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Ligatures et cœlioscopie Cas cliniques
Melle Lo Presti Coralie
CH Martigues Validation Pharmaceutique
Melle Simonin Claire
Hôpital Saint Joseph
UE Dispositifs Médicaux 2 Février 2015
Présentation de 2 cas cliniques
Cas clinique cœlioscopie
Cas clinique coelioscopie et ligatures
Plan
Cas clinique cœlioscopie
I. Présentation du cas clinique
II. Qu’est ce qu’une GIST
III. Examens complémentaires
IV. Traitement chirurgical
V. Traitement Médicamenteux ?
I. Présentation du cas clinique
• Avril 2014
Monsieur B. Joseph
- 70 ans
- Pas d’antécédent
- Pas de traitement au long cours
- Adressé aux urgences : méléna + déglobulinisation à 9,5 g/dL
- Transfusion de 2 culots globulaires
I. Présentation du cas clinique (1)
- Réalisation d’une fibroscopie gastroduodénale
Tumeur sous muqueuse de la
grande courbure fundique (3 - 4 cm)
+ suintement hémorragique
Suspicion Tumeur
Stromale Gastro-Intestinale
(ou GIST)
II. Qu'est ce qu’une GIST ?
- Cancer digestif = tumeurs mésenchymateuses
- Autrefois appelé Sarcome
- Tissus conjonctifs
- Age moyen = 55 ans
- Prévalence en France : 15 personnes /1 million
- Incidence : 900 nouveaux cas/an en France
II. Qu’est ce qu’une GIST ? (1)
LOCALISATION DES TUMEURS INITIALES
POURCENTAGE DE PATIENTS
Estomac 60 à 70 %
Intestin grêle 20 à 30 %
Gros intestin 10 %
Région rectale et péri-anale Moins de 5 %
Tumeurs multi-focales Moins de 5 %
Oesophage, mésentère, appendice Moins de 1 %
III. Examens Complémentaires
• Le 07 Mai 2014
- Traitement par IPP en IVSE + Hosp. chirurgie viscérale
- Ponction sous écho endoscopie = Caractériser la tumeur
- Compte mitotique : 1 mitose sur 50 champs
- Potentiel de malignité
Taille lésion primaire
Localisation
Nombre divisions cellulaires
III. Examens complémentaires (1)
Risque
Taille Tumeur
Compte mitotique
Très faible
< 2 cm
< 5/50 HPF
Faible
2 - 5 cm
< 5/50 HPF
Intermédiaire < 5 cm 5 - 10cm
6 - 10/50 HPF < 5/50 HPF
Haut
> 5 cm > 10 cm Toutes tailles
> 5/50 HPF
Tous taux de mitose
> 10/50 HPF
Classification de Fletcher
III. Examens Complémentaires (2)
Index
mitotique *
Taille
tumorale
Risque de récidive
Estomac Jéjunum
Iléon
Duodénum Rectum
≤ 5 mitoses ≤ 2 cm Aucun Aucun Aucun Aucun
> 2 et ≤ 5 cm Très faible Faible Faible Faible
> 5 et ≤ 10 cm Faible Modéré Elevé Elevé
> 10 cm Modéré Elevé Elevé Elevé
> 5 mitoses ≤ 2 cm Aucun** Elevé** ND Elevé
> 2 et ≤ 5 cm Modéré Elevé Elevé Elevé
> 5 et ≤ 10 cm Elevé Elevé Elevé Elevé
> 10 cm Elevé Elevé Elevé Elevé
Classification pronostic de Miettinen
IV. Traitement chirurgical
• Le 20 juin 2014
- Tumorectomie sous cœlioscopie : Résection partielle de la paroi gastrique.
- Absence de contre indication pour la coelioscopie
- Lésion < 3 cm laparoscopie possible
- Lésion > 3 cm ouverture abdominale : Risque de dissémination
- Décision prise en RCP : impératif
1. Mode opératoire
a. Introduction des trocarts
- Anesthésie générale
- Intubation orotrachéale
- Position proclive décubitus
Dorsal - jambes écartées
- Personnel nécessaire
- Open cœlioscopie
- Trocart sus ombilical 10 mm
- Insufflation CO2 et introduction de l’optique + source de lumière
- 3 trocarts de 5 mm sont disposés dans l’abdomen
- Introduction des instruments
1. Mode opératoire a. Introduction des trocarts
a. Trocart de 10 mm b. Trocart de 5 mm
1. Mode opératoire b. Localisation de la tumeur
- Dans un 1er temps : cœlioscopie exploratrice
- Tumeur face postérieure de l’estomac au niveau de la grande courbure.
1. Mode opératoire b. Localisation de la tumeur
- coupure du ligament gastro colique :
. Pinces ultrasoniques (Ultracision®)
- Exposition face postérieure estomac :
. Pinces à préhension
1. Mode opératoire b. Localisation de la tumeur
- Ouverture de l’estomac et résection de la tumeur avec des berges latérales de plus d’1 cm :
ciseaux coelioscopiques
1. Mode opératoire b. Tumorectomie
- Endobag
- Tumeur de 4,5 cm
- Anapath :
Examen Génétique
1. Mode opératoire c. Extraction de la tumeur
1. Mode opératoire d. Suture gastrique
- Défect pariétal
- Hémi-surjet Monocryl®4 /0 = fil monobrin synthétique incolore résorbable
- Passage intra tissulaire, absence du phénomène de capillarité
- Coulisse bien
- Moins de réactions inflammatoires
- Temps de résistance = 21 jours
- Temps de résorption = 90 à 120 jours
- Aiguille ronde atraumatique
- Epreuve au bleu de méthylène
- Drain de redon mou multiperforé (Peters®) + flacon en plastique
1. Mode opératoire d. Suture gastrique
- Suture de l’aponévrose pour l’orifice du trocart de 10 mm :
fil vicryl® 1 : résorption 56 à 70 jours
- Suture aponévrose inutile pour les orifice de trocarts de 5 mm
- Suture peau : point inversé
1. Mode opératoire e. Suture des orifices de trocarts
V. Traitement Médicamenteux ? a. Résultats Anapath
Le 30 Septembre 2014
- Absence de mutation sur le gène KIT
- Présence de mutation somatique sur le gène PDGFRA
Patient non traité par Glivec®
- Indications glivec® : traitement adjuvant GIST à risque modéré ou élevé selon la classification de Miettinen et KIT « + ».
- Mr B. classé à très faible risque de rechute selon la classification de Miettinen et résultats anapath KIT « - ».
IV. Traitement Médicamenteux ?
Cas clinique cœlioscopie + ligature
I. Présentation du cas clinique
II. Qu’est ce qu’une cholécystite aiguë lithiasique ?
III. Traitement chirurgical
Plan
Novembre 2014 Mme O. 25 ans - Cholécystite aigue durant sa grossesse en Août :
traitement médical - Accouchement en Septembre - Douleur hypochondre droit en novembre avec
cytolyse + cholestase anictérique - Lithiases vésiculaires à l’imagerie
Cholécystite aiguë lithiasique
I. Présentation du cas clinique
- Inflammation paroi vésiculaire
- Formation de calcul
Diagnostic :
- Clinique : douleur hypochondre droit
- Biologique : CRP +/- Polynucléose Neutrophile
- Imagerie
II. Qu’est ce qu’une cholécystite aiguë lithiasique?
Décembre 2014
Cholécystectomie par voie Laparoscopique
-Absence de CI à la
Coelioscopie
- Bloc opératoire
- Anesthésie générale
III. Traitement chirurgical
- Open Coelioscopie
- 1 trocart de 10 mm
- 3 trocarts de 5 mm
- Coelioscopie exploratrice :
vésicule à paroi épaisse
- Abord du triangle de calot :
Pinces à préhension
III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire
- Dissection canal cystique :
pince de dissection
- Clipage du canal cystique et
de l’artère cystique : applicateur de clip non radio opaques
III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire
- Section du canal cystique et de l’artère cystique :
ciseaux coelioscopiques
- Hémostase + cholécystectomie :
crochet électrocoagulation
- Endobag
- Canule aspiration irrigation
III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire
- Extraction de l’endobag par orifice trocart 10 mm - Suture de l’aponévrose orifice 10 mm :
Vicryl 1 - Suture sous cutanée orifice trocart 5 mm :
Vicryl 3/0 - Suture de la peau :
Agrafeuse chirurgicale
- Ouverture de la vésicule : nombreux calculs - Envoie Anapath
III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire
Merci pour votre attention