Embolisation portale - Dr Fernando Alvarez - Pr Denis Castaing
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UNICANCER Groupe des Centres de Lutte Contre le Cancer
Rôle du manipulateur lors d’une radio-embolisation à l’Yttrium 90
AL Hellegouarch, C Lecamus, N Pirault,
JM Huitorel, Pr E Garin*, Dr Y Rolland
Imagerie , Médecine Nucléaire*
Objectifs
Connaitre le rôle du manipulateur lors d'une radio-embolisation à l'Yttrium 90 (émetteur b)
Connaitre l’intérêt de 2 angiographies
Décrire l'artériographie pré-thérapeutique: cartographie et injection scintigraphique (MAA Tc99m) pour simuler le traitement
Décrire l'angiographie thérapeutique.
Principes du traitement
Pour réaliser une radio embolisation à l'yttrium 90, il existe 2 étapes:
- une angiographie pré thérapeutique permet de déterminer la position idéale d'injection, le plus souvent lobaire. Les éventuelles branches extra hépatiques peuvent être embolisées avant l'injection de macro agrégats technétiés. Une scintigraphies est ensuite réalisée pour calculer la dose nécessaire pour traiter la tumeur et le shunt pulmonaire.
- l'angiographie thérapeutique est réalisée la semaine suivante, le cathéter placé au même endroit.
Contexte
Augmentation régulière de la fréquence des tumeurs hépatiques:
CHC (Carcinomes Hépato-Cellulaires )
Cholangiocarcinomes
Métastases hépatiques (tumeurs endocrines, tumeurs colo-rectales), résistantes à la chimiothérapie
Augmentation des indications des traitements intra artériels
Principe
Radiothérapie métabolique interne ou radioembolisation
Déposer des microsphères marquées à l’Yttrium 90 (émetteur b)
Administration sélective d’Y90 au niveau du lobe hépatique contenant la ou les tumeurs
Contexte local
Collaboration entre la radiologie, la médecine nucléaire et la radiopharmacie
Radiologie
Scanner, cathétérisme, embolisation
Service de Médecine Nucléaire et Radiopharmacie
Commande et gestion du matériel
Injection des radio pharmaceutiques et scintigraphie
Mesure des doses et dosimétrie
Deux angiographies
Une artériographie diagnostique pour
choisir le site optimal d’injection et obtenir un bon ciblage lésionnel en s’assurant de l’absence de branches extra hépatiques
Fusionner les données TDM préopératoires et les données angiographiques 3D (CBCT) pour valider le site d’injection
Injecter les macro agrégats de sérum albumine humaine marqués au Tc 99m (MAA) en position de traitement
La position de traitement est validée par la scintigraphie de perfusion
hépatique qui a lieu immédiatement après l’angiographie. Le médecin
nucléaire fait alors une étude dosimétrique et vérifie l’absence de
shunt pulmonaire ou extra hépatique
Embolisation
Embolisation éventuelle de branches extra hépatiques
Embolisation par coils de l’arcade gastro duodénale
Angiographie thérapeutique
But :
Repositionner le cathéter à l’identique de l’artériographie diagnostique qui a eu lieu 1 semaine avant
Injection faite par le médecin nucléaire sans contrôle angiographique : un faible volume de microsphères (<1 cc) est injecté en moins d’une minute dans 20 cc de sérum physiologique.
Les microsphères sont emportées par le flux artériel et vont se bloquer dans les capillaires hépatiques et tumoraux, elles ne re-circulent pas et ne sont pas métabolisées par l’organisme
Rôle du manipulateur
Le manipulateur s'occupe du matériel d'angiographie ainsi que des produits radioactifs.
Il participe activement au geste en étant habillé en stérile.
Il prépare le dispositif d'injection de l'Yttrium 90.
Le manipulateur prend soin du patient, gère l'aspect technique de l'examen, la radioprotection du patient et du personnel.
Le manipulateur s'occupe de la vérification de non-contamination des locaux et du personnel.
Notre bloc opératoire interventionnel est composé :
D’un sas de transfert (pour l’accueil du patient et son passage en zone « propre »)
D’un vestiaire
D’une salle de préparation
D’un arsenal médical
De la salle interventionnelle
D’un pupitre
D’un système de surpression : la surpression évite l’entrée d’air éventuellement contaminé à partir des zones avoisinantes
Notre salle est une zone à risque 3 en matière d’asepsie
et ISO 7 (classe bactériologique B10)
Présentation de la salle
Présentation de la salle
SIEMENS Artis Zee Equipée d’un capteur plan, ce système combine un positionnement très flexible et un excellent accès au patient. Le système permet l’imagerie 2D et 3D à faible dose.
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
Artériographie Diagnostique
Avant l’arrivée du patient
Préparation du personnel :
Port d’un dosimètre passif et d’un dosimètre opérationnel
Port d’une bague dosimétrique
Pyjama de bloc
Charlotte et masque
Tablier plombé et protège thyroïde en plomb pour toute personne en salle
La spécificité de notre service est qu’il y a toujours un manipulateur aide opératoire au côté du radiologue et qui prépare l’ensemble du matériel stérile, et un manipulateur « volant » qui s’occupe de la partie non stérile
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
Le manipulateur aide opératoire
Prépare la table stérile : rinçage du matériel de cathétérisme, préparation de l’anesthésie
Met en place le champ stérile sur le patient une fois celui-ci installé
Met en place les charlottes de protections (paravent, détecteur et injecteur)
Raccorde la partie stérile de l’injecteur
S’occupe de la radioprotection personnel et patient : choix du protocole faible dose, diaphragmes, rapprochement du détecteur au plus près du patient, éloignement du tube pour diminuer la dose à la peau, mise en place des écrans plombés (paravent, tablier de table)
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
Le manipulateur « volant » :
Le manipulateur charge le dernier scanner ( triphasique) et affiche les images nécessaires à l’artériographie sur les écrans.
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
Le manipulateur « volant » (suite)
Prépare le cache plombé pour l’administration des macro-agrégats d’albumine humaine marquée au 99mTc (stérilisation à froid par trempage dans du BIOXAL M
®
)
Prépare le dossier patient : Check list, traçabilité (numéro de lot, dispositif implantable si nécessaire : coils)
Habille le radiologue en stérile
Prépare le masque pour l’administration du Kalinox®
S’occupe du patient : confort, gestion de la douleur
Aide à la préparation de l’injecteur et de la table stérile
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
Préparation du patient (dans le service)
Prémédication dans service d’hospitalisation (si nécessaire)
Dépilation et pose du patch Emla®
au niveau du site de ponction
Douche antiseptique
Transport alité
A l’arrivée du patient (prise en charge par le manipulateur)
Vérification de l’identité
Renseignement de la check-list avec vérification du dossier (bilan sanguin : coagulation, fonction rénale, allergie, diabète…)
Vérification des contre-indications au kalinox®
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
Installation du patient dans la salle d’examen
Décubitus dorsal
Mise en place du masque de Kalinox® pour la ponction artérielle
Mise en place du scope (saturation et rythme cardiaque)
Première désinfection de la zone de ponction en 4 temps par le manipulateur volant
Deuxième désinfection par le manipulateur aide opératoire
Installation du champ stérile sur le patient en fonction du coté à ponctionner. Pour l’artériographie diagnostique, le radiologue cathétérise l’artère fémorale droite
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
Début de l’artériographie
Kalinox®
sur 9ml/mn pour la ponction
Anesthésie locale sous cutanée par le radiologue
Ponction artérielle avec un cathlon 18 G
Mise en place de l’introducteur 5F
Cathétérisme de l’artère hépatique par sonde type Cobra 4F
Injection de produit de contraste
Cartographie artérielle
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
Le manipulateur, renseigne le chemin clinique dans le dossier. C’est à dire la feuille permettant la traçabilité de l’examen et la réalisation des transmissions inter-services
Depuis la préparation dans le service
Jusqu’à l’examen en radiologie
La validation du médecin nucléaire
Le traitement Yttrium
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
Artériographie
diagnostique
Artériographie
Thérapeutique
Service
d’hospitalisation
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
coils
+/- Embolisation
Identifier les artères naissant de l’artère hépatique et
vascularisant d’autres structures que le foie => embolisation (artère gastro-duodénale)
Le manipulateur réalise la traçabilité
du coils
Réalisation d’un contrôle 3D à un temps parenchymateux par le manipulateur, afin de valider le positionnement du cathéter. Vérification du secteur hépatique prenant le contraste
Traitement des images et reconstructions par le
manipulateur « volant ».
Lors de cet examen, une fusion entre le TDM préopératoire et les données angiographiques 3D permet de valider le site d’injection et de faire la quantification de perfusion tumorale
Prise de contraste
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
Validation du positionnement par le radiologue et le médecin nucléaire
Préparation de l’injection du Tc 99m
Stérilement, prélèvement de la totalité du produit radioactif avec une seringue munie d’un protège plombé stérilisé
Puis les particules d’albumine
radio-marquées sont injectées
par le radiologue dans le cathéter
Un cliché unique est alors réalisé
pour mémoriser le site d’injection
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
Fin de l’examen
Kalinox®
sur 9ml/mn pour la pose de la suture artérielle
Le radiologue pose ce système Angioseal, ce qui évite une compression manuelle
= Radioprotection
Le patient devra garder sa
carte Angio-seal ® pendant 90 jours
Le manipulateur aide opératoire réalise le pansement (pansement adhésif transparent)
Il débarrasse la table stérile
Le patient doit garder la position allongée stricte pendant 2 heures
Le manipulateur « volant » évacue les déchets radioactifs
Stockage des déchets radioactifs dans une poubelle plombée puis dans un local « tampon »
Vérification de la non-contamination des locaux et du personnel
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
Transfert du patient
Le patient est transféré en lit, en position allongée stricte, par un brancardier dans le service de Médecine Nucléaire dès la fin de l’examen pour réaliser la scintigraphie de perfusion hépatique
Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique
2- Réalisation de la scintigraphie
L’injection de particules d’albumine radio marquées puis la
scintigraphie permettent de simuler le trajet des microbilles et de vérifier qu’il n’y a pas de shunt hépato-pulmonaire et de fixation extra-hépatique.
Elle permet une étude dosimétrique, réalisée par le médecin
nucléaire (calcul et commande de la dose à injecter)
Déroulement de l’examen 2-Contrôle scintigraphique
Artériographie Thérapeutique
7-10 jours après l’artériographie diagnostique
Préparation du personnel
Idem artériographie diagnostique
Préparation de la salle
Idem artériographie diagnostique
Mise en place au sol d’un champ imperméable (éviter contamination) et d’un drap (si fuite, les billes ne rouleront pas)
Préparation du patient
Idem artériographie diagnostique
Déroulement de l’examen 3-Artériographie Thérapeutique
Le radiologue réalise la ponction du côté opposé à celui de la semaine précédente. Repositionnement du cathéter par le radiologue à l’identique de l’artériographie diagnostique. Utilisation de la même sonde et du même micro-cathéter
Artériographie Diagnostique Artériographie Thérapeutique
Déroulement de l’examen 3-Artériographie Thérapeutique
Déroulement de l’examen 3-Artériographie Thérapeutique
Préparation du chariot
Les manipulateurs préparent le chariot d’administration des microsphères en salle de préparation
Préparation du matériel en habillage stérile
Importance d’une check-list pour les étapes de préparation
Avantage du système
Hygiène et asepsie
Radioprotection
préparation rigoureuse du système : 15 min
Système d’injection protégé par du plexiglas : arrêt rayonnement
Bêta
Tubulure de perfusion stérile à usage unique permettant de raccorder stérilement une poche de diluant Nacl 0,9 % au flacon de TheraSphere
®
du patient
Déroulement de l’examen 3-Artériographie Thérapeutique
Système de perfusion stérile à usage unique pré-monté
Raccord KT
Seringue d’infusion (remplie
à partir de la poche de Nacl
0.9 %
Piston avec aiguilles d’entrée et
de sortie, placée sur le flacon de
Therasphere
Soupape de
pression
Une fois le chariot prêt, il peut être rentré dans la salle au plus près du patient, afin de raccorder le cathéter au système d’injection
Déroulement de l’examen 3-Artériographie Thérapeutique
Déroulement de l’examen 3-Artériographie Thérapeutique
Une fois en place, injection des microsphères par le médecin nucléaire après un dernier contrôle radiologique
Injection et rinçage : 10 mn
Check-list (dictée et remplie
par le manipulateur)
Début de la check list
Déroulement de l’examen 3-Artériographie Thérapeutique
Les TheraSphères sont injectées par passage dans le flacon d’une solution de NaCl 0,9% sous pression
Contrôle de la pression : Le Nacl
0.9% est dirigé vers un flacon vide si le pression est trop importante
Vérification d’absence de fuite (flacon, robinet)
Vérification d’absence d’activité résiduelle
Contrôle par dosimétrie
5 µSv à 0 µsv/h
3 rinçages sont préconisés
Déroulement de l’examen 3-Artériographie Thérapeutique
Fin de l’examen
Kalinox®
sur 9ml/mn pour la pose de la suture artérielle par le radiologue
Le manipulateur habillé en stérile réalise le pansement (pansement adhésif transparent)
Il débarrasse la table stérile
Le patient doit garder la position allongée stricte pendant 2 heures
Vérification de la non-contamination des locaux et du personnel: Mesure au contaminomètre des draps, blouses : si non contaminés = DASRI
Déroulement de l’examen 3-Artériographie Thérapeutique
Evacuation des déchets radioactifs
90Y issus de l’intervention : Poubelle usage unique + protection plexiglas (cathéter + champs de protection, tubulures + flacon + gants)
Mesure de l’activité des déchets à la radiopharmacie : détermination de la dose réelle injectée
Rendement environ 98 %
1 seul cas de TheraSphere bloquées dans le système de perfusion (KT) (30 % de la dose )
= irradiation du personnel
90Y issus de l’intervention : Poubelle UU + protection plexiglas (cathéter +
champs de protection, tubulures + flacon, gants )
Mesure de l’activité des déchets à la radiopharmacie : détermination de la dose réelle injectée
Rendement environ 98 %
–1 seul cas de TheraSphere bloquées dans le système de perfusion (KT) (30 % de la dose ) = irradiation du personnel
90Y issus de l’intervention : Poubelle UU + protection plexiglas (cathéter +
champs de protection, tubulures + flacon, gants )
Mesure de l’activité des déchets à la radiopharmacie : détermination de la dose réelle injectée
Rendement environ 98 %
–1 seul cas de TheraSphere bloquées dans le système de perfusion (KT) (30 % de la dose ) = irradiation du personnel
Déroulement de l’examen 3-Artériographie Thérapeutique
Vérification de la non-contamination des locaux et du personnel
Scintigraphie Post-thérapeutique : SPECT-TDM
Isotope : microsphères marquées à l’Yttrium 90
Interprétation des images
Recherche de shunt pulmonaire ou digestif
Déroulement de l’examen 4-Contrôle Scintigraphique
Dosimétrie
Dosimétrie opérateurs : optimisée (émission b sur quelques cm)
Dosimétrie patient : très favorable ++++
Les radiophysiciens ont
optimisé les paramètres Diminution dose
(Arteriographie hépatique)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
0 10 20 30 40 50 60 70
Numéro Patient
Do
se
au
po
int
de
ré
fére
nc
e (
Gy
)
Installation Après 1 an Après optimisation radiophysique Linéaire ( )
- Epaisseur de la filtration de cuivre
- Dose par image (graphie)
- Dose par pulse (scopie)…
Les manipulateurs ont un rôle important, lors des angiographies dans le cadre de la radio embolisation :
soignant envers le patient (surveillance, gestion de la douleur)
aide opératoire auprès du Radiologue
radioprotection du personnel et du patient
gestionnaire du matériel et archivage des données
gestionnaire des produits radioactifs (dispositif d'injection, contrôle de contamination)
Conclusion
Multidisciplinarité +++
Structure adéquate
Salle de Radiologie Interventionnelle - Médecine Nucléaire
Contraintes de coordination importantes
Radiologie interventionnelle / Isotopes / Radio pharmacie
Commande des doses de traitement
Examen peu douloureux
Traitement nécessitant une grande rigueur:
Artériographie et embolisation
Dosimétrie
A retenir