Révision : M. Marc Aras, Diabète Québec Dre Andrée ...

Le diabèteen omnipratique

Dr Gilles Côté, M.D.Direction de la santé publique et des soins de santé primairesAgence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent

Révision :M. Marc Aras, Diabète QuébecDre Andrée Boisselle, endocrinologueMme Julie Desrosiers, Dt.P., M.Sc.Mme Andrée Gagné, Dt.P.Dr Claude Garceau, internisteMme Louise Tremblay, infirmière, M.Ed. Dr Jean-François Yale, endocrinologue

SECONDE ÉDITION

Rédigé à partir du guide de pratique clinique 2008de l’Association canadienne du diabète

Centre de documentationAgence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent

288, rue Pierre-SaindonRimouski (Québec) G5L 9A8

Téléphone : 418 727-4525Télécopieur : 418 723-1597

Mise en page et conception graphique : Sébastien Bolduc / i-FUSION.ca

Secrétariat : Maryse Lavoie, Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent

Impression : Transcontinental Rimouski

- Seconde impression -

Dépôt légal : 4e trimestre 2008Bibliothèque et Archives nationales du QuébecBibliothèque nationale du Canada

ISBN 978-2-923362-17-5

Tous droits de traduction, de reproduction et d'adaptation réservés.

©2008

Imprimé au Canada

Le diabèteen omnipratique

Dr Gilles Côté, M.D.Direction de la santé publique et des soins de santé primairesAgence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-LaurentOmnipraticien, Hôpital régional de Rimouski

Révision :

M. Marc Aras, B.Sc., directeur des communicationsDiabète Québec

Dre Andrée Boisselle, endocrinologueCentre de santé et de services sociaux de Rimouski-NeigetteHôpital régional de Rimouski

Mme Julie Desrosiers, Dt.P., M.Sc.Direction de la santé publique et des soins de santé primairesAgence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent

Mme Andrée Gagné, Dt.P.Diabète Québec

Dr Claude Garceau, internisteHôpital Laval, Québec

Mme Louise Tremblay, infirmière, M.Ed.Diabète Québec

Dr Jean-François Yale, endocrinologueCentre de nutrition et des sciences de l'alimentation de McGillCentre de jour métabolique Hôpital Royal Victoria du Centre universitaire de santé McGill (CUSM)

Remerciements à la Fondation des maladies du coeur du Québecpour la révision du document.

SECONDE ÉDITION

TABLE DES MATIÈRES

page

6

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15

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35

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42

page

5INTRODUCTION

Le diabète en omnipratique a été rédigé à partir du guide de pratique clinique 2008 de

l'Association canadienne du diabète.

Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S1-S201.

Ce document est disponible pour téléchargement sur la page Web de

l'Association canadienne du diabète :

www.diabetes.ca

page

51 RESSOURCES POUR LES PATIENTS• OrGAniSMES• DOCuMEntS WEB• LivrES

2

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES ET SUIVI DE LA GLYCÉMIEDÉFinitiOn Et CLASSiFiCAtiOn Du DiABÈtE i 6DÉPiStAGE i 7DiAGnOStiC Du DiABÈtE Et DE L'ÉtAt PrÉDiABÉtiQuE i 8SYnDrOME MÉtABOLiQuE i 9OBJECtiFS Et SurvEiLLAnCE Du COntrÔLE GLYCÉMiQuE i 11DiABÈtE Et GrOSSESSE i 12

TRAITEMENT DU DIABÈTEtrAitEMEnt nutritiOnnEL i 15PriSE En CHArGE DE L'EMBOnPOint Et DE L'OBÉSitÉ i 18ACtivitÉ PHYSiQuE i 19PriSE En CHArGE PHArMACOLOGiQuE Du DiABÈtE DE tYPE 2 i 21COntrÔLE DE LA GLYCÉMiE En MiLiEu HOSPitALiEr i 28HYPOGLYCÉMiE i 29ACiDOCÉtOSE DiABÉtiQuE i 32ÉtAt HYPErOSMOLAirE i 34

PRISE EN CHARGE CARDIOVASCULAIREÉvALuAtiOn Du riSQuE COrOnAriEn i 35invEStiGAtiOn En CArDiOLOGiE CHEZ LE DiABÉtiQuE i 36PrOtECtiOn CArDiOvASCuLAirE i 37DiAGnOStiC Et trAitEMEnt DE L'HYPErtEnSiOn ArtÉriELLE i 38ÉvALuAtiOn Et trAitEMEnt DE LA DYSLiPiDÉMiE i 39

AUTRES COMPLICATIONS DU DIABÈTEnÉPHrOPAtHiE i 42rÉtinOPAtHiE i 46nEurOPAtHiE i 47PiED DiABÉtiQuE i 48DYSFOnCtiOn ÉrECtiLE i 50

Table des maTières 3

INTRODUCTION

Les soins aux diabétiques occupent une place majeure dans la pratique quotidienne du médecin omnipraticien. La prise en charge de ces patients est complexe et l’atteinte des objectifs de traitement souvent difficile. Une équipe interdisciplinaire comprenant infirmière, nutritionniste et, lorsque c’est possible, pharmacien et kinésiologue, devrait soutenir le médecin dans cette tâche. Le travail d’équipe nécessite l’utilisation d’outils communs et de standards de référence. L’information aux patients et l’approche thérapeutique doivent être les plus uniformes et cohérentes possible.

On doit, de plus, insister sur les aspects psychologiques du diabète. Les troubles anxieux, la dépression et les troubles alimentaires, particulièrement chez les diabétiques de type 1, surviennent fréquemment. L’évaluation, le suivi et le traitement de ces problématiques sont indispensables.

L’évolution des connaissances, la publication de recherches et le développement de nouveaux médicaments rendaient indispensable la révision des recommandations sur le diabète. Les éléments essentiels des recommandations canadiennes doivent être diffusés le plus largement possible sous une forme facile d’utilisation dans le quotidien des intervenants.

Le diabète en omnipratique s’est donné cette mission.

5

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES ET SUIVI DE LA GLYCÉMIE

Définition du diabèteDésordre métabolique caractérisé par une hyperglycémie secondaire à un déficit de la sécrétion ou de l’action de l’insuline (insulinorésistance). Ces deux anomalies peuvent être présentes chez un même individu.

CLASSIFICATION______________________________________________________________________________________

Diabète de type 1

Il y a destruction des cellules bêta amenant un déficit absolu en insuline et une tendance à l’acidocétose. Ce type de diabète peut être secondaire à une atteinte immunitaire ou d’étiologie inconnue. Il survient en général avant 40 ans, mais peut arriver à tout âge. Ces patients ont le plus souvent un poids normal ou inférieur à la normale. Le risque est d’environ 3 à 5 % chez la fratrie.

Conditions associées

Hypothyroïdie : Dépistage lors de tout diagnostic de diabète de type 1 puis aux deux ans par la suite. Le dépistage est fait par la mesure de la TSH et des antithyréopéroxidases (anti-TPO). En présence de symptômes thyroïdiens, de goitre ou d’anti-TPO positif, les tests doivent être faits à intervalles de six à douze mois.

Maladie d’Addison : Elle est à soupçonner en présence d’épisodes d’hypoglycémie sévère. Bilan ionique et mesure du cortisol à jeun si indiqué.

Maladie cœliaque : À soupçonner en présence d’un retard de croissance, d’anémie, d’hypoglycémie fréquente ou de symptômes gastro-intestinaux tels que la diarrhée et la stéatorrhée. Dépistage par la mesure des anticorps antitransglutaminases, si indiqué.

Diabète de type 2Il y a toujours présence de résistance à l’insuline, soit qu’il y ait un déficit relatif en insuline en présence d’une insulinorésistance importante, soit avec un déficit prédominant de la sécrétion de l’insuline. Il y a un risque de diabète ≥ 25 % chez les enfants et la fratrie. Il survient en général après 40 ans, mais peut survenir à un plus jeune âge, en particulier dans les groupes à risque. Il est bien sûr fortement associé à l’obésité, surtout abdominale.

Diabète gestationnelLe diabète gestationnel représente tout type d'hyperglycémie dont l’apparition ou le diagnostic survient en cours de grossesse.

Autres formes de diabèteIl existe plusieurs syndromes génétiques, endocrinopathies ou maladies du pancréas pouvant être associés au diabète (voir le tableau sur les facteurs de risque, page 7).

6

DÉPISTAGE__________________________________________________________________________

Chez l’adulte, on devrait évaluer annuellement le risque de diabète en se référant aux facteurs de risque, y compris l’origine ethnique. Indépendam-ment de l’âge, procéder à un dépistage si indiqué cliniquement.

À partir de 40 ansAux trois ans et plus fréquemment s’il y a présence de facteurs de risque, il faut procéder à un dépistage par une glycémie à jeun. Si la glycémie à jeun se situe entre 6,1 et 6,9 mmol/L, compléter par une glycémie 2 h après l'ingestion de 75 g de glucose.

Une glycémie 2 h après l'ingestion de 75 g de glucose doit être envisagée chez les individus ayant une glycémie à jeun entre 5,6 et 6 mmol/L et qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque. En présence d’une anomalie de la glycémie à jeun (glycémie marginale) ou d’une intolérance au glucose, le dépistage devrait se faire plus fréquemment.

Chez l’enfantLes enfants âgés d’au moins 10 ans (ou plus jeunes si puberté précoce) devraient subir un dépistage du diabète de type 2 par une glycémie à jeun tous les 2 ans, s’il y a présence d’au moins 2 des facteurs de risque suivants :

Obésité: ≥ 95• e percentile de la courbe d’IMC spécifique au sexe et à l’âge*Membre d’un groupe ethnique à risque ou histoire familiale de diabète de type 2 ou •exposition in utero au diabèteSignes ou symptômes d’insulinorésistance•Intolérance au glucose•

Utilisation d'une médication antipsychotique ou de neuroleptiques atypiques•

* http://www.santeducoeur.org/lesactualitesducoeur.php (volume 11, no.1 : OBÉSITÉ - carton plastifié)

Facteurs de risque de diabète de type 2 chez l'adulteÂge ≥ 40 ans

Diabète chez un parent du premier degré

Membre d'une population à risque élevé : personne d’origine autochtone, latino-américaine, asiatique ou africaine

Histoire d’anomalie de la glycémie à jeun ou d’intolérance au glucose

Présence de complications associées au diabète

Maladies vasculaires (coronarienne, cérébrale ou périphérique)

Histoire de diabète gestationnel

Histoire d’accouchement de bébé macrosomique

Hypertension

Dyslipidémie

Excès de poids, en particulier l'obésité abdominale

Acanthosis nigricans

Syndrome des ovaires polykystiques

Schizophrénie : risque augmenté au moins du triple

Autres facteurs de risque :

Fibrose kystique, hémochromatose, pancréatite ‐

Acromégalie, syndrome de Cushing ‐

Syndrome de Down, dystrophie myotonique ‐

Certains médicaments : ‐ antipsychotiques atypiques, glucocorticoïdes, phénytoïne, etc.

Pour la liste complète des facteurs de risque, consultez le Guide de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète (page S194).

CriTères diagnosTiques eT suivi de la glyCémie 7

DIAGNOSTIC DU DIABÈTE ET DE L’ÉTAT PRÉDIABÉTIQUE __________________________________________________________________________________________

Diabète

Sujet symptomatique : Soif, polyurie, polydipsie, fatigue ou perte de poids, malgré un appétit augmenté ou normal. Une glycémie supérieure à 11,1 mmol/L prélevée à n’importe quel moment est suffisante pour confirmer le diagnostic.

Sujet asymptomatique : Glycémie plasmatique à jeun (depuis au moins 8 h) ≥ 7,0 mmol/L ou test de tolérance au glucose (75 g) avec une glycémie à 120 minutes ≥ 11,1 mmol/L. un test de confirmation (glycémie à jeun ou test de tolérance au glucose) doit être fait un jour différent, sauf en présence d’une décompensation métabolique.

La glycémie capillaire n’a pas une validité suffisante pour porter un diagnostic de diabète. L’hémoglobine glyquée ne sert pas au diagnostic du diabète, mais au suivi. L’apport calorique et glucidique doit être suffisant (sans jeûne ni restriction volontaire) pendant les jours précédant un test de tolérance au glucose. Le patient ne doit pas être en présence de stress médical ou chirurgical et ne doit pas prendre de médicament ayant un effet hyperglycémiant.

État prédiabétique

Anomalie de la glycémie à jeun : Elle est définie par une glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/L.

Intolérance au glucose : Elle est définie par une glycémie 2 h post-glucose (75 g) entre 7,8 et 11 mmol/L.

Ces deux entités peuvent être isolées ou coexister chez le même individu. Elles sont associées à un risque élevé de diabète et de maladies cardiovasculaires. Le risque de maladies cardiovasculaires est particulièrement marqué dans l’intolérance au glucose. Les études ont démontré qu’une intervention nutritionnelle associée à l’activité physique pouvait diminuer de façon très importante le risque d’évolution vers le diabète.

Dans l’intolérance au glucose, en plus de la modification des habitudes de vie, une médication (metformine ou acarbose) devrait être considérée. La metformine est surtout efficace chez les patients jeunes et obèses. Chez les individus présentant une anomalie de la glycémie à jeun ou une intolérance au glucose, en l’absence de maladie cardiaque athéroscléreuse, un traitement avec une thiazolidinedione peut être considéré.

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SYNDROME MÉTABOLIQUE______________________________________________________________________________________

Identification clinique du syndrome métabolique

Le diabète est souvent une manifestation d'un problème sous-jacent plus large : le syndrome métabolique. Celui-ci est caractérisé par l'association de plusieurs anomalies comprenant l'obésité abdominale, l’hypertension, la dyslipidémie, l'insulinorésistance et l'hyperglycémie. La prévalence aux États-unis est de l'ordre de 20 à 25 % selon les critères du nCEP AtP iii* de 2001.

Les patients présentant un syndrome métabolique sont à risque élevé de diabète et de maladies cardiovasculaires. Une approche axée sur le changement des habitudes de vie est recommandée : arrêt tabagique, saine alimentation et activité physique. On doit, de plus, traiter chacun des facteurs de risque que sont la dyslipidémie, l'hypertension, l'obésité et les anomalies glycémiques en fonction des recommandations des organismes officiels pour chacune de ces problématiques.

Les critères généralement utilisés au Canada pour diagnostiquer le syndrome métabolique sont ceux proposés par le nCEP AtPiii* de 2004 (critères américains). Toutefois, il n'y a pas de consensus mondial sur la définition du syndrome métabolique. Vous retrouverez à la page suivante les critères proposés par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et ceux de l'international Diabetes Federation (iDF), en plus de ceux du nCEP.__________________

* National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III


Définitions du syndrome métaboliqueOrganisation mondiale

de la santé (OMS) NCEP ATP III (2004) International Diabetes Federation (IDF)

Critères de diagnostic

Anomalie de la régulation du glucose ou

insulinorésistance +

2 autres facteurs de risque

Au moins 3 des facteurs de risque ci-dessous

Obésité centrale(définie selon le groupe

ethnique)+

2 autres facteurs de risque

Glycémie

Anomalie de la régulation du glucose

(glycémie à jeun anormale, intolérance au glucose ou

diabète)ou

Insulinorésistance

Glycémie à jeun : ≥ 5,6 mmol/L

(≥ 6,1 mmol/L selon les critères de 2001)

Glycémie veineuseà jeun ≥ 5,6 mmol/L

(un test oral de tolérance au glucose est fortement recom-mandé, mais non nécessaire pour définir la présence du

syndrome)ou

Diabète de type 2 déjà diagnostiqué

Hypertension

≥ 140/90 mmHgou

Traitement antihypertenseur

≥ 130/85 mmHgou


Systolique : ≥ 130 mmHgou

Diastolique : ≥ 85 mmHgou


Triglycérides ≥ 1,7 mmol/L ≥ 1,7 mmol/L

≥ 1,7 mmol/L ou

Traitement pour une anomalie des triglycérides

C-HDLHommes : < 0,9 mmol/L Femmes : < 1,0 mmol/L

Hommes : < 1,0 mmol/L Femmes : < 1,3 mmol/L

Hommes : < 1,03 mmol/L Femmes : < 1,29 mmol/L

ou Traitement pour une anomalie du C-HDL

Obésité viscérale ou centrale

Rapport tour de taille/

tour de hanche :Hommes : > 0,9 Femmes : > 0,85

ou

IMC > 30 kg/m2

Tour de taille :

Hommes : > 102 cm Femmes : > 88 cm

tour de taille (valeurs spécifiques selon le pays ou l'origine ethnique)

Europoïdes (Caucasiens), Africains subsahariens,

Méditerranéens de l'Est Moyen-Orientaux (arabes)

Hommes : ≥ 94 cm Femmes : ≥ 80 cm

Asiatiques, Sud-Asiatiques, indiens, Sud ou Centraux-Américains (autochtones)

Hommes : ≥ 90 cm Femmes : ≥ 80 cm

Fonction rénale

Vitesse d'excrétion de l'albumine urinaire :

≥ 20 μg/minou

Rapport albumine/créatinine :

≥ 30 mg/g

N/D N/D

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OBJECTIFS ET SURVEILLANCE DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE______________________________________________________________________________________

Objectifs

Pour la majorité des diabétiques de type 1 et de type 2

Hémoglobine glyquée (HbA• 1c) : ≤ 7 %Glycémie à jeun ou préprandiale : • entre 4 et 7 mmol/LGlycémie postprandiale (2 h) : • entre 5 à 10 mmol/L

Si l'objectif d'HbA1c n'est pas atteint, on doit songer à viser une valeur cible de glycémie postprandiale entre 5 à 8 mmol/L.

un objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % est envisageable chez certains diabétiques de type 2 pour diminuer le risque de néphropathie. toutefois, on doit tenir compte du risque d'hypoglycémie et de la mortalité augmentée chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé.

Chez l'enfant atteint de diabète de type 1Avant l'âge de 6 ans :• HbA1c < 8.5 % De 6 à 12 ans : • HbA1c < 8 %De 13 à 18 ans :• HbA1c ≤ 7%

SurveillanceUn contrôle de l'hémoglobine glyquée est recommandé tous les 3 mois chez la plupart des diabétiques. Une mesure aux 6 mois peut être envisagée chez les adultes ayant un contrôle adéquat persistant, de saines habitudes de vie et un traitement stable.

Tous les diabétiques devraient recevoir un enseignement par un professionnel de la santé sur l’automesure de la glycémie. Cet enseignement devrait être réévalué à intervalles réguliers.

Les diabétiques de type 1 ainsi que les diabétiques de type 2 sous thérapie intensive d'insuline devraient mesurer leur glycémie au moins 3 fois par jour. Les diabétiques de type 2 qui combinent l'insulinothérapie à dose unique avec un antihyperglycémiant oral devraient mesurer leur glycémie au moins une fois par jour, à des heures variables. Chez les individus traités avec un antihyperglycémiant oral seul, la fréquence devrait être individualisée selon le niveau de contrôle glycémique, le type de thérapie, la capacité de l'individu à assimiler l'information et à la mettre en pratique. Dans tous les cas, les mesures de glycémie devraient comprendre des mesures préprandiales et postprandiales (2 h après).

Des mesures plus fréquentes peuvent être nécessaires lors des changements ou des ajustements de traitement. La fréquence des mesures de la glycémie doit être augmentée dès qu’il y a apparition d’une maladie concomitante (fièvre, gastro-entérite, etc.). Chez les diabétiques de type 1, lors de maladies aiguës, en particulier infectieuses, l’acétonurie doit être mesurée si la glycémie dépasse 14 mmol/L ou en présence de symptômes d'acidocétose (nausées, vomissements, douleurs abdominales). La mesure de l'acétonémie est préférable, si disponible, car elle permet une détection plus précoce.

Chaque année, on devrait comparer les résultats de l’automesure avec une mesure de la glycémie faite simultanément en laboratoire. Pour les valeurs de glycémie > 4,2mmol/L, on peut tolérer une erreur maximale de 20 % sur les lecteurs de glycémie. Pour des valeurs ≤ 4,2 mmol/L, une erreur maximale de 0,8 mmol/L est tolérée.


Les objectifs glycémiques doivent être individualisés.

Prenez note que les objectifs mentionnés ci-contre ne s’appliquent pas chez les patients présentant un pronostic vital très limité.

DIABÈTE ET GROSSESSE______________________________________________________________________________________

Définition du diabète gestationnel

Le diabète gestationnel représente tout type d'hyperglycémie dont l’apparition ou le diagnostic survient en cours de grossesse.

Facteurs de risque du diabète gestationnel

Épisode antérieur de diabète gestationnel•Accouchement antérieur d’un enfant macrosomique•Membre d’une population à haut risque• (autochtone, latino-américaine, asiatique, africaine)Âge ≥ 35 ans•Obésité (iMC ≥ 30 kg/m• 2)Syndrome des ovaires polykystiques ou hirsutisme•Acanthosis nigricans • (décoloration noirâtre des aisselles ou de l’aine)usage de corticostéroïdes•

Dépistage chez les femmes enceintesLe dépistage devrait être fait systématiquement entre la 24e et la 28e semaine de la grossesse. La mesure de la glycémie sera effectuée 1 h après l'ingestion de 50 g de glucose. Une valeur de glycémie < 7,8 mmol/L est considérée comme normale. À l'inverse, une valeur de glycémie ≥ 10,3 mmol/L indique un diagnostic formel de diabète gestationnel.

Si le résultat se situe de 7,8 à 10,2 mmol/L, un test avec 75 g de glucose devrait être fait en mesurant la glycémie d'abord à jeun, puis 1 et 2 h respectivement après l’ingestion du glucose.

Les valeurs suivantes sont considérées comme anormales :

Glycémie à jeun : ≥ 5,3 mmol/LGlycémie à 1 h (post 75 g) : ≥ 10,6 mmol/LGlycémie à 2 h (post 75 g) : ≥ 8,9 mmol/L

Si 2 valeurs ou plus sont anormales, un diagnostic de diabète gestationnel est établi. Si une seule de ces valeurs est anormale, on parle plutôt d'intolérance au glucose gestationnelle.

Les femmes présentant plusieurs facteurs de risque devraient subir un dépistage durant le premier trimestre. Même si le résultat est négatif, elles devraient être testées à nouveau au cours des 2 autres trimestres.

Les patientes ayant fait un diabète gestationnel devraient être considérées comme étant à risque élevé de développer un diabète de type 2. Elles devraient avoir une mesure de la glycémie postglucose (75 g) dans les 6 mois suivant l’accouchement et faire l'objet d'un dépistage périodique par la suite.!

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Objectifs de contrôle glycémique Hémoglobine glyquée (HbA• 1c) : ≤ 6 %Glycémie à jeun :• 3,8 à 5,2 mmol/LGlycémie 1 h postprandial :• 5,5 à 7,7 mmol/LGlycémie 2 h postprandial :• 5,0 à 6,6 mmol/L

Traitement La première modalité de traitement consiste en l'adoption de bonnes habitudes alimentaires. De plus, à moins de contre-indications, la pratique régulière d'activités physiques doit être fortement suggérée. Si la patiente n’atteint pas les objectifs fixés dans un délai de 2 semaines grâce à l’alimentation et à l’activité physique, un traitement à l’insuline devrait être prescrit.

Femme diabétique prévoyant une grossesseElle devrait recevoir un counselling prégrossesse.•Elle devrait prendre un supplément quotidien de 5• mg d’acide folique au moins 3 mois avant la conception.Elle devrait viser une valeur d’hémoglobine glyquée ≤ 7 % (≤• 6 % si sécuritaire).Elle devrait cesser les antihyperglycémiants oraux et utiliser de l’insuline au besoin.•Elle devrait cesser les médicaments potentiellement dangereux pour l’embryon, y •compris les statines, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (iECA)et les agonistes des récepteurs de l’angiotensine (ArA). Afin de contrôler la pression artérielle, il faut prioriser l'utilisation d'agents antihypertenseurs sécuritaires pendant la grossesse.une évaluation ophtalmologique devrait être faite avant la grossesse.•


!

TRAITEMENT DU DIABÈTE

TRAITEMENT NUTRITIONNEL______________________________________________________________________________________

Tous les cas de diabète, que ce soit de type 1, de type 2 ou gestationnel, devraient être confiés à une nutritionniste pour une évaluation nutritionnelle et un enseignement individualisé ou en petit groupe.

Le Guide alimentaire canadien constitue la base des recommandations nutritionnelles pour les personnes diabétiques. il est disponible sur internet à l'adresse suivante :http://www.santecanada.gc.ca/guidealimentaire.

Les recommandations nutritionnelles générales sont les suivantes :

Il est important de prendre 3 repas équilibrés par jour et d'éviter de sauter un repas. La •prise de collations devrait être dictée par le traitement pharmacologique.

Il faut opter pour des heures régulières de repas et de collations, s’il y a lieu. Idéalement, •espacer les repas de 4 à 6 h et prendre les collations 2 à 3 h après les repas.

Choisir des aliments riches en fibres alimentaires : pains à grains entiers, céréales riches •en fibres, fruits, légumes en abondance, noix, graines et légumineuses.

Limiter la consommation d’aliments riches en sucres concentrés et peu nutritifs : •beignes, gâteaux, boissons gazeuses, pâtisseries, sucre, sirop, etc. Ces aliments ne doivent être consommés qu’occasionnellement, de préférence avec le repas, et en très petites quantités.

Boire 1 à 2 litres d’eau par jour tout en réduisant sa consommation de jus et autres •boissons sucrées.

Chez les personnes de plus de 50 ans, il est recommandé de prendre quotidiennement •un supplément de 400 UI de vitamine D. Les femmes en âge de procréer, enceintes ou qui allaitent devraient prendre, quant à elles, une multivitamine contenant de l’acide folique.

Les diabétiques de type 1 et 2 devraient choisir de préférence des glucides à faible indice glycémique*. Ce type de modification alimentaire peut être enseigné par une nutritionniste, selon les aptitudes du patient.

La distribution de l’énergie totale quotidienne devrait suivre la répartition suivante :

Glucides : 45 à 60 % de l’apport énergétique total

Protéines : 15 à 20 % de l’apport énergétique total

Lipides : < 35 % de l’apport énergétique total

__________________* Il s'agit d'une recommandation canadienne. Diabète Québec ne propose pas cette approche.

TraiTemenT du diabèTe 15

L’apport d’alcool devrait être limité à :

1 ou 2 consommations par jour, pour une quantité totale ≤ 14 consommations par •semaine pour les hommes et ≤ 9 pour les femmes.

Les patients utilisant l’insuline ou des sécrétagogues de l’insuline devraient être avisés •des risques d’hypoglycémie pouvant survenir jusqu’à 24 h après la consommation d’alcool, surtout s'il est consommé à jeun.

Précisions supplémentaires pour le diabète de type 1L’apport en glucides doit être régulier chez les diabétiques recevant des doses fixes d’insuline. un plan de traitement nutritionnel préparé par une nutritionniste permettra au diabétique de type 1 de maintenir cette régularité.

Les personnes sous insulinothérapie intensive pourront apprendre à adapter leurs doses d’insuline en fonction de la quantité de glucides consommée. Encore une fois, un enseignement par une nutritionniste permettra l’application d’un tel traitement, appelé « calcul avancé des glucides ».

Précisions supplémentaires pour le diabète gestationnelrépartir les glucides tout au long de la journée en 3 repas et 2 à 4 collations, dont 1 en soirée. il peut être nécessaire de limiter la quantité de glucides consommée au déjeuner dans les cas d’intolérance matinale au glucose.

Si des substituts de sucre sont utilisés, il est important de considérer que la saccharine et les cyclamates ne sont pas recommandés durant la grossesse. L’acésulfame-K, l’aspartame et le sucralose sont acceptables durant la grossesse et l’allaitement.

16

En raison des complications associées aux maladies cardiovasculaires, il est tout aussi important de maintenir un bilan lipidique normal chez le diabétique. Les recommandations nutritionnelles supplémentaires, à cet effet, sont les suivantes :

Limiter la consommation de gras saturés (< 7 % de l’énergie quotidienne), de gras trans et de cholestérol :

Diminuer la consommation de produits commerciaux tels les beignes et plusieurs •types de craquelins, de produits de boulangerie, de pâtisseries, ainsi que certaines barres tendres, entre autres.

Augmenter la consommation de substituts de la viande tout en diminuant le nombre •de repas où la viande apparaît au menu. Le choix de viandes maigres est aussi à favoriser.

Choisir des produits laitiers faibles en matières grasses : lait et yogourt à 2 % M.G. et •moins, fromage à 20 % M.G. et moins.

Favoriser la consommation de gras insaturés :

Huile d’olive, de canola ou de noix•Margarine non hydrogénée faite d’huile de canola•Poisson, au moins 2 fois par semaine, en favorisant les poissons gras•Substituts de la viande : légumineuses, tofu, noix et graines•

Pour la santé du cœur, il est également important de limiter la consommation d’aliments riches en sodium :

Condiments •Charcuteries •Croustilles •Marinades•

Il faut plutôt encourager l'utilisation de fines herbes, d'assaisonnements sans sel et favoriser les produits à faible teneur en sodium.

Mets commerciaux •Sauces commerciales•Soupe et bouillon en poudre ou en concentré•Vinaigrette commerciale•


PRISE EN CHARGE DE L’EMBONPOINT ET DE L’OBÉSITÉ______________________________________________________________________________________

Classification de l'obésité et risque pour la santé IMC Classification Risque pour la santé

de 25 à 29,9 Embompoint Augmenté

de 30 à 34,9 Obésité - classe 1 Élevé

de 35 à 39,9 Obésité - classe 2 Très élevé

≥ 40,0 Obésité - classe 3 Extrêmement élevé

Évaluation du risque en fonction du tour de tailleLe risque de développer des problèmes de santé augmente :

chez l'homme, avec un tour de taille ≥ 102 cm

chez la femme, avec un tour de taille ≥ 88 cm

Des valeurs de tour de taille plus faibles chez les populations autres que caucasiennes sont proposées par l'International Diabetes Federation.

voir Définitions du syndrome métabolique, page 10

On doit proposer un programme d'amélioration des habitudes de vie comprenant une alimentation équilibrée selon les besoins, de l'activité physique régulière et des techniques de modification du comportement aux personnes présentant de l’embonpoint, de l'obésité avec ou à risque de diabète.

Le rythme optimal pour une perte de poids est de l'ordre de 1 à 2 kg par mois. Une balance énergétique négative de 500 calories par jour est habituellement nécessaire pour une perte de 0,45 kg (1 livre) par semaine.

Une baisse de 5 à 10 % du poids corporel initial a un impact important sur le bilan métabolique, c'est-à-dire sur la pression artérielle, le profil lipidique et la glycémie. Si une perte de poids s'avère être difficile ou impossible, l’objectif devrait alors être orienté vers une stabilisation du poids.

Si l’intervention nutritionnelle et l’activité physique se révèlent inefficaces chez les diabétiques de type 2 dont l’iMC est ≥ 27, le recours à certains traitements pharmacologiques peut être considéré.

voir Traitements pharmacologiques de l'obésité, page 19

Une chirurgie bariatrique peut être considérée en présence d’obésité morbide (classe 3) ou d'obésité de classe 2 avec comorbidités, lorsque les interventions visant la modification des habitudes de vie n’ont pas permis l’atteinte des objectifs de perte de poids.

18


!

Traitements pharmacologiques de l'obésité

Sibutramine (MeridiaMD)_______________________________________________________________________________ il accélère la sensation de satiété et diminue l'apport alimentaire. La dose habituelle recommandée est de 10 mg à prendre une fois par jour, le matin. Si la perte de poids est inférieure à 1,8 kg (4 livres) après 4 semaines, la dose peut être augmentée à 15 mg par jour. On doit surveiller la pression artérielle et le rythme cardiaque. Cette médication peut amener de la sécheresse buccale, de la constipation ou de l'insomnie.

Orlistat (XenicalMD)_______________________________________________________________________________ il agit en diminuant l'absorption des graisses. La posologie recommandée est de 1 capsule de 120 mg, 3 fois par jour, lors des repas. Si, à l'occasion, un repas est sauté ou s'il ne contient pas de matières grasses, la dose pour ce repas pourra être omise. Cette médication peut donner de la diarrhée sous forme de petites selles huileuses.

ACTIVITÉ PHYSIQUE______________________________________________________________________________________

L’activité physique joue un rôle majeur dans la prévention et le contrôle du diabète. Un niveau d’activité d'intensité moyenne à élevée est associé à une réduction importante de la morbidité et de la mortalité chez les diabétiques de type 1 et de type 2.

Conseils aux diabétiques de type 1

Planifier l’activité En termes de durée, d’intensité, de dépense énergétique. L’état de forme physique permet-il de l’entreprendre ?

Ajuster la dose d’insuline

Souvent, celle-ci doit être réduite avant la période d’activité. Un professionnel peut enseigner ces adaptations. Éviter d’injecter dans une région dont la musculature sera sollicitée par l’activité puisque cela augmente la vitesse d’absorption de l'insuline.

Planifier les repas Il peut être nécessaire d'augmenter l'apport en glucides lorsqu'une activité physique est prévue. Une collation avant l’activité et un apport glucidique aux 30 à 45 minutes sont recommandés si l’activité doit se prolonger. Il faut augmenter l’apport calorique au cours des 24 h suivant l’activité si elle a été intense ou de longue durée.

Mesurer la glycémie Glycémie capillaire avant, pendant et après l’activité physique :

Si < 5,5 mmol/L : ‐ Prendre une collation contenant 15 g de glucides.

Entre 5,5 et 13,8 mmol/L : ‐ Poursuivre l’activité.

Si > 13,8 mmol/L : ‐ Vérifier la cétonurie (ou la cétonémie disponible sur certains appareils de glycémie capillaire). Si le résultat est positif, s’injecter de l’insuline et retarder la pratique de l’activité.

On ajustera le dosage d'insuline ainsi que l'apport glucidique avant, pendant et après l'exercise selon la réponse de l'individu et en fonction des ses expériences antérieures.

Précautions à prendreÉpreuve d'effortChez l'individu sédentaire qui présente des facteurs de risque, une épreuve d'effort devrait être réalisée avant d'entreprendre toute activité physique plus vigoureuse qu'une marche rapide.

Prévention des plaies aux pieds Le diabète peut favoriser l’apparition de complications telles la neuropathie et l’artériosclérose. Les pieds sont alors plus exposés aux blessures, particulièrement lors de la pratique d'activités physiques. Il est important que le diabétique reçoive un enseignement sur les soins de pieds afin de minimiser le risque de lésions.

Évaluation en ophtalmologie (en présence d’une rétinopathie)

Avant d'entreprendre la pratique d'une activité physique intense, un examen ophtalmologique permet d'évaluer la présence et la sévérité d'une rétinopathie et pourra aider à en prévenir les complications.

Niveau d’activité physique

Comme pour l'ensemble de la population, le diabétique devrait adopter un mode de vie actif. On recommande un minimum de 150 minutes par semaine d’exercices aérobiques d’intensité moyenne à élevée. Les séances d'exercice devraient être réparties sur au moins 3 jours en évitant d’être inactif plus de 2 jours consécutifs.

Les activités physiques de résistance (levées de poids) ont démontré leur utilité pour diminuer l’insulinorésistance et doivent être recommandées chez le diabétique, y compris chez la personne âgée. La fréquence suggérée est de 3 fois par semaine. Une formation de départ et une supervision par un spécialiste de l'exercice sont recommandées.

__________________Pour plus de renseignements, veuillez vous référer au chapitre 20 du livre « Connaître son diabète… pour mieux vivre » publié aux Éditions rogers Media en 2008.

20


PRISE EN CHARGE PHARMACOLOGIQUE DU DIABÈTE DE TYPE 2______________________________________________________________________________________

Chez un patient symptomatique, avec décompensation métabolique, l'insuline doit être commencée d'emblée, seule ou en association avec la metformine.

En présence d’une hyperglycémie marquée (HbA1c ≥ 9 %), outre les changements aux habitudes de vie (alimentation et activité physique), on devrait introduire immédiatement un agent antihyperglycémiant. On doit envisager d'associer immédiatement la metformine à une médication d'une autre classe. On choisira l'agent en fonction des caractéristiques suivantes :

‐ Efficacité à baisser la glycémie ‐ Contre-indications ‐ Effets secondaires ‐ risques d'hypoglycémie ‐ Durabilité du contrôle glycémique ‐ Préférences du patient ‐ Présence de complications du diabète ‐ Présence de comorbidités

Si l’hyperglycémie est très importante, on peut d’emblée commencer avec l’insuline.

En présence d’une hyperglycémie légère ou modérée (HbA1c < 9 %), si les modifi-cations aux habitudes de vie n’ont pas été suffisantes à elles seules pour amener un contrôle de la glycémie en 2 à 3 mois, on doit introduire une médication. Le premier choix est la metformine, que le patient soit obèse ou non. Si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée, on choisira un agent en fonction de ses caractéristiques et de la tolérance du patient.

Après 2 ou 3 mois de la thérapie initiale, si les objectifs de traitement n’ont pas été atteints, on doit ajouter un agent d’une autre classe (ou de l’insuline) ou intensifier l’insulinothéra-pie, si celle-ci a déjà été initiée. Les ajustements des traitements devraient être faits de façon à viser un contrôle adéquat de l’hémoglobine glyquée en 6 à 12 mois.

La combinaison à doses sous-maximales de 2 agents ayant des mécanismes d’action diffé-rents est plus efficace et amène généralement moins d’effets secondaires que l’utilisation d’un seul agent à dose maximale.

L’insuline peut être nécessaire de façon temporaire lors des maladies sévères, d’une gros-sesse ou d’une chirurgie.

veuillez consulter le tableau des pages 24 et 25 pour une liste exhaustive des différents agents antihyperglycémiants oraux, incluant les noms génériques, les noms commerciaux, les différents dosages et posologies ainsi qu'un résumé des considérations thérapeutiques pour chacune des classes de traitements.

Personnes âgées Les sulfonylurées devraient être utilisées avec précaution afin d'éviter les hypoglycémies. La dose initiale devrait être la moitié de celle utilisée chez les jeunes adultes et devrait être augmentée lentement.

Maladie hépatique Éviter le glyburide, les biguanides et les thiazolidinediones. Favoriser plutôt le glyclazide, le repaglinide et le glimépiride.

Maladie rénale significative (clairance < 60 ml/min)

L’insuline peut être utilisée, indépendamment du niveau de la clairance rénale.

Attention aux thiazolidinediones : leur pharmacocinétique n'est pas affectée par la maladie rénale. Cependant, il y a une tendance aux oedèmes chez les patients traités au moyen de cette classe, d’où un risque accru d’insuffisance cardiaque.

30 à 60 ml/minUtiliser une demi-dose de metformine. Éviter la sitagliptine (Les directives américaines recommandent une dose maximale de 50 mg. Ce dosage n'est pas disponible au Canada en 2008.)

15 à 30 ml/minLe gliclazide et le repaglinide peuvent être utilisés. Pour le glymépiride, commencer le traitement avec une dose de 1 mg par jour puis ajuster en fonction de la réponse. Éviter la metformine, l'acarbose et les autres sulfonylurées. La sitagliptine est également à éviter. (Les directives américaines recommandent une dose maximale de 25 mg. Ce dosage n'est pas disponible au Canada en 2008.)

< 15 ml/min Le repaglinide peut être utilisé.

Insuffisance cardiaque significative

Éviter les thiazolidinediones qui peuvent causer de l'oedème et aggraver l'insuffisance cardiaque. La metformine n’est pas contre-indiquée, mais elle devrait être cessée momentanément si la fonction rénale se détériore subitement.

22

Classe HbA1c Hypoglycémies Autres avantages Autres inconvénients

inhibiteurs de l'alpha-glucosidase < 1 % rares

‐ Meilleur contrôle postprandial‐ Pas de prise de poids

‐ Effets gastro-intestinaux

Agents incrétiniques :

inhibiteurs de la DPP-4

< 1 à 2 % rares‐ Meilleur contrôle postprandial‐ Pas de prise de poids

‐ nouvel agent : sécurité à long terme inconnue

insuline > 2 % Oui‐ Pas de posologie maximale‐ Plusieurs types et régimes posologiques

‐ Prise de poids

Sécrétagogues d'insuline :

Méglitinides

Sulfonylurées

< 1 à 2 %

1 à 2 %

Oui*

Oui

‐ Meilleur contrôle postprandial‐ nouvelles sulfonylurées associées à moins d'hypogly-cémies que le glyburide

‐ 3 à 4 doses par jour‐ Prise de poids

Thiazolidinediones 1 à 2 % rares‐ Effet durable en monothérapie

‐ 6 à 12 semaines pour un effet maximal

‐ Prise de poids‐ Œdème‐ insuffisance cardiaque (rare)‐ Fracture, chez les femmes (rare)

Agents antiobésité < 1 % Aucune ‐ Perte de poids‐ Effets gastro-intestinaux (Orlistat)‐ Augmentation du pouls et de la pression sanguine (Sibutramine)

* Moins d'hypoglycémies en cas de repas sauté

Évaluation clinique

Interventions sur les habitudes de vieInitiation du traitement nutritionnel et de l'activité physique.Elles doivent se poursuivre à toutes les étapes du traitement.

HbA1c < 9 % HbA1c ≥ 9 % Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique

Initier le traitement pharmacologique immédiatement sans attendre les effets des

interventions sur les habitudes de vie :

Considérer l'introduction de la • metformine avec un agent d'une autre classe ouInitier l'• insuline

Initier l'insuline avec

ou sans la metformine

Initier la metformine

Si cibles non atteintes

Ajouter un agent parmi la liste suivante selon les avantages et inconvénients, en fonction de l'individu

Si cibles non atteintes

Ajouter un autre agent d'une classe différente • ouAjouter l'insuline basale au coucher • ouIntensifier le régime posologique de l'insuline•

Ajuster périodiquement

en ajoutant ou

substituant les agents

antihyperglycémiants

pour atteindre

la cible de HbA1c

en 6 à 12 mois.

Prise en charge de l'hyperglycémie dans le diabète de type 2


24

Antihyperglycémiants orauxClasse Nom générique (nom commercial) Effet sur l'HbA1c

Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase

Acarbose (GlucobayMD) 50 mg et 100 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 25 mg tid à 100 mg tid < 1 %

Biguanides

Metformine (GlucophageMD) 500 mg et 850 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 500 mg die à 850 mg tid

Metformine (GlumetzaMD) 500 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 500 mg die à 2000 mg die à prendre avec le repas du soir

1 % - 2 %

Agents incrétiniques

Inhibiteurs de la DPP-4Sitagliptine (JanuviaMD) 100 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 100 mg die (seule posologie au Canada) 0,5 % - 1,5 %

Sécrétagogues d’insuline

SULFONYLURÉESGliclazide (DiamicronMD) 80 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 80 mg die à 160 mg bid

Gliclazide (DiamicronMD MR) 30 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 30 mg die à 120 mg die

Glimépiride (AmarylMD) 1 mg, 2 mg et 4 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Glyburide (DiabetaMD, EugluconMD) 2,5 mg et 5 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 2,5 mg die à 10 mg bid

MÉGLITINIDESnatéglinide (StarlixMD) 60 mg, 120 mg et 180 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 60 mg tid à 180 mg tid

repaglinide (GlucoNormMD) 0,5 mg, 1 mg, et 2 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 0,5 mg tid à 4 mg qid

1 % - 2 %

0,5 % - 2 %

Agents insulino-sensibilisateurs

Thiazolidinediones

Pioglitazone (ActosMD) 15 mg, 30 mg et 45 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


rosiglitazone (AvandiaMD) 2 mg, 4 mg et 8 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 4 mg die à 4 mg bid ou 8 mg die

1 % - 2 %

Associations

rosiglitazone et metformine (AvandametMD)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1 mg / 500 mg, 2 mg / 500 mg, 4 mg / 500 mg, 2 mg / 1000 mg, 4 mg

Posologie maximale : 8 mg de rosiglitazone associé à2000 mg de metformine

rosiglitazone et glimépiride (AvandarylMD)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Comprimés de 4 mg / 1 mg, 4 mg / 2 mg, 4 mg / 4 mgPosologie maximale : 4 mg / 4 mg die

> 2 %

> 2 %

Agents antiobésité

Orlistat (XenicalMD) 120 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 120 mg tid, à prendre lors des repas

Sibutramine (MeridiaMD) 10 mg et 15 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 1 comprimé par jour, à prendre le matin

< 1 %

Peuvent être limités aux patients qui doivent

perdre du poids

Adapté de : Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S1-S201.

/ 1000 mg

Classe Nom générique (nom commercial) Effet sur l'HbA1c

Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase

Acarbose (GlucobayMD) 50 mg et 100 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 25 mg tid à 100 mg tid < 1 %

Biguanides

Metformine (GlucophageMD) 500 mg et 850 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 500 mg die à 850 mg tid

Metformine (GlumetzaMD) 500 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 500 mg die à 2000 mg die à prendre avec le repas du soir

1 % - 2 %

Agents incrétiniques

Inhibiteurs de la DPP-4Sitagliptine (JanuviaMD) 100 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 100 mg die (seule posologie au Canada) 0,5 % - 1,5 %

Sécrétagogues d’insuline

SULFONYLURÉESGliclazide (DiamicronMD) 80 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 80 mg die à 160 mg bid

Gliclazide (DiamicronMD MR) 30 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Glimépiride (AmarylMD) 1 mg, 2 mg et 4 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Glyburide (DiabetaMD, EugluconMD) 2,5 mg et 5 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 2,5 mg die à 10 mg bid

MÉGLITINIDESnatéglinide (StarlixMD) 60 mg, 120 mg et 180 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 60 mg tid à 180 mg tid

repaglinide (GlucoNormMD) 0,5 mg, 1 mg, et 2 mg______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 0,5 mg tid à 4 mg qid

1 % - 2 %

0,5 % - 2 %

Agents insulino-sensibilisateurs

Thiazolidinediones

Pioglitazone (ActosMD) 15 mg, 30 mg et 45 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


rosiglitazone (AvandiaMD) 2 mg, 4 mg et 8 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 4 mg die à 4 mg bid ou 8 mg die

1 % - 2 %

Associations

rosiglitazone et metformine (AvandametMD)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1 mg / 500 mg, 2 mg / 500 mg, 4 mg / 500 mg, 2 mg / 1000 mg, 4 mg

Posologie maximale : 8 mg de rosiglitazone associé à2000 mg de metformine

rosiglitazone et glimépiride (AvandarylMD)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Comprimés de 4 mg / 1 mg, 4 mg / 2 mg, 4 mg / 4 mgPosologie maximale : 4 mg / 4 mg die

> 2 %

> 2 %

Agents antiobésité

Orlistat (XenicalMD) 120 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 120 mg tid, à prendre lors des repas

Sibutramine (MeridiaMD) 10 mg et 15 mg_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posologie : 1 comprimé par jour, à prendre le matin

< 1 %

Peuvent être limités aux patients qui doivent

perdre du poids

Considérations thérapeutiques

Risque d’hypoglycémie négligeable en monothérapie •Non recommandé comme thérapie initiale en présence d'une hyperglycémie sévère (HbA• 1c ≥ 9 %)Surtout utilisé en combinaison avec d’autres agents antihyperglycémiants (sécrétagogues ou insuline)•Pas d'effet sur le poids•Effets secondaires gastro-intestinaux fréquents•Traiter les hypoglycémies avec des tablettes de dextrose, du lait ou du miel•

Risque d’hypoglycémie négligeable en monothérapie•Contre-indiqués en présence d'une dysfonction rénale ou hépatique•Pas de contre-indication dans l’insuffisance cardiaque, mais ils devraient être cessés temporairement si la •fonction rénale se détériore subitementDoivent être utilisés avec prudence si la clairance < 60 ml/min et doivent être cessés si < 30 ml/min•Effets secondaires gastro-intestinaux fréquents•Une augmentation progressive du dosage facilite l’introduction de la médication•Contre-indiqués chez le diabétique instable ou de type 1, ou en cas d’acidose métabolique ou d’acidocétose•

Risque d’hypoglycémie négligeable en monothérapie•Pas d'effet sur le poids•Améliore le contrôle postprandial•Nouvel agent : la sécurité à long terme est inconnue•

Amènent une baisse relativement rapide de la glycémie•Hypoglycémies et prise de poids particulièrement fréquentes avec le glyburide•Considérer d’autres classes à titre de 1• er choix chez les patients à risque d’hypoglycémie, en particulier chez les personnes âgéesSi les sulfonylurées doivent être utilisées chez un individu à risque d’hypoglycémie, le gliclazide provoque le •moins d’hypoglycémie et le glimépiride est associé à moins d’hypoglycémie que le glyburideNatéglinide et le répaglinide associés à moins d’hypoglycémie dans un contexte de repas oubliés ou man-•quantsEfficacité semblable sauf pour le natéglinide qui est moins puissant•Réduction de la glycémie postprandiale plus marquée avec le natéglinide et le repaglinide•

Risque d’hypoglycémie négligeable en monothérapie•Contrôle glycémique plus prolongé à long terme en monothérapie qu'avec la metformine ou le glyvuride•Légère baisse de la pression artérielle•Nécessitent de 6 à 12 semaines pour atteindre un effet hypoglycémiant maximal•Prise de poids sans changement du rapport taille/hanche•Peuvent amener de l’œdème ou de l’insuffisance cardiaque•À éviter chez l’insuffisant cardiaque•Insuffisance cardiaque plus fréquente lorsqu'ils sont associés avec l’insuline•Rares cas d’œdème maculaire et, chez les femmes seulement, de fractures•La possibilité que la rosiglitazone augmente le risque cardiovasculaire demandera des études plus approfondies•

Risque d’hypoglycémie négligeable pour l’Avandamet• MD en monothérapieRisque d’hypoglycémie est modéré pour l’Avandaryl• MD

Voir la metformine et les thiazolidinediones pour les autres considérations•

Favorisent une perte de poids•Effets secondaires gastro-intestinaux pour l’orlistat•Ne provoquent pas d’hypoglycémie•La sibutramine peut augmenter la tension artérielle et le pouls•

TraiTemenT du diabèTe 25Adapté de : Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S1-S201.

L'insulinothérapie dans le diabète de type 2

L’insulinothérapie peut réduire l'HbA1c de façon très importante, potentiellement plus •que le traitement oral.

Il y a une grande flexibilité du régime thérapeutique et il n'existe pas de dose maximale.•

On doit tenir compte du risque d’hypoglycémie.•

L'insulinothérapie amène un risque accru de prise de poids par rapport aux sulfonylurées •et à la metformine.

Il n'y a pas de preuves que l'insuline exogène augmente le risque de complications •macrovasculaires.

L’association de la metformine avec l'insuline amène une prise de poids moindre que •l’association d'une sulfonylurée et de l'insuline ou que la prise de deux doses quotidiennes de NPH.

Types d’insuline

Action________________________________

Début (minutes)

Pic (minutes)

Durée (heures)

ANALOGUES à ACTION RAPIDE

Insuline lispro (HumalogMD)Insuline asparte (novorapidMD)Insuline glulisine (ApidraMD)

10 à 1510 à 1510 à 15

60 à 12060 à 9060 à 90

3,5 à 4,753 à 53 à 5

INSULINES à ACTION RAPIDE

HumulinMD rnovolinMD ge toronto

30 120 à 180 6,5

INSULINES à ACTION INTERMÉDIAIRE

HumulinMD nnovolinMD ge nPH

60 à 180 300 à 480 jusqu'à 18

ANALOGUES à LONGUE ACTION

Insuline glargine (LantusMD)Insuline détémir (LevemirMD)

9090

N/A N/A

2416 à 24

INSULINES PRÉMÉLANGÉESInsuline rapide avec insuline intermédiaireHumulinMD (30/70)*novolinMD ge (30/70, 40/60, 50/50)*

Analogues prémélangéesInsuline asparte biphasique (novoMixMD 30)Insuline lispro/lispro protamine(HumalogMD Mix 25MD, Mix 50MD)

Une fiole ou une cartouche contient un ‐ratio fixe*

Chez les personnes âgées en particulier, ‐les insulines pré-mélangées et préparées à l’avance peuvent diminuer les erreurs et améliorer le contrôle glycémique

* Les chiffres entre parenthèses représentent le pourcentage d'insuline à action rapide par rapport au pourcentage d'insuline à action intermédiaire.

26

Option C

Option B

Option A

Initiation de l’insuline chez les diabétiques de type 2

Dose d’insuline basale au coucher + agents antihyperglycémiants oraux

Entièrement sous forme d’insuline basale : • HumulinMD n, novolinMD ge nPH, LantusMD, ou LevemirMD.Dose initiale suggérée : 10 unités, une fois par jour, au coucher.•Mesurer la glycémie capillaire à jeun au moins une fois par jour.•Ajuster la dose à raison de 1 unité par jour jusqu'à l'atteinte d'une glycémie à jeun de 4 à 7 mmol/L.•Ne pas augmenter la dose d'insuline s'il survient plus de 2 épisodes d'hypoglycémie (< 4 mmol/L) en une •semaine ou en cas d'un épisode d'hypoglycémie nocturne.Pour éviter les épisodes d'hypoglycémie nocturne, réduire la dose d'insuline de 1 à 2 unités si la glycémie •est constamment < 5,5 mmol/L. Il est possible qu'une diminution de la posologie des agents antihyperglycémiants soit nécessaire, •particulièrement avec les secrétagogues, si des épisodes d'hypoglycémie se produisent pendant le jour.

Utilisation d’insuline prémélangée + agents antihyperglycémiants oraux

Insuline prémélangée : • novolinMD 30/70, HumulinMD 30/70, novoMixMD 30, HumalogMD Mix 25MD et Mix 50MD.

Une à deux injections d'insuline prémélangée par jour, en plus des antihyperglycémiants oraux.•

Dose initiale suggérée : 5 à 10 unités en une ou deux doses, avant le déjeuner et /ou avant le souper. •

Ajuster la dose à raison de 1 à 2 unités par jour jusqu'à ce que les cibles glycémiques, qui sont de 4 à 7 •mmol/L avant le déjeuner et le souper, soient atteintes.

Les insulines prémélangées 30/70 doivent être données de 30 à 45 minutes avant les repas.•

Les insulines NovoMix 30 et Humalog Mix 25 et Mix 50 doivent être données immédiatement avant les repas.•

La glycémie capillaire doit être mesurée au moins deux fois par jour.•

Ne pas augmenter la dose d'insuline s'il survient plus de 2 épisodes d'hypoglycémie (< 4 mmol/L) en une •semaine ou en cas d'un épisode d'hypoglycémie nocturne.

Il est possible qu'une diminution de la posologie des agents antihyperglycémiants soit nécessaire, •particulièrement avec les sécrétagogues, si des épisodes d'hypoglycémie se produisent pendant le jour.

Thérapie d’insuline intensive

Calculer la dose quotidienne d'insuline nécessaire à raison de 0,3 à 0,5 unité par kilogramme de poids.•

40 % de la dose totale nécessaire sera administrée sous forme d'insuline basale au coucher : • HumulinMD n, novolinMD ge nPH, LantusMD, ou LevemirMD.

20 % de la dose totale nécessaire sera administrée aux repas, trois fois par jour, sous forme d'insuline à •action rapide ou un analogue : HumalogMD, novorapidMD, ApidraMD, HumulinMD R et novolinMD ge toronto.

Considérer les analogues à action rapide au lieu des insulines régulières pour diminuer •les épisodes d'hypoglycémie et pour avoir un meilleur contrôle postprandial.

Les analogues à longue action peuvent être utilisés à la place de la • novolinMD ge nPH ou d'Humulin N pour réduire le risque d’hypoglycémie symptomatique et d’hypoglycémie nocturne.

Une thérapie intensive à l’insuline est indiquée en cas d’échec d'une combinaison •d'insuline et d'un antihyperglycémiant oral.


!

CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE EN MILIEU HOSPITALIER______________________________________________________________________________________

Patient stable Si la condition médicale, l’apport nutritionnel et le contrôle gly-cémique sont acceptables, le patient diabétique devrait conti-nuer son traitement antihyperglycémiant préhospitalisation.

Patient sous insuline Pour le contrôle de la glycémie, une approche proactive incluant des insulines basales, préprandiales et des doses correctives est préférable à une approche réactive utilisant des insulines à courte action selon une échelle de glycémie.

Patient recevant de l’insuline ou un

sécrétagogue

Ce patient doit avoir accès en tout temps à une source de glucose appropriée. De plus, en l’absence de voie intraveineuse et s’il y a un risque élevé d’hypoglycémie, du glucagon doit être disponible.

Contrôle de la glycémie aux soins

intensifs

Les études ont démontré que le contrôle de la glycémie réduisait la mortalité et la morbidité des patients nécessitant une ventilation mécanique en phase postopératoire.

Les objectifs pour le contrôle de la glycémie doivent se situer entre 4,5 et 6 mmol/L. Chez des patients ayant des conditions médicales et une glycémie > 6,1 mmol/L, les études ont démontré que le contrôle de la glycémie réduisait la morbidité.

Chirurgie de pontage coronarien

Une perfusion intraveineuse d’insuline doit être utilisée pour maintenir la glycémie entre 5,5 et 10 mmol/L durant la chirurgie et entre 4,5 et 6 mmol/L en phase postopératoire.

Chirurgie plus mineure

On devrait viser à maintenir les valeurs glycémiques se situant entre 5 et 11 mmol/L.

Syndrome coronarien aigu

Tout patient ayant subi un infarctus du myocarde devrait faire l'objet d'une mesure de la glycémie lors de son admission.

Le patient dont la glycémie est > 12 mmol/L devrait recevoir une perfusion d’insuline visant à maintenir la glycémie entre 7 et 10 mmol/L pour une période d'au moins 24 h.

Il devrait par la suite recevoir de l’insuline sous-cutanée à doses multiples pendant au moins 3 mois.

Il faut se rappeler que lors de tout syndrome coronarien aigu, le diabète constitue un facteur indépendant de mortalité.

Un protocole adéquat et un personnel entraîné sont indispensables pour permettre l’implantation de ces traitements et diminuer le risque d’hypoglycémie.

28

HYPOGLYCÉMIE______________________________________________________________________________________

Définition de l'hypoglycémieL’hypoglycémie est définie par :

1. Le développement de symptômes adrénergiques ou neuroglycopéniques

2. une glycémie plasmatique basse (< 4 mmol/L)

3. Des symptômes répondant à l’administration de glucides

PréventionLe patient traité avec l’insuline ou à risque d’hypoglycémie doit recevoir un enseignement approprié afin d'être en mesure de reconnaître les signes de l’hypoglycémie et de savoir comment réagir. De plus, il doit toujours avoir sur lui des glucides à absorption rapide.

Pour les diabétiques de type 1 ayant tendance à ne plus en ressentir les symptômes, les épisodes d’hypoglycémie légère doivent être limités à moins de 3 par semaine de façon à minimiser le développement de ce phénomène.

Les diabétiques de type 1 devraient mesurer périodiquement leur glycémie durant la nuit, lors du pic d’action de l’insuline, et prendre une collation si leur glycémie au coucher est < 7 mmol/L.

Des niveaux glycémiques < 4 mmol/L à répétition exigent un réajustement à la baisse des antihyperglycémiants oraux sécrétagogues ou de l’insuline. Les sulfonylurées à longue durée d'action doivent être évitées chez les personnes plus âgées.

Il serait judicieux que les proches des individus à risque élevé d'hypoglycémie reçoivent un enseignement afin d'être en mesure d'administrer le glucagon en cas de besoin.

Si un jeûne prolongé est prévu chez un diabétique, la médication devrait être diminuée en conséquence. Si une diète liquide est permise, un substitut de repas spécialement conçu pour les personnes diabétiques devrait être consommé aux heures de repas, par exemple GlucernaMD ou ressourceMD DB. En cas de nausées, offrir du jus de fruits ou des boissons sucrées aux 2 h, en remplacement des repas solides. Chez les patients sous insulinothérapie ou à risque d’hypoglycémie, en particulier ceux traités au moyen de sulfonylurées à longue durée d'action, si des vomissements empêchent l’hydratation pendant plus de 3 h, on devrait installer un soluté de dextrose à 5 % avec un débit d’environ 100 cc/h.


Classification de l’hypoglycémieLégère Présence de symptômes autonomiques : tremblements, palpitations,

transpiration, anxiété, faim, nausées, fourmillements. L'individu est en mesure de se traiter lui-même.

Modérée En plus des symptômes autonomiques énumérés précédemment, il y a présence de symptômes neuroglycopéniques : étourdissements, faiblesse, confusion, troubles visuels, maux de tête, difficulté à se concentrer, difficulté à parler, fatigue. L’individu demeure toutefois capable de se traiter lui-même.

Sévère L’individu a besoin de l’assistance d’une autre personne puisqu'il peut y avoir perte de conscience. À ce stade, les valeurs glycémiques sont typiquement < 2,8 mmol/L.

Facteurs de risque de l’hypoglycémie sévèreHistoire d'épisodes d’hypoglycémie sévère•

HbA1c < 6 %, si insulinothérapie ou utilisation d’antihyperglycémiants oraux pouvant •provoquer des hypoglycémies

Incapacité du patient à ressentir ses hypoglycémies•

Diabète de longue date•

Neuropathie autonomique•

Adolescence•

Enfant d’âge préscolaire incapable de détecter ou de traiter ses épisodes •d’hypoglycémie

Faible niveau socioéconomique•

30


!

Traitement de l'hypoglycémie

Hypoglycémie légère ou modérée

Une hypoglycémie légère ou modérée devrait être traitée par 15 g de glucides par voie orale ou par 10 g de glucides pour un enfant de moins de 5 ans :Premier choix :

15 g de glucides, sous forme de tablettes de glucose ou de sucrose•125 à 175 mL (½ à ¾ de tasse) de boisson gazeuse régulière •ou de boisson aux fruits15 mL (3 c. à thé) ou 3 sachets de sucre dissous dans l’eau•6 bonbons Life Savers•

MC

15 mL (1 c. à table) de miel•

Deuxième choix :125 à 175 mL (½ à ¾ de tasse) de jus de fruits (non •recommandé pour les hypoglycémies sévères)

Attendre 15 minutes après l'ingestion des glucides. Si la glycémie demeure < 4 mmol/L, consommer un autre 15 g de glucides.

Hypoglycémie sévère

Si la personne est consciente, prendre 20 g de glucides, de préférence sous forme de tablettes de glucose. Attendre 15 minutes et si la glycémie demeure < 4 mmol/L, prendre à nouveau 15 g de glucides.

Pour l’individu inconscient non hospitalisé, le traitement de choix consiste en 1 mg de glucagon en injection sous-cutanée ou intramusculaire (0,5 mg chez l’enfant de moins de 5 ans). En milieu hospitalier, donner 20 à 50 cc de glucose intraveineux (50 %) dans un intervalle de 1 à 3 minutes. Pour l’enfant, le volume de la solution de dextrose à 50 % devrait être ajusté en fonction du poids, à raison de 0,5 à 1 g de glucose par kilogramme de poids (1 à 2 cc par kg).

Dans tous les cas, il faut éviter de surtraiter l'hypoglycémie.

Effet rebond (effet Somogyi)Même en ne surtraitant pas l’hypoglycémie, une glycémie très élevée peut être observée dans les heures suivant l’épisode en raison de l’effet hyperglycémiant de la décharge d’adrénaline et de cortisol. Cet effet sera plus important si l’épisode d’hypoglycémie a été intense ou prolongé.

Lorsqu’un patient présente une hyperglycémie matinale marquée, on doit rechercher au questionnaire et par des mesures de glycémie capillaire, des épisodes d’hypoglycémie nocturne, symptomatiques ou non.

ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE______________________________________________________________________________________

Chez le diabétique de type 1, en cas de maladie aiguë, il faut mesurer l’acétonurie ou l’acétonémie si la glycémie est > 14 mmol/L. Si le niveau d'acétone est significativement ou beaucoup augmenté, une injection d’insuline à action rapide sera nécessaire, sinon la dose devra être augmentée lors de la prochaine injection. Le traitement à l’urgence d’un état de cétose diabétique n’est nécessaire qu’en présence de symptômes digestifs tels que les nausées et les vomissements. En présence de ces symptômes, il faut alors penser à rechercher un état d’acidocétose.

La mesure de la cétonémie capillaire est possible sur certains appareils, mais son utilisation demeure encore marginale au Québec.

Valeurs de cétonémie capillaire et ligne de conduite> 3mmol/L : Traitement immédiat requis.

1,5 à 3 mmol/L : Risque d’acidocétose. Une surveillance étroite est requise. Injection d'insuline au besoin.

0,6 à 1,5 mmol/L : Refaire le test et la mesure de la glycémie dans 2 à 4 h.< 0,6 mmol/L : Le test est négatif. Aucune action requise.

Mécanismes de l’acidocétoseL’acidocétose se produit en présence d’un déficit sévère en insuline accompagné d'une augmentation des hormones de stress. Cette situation est secondaire à des éléments déclenchants :

Manque d’insuline : Diabète de novo, omission d’une dose d'insuline, non-augmentation des doses d’insuline lors d'une infection

Stress métabolique : Infection, infarctus, AVC, trauma, pancréatite

Autres : Grossesse, prise de corticostéroïdes, de lithium ou d'antipsychotiques atypiques, hyperthyroïdie

Symptômes

En général, le développement d’une acidocétose se fait lentement. Elle est l’aboutissement d’un déséquilibre important du diabète sur plusieurs jours. Le patient apparaît déshydraté, le déficit moyen étant de l'ordre de 5 à 10 L, et il présente une polypnée avec une fréquence ventilatoire > 20 par minute. L’état neurologique variera d’une certaine léthargie jusqu’au coma. Au niveau digestif, l’acidocétose amène habituellement des nausées et des vomissements, mais il faut également rechercher une maladie digestive concomitante ayant pu contribuer à la situation.

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Examens de laboratoireGlycémie : Élevée, généralement > 14 mmol/L

Acétonurie : Positive (élevée ou très élevée)

Acidémie : Bicarbonates ≤ 15 mmol/LpH ≤ 7,3pCO2 < 40 mmHg

Trou anionique : > 12 mmol/L, mais parfois normal

Trou anionique = Na+ + K+- [ HCO3- + Cl- ]

Osmolarité : < 320 mOsm/L

Osmolarité = 2 x [ Na+ + K+ ] + Glycémie + Urée

Facteurs de mauvais pronostic (acidocétose grave)Les critères suivants permettent d'identifier une acidocétose grave et laissent présager un mauvais pronostic :

•pH<7

•Âgedupatient>60ans

•Étatcomateux

Principes de traitement

Réhydratation : Si le patient est en choc, il faut administrer un soluté salin (0,9 %) avec un débit initial de perfusion de 1 à 2 litres par heure. En l'absence de choc, donner une perfusion de 500 mL/heure pour les 4 premières heures suivie de 250 mL/heure pour les 4 heures suivantes. Le déficit hydrique peut être évalué à raison de 100 mL par kilogramme de poids corporel.

Surveiller les électrolytes Na• + et K+. Si le niveau de potassium est normal ou bas, ajouter immédiatement du potassium au soluté. Si le niveau de potassium est élevé, attendre qu’il baisse < 5 mmol/L et que le patient ait une diurèse avant de débuter l'administration.

Administrer de l'insuline à action rapide en perfusion à raison de 0,1 unité• / kg / heure jusqu’à la résolution du trou anionique. Viser des valeurs glycémiques entre 12 et 14 mmol/L.

Lorsque la glycémie atteint 14 mmol/L, on devrait commencer l'administration de •dextrose intraveineux afin de permettre la continuation de la perfusion d’insuline.

Lorsque l’hypotension a été corrigée, passer à un soluté demi-salin (0,45 %) avec •potassium. Toutefois, si l’osmolalité chute plus rapidement que 3 mmol / kg / heure ou si le sodium plasmatique diminue à nouveau, conserver un soluté salin régulier (0,9 %).

La surveillance du pH et des bicarbonates est nécessaire uniquement si le pH ≤ 7.•

L'héparine administrée en sous-cutané permet de prévenir les thrombophlébites. •

______________Pour un protocole détaillé de prise en charge de l'acidocétose diabétique, consultez le Guide de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. (Adultes, page S66, Enfants page S153)


Effectuer des

contrôles

aux tests de

laboratoire aux

2 à 4 heures.

ÉTAT HYPEROSMOLAIRE______________________________________________________________________________________

DéfinitionÉtat hyperglycémique avec hyperosmolarité sans acidose ni cétonurie importante. il y a présence d'un déficit relatif et non absolu en insuline. L’osmolarité est supérieure à 300 mOsm/L et atteint souvent plus de 350 mOsm/L.

Éléments déclenchantsIls sont semblables à ceux impliqués dans le mécanisme de l’acidocétose. Certains médicaments peuvent être en cause : hydrochlorothiazide, furosémide, glucocorticoïdes, dilantin, cimétidine, indéral et bloqueurs des canaux calciques. L’état hyperosmolaire survient en général chez une personne âgée présentant un diabète de type 2, connu ou non, qui se trouve en situation de stress (infection, infarctus, AVC) et dont la fonction rénale est compromise.

Symptômes Le patient présente une sensation de soif accompagnée d'une polyurie et d'une fatigue qui se sont aggravées sur plusieurs jours. Le patient est très déshydraté. Un état de somnolence contribue à ce que le patient ne se rende pas compte de son état. L’état neurologique peut varier d’une léthargie jusqu’au coma. À l'évaluation, on doit rechercher les éléments déclenchants, particulièrement ceux d'origine infectieuse.

Examens de laboratoireGlycémie : Élevée, généralement > 34 mmol/L

Acétonurie : Faible ou absente

Acidémie : Bicarbonates ≥ 18 mmol/LpH > 7,3

Osmolarité : En général > 320 mOsm/L

Osmolarité = 2 x [ Na+ + K+ ] + Glycémie + Urée

Les concentrations sanguines de sodium et d'urée sont presque toujours élevées.

Principes de traitementLes principes sont les mêmes que pour l’acidocétose à l'exception que la déshydratation est souvent plus importante, le déficit hydrique moyen variant entre 6 et 12 litres.

PréventionLe coma hyperosmolaire survient presque toujours chez des personnes âgées qui n'effectuent pas un suivi régulier de leur glycémie, soit par négligence ou par incapacité. La glycémie capillaire doit être mesurée périodiquement chez tous les diabétiques, en particulier lors d'un épisode de maladie ou d’infection. De plus, les diabétiques âgés doivent être encouragés à s’hydrater de façon adéquate en toute circonstance.

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PRISE EN CHARGE CARDIOVASCULAIRE

ÉVALUATION DU RISQUE CORONARIEN ______________________________________________________________________________________

Le diabète augmente le risque de maladie coronarienne de • 2 à 3 fois.Les patients diabétiques développent une maladie coronarienne • 10 à 12 ans plus tôt que les non-diabétiques. Le pronostic à court et à long terme lors d'un événement coronarien est beaucoup •plus mauvais chez le diabétique.

Le risque coronarien doit être évalué régulièrement chez le diabétique en fonction des éléments suivants :

Histoire cardiovasculaire : dyspnée, douleur thoracique ‐Habitudes de vie : tabagisme, sédentarité, mauvaises ‐habitudes alimentairesDurée du diabète ‐Présence de troubles érectiles ‐Obésité abdominale ‐Bilan lipidique ‐Pression artérielle ‐Pouls diminué ou présence de souffle vasculaire ‐Contrôle glycémique ‐Présence de rétinopathie ‐Estimation du taux de filtration glomérulaire et dosage de la ‐microalbuminurieÉlectrocardiogramme périodique ‐

Diabétiques présentant un risque cardiovasculaire élevé

Hommes ≥• 45 ans ou femmes ≥ 50 ans

Hommes <• 45 ans ou femmes < 50 ans avec présence d'au moins 1 des éléments suivants :

Patient âgé de plus de 30 ans atteint de diabète depuis plus de 15 ans ‐Maladie macrovasculaire coronarienne, périphérique, carotidienne ou ‐cérébrovasculaireMaladie microvasculaire : néphropathie ou rétinopathie ‐Présence de multiples autres facteurs de risque, en particulier une histoire familiale ‐de maladie coronarienne ou vasculaire cérébrale précoce chez un parent du premier degréÉlévation extrême d'un facteur de risque tel un C-LDL > 5 mmol/L ou une pression ‐artérielle systolique > 180 mm/Hg

Prise en Charge CardiovasCulaire 35

!

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INVESTIGATION EN CARDIOLOGIE CHEZ LE DIABÉTIQUE ______________________________________________________________________________________

ECG au reposChez tous les diabétiques âgés de plus de 40 ans ‐Chez tout diabétique ayant plus de 15 ans d'évolution ‐de la maladie, indépendamment de l'âge En présence d'hypertension, de protéinurie, d'un pouls ‐diminué ou d'un souffle vasculaire

Épreuve d'effortEn présence d'angine typique ou atypique (dyspnée inexpliquée ou inconfort ‐thoracique)Anomalie décelée à l'ECG au repos telle que la présence d'une onde Q ‐Présence d'une maladie vasculaire périphérique : indice tibiobrachial anormal ‐Diagnostic de souffle carotidien, d'ischémie cérébrale transitoire ou d'AVC ‐

Échographie de stress ou examen en médecine nucléaire

Chez les patients présentant des anomalies à l'ECG au repos nuisant à l'interprétation ‐de l'épreuve d'effort : bloc de branche gauche, anomalie du segment ST

Si le patient est incapable de faire un effort, l'échographie ou l'examen en médecine nucléaire sera fait avec un stress pharmacologique

Le patient présentant de l'ischémie à moins de 5 METS lors de l'épreuve d'effort devrait être référé à un cardiologue.

Chez les diabétiques, les bêta-bloqueurs ont les mêmes bénéfices dans le traitement de l’insuffisance

cardiaque systolique et lors d’un événement coronarien aigu. Si

le risque d’hypoglycémie est élevé, favoriser les bêta-bloqueurs cardiosélectifs

tels que le bisoprolol ou le

métoprolol.

L'ECG devrait être répété aux deux ans chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé.

PROTECTION CARDIOVASCULAIRE ___________________________________________________________

La majorité des diabétiques décèderont d’un événement cardiovasculaire. Dans la prévention des complications liées au diabète, la priorité doit être la réduction du risque à l'aide d'une approche à plusieurs volets de protection vasculaire.

Pour tous les diabétiques

1. Intervenir sur les habitudes de vie Il faut viser l'amélioration des habitudes de vie par le biais de l'activité physique, d'une saine alimentation et de l'arrêt tabagique, s'il y a lieu. Une consultation avec un(e) nutritionniste et un(e) kinésiologue, lorsque possible, devrait constituer une priorité pour tous les diabétiques. Il faut se rappeler qu'une perte de poids de 5 à 10 % mène souvent à une amélioration importante du bilan métabolique.

2. Optimiser le contrôle de la pression artérielle

3. Optimiser le contrôle glycémique

Pour les diabétiques dont le risque cardiovasculaire est élevé1. Les patients diabétiques qui présentent un risque élevé d'événements cardiovasculaires

devraient recevoir un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA). Ces deux classes de traitement antihypertenseur ont démontré un effet de protection vasculaire indépendant de leurs effets sur la pression artérielle.

2. L’AAS (81 à 325 mg) peut être considéré chez tous les diabétiques présentant une maladie cardiovasculaire stable documentée. Toutefois, des études semblent suggérer que l’AAS apporte moins de bénéfices pour la réduction des événements cardiovasculaires chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. Si l’AAS n’est pas toléré ou est contre-indiqué, on peut alors utiliser du clopidogrel (Plavix

MD). La décision de donner un antiplaquettaire en prévention primaire doit être individualisée. En effet, il n'existe pas de consensus sur cette question. À cause des risques de syndrome de Reye, l’AAS ne doit pas être prescrit avant l'âge 21 ans.

3. Un traitement hypolipidémiant est indiqué et consistera en général en une statine. Les adultes qui présentent un risque cardiovasculaire élevé doivent recevoir un traite-ment par une statine qui visera à abaisser le taux de C-LDL ≤ 2,0 mmol/L. Si le taux de triglycérides est > 10,0 mmol/L de façon persistante, il faut prescrire un fibrate afin de réduire le risque de pancréatite. Chez les patients dont l'hypertriglycéridémie est modérée, soit de 4,5 à 10,0 mmol/L, une statine ou un fibrate constituera le traitement de première intention.


DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE ______________________________________________________________________________________

La maîtrise de l’hypertension amène une diminution très importante des complications micro et macrovasculaires. La pression artérielle (PA) devrait être mesurée lors de chaque visite médicale.

Diagnostic

En cabinet médical PA systolique PA diastolique

Moyenne sur 3 visites : ≥ 160 mm/Hg ou ≥ 100 mm/Hg

Moyenne sur 5 visites : ≥ 140 mm/Hg ou ≥ 90 mm/Hg

En ambulatoire PA systolique PA diastolique

Moyenne à l'état de veille : ≥ 135 mm/Hg ou ≥ 85 mm/Hg

Moyenne sur 24 heures : ≥ 130 mm/Hg ou ≥ 80 mm/Hg

à domicile (par le patient) PA systolique PA diastolique

Moyenne : ≥ 135 mm/Hg ou ≥ 85 mm/Hg

TraitementLes patients diabétiques atteints d’hypertension devraient être traités de façon à atteindre les cibles recommandées :

PA systolique < 130 mmHg et PA diastolique < 80 mmHg

Des modifications aux habitudes de vie telles que l’atteinte et le maintien d’un poids santé, la restriction de l’apport sodique et la diminution de la consommation d’alcool devraient être instaurées parallèlement au traitement pharmacologique.

Les médications suivantes sont recommandées pour le traitement pharmacologique de l’hypertension :

• iECA (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine)

• ArA (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine)

• Diurétique thiazidique• Bloquant des canaux calciques de type dihydropyridinique

Les IECA et les ARA devraient bénéficier d’une considération particulière en raison de leurs effets bénéfiques pour la protection rénale. Chez les diabétiques présentant une albuminurie persistante, les IECA et les ARA constituent les traitements de première intention.

Les bloquants alpha-adrénergiques ne sont pas recommandés comme agents de première ligne pour le traitement de l’hypertension chez les diabétiques.

On peut poser un diagnostic d'hypertension dès la première visite si le patient présente les caractéristiques d'une urgence hypertensive. Sinon, le diagnostic se pose selon l'une des trois approches ci-contre.

On doit fréquemment utiliser une association de deux ou trois médicaments pour atteindre les cibles recommandées.

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ÉVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DYSLIPIDÉMIE ______________________________________________________________________________________

Évaluation du risqueLa majorité des adultes atteints de diabète doit être considérée comme étant à risque élevé de maladie cardiovasculaire. Les seules exceptions sont les jeunes adultes avec un diagnostic récent, ne présentant pas de complications du diabète ni d'autres facteurs de risque cardiovasculaire.

Pour une définition plus précise des individus qui sont à risque élevé de maladie cardiovasculaire, voir le tableau de la page 35.

DépistageChez l’adulte, un bilan lipidique à jeun devrait être effectué suite au diagnostic du diabète. Par la suite, selon l'indication clinique, le bilan devrait être répété aux 1 à 3 ans. Les tests devraient être plus fréquents suivant l'instauration d'un traitement hypolipidémiant.

Chez l’enfant diabétique de type 1, un dépistage avant l'âge de 12 ans est indiqué uniquement en présence d'obésité ou d'une histoire familiale de maladie coronarienne précoce ou de dyslipidémie. Sinon, le dépistage se fera entre l'âge de 12 et 17 ans. Chez l'enfant atteint de diabète de type 2, le dépistage doit être effectué lors du diagnostic et répété aux 1 à 3 ans, par la suite.

Cibles de traitementChez les adultes dont le niveau de risque cardiovasculaire est élevé, ce qui inclut la majorité des patients diabétiques, l'atteinte d'un C-LDL ≤ 2,0 mmol/L constitue la cible principale de traitement. De plus, il faut également viser la cible de traitement secondaire qui est définie par un rapport C-total / C-HDL < 4.

Chez les adultes, le taux en apolipoprotéines B (Apo B) plasmatiques peut être mesuré, à la discrétion du médecin. Cette valeur pourra servir d'indication complémentaire au C-LDL et au rapport C-total / C-HDL quant à l'efficacité du traitement hypolipidémiant. Chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé, la valeur cible en Apo B devrait être < 0,9 g/L.

TraitementChez les patients dont le niveau de risque de MCV est élevé, un traitement pharmacologique devrait être instauré immédiatement, en concomitance avec des modifications aux habitudes de vie : cessation tabagique, activité physique et recommandations nutritionnelles.

Une statine en monothérapie est en général suffisante pour atteindre les cibles prescrites. Chez les patients dont le taux de C-LDL sous traitement se situe entre 2,0 et 2,5 mmol/L, il faut faire preuve de jugement clinique pour déterminer si une baisse additionnelle est nécessaire.

Chez les adultes dont le taux sérique de triglycérides est > 10 mmol/L, malgré les meilleurs efforts pour contrôler adéquatement la glycémie et améliorer les habitudes de vie, il faut prescrire un fibrate pour réduire le risque d'une pancréatite. Dans les cas d’hypertriglycé-ridémie modérée (4,5 à 10 mmol/L), on peut administrer une statine ou un fibrate en pre-mière intention puis y associer un hypolipidémiant d’une autre classe, si les cibles lipidiques ne sont pas atteintes après 4 à 6 mois de traitement.

Cible principale : C-LDL ≤ 2,0 mmol/L Cible secondaire : C-total / C-HDL < 4


Si le traitement initial ne permet pas l'atteinte de la cible secondaire, il faut envisager des stratégies qui permettront d'obtenir un rapport C-total / C-HDL < 4. Lorsque l'optimisation des habitudes de vie et l'amélioration du contrôle glycémique ne permettent pas à elles seules de le faire, le recours à un traitement pharmacologique est justifié. En cas de traitement avec une statine, même si la cible pour le C-LDL a déjà été atteinte, l'augmentation du dosage permettra souvent d'obtenir un rapport C-total / C-HDL < 4.

Chez les adultes dont une ou plusieurs des cibles ne sont pas atteintes, malgré un traitement administré à la dose optimale, le recours à un traitement d'association peut être envisagé. Même si aucune étude n'a encore démontré de bénéfices cliniques chez les adultes recevant un traitement d'association, les options pharmacologiques suivantes, présentées en ordre alphabétique, sont possibles :

statine + ézétimibe•

statine + fibrate•

statine + acide nicotinique•

Médication hypolipidémianteAcide nicotiniqueEffets sur les fractions lipoprotéiques_____________________________________________________________________________________

C-LDL C-HDL Triglycérides

▼5 à 25 % ▲15 à 35 % ▼20 à 50 %

Noms commerciaux et posologie quotidienne______________________________________________________________________________________

CrystallineMD 1 à 6 gniaspanMD 0,5 à 2 g

FibratesEffets sur les fractions lipoprotéiques_____________________________________________________________________________________

C-LDL C-HDL Triglycérides

Variable ▲10 à 30 % ▼20 à 50 %

Noms commerciaux et posologie quotidienne______________________________________________________________________________________

Bézafibrate (BezalipMD) 0,4 gFénofibrate (LipidilMD) 0,1 g à 0,2 gGemfibrozil (LopidMD) 1,2 g

Inhibiteur de l’absorption du cholestérolEffets sur les fractions lipoprotéiques_____________________________________________________________________________________

C-LDL C-HDL Triglycérides*

▼15 à 20 % ▲3 à 5 % ▼5 à 15 %

* L’effet de l’ézétimibe sur la triglycéridémie est variable et dépend de la triglycéridémie basale.

Nom commercial et posologie quotidienne______________________________________________________________________________________

Ézétimibe (EzetrolMD) 10 mg

L’acide nicotinique augmente le C-HDL et abaisse les triglycérides, le C-LDL et les Apo B. Toutefois, il peut augmenter l’insulinorésistance et la glycémie. Cet effet est peut-être moindre que ce que l’on estimait dans le passé.

L’association de l’acide nicotinique avec une statine a amené des bienfaits très importants dans l’étude HATS chez des patients ayant une maladie coronarienne sévère.

Les fibrates diminuent les triglycérides de façon importante, augmentent le C-HDL et diminuent la taille des molécules de C-LDL. Toutefois, il peut y avoir une légère augmentation (10 à 15 %) du taux de C-LDL. Ils peuvent parfois augmenter la créatinine. En conséquence, on ne doit jamais utiliser une dose maximale chez les insuffisants rénaux. Le gemfibrozil ne devrait pas être utilisé avec une statine, car cette combinaison présente un risque augmenté de myopathie.

Il diminue l’absorption du cholestérol et abaisse le C-LDL mais a peu d’effets sur les triglycérides. Il est surtout utile chez les patients ne tolérant pas les statines ou en association avec une statine pour les patients ayant une hypercholestérolémie très sévère et n’atteignant pas les objectifs, même avec une dose élevée de statine.

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RésinesEffets sur les fractions lipoprotéiques_____________________________________________________________________________________


▼15 à 30 % ▲3 à 5 % Variable

* L’effet des résines sur la triglycéridémie est variable et dépend de la triglycéridémie basale.


Cholestyramine (QuestranMD) 12 à 20 mgColestipol (ColestidMD) 10 à 25 mg

Statines (inhibiteurs de l’HMG CoA réductase)Effets sur les fractions lipoprotéiques_____________________________________________________________________________________


▼20 à 60 % ▲5 à 15 % ▼5 à 30 %

* L’effet des statines sur la triglycéridémie est variable et dépend de la triglycéridémie basale.


Atorvastatine (LipitorMD) 10 à 80 mgFluvastatine (LescolMD) 20 à 80 mgLovastatine (MevacorMD) 20 à 80 mgPravastatine (PravacholMD) 10 à 80 mgRosuvastatine (CrestorMD) 5 à 40 mgSimvastatine (ZocorMD) 10 à 80 mg

Elles diminuent le C-LDL mais peuvent par contre augmenter les triglycérides. Elles sont souvent mal tolérées (troubles digestifs) et ont plusieurs interactions médicamenteuses. Elles sont donc à éviter chez les patients polymédicamentés. En conséquence, elles sont peu utiles pour une clientèle diabétique.

Bien tolérées en général, elles abaissent le C-LDL ainsi que les Apo B et améliorent le rapport C-total / HDL. À haute dose, elles augmentent les HDL et abaissent légèrement le taux de TG. Plu-sieurs études démontrent leur efficacité à réduire la mortalité et les événements cardiovasculaires.


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!

AUTRES COMPLICATIONS DU DIABÈTE

NÉPHROPATHIE ______________________________________________________________________________________

L’atteinte rénale secondaire au diabète constitue la première cause d’insuffisance rénale terminale et de dialyse. Bien que l'incidence de l’atteinte rénale soit plus grande chez les diabétiques de type 1, les diabétiques de type 2, de par leur plus grand nombre, représentent la majorité des cas de néphropathie diabétique.

Les patients atteints d'une maladie rénale chronique doivent être considérés comme étant à risque cardiovasculaire élevé et doivent être traités pour diminuer ce risque.

La progression de la maladie rénale chez le diabétique peut être ralentie par un contrôle glycémique intensif et par une maîtrise optimale de la pression artérielle. Les traitements pharmacologiques agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone peuvent ralentir la progression de la néphropathie diabétique.

DépistageLa mesure de la microalbuminurie devrait être faite annuellement par la mesure du rapport albumine/créatinine à partir d'un échantillon aléatoire d’urine. On devrait également mesurer la créatinine sérique afin d'estimer la clairance rénale. Le dépistage devrait être fait chez tous les diabétiques de type 1 qui ont reçu un diagnostic de diabète depuis plus de 5 ans, passé l'âge de la puberté. Chez les diabétiques de type 2, les dépistages devraient débuter dès le diagnostic de la maladie.

La mesure de la microalbuminurie peut être faussée en présence de fièvre, de diabète décompensé, d’infection urinaire, d’activité physique intense, de menstruations et de toute autre maladie entraînant une chute du volume intravasculaire.

Interprétation du dépistageRapport albumine/créatinine (RAC) sur une miction aléatoire

Normale : Homme : < 2,0 mg/mmolFemme : < 2,8 mg/mmol

Microalbuminurie : Homme : 2,0 à 20 mg/mmolFemme : 2,8 à 28 mg/mmolRépéter la mesure 2 fois en 3 mois et mesurer la créatinine sérique. Si 2 échantillons montrent un RAC compris entre les valeurs indiquées ci-dessus, on peut poser un diagnostic de néphropathie diabétique à un stade de microalbuminurie.

Macroalbuminurie : Homme : > 20 mg/mmolFemme : > 28 mg/mmolCes valeurs correspondent à une albuminurie sur 24 h > 300 mg, ce qui indique la présence d’une néphropathie diabétique.

En présence d'une micro ou d'une macroalbuminurie, on classera la maladie rénale en fonction de la clairance de la créatinine selon le tableau de la page 44.

La présence de microalbuminurie, particulièrement chez un diabétique de type 2, est un indicateur d'un risque cardiovasculaire très élevé.

auTres ComPliCaTions du diabèTe 43

Traitement de l’albuminurie

Un IECA ou un ARA devrait être donné aux patients présentant une albuminurie. un diurétique doit être considéré pour contrôler la rétention de sodium et d'eau, l'hypertension ou l'hyperkaliémie.

On augmentera la dose du médicament choisi par étapes, à intervalles de 2 à 8 semaines, jusqu’au dosage maximal.

Les patients traités au moyen d'un IECA ou d'un ARA devraient avoir une mesure de la créatinine sérique et du potassium dans les 2 semaines suivant l’initiation de la thérapie ou l’augmentation du dosage. Une augmentation de 30 % de la créatinine peut indiquer la présence d'une maladie rénovasculaire. En un tel cas, on devrait confier le patient à un néphrologue ou à un interniste.

On doit considérer l’arrêt de l’IECA ou de l’ARA et/ou des diurétiques lors de tout épisode de maladie aiguë, par exemple une fièvre ou une diarrhée, si l’on soupçonne une baisse de volume intravasculaire.

La pression artérielle doit être contrôlée de façon rigoureuse chez les patients atteints d'une néphropathie. Les cibles sont une PA < 130 mm/Hg et une PA diastolique < 80 mm/Hg. L’arrêt tabagique et le contrôle des dyslipidémies contribuent à ralentir l’évolution de l’atteinte rénale. Si un diurétique doit être utilisé lorsque la créatinine dépasse 150 mmol/L, choisir un diurétique de l’anse tel que le furosémide.

Suivi de la créatinine On doit mesurer le niveau de créatinine sérique et évaluer la clairance rénale régulièrement chez tous les diabétiques :

• En présence d'albuminurie : À tous les 6 mois, sinon plus régulièrement

• En l'absence d'albuminurie : 1 fois par année

Formule de Cockcroft-GaultLa formule permet d'estimer la clairance en mL/min à partir du taux de créatinine sérique.

Hommes : (140 - âge en années) x (poids en kg)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

créatine sérique (μmol/L)

Femmes : (140 - âge en années) x (0,85 x poids en kg)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

créatine sérique (μmol/L)

Les valeurs de la clairance de la créatinine sont inexactes lorsque le niveau de créatinine sérique varie rapidement. un embonpoint ou une minceur excessive apporteront respectivement une surévaluation ou une sous-évaluation de la fonction rénale en utilisant cette formule.

Calculateur Web de la clairance : www.tfge.ca

Classification de l’insuffisance rénale chronique (IRC)

Stade Description TFGe (ml/min/1,732)

1 Dommage rénal avec filtration normale ≥ 90

2 irC légère 60-89

3 irC modérée 30-59

4 irC sévère 15-29

5 irC terminale < 15

Référence : National Kidney Foundation - K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease

Atteinte rénale d'origine non diabétiqueOn doit soupçonner que l’atteinte rénale est d’une étiologie autre que le diabète en présence d’un ou de plusieurs des indicateurs suivants :

Protéinurie extrême (> 6 g par jour)•

Absence de rétinopathie ou de neuropathie•

Hématurie persistante (microscopique ou macroscopique)•

Signes ou symptômes d’une maladie systémique (ex. : lupus)•

Augmentation rapide de la créatinine•

Créatinine élevée avec peu ou pas de protéinurie•

Histoire familiale de maladie rénale (ex. : reins polykystiques ou syndrome d’Alport)•

Maladie rénale survenant lors d’un diabète d’apparition récente (≤ 5 ans)•

Facteurs de risque de maladie rénovasculaireHypertension sévère ou réfractaire•

Faible taux de filtration glomérulaire estimé (TFGe) avec un ratio albumine/créatinine •(RAC) normal ou près de la normale

Taux de potassium sérique faible ou tout juste normal (spécialement chez les patients •traités avec un IECA ou un ARA)

Souffle abdominal ou au flanc•

Créatinine sérique augmentée de > 30 % après l'introduction d’un IECA ou d'un ARA•

Maladie artérielle périphérique ou aortique•

Œdème pulmonaire de type « flash »•

Taille asymétrique des reins à l’échographie•

Rétinopathie hypertensive avancée•

44

Référence à un spécialiste Une demande de consultation à un néphrologue ou à un interniste ayant une expertise en néphropathie diabétique devrait être considérée en présence :

d'une détérioration de la fonction rénale chronique et progressive•

d’une clairance de la créatinine < 30 mL/min•

d’un rapport albumine/créatinine continuellement > 60 mg/mmol•

d’une hyperkaliémie persistante•

d’une incapacité à contrôler la pression artérielle•

d’une incapacité à conserver une médication rénoprotectrice (IECA ou ARA)•

d’une augmentation > 30 % de la créatinine dans les 3 mois suivant l’instauration d’un •traitement avec un IECA ou un ARA

Facteurs à surveiller pour éviter une détérioration de la fonction rénaleLes médicaments potentiellement néphrotoxiques doivent être évités chez les •diabétiques. Si un anti-inflammatoire doit être prescrit, surveiller la kaliémie et la créatinine en plus de la pression artérielle.

Les diabétiques devraient être hydratés de façon adéquate avant toute technique •invasive ou chirurgie importante.

Les examens vasculaires avec iode devraient être faits uniquement s'ils sont •indispensables et après une hydratation adéquate.

On doit considérer l’arrêt de l’iECA ou de l’ArA et/ou des diurétiques lors de tout •épisode de maladie aiguë, par exemple une fièvre ou une diarrhée, si l’on soupçonne une baisse de volume intravasculaire.


46

!

RÉTINOPATHIE ______________________________________________________________________________________

Dépistage et suiviL’évaluation doit être faite par un professionnel expérimenté.

Diabète de type 1 : Chez les individus âgés de 15 ans et plus, une évaluation annuelle devrait être faite à compter de la 5e année suivant le diagnostic du diabète. Chez un jeune diabétique ayant moins de 10 ans d’évolution de la maladie, en présence d'un bon contrôle glycémique et en l’absence de rétinopathie, l'ophtalmologiste pourra selon son jugement augmenter l'intervalle entre 2 examens, jusqu'à un maximum de 2 ans.

Diabète de type 2 : une évaluation est indiquée dès le diagnostic. En l’absence d'une rétinopathie, l’intervalle recommandé entre les évaluations varie de 1 à 2 ans. En présence d'une rétinopathie, sa sévérité dictera la fréquence de suivi.

En présence de rétinopathie, on devrait viser un contrôle optimal de la glycémie ainsi qu'une prise en charge adéquate de la pression artérielle et de la dyslipidémie.

La photocoagulation panrétinienne réduit la perte de vision sévère de 90 % chez les patients avec une rétinopathie proliférative ou non proliférative sévère. La photocoagulation focale à la macula réduit la perte de vision de 50 % en présence d’œdème maculaire.

La rétinopathie ne constitue pas une contre-indication à la fibrinolyse lors d'un syndrome coronarien aigu.

Autres problèmes oculairesLe glaucome et les cataractes sont plus fréquents chez les diabétiques que dans la •population normale. Des troubles de la réfraction temporaire peuvent être présents au diagnostic ou lors d’un •mauvais contrôle.Les diabétiques peuvent présenter des troubles de la motilité oculaire secondaires à une •atteinte des 3e, 4e ou 6e nerfs crâniens sans atteinte du système parasympathique (réflexe pupillaire préservé). En général, cette paralysie régresse spontanément en quelques semaines ou quelques mois.

Le patient ayant une rétinopathie présente un risque beaucoup plus important de complication du diabète, en particulier au niveau rénal, neurologique et cardiovasculaire.

NEUROPATHIE ______________________________________________________________________________________

Facteurs de risqueLes facteurs suivants augmentent le risque de développer une neuropathie :

Expositionàdesglycémiesélevées •Tabagisme•Hypertriglycéridémie •Hypertension•iMC élevé•

un bon contrôle glycémique est associé à une diminution de la fréquence des neuropathies.

Dépistage de la neuropathie périphérique Le dépistage doit être fait annuellement dès le diagnostic d'un diabète de type 2 ou après 5 années d'évolution pour un diabète de type 1 en postpuberté. Le dépistage se fait en vérifiant la sensibilité du gros orteil à l'aide d'un monofilament de 10 g ou de la vibration d'un diapason de 128 Hz. __________________

Pour une illustration de l'examen de dépistage, veuillez vous référer au Guide de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète, page S199.

Atteinte autonomique L'atteinte autonomique coïncide habituellement avec une polyneuropathie périphérique.

Les manifestations possibles de cette atteinte sont :

Dysfonctionérectile •• Vomissements et diarrhées nocturnesBallonnement •• Hypotension posturaleNausées •• Tachycardie au repos

La dysfonction érectile constitue la présentation la plus fréquente d'une atteinte autonomique. Quant à elle, la présence de tachycardie au repos indique un risque cardiovasculaire très élevé sur une période de 5 ans. Avant de poser le diagnostic, on doit toujours exclure les autres causes pouvant expliquer ces symptômes.

Mononeuropathie Elle peut être limitée à la distribution d’un seul nerf ou de plusieurs nerfs et être associée ou non aux autres formes de neuropathie. Une amélioration spontanée survient en général après 3 à 6 mois. Le syndrome du tunnel carpien est particulièrement fréquent chez les diabétiques.

TraitementPlusieurs médicaments sont disponibles pour soulager la douleur neuropathique. Les études ne permettent pas d'établir une hiérarchie des différents traitements et d'en identifier un en particulier comme premier choix thérapeutique. Les antidépresseurs tricycliques, les anticonvulsivants, les opioïdes, la gabapentine, la prégabaline ainsi que l’isosorbide dinitrate topique peuvent être utilisés.

Le forum québécois sur la douleur neuropathique a publié un guide de traitement dans l’Actualité médicale. Le document est disponible au www.mdpassport.comAprès s'être inscrit au site, il suffit d'ouvrir une session et de consulter le supplément de mai 2008.


En présence d'une atteinte autonomique, on devrait référer le patient à un spécialiste expérimenté du système affecté.

48

PIED DIABÉTIQUE______________________________________________________________________________________

DépistageDès l'âge de la puberté, l’examen des pieds devrait être fait annuellement chez tout diabétique. L'examen devrait être fait plus fréquemment si l'individu présente un risque élevé de plaies dû à une atteinte vasculaire, une neuropathie ou des antécédents de plaies.

Évaluation de la neuropathieVeuillez vous référer à la page 47 pour l'évaluation de la neuropathie.

Évaluation artérielleLes patients diabétiques sont beaucoup plus sujets à l’athérosclérose des membres inférieurs. Le tabagisme accélère ce phénomène de façon importante. Les signes et symptômes recherchés sont les suivants :

‐ Claudication ‐ Douleurs au repos ‐ Froideur des pieds ‐ Pâleur à l’élévation ‐ Cyanose des orteils ‐ Dégénérescence des phanères ‐ Diminution ou absence des pouls

L’indice tibiobrachialIl s'agit du rapport entre la pression artérielle du membre inférieur et celle du membre supérieur. Un rapport < 0,9 oriente vers une atteinte artérielle du membre inférieur. Ce test peut toutefois s’avérer faussement normal lorsque les artères sont calcifiées, ce qui est fréquent chez des patients diabétiques.

On ne doit pas négliger le risque d'insuffisance rénale associé à l'utilisation de l'iode pour une artériographie périphérique. L'angiographie par résonance magnétique utilisant le gadolinium a été associée à des complications (fibrose systémique néphrogénique) chez les patients avec une mauvaise fonction rénale.


Enseignement au patient diabétiquetous les diabétiques et plus particulièrement ceux à risque d’ulcérations devraient être référés à un professionnel expérimenté afin de recevoir un enseignement sur les soins des pieds.

Conseils au patient diabétiqueinspecter ses pieds tous les jours. Au besoin, demander l’aide d'une personne de •son entourage.Signaler immédiatement toute lésion ou coloration suspecte.•ne jamais marcher pieds nus, en particulier sur une plage.•Laver ses pieds tous les jours à l’eau tiède et au savon. tester la température de •l’eau avec le coude, jamais avec le pied. Éviter les bains de pieds prolongés. Bien essuyer les pieds, surtout les espaces entre les orteils.Si la peau est très sèche, appliquer une crème hydratante non parfumée. Comme •enseigné, poncer les zones de callosités où se forme la corne.Garder les ongles assez longs et les limer plutôt que de les couper.•ne pas traiter soi-même les durillons, les cors ou les ampoules. Lors de tout soin de •pied, il faut informer le thérapeute que l’on est diabétique.Changer de bas tous les jours.•Prendre garde aux risques de brûlures ou d'engelures. n’utiliser ni coricides, ni •produits abrasifs.Porter des chaussures suffisamment grandes, souples et à bout arrondi. Acheter les •chaussures en fin de journée, là où l’œdème des pieds est le plus important.

Plaies du pied

toute plaie du pied chez un diabétique doit être considérée comme un problème potentiellement grave. La lésion est souvent beaucoup plus importante qu’elle ne le paraît. Soupçonnez une ostéomyélite lors de toute lésion pénétrante. ne jamais hésiter à référer à un médecin expérimenté en soins des plaies.

Le patient devrait être pris en charge par une équipe multidisciplinaire ayant une expertise dans les ulcères du pied pour éviter les ulcères récurrents et finalement l'amputation.

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DYSFONCTION ÉRECTILE______________________________________________________________________________________

La dysfonction érectile doit être dépistée périodiquement. Une dysfonction érectile survient chez 35 à 45 % des hommes diabétiques. Elle est liée à la fois à une atteinte micro et macrovasculaire et à la neuropathie.

Des aspects psychologiques et situationnels peuvent jouer un rôle dans la maladie. De plus, plusieurs médicaments comme les antidépresseurs et les antihypertenseurs (bêtabloquants et diurétiques thiazidiques) peuvent également affecter l’érection.

Un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 comme le tadalafil, le sildenafil ou le vardenafil constitue le traitement de premier choix pour la dysfonction érectile, en l'absence de contre-indication à son usage. Une référence à un spécialiste doit être considérée si cette médication est contre-indiquée ou si elle se révèle inefficace.

Des troubles de l’éjaculation secondaires à une neuropathie tels que l'anéjaculation ou l'éjaculation rétrograde surviennent fréquemment chez les diabétiques. Malheureusement, le traitement de ces problèmes est généralement infructueux. Les patients ayant des troubles éjaculatoires devraient être confiés à un spécialiste s'ils désirent procréer.

RESSOURCES POUR LES PATIENTS

Pour de l’information, devenir membre de Diabète Québec et recevoir la revue Plein Soleil :

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La plupart des régions du Québec ont une association affiliée à Diabète Québec. Consulter le site Internet pour plus d’information.

Téléphone : (514) 393-3733 Sans frais : 1 888 393-8528 Télécopieur : (514) 393-3582Site Internet : www.opdq.org

Alliance québécoise pour la santé du coeurwww.santeducoeur.org

Canadian Diabetes Associationwww.diabetes.ca

Diabète Québecwww.diabete.qc.ca

Fondation des maladies du coeur du Québecwww.fmcoeur.qc.ca

mdPASSPOrtwww.mdpassport.com

Société canadienne d'hypertension artériellewww.hypertension.ca/fr

ressourCes Pour les PaTienTs 51

Livres et documents à recommander aux patients______________________________________________________________________________________

Tous ces livres peuvent être commandés sur le site Internet de Diabète Québec au www.diabete.qc.ca

Le diabète agissez avant lui !Dr Christian FortinLes Éditions PubliStar, 2003, 124 pages

Le diabète de type 1 et ses défis alimentaires quotidiensIsabelle GaliboisLes Presses de l’Université Laval, 2005, 248 pages

Le diabète chez l’enfant et l’adolescentL. Geoffroy et M. GonthierÉditions de l’Hôpital Ste-Justine, 2003, 356 pages

Le Guide de voyage pour la personne diabétiqueJosianne Paiement et Stéphane ChouinardDiabète Québec, 2006, 35 pages

Connaître son diabète… pour mieux vivreUnité de jour de diabète de l’Hôtel-Dieu du CHUM Éditions Rogers Media, 2008, 308 pages

Coup d’œil sur l’alimentation de la personnediabétique Ministère de la Santé et des Services sociaux Québec, 2007

Pour télécharger le document : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2007/07-215-01.pdf

Pour commander gratuitement : En ligne : www.msss.gouv.qc.ca/documentation

Choisir l'option « Publications ». Les publications sont classées par ordre alphabétique. Vous pouvez aussi utiliser la fonction « Recherche » à l'aide du numéro de la publication : 07-215-01F.

Courriel : [email protected]

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Un guide simple et pratique sur les blessures de l’appareil locomoteur à l’intention de l’omnipraticien, du résident en médecine familiale et de l’étudiant en médecine

26 cm x 21,5 cm120 pagesCouverture rigide

Guide pratique de

l’appareil locomoteur

Gilles Côté, Md Pour commander :

288, rue Pierre-Saindon, 1er étageRimouski (Québec) G5L 9A8

Téléphone : (418) 727-4525

Télécopieur : (418) 723-1597

40,00 $Taxes et frais d’expédition inclus

Le docteur Gilles Côté, après sa formation en médecine familiale à l’Université Laval, s’est installé à Rimouski où il pratique la médecine générale depuis 1987. Il s’est toujours impliqué activement au niveau de la formation, en particulier dans le traitement des maladies cardiovasculaires et du diabète, et ce, tant pour les omnipraticiens que pour les résidents en médecine familiale.

En collaboration avec la docteure Andrée Boisselle, unique endocrinologue au Bas-Saint-Laurent, il est responsable de l’organisation des soins aux diabétiques pour toute la région.

Le développement spectaculaire des groupes de médecine familiale (GMF) constitue un progrès considérable dans les soins de santé au Québec. Toutefois, il reste beaucoup de chemin à parcourir avant que l'ensemble des patients diabétiques, coronariens et à risque de ces maladies chroniques aient accès à des équipes multidisciplinaires comprenant notamment médecins, infirmières, nutritionnistes et kinésiologues. Cette vision peut sembler utopique, mais certaines régions, telles que le Bas-Saint-Laurent, investissent des efforts et des ressources financières considérables afin d'en faire une réalité. Le modèle utilisé est l'Expanded Chronic Care, reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec dans son cadre de référence sur la prise en charge des maladies chroniques.

L'Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent a fait de la prévention et du traitement des maladies chroniques une priorité. En collaboration avec chacun des centres, des médecins et des professionnels de la région, elle a instauré un programme de prise en charge globale de ces problématiques.

Gilles Côté, M.D.

Révision : M. Marc Aras, Diabète Québec Dre Andrée ...

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