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SCHIZOPHRENIE

Dr HAMM CCA

Hôpital Pasteur

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1. Introduction ! Psychose : « perte de contact

vital avec la réalité » (Minkowski).

! Chronique ! Dissociative :

!   « schizophrénie » = « je sépare, je scinde », « l’esprit » (grec frénos)(Bleuler, 1906).

!   Dissociation de la pensée (« Spaltung », Bleuler) : atteinte du cours de la pensée à type de dislocation, de perte de l’enchaînement cohérent et fluide des idées (« relâchement des associations ») et d’interruptions inopinées (« barrages »).

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! Kraepelin (1856-1926) !   « Dementia praecox » (1896); !   « Perte de l’unité intérieure », mais aussi

« fatalité déficitaire » ? !   3 formes cliniques : paranoïde,

hébéphrénique, catatonique.

! Bleuler (1857-1939) !   « Symptômes fondamentaux »

!   « Dissociation intrapsychique »; !   « Autisme » : dissociation du Moi du

monde extérieur. !   « Symptômes accessoires »

!   Délire, hallucinations, catatonie; !   Décompensations dépressives ou

maniaques; !   Troubles du jugement et du

raisonnement; !   « Déficit pragmatique ».

!   Autre forme clinique : la « schizophrénie simple ».

2. Historique

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3. Définition !   Nombreuses formes cliniques et

évolutives. !   Intensités variables des troubles.

Ø  Pas de définition unique; groupe hétérogène : Sd schizophréniformes; Ø  Groupe des schizophrénies ou des psychoses dissociatives. « Ensemble de troubles où dominent la

d i s c o r d a n c e , l ’ i n c o h é r e n c e v e r b a l e , l’ambivalence, l’autisme, les idées délirantes, les hallucinations mal systématisées et de profondes perturbations affectives dans le sens du détachement et de l’étrangeté des sentiments; troubles qui ont tendance à évoluer vers un d é f i c i t e t u n e d i s s o c i a t i o n d e l a personnalité » (Ey).

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4. Généralités !   Indépendant du niveau intellectuel et

de la volonté. !   Chronicité en rapport avec une

potentialité évolutive et non une évolution déficitaire inéluctable et déterminée (conférence de consensus, 1994).

!   Pathologie psychiatrique grave : !   Souffrance psychique considérable !   Mortalité importante (suicide+++) !   Retentissement familial et social +++

!   Auto-dangerosité >>> hétéro-dangerosité.

!   Maladie mentale la + stigmatisée. !   Moyens thérapeutiques de + en +

efficaces : médicaments, thérapies de groupes ambulatoires (HDJ, CATTP).

!   Importance d’une prise en charge précoce.

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5. Épidémiologie

!   Prévalence : 0,8 à 1,3% de la population générale.

!   Répartition universelle. !   Sexe ratio identique. !   Début des troubles entre 20 et

35 ans; + précoce chez l’homme.

!   Mortalité +++ !   2 à 8% meurent par suicide dans

les 10ères années (RR=12); !   Surmortalité par maladies cardio-

vasculaires, respiratoires et infectieuses.

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6. Clinique (1)

!  Description classique : !  Dissociation (noyau commun); !  Délire paranoïde; !  Autisme.

!  Description + actuelle : !  Dissociation (désorganisation de

la pensée); !  Signes positifs (ou productifs) !  Signes négatifs (ou déficitaires).

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6. Clinique (2) : dissociation !   Altération psychique, à type de

dislocation, des 3 champs constitutifs d’un individu : !   Pensée !   Affects !   Comportement.

!   Perte des relations harmonieuses, cohérentes et logiques entre ces 3 dimensions.

!   Aboutit à l’existence de sentiments ou d’idées ou d’actions contradictoires et exprimées au même moment !!!

!   Synonymes : « discordance », « ambivalence », « désorganisation ».

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6. Clinique (3) : dissociation Disposition du psychisme à réaliser simultanément des états psychiques opposés;

ü  Dissociation de la pensée ü  Discordance affective ü  Ambivalence des comportements.

Bizarrerie (« mauvais contact » ou « contact psychotique »).

Impénétrabilité, hermétisme, imprévisibilité.

Détachement du réel : retrait ou émoussement affectif, apragmatisme et aboulie, voire repli autistique.

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6. Clinique (4) : dissociation

« Je n’entends jamais de voix, elles ne me disent que des injures. »

« Je suis plus fort que tout le monde, que Dieu; il

me harcèle et me transperce le cerveau. »

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6. Clinique (5) : dissociation !   Dissociation de la pensée

! Troubles du cours de la pensée (altérations du débit idéique) : !   Accélération, ralentissement, suspension brusque

(barrage) ou progressive (fading mental); !   Perte de spontanéité, augmentation du temps de

latence des réponses, pauvreté du discours voire mutisme, idées parasites, impulsions verbales, soliloquie.

! Troubles du contenu de la pensée : !   Relâchement des associations, diffluence du

discours, flou de la pensée; !   Incohérences, réponses à côté; !   Pensée illogique, déréelle ou magique; !   Discours abstrait, symbolique, métaphorique,

bizarre; !   Rationalismes morbides (raisonnement détaché

du réel).

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6. Clinique (6) : dissociation

« Tout cela est lié à la paralysie du cerveau gauche qui entraîne,

comme vous le savez en tant que médecin, un sang gelé qui empoisonne mes veines et mes humeurs. »

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6. Clinique (7) : dissociation !   Dissociation de la pensée (suite)

! Troubles de l’attention et de la concentration : distractivité, MAIS PAS DE DTS, NI DE CONFUSION !

! Troubles du langage : !   Déstructuration du langage; !   Altérations phonétiques : timbre, intonations et

rythme (maniérisme); sémantiques et syntaxiques;

!   Paralogismes (modifications du sens des mots); !   Néologismes (nouveaux mots); !   Mots valise (même mot avec plusieurs sens); !   Langage précieux et maniéré !   Au maximum, schizophasie : néolangage.

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6. Clinique (8) : dissociation

« Je vous en prie XYXYXY, après vous, je suis votre obligé votre bonheur, vous êtes détonament bon, la perfide Albion est sauvée, je suis enfin un péjuri convaincu, merci EPAfitête. »

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6. Clinique (9) : dissociation !   Discordance affective

!   Contact froid, distant et détaché; !   Émoussement et retrait affectifs; !   Mais aussi, réactions émotionnelles brutales,

paradoxales et imprévisibles : colères disproportionnées, rires immotivés;

!   Ambivalence affective : « j’aime ma mère, j’aimerais la voir morte ».

!   Ambivalences des comportements !   Maniérisme et bizarreries de la mimique, des

attitudes et des conduites; !   Gestuelle indécise, mal coordonnée,

dysharmonieuse, surchargée; !   Paramimies : grimaces, sourires discordants,

stéréotypies; !   Expression émotionnelle emphatique avec perte de

naturel; !   Globalement, aspect désadapté.

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6. Clinique (10) : dissociation !   Syndrome catatonique : dissociation

psychomotrice extrême : !   Négativisme psychomoteur

!   Clinophilie, attitude figée et prostrée, repli, mutisme; !   Raideur musculaire; !   Opposition (mâchoire crispée, refus de la main

tendue, fermeture forcée des yeux, évitement physique …)

!   Catalepsie !   Immobilité et flexibilité cireuse avec conservation des

attitudes imposées; !   Perte de l’initiative motrice.

!   Inertie psychomotrice !   Passivité, suspension des gestes; !   Suggestibilité paradoxale (échomimie, échopraxie,

écholalie).

!   Hyperkinésie !   Stéréotypies verbales et motrices; !   Impulsions violentes verbales et gestuelles (auto et

héréroagressives); !   Décharges motrices clastiques imprévisibles.

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6. Clinique (11) : délire paranoïde

!   Inconstant; !   Contenu bizarre, illogique,

ambivalent, hermétique; !   Délire chronique (>6 mois); !   Thèmes multiples et intriqués :

!   Pas de thématique spécifique; !   Persécution, influence, mystique,

hypocondrie … !   Typiques : transformations

corporelles (dysmorphophobies), dépersonnalisation/déréalisation et morcellements du corps (désincarnation) :angoisse +++

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6. Clinique (12) : délire paranoïde

!  Mécanismes polymorphes (voir cours BDA) : !  Hallucinations auditives et

cénesthésiques +++ !   Intuitions, interprétations,

illusions, imagination; !  Automatisme mental fréquent; !  Hallucinations visuelles rares.

!  Délire non structuré et non systématisé : discours flou, diffluent, contradictoire, incohérent.

!  Envahit toute la vie du sujet.

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6. Clinique (13) : délire paranoïde

!  Adhésion forte.

!  Participation affective intense avec angoisse psychotique (majeure, flottante +/- troubles du comportement).

!  Typique : humeur non congruente au délire (discordance affective).

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6. Clinique (14) : délire paranoïde

“Je suis l’envoyé de Dieu pour détruire la Terre, car elle m’aime, je le sais, elle me l’a dit, ils veulent me tuer, j’en sais trop sur lui, il me parle, me dit tout ce que je dois faire, j’ai trouvé comment amener la Paix, je sais comment faire, il faut installer des violons partout et jouer, jouer, jouer …”

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6. Clinique (15) : autisme

!  Retrait du patient vers l’intérieur de soi, perte de contact vital avec la réalité, absence de communication, enfermement dans une rêverie autistique intérieure;

!  Apragmatisme, aboulie, clinophilie, perte des intérêts.

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6. Clinique (16) : signes positifs et négatifs

! Signes positifs (productifs) : !   Idées délirantes, hallucinations; !   Agitation psychomotrice.

! Signes négatifs (déficitaires) : !   Apragmatisme, aboulie, clinophilie, incurie; !   Perte des intérêts et des plaisirs; !   Appauvrissement du discours, de la pensée; !   Indifférence affective (athymormie); !   Isolement socio-affectif; !   Risque de désocialisation / marginalisation.

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7. Formes cliniques (1) ! Schizophrénie paranoïde :

!   Forme la + fréquente; !   Dissociation + délire +++ !   Début souvent brutal (BDA); !   Après 20 ans; !   Bonne sensibilité aux NLP.

! Schizophrénie hébéphrénique (négative ou déficitaire) : !   20% des SCHZ; !   Dissociation + signes déficitaires +++ !   Début souvent précoce (entre 15 et 20 ans)

et insidieux; !   Moins sensible aux traitements.

! Schizophrénie “désorganisée” : dissociation +++

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7. Formes cliniques (2) ! Schizophrénie dysthymique ou trouble schizo-

affectif : !   Évolution intermittente par crises (intervalles

quasiment libres); !   Alternance d’accès maniaques et dépressifs

atypiques, c’est-à-dire avec dissociation et/ou délire non congruent à l’humeur;

!   Souvent antécédents familiaux de PMD et/ou SCHZ;

!   +/- signes négatifs; !   Intérêt des thymorégulateurs +++

! Schizophrénie simple : !   Prédominance de l’autisme avec perte des

intérêts et des initiatives; !   Restriction importante des relations familiales et

sociales; !   Dissociation modérée, très peu d’idées

délirantes; !   Évolution déficitaire.

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7. Formes cliniques (3) !  Forme catatonique :

!  Accès catatoniques; !  Très rare mais sévérité +++ !  Risque vital; !   Intérêt de la sismothérapie +++

!  Autres formes : !  Schizophrénies pseudo-névrotiques; !  Schizophrénie pseudo-

psychopathique ou héboïdophrénique.

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8. Diagnostic positif !  Syndrome dissociatif +/-

syndrome délirant. !  Altération du niveau de

fonctionnement antérieur (travail, relations sociales, soins personnels).

!  Évolution > 6 mois. !  Début après 15 ans. !  Pas de trouble organique, ni

de prise de toxiques. !  Pas de trouble thymique

prédominant.

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9. Evolution et pronostic (1) !  Modes de début

!   brutal (50 à 65%) : !   BDA !   Accès thymique atypique.

!   Insidieux et progressif : !   Fléchissement des activités; !  Modifications de l’affectivité et de la

personnalité; !   Idées délirantes; !   Troubles du comportement; !   Prises de toxiques.

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9. Evolution et pronostic (2)

!  Évolution !  25% : “favorable” !  50% : intermédiaire

!   Accès récurrents; !   Atteinte variable des domaines affectifs,

sociaux et professionnels.

!  25% : très péjorative !  Délire et/ou signes déficitaires

invalidants; !  Dégradation sociale +++ !  Nécessité d’assistance quasi-

permanente (institution psychiatrique).

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9. Evolution et pronostic (3)

!   Évolution significativement plus favorable si traitement antipsychotique le plus précoce possible, à posologie efficace et sur une durée suffisante (2 à 5 ans).

!   Mortalité : !   Risque suicidaire +++

!   10% des TS, 5% de la mortalité des SCHZ; !   Secondaire à raptus délirant et/ou anxieux.

!   Surmortalité par maladies cardio-vasculaires, respiratoires et infectieuses.

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9. Evolution et pronostic (4)

!  Facteurs de bon pronostic : !  Début tardif !  Début brutal !  Sexe féminin !   Facteurs déclenchants !  Personnalité antérieure socialement

bien adaptée !  Absence d’indifférence affective !   Importance des troubles thymiques

et délirants (/signes négatifs).

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10. Etiologie(s) ? !  Pas de cause unique connue. !  Multifactoriel. !  Théorie de la vulnérabilité. !  Hypothèses :

!  Génétique !  Neuro-biologiques (théorie

dopaminergique) !  Neuro-anatomiques cérébrales !  Développementales et virales !  Psychodynamiques

(psychanalyse).

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11. Principes thérapeutiques (1) !   Bilan paraclinique : éliminer une

organicité +++ et préthérapeutique !   Biologie standard, +/- thyroïde !   +/- hépatique !   Sérologie syphilis !   ECG !   Scanner cérébral sans injection !   EEG !   Toxiques urinaires et sanguins !   Alcoolémie !   +/- sérologies hépatites et HIV.

!   Tests psychologiques projectifs de personnalité : Rorschach +++, +/- QI(WAISS).

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11. Principes thérapeutiques (2)

!   Objectifs thérapeutiques : !   Prévention des altérations physiques (accès

aux soins, incurie) !   Éviter suicide !   Lutte contre les symptômes déficitaires !   Diminuer exclusion sociale, errance,

conduites addictives, délinquance !   Maintien d’une autonomie !   Favoriser un réseau relationnel et affectif !   Insertion socio-professionnelle.

!   Moyens thérapeutiques : !   Chimiothérapie !   Psychothérapie !   Sociothérapie.

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11. Principes thérapeutiques (3) !   Motifs d’hospitalisations, +/- SPDT

voire SPDRE : !   Bilan diagnostic et instauration d’un

traitement médicamenteux en début de maladie

!   Syndrome catatonique !   Angoisse massive, dépression sévère,

risque suicidaire !   Exacerbation aiguë de la dissociation, d’un

délire ou des signes déficitaires !   Troubles du comportement (hétéro-

agressivité) !   Entourage défaillant ou pathogène !   Mauvaise observance du traitement !   Résistance médicamenteuse.

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11. Principes thérapeutiques (4) !   Chimiothérapie

!   De préférence, monothérapie, à dose minimale efficace, en 1 prise le soir.

!   Antipsychotiques +++ !   Antidélirants et antidéficitaires !   ZYPREXA® (olanzapine), RISPERDAL® (rispéridone),

SOLIAN® (amisulpride).

!   Neuroleptiques classiques !   Antidélirants

!   HALDOL® (halopéridol), FLUANXOL® (flupentixol), CLOPIXOL® (zuclopenthixol)…

!   Effets secondaires et sédatif; !   Existent en gouttes, cp, IM d’action rapide et

retard (NAP toutes les 2 à 4 semaines si mauvaise observance).

!   Anxiolytiques et sédatifs !   TERCIAN® (cyamémazine), NOZINAN®

(lévomépromazine), LOXAPAC® (loxapine) … !   Effets secondaires; !   Existent en gouttes, cp et IM d’action rapide (en

urgence).

!   En cas de schizophrénie résistante !   LEPONEX® (clozapine), per os; !   Surveillance NFS + carnet (risque d’agranulocytose).

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11. Principes thérapeutiques (5) !   Surveillance de la tolérance et des

effets secondaires +++ !   Coprescriptions

!   Correcteurs !   Antiparkinsoniens : LEPTICUR®, AKINETON

Retard®, ARTANE® … !   Anti-hypotenseurs : HEPT-A-MYL®

!   Anti-hyposialorrhée : SULFARLEM®

!   laxatifs

!   Autres psychotropes !   Anxiolytiques : benzodiazépines (SERESTA®,

TRANXENE®), carbamates (EQUANIL®) … !   Hypnotiques : IMOVANE®, STILNOX®,

MEPRONIZINE® … !   Antidépresseurs : ZOLOFT®, SEROPRAM®,

EFFEXOR® … !   Thymorégulateurs : TERALITHE® (lithium),

DEPAKOTE®, DEPAMIDE®, TEGRETOL® …

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11. Principes thérapeutiques (6)

!  Place de la sismothérapie !  Syndrome catatonique : urgence

thérapeutique +++ !  Syndrome mélancoliforme : urgence

thérapeutique +++ !  Syndrome délirant majeur résistant

aux NLP (rare) !  Agitation psychomotrice extrême non

contrôlable (rare).

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11. Principes thérapeutiques (7) !   Psychothérapies

!   Information et éducation sur la maladie !   Individuelle : consultations avec

psychothérapie de soutien +++ !   Groupe +++ (HDS, HDJ, CATTP) !   Art-thérapie, ergothérapie !   Comportementale et cognitive (TCC) !   Familiale.

!   Réinsertion socioprofessionnelle !   Ateliers thérapeutiques (ATP, ATA) !   CAT, emplois protégés !   Centres occupationnels !   Foyers et appartements thérapeutiques !   Mesure de protection des biens (tutelle,

curatelle) !   Allocation Adulte Handicapé (AAH) !   Groupes de familles.