Imagerie de l’accident vasculaire cérébral

Jean Claude Sadik

Fondation A. de Rothschild

AVC artériel : mécanismes

– Occlusion ou sténose

• Lésion localisée à un territoire artériel

• Souvent due à un embol venant des TSA

– plaque d’athérome carotidienne

– Dissection carotidienne ou vertébrale

– Embols d’origine cardiaque (AVC parfois multiples dans plusieurs territoires)

– mécanisme hémodynamique

• Lésion intéressant un territoire jonctionnel

• Vérifier la carotide homolatérale

IRM

• Examen de première intention– Grande sensibilité et spécificité– Permet de dater la lésion– Innocuité en dehors des contre-indications

• Pace-maker• CE ferromagnétique intra-orbitaire (bricoleurs)• CE ferromagnétique intra-cérébral

– Clip ou coil anévrysmal ancien• Autres (stimulateur médullaire, implant cochléaire…)

IRM : protocole• Rapide (15 minutes maximum), antenne tête, 5 séquences• Sagittale T1

– morphologie générale, parfois Thr. Veineuse Cérébrale ou hémorragie

• axiale FLAIR– AVC récent >4h, séquelles AVC, leucopathie – autre cause (tumeur, encéphalite, HSA…)

• axiale diffusion avec cartographie ADC– AVC récent (+ à 30min, persiste 1 semaine)

• axiale T2* – Hématome, micro-bleeds, autre cause (TVC, angiop amyl.)

• ARM du polygone– Occlusion ou sténose vasculaire

• +/- Perfusion (seulement si AVC < 3h)– Évalue le « mismatch » entre territoire nécrosé et

hypoperfusé

AVC artériel : Diagnostic positif en IRM

– Lésion bien limitée, souvent systématisée– avec peu d’effet de masse

• sauf si AVC malin– En hypersignal diffusion (B 1000)

• avec baisse de l’ADC– FLAIR

• Normal si <4h (thrombolyse?)• Puis hypersignal

– S’accompagne souvent • d’une occlusion de l’artère en cause • ou d’un ralentissement de flux

Infarctus récentInfarctus récent

Tenon 2003

AVC cérébral postérieur semi récent

AVC cérébrale post droite (HLH G brutale il y a 48 heures)

Mécanismes particuliers : dissection

• Sujet jeune (<60 ans), douleur, +/- CBH• Carotide interne sous-pétreuse ou vertébrale• Séquences IRM de complément

– antenne cervicale– Séquence axiale T1 ou T2 fat-sat

• Hématome de paroi, excentré, en hypersignal

– ARM des vaisseaux artériels du cou• RAS ou rétrécissement localisé, parfois occlusion

Dissection

Jeune femme de 24 ans CBH douloureux Dt. Notion de travaux de peinture la semaine précédant l’accident neurologique

Mécanismes particuliers : Thrombose veineuse cérébrale

• Femme jeune, HIC subaigüe, facteurs de risque • Séquences IRM T1 et T2

– Thrombus sinus veineux en hypersignal– 2 plans différents, 2 pondérations différentes

• ARM veineuse (injectée si possible)– Lacune ou amputation veineuse

Diagnostics différentiels :Hématome intra-cérébral

• Peut simuler une lésion ischémique cliniquement et en IRM

• En IRM, à la phase aigüe– Isosignal en T1 (avec quelques artefacts ++)– Hypersignal en FLAIR et en diffusion– Mais hyposignal en T2*+++

Diagnostics différentiels : tumeur• Début progressif, mais parfois révélation brutale

– Epilepsie, hémorragie, engagement• Lésion non systématisée• Œdème, effet de masse• Rarement hypersignal diffusion (sauf lymphome)• PDC (sauf si gliome de bas grade)• Nouvelles techniques

– Perfusion– spectroscopie

T1 gado

Diagnostics différentiels :• Encéphalite

– Début progressif, Sd confusionnel

– Lésion mal limitée, parfois bilatérale

– Hypersignal FLAIR non systématisé

• herpès : lobe temporal

– Œdème vasogénique +/- PDC

• PRES (EPR : encéphalopathie postérieure réversible)– Contexte (HTA, grossesse, médicaments

immunosuppresseurs)

– Atteinte bilatérale et postérieure, assez symétrique

– Régression après traitement

SCANNER

– Faible sensibilité et spécificité– Peu d’indications résiduelles

• IRM non disponible• contre-indications de l’IRM• Sujet claustrophobe ou très âgé

– AVC ischémique :• Normal les 6 premières heures, voire jusqu’à 24 h• Puis hypodensité systématisée• Souvent difficile de différentier AVC récent et

leucoaraiose• Plus sensible si réalisation d’un scanner de perfusion

(mais compliqué et fastidieux) • Intéressant dans un deuxième temps pour étudier les vx du

cou et le polygone (angioscanner)

Doppler

• En deuxième intention– Mais urgent si AIT ou suspicion de sténose sub-occlusive– Parfois remplacé par l’angioscanner ou l’ARM

• Vaisseaux du cou– Sténose, occlusion– Bilan global des lésion athéromateuses– Parfois autres mécanismes :

• Dissection : hématome de paroi• Artérite : épaississement pariétal

• Vaisseaux intracrâniens– Nécessite une bonne fenêtre acoustique– Sténose, occlusion, retentissement