Vendredi 12 Décembre & Samedi 13 Décembre 2003

Sofitel Paris Forum Rive Gauche17, boulevard Saint Jacques – 75014 Paris

Programme & Recueil d’Abstracts

F. Chleir

A. Cornu-Thénard

J-L. Gillet

S.F.P.I.A. (B. Cales)

Séance plénière

Communications Libres

Organisateur F. Chleir

Responsables de séance

« Mauvais résultats :comment les éviter? »

VENDREDI 12 DECEMBRE

8h00 Accueil des participants

8h30-10h15 ATELIERS1 – Essais cliniques : comment devenir un expert ? F-A. Allaert (Dijon)

2 – Nouvelles techniques endoveineuses J-L. Gillet (Bourgoin-Jallieu)

3 – La mousse en sclérothérapie :

méthodes de fabrication passées, actuelles et futures J-P. Gobin (Lyon)

10h15-10h40 Pause

SEANCES PLENIERES

Comment éviter les mauvais résultats des traitements des varices et télangiectasies ?

Président : J-J Guex Modérateurs : F. Chleir, M. Schadeck

10h40-11h00 Microsclérose J-J. Guex (Nice)

11h00-11h20 Laser Cutané B. Anastasie (Evry)

11h20-11h40 Sclérose de la grande veine saphène F. Vin (Neuilly/Seine)

11h40-12h00 Sclérose de la petite veine saphène M. Schadeck (Villeneuve St Georges)

12h00-12h20 Sclérose des non saphènes et des perforantes D. Soulié (Melun)

12h20-12h40 Sclérose à la mousse (aiguille ou catether court) J-P. Gobin (Lyon)

12h40-13h00 Mini symposium organisé par Kreussler Pharma

30 ans de progrès en Sclérothérapie : 1983… 2013 F. Cheir (Neuilly/Seine)

M. Schadeck (Villeneuve St Georges)

13h10-14h20 Déjeuner

Comment éviter les mauvais résultats des traitements des troubles trophiques et de la chirurgie ?

Président : P. Lagneau Modérateurs : A. Cornu-Thénard, J-F. Uhl

14h30-15h00 Contention et œdèmes P. Parpex (Paris)

15h00-15h20 Ulcères de jambes S. Duthois (La Musse)

15h20-15h40 Comparaison des résultats patients/médecin J-C. Couffinhal (Argenteuil)

15h40-16h00 Chirurgie première M. Maraval (Paris)

16h00-16h20 Chirurgie des récidives P. Pittaluga (Cagnes/mer)

16h20-16h30 Discussion

16h30-16h45 Pause

16h45-17h30 Table ronde avec l’ensemble des orateurs A. Cornu-Thénard (Paris)

Présentation de 3 cas cliniques simples (Questions aux orateurs)

17h35 Conclusion

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SAMEDI 13 DECEMBRE

8h45-9h00 Accueil des participants

COMMUNICATIONS LIBRESPrésident : H. Decousus Modérateur : J.L. Gillet

9h00-9h15 La sclérothérapie compressive de la petite saphène : contrôle par échodoppler et thermographie F. Ferrara (Acerra)

9h15-9h30 Mesure du derme en échographie de haute fréquence ; intérêt dans les OMI M-C. Cumin (Meylan)

9h30-9h45 Place du traitement anti-coagulant dans la prévention thrombo-embolique après chirurgie variqueuse Ph. Lemasle (Le Chesnay)

9h45-10h00 Signification d’une veine sentinelle située au 1/3 supéro interne de la jambe ;étude hémodynamique sur 100 patientes ; attitude thérapeutique Cl. Garde (La Varenne)

10h00-10h15 Prévention des infections nosocomiales au cabinet : résultat de l’enquête F. Chleir (Neuilly/Seine)

10h15-10h45 Pause

10h45-11h15 Traitement des thromboses veineuses superficielles H. Décousus (Saint-Etienne)

11h15-11h30 Thromboses veineuses superficielles survenant sur veines non variqueuses J-L. Gillet (Bourgoin-Jallieu)

11h30-11h45 Mise au point sur les thrombophilies :indications du bilan d'hémostase en 2003 et perspectives d'avenir M. Hanss (Lyon)

11h45-12h00 Contrôle annuel de varices traitées par radiofréquence sur une période de 3 ans M. Perrin (Lyon)

12h00-12h15 Résultats d'une enquête sur le traitement chirurgical des varices en France M. Perrin (Lyon)

12h15-12h30 Informations SFPPrésentation des nouveaux sites : sf-phlebologie.org et infoveines.org

12h30-14h00 Déjeuner

SEANCE PLENIERE

Comment éviter les mauvais résultats des traitements endoveineux et de la phlébectomie ?Président : Ph. Kern Modérateurs : B. Cales, J.L. Gillet

Séance commune avec la Société Française de Phlébologie Interventionnelle et Ambulatoire

14h00-14h30 Laser endoveineux • Echecs J-L. Gerard (Paris)• Complications et effets secondaires Ch. Lebard (Paris)

Discussion14h30-15h00 Radiofréquence (Closure®)

• Echecs O. Pichot (Grenoble)• Complications et effets secondaires Ph. Nicolini (Lyon)

Discussion15h00-15h30 Phlébectomie ambulatoire

• Echecs Ph. Kern (Vevey)• Complications et effets secondaires B. Cales (Pontault-Combault)

Discussion

15h30-15h45 Sclérose à la mousse avec cathéter long• Echecs, complications et effets secondaires R. Milleret (Montpellier)

Discussion15h45-16h00 Le reflux est-il une cause ou une conséquence dans l’insuffisance saphénienne ? J-L. Salomon (Paris)

16h00-16h15 Astuces techniques permettant d’optimiser la pose d’un clip endosaphène J-F. Van Cleef (Paris)

16h15-16h30 Discussion

16h30-16h45 Pause

16h45-17h30 Table ronde avec l’ensemble des orateursPrésentation de 3 cas cliniques simples J-L. Gillet (Bourgoin-Jallieu)

Questions aux orateurs : dans cette situation clinique, votre technique :• est-elle indiquée ?• comporte-elle un risque d’échec et comment réduire ce risque ?• quels sont les effets secondaires et complications possibles et comment les éviter ?

17h30 Conclusion

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Résumés

Séances Plénières

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COMMENT EVITER LES MAUVAIS RESULTATS DE LA SCLEROTHERAPIE DES VARICES RETICULAIRES ET DES TELANGIECTASIES ?

J-J. Guex (Nice)

Les mauvais résultats :- Objectifs :

- Résultat insuffisant ou inefficacité des injections.- Néogénèse vasculaire (matting).- Pigmentations résiduelles.- Nécroses.- Autres complications (hors sujet).ou

- Subjectifs : insatisfaction du patient.sont le plus souvent la conséquence du non respect d’une bonne stratégie thérapeutique, et en particulierassociés à une hyper-pression persistante dans le réseau veineux superficiel.Il importe donc de procéder à la suppression préalable correcte des réseaux variqueux associés s’ils existent,et au traitement des varices réticulaires avant celui des télangiectasies.

Ils peuvent également être liés à une mauvaise tactique (technique) :- Concentration trop forte, volume trop important, pression d’injection trop élevée peuvent entraîner des

pigmentations résiduelles ou du matting. Il est recommandé de ne pas employer un sclérosant trop dosélors de la première séance, surtout chez les personnes à la peau mate. Il est également souhaitable dene pas employer des seringues de 1 cc qui délivrent des pressions trop élevées. De même, si le produit « passe bien » il faut résister à la tentation d’en mettre trop au même endroit.

- Une mauvaise technique d’injection (cathétérisme approximatif) peut entraîner des nécroses ou une inefficacité.

- Par contre, la compression par bas ne fait pas l’unanimité et les travaux publiés sont discutables.

En cas de résultat insuffisant malgré les mesures ci-dessus (persistance, aggravation), il convient de réévaluerle réseau veineux des membres inférieurs (EDV s’il n'a pas été fait, la transillumination est également trèsparlante) et de corriger les oublis le cas échéant (perforantes, varices réticulaires).Si tout ceci a été correctement effectué, il existe encore un certain nombre de possibilités :

- Augmentation du temps de contact (maintien de l’aiguille dans la veine quelques secondes de plus)- Emploi de la mousse (attention, elle est moins prévisible que le liquide et est plus puissante)- Augmentation de la concentration, changement de sclérosant.

Le dernier problème est celui de l’insatisfaction du patient malgré un résultat objectivement correct voirebon. Il s’agit d’un problème à prévoir avant le début du traitement. Le dialogue avec le patient est primor-dial, il faut se garder de trop promettre, se souvenir que, quoi qu’il arrive, il faudra suivre le patient jusqu’àla fin du traitement, et éventuellement faire des photos préalables.Notons enfin que les pigmentations résiduelles disparaissent le plus souvent naturellement au bout de 12 mois et qu’il n’y a en général pas de traitement à proposer durant ce laps de temps.

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LASER ET VARICOSITES : COMPREHENSION DES EFFETS INDESIRABLES, OPTIMISATION DES RESULTATS

B. Anastasie (Evry)

Nous décrivons notre expérience de la sclérose associée au laser sur les mêmes séances.La pratique dans cette indication nécessite de connaître l’impact des différents paramètres laser sur l’effetbiologique désiré, objectivé immédiatement par un blanchiment mais définitivement (blanchissement) deuxà trois mois après le traitement laser.

Des résultats médiocres sont souvent liés à une mauvaise adéquation entre ces paramètres qui influent l’effet thermique et les caractéristiques de la cible, le tout conditionnant l’effet thérapeutique. Il s’agit :

- de rechercher d’abord un reflux négligé dans le bilan variqueux parfois accessible à la seule transillumination,

- de la longueur d’onde avec la profondeur de pénétration qui en découle,- de l’irradiance (I = P / S W/cm2) plus que la fluence (F = E / S Joules /cm2),- des temps d’émission du tir, de pause entre chacun de ces tirs et de relaxation thermique du vaisseau.

L’introduction des lasers « multipulse » en ajoute un autre lié au temps entre chaque tir en salve,- du procédé « Flat-top » qui optimise la distribution du champ de photons à la surface cutanée,- du diamètre du spot,- de la qualité du vecteur optique de lumière (entretien régulier des optiques),- de la focalisation et de l’angulation de la sonde,- des capacités de réflexion de la peau lors du tir,- du mode de refroidissement,- du site choisi, les varicosités isolées externes de cuisse répondant mieux en l’absence de reflux et de

contraintes de pression,- de la vitesse de passage de la sonde à fréquence de tir constante,- d’un chromophore éventuellement injecté,- enfin de l’ordre de procédure choisi : sclérose puis laser ou l’inverse.

Dans notre étude sur 216 patients, l’érythème (98,1 %-532 nm), les croûtes (71,4 %-532 nm), les troubles pigmentaires (16,5 %-532 nm) sont les principaux effets indésirables, dont le patient doit être prévenu. Lesphlyctènes puis les brûlures cicatricielles (0,1 %) restent exceptionnelles de même que les hémorragies focales (0,1 %-532 nm) ou les infections (0,01 %-532 nm). L’état de la peau (épaisseur, présence d’annexestels que follicules pileux, glandes sébacées et sudoripares), la classification de Fitzpatrick, la longueur d’onde vont déterminer la prévention vis-à-vis du risque d’hypo et d’hyperpigmentation. Ces effets indésirablessont considérablement diminués en 980 nm, l’érythème est faible car les spots sont plus petits, il n’y a pasd’absorption par la mélanine, les croûtes sont plus rares et moins visibles car plus petites. Certains effetsadverses mais transitoires peuvent être observés. Ils nécessitent alors de diminuer l’irradiance en espaçant lesséances dans le temps.La douleur peut être diminuée en utilisant des procédés du type « cooling system ».Cette thérapeutique vise d’abord à être un complément de la sclérothérapie, réservée en premier lieu auxvaisseaux de moins 300 µm qui ne sont plus accessibles à une aiguille de 30 gauges. C’est dans cette fenêtrede diamètre vasculaire qu’on minimise alors les effets indésirables ainsi que le nombre de séances et donc lecoût de ce traitement. Cette technique « prolongeant » notre aiguille ne peut se concevoir qu’après un bilanangiologique complet préalable et une formation adéquate du praticien.

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COMMENT EVITER LES MAUVAIS RESULTATS LORSD’UNE SCLEROSE DE LA GRANDE VEINE SAPHENE

F. Vin (Neuilly/Seine)

La décision d’une sclérothérapie implique la réalisation d’un bilan clinique avec exploration Echo-Doppler del‘ensemble du réseau veineux superficiel des membres inférieurs. Cet examen permettra d’évaluer lacontinence ou l’incontinence des troncs saphéniens, de mesurer leur calibre, de localiser les différentesperforantes incontinentes ainsi que les branches collatérales accessoires sus-fasciales sur l’axe de la GrandeVeine Saphène.

L’injection d’une solution sclérosante entraîne une brûlure chimique responsable de la formation d’un sclérusévoluant vers la fibrose. Cette réaction idéale dépend d’un certain nombre de facteurs dont le calibre de lasaphène, la concentration et le volume de l’agent sclérosant. D’autres facteurs moins maîtrisablesinterviennent, comme les cellules endothéliales et probablement les facteurs de coagulation. En deça duseuil d’efficacité la veine est partiellement altérée et demeure perméable. Au-delà de ce seuil, d’importantesréactions inflammatoires veineuses, periveineuses et parfois cutanées peuvent survenir. Dans d’autres cas, lesinjections peuvent être extra veineuses ou intra artérielles avec les conséquences que cela comporte.

Afin d’éviter les mauvais résultats, une formation à la pratique de la sclérothérapie est fondamentale. Ellepermettra de savoir poser les indications et non indications au traitement sclérosant de la VGS. Un protocolede traitement faisant appel aux techniques modernes de sclérothérapie sera décrit, afin d’obtenir les meilleureschances de résultat.

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SCLEROSE DE LA PETITE VEINE SAPHENE

M. Schadeck (Villeneuve St Georges)

Objectif : L’objectif de cette étude est de montrer que, malgré l’absence quasi constante d’échec du traitementpar sclérose de la petite veine saphène (PVS), les résultats ne peuvent être considérés comme faciles à obtenir et moins encore sans risques.

Matériel : En deux ans, 108 petites saphènes ont été traitées non par simple sclérose mais par échosclérose(ES) avec mousse. L’examen est réalisé en mode Doppler couleur en utilisant une sonde de 13-14 MHz.

Méthode : Il s’agit d’une étude prospective ouverte de patients successifs. La connaissance de l’existence fréquente d’une artère satellite appelée artère petite saphène (APS) impose d’effectuer son repérage. L’ES est réalisée avec 2 cc de mousse de Lauromacrogol 400. Le type d’abouchement de la VSP, la fréquencede l’APS, sa localisation, le nombre de séances, les résultats sur la saphène et les effets secondaires ont étéanalysés.

Résultats : La population rassemble 87 femmes et 21 hommes avec un âge moyen de 52,4 ans. 96 % des VSPont été fermées en 1 à 2 séances sans complications. L’APS est présente dans 51,8 % des cas. Il y eut 3 perdusde vue. Le suivi moyen par patient est de 14,7 mois. Durant cette période, 1,7 séances d’ES par patient a éténécessaire pour traiter, compléter ou reprendre le traitement.7 réactions inflammatoires d’importance modérée (6,6 %) à l’exclusion de toute autre complication ont étéobservées.

Discussion : La qualité des résultats obtenus confirme celle des autres travaux déjà publiés sur ce sujet. Lapériode couverte par cette étude ne permet pas de bien mettre en évidence l’existence de recanalisationconsidérée comme assez fréquente sur cet axe. Pourtant, la présence près d’une fois sur deux de l’APS ne permet pas toujours de pratiquer l’injection à l’endroit souhaité. Par contre, le repérage de cette APS semble être un gage de sécurité puisque les seules complications ne sont qu’inflammatoires.

Conclusion : Les mauvais résultats de la sclérose de la PVS n’existent pas mais le problème de la recanalisationdu tronc saphénien continue de se poser. L’accent doit en fait être mis sur la sécurité de l’injection qui doittenir compte de la présence fréquente de l’APS.

L’existence fréquente de l’artère petite saphène (APS), l’échosclérose de cette dernière est possible avec succès et sans complications.

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LES MAUVAIS RÉSULTATS DE LA SCLÉROTHÉRAPIEDANS LES AXES NON SAPHÉNIENS

D. Soulié (Melun)

Les travaux dans la littérature concernant les mauvais résultats de la sclérothérapie sont relativement rares,et pourtant, ils font partie de notre activité et ne pas les étudier serait indigne d’une discipline dynamique,mais confrontée à l’extrême complexité de la maladie veineuse. Peut-on pour autant les inclure dans les aléasthérapeutiques, terme moderne pour dire nos ignorances ou cacher nos lacunes ? Si on met de côté la problématique du patient (demande incertaine, profil psychologique, etc...), ils sont le plus souvent, en l’état actuel de nos connaissances, la résultante d’une mauvaise évaluation clinique et hémodynamique, oud’une maîtrise technique insuffisante.

On en distingue trois types :- Inesthétiques avec les pigmentations et les proliférations télangiectasiques remettant en cause la

confiance du patient.- Symptomatiques avec les indurations douloureuses, parfois lourdes de conséquences. - L’absence de résultat remettant en cause la compétence du sclérothérapeute.

Sont-ils inéluctables ?

Nous allons tenter de revoir ensemble ce que l’on peut faire pour les prévenir et les limiter.

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SCLEROTHERAPIE MOUSSE ECHOGUIDEE : COMMENT EVITER LES MAUVAIS RESULTATS

J-P. Gobin (Lyon)

D’après la définition du LAROUSSE un mauvais résultat thérapeutique est un traitement qui ne remplit passon office ou qui n’est pas de bonne qualité.

Cette définition semble convenir à toute action thérapeutique mal conduite et donc éventuellement au traitement de l’insuffisance veineuse superficielle (IVS) par sclérothérapie avec injection de moussepar cathéter.

Il convient néanmoins de distinguer les mauvais résultats dus à une absence de réponse thérapeutique(absence d’occlusion et/ou de fibrose) ou à une réponse incomplète, des mauvais résultats liés à uneaggravation de l’état initial du patient et/ou à l’apparition de complications. Dans les deux cas une erreur technique est généralement retrouvée.

• L’absence de réponse thérapeutique (ou une réponse incomplète) est dans la plupart des cas liée à unsous dosage de mousse sclérosante en volume et/ou concentration. La simple correction de cette erreurpermet lors de la visite de contrôle de remédier à ce problème.

• L’apparition de complications est dans la plupart des cas la conséquence d’une stratégie thérapeutiquedéfaillante éventuellement associée à un surdosage de mousse sclérosante. Les complications sont identiques à celles décrites après sclérothérapie « classique » :

• Réaction inflammatoire suivie de pigmentation (surdosage de mousse).• Matting (surdosage de mousse et/ou sclérose de veines de drainage).• Extravasation (absence de cathéter).

La prévention des mauvais résultats après injection de mousse par cathéter ne peut évidemment pas être absolue. Néanmoins le respect d’une stratégie rigoureuse permet d’en limiter significativement la fréquence.

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CONTENTION ET ŒDEMES

P. Parpex (Paris)

S’il est une entité indiscutable d’efficacité de la compressothérapie, c’est bien le traitement de l’œdème.Nous parlerons bien entendu de l’œdème veino-lymphatique. Si ce traitement ne rencontre pas de difficultésparticulières dans ses formes légères et moyennes, il n’en va pas de même pour les œdèmes majeurs rencontrés dansle syndrome post-thrombotique et certains lymphœdèmes primaires. Le mode d’action de la compressothérapie (CT) en raison de l’incompressibilité de tout liquide se fait dans deuxdirections :

• La réabsorption liquidienne intra-vasculaire• Le déplacement du liquide dans une autre partie du membre.

Le corollaire de l’œdème est une augmentation de la pression tissulaire avec une conséquence non négligeable :l’auto-limitation de l’œdème. Cette pression tissulaire est composée d’une pression oncotique et d’une pressionhydrostatique. Il faut se rappeler que 70 % de la pression externe exercée sur le membre se transmet au secteurinterstitiel tissulaire et qu’elle sera modifiée par le degré d’induration et de fibrose des tissus concernés. Cetteaugmentation de la pression tissulaire engendrée par la CT inélastique est trois fois plus forte qu’avec les autres typesde bandages et qu’a contrario les bandages élastiques sont beaucoup plus efficaces chez le sujet couché que la CTinélastique. Ceci nous amène naturellement à souligner l’intérêt de distinguer pression de repos et pression de travaildans l’ébauche de notre schéma thérapeutique.L’œdème de faible ou moyenne importance ne provoque que peu ou pas de complications iatrogènes dont les plusfréquentes sont : stries menaçantes, phlyctènes, érosions cutanées ou ulcérations, aggravation de l’œdème proximalou distal, douleurs. Les allergies ne sont pas rares et doivent être rapidement dépistées.• L’œdème volumineux d’origine veino-lymphatique ou lymphatique pur (lymphœdème) va nécessiter un traitementen 2 phases : réduction puis stabilisation.La phase de réduction sera possible de deux manières : en intervenant soit sur la pression hydrostatique soitsur la pression tissulaire. Le décubitus strict en ramenant la pression hydrostatique à 10 mm Hg permet la réabsorptionquasi complète de l’œdème en 48, 72 heures. Ce résultat, certes spectaculaire, devra être consolidé par la contentionde stabilisation. Ce décubitus s’adresse aux œdèmes éléphantiasiques associés ou non à des troubles trophiques ousurinfectés. Si pour diverses raisons la mise en route de ce décubitus est impossible nous avons tout loisir en dehorsde tout suintement ou de maladie bulleuse de proposer le bandage mousse + bandage inélastique décrit par ailleursmais qui n’aura pas le même résultat sur l’œdème péri-malléolaire.Dans les autres situations l’augmentation de la pression tissulaire par la pose d’une CT à allongement court(inélastique, inextensible) d’environ 70 mm Hg va permettre l’installation d’un nouvel équilibre transmural defiltration : après 2 à 3 jours le bandage est trop large et doit être renouvelé et ceci jusqu’à réduction complète del’œdème , ce qui nécessite en général 3 poses.• L’œdème induré pose également des problèmes iatrogènes : l’hypodermite scléro-atrophique est la règle etle revêtement cutané est particulièrement fragile (dermite ocre, lésions eczématiformes). Le traitement deréduction est mal aisé : une antibiothérapie initiale à large spectre est recommandée. L’emploi de bandage àallongement long (type bandes cohésives) ou la pressothérapie au Hg quand cela est possible est susceptible deramener le secteur interstitiel à un état d’homéostasie.La stabilisation de ces œdèmes complexes est assurée par une CT à pression de travail prédominant, de force IV ouV, rendu possible par la superposition. En ce qui concerne les œdèmes "scléreux" il faudra savoir se contenter d’unrésultat approximatif et ma préférence penche vers le bandage tubulaire élastique à double épaisseur : c’est un boncompromis entre l’absence de complications et une prévention efficace des troubles trophiques. On peut affirmer aujourd’hui que tous les œdèmes peuvent être réduits avec un minimum de complications et unmaximum d’efficacité. Le traitement d’entretien est une longue histoire qui repose sur la confiance mutuelle entrele médecin, le kinésithérapeute, l’infirmière, l’orthopédiste et le patient. C’est à ce prix qu’est possible une qualité devie convenable pour une pathologie dont le traitement reste purement symptomatique.

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ULCERES : LES MAUVAIS RESULTATS ET COMMENT LES EVITER

S. Duthois (La Musse, St Sébastien de Morsent)

Le sujet pause d'abord le problème de la définition du "mauvais résultat". Il peut s'agir d'un ulcère qui s'aggrave dans son aspect et/ou ses dimensions, ou d'un ulcère qui stagne ou ne cicatrise pas dans des délais"acceptables", sans qu'aucune limite de temps puisse être fixée. Ensuite, à partir du moment où le praticiense considère en "échec thérapeutique", il doit évoquer un défaut diagnostique, le rôle d'évènements intercurrents s'opposant à la cicatrisation (complications ou facteurs aggravants), une mauvaise pratique dessoins locaux, ou une erreur dans le choix du topique utilisé.

1. DEFAUT DE DIAGNOSTIC : Un interrogatoire et un examen clinique bien menés, complétés d'un Echo-Doppler suffisent dans la plupart des cas à confirmer l'origine veineuse ou artérielle d'un ulcère, conduisantdans l'un ou l'autre cas à des attitudes thérapeutiques bien différentes. C'est dans le cas d'un ulcère qualifiéde "mixte" qu'il faudra savoir quitter ce qualificatif sans issue en faisant la part de l'étiologie dominante. Leproblème du pied diabétique, cause privilégiée de troubles trophiques chroniques, ne sera pas développé enraison de la complexité du sujet. Enfin pour mémoire sont rappelées les causes extra-vasculaires en particulier les hémopathies et leurs traitements.

2. COMPLICATIONS ET FACTEURS AGGRAVANTS : Ils sont nombreux et doivent être systématiquement évoqués :traumatisme, volontaire ou non ; infection avec son cortège inflammatoire ; cancérisation à suspecter devanttout ulcère veineux ancien qui résiste à un traitement bien conduit ; pathologie associée source de stase oude bas débit (thrombose veineuse, compression cave, anémie, insuffisance cardiaque ou respiratoire) ; atteintelocomotrice avec perte d'une marche efficace sur le plan hémodynamique (arthrose invalidante, ankylose decheville). Mais fréquemment il s'agit de gestes thérapeutiques inadaptés : antiseptique caustique, produitallergisant, adhésif sur la peau, contention mal posée…

3. DEFAUT DANS LA REALISATION DES SOINS LOCAUX : C'est le non respect d'un protocole rigoureux deréfection de pansement qui doit associer le déshabillage complet pour un examen des deux membres et detoute la personne (ne pas regarder seulement l'ulcère) ; une hygiène parfaite des membres et du petit bassin ; des soins spécifiques de la plaie, de ses bords et de la peau périphérique ; une occlusion non traumatique ; et une contention-compression rigoureuse en cas d'étiologie veineuse. Le respect de ce proto-cole dépend en grande partie de la rédaction d'une prescription médicale détaillée.

4. DEFAUT DANS LE CHOIX DU TOPIQUE : Le rôle d'un topique est avant tout de faciliter la réfection du pansement sans léser les bourgeons charnus ni causer de douleur. Ce qu'on appelle "les nouveaux panse-ments" ne sont pas des médicaments (pas d'AMM) et ne peuvent prétendre favoriser la cicatrisation. Utilesponctuellement, à certains stades de l'évolution, ils ne doivent jamais être utilisés de façon systématique carpotentiellement dangereux (infection, allergie, traumatisme, macération).

5. LES IMPASSES THERAPEUTIQUES : A partir de quand peut-on parler d'impasse ? Ulcères vieillis, multiplesrécidives avec botte scléreuse et ankylose de cheville… Seul le recul du temps et la remise en question permanente du diagnostic et de la qualité du traitement permettent de dire si l'impasse est définitive ou transitoire.

En annexe sont proposés un protocole de réfection de pansement et un exemple d'ordonnance de soinslocaux pour ulcères veineux.

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COMPARAISON DES RÉSULTATS PATIENTS-MÉDECIN APRÈS CURE CHIRURGICALE DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLEET DANS LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES TROPHIQUES ACCOMPAGNANT DES VARICES DES MEMBRES INFÉRIEURS

J.C. Couffinhal (Argenteuil)

1) Après cure chirurgicale de l’insuffisance veineuse superficielle, l’appréciation des résultats est complexe etreprésente à ce jour un problème non totalement résolu. Nous rappelons nos travaux cliniques publiés en 1996qui soulèvent les obstacles méthodologiques, avant tout sémantiques qui s’opposent à une définition clairedes résultats chirurgicaux et donc à leur évaluation scientifique. Les approches cognitives du patient et cellesdu médecin sont ensuite analysées ainsi que leurs principaux déterminants. Pour les patients, il s’agit d’attentesdiverses où, outre les plaintes en rapport direct avec la pathologie peuvent se jouer des constellations d’enjeuxpersonnels, dont certains sont formatés par les médias ou la publicité de certains confrères. Nous leur opposonsdans le discours, et c’est un progrès, non plus nos a priori d’hier, mais nos référentiels de bonnes pratiquesd’aujourd’hui. C’est ce type de démarche que cherche à réaliser avec sérieux cette réunion plénière. Lesinterfaces de communication médecin malade sont à l’évidence hétérogènes et donc dans chaque couplepatient - médecin source potentielle de malentendus. Comment mieux communiquer ?

2) En ce qui concerne les troubles trophiques, le problème est en apparence plus simple. Il semblerait logique,que patient et médecin soient dans la même attente et qu’ils considèrent tous deux comme bon résultat lacicatrisation de « l’ulcère ». Les représentations, les souffrances et donc les attentes des patients porteurs deplaies chroniques sont complexes, comme l’est souvent le caractère multifactoriel de leurs lésions. L’adjonctionponctuelle d’un tiers nous a semblé d’un apport considérable dans la prise en charge de ces patients. C’est ainsique la Consultation d’Aide à la Cicatrisation a vu le jour à Argenteuil dans le service de dermatologie. L’apportde cette technique de soins à optimiser les résultats du traitement, optimisation des soins locaux par le choixdes pansements, réflexion sur la prise en charge de la douleur… Cette pratique renforce les relations deconfiance entre médecin traitant et patient car dans cette relation, le consultant est le plus souvent vécucomme apportant un complément d’expertise confortant l’exigence thérapeutique de son médecin. En outredans les cas litigieux, cette démarche représente une garantie sur le plan médico-légal.

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CHIRURGIE DES VARICES, MAUVAIS RESULTATS DE LA CHIRURGIE PREMIERE, LES DEÇUS DE LA CHIRURGIE

M. Maraval (Paris)

On pourrait réduire à zéro les mauvais résultats de la chirurgie en n’opérant pas !!! Ce fut le cas pendant detrès nombreuses années, au début de la phlébologie, où la chirurgie n’avait pas bonne presse, et par voie deconséquence, seule la sclérose avait de mauvais résultats. Puis un équilibre se fit entre une chirurgie maximaliste ou minimaliste abusive et la sclérose.

Il existe à mon sens deux catégories de déçus de la chirurgie :1) Ceux, qui n’auraient pas dû être opérés, et à qui l’on a annoncé un résultat merveilleux.2) Ceux, qui ayant été parfaitement informés, se plaignent de complications ou d’avoir un résultat jugé

médiocre.

Une bonne indication, une bonne exploration, une bonne explication et une bonne technique sont lesgarants de bons résultats chirurgicaux.

Malgré cela, quelques troubles post-opératoires, essentiellement locaux, peuvent persister. Il est possible deles éviter, de les atténuer lorsqu’ils sont, malgré tout, présents.

Une certaine expérience permet d’apporter quelques réponses à quelques problèmes sans, bien entendu,avoir la solution sur tout.

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LES MAUVAIS RÉSULTATS DE LA CHIRURGIE DES RÉCIDIVES VARIQUEUSES

P. Pittaluga (Cagnes/Mer)

But : Quels sont les mauvais résultats de la chirurgie des récidives variqueuses et comment les éviter ?

Matériel et méthode : 137 patients ont été opérés d’une récidive variqueuse au cours de 174 interventionssur 203 membres inférieurs : 188 fois (92,6%) sur le territoire de la grande veine saphène, 7 fois sur celui dela petite veine saphène (3,4%) et 8 fois (3,9%) sur les deux territoires. La source principale du reflux (néocrosse > 3mm) se situait seulement 80 fois (39,4%) au niveau de l’ancienne jonction saphéno-fémorale,mais il y a eu 141 fois (69,5%) une reprise de cette jonction.

Résultats : les suites postopératoires ont été marquées par 7 complications (4%), alors que durant la mêmepériode, il n’y avait que 6 complications (0,77%) chez les patients opérés pour la première fois (P < 0,05).Cette différence tenait essentiellement aux complications inguinales (3,7% vs 0,3% P < 0,05). Nous avonsconsidéré les mauvais résultats à long terme sur les 83 patients suivis au-delà d’un an (suivi moyen 24,6 mois) :9,6% des patients présentaient un mauvais résultat esthétique, 25,4% n’avaient pas d’amélioration fonc-tionnelle (3,6% aggravés) et 10,8% présentaient un reflux majeur persistant sur le territoire réopéré.Globalement 13% des patients s’estimaient insatisfaits du résultat à distance. L’insatisfaction était liée aumauvais résultat esthétique et fonctionnel, surtout en cas de gêne modérée en préopératoire. Il y avait unediscordance entre l’insatisfaction et le mauvais résultat hémodynamique : seulement 1/4 des patients insatisfaits présentait la persistance d’un reflux majeur.

Conclusion : la fréquence des complications inguinales doit conduire à la prudence quant à une réinterventionsur la jonction saphéno-fémorale, surtout si la néocrosse est inférieure à 3 mm et s’il existe d’autres sources de reflux. L’amélioration esthétique et fonctionnelle annoncée au patient doit également être prudente, surtout si le trouble est modéré en préopératoire.

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Résumés

COMMUNICATIONSLIBRES

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LA SCLEROTHERAPIE COMPRESSIVE DE LA PETITE VEINE SAPHENE : CONTROLES PAR ECHO-DOPPLER ET THERMOGRAPHIE

F. Ferrara (Acerra), H.R. Bernbach (Lugano)

Objectif : Le but de notre travail a été d’évaluer les résultats de la sclérothérapie compressive de la petiteveine saphène, non seulement par examen clinique, mais aussi par écho-Doppler et thermographie.

Matériels et méthodes : 160 membres présentant des varices primitives, associées à un reflux long de la petite veine saphène (PVS), ont été soumis à la sclérothérapie, dans une seule séance, avec injection deVariglobine et une compression immédiate : bandage à allongement court de 35%, amovible pendant unepériode de 21 jours et une compression sélective pour les crosses (tampon de 2 cm d’épaisseur fixé par unpansement collant) mise en place pendant 7 jours. Un bas de compression de classe II ou III a été porté, ensuite, pendant 30 jours.

Les PVS traitées ont été divisées en quatre groupes selon l’origine du reflux :groupe A 2 cas 1,2% - termination basse (v. Perforantes ou arc inter-saphénien)groupe B 124 cas 77,5%- termination modale (tronc poplité)groupe C 22 cas 13,7%- termination fémorale (v. Fémorale sup. ou prof.)groupe D 12 cas 7,5% - termination inguinale (anastomose inter-saphénienne ou v. Giacomini).

Chacun des groupes a été lui-même divisé en deux sous-groupes de nombre égal de cas, selon que le diamètre de la PVS était plus (sous-groupe I) ou moins (sous-groupe II) de 6 mm. Cette mesure était prise auniveau du mollet dans le groupe A et dans les groupes B, C, D au pli poplité, au-dessus de l’ectasie qui étaitici rencontrée fréquemment.

Tous les 160 cas ont été contrôlés à 6-8-12-24 mois, dans la même séance par examen clinique, écho-Doppler(sonde de 7,5 Mhz) et une thermographie de contact (set de plaques sensibles à une température entre 27,5°C et 35°C).À l’examen clinique les succès thérapeutiques étaient caractérisés par la diminution du nombre des varices,par l’amélioration de la symptomatologie fonctionnelle et des symptômes de l’IVC.À l’examen écho-Doppler les échecs thérapeutiques étaient caractérisés par l'absence des signes suivants :incompressibilité de la veine, réduction du calibre de la lumière veineuse, associée ou non aux modificationsmorphologiques de la paroi ; disparition complète du flux ou disparition seulement du reflux.À l'examen thermographique, l'efficacité thérapeutique était caractérisée par la réduction de la surface dela zone d’hyperthermie initiale (HOT-SPOT correspondant à la varice) et/ou diminution du gradient ther-mique (>1,5°C par rapport aux tissus environnants). La persistance du gradient thermique et l’extension dela zone (HOT-SPOT) étaient synonymes d’échec.

Résultats : L'évaluation des résultats était faite sur des critères cliniques. Ces résultats montraient une récidive seulement dans 18 cas (11,2%).48 cas (30%) ont été considérés comme des échecs à l'examen écho-Doppler et 20 cas (12,5%) ont été considérés comme des échecs à l'examen thermographique.28 (17,5% du collectif global de patients) des 48 échecs à l'examen écho-Doppler n’étaient pas associés auxsignes d’échecs cliniques ni aux signes d'échec à l'examen thermographique, et, de plus, 2 de ces 48 cas (1,2% du collectif global de patients) étaient associés, seulement, aux signes thermographiques d'échec.En ce qui concerne la valeur du diamètre de la PVS, on ne relève pas d’importante différence d’incidence d’échecs, au niveau écho-Doppler, entre le sous-groupe I (15,6%), et le sous-groupe II (14,4%).On peut relever, par contre, des différences significatives parmi les incidences d’échecs dans les quatre groupes, selon l’origine du reflux. Il faut remarquer que la présence de crosse est associée à une incidence

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importante d’échecs (10,5% dans le groupe B et 18% dans le groupe C), au contraire l’absence de crosse (1 cas d’échec dans les deux groupes A et D) semble protéger les effets de la sclérose. L’incidence d’échecsest, dans les quatre groupes, quasiment pareille même au niveau instrumental.

Conclusion : Cette étude montre qu’on peut pratiquer la sclérose de la PVS avec succès indépendamment deson diamètre.Au niveau écho-Doppler les modifications après la sclérose ont une incidence très différente pour la grande(GVS) et la petite veine saphène. Pour la GVS les signes hémodynamiques (absence de reflux) sont très importants, tandis que pour la PVS ce sont les modifications morphologiques qui sont très importantes.L’incompressibilité de la veine, fréquente après la sclérose de la GVS (90%) est rarement présente dans lescontrôles de la PVS sclérosée (8%).Au niveau thermographique les renseignements sur la fonction et l’anatomie du réseau veineux superficielsont plus fiables. En effet il y a une stricte corrélation quantitative, entre les résultats cliniques et les résultats thermographiques.Au niveau clinique, les résultats de la sclérose sont encourageants, avec une considérable sensibilité au traitement. La sclérose de la PVS supprime la symptomatologie, avec la sédation très rapide des symptômes,par la réduction du calibre de la veine ; à l’inverse la sclérose de la GVS a pour but de supprimer le reflux.

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MESURE DU DERME EN ECHOGRAPHIE DE HAUTE FREQUENCE ; INTERET DANS LES OMI

M-C. Cumin (Meylan)

L’œdème vasculaire de jambe est l'une des manifestations clés de l'insuffisance veino-lymphatique des membres inférieurs, cela en raison de sa fréquence au sein de la population, mais aussi et surtout parce qu'ilpeut être quantifié de manière bien plus objective que les lourdeurs de jambes.

Dans un contexte d'évaluation des stratégies thérapeutiques opposables, l'avenir est incontestablement à la généralisation des méthodes de mesures de l'œdème. Celles-ci doivent êtres d'utilisation aisée, reproductibles, globales et peu onéreuses. Une étude portant sur la mesure de l'épaisseur du derme en échographie de haute fréquence a permis de montrer une corrélation entre son augmentation et l'existenced'une insuffisance veino-lymphatique confirmée par des plethysmographies pathologiques.

Nous soumettons ces résultats à votre jugement, en proposant une nouvelle méthode permettant de validerrapidement l'existence d'un œdème et de suivre son évolution.

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PLACE DES ANTICOAGULANTS DANS LA CHIRURGIE D’EXERESE DES VARICES

Ph. Lemasle (Le Chesnay), M. Lefebvre-Vilardebo, J.F. Uhl, F. Vin, J.M. Baud

Objectifs :Objectif primaire : évaluer l'intérêt d'une anticoagulation préventive systématique après chirurgie d'exérèse des varices.Objectif secondaire : comparer le coût entre 2 attitudes d'anticoagulation : systématique ou raisonnée.

Population :- Période d'étude : de janvier 1997 à décembre 2002. - 3346 patients consécutifs, opérés de varices primaires ou récidivées, dans les territoires grande ou

petite saphène. Au total, 4206 interventions.- 2604 (78 %) femmes, 742 (22 %) hommes, âges extrêmes = 15 – 90 ans.- Toutes les interventions ont été réalisées par 2 chirurgiens selon le même protocole :

• échomarquage préopératoire systématique• éveinage par invagination sur fil et phlébectomies exhaustives systématiques• anesthésie locale ou loco-régionale• hospitalisation courte (1 à 2 nuits)• mise en place d'une compression élastique sous forme de collants ou bas dès la fin de

l'intervention• et marche dès la disparition des manifestations musculaires de l'anesthésie.

En post-opératoire :• jamais d'anticoagulation systématique • poursuite ou début d'une anticoagulation en fonction des pathologies médicales associées

(137 interventions, soit 3,26 %)• d'une anticoagulation pour les interventions jugées à risque (18 interventions, soit 0,43 %).

Méthode :Etude prospectiveTous les patients sont revus à J+1, J+8, J+30.Echo-doppler systématique devant toute symptomatologie évocatrice de thrombose veineuse.Les éventuelles complications liées au traitement anticoagulant n'ont pas été étudiées.

Résultats :Dans la période post-opératoire (J0, J+30), 18 thromboses veineuses profondes symptomatiques détectées(dont une associée à une embolie pulmonaire), soit 0,43 % d'accidents thrombo-emboliques symptomatiquespar rapport au nombre d'interventions.Ce chiffre est comparable à celui des équipes utilisant une anticoagulation systématique.Coût d'une anticoagulation systématique dans la population de l'étude pour la période considérée = 187 588 €.Coût réel de l'anticoagulation préventive dans notre étude = 6 913 €.

Conclusions :Le nombre d'accidents thrombo-emboliques symptomatiques post-opératoires ne justifie pas une anticoagulationsystématique après chirurgie variqueuse d'exérèse réalisée dans les conditions décrites.Le surcoût induit par une attitude systématique est majeur.

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SIGNIFICATION D’UNE VEINE SENTINELLE AU NIVEAU SUPERO-INTERNE DE LA JAMBE (ETUDE SUR 100 PATIENTS)

Cl. Garde (La Varenne)

La présence d’une veine, d’une varicosité ou d’une simple tâche au niveau du tiers supéro-interne de la jambe,juste sous le genou, constitue toujours un problème de stratégie thérapeutique si l’on espère un traitement efficace, esthétique et définitif. Nous avons nommé cette veine sentinelle car dans tous les cas ilfaut être prudent avant de débuter tout traitement. C’est à ce niveau que nous rencontrons les plus mauvaisrésultats de la sclérothérapie et des chirurgies.Cette étude réalisée sur près de 100 patientes analyse les origines de cette veine sentinelle. Dans chaquesituation, nous proposons une attitude thérapeutique basée sur nos constatations, nos succès et nos échecs.

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PREVENTION DES INFECTIONS AU CABINET DU PHLEBOLOGUE

F. Chleir (Neuilly/Seine)

A la suite d’une demande du Ministère de la Santé et de la Direction Générale de la Santé, la SFP a effectuéune enquête auprès de ses membres afin de mieux connaître les mesures de prévention des infectionsemployées par les phlébologues à leur cabinet.

Nous avons adressé un courrier à plus de 1100 membres afin de connaître leurs habitudes au niveau du typed’actes qu’ils pratiquaient, de leurs méthodes de travail, du lavage des mains, des vêtements qu’ils portent, dumatériel utilisé, des moyens mis en œuvre pour décontaminer et stériliser leur matériel et enfin l’éliminationde leur déchets. Nous avons reçus 158 réponses par courrier ou par fax.

Le lavage des mains est assuré par du savon (80%) ou de l’alcool (20%), et se fait systématiquement entrechaque patient pour 85% d’entre nous. La quasi totalité des membres de la SFP pratiquent des scléroses à leurcabinet (95%), et moins nombreux des phlébectomies (30%), 15% pratiquent des actes endoveineux. Des gantssont mis dans la moitié des cas. Au cours de l’année précédant l’enquête, près de 8% (7,6%) ont eu un accidentd’exposition au sang (piqûre avec aiguille). Seulement 1/5 a effectué une déclaration suite à cet accident ensachant que 1/4 de nos confrères ne sont pas vaccinés contre l’hépatite.

Près de 15 % des phlébologues utilisent des seringues en verre pour certaines injections. Et seulement la moitié utilise un autoclave pour stériliser leur matériel. Plus aucun d’entre nous ne jette les seringues directement dans les poubelles, et 90 % ont un ramassage spécifique. Pour les pansements d’ulcères 1/3 ontun ramassage spécifique.

A partir de cette enquête, la SFP a rédigé des recommandations afin d’éviter aux patients toute contamination (ce qui est, il faut le savoir, rarissime), de nous protéger nous sur le plan sanitaire et juridique,et également d’éviter de contaminer ceux qui gèrent nos déchets. Ces recommandations seront disponiblesdès que possible sur le site de la SFP. Enfin, 98 % d’entre vous se sont dit favorables à un label « sécurité sanitaire » attribué par la SFP.

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TRAITEMENTS DE LA THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE

H. Décousus (Groupe de Recherche sur la Thrombose, CHU Saint-Etienne)

La thrombose veineuse superficielle correspond à une maladie fréquente mais dont l’incidence réelle resteimprécise. Elle survient le plus souvent sur veine variqueuse mais peut également survenir sur veine saine. Sescomplications thromboemboliques (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire) sont aujourd’huimieux appréhendées, en particulier depuis l’apparition de l’écho-doppler.

Contrairement à la thrombose veineuse profonde, les stratégies thérapeutiques restent encore mal codifiées,en raison du manque de données scientifiques validées. Historiquement, les anti-inflammatoires nonstéroïdiens associés à la contention élastique et, en cas de veine variqueuse, la thrombectomie associée austripping ont représenté les traitements de référence mais aucune étude contrôlée n’a jamais évalué le bienfondé de tels traitements. A l’inverse, trois essais randomisés ont récemment été réalisés pour tester l’effetde différentes thérapeutiques sur le risque de complications thromboemboliques. Deux d’entre eux retrouvent un effet bénéfique des Héparines de Bas Poids Moléculaire, prescrites à doses prophylactiques, surle risque d’extension du thrombus et un tel traitement, prescrit pendant un mois en association à une contention élastique, pourrait devenir le traitement de référence dans la majorité des cas.

Cependant beaucoup reste à faire d’une part, pour mieux définir les malades à haut risque thromboemboliqueet d’autre part, pour continuer à réaliser des essais à plus grande échelle qui seuls permettront de conclurede façon définitive.

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THROMBOSES VEINEUSES SUPERFICIELLES DES MEMBRES INFERIEURS SUR VEINES NON VARIQUEUSES

J-L. Gillet (Bourgoin Jallieu), F.A. Allaert (Dijon)

Des publications récentes permettent de mieux appréhender les thromboses veineuses superficielles (TVS)des membres inférieurs. Cependant dans la littérature les TVS survenant sur des veines non variqueuses (VNV)sont rarement distinguées de celles survenant sur des veines variqueuses (VV) alors qu’il s’agit certainementde deux affections distinctes.

Nos objectifs étaient : 1) Préciser la gravité potentielle des TVS survenant sur des VNV en chiffrant la fréquence des thromboses vei-neuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP) associées.2) Identifier des facteurs de risque (thrombophilie, affection générale, antécédents thrombo-emboliques).3) Estimer la prévalence et la nature des récidives thrombo-emboliques veineuses (RTEV) et rechercher leursfacteurs de risque.

Matériel et méthode : Etude prospective et consécutive de 42 patients avec étude des facteurs de risque.Les patients ont été revus à 1 mois puis suivis durant 3 ans.Dans les formes non compliquées un traitement par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dosesprophylactiques associé à la compression élastique a été prescrit.

Résultats :1) Une TVP a été identifiée 12 fois (28,6 %). Il s’agissait 9 fois d’une thrombose jambière et 3 fois d’une thrombose poplitée ou poplitéo-fémorale. Nous avons identifié une EP clinique confirmée par une scintigraphiepulmonaire de ventilation-perfusion. 2) L’étude des facteurs de risque a révélé 2 fois (4,8 %) un contexte néoplasique, 4 fois (9,5 %) une maladiegénérale non néoplasique et l’existence d’une thrombophilie chez 20 patients (47,6 %) ; il s’agissait le plussouvent de la mutation hétérozygote du facteur V (Leiden).3) Tous les patients ont été contrôlés à 1 mois cliniquement et par écho-Doppler : nous n’avons relevé ni nouvelle TVP, ni extension d’une TVP existante, ni signe en faveur d’une EP.4) 17 RTEV ont été identifiées chez 13 patients. 10 patients ont récidivé 2 fois ; un patient a présenté unedouble localisation. Il s’agissait 8 fois d’une nouvelle TVS et 9 fois d’une TVP.

Discussion : L’analyse de la littérature montre que les prévalences des complications immédiates (TVP et EP)sont du même ordre de grandeur dans les groupes de TVS survenant sur VNV et sur VV. Un facteur de risque,identifié dans cette série chez 62 % des patients (le plus souvent il s’agissait d’une thrombophilie) et les RTEVsont statistiquement plus fréquents que dans le groupe des TVS sur VV. Un syndrome post-thrombotique sous-jacent et l’existence d’une TVP associée à la TVS ont été identifiéscomme étant des facteurs de risque de RTEV statistiquement significatifs.

Conclusion : Bien qu’elles représentent 5 à 10 % de l’ensemble des TVS, les TVS survenant sur VNV n’ont fait l’objet que de rares publications. Comme les TVS sur VV elles présentent une gravité potentielle (TVP et EP asso-ciées). Cependant ces deux pathologies doivent être distinguées ; un facteur de risque est plus souvent reconnu etles RTEV sont plus fréquentes lorsqu’il s’agit de TVS sur VNV. Cela justifie une prise en charge active de cesthromboses incluant un bilan des facteurs de risque, des mesures de prévention vis-à-vis des RTEV et un suivi deces patients. Il n’existe pas de consensus sur le traitement des TVS et aucun travail n’a porté sur le groupe desTVS sur VNV. Dans les formes non compliquées, le traitement par HBPM à doses prophylactiques associé à lacompression élastique a été efficace pour la prévention d’une TVP ou d’une EP dans la mesure où aucune complication de ce type n’a été identifiée, mais seule une étude portant sur un nombre plus important de caspermettrait de valider notre attitude.

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MISE AU POINT SUR LES THROMBOPHILIES : INDICATIONS DU BILAN D’HEMOSTASE EN 2003 ET PERSPECTIVES D’AVENIR

M. Hanss (Lyon)

La survenue d’épisode thrombotique veineux chez un sujet jeune, ou présentant des antécédents familiaux,ou récidivant, ou de localisation atypique peut traduire un dérèglement constitutionnel de l’hémostase,retrouvé dans 30-40 % des cas. L’hémostase est un système biologique complexe qui maintient le sang à l’état fluide dans l’arbre vasculaire, mais est capable de générer un caillot dès la survenue d’une brèche. Les cellules sanguines et de nombreuses protéines plasmatiques sont impliquées dans les 3 étapes que sontl’hémostase primaire, la coagulation, la fibrinolyse. Il est admis actuellement que les anomalies à l’origine dethrombophilie surviennent essentiellement au niveau de la coagulation : déficit en inhibiteur (antithrombine,protéine C, protéine S), variation d’un facteur coagulant (mutation du facteur V en position 506 ou facteurV Leiden entraînant une résistance à la protéine C activée, dysfibrinogène), élévation d’un facteur coagulant(mutation du gène de la prothrombine associée à une élévation du facteur II, élévation du facteur VIII…).Parmi les causes biologiques acquises, l’existence d’activité antiprothrombinase et/ou d’anticorps anticardiolipines sont des éléments de diagnostic du syndrome des antiphospholipides.

L’intérêt de repérer ce genre d’anomalie est de proposer une prévention adaptée pour limiter le risque derécidive, de proposer un traitement prenant en compte l’anomalie de façon spécifique si cela est possible, derechercher des sujets apparentés présentant cette anomalie alors qu’ils n’ont pas encore manifesté de thrombose. Mais le risque attribuable à chacune de ces anomalies est très variable, ainsi que leur fréquencede survenue. Le caractère multifactoriel possible est à prendre en compte également.

A côté de cela, la mesure de marqueur d’activation de l’hémostase est possible en pratique courante : les D-Dimères sont des produits de dégradation de la fibrine, et témoignent d’une activation à la fois de lacoagulation et de la fibrinolyse. Si leur mesure permet d’orienter le diagnostic en phase aiguë, ils peuventêtre considérés aussi comme marqueur de risque de récidive. Ceci laisse espérer une adaptation de l’intensité d’anticoagulation et de sa durée.

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CONTROLE ANNUEL DE VARICES TRAITEES PAR RADIOFREQUENCE SUR UNE PERIODE DE 3 ANS

M. Perrin (Lyon) pour le groupe Closure

But de l’étude : Rapporter et comparer les résultats au plan clinique et hémodynamique des patients traitéspour insuffisance de la grande veine saphène (GVS) par radiofréquence et contrôlés annuellement pendant 4 ans.Matériel : Soixante-huit membres inférieurs au sein de l’étude prospective internationale multicentrique (330 membres au total) avaient atteint ce recul. En préopératoire et chaque année durant le suivi, un examenclinique (présence ou absence de varices, présence ou absence de symptômes) et hémodynamique (écho-doppler = ED) ont été effectués. Dans tous les cas la technique Closure avait été réalisée sanscrossectomie. Des phlébectomies ou une sclérothérapie complémentaires sur les collatérales variqueuses ontcomplété dans le même temps ou en post-opératoire immédiat la procédure Closure.Résultats : En pré-opératoire les malades se répartissaient ainsi dans la classe CEAP utilisée de manière nondescriptive : C 1 S = 1 (1,5%), C 2 S = 48 (70,6%), C 3 S = 2 (2,9%), C 4 S =16 (23,5%), C 6 S = 1 (1,5%). Tous lesmembres étaient EP, A S +/ - P et PR.Un reflux supérieur à 0,5 s était identifié dans le tronc de la GVS.Les résultats au plan clinique s’établissent comme suit :

L’absence de varices était chiffrée à 1, 2 et 3 ans à respectivement 91, 92 et 88 %.Une classification hémodynamique a été établie :Type A : Veine complètement occluse avec absence de flux,Type B : Veine partiellement occluse avec présence d’un flux sur moins de 5 cm et absence de reflux,Type C : Veine partiellement occluse avec présence d’un flux sur 5 cm avec ou sans reflux.

n : nombre de membres asymptomatiques, N : nombre total de membres par catégorie

Discussion : Le suivi à 3 ans révèle la persistance des bons résultats cliniques et hémodynamiques obtenusinitialement sans dégradation lors des contrôles annuels successifs. Cette absence de dégradation permetraisonnablement de pronostiquer le maintien de résultats favorables à long terme. A 3 ans, 88 % des membresopérés n’ont plus de varices et 94 % sont asymptomatiques, 88% ont un bon résultat en ED et dans 75 % descas la GVS traitée est complètement oblitérée. Un segment de plus 5 cm perméable siège ou non d’un refluxest identifié dans 12 % des cas. Ces résultats à 3 ans sont au moins aussi satisfaisants que ceux qui sont obtenuspar la chirurgie classique (crossectomie + éveinage du tronc saphène +/- phlébectomie des collatérales).

Classe C 1 an 2 ans 3 ansde la CEAP (65 Mb contrôlés) (58 Mb contrôlés) (68 Mb contrôlés)

nombre (%) nombre (%) nombre (%)C0 28 (43) 29 (50) 31 (46)C1 23 (36) 21 (37) 28 (41)C2 6 (9) 5 (8) 8 (12)C4 8 (12) 3 (5) 1 (1)

Classification 1 an 2 ans 3 anshémodynamique (ED) (65 Mb contrôlés) (58 Mb contrôlés) (68 Mb contrôlés)

n / N (%) n/ N (%) n / N (%)

Type A 59/59 (100) 48/49 (98) 50/51 (98)Type B 1/1 (100) 3/3 (100) 8/9 (89)Type C 5/5 (100) 6/6 (100) 6/8 (75)Sans reflux 1/1 / /Avec reflux 4/4 6/6 6/8

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RESULTATS D’UNE ENQUETE SUR LES TECHNIQUES CHIRURGICALES UTILISEES DANS LE TRAITEMENT DES VARICES

M. Perrin1, H. Giudicelli2, D. Rastel3

(1) Chirurgie Vasculaire, 26 Chemin de Décines, 69680, Chassieu, France(2) Chirurgie Vasculaire, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble Cedex 03, France(3) Médecine Vasculaire, 9 place des Jacobins, 38130 Echirolles, France

Une enquête sur les conduites thérapeutiques chirurgicales dans le traitement de l’insuffisance veineusesuperficielle a été réalisée en 2001 auprès des chirurgiens membres de la Société de Chirurgie Vasculaire deLangue Française et des chirurgiens français non-membres de cette société mais ayant une pratique importantede la chirurgie des varices.Objectifs :

- recenser les différentes techniques chirurgicales utilisées dans le traitement de la maladie veineusechronique et plus particulièrement des varices ;

- évaluer le pourcentage de recours à la pratique de l’écho Doppler pré-opératoire ;- identifier le type d’anesthésie utilisé ;- déterminer le traitement post-opératoire prescrit et plus particulièrement la compression.

Matériel et méthodes : un questionnaire semi ouvert de 17 questions ainsi qu’une fiche complémentaire derenseignements sur le traitement compressif post opératoire prescrit aux patients ont été systématiquementenvoyés par courrier aux 501 chirurgiens membres de la SCV et à 174 chirurgiens ayant une pratique de lachirurgie des varices.Résultats : Sur 675 praticiens sollicités, 280 ont répondu à l’enquête soit 41,48%. L’analyse des données amontré que la crossectomie + éveinage du tronc saphène + phlébectomie des collatérales (71,9 %) puis lacrossectomie + éveinage du tronc saphène (17,3 %) sont les techniques les plus utilisées dans le traitement des varices.

Tableau I : Type et nombre d’actes effectués/an

Type de chirurgie

Nb acte par Nombre total chirurgien/an d’actes/an

Moyenne Médiane Total %

Crossectomie + Eveinage tronculaire 72,55 47,5 13205 17,3

Crossectomie + Eveinage tronculaire + Phlébectomie Collatérales 217,17 169 54943 71,9

Crossectomie + Phlébectomie Collatérales + Conservation Tronc Saphène 17,63 10 1710 2,2

Crossectomie Isolée 14,05 10 2135 2,8

Phlébectomie Isolée 26,2 20 4271 5,6

CHIVA 2,30 0 199 0,3

Total Actes par an 273,08 230 76463 100

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La modalité d’éveinage du tronc saphène a été identifiée pour la grande et la petite veine saphène (GVS et PVS).L’invagination est utilisée par 78,1 % (217/278) des chirurgiens pour la GVS et 77,7 % (213/274) pour la PVS.

L’exérèse du tronc est le plus souvent totale : 78,2 % pour la GVS et 51 % pour la PVS.L’écho Doppler est demandé ou réalisé en pré-opératoire de façon systématique par 85,4 % (234/274) deschirurgiens.La modalité anesthésique la plus fréquemment utilisée est l’anesthésie générale.La compression est presque systématiquement prescrite en post–opératoire (97,1%) et fera l’objet d’unecommunication ultérieure. La modalité anesthésique ne modifie pas les habitudes en matière de compression.Le traitement anticoagulant postopératoire est prescrit par 55,8 % des répondants.Soixante-dix % de chirurgiens pratiquent la chirurgie des perforantes et 22 % la chirurgie restauratrice desveines profondes.

Ces résultats ont ensuite été analysés en fonction du mode d’activité des chirurgiens :

- Groupes A et B (appartenance ou non à la SCV)- Groupes I, II, III définis par le mode d’exercice : Privé, Mixte, Hospitalier- Groupes 1 et 2 définis par la médiane du nombre d’actes annuels, soit 230 actes. Groupe 1 plus de

230 actes/an, Groupe 2 moins de 230 actes/an.L’analyse statistique révèle que le nombre d’actes effectués /an est significativement plus élevé dans le Groupe Ique dans le Groupe III (P=0,001). Les chirurgiens du Groupe I effectuent en règle une exérèse plus complètedes collatérales saphènes pathologiques que ceux du Groupe III. Le groupe 1 utilise davantage le strippingtronculaire par invagination que le groupe 2 (P=0,004 pour la GVS, P= 0,002 pour la PVS). Enfin le traitementanticoagulant post-opératoire est plus fréquemment prescrit dans le groupe 1 (P=0,008) et le traitementanti-inflammatoire (isolé ou associé) dans le Groupe I (P=0,001). Conclusion : La chirurgie des varices est une des interventions les plus fréquemment pratiquée en France, et elleest majoritairement réalisée par des chirurgiens exerçant dans une structure privée. L’analyse des réponses révèleun certain nombre de différences en fonction du mode et du volume d’activité. Il est probable que ledéveloppement de la sclérothérapie à la mousse écho guidée et des techniques endoluminales va rapidementrendre obsolètes les données chiffrées recueillies par cette enquête sur le traitement des varices réalisée en 2001.

La société GANZONI-FRANCE a assumé le support logistique de cette enquête.

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Résumés

Séance Commune

avec la Société Française de Phlébologie Interventionnelle

et Ambulatoire

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COMPLICATIONS ET EFFETS SECONDAIRES DUTRAITEMENT DES VARICES PAR LASER ENDOVEINEUX

J-L. Gérard (Paris)

En France le traitement par laser des varices a débuté il y a un peu plus de 2 ans.Certains ont réalisé ce traitement en salle d’opération comme la chirurgie classique des varices.D’autres le réalisent en salle de consultation sous anesthésie locale car le but de cette méthode est de diminuerles risques de l’anesthésie loco-régionale (péri-durale) ou générale, les frais d’hospitalisation et de diminuer letemps d’arrêt de travail pour un résultat morphologique comparable.

C‘est donc une intervention simple avec peu ou pas de complications :Tous les patients ont été suivis au moins au 3ème jour, à 1 mois et à 6 mois, et sur environ 200 patients traités soitde grande saphène ou de petite saphène ou de branche il a été noté une seule thrombose de veines jumellesinternes.

- Les douleurs sont absentes lors de la première semaine et apparaissent lors de la deuxième semaine àtype de gêne cédant aux antalgiques mineurs ou de douleurs vives surtout lors de l’ébranlement de lacuisse et cédant le plus souvent aux AINS + la contention par bande ou bas classe II.

- La non occlusion de la varice : perméabilité d’un segment de la saphène observée dans 4 cas est soit duà un puissance insuffisante soit à une perforante négligée (au début de notre expérience).

- Récidive de la crosse saphène interne : après 2 ans il n’a pas été noté de récidive de varices à partir dela jonction saphéno-fémorale. On a noté dans 2 cas (au début de notre expérience) une branche anté-rieure de cuisse incontinente avant le traitement par laser qui s’est développé dans les semaines qui ontsuivi et ayant nécessité un nouveau traitement par laser chez l’un et sclérose chez l’autre.

- Paresthésies : aucune en cas de traitement de la saphène interne jusqu’au 1/3 moyen de jambe et pas-sagères (moins de 3 mois) chez certains patients quand toute la saphène interne ou externe jusqu’à lamalléole a été traitée.

- Aucune brûlure cutanée, aucune allergie à l’anesthésique injecté, aucun effet adverse n’ont été reportés.

En conclusion : le traitement des varices par laser endoveineux, en salle de consultation, efficace et peu invasifavec peu de complications peut être une alternative séduisante à la chirurgie classique. En réduisant le coûtde l’hospitalisation et de l’arrêt de travail elle devrait réduire le coût total du traitement malgré le coût de lafibre à usage unique (environ 150 €) et de l’appareil laser (environ 25000 €). La rétraction de la varice quiaccompagne l’occlusion saphénienne laisse espérer que celle-ci sera durable. Le faible recul (seulement 2 ansen France) et le faible effectif (200 patients) ne permettent pas encore de conclure sur les résultats à longterme.

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INCONVENIENT DES TECHNIQUES LASER ENDOVEINEUX

Ch. Lebard (Paris)

La destruction de la grande veine saphène par laser endoveineux (LEV) est une nouvelle technique introduiteen France depuis deux ans qui s’avère peu invalidante et efficace. Même si le nombre de laser endoveineux,dans le monde, devient très significatif actuellement, le recul des résultats est encore assez faible et ne permetpas de faire une étude réellement scientifique. Toutefois, les données récentes du Groupe d’Etude du LaserEndo-Veineux (GELEV) sur plus de 700 cas montrent que le LEV est efficace à plus de 90% dans l’immédiat etque les complications et les inconvénients de cette technique sont rares.

Les échecs du LEV sont rares (2%) et dus à un manque d’énergie LASER réellement appliquée dans la veine etdont les causes sont multiples. Les inconvénients du LASER sont dominés par les rares signes inflammatoirespostopératoires assez douloureux au niveau et au pourtour de la veine traitée et dont la cause probable estun surdosage de la puissance délivrée dans la veine. En connaissance de cause, ces incidents sont de moins enmoins fréquents puisque les chirurgiens cherchent à maîtriser de mieux en mieux cette énergie etvraisemblablement à la diminuer (avec le risque de perdre l’efficacité). L’opérateur se trouve donc à larecherche d’une énergie thérapeutique idéale qui dépend de nombreux éléments : choix du générateur (depréférence un 980 nanomètres) choix de la fibre LASER, choix du mode de tir, choix des paramètres de tirs enfonction du diamètre de la veine, choix du nombre de tirs.

Les autres inconvénients rarissimes (4%) sont négligeables par rapport au confort apporté par le LEV : certainesecchymoses larges, quelques paresthésies transitoires qui dépendent aussi des conditions de distribution del’énergie dans la veine. Les inflammations cutanées, veinites, petits hématomes, fausses routes sont liés à latechnique d’abord endovasculaire et leur diminution est le fruit de l’apprentissage sérieux de ces techniques.Il est évident que l’utilisation d’un échodoppler peropératoire devient pratiquement impératif.

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RADIOFREQUENCE : LES ECHECS

O. Pichot (Grenoble)

L’intention thérapeutique de la radiofréquence (procédé Closure™) est d’obtenir l’oblitération de la veinegrande saphène (VGS) incontinente au prix d’une technique endovasculaire idéalement mise en œuvre defaçon percutanée.

Si la fréquence des échecs de ponction dépend de l’expérience de l’opérateur, ces échecs peuvent êtrelargement évités par le guidage échographique et par l’utilisation de matériel adapté. Les échecs decathétérisme sont eux rapportés dans moins de 3 % des cas. Ils peuvent être prévenus par la sélection écho-Doppler des patients et ils sont le plus souvent surmontés par l’usage d’un guide. Sur les critères habituels de jugement, le suivi de la cohorte de l’étude Closure™ Pilote à 3 ans montre lapersistance d’un (re)flux et de varices dans respectivement 12 et 9 % des cas. Une analyse écho-Doppler plusprécise des effets obtenus à 2 ans au niveau de la jonction saphéno-fémorale montre la persistance d’unsegment de VGS perméable < 5 ou > 5 cm dans respectivement 88,3 et 3,3 % des cas. Ces résultats ne peuventêtre considérés comme un échec qu’en cas de reflux associé au niveau de la JSF et cette situation ne concerneau total que 8,3 % des cas. La non oblitération du tronc de la VGS sur toute sa longueur est, quant à elle,observée dans 9,5 % des cas, mais elle n’est associée à un reflux que dans 1,5 % des cas.

Après avoir écarté l’hypothèse d’une faute technique (choix inadapté du calibre de la sonde de radiofréquence,retrait du cathéter trop rapide, exsanguination insuffisante) ou d’une défaillance matérielle, l’absenced’oblitération de la veine traitée peut sans doute être expliquée par des facteurs hémodynamiques locauxcomme la persistance d’un flux veineux élevé issu du drainage d’une veine perforante ou d’une veinecollatérale à haut débit, ou par des facteurs pariétaux avec probablement dans certains cas une structurehistologique de la paroi veineuse traitée pauvre en collagène et donc peu réactive à l’effet de laradiofréquence.

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RADIOFREQUENCE (CLOSURE®) : COMPLICATIONS ET EFFETS SECONDAIRES. COMMENT LES EVITER !

Ph. Nicolini (Lyon)

Comme toute nouvelle méthode de traitement, l’utilisation de la radiofréquence dans le traitement del’insuffisance veineuse superficielle chronique a progressé au fur et à mesure du temps et de l’expérience.Le respect des indications permet comme dans toute technique d’éviter les complications et les échecs.Le respect strict de la procédure évite les effets secondaires.

Les problèmes que l’on peut rencontrer sont les suivants :

• Pendant la procédure : impossibilité de monter la sonde de radiofréquence, perforation de la veine,impossibilité de délivrer le courant à haute fréquence, mauvais positionnement de la sonde ;

• Immédiatement après la procédure : thrombose veineuse superficielle, thrombose veineuse profonde,brûlures cutanées ;

• A distance de la procédure : paresthésies, récidive rapide théorique.

Le but de cette communication est de préciser les moyens d’éviter au maximum ces problèmes, sachant quecette technique endovasculaire est beaucoup moins agressive que la crossectomie stripping.

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LA PHLEBECTOMIE AMBULATOIRE : ECHECS

Ph. Kern (Vevey)

La phlébectomie selon Muller est une technique chirurgicale ambulatoire qui permet l’éradication de trajetsvariqueux. Ses échecs sont rares et peuvent êtres analysés sous trois angles différents.

1. L’échec thérapeutique est souvent secondaire à :- une mauvaise indication avec ignorance du point de reflux proximal non diagnostiqué au Doppler/

écho-Doppler et non traité,- l’absence d’un plan et d’une approche thérapeutique globale de la maladie veineuse,- une technique maladroite ou un marquage pré-opératoire imprécis,- la méconnaissance de facteurs de risques à l’origine d’échecs (allergie aux pansements, désir de gros-

sesse, risque thromboembolique élevé).

Les échecs thérapeutiques sont, soit primaires lorsque la varice n’a pas été extirpée dans sa totalité, soitsecondaires avec une récidive précoce, la survenue de néo-télangiectasies (matting) ou encore depigmentations.

2. L’échec esthétique est généralement lié à une technique insuffisante à l’origine de cicatrices inesthétiquesou de varices persistantes.

3. L’échec de communication est fréquemment le plus mal vécu par le patient. Un sentiment d’échec peut êtreéprouvé par le patient, lorsque :

- sa demande et ses attentes ont été mal analysées, perçues et discutées,- sa symptomatologie n’a pas été suffisamment prise en compte,- les limites, risques et bénéfices escomptables de la technique ont été insuffisamment exposés ou sont

incompris.

La phlébectomie ambulatoire présente l’attrait d’une méthode de traitement qui semble simple. Cetteapparente simplicité comporte cependant de nombreux pièges à l’origine d’échecs qui peuvent être souventévités par une approche et technique rigoureuse.

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COMMENT EVITER LES COMPLICATIONS ET EFFETSSECONDAIRES DE LA PHLEBECTOMIE AMBULATOIRE ?

B. Cales (Pontault-Combault)

14 angéiologues de la Société Française de Phlébologie Interventionnelle Ambulatoire ont analysé lescomplications et effets secondaires des 21 848 phlébectomies ambulatoires qu’ils avaient pratiquées.Les pourcentages sont extrêmement faibles toujours transitoires dans le temps sans conséquence à moyen etlong terme.Toutes les séries sont indépendantes couvrant le territoire national avec des chiffres homogènes de l’une àl’autre, superposables aux séries déjà publiées des Docteurs Muller, Bacci, Vergereau, Trauchassec.La permanence de ces bons résultats, voire leur amélioration, repose sur la qualité du marquage pré-opératoire, la qualité de la technique chirurgicale et des soins post-opératoires.L’ensemble repose sur la qualité de la formation initiale assurée comme dans ses débuts par le Docteur Mullerpar compagnonnage.Mots clefs : formation, rigueur du marquage, de la technique.

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SCLEROSE A LA MOUSSE AVEC CATHETER LONG : ALPHA-TECHNIQUE. ECHECS, COMPLICATIONS, EFFETS SECONDAIRES

R. Milleret, B. Arnoux, C. Miquel, C. Garandeau (Montpellier)

La sclérose à la mousse par cathéter long se distingue des autres méthodes sclérosantes par deux points :- injection sur veine exsanguinée : le membre est comprimé par une bande d’Esmarch- démarrage de l’injection au niveau de la jonction et retrait progressif du cathéter.

Les résultats obtenus à 2 ans sont comparables à ceux des techniques thermiques : radio-fréquence ou Lasercomme l’a montré notre étude prospective.

Les échecs immédiats : non oblitération de la veine au contrôle Echo à 8 jours sont exceptionnels : 2 cas sur 300 dans notre expérience.

Les échecs secondaires : reperméation à 1 an d’une veine oblitérée en post-opératoire sont également rares :sur 184 cas revus à 1 an, aucune reperméation totale, 8 cas (4 %) de reperméation segmentaire au-dessus dugenou.

Les complications locales sont représentées par des thromboses superficielles sur collatérales des troncsSaphéniens : elles se traitent par évacuation à l’aiguille.Nous les avons observées dans 12 % des cas, leur fréquence est diminuée si des phlébectomies des collatéralesles plus dilatées sont effectuées simultanément à la scléromousse du tronc.

Les complications régionales redoutées sont les Thromboses Veineuses Profondes.Nous déplorons 3 cas sur 300 patients. Toutes ont un point de départ sural.Leur prévention repose sur l’ambulation précoce, un traitement héparinique en cas d’antécédents personnelsou familiaux. La recherche systématique d‘une thrombophilie peut s’envisager dans la mesure où l’Alpha-Technique est de loin la plus économique des méthodes endoveineuses.

Les séquelles sont des colorations du trajet veineux quand il est superficiel. Nous en avons diminué la fréquenceen infiltrant du sérum physiologique entre veine et peau pour éloigner le plan cutané.

Economique, efficace, la sclérose à la mousse par cathéter long est une méthode bien adaptée à des troncs decalibre modéré ou aux récidives segmentaires.

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LE REFLUX SAPHÉNIEN EST-IL UNE CAUSE OU UNE CONSÉQUENCE DE L'IVS ?

J-L. Salomon (Paris)

La VGS est un tuyau qui normalement permet la remontée de la colonne sanguine, ce tuyau a un diamètre et uneélasticité à l'état physiologique mais au terme de l'évolution de la maladie variqueuse cette élasticité seraperdue dans VGS distendue. Deux situations se présentent :1° la VGS garde sa fonction : c'est le cas dans les grosses veines des sportifs2° la VGS a perdu sa fonction : il y a reflux cette veine servira de tuyau de remplissage des paquets variqueuxsous-jacents.

PREMIERE SITUATION :Le patient, car il s'agit d'un homme, est un sportif très actif souvent un cycliste ou un joueur de football ouun coureur de fond. Ses grosses veines l'inquiètent et elles sont disgracieuses, mais il continue de pratiquer sonsport, souvent en augmentant ses entraînements pour remédier à ses performances en baisse avec l'âge. Il ade grosses veines saphènes internes mais il n'a pas de paquets variqueux, et il n'a pas de symptomatologie. Ilpeut exister quelques varices sur la face interne de la jambe au-dessus de la malléole interne dans le cas desports générant un traumatisme tels les sports de combat. A l'arrêt de la pratique de son sport favori la paroide cette grosse veine va dégénérer et se transformer elle-même en réservoir passif et sera le siège d'un refluximportant et prolongé.

SECONDE SITUATION : Les paquets variqueux sont pré-existants au reflux saphénien et pour des raisons de reflux par des perforantesmusculaires (très souvent jumelles internes), il va se constituer des dilatations segmentaires, des paquetsvariqueux dont les efférences gagneront le système saphénien. La disposition la plus habituelle est la suivante :des paquets variqueux jambiers drainés dans une veine de Leonard dilatée se jetant dans la partie crurale dela VGS qui est également dilatée avec un reflux important et prolongé autant que le temps de remplissage despaquets variqueux après une épreuve de chasse. La VGS dans son segment jambier est le plus souvent de calibrenormal et sans reflux.

CONSEQUENCES THERAPEUTHIQUES :Traiter en premier lieu les paquets variqueux, la palpation et l'échodoppler permettront un dessin précis etexhaustif. La phlébectomie est pour moi la méthode par excellence permettant d'obtenir une ablationcomplète des trajets variqueux. La technique est connue et amplement pratiquée et son adoption par nos amischirurgiens vasculaires est probablement à l'origine de l'amélioration récente des résultats de la chirurgieconventionnelle.

QUID DE LA CROSSECTOMIE :Dans la première situation décrite : varices du post sportif sans paquet variqueux, l'ablation totale de tout l'axevariqueux est concevable et la crossectomie garde sa place comme premier acte de l'éveinage. Dans la seconde situation, on peut dire qu'elle est inutile, une interruption haute de la saphène interne au-dessus de la veine de Cruvellier est suffisante. Une étude faite à l'occasion d'un mémoire de capacité a montréque sur environ 150 dossiers de patients opérés de VGS depuis plus de cinq ans selon les critères énoncés :phlébectomie ambulatoire de tous les paquets et invagination sur fil de la VGS quelle qu'en soit sa taille etrespectant la crosse. Les résultats sont les suivants : 13 % d'entre eux présentaient des varices de façon globale et environ 3 % dans le territoire de la saphèneinterne opérée. Les autres étaient revus régulièrement chaque année ou tous les deux ans pour unesclérothérapie légère d'entretien. Jamais il n'a été constaté de cavernome. La crosse résiduelle d'une longueurde 3 à 6 cm en moyenne avait repris un calibre normal (en moyenne 3 à 4 mm). Voici quelques images de latechnique de la saphènectomie haute.

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Chez les patients présentant des cavernomes, ils étaient toujours associés à la persistance de paquets variqueuxsous-jacents, chez ces patients la crossectomie avait été académique pratiquée dans les règles de l'art, complète,étendue remontant sur les faces de la fémorale et parfois avec interposition d'une plaque. Le traitement deces cavernomes associera la phlébectomie des paquets résiduels et la sclérose du cavernome réalisée dans lemême temps. La sclérose de ces cavernomes est facile et efficace ; la phlébectomie du cavernome esthasardeuse, les parois étant très fines, la traction est très difficile et la compression post phlébectomie difficileà mettre en place. Les méthodes les plus récentes et qui de l'avis de tous les pratiquants semblent donnerd'excellents résultats ont toutes fait l'impasse sur la crossectomie.

Inutile certes, mais est-elle néfaste :Elle est à ma connaissance la seule intervention qui n'a pas fait la preuve de sa nécessité et qui soit la seule causeconnue de cavernome et donc à l'origine d'un certain nombre de récidive. La comparaison avec le robinet qu'ilsuffisait de fermer n'a pas résisté à l'échodoppler.

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ASTUCES TECHNIQUES PERMETTANT D’OPTIMISER LA POSE D’UN CLIP ENDOSAPHENE

J-F. Van Cleef, P. Sintès (Institut Arthur Vernes, Paris), J.M. Renaudin (HEGP, Paris)

Les résultats chiffrés et plus de 11 ans de recul dans la pose de V Clip en veine saphène, nous autorisent àvous présenter nos astuces techniques de cette méthode endovasculaire et de vous expliquer comment prévenirun mauvais résultat clinique.« Il n’existe pas de mauvaise technique, il existe des mauvaises indications pour chaque technique ».Les mauvaises indications sont dues aux impossibilités anatomiques de la technique ou au fait de vouloirdemander l’impossible à cette technique peu invasive.

Les bonnes indications de première intention sont :1- Veine Petite Saphène avec un tronc de 3,5 à 8 mm de diamètre2- Veine Grande Saphène avec un tronc de 4 à 7 mm de diamètre

Comment poser dans tous les cas en percutané le clip endoveineux à l’endroit choisi : • En posant de bonnes indications :

- Veine au minimum de 3,5 mm de diamètre au point de ponction- Veine ayant un segment rectiligne supérieur à 5 cm de long en dessous du point de largage

• En disposant d’un marquage cutané précis en pré-opératoire,• En associant la neuro-analgésie à l’anesthésie locale pour diminuer le spasme veineux,• En disposant de matériels adaptés au bloc opératoire :

- D’une sonde échographique de 13 ou 14 MHz (une sonde de 10 MHz est insuffisante…),- D’une table d’opération inclinable en proclive à 30° minimum (prévoir de bien attacher le patient

à la table).- D’un tabouret car l’opérateur doit être confortablement assis lors de la ponction de la veine.

• En utilisant si besoin tous les petits gestes de franchissement d’obstacle. Nous détaillerons ce chapitre… • En posant un clip au maximum 10 cm plus bas de son point optimal de largage, la mousse sclérosante

compensera une différence de 10 cm mais guère plus ; • En gardant la dénudation comme « joker »…

Actuellement on associe toujours au clip posé entre 3 et 5 cm de l’ostium, une injection de mousse sclérosanteau travers du cathéter porteur et une phlébectomie des varices sus-aponévrotiques sous-jacentes.

Les mauvais résultats sont alors dus à un largage du clip à l’ostium, à une pose de clip sans mousse sclérosanteet à l’absence de phlébectomies des troncs ou branches variqueuses importantes sus-aponévrotiques.

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NOTES :

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NOTES :

46, rue Saint Lambert - 75015 ParisTél. :+ 33 (0)1 45 33 02 71 - Fax : +33 (0)1 42 50 75 18

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