Réponse(cardio.circulatoire(à(l’effort(( … · 2018-07-17 ·...
16
Réponse cardiocirculatoire à l’effort dans l’amylose AL cardiaque et comparaison à la cardiomyopathie hypertrophique Mar$n Nicol Service de Cardiologie Hôpital Lariboisière
Transcript of Réponse(cardio.circulatoire(à(l’effort(( … · 2018-07-17 ·...
Réponse cardio-‐circulatoire à l’effort dans l’amylose AL cardiaque
et comparaison à la cardiomyopathie hypertrophique
Mar$n Nicol Service de Cardiologie Hôpital Lariboisière
L’amylose AL cardiaque
Volume d’éjec$on systolique
Pression capillaire pulmonaire
• ADeinte myocardique dans 60% des cas • Cardiomyopathie hypertrophique et restric;ve
Elio% et al, Eur H J, 2008
Clemmensen et al, Eur H J, 2017
• À l’effort (cathétérisme droit) -‐ faible éléva;on du VES lié à une
faible réserve contrac$le -‐ éléva;on des pressions capillaires
pulmonaires
Objec;f
Etude prospec$ve sur 49 pa$ents entre 2014 et 2017 à l’hôpital Lariboisière en cardiologie
Méthodes
Groupe A (amylose cardiaque) N = 24
Groupe B (amylose non cardiaque) N = 10
Groupe C (CMH sarcomérique) N = 15
-‐ Interrogatoire et examen clinique complet -‐ ECG, holter ECG -‐ Biologie (BNP, troponine, créa$nine) -‐ Echocardiographie et IRM cardiaque
Test d’effort avec mesure des gaz expirés : (exercice sur bicycleKe, protocole 20 waKs puis 10 waKs/min en rampe) -‐ VO2, VE, VCO2 -‐ VE/VCO2 -‐ Puissance circulatoire -‐ Profil de pression artérielle systolique et diastolique -‐ Profil fréquen;el, incompétence chronotrope (< 80% FMT) -‐ Pouls d’O2
Fick : VO2= Qc x DAVO2
Qu’est ce que la VO2?
hémoglobine
Débit cardiaque Débit musculaire
Métabolisme aérobie Ven$la$on
3 étapes dans l’u$lisa$on de l’oxygène :
1. Pulmonaire : ven$la$on, diffusion alvéolo capillaire, fixa$on O2 sur Hb
2. Cardiovasculaire : transport O2 jusqu’aux capillaires musculaires
3. Musculaire : diffusion de O2 du GR à la mitochondrie
VO2 en pra;que Variables surveillées : • Énergé;ques : -‐ VO2, VCO2 -‐ Seuils ven$latoires (seuils lac$ques)
• Cardio-‐vasculaires : -‐ FC-‐FC max -‐ Troubles du rythme -‐ Profil tensionnel -‐ Pouls d’O2, reflet du VES
• Respiratoire : -‐ VE -‐ FR -‐ SatO2
Une seule étude sur la réponse à l’effort dans l’amylose AL (Trikas et al,Am J Cardiol, 1999) : VO2 altérée avec décondi$onnement périphérique (SV1 précoce)
Intérêt de la VO2 dans l’évalua;on hémodynamique de l’amylose ?
Le test d’effort permet d’évaluer :
• Réponse cardio-‐circulatoire -‐ VO2 = Qc x DAVO2,
-‐ puissance circulatoire : PAS max x VO2 max
-‐ Réponse chronotrope
-‐ Le pouls d’oxygène reflet du VES
VO2/FC= VES x DAVO2
• Périphérie musculaire
-‐ Seuils ven$latoires : SV1 et SV2
• Réponse ven;latoire -‐ Pente VE/VCO2 (ven$la$on nécessaire à
l’expulsion d’1 litre de CO2)
Résultats 1. Caractéris;ques des pa;ents médiane [IQR] Groupe A Amylose cardiaque Groupe B Amylose non cardiaque Groupe C CMH P
Age (années) 67 [58-‐72] 67 [58-‐71] 52 [49-‐67] 0.03
PAS (mmHg) 115 [100-‐122] 127 [113-‐150] 128 [123-‐146] 0.01
FC (bpm) 91 [77-‐100] 76 [70-‐82] 69 [63-‐79] 0.001
NYHA ≥ 3 46% 10% 13% 0.03
Fibrilla;on atriale 29% 10% 7% 0.16
BNP (ng/L) 465 [157-‐861] 100 [38-‐147] 155 [116-‐165] 0.01
Troponine I (ng/L) 45 [33-‐92] 24 [12-‐49] 9 [4-‐15] 0.18
Créa;nine (µmol/L) 102 [82-‐145] 136 [102-‐140] 82 [70-‐106] 0.18
Hémoglobine (g/dL) 11.6 [11-‐13] 13 [12-‐14] 14.3 [13-‐15] 0.03
FEVG (%) 55 [50-‐64] 60 [60-‐65] 67 [62-‐80] 0.001
SIV (mm) 13 [13-‐15] 12 [9-‐13] 17 [16-‐20] 0.001
Masse VG (g/m2) 140 [114-‐173] 99 [85-‐111] 170 [159-‐182] 0.004
E/Ea 15 [10-‐21] 10 [8-‐10] 11 [9-‐15] 0.04
PAPs (mmHg) 37 [33-‐44] 28 [21-‐30] 31 [29-‐34] 0.006
Résultats 2. Test d’effort : VO2 max et puissance médiane [IQR] Group A
N=24 Group B N=10
Group C N=15
P
VO2 pic (mL/min/kg) 14 [11-‐18] 19 [16-‐21] 20 [16-‐25] 0.008 VO2 (% prédit) 60 [45-‐75] 68 [53-‐72] 81 [73-‐87] 0.03 VO2 SV1 (mL/min/kg) 10 [8-‐13] 13 [12-‐14] 14 [11-‐17] 0.02 VO2 SV1 (% prédit) 42 [31-‐48] 46 [36-‐49] 57 [49-‐61] 0.12 Puissance maximale (waKs) 65 [53-‐81] 68 [68-‐98] 127 [89-‐150] 0.001 VE/VCO2 slope 40 [33-‐46] 31 [30-‐35] 30 [29-‐32] 0.02
Résultats
Faible augmenta;on de la pression artérielle systolique dans le groupe A et le groupe B en comparaison au groupe C
3. Réponse de la PAS à l’effort et puissance circulatoire médiane [IQR]
Groupe A Amylose cardiaque
Groupe B Amylose non cardiaque
Groupe C CMH
P
PAS repos (mmHg) 115 [100-‐122] 127 [113-‐150] 128 [123-‐146] 0.01
PAS pic (mmHg) 130 [113-‐140] 155 [148-‐170] 190 [165-‐210] 0.001
Δ PA (pic-‐repos, mmHg) 25 [4-‐34] 19 [10-‐36] 49 [30-‐70] 0.03
Puissance circulatoire (mmHg.mL-‐1min_1 )
2073 [1289-‐2778] 2620 [2424-‐3413] 4040 [2906-‐4768] 0.001
* p<0.05 A vs B # p<0.05 A vs C
FC de repos plus élevée dans les groupes A et B mais faible réserve chronotrope
4. Réponse de la FC à l’effort, médiane [IQR] Groupe A
Amylose cardiaque Groupe B
Amylose non cardiaque Groupe C CMH
P
FC repos (bpm) 91 [77-‐100] 76 [70-‐82] 69 [63-‐79] 0.001
FC pic (bpm) 131 [115-‐141] 129 [120-‐146] 120 [105-‐139] 0.53
Réserve chronotrope (bpm) 32 [18-‐44] 35 [32-‐51] 59 [38-‐65] 0.02
Incompétence chronotrope 46% 44% 7% 0.05
TSV à l’effort 13% 0% 0% 0.19
SDNN (ms) 71 [51-‐89] 109 [81-‐134] 120 [106-‐164 ] 0.001
Résultats
Résultats
Le pouls d’oxygène, reflet du VES, s’élève peu dans le groupe A, témoignant d’une faible réserve inotrope
5. Réponse du pouls d’O2 à l’effort, médiane [IQR]
Groupe A Amylose cardiaque
Groupe B Amylose non cardiaque
Groupe C CMH
P
Pouls d’O2 pic (mL/bpm) 8 [6-‐9] 11 [9-‐14] 14 [13-‐16] 0.001
Δ pouls d’O2 2 [2-‐2] 3 [2-‐4] 3 [3-‐3] 0.001
Résultats
Exemple de pa$ent du groupe amylose cardiaque (groupe A) : incompétence chronotrope associée à une faible éléva;on et un plafonnement précoce du pouls d’O2 à l’effort
Groupe A Amylose cardiaque
Groupe B Amylose non cardiaque
Groupe C CMH
Altéra;on cardio-‐circulatoire (VO2, puissance circulatoire, pouls d’O2)
+++ + +
Décondi;onnement périphérique (SV1)
++ ++ +
Altéra;on réponse ven;latoire (VE/VCO2) ++ - -
Incompétence chronotrope (dysautonomie) +++ +++ -
En résumé
Conclusion
Le test d’effort cardiopulmonaire permet de préciser les mécanismes pouvant expliquer la limita$on des pa$ents à l’effort dans l’amylose AL cardiaque en comparaison à la CMH : -‐ Une faible réserve inotrope (aDeinte myocardique restric$ve) en cas d’altéra$on de
VO2, faible puissance circulatoire et altéra$on de ciné$que du pouls d’O2 : surveillance cardiologique rapprochée,bilan prétransplanta$on?
-‐ Une dysautonomie (aDeinte vasculaire et neurologique) en cas d’incompétence chronotrope : indica$on de s$mula$on cardiaque?
-‐ Une HTAP d’effort en cas d’éléva$on de le pente VE/VCO2 : majora$on des diuré$ques?
Remerciements Pr Damien Logeart Pr Alain Cohen-‐Solal Dr Mathilde Baudet Dr Florence Beauvais Pr Bertrand Arnulf Dr Bruno Royer Dr Alexis Talbot Dr Naelle Lombion
