Scanner en pédiatrie

Hervé BRISSE

SFIPP

MODULE NATIONALD’ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION D.E.S DE RADIOLOGIE

19/ 2 / 2012

Références

• Radiosensibilité supérieure• Espérance de vie plus longue Risque (théorique) de cancer radio-induit supérieur

Moy 5%

+ Risque naturel25 %

Risque attribuable sur la vie entière après une exposition unique à une dose faible, en fonction de l'âge lors de l'exposition

(CIPR 60)

Rationnel

Rationnel

Dose absorbéeX ~ 2

20 mois 65 ans

à paramètres d’acquisition identiques

Même CTDIvol affiché

Rationnel

EPDL16 (mSv.mGy-1.cm-1)

Crâne Thorax Abdomen Pelvis TAP

1 an 0,0056 0,0172 0,0214 0,0297 0,0175

5 ans 0,0034 0,0135 0,0177 0,0187 0,0132

10 ans 0,0027 0,0088 0,0111 0,0139 0,0099

15 ans 0,0020 0,0059 0,0074 0,0088 0,0066

D’après Lee C et col. Med Phys 2007

Tissus (CIPR 103) WT WT

Moelle osseuse, Colon, Poumon, Estomac,Sein, “Autres tissus”

0,12 0,72

Gonades 0,08 0,08

Vessie, Oesophage, Foie, Thyroïde 0,04 0,16

Surface osseuse, Cerveau, Glandes salivaires, Peau

0,01 0,04

Prise en comptedu morphotype

Pasde prise en compteDe l’âge !

Dose efficace

Principes

• Justification

• Optimisation

• Préparation ++++ Réussir au1er passage !!!

Justification des actes Eviter l’exposition aux Rx

• Substitution– Rx std– Echographie– IRM

• Limitation– Eviter répétition (PACS, réseau)– Contrôle de l’antériorité (DMI)

• Indication– Contrôle de la prescription– Validation des demandes

Préparation

• Organisation du RDV

• Information ++++– Orale & écrite (fiche)

• Sédation• Antalgie• Voie d’abord

– Ordonnances:• PDC• Emla

– Prévoir délai 30’ minimum

Jeûne ?

– Inutile le plus souvent Repas léger préalable (idem adultes / recom. SFR)

– Indications résiduelles :• Sédation médicamenteuse (3 - 4 h max )• Nourrisson (3h + venir avec biberon : endormissement….)

Sédation ?

• Adaptée à l’âge et à l’enfant– < 6 mois : inutile– Indication : 6 mois – 4 ans

• Adaptée à l’examen– Rocher +++– Thorax sans injection +/-

• Adapté à la machine– MDCT – Temps d’acquisition

Accueil

• Qualité de l'accueil– Simple et très efficace– 1er accueil = "investissement" sur l'avenir

• Points clés– Accueil personnalisé (prénom, sexe, médecin référent)– Connaissance du dossier (pathologie, handicap, HDM)– Antériorités en imagerie– Expliquer contraintes / moyens de contrôle– Rassurer– Présence parentale

Enfants = Parents

Dialogue « triangulaire »

• Indications réduites ++ / multicoupes• Protocole écrit

• Protocoles variés à valider avec équipes d’anesthésie Atarax per os + Hydrate Chloral intra-rectal Hypnovel (midazolam) intra-rectal

• Surveillance• FC, SaO2• Surveillance du réveil• Information aux parents ++++ orale & écrite

Sédation

Selon âge et agitation

Systématique < 2 ans

Planche plexi + Bandages

Matelas coquille

Contention

Injection de produit de contraste

• Pose de voie veineuse

• Type de cathéter

• Produit de contraste

• Quantité

• Type d’injection

Contraste IV - antalgie

• Anesthésie locale (Emla®)

anesthésie locale (linocaïne + prilocaïne)appliquer : 1 h avantdurée d'action : 1 - 2 hdose max : 1 g = 1 patch < 3 mois

2 g = 2 patchs 3 - 12 moisEffets IIaires locaux : érythème, pâleur, œdèmePrécautions d’emploi :

- atopie cutanée- méthémoglobinémie (< 3 mois)

Contraste IV - antalgie

• Protoxyde d’azote (NO2 - O2)

Kalinox®, Meopa®

Gaz anxiolytique, analgésique (non sédatif)> 4 ans pour coopération activePersonnel forméSous responsabilité du radiologueInduction 3 minLocaux :

source d’O2matériel d’aspirationsystème de ventilation

Contraste IV - voie d’abord

Site d’injection

- nourrisson : main ++ (saphène interne)

- enfant : main, pli du coude

Calibre adapté à l’âge

Jaune 24G

Bleu 22G

Rose 20G

Fixation ++++

Cathéters centraux• Seulement si équipe entraînée (risque infectieux)• Abord stérile, rinçage (sérum phys.)

Broviac Chambre / PAC

PDC et injection • Produit : non ionique 270 à 350 mg/ml

• Volume :– 1 à 2 ml/kg (1 ml/kg + 6 ml si < 6 kg)– Double voie + rinçage serum (surtout < 10kg)

• Débit d’injection– manuelle pour nourrisson – injecteur automatique : 1 à 2 ml/sec– adaptée à la voie d’abord

24 G : 1 ml/s22 G : 1,5 ml/s 20 G : 2 ml/s

• Délais• Détection automatique de bolus : inutile le plus souvent• Thorax fin d’injection max 20 sec• Abdomen-pelvis : Tps Art. ~ 10 sec, Tps Portal ~ 45 sec

Balisage digestif ?• Non systématique

• Indication résiduelle principale– maladies inflammatoires du tube digestif

• Voie haute uniquement

• PDC– Eau +++– PDC opaque HS (fistules)(ex: Telebrix Gastro dilué 2%)

ton scanner

Après l’examen

Karine

04 02 2011

Optimisation

DoseX3

Imagerie conventionnelle

Surexposition

120 kV70 mAs

140 kV130 mAs

Imagerie numérique

Scanographie multicoupes

Paterson A et al. AJR 2001Helical CT of the body: are settings adjusted for pediatric patients?

Hollingsworth C et al. AJR 2003Helical CT of the body: a survey of techniques used for pediatric patients.

120 kV105 mAs

Optimisation

100 kV80 mAs

Dose / 2

Information diagnostique: idem

ALARA(As Low As Reasonably Achievable)

17 ansMDH

120kV, 100 mAs16 x 1,5 mm Ep. reconstruction 8 mm

OK Insuffisant

Attention !Optimisation ≠ sous-exposition

Recommandation4,5 mGy

?

5 ans. Exploration d’une lésion surrénalienne

Attention !Optimisation ≠ sous-exposition

Total ~ 6 mGy

*

Haute Tension (kV)• Effet sur l’image si HT

– Rapport S/B – Contraste Rapport C/B ~ stable

• Effet sur la dose ++++– Dose ~ HT2,5

– Ex : 120 vs 100 kV (+20% HT) + 55% IDSV

• Choix– Selon région anatomique et morphotype– La plus basse possible– En pratique :

• crâne 120 kV, tronc 80 – 120 kV

Charge effective (mAseff)

• Fonction de 3 paramètres mAseff = mA x tps rotation / pitch

• Effet sur l’image si mAs – Rapport S/B (Bruit ~ mAs ½, et ~ pitch)( + influence du pitch sur résolution en z)

• Effet sur la dose– Variation proportionnelle ++– Ex : Dose x 2 si

• mA x 2• ou Tps rot x 2• ou pitch /2

Autres paramètresinfluençant la dose

– Collimation (« efficience de dose »)

uniquement sur PDL

– Longueur explorée

– Nombre de passages

D < D D > D

Centrage laser

• Erreurs de centrage– Surdosage en superficie– Artéfacts dans zones sous-dosées– Risque de zone hors FOV !

Mode radio

• Un seul suffit le plus souvent

• Après centrage laser

• Longueur limitée à zone explorée

• Constantes minimum (80 kV, 10 mAs)

• Incidence PA (angle 180°)

• Diminution dose : sein / Thyroïde

Optimisation2 étapes

1. Sélection des paramètres liés à l’examen (région & indication)

HT, collimation, pitch, temps rotation, FOV Nombre passages

2. Réglage des mAs Objectif = IDSV +/- correction / morphotype

Dr X....

Enfant Y..... 3 ans

Faire pratiquer :

un scanner des rochers

(Otite chronique OD - Perforation tympanique marginale - Recherche cholestéatome)

Exemples / enfant

Paramètres liésà l’examen et à l’indication

Paramètre Réglage CommentaireHT 120 kV Os compact

Collimation 16 x 0,5 mm

64 x 0,5 mm

Résolution spatiale en z élevée

Pitch 1 Résolution spatiale en z élevée

Temps rotation tube 0,5 sec Rapidité (artéfacts de mouvements)

FOV Small Filtration adaptée

Longueur 4 cm Centrer sur rochers

Nombre de passages 1 1 sans injection

suffisant

Brisse H, Aubert B. Journal de Radiologie 2009 ;90:207

Sites web : SFR SFIPP mAs

Réglementation• Arrêté NRD

– Initial 12/02/2004 : pas de NRD / Scanner pediatrique– Mise à jour : 24/10/2011 (JO 14/01/2012)

(Valeurs proposées)

Contrôler l'informationavant de faire l'acquisition

Philips

SiemensGEH

Besoin de standardisation.....

Dr X....

Enfant Y..... 6 ans

Faire pratiquer :

un scanner abdominal(tumeur rétropéritonéale extra-rénale: suspicion de neuroblastome)

Exemples / enfant

Paramètres liésà l’examen et à l’indication

Paramètre Réglage CommentaireHT 100 kV Suffisant, meilleur

contraste

Collimation 16 x 1,5 mm

32 x 1,25 mm

Résolution spatiale suffisante 1- 2 mm

Pitch 1 – 1,3 Rapidité

Temps rotation tube 0,5 sec Rapidité (artéfacts de mouvements)

FOV Small Filtration adaptée

Longueur 27 cm

Nombre de passages 1 1 avec injection

suffisant

Rapport de dose

FOV small

4.5 121.5

= 2.75 Body 32

I 312

Contrôle automatique d'exposition

• Objectifs– Homogénéiser la qualité de l’image pour un patient– Améliorer la reproductibilité de la qualité entre patients– Réguler la dose, si possible dans le sens d’une réduction

• Principe– Analyse du profil de transmission (atténuation)– Modulation du courant pendant l'acquisition, selon ce profil

mm0

50

100

150

200

250

300

0.0 100.0 200.0 300.0 400.0 500.0

mA

sm

As

Sans modulationSans modulationModulation en ZModulation en Z

Modulation en XYModulation en XY

Z

Options / Constructeurs

Index de bruit– GE Healthcare (AutomA®)

– Toshiba (SureExpo / RealEC®)

mAs référence– Siemens (CareDose®)– Philips (DoseRight®)

Bénéfice dosimétrique / AEC ?

• Discuté en pédiatrie– Etudes sur fantômes anthropomorphes : bénéfice faible

• Brisse et col. Medv Phys 2009 (z-AEC)• Papadakis et col. Med Phys 2007 (x,y-AEC)• Papadakis et col. Med Phys 2008 (x,y,z-AEC)

– Enquête de pratique : augmentation de dose !• Galanski et al. Rofo 2007

• Conséquences qualité image / régions faiblement atténuantes dose / régions fortement atténuantes (pelvis, ovaires)

• Utilisation ? Possible, mais……– Bonne connaissance du fonctionnement– Modulation du courant = automatique– Mais choix indices Q = décision médicale !

Optimiser la dose…ou….

La qualité image…

Reconstruction itérative

ANR-3D® Siemens

edge-preserving noise reduction filtre

J. Wessling. Eur Radiol 2007 ASIR® GEH

Adpatative statistical iterative reconstruction

R Paden, Abstr. RSNA 2008 Dose 30- 50%

G 9 ans

NB

1,25 mm SW

Reconstruction itérative

SD = 17,9 UH

IDSV32 = 6,5 mGy

SD = 10,6 UH (-41%)

« IDSV32 » = 18,5 mGy (x 2,85)

Institut Curie > 2011 : ASIR 40% et mAs -30% sur Thorax , Abdopelv, crâne , ORL

Vorona GA et al. Reducing abdominal CT radiation dose with the adaptive statistical iterative reconstruction technique in children: a feasibility study. Pediatr Radiol 2011; 41:1174-1182. (ASIR 40% & mAs -38%)

Conclusion

• « Réflexes » pédiatriques– Justification +++++– Substitution ?

• Optimisation– Préparation : Garantir la réussite 1ère

– Paramétrage individuellement adapté• Pathologie recherchée• Morphotype IDSV / recommandations