République Algérienne Démocratique et Populaire.Faculté de Médecine d’Oran.

Département de Médecine Dentaire.

Dr.KASSAS 11/03/2020

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Introduction

Depuis ces 30 dernières années, l’imagerie est au cœur des révolutions médicales, c’est une discipline qui non seulement a permis de réaliser un diagnostic fiable et précis , mais aussi de

suivre les évolutions liées au traitement.

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-2- Définition:L’imagerie médicale par rayons X constitue un outil

indispensable pour réaliser un diagnostic fiable et individualisé de nombreuses pathologies. Elle oriente les traitements et autorise un suivi précis des thérapeutiques.

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-3- Objectifs de la radiographie

-1- L’examen radiologique complète l’évaluation clinique.

-2- Constitue un outil fiable pour réaliser un diagnostic précis et individualisé de nombreuses pathologies.

-3- Permet une orientation des traitements orthodontiques.

-4- Autorise un suivi précis des thérapeutiques.

-5- Permet de fournir assez d’informations sur les structures anatomiques.

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-4- Principes généraux de la radiologie:

Définition des rayons X:

Les rayons X sont des rayonnements électromagnétiques utilisés

principalement en imagerie médicale (radiologie) et en cristallographie (étude des substances cristallines). Ils ont

été découverts en 1895 par le physicien allemand Wilhelm Röntgen à qui lui a été décerné le prix Nobel de

Physique en 1901.

Le 22 novembre, il réalise la première image radiographique : la main de son épouse

Bertha.

Quelques semaines après l’annonce de cette découverte, le Dr Otto Walkhoff prit, sur lui-même et assisté par le professeur Geisel, la première radiographie dentaire extra-orale

avec un temps d’exposition de 25 minutes

Début 1896 le Dr C. Edmund Kells, un dentiste de la nouvelle Orléans, prit la première radiographie intra-orale.

Le Dr Kells sera le premier à relever des problèmes associés à l’utilisation des rayons X, il remarque qu’une longue exposition engendre une légère irritation de la peau comparable à un coup de soleil et qui disparait au bout d’un court laps de temps.

Après 12 ans d’utilisation de sa machine à rayons X dont il vérifiait, avant chaque radiographie, le bon fonctionnement et le bon réglage en plaçant sa main entre le tube radiogène et le film, il développa une tumeur maligne au niveau de ses doigts

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Les rayons X pénètrent facilement la matière, dont la chair, c'est pourquoi les radiologues l'utilisent. Une exposition prolongée aux rayons X peut entraîner

des brûlures, des cancers et d'autres maladies.

Pourquoi ces rayons X ont il était choisis?

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Sont ils nocifs pour la santé ?

-1- Risques déterministes:

Dermite BruluresEpilation temporaire.

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Le cancer est un exemple de maladie, souvent multi-

factorielle, résultant d'effets stochastiques.

-2- Risques stochastiques.

Un effet stochastique est un effet soumettant le corps à un stress physiologique, mais qui se produit de manière aléatoire. En cas d'irradiation ou de toxiques, il se caractérise par un changement des cellules touchées par une mutation de l'ADN, S'étalant sur le long terme, l'effet stochastique fait l'objet d'études statistiques permettant par exemple d'estimer un risque moyen d'apparition. Un effet stochastique est le contraire d'un effet déterministe.

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Définition :La radioprotection désigne l'ensemble des mesures

destinées à protéger l’homme contre les rayonnements ionisants.

Principes de la radioprotection: Principes de justification. la justification des actes, qui revient à poser l’indication correcte d’un examen

• Principes d’optimisation: s’applique dés qu’une exposition est justifiée, ils visent à réduire l’exposition au niveau le plus bas raisonnablement possible.• Principes de limitation.

La radioprotection:

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Les mesures de protection:

Une fois qu’il a était jugé nécessaire de complété l’examen

clinique par un examen radiologique toute les mesures de

protection doivent être réunies

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2èmeintention3ème intention

Panoramique

TLR de

profil

Cone beam

Scanner

1ère

intention

DE MANIÈRE GÉNÉRALE, LES EXAMENS D’IMAGERIE PEUVENT ÊTRE CLASSÉS EN TROIS CATÉGORIES :

Mordu occlusal

TLR de face et axiale

Rétro-alvéolaire

Radiographie de la main

clichés en deux dimensions, relativement peu irradiants,

INCONVENIANT le plus souvent avec superposition des structures anatomiques

moins négligeables d’un point de vue dosimétrique

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5-1- Radiographie de première intention:

A- Panoramique dentaire : A-1- Définition:

Un panoramique dentaire ou orthopantomogramme est une radiographie dentaire très large, permettant d'avoir une vue d'ensemble

des deux rangées de dents, de la mandibule, et du maxillaire.

De nombreuses autres structures de la face sont également vues grâce à cette radiographie. Le panoramique dentaire permet de détecter de nombreuses lésions et atteintes de la face, comme des maladies des dents par exemple

mais aussi des fractures de la mâchoire, des tumeurs cancéreuses...

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Les structures anatomiques susceptibles d’être visible sur le panoramique dentaire:

Région maxillaire.

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Région alvéolo-dentaire.

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Région mandibulaire.

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Région des ATM incluant la région rétro maxillaire et cervicale.

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A-3- Indications:

-1- Etude complète et exhaustive de l’appareil manducateur.

-2- Examen fondamental d’exploration à la recherche d’une anomalie non décelable cliniquement.

-3- Visualisation de certains signes de DDM.

-4- Vue générale sur les anomalies dentaires.

-5- Retard d’éruption, dent absente sur l’arcade ou persistance de dent de lait.

-6- Estimation de l’âge dentaire.

-7- Evolution des différentes phases de dentitions.

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-8- Evaluation thérapeutique.

-9- Fente labio-palatine.

-10- Appréciation des déviations transversales.

-11- Etude de la section frontale des maxillaires.

-12- Position de dent de sagesse.

-13- Etat des dents.

-14- Appréciation des positions de germes.

Dents immatures et rétention

Fracture symphysaire

Trt endodontique

Présence des germes

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B- Téléradiographie de profil:B-1- Définition:

Il s’agit d’une radiographie du crâne dans le cadre d’un suivi orthodontique chez l’adulte ou l’enfant.La téléradiographie du crâne de profil peut faire partie d’une demande avant implantologie mandibulaire.L’examen est rapide. Il ne nécessite aucune préparation.

• Moyens d’investigation morphologiques propre à l’ODF• Examens complémentaires incontournables à la séméiologie orthodontique afin d’établir un diagnostic et un plan de traitement. W

TELE/radiographie :Radiographie à distance focale élevée

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Les structures anatomiques susceptibles d’être visible sur la téléradiographie de profil:

Elle permet de visualiser la relation des

mâchoires avec la base du crâne

la relation de la mâchoire inférieure par

rapport à la mâchoire supérieure.

Elle permet aussi d’évaluer la position

des dents par rapport à leur mâchoire

respective

la relation entre les dents supérieures et

inférieures.

l’orientation des incisives

La position des lèvres

d’évaluer l’orientation du plan mandibulaire, la direction de croissance

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B-2- Indications:

-1- Analyse céphalométrique (examen complémentaire de base en orthodontie) .

-2- Diagnostic et plan de traitement.

-3- Anomalies squelettiques et alvéolaires du sens sagittal et vertical.

-4- Radiographie de contrôle après traitement combiné ortho-chirurgical.

-5- Visualisation de certains signes de DDM (signe de BIMLER).

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-

5-2- Radiographie de deuxième intention: A- Téléradiographie de face ou normafrontalis:

A-1- Définition:

Il s’agit d’une radiographie du crâne dans le cadre d’un suivi orthodontique chez l’adulte ou l’enfant.

• Moyens d’investigation morphologiques propre à l’ODF• Examens complémentaires incontournables à la séméiologie orthodontique afin d’établir un diagnostic et un plan de traitement.

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Les structures anatomiques qui peuvent être visible sur une téléradiographie de face:

Visualisation nette frontale de l’ensemble des structures céphaliques, des points anatomiques nécessaires aux analyses céphalométriques sans négliger les cavités aériques.

Reproduction « symétrique » du crâne

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A-2- Indications:

-1- Mettre en évidence une éventuelle asymétrie transversale.

-2- La mise en évidence d’une brachycéphalie.

-3- Etudes des anomalies basales et alvéolaires du sens transversal.

-4- Radiographie de contrôle en cas de traitements combinés ortho-chirurgical.

-5-objective les dysmorphoses du sens transversal et permet le diagnostic différentiel entre une endoalvéolie et une endognathie.

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B- Téléradiographie axiale ou basale(norma axialis):B-1- Définition(Hirtz):

Il s'agit d'incidences caudocrâniennes ascendantes (axiaux), le film étant placé au niveau du vertex. Cet examen visualise le plus grand contour de la face, plus particulièrement l'arcade zygomatique latéralement (cliché de Hirtz)

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B-2- Indications:

-1- Les asymétries de la base du crâne et de la mandibule.

-2- localisation des dents de sagesses supérieures très ectopiques.

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C- Mordu occlusal:C-1- Définition:

C’est une technique complémentaire des incidences fondamentales (panoramique ou rétro-alvéolaire) qui procure la 3éme dimension horizontale du volume maxillo-dentaire.

radiographie occlusale maxillaire ou mandibulaire

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C-2- Principe de réalisation:

Incidence ortho-occlusale

Incidence dysocclusale

Incidence dysocclusale supérieure droite

Au maxillaire:

Avoir une vision dans un autre plan de l'espace souvent

perpendiculaire à celui du panoramique dentaire sur un

secteur plus limité

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Ortho-occlusale

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Dysocclusale

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Incidence ortho-occlusale.

A la mandibule:

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Incidence dysocclusale inferieure latérale.

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C-3- Indications:

-1- La mise en évidence des anomalies dentaires .

-2- Etude des séquelles des traumatismes des dents temporaires.

-3- Calcul de la DDM.

-4-Utilisé comme un cliché extra oral, il représente l’étage inferieur.

5-recherche également au niveau de la mandibule de calcifications des parties molles (lithiase salivaire surtout au niveau de l'abouchement du canal de Wharton).

D - Rétro-alvéolaire:D-1- Définition:

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C’est une radiographie de petite taille, prise en plaçant une petite plaque (le film) dans la bouche du patient. Elle n’enregistre que 2 à 3 dents, mais avec précision.

Le film est maintenu en bouche par un porte-film, en arrière et parallèlement au grand axe de la dent examinée, le rayon incident étant perpendiculaire à la dent et au film.

D-2-Les différentes incidences:

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technique des plans parallèles

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technique des plans parallèles

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Technique de la bissectrice

Déplacement horizontal du tube :

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Position du cône

Déplacement vertical du tube :

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Position du cône

-1- L’évaluation et la surveillance de l’état parodontal.

-2- Nous renseigne sur la rhizalyse des dents temporaires et la position des germes de remplacement.

-3- Mesurer l’épaisseur d’émail avant une réduction amélaireproximale.

-4- Confirmer la suspicion visible sur le panoramique.

-5- Localisation des dents incluses, dents surnuméraires floues sur la radiographie panoramique.

6- Calculer le diamètre mésio-distal des dents non présentes sur l’arcade.

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D-3-Indications:

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Radiographie rétro-coronaire ou « bite wing »

Elle est appelée « méthode interproximale ». Elle utilise des films menus d'une petite languette cartonnée collée perpendiculairement. Elle divise le film en 2 parties: une maxillaire et l’autre mandibulaire. Le rayon incident est perpendiculaire au film.

Il s’agit d’une variante de la radiographie rétro-alvéolaire.

On mord généralement sur une petite ailette, d’où le nom de « bite-wing).

les dents du haut et du bas peuvent être examinées ensemble On ne vise pas les racines

La position film ou capteur est différente.

Une seule de ces radiographies permet de voir jusqu’à 8 dents.

Elle est essentiellement utilisée pour débusquer des caries entre les dents.

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permet de voir les couronnes des dents supérieures et inférieures et offre une vue directe du niveau osseux interproximal.

Sur la radiographie , les flèches 1, 2, 3 indiquent le niveau osseux.

Radiographie rétro-coronaire ou « bite wing »

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La RVG présente un cône radiogène

classique , une unité de Production qui

transforme les photons en pixels, l’image

est transmise à un ordinateur pour

donner une photo numérisée. Dans ce

cas le cliché est un capteur de photons

enfoui dans une gaine Plastique jetable,

le porte film est relié au cône radiogène.

La Radiovisiographie ( RVG ) :

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Il y a 50 fois moins de dose de rayonnement qu’ une radiographie

normale.

Il permet l’utilisation d’un zoom qui donnerait une image de

grossissement 8 fois supérieure à la taille réelle de l’objet.

Le développement du film n’existe pas, si l’image est ratée, on peut la

refaire 3 secondes après.

Les images peuvent être transférées chez un confrère.

Avantages

E-La radiographie de la main et du poignet(gauches):

e-1- Définition ET TECHNIQUE DE PRISE:

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Le cliché est classiquement réalisé sur un sujet assis; la face palmaire de la main et du poignet est a plat contre la table radiographique, en position neutre, doigts légèrement écartés et le pouce en abduction. Le coude est fléchit à 90° à hauteur de la table, l’avant-bras et le bras sont horizontaux. Le rayon incident est vertical centré sur le poignet.

L’âge osseux׃C’est le stade de maturation des os d’un sujet à un moment donné.La lecture de l’âge osseux se fait à partir d’une radiographie de la main. Cette régioncomporte de nombreux petits os dont l’apparition est progressive.L’âge moyen de calcification suit une progression dont la moyenne est connue.Cependant la variabilité de cette estimation est importante, ce qui rend ce procédéassez imprécis.

Chaque doigt de la main présente 3 phalanges׃

PP première phalangeMP moyenne phalange

DP troisième phalange ou distale phalange

Chez l’enfant chaque phalange présente une diaphyse et une épiphyse qui vont se souder au cours de la croissance

pour former un os continu lorsque la maturation sera achevée.

L’apparition d’un petit os; le sésamoïde, en regard de la face interne de la

diaphyse de la première phalange du pouce signe la survenue de la grande

poussée de croissance pubertaire.

Cet os est visible en moyenne 1 an avant le pic de croissance plus précisément 9

mois avant chez les filles et 12 mois chez les garçons.

Stade lenticulaire ׃correspond a une épiphyse a bord fin aussi

large que la diaphyse.

Stade capsulaire (stade cap) ׃ épiphyse épiphyse à bord épais et large dépassant la

diaphyse.

Stade d’union( stade U) ׃soudure des épiphyses aux diaphyses

correspondantes ce qui signe la maturation osseuse.

Stade =

Stade Cap

Stade U

diaphyse

épiphyse

épiphyse

épiphyse

diaphyse

diaphyse

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A l’âge civil de 5 ansA l’âge civil de 2 ans Au pic pubertaire

lenticulaire capsulaire d’union

?

MP3 =

Sésamoïde

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d’évaluer la période durant laquelle les grand remaniements prépubertaire.

l'estimation de stade de croissance grâce au stade de maturation de chaque phalange.

Elle permet de montrer un état de calcification par lequel on détermine l’ âge osseux comparer a l’âge civil .

L’intérêt

Troisiéme intention

1-Le scanner dentaire:

A-1-Définition:

Le scanner ou “Tomodensitométrie“ est un examen d’imagerie, qui permet d’obtenir des images en coupes axiales, obtenues par l’analyse via un système informatique du passage de rayons X.

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DentaScan:

C’est un logiciel qui permet la reconstitution et l’analyse dans les 3

sens de l’espace des coupes des secteurs dentaires obtenues par

l’examen scannographique et de leurs valeurs de densités.

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A-2-Les indications :

- Examen de base du bilan pré-implantaire et du contôle post-implantaire.

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- Topographie des dents incluses (position, hauteur et profondeur).

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- Mettre en évidence les différents obstacles d’éruption :

- Kyste.

- Odontome.

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-Rapports avec les structures anatomiques nobles (Sinus, Nerfs…) et les dents adjacentes.

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- Etude des articulations temporo-mandibulaires.

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- Bilan de l’état parodontal et de l’epaisseur des corticales.

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- Etude des anomalies dentaires ( de forme, de nombre, de volume et de position).

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- L’état et la position des germes dentaires.

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- Visualisation des fentes labio-palatines.

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- Position et orientation de la dent de sagesse.

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2- Cone beam: 2-1-Définition :C’est une technique d’imagerie sectionnelle qui utilise des

rayons X de forme conique qui permet l’appréciation du volume des structures maxillo-faciales d’où son appellation“Tomographie volumique à faisceau conique” ou “Cone Beam”.

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CBCT : ConeBeam

ComputerizedTomography

1-2-Avantage du Cone Beam :- Dose d’irradiations moins importantes que celles du Scanner.

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- Cet appareil permet d’acquérir des volumes de dimensions différentes.

Petite (5x5cm) : englobe quelques dents.

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Moyenne (8x8cm) : englobe l’ensemble des arcades.

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Grande (15x15cm et plus) : englobe l’ensemble des structures cranio-faciales.

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- Qualité d’image nettement supérieure à celle du Scanner.

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- Possibilité de réaliser des reconstructions des coupes (Axiales, transversales, panoramiques et verticales).

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- Atténuation des artefacts par rapport au Scanner.

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- La rapidité d’acquisition (10 à 70 sec).

- Coût plus abordable comparé au Scanner.

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l’évaluation des voies respiratoires supérieures (cas d’apnée du sommeil et/ou de ronflement), la détection de pathologie

Protocole pour les différents examens radiographiques intra-buccaux – Recommandations d’ordre particulier

Première visite

• Enfant - denture temporaire (avant l’éruption de la première dent permanente)

a - Si techniquement possible : panoramique dentaire si l'examen clinique le justifie (signes d'appel),

b - A défaut et sous les mêmes conditions : • Radiographies rétro-alvéolaires sur les dents à atteintes carieuses

pénétrantes, • Examen rétrocoronaire des régions distales si les surfaces proximales

des dents temporaires ne sont ni visibles ni sondables,

c - Examen radiographique personnalisé : • Clichés dysocclusaux en cas de traumatismes.

Enfant - denture mixte (après l’éruption de la première dent permanente) a - Si techniquement possible : panoramique dentaire si l'examen clinique le

justifie (signes d'appel),

b - A défaut et sous les mêmes conditions : • Radiographies rétro-alvéolaires sur les dents à atteintes carieuses

pénétrantes, • Examen rétrocoronaire postérieur,

c - Examen radiographique personnalisé : • Clichés rétro-alvéolaires sélectifs et/ou clichés occlusaux justifiés

Adolescent - denture permanente (avant l’éruption des troisièmes molaires) a - Si techniquement possible : panoramique dentaire si l'examen clinique le justifie (signes d'appel),

b - A défaut et sous les mêmes conditions : • Radiographies rétro-alvéolaires sur les dents à atteintes carieuses pénétrantes,

c - Examen radiographique personnalisé : • Clichés rétro-alvéolaires, rétro-coronaires sélectifs et/ou clichés occlusaux justifiés, • Bilan complet en TIB lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie

dentaire diffuse ou des antécédents de soins intensifs.

Enfant - denture temporaire (avant l’éruption de la première dent permanente) a – Prévention : examen rétrocoronaire des régions molaires tous les 6 mois

jusqu’à diminution du risque carieux, b – Diagnostic : cliché rétro-alvéolaire pour l’évaluation de l’état apical des dents

porteuses de caries pénétrantes.

Enfant - denture mixte (après l’éruption de la première dent permanente) a – Prévention : examen rétrocoronaire des régions prémolaires et molaires tous

les 6 mois jusqu’à diminution du risque carieux, b – Diagnostic : cliché rétro-alvéolaire pour l’évaluation de l’état apical des dents

porteuses de caries pénétrantes.

Adolescent - denture permanente (avant l’éruption des troisièmes molaires) a – Prévention : examen rétrocoronaire des régions prémolaires et molaires tous

les 6 à 12 mois jusqu’à diminution du risque carieux, b – Diagnostic : cliché rétro-alvéolaire pour l’évaluation de l’état apical des dents

porteuses de caries pénétrantes

Visites de suivi des patients fidélisés – Patients présentant des caries cliniques ou des risques très élevés

Visites de suivi des patients fidélisés – Patients ne présentant pas de caries cliniques ou de risques très élevés

Enfant - denture temporaire (avant l’éruption de la première dent permanente) Examen rétrocoronaire des régions molaires tous les 12 à 24 mois si les surfaces proximales des dents temporaires ne sont ni visibles, ni sondables.

Enfant - denture mixte (après l’éruption de la première dent permanente) Examen rétrocoronairedes régions prémolaires et molaires tous les 12 à 24 mois si les surfaces proximales des dents ne sont ni visibles, ni sondables.

Adolescent - denture permanente (avant l’éruption des troisièmes molaires) Examen rétrocoronaire des régions prémolaires et molaires tous les 18 à 36 mois ou jusqu’à disparition de toute lésion carieuse.

Le temps d’exposition est exprimé en secondes (s) ou millisecondes (ms). Il est le second facteur, avec l’intensité, à agir sur la quantité de photons délivrés dans le sens où la dose de rayons X est directement proportionnelle au temps d’exposition en fonction de l’intensité

En pratique, le temps d’exposition est le paramètre variable le plus important car, le plus souvent, c’est le seul paramètre réglable par l’opérateur Ainsi, la dose d’irradiation est parfaitement contrôlable grâce à ce seul facteur car le dentiste peut toujours le modifier alors que la tension et l’intensité sont des facteurs sur lesquels le praticien ne peut pas exercer de modifications majeures Par conséquent, c’est surtout la variation du temps d’exposition qui garantit la qualité de l’image malgré la différence de densité des tissus entre les différents secteurs .

Le temps d’exposition

conclusion

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La radiographie est un examen complémentaire et ne peut être réalisée qu’après avoir procédé à

l’interrogatoire et à l’examen clinique du patient.

Un cliché radiologique ne sera demandé qu’en cas de réelle nécessité.

L’examen d’imagerie médicale est une étape non systématique, en fonction de l’examen clinique du patient, souvent riche d’informations lorsqu’il est indiqué.

Formidable outil de diagnostic, cet examen n’est cependant pas un acte anodin, en particulier chez l’enfant et l’adolescent. En effet, la population pédiatrique est la plus vulnérable vis-à-vis des rayonnements ionisants. Le respect des deux grands principes de la radioprotection en odontologie est

d’autant plus essentiel chez ces patients : justification des examens, optimisation des procédures.