Revue Iconographique du Péricarde et de ses...

Journées Françaises de Radiologie Diagnostique et

Interventionnelle 2013

L Raya, MD; M Noel-Lamy, MD; P Diez Martinez, MD;

C Lacroix, MD; P Farand, MD ; G Gahide, MD, PhD

Université de Sherbrooke, Québec, Canada

Revue Iconographique du

Péricarde et de ses

Pathologies

1. Connaître l'anatomie normale du péricarde

2. Connaître les variantes anatomiques du

péricarde

3. Connaître la sémiologie au film simple, à la

tomodensitométrie et à l'IRM des diverses

pathologies du péricarde

Objectifs

•Quiz

•Anatomie du péricarde

•Variantes anatomiques

•Agénésie du péricarde

•Épanchement péricardique

•Maladies inflammatoires

•Masses du péricarde

•Retour sur les Quiz

Plan de la présentation

Quiz 1: Quelle anomalie péricardique

suspectez-vous ?

Quiz 2: Femme, 73ans, tuberculose

dans l’enfance. Quelle affection

péricardique suspectez-vous ?

Quiz 3: Homme 50 ans

Douleur thoracique persistante, Fébrile 39°c, CRP 130

Quelle atteinte péricardique suspectez-vous ?

• Sac membraneux qui entoure le coeur

composé d’un péricarde fibreux et d’un

péricarde séreux (composé lui même d’un

feuillet viscéral et d’un feuillet pariétal)

• Forme un sac rempli de 15 à 50 mL de

liquide plasmatique ultrafiltré

• Fonction: protège le coeur, maintient le coeur

en position normale, limite la distension des

cavités cardiaques, facilite le mouvement

systolo-diastolique.

• Épaisseur normale: 1-2 mm

Anatomie

Péricarde fibreux

Péricarde séreux

Lame liquidienne

Myocarde

• Péricarde fibreux:

– non attaché au coeur

– en continuité avec le fascia profond de la

face

– Fonction de fixité et de protection

– attaché au sternum (ligaments

sternopéricardique supérieur et

antérieur)

– attaché au diaphragme (ligament

péricardiophrénique)

Anatomie

• Le péricarde se réfléchit sur les structures cardiovasculaires

formant des recessus dont les principaux sont:

• sinus oblique (A):

- U inversé

- derrière l’oreillette gauche et l’artère pulmonaire droite,

médial à la bronche intermédiaire

• sinus transverse (B):

- orientation horizontale, aspect linéaire

- derrière l’aorte ascendante et le tronc de l’artère

pulmonaire, devant l’oreillette et la veine cave

supérieure

• récessus aortique supérieur:

- extension supérieure du sinus transverse

- curvilinéaire, contourne l’aorte ascendante

• récessus pulmonaires droits et gauches

Anatomie




- U inversé







supérieure

• récessus aortique supérieur:




Anatomie Récessus péricardique

A

B




- U inversé







supérieure

• récessus aortique supérieur (C):




Anatomie Récessus péricardique

B

C

• Rare: 1/ 100 000

• 13-17% des kystes médiastinaux

• Bénin, découverte fortuite, patient

asymptomatique

• 70% à l’angle cardiophrénique droit,

30% à gauche

• Sémiologie au film simple:

– double densité à l’angle

cardiophrénique droit sur le cliché

PA

– se superpose à la silhouette

cardiaque

Kystes péricardiques

• Sémiologie au scanner:

• bien délimité, densité liquidienne

• pas de septation, non calcifié

• non communicant avec le péricarde

• pas de rehaussement

• Sémiologie à l’IRM:

• iso ou hypoT1peut être hyperT1 si

contenu hyperprotéique

• hyperT2

• aucun rehaussement

Kystes péricardiques

• Sémiologie identique au kyste

péricardique

• Différencié du kyste par une

communication directe avec la

cavité péricardique

• Sa morphologie change avec la

position du patient (comparaison

scanner/IRM en décubitus et

procubitus)

Diverticules péricardiques

• Sémiologie identique au kyste

péricardique

• Différencié du kyste par une

communication directe avec la

cavité péricardique

• Sa morphologie change avec la

position du patient (comparaison

scanner/IRM en décubitus et

procubitus)

Diverticules péricardiques

A) Structure arrondie hypodense en paratrachéal droit B) Scanner

en décubitus ventral au même niveau montrant une diminution de

taille de la structure, suggestive d’un récessus péricardique haut

placé C) Scanner en décubitus dorsal démontrant une structure

ovale hypodense paracardiaque droite. D) Décubitus ventral,

augmentation de la taille de la même structure que C), suggestif

d’un diverticule péricardique.

• Rare, complète ou partielle

• Défaut de développement de la membrane

péricardique

• Étiologie: atrophie prématurée de veines

cardinales qui drainent les replis

pleuropéricardiques durant l’embryogenèse

• 1/3 associés à anomalies congénitales :

• kyste bronchogénique • communication intraventriculaire

• ductus arteriosus patent • hernie diaphragmatique

• Agénésie partielle: plus fréquente, côté

gauche++

• Asymptomatique sauf si incarcération de

structures vasculaires à travers le défaut

(auricule gauche++)

Agénésie

Radiographie d’une agénésie complète

du péricarde avec déviation du cœur

vers la gauche ET proéminence de l’auricule

gauche

• Imagerie:

– Au film simple:

- agénésie partielle: proéminence de

l’auricule gauche

- agénésie complète: déplacement du

coeur vers la gauche et rotation

postérieure, déplacement du bouton

aortique vers la gauche, la trachée

reste centrale, aplatissement du rebord

cardiaque gauche

- radiotransparence entre le sternum et

le coeur ou l’aorte et le tronc de l’artère

pulmonaire du à une interposition de

tissu pulmonaire

Agénésie

Radiographie de profil d’une agénésie

complète du péricarde avec déviation

postérieure du cœur et clarté aérique entre

le sternum et le coeur

• Imagerie:

– CT et IRM:

– interposition de poumon entre le tronc

de l’artère pulmonaire et l’aorte

- agénésie partielle: herniation de

l’auricule gauche

- agénésie complète: position anormale

du coeur avec levorotation,

Agénésie

CT d’une agénésie complète du

péricarde, position anormale du

coeur avec levorotation,

• Épaisseur anormale du péricarde > 4 mm

• Étiologies: gène au drainage veineux ou

lymphatique (insuffisance cardiaque,

insuffisance rénale, néoplasie) ou

modification de la perméabilité (infection)

Épanchement péricardique

• Imagerie:

– Film simple:

- aspect en flasque de la

silhouette cardiaque

- «fat pad sign» de la

graisse épicardique: bande

densité liquidienne >4mm


Aspect en flasque du péricarde. Cet aspect

est aspécifique, difficile a distinguer d’une

cardiomégalie.

• Imagerie:

– CT:

– hypodense si liquidien pur

- si hyperdense: néoplasie,

hémopéricarde, purulent ou

épanchement en relation avec une

hypothyroïdie

– néoplasique: épaississement

péricardique irrégulier et nodulaire

associé

– IRM:

- Transsudat: hypoT1 et hyper

T2Exsudat: hyperT1 et hypoT2


Epanchement péricardique

tumoral hyperdense (myélome).

• Idiopathique 80-85% des cas (Amérique du

nord et Europe occidentale), probablement

virales

• autres: tuberculose, néoplasie, systémique

(auto-immun)

• Possible progression vers péricardite

chronique sclérosante (dépôt de fibroblastes

et de collagène) qui devient avec le temps

une péricardite constrictive

Péricardite inflammatoire

• CT:

– épaississement des feuillets (> 4mm)

– épanchement péricardique d’atténuation variable selon

le liquide. Peut être loculé ou avec septations

– rehaussement post-contraste du péricarde

– forme chronique: irrégularité des feuillets, épanchement

loculé

• IRM:

– hyperT2 = oedème du péricarde

– rehaussement du péricarde post gadolinium, septations,

tissus graisseux adjacents et myocarde

– pondération T1: similaire aux trouvailles du CTA

– Illustrations:

– A) Ciné IRM démontrant un épanchement péricardique

circonférentiel, hyper T2 hétérogène (péricardite purulente)

– B) IRM: rehaussement tardif péricardique intense

Péricardite inflammatoire

• Diminution de la compliance du péricarde qui

entraine un défaut de remplissage

ventriculair, une dysfonction diastolique, et

ultimement une insuffisance cardiaque.

• Principales étiologies:

• Occident: post-chirurgie cardiaque

• Dans le monde: infectieuses

• Film standard:

– calcifications péricardiques (plus

souvent inférieures et à droite)

– élargissement bi-atrial

– épanchements pleuraux,

Péricardite constrictive

R

Radiographie de face démontrant

une calcification arciforme (flèche)

inférieure classiquement rencontrée

dans la péricardite chronique calcifiée

• Diminution de la compliance du péricarde

• Entraine un défaut de remplissage

ventriculaire, dysfonction diastolique,

insuffisance cardiaque droite

• Imagerie:

• Film simple:

– calcifications péricardiques (plus

souvent inférieures et à droite)

– élargissement bi-atrial

– épanchements pleuraux, pas

d’oedème pulmonaire


Radiographie de profil démontrant

une calcification arciforme (flèche)

inférieure classiquement rencontrée

dans la péricardite chronique calcifiée

• CT:

– épaississement diffus (>4mm) et irrégularité du

péricarde sans ou avec calcifications

– épanchement péricardique (transsudat ou exsudat)

– souvent plus marqué en regard du coeur droit (VD et

sillon atrioventriculaire droit)

– cavités ventriculaires peuvent être comprimées, aspect

aplatit ou tubulaire

– dilatation atriale bilatérale > unilatérale par

augmentation de la pression

– dilatation des VCS, VCI (>1.7 cm) et veines hépatiques

– épanchements pleuraux et ascite


• IRM:

– Péricarde classiquement épaissi, > 4mm,

– hypoT1 et hypoT2,

– Attention, l’absence d’épaississement péricardique ne

permet pas d’éliminer une péricardite constrictive (un

péricarde peut être rigide sans être épaissi !)

– pas de rehaussement,

– IRM plus sensible pour différencier péricardite

constrictive d’une cardiomyopathie restrictive

(épaississement et rehaussement myocardiques

associés)

– Intérêt des séquences dynamiques temps réel en

inspiration pour démasquer un septum paradoxal

qui traduit une gène au remplissage ventriculaire

droit (constriction)

Péricardite chronique

constrictive

IRM dynamique démontrant

l’apparition d’un septum

paradoxal à l’inspiration

confirmant une péricardite

constrictive

• Épanchement péricardique important entrainant une gêne au remplissage

ventriculaire

• Diagnostique clinique confirmé par échocardiographie

• Imagerie:

– Rectitude ou inversion de la paroi de l’oreillette droite ou du VD avec

compression des chambres cardiaques

– Modification de la courbure du septum interventriculaire pouvant aller

jusqu’a son inversion (traduit une pression droite plus élevée que la gauche)

– distension de la VCS et/ou VCI (>1.7cm) avec reflux de contraste dans la

VCI ou la veine azygos

– hépatomégalie congestive avec oedème périportal

– IRM fonctionnelle permet d’évaluer la dynamique cardiaque

Tamponnade

• Lésions néoplasiques primaires

– bénin: fibrome, tératome, hémangiome et

lipome

– malin: mésotheliome, angiosarcome,

liposarcome et lymphome

• Mésothéliome malin:

– lésion primaire la plus fréquente

– épanchement hémorragique avec

lésions péricardiques nodulaires ou

en plaques

• Lésions néoplasiques secondaires

– par invasion directe ou hématogène

Masses péricardiques

A) Scanner avec injection de contraste;

B) Ciné IRM, C) IRM T1 sans et D) après

injection de contraste

Présence d’une lésion tumorale (T)

envahissant le péricarde et la paroi

ventriculaire antérieure (carcinome

bronchique)

A B

D C

RETOUR SUR LES QUIZ

Quiz 1: Quelle anomalie péricardique

suspectez-vous ?

Quiz 1

RÉPONSE:

Kyste péricardique à l’angle

costophrénique droit

Quiz 2: Femme, 73ans, tuberculose

dans l’enfance. Quelle affection

péricardique suspectez-vous ?

RÉPONSE:

Péricardite chronique constrictive

Quiz 2

Quiz 3: Homme 50 ans

Douleur thoracique persistante, Fébrile 39°c, CRP 130

Quelle atteinte péricardique suspectez-vous ?

RÉPONSE:

Péricardite aigüe

Quiz 3

• Malgré son anatomie simple, le péricarde a un rôle

primordial dans la fonction cardiaque

• L'imagerie par tomodensitométrie et par résonance

magnétique sont des modalités sensibles et non-

invasives qui permettent une évaluation complète du

péricarde et de ses pathologies.

Messages à retenir

• Reinhard Groell, Gottfried J. Schaffler, Rainer Rienmueller; Pericardial Sinuses and Recesses:

Findings at Electrocardiographically Triggered Electron-Beam CT; Radiology 1999; 212:69-73.

• Mary C. Olson, Harold V. Posniak, and Al. Computed tomography and magnetic resonance

imaging of the pericardium; RadioGraphics, Volume 9, Number 4, July 1989.

• Zhen J. Wang and Al, CT and MR Imaging of Pericardial Disease, RadioGraphics 2003;

23:S167–S180.

• Shah M. Azarisman and Al., An Ideal Image: Effusive Constrictive Pericarditis, The American

Journal of Medicine, Vol 126, No 1, January 2013.Lynn S. Broderick, Gregory N. Brooks, Janet

E. Kuhlman, Pitfalls of the Heart and Pericardium,RadioGraphics 2005; 25:441–453.

• Jan Bogaert, Marco Francone, Pericardial Disease: Value of CT and MR Imaging, Radiology:

Volume 267: Number 2—May 2013.

• Arthur Nasis, Philip M. Mottram, James D. Cameron, MBBS, Sujith K. Seneviratne; Current and

Evolving Clinical Applications of Multidetector Cardiac CT in Assessment of Structural Heart

Disease; Radiology: Volume 267: Number 1—April 2013.

• StatDx.

Références

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Documents

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