SÉANCE CAS CLINIQUES

Thibaut Raimondi Interne Anesthésie-Réanimation Le 28/05/2015

Cas clinique Mr D. 75 ans

¨  ATCD : ¤ cardiopathie ischémique pontée, ¤ dyslipidémie, ¤ glaucome

¨  TTT : plavix, crestor, calcidia, ramipril, amlor, zolpidem

Cas clinique

¨  Le 25/07/14 allo 15 pour œdème langue + troubles de la déglutition

¨  SAMU 46 : conscient, polypnée à 25 cycles/min, SpO2 92% AA, TA 125-79mmHg ¤ oxygénothérapie ¤  solumédrol 200mg IV ¤ adrénaline 0,1mg x 2 puis IVSE 0,5 mg/h ¤ décision d’hospitalisation en réa car gène respiratoire de

plus en plus marquée

¨  Transport médicalisé vers CH Cahors mais absence de place en réa

Cas clinique

¨  Transfert en réa à Montauban pour suite de la prise en charge

¨  Clinique : ¤ Conscient, Glasgow = 15 ¤ TA=170/95mmHg, FC=120/min, ¤ SpO2=98% sous O2 4L/min ¤ polypnée avec dysphonie, pas de bronchospasme, pas

de signes de défaillance cardiaque

¨  Diagnostic ? CAT ??

Cas clinique

Cas clinique

Cas clinique

¨  Interrogatoire : ¤ ATCD d’œdème brutal de langue ayant régressé

spontanément sans diagnostique retrouvé en 01/2014 ¤ Pas d’antécédent allergique connu

Cas clinique

¨  Interrogatoire : ¤ ATCD d’œdème brutal de langue ayant régressé

spontanément sans diagnostique retrouvé en 01/2014 ¤ Pas d’antécédent allergique connu

¨  Angio-œdème secondaire à la prise d’IEC ? ¨  Traitement par Firazyr (Icatibant)

Cas clinique

¨  Non disponible !!

¨  Transfert vers Toulouse?

¨  CHU Toulouse : 1 dose de 30mg, pas la seconde..

Cas clinique

¨  Injection Icatibant à 17h50…

Cas clinique

¨  Injection Icatiban à 17h50

¨  Régression des symptômes rapide !

Cas clinique

Cas clinique

¨  CAT : arrêt IEC et ara-2 et contre indication à vie

¨  Pronostic vital mis en jeu en cas d’atteinte laryngée

¨  Difficulté intubation, risque de trachéo en urgence

¨  Rapidité de prise en charge++

Angio-œdème non allergique

¨  Clinique : œdème isolé et brutal sans urticaire, tuméfaction non inflammatoire et non prurigineuse

¨  Classification ¤ Histaminique 34% ¤ Non histaminique

n  déficit en C1 inhib. 24% n  Sans déficit en C1 inhib.

n  Primitif n  Secondaire (idioP, autoI, médicamenteux=24%)

¨  Physiopathologie : synthèse localisée et brutale de médiateur responsable de l’angio œdème : Bradikinine

Angio-œdème secondaire aux IEC

¨  Fréquence 0,1 à 0,5% ¨  Ethnie noire ¨  La Bradykinine est dégradée par la kininase 1 et 2

¤  Enzyme de conversion de l’angiotensine = K2 ¤  Inhibée par les IEC

¨  Diagnostic ¤ Clinique ¤ ATCD d’œdème localisé ¤  Traitement par IEC ¤  Echec de réponse au traitement par anti H1, CTC, Adré

¨  Diagnostic et Traitement difficile

¨  Traitement AOH : ¤ concentré C1 inhib ¤ antagoniste réc B2

Bradykinine

Angio-œdème secondaire aux IEC

¨  Méthode : multicentrique, randomisée, double aveugle, double placebo

¨  Design : ¤  icatibant 30mg SC vs prednisolone 500mg+clemastine

2mg (rescue traitement à 6h) ¤ évaluation intensité des symptômes par le patient et le

médecin

¨  CJP : temps médian pour la résolution complète des symptômes

N ENGL J MED 2015 ; 372 : 418-425

¨  Résultat : I=13/13 résolution vs 11/14 groupe ST ¤ 3 patients groupe ST en échec de ttt dont 1 trachéo

en urgence ¤ EI : douleur administration, décompensation BPCO,

hyperglycémie

N ENGL J MED 2015 ; 372 : 418-425

¨  Discussion ¤ Validité interne ¤ Validité externe : case report ¤ AMM dans l’AOH ¤ Plausibilité physiologique en bloquant spécifiquement

l’effet de la bradykinine ¤ Peu d’EI ¤ Recommandation du centre français de référence de

l’AO = icatibant

N ENGL J MED 2015 ; 372 : 418-425

Angio-œdème secondaire aux IEC

¨  Potentiellement mortel ¨  Intubation difficile ¨  Prise en charge rapide et spécifique = ICATIBANT ¨  Mise à disposition de l’Icatibant ?

Bibliographie

¨  Prise en charge des AO induits par les IEC : recommandations du Centre de référence national des AO. A. Nosbaum, L. Bouillet, B. Floccard. Rev med Interne 2013 Apr; 34 (4) : 209-213

¨  Traitement des AO héréditaires : recommandations du centre de référence national des AO. L. Bouillet, A. Lehmann, A Gomel. Presse Med 2015 in press

¨  AO bradykininiques médicamenteux. O. Fain, A. Mékinian, D. Gobert. Presse Med 2015 Jan ; 44 (1) : 43-47.

¨  A Randomized Trial of Icatibant in ACE-Inhibitor-Induced Angioedema. M. Bas, J. Greve, K. Stelter. N Engl J Med 2015 Jan 29; 372 : 418-425

¨  Angio œdème non histaminique : Orphanet, urgences

¨  Commission de la transparence, HAS : Berinert, Firazyr

¨  Merci de votre attention