Révision N° 13Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)06/05/09 Module...

Révision N° 13 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)

06/05/09

Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2

Structure du cours

Module 1Introduction au

cours sur les SMS

Module 2Principes de base

de la sécurité

Module 3 Introduction à la

gestion de la sécurité

Module 4Dangers

Module 5Risques

Module 6Règlementation du

SMS

Module 7Introduction au

SMS

Module 8Planification du

SMS

Module 9Fonctionnement du

SMS

Module 10Mise en œuvre par phases du SSP et

SMS

SafetyManagementSystem

Module 3 Introduction à la


Module 4Dangers

Module 5Risques


Objectif

A la fin de ce module, les participants pourront expliquer la

nécessité, les stratégies et les aspects principaux de la



Contenu

Le stéréotype de la sécuritéLe dilemme de la gestionLa nécessité d’une gestion de la sécuritéLes stratégies pour la gestion de la sécuritéL’impératif du changementGestion de la sécurité – Huit piliersQuatre responsabilités pour la gestion de la sécuritéQuestions et réponsesAspects importants à retenirExercice Nº 03/01 – L’accident à l’aéroport d’Anyfield

(Voir Document N° 2)


Le stéréotype de la sécurité


Est-ce ainsi?


Vraiment?


Quel est l'objectif fondamental d'une organisation commerciale?


Gestion de la sécurité – Justification

Afin d’atteindre ses objectifs de production, la gestion de n'importe quelle organisation du domaine de l’aviation exige la gestion de nombreux processus d'affaires

La gestion de la sécurité est l’un de ces processusLa gestion de la sécurité est une fonction centrale tout juste

comme la gestion financière, la gestion des ressources humaines, etc.

Il n'y a aucune organisation d'aviation qui a été créée pour fournir seulement la sûreté

D’où un dilemme potentiel pour les gestionnaires


Le dilemme de la direction

Gestionnaires

Protection Production



Gestionnaires

Protection

Production

Catastrophe



Protection

Production

Gestion

naires

Faillite


Espace de sécurité

Production

Protection

Faillite

Catastrophe


Gestion de la sécurité – La réponse au dilemme

Les questions de sécurité sont un sous-produit des activités liées à la production/fourniture de services

L’analyse des ressources et des buts d'une organisation permet une répartition des ressources équilibrée et réaliste entre les buts de protection et de production, qui répond aux besoins de l'organisation

Le produit/service fourni par n'importe quelle organisation du domaine de l’aviation doit être délivré en toute sécurité (c.-à-d. en protégeant les utilisateurs et parties prenantes


Pourquoi SM? – Le premier système industriel ultra-sûr

Système fragile (1920’s -1970’s)Gestion individuelle du risque et formation intensive Investigation des accidents

Système sûr (1970’s – moitié 1990’s)Technologie et réglementationsInvestigation des incidents

System ultra-sûr (à partir de mi-1990’s)Modèle de gestion commerciale

appliqué à l’approche de la sécuritéCollecte et analyse systématiques des

données opérationnelles courantes Moins d'un évènement catastrophique par million de cycles de production

10-3

10-5

10-6


Pourquoi SM? Un système imparfait

Systemdesign

Baseline performance

Practical drift

Operational performance

Operational deployment

Baseline performance

Operational performance

Practical drift

SMS

Systemdesign

Operational deployment


L'essentiel est invisible aux yeux

Nombre d’événements

1 – 5 Accidents

30 – 100 Incidents graves

100 – 1000 Incidents

1000 – 4000 Conditions latentes


Gestion de la sécurité – « Orienter la dérive »

Performance de base

Performance opérationnelle

Dérive pratique

Organisation

Aides à la navigation

RéactivesRéactives Proactives PrédictivePrédictivess


Gestion réactive de la sécurité

Investigation des accidents et incidents gravesBasée sur la notion d’attendre jusqu'à ce qu’une

défaillance se produise avant d’intervenirPlus approprié pour

les situations relatives aux défaillances technologiques les événements inhabituels

L’efficacité de la contribution des approches réactives à la gestion de la sécurité dépend de jusqu’à quel point l’investigation dépasse les causes de déclenchement, et inclut les facteurs et constatations ayant contribués aux risques


Gestion proactive de la sécurité

Systèmes de comptes rendus obligatoires et volontaires, audits et sondages de sécurité

Basée sur la notion selon laquelle il est possible de minimiser les défaillances du système grâce à

l'identification des risques à la sécurité présents dans le système avant qu’il ne défaille

la prise des mesures nécessaires pour réduire ces risques à la sécurité


Gestion prédictive de la sécurité

Systèmes de comptes rendus confidentiels, analyse des données de vol, surveillance des opérations normales.

Basée sur la notion qu’on obtient une gestion plus efficace de la sécurité en recherchant les problèmes, plutôt qu’en attendant qu’ils se manifestent

Recherche agressive, auprès de sources diverses, d'information qui peut indiquer l’émergence de risques affectant la sécurité


Stratégies – Résumé

Méthode réactive Méthode réactive La méthode La méthode

réactive réactive répond aux répond aux

évènements déjà évènements déjà produits, tel produits, tel qu’incidents qu’incidents et accidentset accidents

Méthode proactiveLa méthode

proactive cherche

activement l’identification derisques potentiels

par l’analyse des activités

de l’organisation

Méthode prédictiveMéthode prédictiveLa méthode La méthode

prédictiveprédictivedocumente ladocumente laperformance performance spontanée du spontanée du

personnel en temps personnel en temps réel lors des réel lors des opérations deopérations de

routineroutine


Stratégies – Niveaux d’intervention et outils

Performance de base

Performance opérationnelle

Dérive pratique

Conceptiondusystème

Déploiementopérationnel

DA

NG

ERS

DA

NG

ERS

Prédictive

Super efficace Très efficace Efficace Insuffisant

Proactive Réactive Réactive

FDAObservationdirecte dessystèmes

ASRSondages

Audits

ASRMOR

Compte rendusd’accidents et

d’incidents

Niveaux de gestion de la sécurité

Niveaux de gestion préférentiels


L’impératif du changement

Comme l'activité et la complexité de l'aviation continuent de se développer à l’échelle globale, les méthodes traditionnelles pour maintenir les risques à la sécurité à un niveau acceptable deviennent de moins en moins efficaces et efficientes

De nouvelles méthodes pour la compréhension et la gestion des risques de sécurité sont nécessaires


La relève de la garde

Traditionnel – Enquêtes sur les accidents/incidents graves.Le système en aviation fonctionne la plupart du temps

d’après les spécifications de conception (performance de base)

Basé sur la conformité aux règlementsOrienté vers les résultats

Moderne – Gestion de la sécuritéLe système en aviation ne fonctionne pas la plupart du

temps d’après les spécifications de conception (dérive pratique)

Basé sur la performanceOrienté vers les processus


Gestion de la sécurité – Huit piliers

Engagement de la haute direction envers la gestion de la sécurité

Comptes rendus efficaces de sécurité

Contrôle continu par le biais de systèmes de collecte, d’analyse et de partage des données liées à la sécurité et provenant de l’exploitation normale



Investigation des événements affectant la sécurité avec comme objectif l’identification des carences systémiques en matière de sécurité plutôt que de chercher à déterminer un coupable

Partage des enseignements tirés et des meilleures pratiques observées en rapport avec la sécurité par l'échange actif d'information sur la sécurité

Intégration de la formation à la sécurité pour le personnel opérationnel



La mise en œuvre efficace de Procédures d’exploitation normalisées (SOP), y compris l'utilisation des listes de vérifications et de briefings

Amélioration continue du niveau d’ensemble de la sécurité

Le résultat de la mise en œuvre des huit piliers:Une culture organisationnelle qui favorise des pratiques

sûres, encourage des communications effectives relatives à la sécurité et gère activement la sécurité en portant autant d’attention aux résultats que ne le fait la gestion financière.


Responsabilités dans la gestion de la sécurité

Ces responsabilités tombent dans quatre grands domaines

La définition des politiques et des procédures concernant la sécurité

L’affectation des ressources pour soutenir les activités de gestion de la sécurité

L’adoption des meilleures pratiques de l'industrie

L’incorporation d’une règlementation régissant la sécurité de l'aviation civile


Le processus de gestion de la sécurité d'un coup d'œil

Processus degestion de la

sécurité

Identifierles dangers

Évaluer lesconsequences

Assigner lesresponsabilités


Résumé

La gestion de la sécurité exige des ressources

La répartition des ressources est une fonction de

gestionnaire

La haute direction a l'autorité et la responsabilité de contrôler

les risques à la sécurité dans l'organisation


Résumé

Gestion de la sécuritéEnglobe l’ensemble des opérationsSe concentre sur les processus (distinction nette entre les

processus et les résultats)Basée sur les données (contrôle permanent)Strictement documentéeAmélioration progressive par opposition à un changement

drastiquePlanification stratégique par opposition à des initiatives

fragmentaires


Une perspective équilibrée

……Le commandant de bord doit assumer la Le commandant de bord doit assumer la

responsabilité de sa décision d’atterrir à Dryden responsabilité de sa décision d’atterrir à Dryden

et d’en décoller … Cependant, il est également et d’en décoller … Cependant, il est également

clair que clair que le système de transport aérien a failli à le système de transport aérien a failli à

ses obligationsses obligations, l’ayant placé dans une situation , l’ayant placé dans une situation

où il n'a pas eu tous les outils nécessaires qui où il n'a pas eu tous les outils nécessaires qui

auraient dû l’aider à prendre la décision auraient dû l’aider à prendre la décision

appropriéeappropriée……


Questions et réponses

Introduction à la gestion de la sécurité



Q: Expliquez le dilemme de la direction en ce qui concerne la gestion de la sécurité.

R:Gestionnaires

Protection Production

Diapositive N° 10



Q: Expliquez la différence entre les stratégies réactive, proactive et prédictive de la sécurité.

R:

Diapositive N° 22

Méthode réactive Méthode réactive La méthode La méthode

réactive réactive répond aux répond aux

évènements déjà évènements déjà produits, tel produits, tel qu’incidents qu’incidents et accidentset accidents

Méthode proactiveLa méthode

proactive cherche

activement l’identification derisques potentiels

par l’analyse des activités

de l’organisation

Méthode prédictiveMéthode prédictiveLa méthode La méthode

prédictiveprédictivedocumente ladocumente laperformance performance spontanée du spontanée du

personnel en temps personnel en temps réel lors des réel lors des opérations deopérations de

routineroutine



Q: Expliquez la différence entre les approches traditionnelle et moderne de la gestion de la sécurité.

R:Traditionnel – Enquêtes sur les accidents/incidents graves.

Le système en aviation fonctionne la plupart du temps d’après les spécifications de conception (performance de base)

Basé sur la conformité aux règlementsOrienté vers les résultats

Moderne – Gestion de la sécuritéLe système en aviation ne fonctionne pas la plupart du temps

d’après les spécifications de conception (dérive pratique)Basé sur la performanceOrienté vers les processus

Diapositive N° 25



Q: Énumérez au moins quatre piliers de la gestion de la sécurité.

R:1. Engagement de la haute direction envers la gestion de la

sécurité.2. Comptes rendus efficaces de sécurité.3. Contrôle continu par le biais de systèmes de collecte,

d’analyse et de partage des données liées à la sécurité et provenant de l’exploitation normale.

4. Investigation des événements affectant la sécurité avec comme objectif l’identification des carences systémiques en matière de sécurité plutôt que de chercher à déterminer un coupable.

Diapositive N° 26



Q: Énumérez les quatre responsabilités de base de gestion de la sécurité.

R:1. La définition des politiques et des procédures

concernant la sécurité2. L’affectation des ressources pour soutenir les activités

de gestion de la sécurité3. L’adoption des meilleures pratiques de l'industrie4. L’incorporation d’une règlementation régissant la

sécurité de l'aviation civile

Diapositive N° 29


Aspects importants à retenir

1. Le dilemme des deux “P”

2. L’espace de sécurité

3. Pourquoi SM? Un système imparfait, quoi qu’ultra-sûr

4. Méthodes de gestion de la sécurité et leur efficacité

5. La relève de la garde

6. Les huit piliers et les quatre responsabilités de base pour la



Exercice Nº 03/01 – L’accident à l’aéroport d’Anyfield (Voir Document N° 2)

Introduction à la gestion de la sécurité


L’accident à l’aéroport d’Anyfield

Aux premières heures d’un lundi d’automne, un biréacteur de transport ayant à son bord cinq membres d’équipage et 63 passagers entre en collision, pendant son décollage de l’aéroport d’Anyfield, avec un petit bimoteur à hélices n’ayant à son bord qu’un seul navigant, qui avait fait intrusion sur la piste de décollage

L’incendie qui se déclare détruit les deux appareils et entraîne la mort de la plupart des passagers et membres d’équipage



Activité de groupe

Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la discussion

Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière

Tâche requise

Lisez le texte décrivant l'accident du biréacteur de transport à l'aéroport d'Anyfield

…



… tâche requise Du rapport d’enquête de l'accident ci-dessus, vous

devriez identifier les1. Processus organisationnels qui ont influencé

l'opération et relèvent de la haute direction (c.-à-d. ceux qui sont responsables de l’assignation des ressources)

2. Conditions latentes dans le système de sécurité qui furent des précurseurs de défaillances actives

3. Défenses qui n’ont pas joué leur rôle en raison de leurs faiblesses, insuffisances ou tout simplement absence …



… tâche requise

4. Conditions sur le lieu de travail qui peuvent avoir influencé les actions du personnel d’exploitation

5. Défaillance actives, incluant les erreurs et infractions

Après avoir identifié ce qui précède, votre tâche est de remplir le Tableau 03/01 - Analyse (Document Nº 2) en classifiant vos résultats selon le modèle de l’accident organisationnel


L’accident organisationnel

Révision N° 13 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)

06/05/09

Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité

Révision N° 13Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)06/05/09 Module...

Documents

Transcript of Révision N° 13Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)06/05/09 Module...