IMAGERIE DU DRAINAGE PERICARDIQUE

PY MARCY

S NOVELLAS, P BRUNNER

R VIDAL

Centre A Lacassagne NICE

JFR 2004

DRAINAGE PERICARDIQUE

• Le drainage péricardique est indiqué lorsque l’épanchement péricardique est ou devient mal supporté cliniquement, notamment en cas de tamponnade péricardique.

• Tout épanchement péricardique, quelle que soit sa nature, peut conduire à une tamponnade mettant en jeu le pronostic vital.

TAMPONNADE PERICARDIQUE

• Elle répond à la compression des cavités cardiaques droites par le péricarde mis sous tension par l’épanchement péricardique.

• La basse pression existante et la faible épaisseur du myocarde des cavités droites expliquent le phénomène compressif.

• La COURBE PRESSION- VOLUME illustre ce mécanisme d ’autant plus précoce qu’il existe des caillots endo- péricardiques et/ou une installation brutale de l’épanchement, et que la fonction myocardique est faible

COURBE PRESSION- VOLUME ENDO-PÉRICARDIQUES

Volume Epanchement (t)

Limites

d ’élasticité

du péricarde

Installation rapideCaillotageFaible fonction myocardique

Epanchement de constitution lente

Pression

TAMPONNADECRITIQUE

DIAGNOSTIC DE TAMPONADE PERICARDIQUE

• CLINIQUEMENT: typiquement, il s ’agit d ’un tableau de collapsus avec hyperpression veineuse: jugulaires internes et VCI dilatées.

• CLICHES THORAX

Elargissement en théière du médiastin +/- Epanchement pleural

• ECHOCARDIOGRAPHIE +++

– Collapsus diastolique des cavités droites

– « SWINGING HEART »

– Mouvement paradoxal du septum

CLICHES THORACIQUES7 mois avant Lors de la Tamponnade

Patiente atteinte de néoplasie primitive mammaire

Epanchement mesuré à 25mm à l’apex cardiaque

Distension jugulaire D + G

Distension VCI

Collapsus OD VD partiel

Collapsus OD VD total (flèches)

+ Mouvement pendulaire du cœur au sein du sac péricardique

ECG: L ’ ALTERNANCE ELECTRIQUE est liée aux mouvements pendulaires du cœur au sein du sac péricardique

• variations en amplitude et axe des ondes P et des complexes QRS

• Le microvoltage est non spécifique

LE DIAGNOSTIC DE TAMPONNADE PERICARDIQUE est une URGENCE VITALE et

IMPOSE:

• LA PONCTION- DRAINAGE DU SAC PERICARDIQUE +++

• LE REMPLISSAGE VASCULAIRE MODERE ET PRUDENT

• Diagnostics différentiels: – La tamponnade extra cardiaque: pleurale, médiastinale

[Alam et al, Chest 1999, 116; Kariya et al, Anaesth Intens Care 2001]

– L ’embolie pulmonaire grave

MODES DE DRAINAGE PERICARDIQUE: à l’aveugle ou guidés par imagerie

• DRAINAGE AVEUGLE en urgence sous- xyphoïdienascendant (1)

• DRAINAGE ÉCHO- GUIDÉ: apical ou sous- xyphoïdien (1,2)

• DRAINAGE Sous TDM: latéral (3) 1

2

3

PONCTION ECHO GUIDEE>> PONCTION AVEUGLE[ Wong B et al, Am J Cardiol 1979, 44 (6) - Tsang, Chest 1999; 116 (2)]

• A L ’ AVEUGLE

– 8% de Po blanches– >10% de Cx graves

• Ponction accidentelle

ventriculaire

• Dilacération myocardique

• Lésion Vx coronaire

• Arythmie

• Lésion abdominale

• Arrêt cardiaque

• Décès

• SOUS ECHOGRAPHIE– 3% d ’Echecs techniques

– Minimum requis de 10mm de

liquide de la zone à ponctionner

– <2% de Cx graves

• Pneumothorax

• Dilacération ventriculaire

– 10% de Cx mineures

• Choc vagual

• Arythmie

ACCIDENTS DE PONCTION

• PERFORATION MYOCARDIQUE

• PONCTION VASCULAIRE, Vaisseaux interventriculairesinférieurs (A) , Mammaires internes, Péricardio- phréniques (Syndrome cave supérieur, B)

• PNEUMOTHORAX

A

B

Le GUIDAGE ECHOGRAPHIQUE est à privilégier en 1° intention sous FLUOROSCOPIE couplée, et Scope ECG

Ponction sous- xyphoïdienne ascendante

Aiguille téflonnée 19G x 9cm

Introducteur « peel away » 7-9F

introduit sur guide 0.0035

PONCTION A L ’AIGUILLE

DRAINAGE

DRAINAGE LATERAL SOUS TDM: 2° intentionSi ECHEC ou C.I. de l ’abord ECHOGRAPHIQUE

• SUBLUXATION DU

MEDIASTIN

– atélectasie complète

– pneumonectomie

– paralysie phrénique

• MORPHOTYPE PARTICULIER

– pectus excavatum

– cypho- scoliose majeure

– appendice xyphoïde particulier

• OBSTACLE

– interposition colique, gastrique,

hernie de Morgagni

– hépatomégalie gauche

– varices épigastriques

– adénomégalie diaphragmatique

– ascite abondante

– occlusion digestive

– emphysème pulmonaire

– obésité

INDICATIONS DUGUIDAGE TDM

Atélectasie complète (1)

Pneumonectomie droite (1)

Interposition colo (c)- gastrique (s)(2)

Paralysie phrénique (3)

Hépatomégalie gauche (3)

1

3

2

3

INDICATIONS DUGUIDAGE TDM

Adénomégalie

diaphragmatique antérieure (4)

Emphysème pulmonaire (5)

Varices épigastriques (hypertension portale) (6)

4

5

6

INDICATIONS DU GUIDAGE TDM MORPHOTYPES PARTICULIERS

-Pectus excavatum,

-Scoliose importante -Déviation ou Hypertrophie de l ’appendice

xyphoïde, des Vaisseaux Mammaires Internes (flèche)

1.PROCEDURE: PONCTION

• Repérer l’abord le moins dangereux et le plus court possible à l ’épanchement péricardique, le plus souvent par vois sous- xyphoïdienne gauche, par la fente de Larey (2).

• Choisir le guidage le plus approprié au patient et à l ’opérateur.

• Drainer l ’épanchement pleural droit(1) en premier si possible(afin de diminuer la composante pleurale de la tamponnade). 1

2

PROCEDURE • AIGUILLE DE 18- 20G, type IngecathOn réalise souvent le drainage

par cathéter dans le même temps

en raison du risque de récidive:

• GUIDE 0.035- 0.038- courbure J

• ECRAN DE SCOPIE COUPLÉ

• DRAINER LENTEMENT 200-400ml/ 20 premières mn.

• CATHÉTER DE DRAINAGE sur guide rigide, DECLIVE, à bien

fixer à la peau.

• ABLATION DU CATHETER lorsque

le drainage <50ml/24h OU 100ml/48H.

3.CI de la PONCTION par la fente de LAREY (sous- xyphoïdienne)

• Epanchement diaphragmatique <10mm

• Cloisonnement de l’épanchement

• Coagulopathie

• Subluxation médiastinale, morphotype particulier, obstacle (cf indications TDM)

• Le caillotage intra- péricardique est une indication de drainage chirurgical.

• En cas d ’EPANCHEMENT

PLEURAL DROIT, une pleuro-

péricardiocentèse est envisageable par

voie postéro- latérale percutanée.

[Dialetto, Eur J Cardiothorac Surg 1999]

PONCTION DRAINAGE SOUS TDM[Bellon, JCAT 1996]

• Le repérage sous TDM du point de ponction est précis, l ’abord tangentiel au myocarde, par voie intercostale latérale; le péricarde pariétal demeurant relativement fixe.

COMPLICATIONS DES DRAINAGES

• OCCLUSION

• SURINFECTION

• CHUTE DU CATHETER

TECHNIQUES ADDITIONNELLES

• Le cathéter péricardique (8-12F) déclive est enlevé si le drainage

<50ml/jr

• Pour diminuer le risque de RECIDIVE de l ’épanchement et de

TAMPONNADE, et s ’amender des complications du drainage

percutané, deux techniques sont possibles:

– PERICARDIOTOMIE AU BALLON

– SCLEROSE PERICARDIQUE

PERICARDIOTOMIE PERCUTANEE[Ziskind, J Am Coll Cardiol 1993; 21 (1) - Wang, Chest 2002; 122 (3)]

• De principe identique à la technique chirurgicale, elle permet le passage du fluide péricardique dans la cavité pleurale ou péritonéale qui ont une capacité de résorption supérieure.

• Le drainage temporaire de

l ’épanchement pleural induit peut être

nécessaire.

• Injection de 100cc de produit de contraste dilué à 50%.

• Dilater le trajet sur guide 0.038 x 80cm (14F), à l ’aide de simple ou double ballons (coaxiaux).

• Succès techniques: 90%, Complications: 20%- fièvre, épanchement pleural.

PÉRICARDIOTOMIE PERCUTANÉE AU BALLON (1,2)

[Marcy JBR BTR 2004 Sous Presse]

1 2

3Création d ’un shunt péricardio- pleural ou

péritonéo- péricardique (Flèches 3)

TDM CATHETER PERICARDIQUE

Ballon 40x18mm

SCLEROSE PERICARDIQUE[Martinoni, Herz 2000 - Davis, N Engl J Med 1978 - Marcy Eur Radiol 2004 Sous presse]

• Tétracycline, Bléomycine, Thitepa, Radionucléides sont utilisés.

• Ex.:Instillation de Thiotepa -15mg dilués dans 50ml de NaCl.

• Sclérothérapie effectuée si drainage <100ml/j.

• Efficacité > 80%

Injection in situ par le cathéter, sous scopie

après vérification du positionnement.

DRAINAGE PERCUTANE versus CHIRURGIE[Park, cancer 1991]

-Aucune recommandation Standard n ’existe à ce jour-

• Trois techniques

CHIRURGICALES:

– Fenêtre PERICARDIQUE sous-

xyphoïdienne

– Thoracotomie avec création de fenêtre

pleuro- péricardique

– Péricardiectomie

• La fenêtre péricardique est

recommandée chez le patient

cancéreux ou fragile en raison d ’une

morbidité réduite (10% vs 67% pour

la péricardiectomie)

• On privilégiera la chirurgie en cas

de caillotage intra- péricardique, de

coagulopathie, d’espérance de survie

> 6mois, d ’échec de la technique

percutanée (morbidité chirurgicale>

morbidité radiologique percutanée).

CONCLUSION

• Le contrôle Echographique de la ponction péricardique est fondamental. La technique écho-guidée est la mieux adaptée aux situations les plus urgentes.

• La TDM est réservée aux échecs ou C.I. du guidage échographique, sous réserve de l ’état clinique du patient.

• La Fluoroscopie permet « d ’ assurer » le geste de l ’opérateur et les techniques additionnelles (péricardiotomie, sclérose).

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