 09/12/2010, 8h-9h.

I – Introduction

Trois aspects sont à aborder.Tout d'abord, il faut savoir que la sémiologie du langage et de la pensée est utile dans

l'entretien avec le patient, dans l'interrogatoire. Elle forme la base de la relation médecin-malade. Dans une consultation, on analyse des éléments non verbaux (présentation de la personne, sa posture, ses attitudes) et on analyse son langage (comment s'exprime-t-elle ?) et le contenu de ce langage (qu'est-ce qu'elle exprime ?).

Dans un deuxième temps, on notera que la pensée est le résultat d'une série de processus cognitifs qui impliquent l'attention (le malade fait attention à ce qu'on lui demande), la concentration (la réponse est adaptée), la mémoire et des associations de pensée qui fonctionnent soit dans des comparaisons (une douleur est comme un poids sur la poitrine), soit sous la forme d'illustrations.

Enfin, il est à savoir qu'un médecin veille à rechercher des thèmes prévalents (quelqu'un nous exprime quelque chose dont le thème revient souvent dans les consultations) ou des ruminations mentales (les gens pensent toujours à la même chose).

Pour analyser ces éléments, la consultation doit se faire dans un mode de mise en confiance du patient et dans un climat de détente.

II – Expression verbale et langage

Comment les gens parlent-ils, s'expriment-ils ?

1 – Mutisme neurologique ou sensoriel

L'entretien est difficile car la personne en face ne nous répond pas. Cette situation est observée dans diverses conditions : – Chez un sourd-muet : on parle de surdi-mutité.– A la suite d'un accident vasculaire cérébral, peut apparaître une aphasie dite de Broca :

la personne a beaucoup de mal à parler. Dans certains cas, il est également possible d'observer une aphémie : la personne ne peut pas émettre de sons. Ces mutismes sont faciles à repérer car il y a parallèlement des troubles moteurs, ou du moins un contexte qui explique pourquoi les patients ne parlent pas.

– Dans des démences d'Alzheimer ; on observe une détérioration progressive des capacités intellectuelles et les troubles du langage s'observent lors des phases terminales de la maladie.

2 – Mutisme psychiatrique

Les conséquences de ce mutisme sont les mêmes : la personne en face ne nous répond pas. Les mutismes peuvent être brefs (quelques heures) ou prolongés (quelques jours).

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Sémiologie du langage et de la pensée

Plusieurs causes sont avancées : – Un choc affectif : c'est le cas de symptômes de conversion hystérique. Exemple : une

personne qui a eu un accident grave est profondément choquée et peut alors s'arrêter de parler pendant quelques heures, c'est purement émotionnel. La parole reviendra.

– La dépression mélancolique : le sujet parle peu voire pas du tout. Si on entre dans la phénoménologie, c'est-à-dire dans le vécu de ces patients : ils pensent que parler n'est en aucun cas utile, puisque tout est fini selon eux.

– L'opposition : dans des circonstances médico-légales, lorsque les patients ont commis un acte répréhensible, ils refusent de parler. On parle de négativisme qui est une forme de difficulté de contact chez les schizophrènes.

– Certains parlent peu car ils ont un niveau d'émotion et d'inquiétude exagéré. Exemple : les phobiques sociaux. Il s'agit d'une forme de timidité.

3 – Difficultés d'articulation ou d'intonation (prosodie)

a – Une cause neurologique : la dysarthrie

La dysarthrie peut survenir à la suite d'un AVC, liée à une atteinte cérébelleuse ou du nerf périphérique (de la jonction neuro-musculaire dans des myasthénies). Les patients concernés ont en même temps un trouble de l'équilibre et de la déglutition notamment.

b – Le bégaiement

Il est très souvent associé à de l'émotivité ou d'autres troubles psychomoteurs. Il en existe 2 formes :

– Le bégaiement tonique : le patient bégaie en début de phrase, puis s'exprime correctement.

– Le bégaiement clonique : le patient bégaie à chaque mot.

Le bégaiement est très souvent invalidant au plan scolaire et nécessite souvent l'intervention d'un orthophoniste.

c – Atteintes de l'intonation (prosodie)

L'intonation peut être ethnique, culturelle. Certaines gens ont des accents différents du nôtre ; et qui peuvent être difficiles à comprendre. Par exemple, chez les asiatiques, japonais lorsqu'ils s'expriment en français ou chez des ressortissants d'Europe centrale.

Il existe également des accents locaux. Dans tous ces cas de figure, il faut essayer de savoir si ce trouble est ancien ou apparu

récemment.

4 – Les troubles du langage au sens propre du terme

On note 6 troubles différents.

a – Logorrhée

Elle peut être physiologique : certains sujets sont bavards, parlent beaucoup, logorrhéiques parce qu'enthousiastes.

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Au niveau sémiologique, 2 contextes de logorrhée sont directement liés à la pathologie : – Les troubles de l'humeur hypomaniaques ou maniaques : les sujets parlent beaucoup

pendant plusieurs semaines (lors de la phase maniaque). La famille dira au médecin que la personne parle beaucoup plus qu'avant.

– Les idées délirantes : les sujets veulent convaincre ou obtenir l'adhésion de quelqu'un d'autre, donc ils parlent énormément.

N.B. : Un début de cuite provoque une logorrhée, une désinhibition temporaire ; que l'on considère comme physiologique.

b – Le barrage

Ce signe est important. Il peut faire penser à une psychose. Il comporte 3 phases très brèves : – 1 : Interruption du discours,– 2 : Silence,– 3 : Reprise du discours sur un thème parfois différent du thème précédent.

Il s'agit là de l'expression au niveau du langage, d'un trouble du cours de la pensée.

c – La persévération verbale

C'est la tendance à répéter des mots ou des idées. On observe ce signe en début de détérioration intellectuelle et de démence d'Alzheimer. Il peut également apparaître dans la confusion mentale et chez des sujets schizophrènes qui

ont une stéréotypie verbale (peu fréquent).

Elle apparaît très souvent dans un contexte facile : des cycles où se mêlent amnésie et persévération peuvent s'observer lors d'ivresse. Le sujet persévère car il oublie qu'il a déjà évoqué l'idée par exemple.

d – Les lapsus

Ils traduisent une association d'idée inconsciente. Ils témoignent d'un conflit psychique ou d'une position ambivalente.

On dit souvent que le lapsus est « révélateur » mais en réalité il révèle peu de choses. Il faut connaître la personne pour savoir avec quelles associations d'idées se produit le lapsus.

e - Déformations de mots voire néologismes

Ils se rencontrent dans les troubles du langage de sujets schizophrènes parfois.

f – Incohérence verbale

On la retrouve dans plusieurs circonstances : – Chez les sujets déments, dans les phases tardives, très évoluées de leur maladie.– Chez les sujets schizophrènes, dans la phase aiguë de leur maladie.– Lors d'une aphasie postérieure : de Wernicke, qui est cependant facile à éliminer car il

y a d'autres signes que celui-là.

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III – Sémiologie de la pensée dans son expression et son contenu

1 – L'expression de la pensée peut connaître des formes sémiologiques très différentes

Lorsqu'on s'entretient avec le patient, on lui pose une série de questions. A une question A, on attend une réponse B.

a – Une réponse claire

Le réponse à cette question A peut être claire, explicite, précise, c'est la première forme d'expression de la pensée.

A B

b – Pensée circonstanciée

La réponse à une question est constituée de toute une série de propos qui sont dans le fil de la question et qui définissent une pensée circonstanciée. La personne sait où elle veut en venir mais le médecin, lui, ne le sait pas trop. Exemple : Le médecin demande à son patient depuis quand celui-ci a de la fièvre. Au lieu de répondre par la date précise il commencera son discours en expliquant qu'il est allé chez sa voisine prendre le thé, que celle-ci lui a dit qu'il avait mauvaise mine, il lui a répondu que c'était possible, qu'il commençait à se sentir mal, etc.

A B

c – Pensée digressive

Les sujets font des ramifications qui n'ont pas forcément grand lien mais ils arrivent quand même jusqu'au bout.

A B

d – Pensée incohérente

On pose une question, il n'y a pas de réponse directe mais une digression qui aboutit à une réponse D qui n'est en aucun cas la réponse attendue. Le médecin tente donc de reposer la question en recadrant la personne pour avoir une meilleure réponse.

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2 – Le contenu

a - Certaines pensées sont vides, pauvres

C'est le cas dans des retards mentaux, c'est-à-dire des arriérations intellectuelles, lors de traumatismes crâniens, d'atteintes cérébrales ou chez des sujets déments.

b – Le relâchement des associations d'idées

On parle aussi de pensée tangentielle. Il existe un lien mais il n'est parfois pas évident et paraît un peu tiré par les cheveux. Exemple : Quel est le point commun entre le Christ, le sexe d'une femme et un cigare ? Le Christ est entouré des apôtres, le sexe d'une femme est entouré du regard des hommes et le cigare est entouré d'une bague... Le point commun est un lien para-logique, ce n'est pas un lien cohérent. Chez certains patients (notamment lors de processus schizophréniques) il y a des associations d'idées irrationnelles, illogiques qui peuvent donner un discours mystérieux, original, elliptique.

c – Pensées philosophiques, ésotériques ou symboliques

Le sujet est focalisé sur des thèmes philosophiques, ésotériques ou symboliques.On prendra l'exemple d'un patient dont les pensées sont focalisées sur l'astronomie. Tout ce

qu'il raconte n'est pas faux mais sa pensée est focalisée là-dessus. Dans ces cas-là, la famille se demande souvent pourquoi ils sont comme ça, si ce sont des génies, etc.

d – Pensées procédant par allusions

Certaines pensées procèdent par allusions. Elles sont peu informatives, très subjectives et généralement pauvres en détails. Exemple : Une personne a un accident « c'est terrible, c'est venu tout d'un coup, j'ai été beaucoup remuée ». Le discours est latéral.

Ceci se voit dans des pathologies névrotiques hystériques.

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AD

e – Pensées opératoires

Les pensées opératoires sont dépourvues d'imagination, de subjectivité, de sensibilité interne, d'émotion. Ces pensées sont très concrètes. C'est la forme de pensée la plus directe, les gens répondent du tac au tac. Exemple : Un patient ingénieur répond à toutes ses questions rapidement mais lorsque le médecin lui demande s'il rêve, celui-ci répond que cela ne sert à rien.

f – Pensée réticente

Concerne des personnes qui n'expriment pas leur pensée dans des contextes d'expertise, d'actes médico-légaux ou de délinquance. Exemple : Accueil aux urgences d'un monsieur amené par la police parce qu'il a agressé sa mère au couteau. Le médecin lui demande pourquoi il est à l'hôpital, le patient lui répond qu'il ne sait pas, que tout va bien. C'est une sorte de pauvreté (de pensée) mais pour masquer les choses.

IV – Processus cognitifs

Il existe des processus cognitifs insolites ou pathologiques. Nous allons en voir 6 types.

1 – Troubles de la mémoire autobiographique

Certaines personnes ont des difficultés avec leur biographie : elles connaissent mal les dates importantes (anniversaires), les enchaînements de la vie quotidienne et les éléments de leur autobiographie.

Ce trouble de la mémoire autobiographique pose un problème lorsque l'on veut faire une anamnèse. Par exemple, la personne est incapable de nous dire quelles opérations chirurgicales elle a subi et surtout dans quel ordre. (En Anglais on dit que ce sont de ''bad historians'').

2 – L'échappatoire

Pour certains c'est un métier (cf. les politiques) : il s'agit de l'art de diluer une question dans un contexte plus vaste pour se sortir d'une question embarrassante.

Donc l'échappatoire c'est changer le sujet d'une conversation, éluder les points d'une question, détourner la conversation, changer le point de vue ou généraliser.

Exemple : Une femme, mère de 3 médecins, qui a un cancer du sein, a besoin de faire une IRM cérébrale car elle a un trouble (il faut voir s'il elle n'a pas de métastases cérébrales). Il lui dit ''il faut que vous fassiez une IRM cérébrale'' et elle elle répond ''Les enfants ont beaucoup de travail, il y en a qui vont en congrès...'' On est dans de l'échappatoire. Il lui demande alors ce qui lui fait peur dans l'IRM. Elle répond qu'on lui a dit que dans l'IRM on délivre beaucoup d'irradiations et que les cheveux pouvaient tomber. Il la rassure et lui redemande s'il elle accepterait de faire une IRM et elle change à nouveau de sujet. On est là devant quelqu'un qui a un déni et qui va a plusieurs reprises essayer de ne pas aborder ce sujet.

3 – Thématiques prévalentes

Il y a des personnes qui expriment des idées ou des thématiques prévalentes soit sous la 6/7

forme d'idées délirantes ou d'idées fixes soit elles vont centrer l'interrogatoire sur ce thème (un conflit, une rupture amoureuse...)

4 – Réponses très brèves

Certains sujets font toujours des réponses très brèves, non argumentées. Cela se rencontre chez les sujets mélancoliques, chez ceux qui ont des formes déficitaires de schizophrénie et chez ceux qui n'ont pas envie de parler.

5 – Difficultés d'introspection

Des personnes ont des difficultés d'introspection (insight). Elles ont du mal à avoir un jugement sur ce qu'elles sont, à comprendre leur fonctionnement (qu'ils se mettent en colère, se retirent du monde environnant...).

Elles ont aussi l'incapacité de percevoir les états mentaux d'autrui, ce que l'on pense et ressent face à elles (si la personne est intéressée ou ennuyée par ce qu'elles disent par exemple). Ce sont des gens dénués d'une théorie de l'esprit d'autrui, ce qui a de l'importance dans les relations affectives, de couple.

6 – Difficultés de gestion du temps d'entretien ou de consultation

Certains ont beaucoup de mal à gérer le temps d'un entretien ou d'une consultation. Ils n'ont pas la notion que le temps qui leur est imparti est bref (consultation médicale moyenne 10-15 minutes). Ils se lancent alors dans des vastes explications, ne savent pas faire de synthèse.

Conclusion :

• Le médecin doit toujours être attentif à ces processus de pensée et d'expression avec l'idée que peut être il y a des choses qui sont non dites et qui peuvent être importantes.

• Il existe toute une série de pathologies psychiatriques (et quelques pathologies neurologiques) avec des anomalies claires de la pensée comme les pathologies psychotiques (délire, schizophrénie), les pathologies de l'humeur et les pathologies démentielles.

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Semio Neuro 11 – 12

Cyril A

Emmanuelle C

PRINCIPAUX SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES DES NERFS ET DES RACINES

L’association de signes (syndromes) moteurs, sensitifs et réflexes (fibres composants les nerf périphériques) permettent de conclure à l’atteinte d’une racine ou d’un tronc nerveux par l’analyse de leur répartition topographique. Il faut donc soit connaître parfaitement l'anatomie, soit connaître les syndromes les plus fréquents.

Les territoires sensitifs sont représentés dans la figure 1.

Les territoires radiculaires sont des «bandes» parallèles correspondant aux métamères (= « tranche de moelle » dixit le prof ). Chaque métamère donne une racine antérieure (motrice) et une postérieure (sensitive) au niveau de la moelle.

Les territoires tronculaires sont différents et s’expliquent par la distribution des fibres nerveuses dans chaque nerf périphérique après les échanges réalisés dans les plexus.

L’analyse des principaux syndromes topographiques est résumée ci-dessous

Métamères Action Réflexe Troncs nerveux C5 Flexion coude Bicipital Musculo-cutanéC6 Extension poignet Stylo-radial RadialC7 Extension coude Tricipital RadialC8 Flexion P3 medius

(majeur)Ulno-pronateur Ulnaire

L3 Extension genou Rotulien FémoralL4 Dorsi flexion pied Sciatique (fibulaire)L5 Extension gros orteil Sciatique (fibulaire)S1 Flexion plant. pied Achiléen Sciatique (tibial)

Sur le schéma des métamères : A gauche les territoires moteurs, à droite les territoires sensitifs des nerfs. Les territoires se ressemblent mais ne se superposent pas à cause des différents plexus!

Ex: Le fémorocutané antérieur a à peu près le même territoire que L2 L3.

A l'étage thoracique : pas de plexus, donc une racine donne un nerf intercostal.

Pour les membres → les plexus. Ex: le nerf médian est composé de fibres de C6, beaucoup de C7, plus ou moins de C8 et un peu de T1. C8 se retrouvera beaucoup dans le nerf ulnaire.

1) LES ATTEINTES RADICULAIRES

Les atteintes radiculaires peuvent concerner une racine (monoradiculaire) ou plusieurs racines (pluriradiculaire) :

a) monoradicluaires : 2 exemples fréquents Névralgies cervico-brachiale et sciatique.

La névralgie sciatique est souvent due à une hernie discale. Il en existe 2types : celle touchant plutôt L5 ou celle touchant S1.

Pour L5 on trouve une douleur dans la fesse, la face externe ou postérieure de la cuisse qui irradie vers le dessus du pied.

Pour S1 la douleur est dans la fesse, la face postérieure de la cuisse et du mollet et se termine sous la plante des pieds ou sur le bord externe du pied

Pour mieux se représenter les métamères il faut imaginer un corps a 4 pattes et le découper en tranches verticales (figure 2)

Le territoire C5 ne dépasse pas l'épaule.C6 va jusqu'au pouce. C7 jusqu'au majeur (médius). C8 jusqu'au petit doigt. T4-T5 arrivent au mamelon. T8-T9 à l'ombilic. L2-L3 à la face antérieur de la cuisse. L5 latérale jambe + dessus du pied. S1 plus postérieur. S2-3-4 pour les fesses et le périnée.

b) polyradiculaires : - L'atteinte du plexus brachial (arrachement lors d'accident de moto++) peut être :

Partiel: C5+C6 (supérieur, étirement du bras vers le bas) : touche l'épaule et le pouce, C7-8+T1 (inférieur) : atteinte dans la main et le bras.

Complet: C5+6+7+8+T1 : Anesthésie et paralysie complètes de tout le membre

– Le syndrome de la queue de cheval : dans les formes complètes tous les nerfs rachidiens au dessous du cône médullaire (L2) peuvent être atteints. Dans le syndromes S2-S3-S4, il existe des troubles sphinctériens, une paralysie des membres inférieurs, un anesthésie périnéale et des troubles génitaux. Ces troubles peuvent complets ou partiels, dans ce dernier cas l'examen clinique déterminera la/les racines atteintes.

2) LES ATTEINTES TRONCULAIRES

Les atteintes tronculaires isolées sont souvent liées à des compressions ou des plaies des nerfs dans des zones anatomiques particulières où les nerfs sont vulnérables (nerfs superficiels ou défilés).

Dans ce syndrome il faut rechercher le signe de Tinel : la percussion du lieu de compression ou de section du nerf provoque des paresthésies (décharges électriques) dans le territoire concerné.

Lors d'une section de nerf, le bout périphérique dégénère : il y a perte une motrice et sensitive. Dans le bout central les fibres ont une certaine capacité à se régénérer spontanément. Il se fabrique au bout du nerf une zone de cicatrice appelée NEVROME. La stimulation de ses fibres motrices n'entraine rien ( car n'arrive pas au muscle), mais la stimulation de ses fibres sensitives entraine des sensations désagréables ressenti par le sujets dans des territoires anesthésiés.

a) Compression du nerf médian au poignet : syndrome du canal carpienSignes sensitifs (paresthésies, fourmillements, hypoesthésies): En distal et à la face palmaire des 3

premiers doigts. Plutôt la nuit.

Paralysie ou parésie lors de formes graves du court abducteur (toujours) et de l'opposant du pouce

Atrophie éminence thénar si le/les muscles s'atrophient.

Signe de Tinel : on percute la face antérieure du poignet, sous le ligament annulaire du carpe, elle entraine des paresthésies.

Il est fréquent surtout chez les femmes, surtout si elles ont plus de 50ans. Il peut être causé par un rhumatisme inflammatoire : les tendons le compriment (leur volume augmente).

b) Nerf ulnaire au coudeSignes sensitifs: bord cubital (interne) de la main et de l'avant bras et les deux derniers doigts.

Paralysies ou parésie : touche en premier l'adducteur du 5eme doigt, puis tous les muscles intrinsèques de la main (sauf le court ABD du I ). Mis en évidence par le signe de Froment (on demande au patient de pincer une feuille de papier entre le pouce et l'index : du coté atteint il compense le déficit d'adduction par une flexion de la dernière phalange du pouce). Évolue vers l'atrophie des tous ces muscles, on verra apparaître nettement les tendons au dos de la main : signe du grill.Attitude de main en griffe du fait d'une flexion des 2 dernières phalanges et d'un hyper extension de la métacarpo-phalangienne (1ere phalange) du 4 et 5 doigt de l'éminence hypothénar et des interosseux.

Signe de Tinel : percussion de la gouttière épitrochléo-oléocranienne.

Causes: traumatismes du coude, arthrose...

/!\ on le différencie de la maladie de Dupuytren (fibrose de l'aponévrose palmaire cf cours de P2) qui provoque aussi des griffes mais avec la flexion de la phalange proximale.

c)Nerf radial dans la gouttière huméraleSignes sensitifs : face dorsale de la main en partie, premier espace interosseux (tabatière

anatomique). Peu étendu, moins gênant, donc moins de plaintes par les patients.

Paralysie ou parésie de l'extension du coude, poignet et des premières phalanges (l'extension des dernières phalanges reste possible sous l'action des interosseux et des lombricaux). L'atteinte donne une main en col de cygne (défaut d'extension des doigts et du poignet). Disparition de la corde du long supinateur lors de la flexion du coude, diminution de la supination.

Abolition du réflexe stylo-radial. (Percussion a l'apophyse styloïde du radial → Flexion coude / le long supinateur)

Causes: Généralement lésé au 1/3 supérieur ou moyen du bras. Il est plaqué contre la diaphyse humérale : toute fracture déplacée risque de l'embrocher. Il peut être comprimé : ivrogne qui s'endort sur une chaise à califourchon, les bras sur le dossier; amoureux qui s'endort avec la tête de sa copine sur le bras...) Dans ces cas là, la récupération et l'arrêt des fourmillements prend quelques secondes ou quelques minutes.

d) Nerf fémoralSignes sensitifs: face externe et antérieure de la cuisse dans sa partie supérieure, de la jambe,

jusqu'à la malléole interne.

Paralysie ou parésie du quadriceps: pas d'extension donc de verrouillage du genou, c'est une gêne fonctionnelle majeure à la marche !

Atrophie quadriceps

Aréflexie rotulienne

Causes: rares, l'atteinte de la racine au triangle de Scarpa se voit chez les toréadors espagnols, ou chez les bouchers avec un plan de travail trop bas.

e) Nerf fémoro-cutanéCe nerf est uniquement sensitif, son atteint est rare donc peut retarder un diagnostic. Il traverse la paroi abdominale et est plaqué contre l'épine iliaque antéro-supérieure du bassin.

Les personnes touchées (compression) sont généralement en surpoids, souvent assise (chauffeur...), avec des ceintures....

Troubles sensitifs isolés face externe de la cuisse et dans sa partie supérieure.

f)Nerf sciatiqueIl se divise en 2 branches :

– Nerf fibulaire (branche externe): Troubles sensitifs : dos du pied, face externe de la jambe.

Atrophie et paralysie ou parésie des muscles de la loge antéro-externe de la jambe (déficit de flexion dorsale du pied)

Steppage (pied qui tombe= attention aux marches), impossibilité de marcher sur le talon

Causes: croiser les jambes, porter des bottes qui serrent → compression contre le col du péroné.

– Nerf tibial (branche postérieur):Troubles sensitifs : plante des pieds, face postérieure du mollet.

Atrophie et paralysie ou parésie de la loge postérieure de la jambe (flexion plantaire du pied )

Impossibilité de marcher sur la pointe du pied

Aréflexie achiléenne

L'atteinte du nerf fibulaire est différente de l'atteinte de L5 (mais y ressemble pas beaucoup!!) . Il en est de même entre le n.tibial et S1.

SYNDROME CEREBELLEUX

Il résulte d’une atteinte du cervelet ou de ses connexions cérébrales ou médullaires.

Le syndrome cérébelleux associe un trouble de la coordination des mouvements encore appelé ataxie, un tremblement et une hypotonie.

L’ataxie peut être évidente dès l’observation de la marche naturelle. Celle-ci est instable en raison d’embardées latérales. Les pieds sont écartés (le polygone de sustentation est élargi), le demi tour est décomposé. La station debout pieds joints est impossible : le malade doit écarter les pieds pour ne pas tomber, il augmente alors son polygone de sustentation.

Dans des cas plus légers, la marche naturelle semble normale, mais le malade ne peut pas marcher en suivant une ligne. De même lors de la station debout les pieds joints, on peut observer un phénomène de danse des tendons (voir examen de la motricité). Ces anomalies sont présentes les yeux ouverts, à la différence du syndrome vestibulaire.

L’ataxie des muscles de la phonation est responsable d’une dysarthrie caractérisée par des variations soudaines et aléatoires du volume vocal.

L’ataxie des membres est mise en évidence par la dysmétrie lors des épreuves doigt-nez et talon-genou (voir examen de la motricité). Cela correspond en fait à des ajustements de la trajectoire pendant le mouvement.

Le tremblement est inconstant. C’est un tremblement d’attitude (voir mouvements anormaux). Ne se voit donc pas au repos. Ce tremblement possède une amplitude importante et proximale à la racine du membre concerné. Il peut concerner tous les muscles (mais en général, il s'agit du membre supérieur)

L’hypotonie est mise en évidence par les manœuvres appropriées (voir examen du tonus). On observe une augmentation du ballant articulaire et un retard de contraction du muscle antagoniste.

Formes topographiques :

L’atteinte du vermis cérébelleux se manifeste par une ataxie de la marche et de la station debout ainsi qu’une dysarthrie. Il n'y a pas ou peu d'ataxie des membres.

L’atteinte d’un hémisphère cérébelleux ou d’un pédoncule cérébelleux entraîne une ataxie des membres ipsilatéraux.

L’atteinte des voies cortico-ponto-cérébelleuses, dans un hémisphère cérébral ou la protubérance, entraîne une ataxie des membres controlatéraux. Cela se voit lors d'atteintes de la capsule interne, donc ces signes sont souvent noyés dans le syndrome pyramidal, qui empêche d'évaluer une dysmétrie. Si l'atteinte de la capsule est incomplète, on peut alors avoir une hémiparésie ataxique controlatérale à la capsule interne lésée.

SEMIOLOGIE DU NERF VESTIBULAIRE

L’atteinte d’un nerf , d'un noyau, ou des récepteurs vestibulaires entraîne un vertige défini comme une illusion de déplacement du sujet par rapport à son environnement (à ne pas confondre avec l'hypothymie que les patients appellent souvent des vertiges). Le plus souvent ces vertiges sont rotatoires. Des symptômes végétatifs accompagnent parfois ces signes cliniques : nausées, vomissements, hypothymie, transpiration aiguë abondante (sueurs froides).

L’examen clinique recherche un nystagmus et des déviations posturales.

Le nystagmus est un mouvement oculaire involontaire, rythmique, à deux composantes, l’une rapide l’autre lente, de même direction mais de sens opposé. Un nystagmus est caractérisé par sa direction (horizontale, rotatoire, verticale ou horizonto-rotatoire) et son sens (par convention celui du mouvement rapide, droit/gauche, horaire/anti-horaire, supérieur/inférieur). Le nystagmus peut être visible lorsque le malade regarde devant lui (c'est le regard primaire direct) mais il apparaît plus souvent dans les positions excentrées du regard.

Il faut savoir qu’on peut découvrir un nystagmus physiologique, dans les positions extrêmes du regard.

Les déviations posturales se recherchent sur un malade les yeux fermés, debout, immobile les bras tendus et les index pointés (on verra alors une déviation lente des index, toujours du même côté si l'on répète la manœuvre) et par l’épreuve de la marche les yeux fermés, sur place ou en alternant 5 pas en avant et 5 pas en arrière. Le patient va dévier lors de cette manœuvre et décrire une marche en étoile (il dévie du même coté en reculant et en avançant). S'il n'y a pas assez de place, on fait le même test mais en marchant sur place les yeux fermés. Là encore le patient va tourner sur lui même petit à petit et toujours dans le même sens si la manœuvre est répétée. Il est bon de noter que parfois les vertiges sont si sévères que le patient ne peut rester debout ou même assis.

Le syndrome vestibulaire périphérique apparaît en cas de lésion du labyrinthe, du nerf vestibulaire ou d'un noyau vestibulaire Il est caractérisé par un vertige rotatoire, intense, accompagné de signes végétatifs (sueurs, nausées, lipothymie) et souvent de symptômes cochléaires (acouphènes, hypoacousie ou surdité) unilatéraux, du côté de la lésion. Le nystagmus est horizontal

ou horizonto-rotatoire de sens opposé au côté de la lésion. Les déviations posturales (déviation lente des index, tendance à chuter les yeux fermés, déviation de la marche aveugle) se font du côté de la lésion.

Nystagmus et déviations posturales sont donc de sens opposés. On parlera alors de syndrome vestibulaire harmonieux.

Le syndrome vestibulaire central traduit la lésion des connexions cérébelleuses entre les noyaux vestibulaires Le vertige est rarement intense et parfois absent, le sujet ne se plaignant que d’un déséquilibre sans illusion de déplacement. Il n’y a pas de symptôme cochléaire mais il peut exister d’autres signes neurologiques, notamment cérébelleux. Le sens du nystagmus change avec la position du regard (nystagmus multidirectionnel) ou est vertical. Une lésion du floculus/nodulus (donc une atteinte cérébelleuse) ressemble beaucoup au syndrome vestibulaire périphérique, il y a un nystagmus bilatéral qui change de sens selon la direction du regard et il est plus ample du coté de la lésion (et donc du coté aux chûtes que présentera le patient). C'est le syndrome vestibulaire dysharmonieux, il peut y avoir des symptômes cérébelleux associés.

Errata semio neuro de la semaine derniere(il manquait les schémas)

LES NERFS CRANIENS

Nerfs craniens impliqués dans l'oculomotricité :

Le VI : son noyau est situé dans la protubérance, dans le plancher du Quatrièeme VentriculeLe III : son noyau est situé dans le MésencéphaleLe IV : son noyau est situé dans le Mésencéphale, en arrière et en dessous du III.

PARALYSIE DU VI (GAUCHE):

Regard Direct Strabisme Interne

Regard Latéral Gauche Paralysie de l'abduction

Le nerf VI est responsable de la contraction du muscle Droit Externe, il provoque donc l'abduction de l'oeil (l'oeil regarde en dehors)

L'atteinte du VI va provoquer une diplopie (absence de parallélisme des globes oculaires ==> "j'y vois double") par un strabisme interne et un déficit de l’abduction. Ces signes n’ont pas toujours de valeur localisatrice car le VI peut être lésé au cours de l’hypertension intracrânienne, quelle qu’en soit la cause.

(Attention, le strabisme n'est pas toujours cause de diplopie ! Lors de strabismes congénitaux, le cerveau a maturé avec le strabisme, il n'y a donc pas de diplopie. Les strabismes acquis provoquent des diplopies.)

Pour étudier le fonctionnement du VI on va faire un test en demandant au patient de suivre une cible mouvante tout en gardant sa tête immobile. On fait passer par exemple un stylo devant ses yeux et ils doit le suivre. On effectue des mouvements latéraux extrêmes, d'abaissement, de convergeance.....

Si il y a un problème du au VI, il y aura un problème au muscle droit externe, et par exemple, l'oeil droit du patient ne pourra pas regarder à droite.

Si il y a une paralysie du Nerf VI gauche (schéma) :

- Au repos, on observe un strabisme interne de l'oeil gauche associée à une diplopie. - il pourra regarder partout, sauf l'oeil gauche qui ne pourra pas regarder à gauche.

Lors d'une atteinte partielle, il peut ne pas y avoir de strabisme au repos.

3/11PARALYSIE DU III (GAUCHE) :

Ptosis Paralytiquede la paupière

Regard direct Strabisme externeMydriase aréactive

Regard latéral Paralysie de l'adduction droit

Abaissement Paralysie de l'abaissement

Elévation Paralysie de l'élévation

Le nerf III est responsable de la contraction du :– Muscle droit interne– Muscle droit supérieur– Muscle droit inférieur– Muscle petit oblique– Releveur de la paupière supérieure– Muscle responsable de la contraction de l'iris.

L'atteinte du III provoque donc :– une hypotonie de la paupière : elle tombe au repos.

A cela peut s'ajouter un ptosis paralytique : on n'arrive plus a relever la paupière.Pour l'examen du reste des lésions, on va donc soulever la paupière avec son doigt et observer :

– une pupille dilatée, ou Mydriase.On compare avec l'autre oeil pour être sur, puis on teste sa réactivité au stylo lampe.Une pupille normale se contracte lorsqu'elle est exposée à une forte luminosité. En cas de lésion du III, la mydriase persiste, on parle de mydriase aréactive car le réflexe photo-moteur est aboli.

– un strabisme externe :car le muscle droite externe n'est pas paralysé ! (VI OK et III KO = strabisme externe)

– un déficit de l'adduction, de l'élévation, et de l'abaissement.L’atteinte complète du III provoque donc un strabisme externe, un déficit de l’adduction, de l’élévation et del’abaissement du globe oculaire, un ptosis et une mydriase non réactive à la lumière. Une atteinte partielledu III est possible en cas de lésion intraorbitaire ou du noyau oculomoteur dans le tronc cérébral. Unecompression débutante du III, par exemple lors d’un engagement temporal, ne se manifeste que par unemydriase peu ou pas réactive.

Rèp bioch prot plasmatique

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