Cours de D.E.S. de GynécologieCarole TORRES

Position de la patiente: sous AG◦ Décubitus dorsal◦ Jambes en abduction, avec légère flexion◦ Position double équipe◦ Bras le long du corps◦ Coccyx dans « le vide »

Badigeon à la bétadine et mise en place des champs stériles

Sondage vésical Mise en place du manipulateur utérin Installation du matériel de coelioscopie:

vérification++, écran dans l’axe de la jambe droite

Place des opérateurs:◦ Opérateur à gauche de la

patiente (droitier)◦ 1er aide à droite de la

patiente◦ 2nd aide entre les jambes◦ Instrumentiste à gauche

de l’opérateur

Instruments:◦ Optique 10mm à 0°◦ Pinces à préhension: 2 pinces atraumatiques et 1

grip pince◦ Pince bipolaire◦ Ciseaux à usage unique◦ Cable à coagulation monopolaire◦ Ultra-cision◦ Porte-aiguille◦ Pousse-noeuds

Création du pneumopéritoine Mise en place du trocart ombilical 10 mm Mise en place de 3 trocarts pour les

instruments:◦ Droite: point de Mac Burney (5mm)◦ Gauche: symétrique (5mm)◦ Sur la médiane au niveau de la ligne des 2

trocarts (5 ou 10mm)

Étage sus-mésocolique, coupoles diaphragmatiques, capsule hépatique: métastases, carcinose péritonéale

Relief rétropéritonéal en regard de l’axe lombo-aortique: adénopathies

Pelvis: extension aux paramètres Prélèvement de liquide péritonéal: cytologie

Péritoine latéral:◦ coagulation-section du ligament rond à son origine, ◦ incision du péritoine à l’aplomb des vaisseaux

iliaques externes jusqu’à la fosse paracolique

Recherche de l’uretère pelvien sur la face profonde du péritoine

Fosse paravésicale:◦ Dissection de l’artère ombilicale qui est tractée

vers le dedans◦ Ouverture de l’espace paravésical par traction

divergente jusqu’à la paroi latérovésicale

3 groupes iliaques externes:◦ Externe: en dehors de l’AIE◦ Moyen: entre AIE et VIE◦ Interne ou sous-veineux: entre VIE et nerf

obturateur dont les limites sont:◦ Dehors: VIE◦ Antérieure: ligament de Cooper◦ Supérieure: bifurcation iliaque◦ Profonde: nerf obturateur

Extraction du paquet ganglionnaire:◦ À l’aide d’un

endo-bag◦ Par le trocart

ombilical

A.ombilicale

N.obturateur

Ligament Cooper

VIE

AIE

Psoas

Repérage de l’artère utérine:◦ Au sommet du

paramètre◦ Par poussée du fond

utérin vers le haut et le côté controlatéral à la dissection

◦ coagulation puis section à son origine

Artère utérine G

Section du paramètre:◦ Individualisé entre fosse paravésicale et fosse

pararectale◦ Coagulation-section de la base du paramètre à

l’ultra-cision

Dissection de la vessie:◦ Incision du péritoine vésico-utérin◦ Dissection large de l’espace intervésico-utérin◦ En tractant la vessie latéralement du côté

homolatéral

◦ Section des piliers externes de la vessie: bord antérieur du paramètre libéré de la joue vésicale

◦ Uretère dégagé de ses attaches péritonéales

1. VIE2. A. utérine3. N. obturateur4. A. ombilicale5. Vessie6. Joue vésicale7. Vagin8. Pilier externe

Uretère paramétrial:

◦ 1er temps: dégagé vers le dehors d’arrière en avant jusqu’au croisement avec l’artère utérine

◦ 2ème temps: libéré de ses attaches aux paramètres par coagulation-section des vaisseaux urétériques

Uretère juxtavésical:◦ Repérage puis section

du pilier interne de la vessie: libère le paramètre et le paravagin en avant

Ouverture de la fosse pararectale:◦ Repérage de la bifurcation des artères iliaques◦ Dissection jusqu’aux muscles élévateurs de l’anus

Coagulation-section des ligaments utéro-sacrés

Espace recto-vaginal:◦ Dissection de l’espace inter-rectovaginal◦ Coagulation-section des ligaments recto-vaginaux◦ Coagulation-section des paravagins

Colpotomie:◦ Incision à plus de 2 cm du col (ou de la tumeur)◦ Permet l’extraction en monobloc de l’utérus et

des paramètres◦ Pièce opératoire adressée en anapath

Suture vaginale:◦ Points séparés parlaparoscopie

1. A. ombilicale2. Uretère3. VIE

Sous contrôle laparoscopique:◦ Vérification de l’hémostase,◦ Toilette péritonéale,◦ Retrait des trocarts sous contrôle de la vue.

Fermeture du trocart ombilical en 2 plans:◦ Aponévrose◦ Peau: fil résorbable ou non par points séparés.

Fermeture des 3 trocarts par fil résorbable ou non (points séparés)

Mise en place d’une mèche vaginale pendant 24 heures

Sonde vésicale laissée en place.

Colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie par laparoscopie: Me.Y 27 mars 2008, H.Roman, CHU Rouen.

Colpohystérectomie élargie par laparoscopie. Techniques et difficultés opératoires. Hystérectomie radicale: C. Pomel, R.Rouzier, Institut Gustave Roussy, 2005, EMC.