RÉVISION DU FINANCEMENT :IMPACT SUR LE STATUT

FINANCIER

Dr Philippe DEVOSABSYM Liège-Luxembourg

Soins Intensifs - CHC St Joseph Liège

Conflits d’intérêt

• Je suis anesthésiste• Je suis indépendant • Je suis Poolé (30,2 ETP dans le pool)• Administrateur ABSYM Liège-Luxembourg• Ex Agent nommé (statutaire) au CHU (Chef de Clinique)• Ex conseiller communal MR à la Ville de Liège• Ex Administrateur Exécutif d’une Intercommunale de Soins

Pourquoi Changer ?

Price Waterhouse Coopers – Healthcast 2020

« There is growing evidence that the current health system of nations will be unsunstainable if unchanged over the next 15 years. Healthcare is threatened by a confluence of powerfull trends : increasing demand, rising costs, uneven quality. »

Le politique adore les réformes

Aucun modèle n’a une supériorité évidente en terme d’efficience. Notre modèle est classé en place médiane en terme de dépenses et d’efficience.

(E. Tchouaket Ph.D – U Montréal)

Au top en terme de satisfaction de la population

Road Map Mai => septembre 2013 : Etude KCE

Octobre 2013 => Septembre 2014 : Focus group (syndicats et conseils médicaux absents)

Octobre 2014 => juin 2015 : élaboration d’une proposition

Juin 2016 : démarrage via projets pilotes

Courant 20XX : généralisation du système

Avril 2014 :Focus group constitué mais jamais réuniAucune proposition

Les grandes lignes sont écrites dans : -La Road Map de la Ministre-L’avis du KCE 207

Road Map Onkelinx

• Simplification du financement (= simpliste ?)

• Plus juste répartition entre les prestataires (salariés, indépendants, soignants non médecins, gestionnaire)

• Plus prospectif (= plus forfaitaire)

• Basé sur l’ APR-DRG

FORFAITARISER=

Déplacer le risque

Road Map Onkelinx • Simplification du financement

• Plus prospectif (= plus forfaitaire)

• Basé sur le DRG

• Plus juste répartition entre les prestataires (salariés, indépendants, soignants non médecins, gestionnaire)

• Cogestion médecin – gestionnaire : pouvoir ?

• Intégrant qualité des soins et accessibilité

• Multidisciplinaire

• Intégré au delà de l’hôpital

Road Map Onkelinx • Système de fonctionnement dual où les

spécialistes sont payés à l’acte (+ une partie

forfaitaire) et les hôpitaux reçoivent un budget

• 100% des systèmes mondiaux payent les

spécialistes extra-hospitaliers à l’acte

• Et les spécialistes hospitaliers ?

Modes de financement (Fujisawa 2008)

Salariat

Gros défaut : Revenu lié à la durée du travail mais pas à son intensité…

GB – D – F - Nl

Salariat : avantages

•Evite la demande induite (evans 1974) - diminue les actes par patient•meilleure prévision budgétaire•Simplicité administrative•Encourage la prévention•Encourage référencement et multiD (Babson 1972)

•Statut de fonctionnaire : pension, RG maladie•Toutes les spécialités au même barême ?

Salariat : inconvénients

• Diminution de productivité => accessibilité : file d’attente : Nl 2001 : 244 000 malades => coût (arrêt de travail,…) 3,2 milliards d’Euro !

• Diminution de productivité => coût : plus de médecins nécessaire pour traiter la population et/ou nécessité de sous traiter dans pays voisins.

• Absence d’incitation à satisfaire les besoins du patients• Sélection de patients• Décourage la formation et l’innovation (couteuse)• Pas d’effet sur la qualité (Folland 2003 – Godsen 2003) : plus de temps

passé par patient pour certains mais réduction du volume d’acte presté/patient

• Perte de transparence : qui fait quoi ?• Soumis aux lois européennes : 48H maximum, gardes incluses…• Etatisation de la médecine – perte d’autonomie• Nl : donné à l’hopital qui rétrocède : disparition d’un moyen de pression

sur le gestionnaire : cogestion ???

Modes de financement (Fujisawa 2008)

Capitation (par pathologie)

Système habituellement pour les généralistes : salaire en fonction de la population couverte qu’il vienne ou pas chez le médecin.

Pour l’hospitalier, on irait plutot vers un forfait par patient admis à l’hopital « Per case payment »: forfait qui variera selon les caractéristiques du patient (DRG) mais indépendant du temps consacré et du volume de soins prodigués

Forfait/DRG : Avantages

•Evite la demande induite•Evite les files d’attente•Meilleure prévision budgétaire•Encourage la prévention•Stimule à sous traiter les actes (infirmière, …)•Réduit les coûts, la DMS, la conso médicaments

Forfait/DRG : inconvénients• Refus de prise en charge de malades « lourds » ou exigeants :

creaming• référencement 2aire de malades qui se compliquent : dumping• Décourage l’innovation (couteuse)• Réduction de la qualité par réduction du volume d’actes prestés :

skimping• Risque d’upcoding + DRG Creep : Contrôles

– Carter 1990 : 1/3 du case mix de Medicare lié à l’upcoding et au DRG Creep– Steinwald 1989 : Medicare : en 5 ans, les patients sont devenus 20% plus malades– Prof Gilet KCE « La Belgique est Champion du monde des diagnostics 2aires »

• Bagarres entre spécialistes…• Perte de négociations avec gestionnaire• Possible augmentation des couts administratifs : B 7% - Nl 10%

Forfait/DRG : inconvénients

• Réduction de qualité par réduction de la durée de l’acte (Kwon 2003)

Au mieux : Aucun bénéfice qualitatif

80% des gestionnaires hospitaliers pensent que ce sera associé à une perte de qualité. (Séminaire 2013)

58% des gestionnaires sont défavorables à passer à des honoraires forfaitaires

Forfait/DRG : limites

• Certains DRG démontrent de fortes variations– pour un même DRG, medicare constate des variations de couts de x5 (Rx,

Médics, DMS, USI)

• Pas de Consensus EBM sur le traitement de tous les DRG

• Degré d’incertitude sur le résultat du traitement de certains DRG

• DRG à faible incidence : ICD10 : 14 400 codes• Amortissement du matériel• Ambulatoire

Modes de financement (Fujisawa 2008)

A l’acte

Le financement dépend : •du prix de l’acte (contrôlable)•du volume d’actes (plus difficile à contrôler)

A l’acte : avantages

• Encourage la productivité : +22% (Altemeier)

• Encourage à satisfaire les demandes du patient : Cuttler 1998 : « les patients les plus malades préfèrent les médecins payés à l’acte car ils ont le sentiment que la qualité des soins est meilleure. »

• Evite la sélection de patients

A l’acte : inconvénients

• Bâcler : Raccourcir la durée de l’acte• Pas d’encouragement qualitatif• N’encourage pas la prévention (curatif préféré)• Impossible de contrôler son budget• Complexité administrative• Décourage Sous-référencement / multiD• Ne valorise pas l’administratif, les astreintes,…• Demande induite : augmenter les actes

A l’acte : Demande induite ?

Consultation de médecins par habitant/an (Rapport OCDE 2013)

•OCDE : 6,7•BE : 7,4 = Canada (capitation), Espagne

•D : 9,7•USA (à l’acte) : 4,1 … Ticket modérateur ???

Bien d’autres facteurs…

A l’acte : Aujourd’hui :

B: Enveloppe fermée avec points flottants :Si 10% dépassement, réduction du code de 10%– D, Ca : échec – Trésor F 2008 : « fausse bonne idée »– Décalage entre niveau de responsabilisation

(collectif) et pratiques divergentes (individu)– Effet pervers de placer les médecins dans un

environnement incertain.

Rester à l’acte mais changer…

A l’acte : plafonnement

Plafonnement : une fois une quantité atteinte, réduction des honoraires :– si trop haut inutile, – si trop proche de la moyenne nationale,

sanctionne les médecins de 40-50 ans. – Ne punit pas des médecins avec peu de patients

voulant « fidéliser » leurs patients à coup d’examens complémentaires ou en les revoyant plus que nécessaire.

– => abandonné en F

A l’acte : praxisbudget

Droit à tirage (D : Praxisbudget) : •quota d’actes moyens par patient x nbre de patients. •Evite de payer un forfait à ceux qui ne font rien d’une part mais risque de sélection de patients•effet de report d’actes au trimestre suivant. •Très difficile de fixer le quota d’acte. •Taux de consultation D > B

A l’acte : Honoraire « pur »

• Réduire l’impact des honoraires sur le coût total => Rendre l’honoraire « pur »

• Medicare, F Privé, CH : nomenclature RBRVS (resource based

relative value scale) : temps + compétence du médecin + stress• ExtraH : + frais de personnel requis, location de locaux• Constitution d’échelles de coût réel (Pacha - Pirson

ULB) : comptabilité analytique ! Coût du m2,…

• Nl 2008 : Revenu normatif uniforme horaire (138€/H) x tps standard par acte avec 30000 actes. (Actuellement

tentative de marche arrière)

Honoraire « pur » : questions

• Quid extra-hospitalier ? 2 codes ? En Belgique, on a 11 000 Codes …

• Le « Pur » sera-t-il pur ?• Coût moyen Vs Coût « Best Practice »• Coût < coût marginal• Tenir compte d’autres facteurs : nuit, facteurs

liés au patient (obèse,…)• Tps passé en dehors de la présence du patient• Perte d’un pouvoir de co-gestion puisque

l’hopital n’a plus besoin de nos honoraires

Mélanger…

Ce mode existe dans tous les pays y compris la Belgique (Médecine Générale) à différent niveaux.

Exemple MG GB : 50% Capitation – 15% fixe – 25% Actes – 10% qualité

Exemple Nl 2013 spécialistes hospi : 75% fixe – 25% variable à négocier avec l’hopital.

Mixte à l’extrême

Système Fixe (salariat) ou « DRG-based » mais avec des incitants financiers : •si critères qualités rencontrés•si coûts maitrisés•si absence de sélection de patients •si réalisation de certaines activités promues (dépistage, …)•si seuil minimum de patients dépassés : file d’attente réduite•si prescription médicamenteuse parcimonieuse,…

Mixte : Avantages/inconvénients

Avantages : •La partie fixe permet de financer les tâches administratives, de management, l’informatique,… (Gaynor 1995)•La partie fixe pourrait servir à la recherche et à l’enseignement mais …

Inconvénients :•Complexifie le système de rémunération => négociations interminables•Attention à la partie variable < coût marginal !•Trésor France : « ce mode de paiement mixte atténue mais ne supprime pas les défauts de chaque type de rémunération. »

Mixte : P4Q+ 4% en GB – Lancé au GDLVariables :•Structurelles : achat de matériel•Processus : itinéraires cliniques•Résultats : ok diabète – asthme - …•USA : +2% : Echec si trop faible (Hillman 1998). •« The size of the pool will influence physician’s responsiveness to incentive » (Heggenhougen 2008)

Risque de sélection de patients Risque : focaliser sur les critères Q rémunérésEffet qualitatif réel non prouvé (Rosenthal 2007)

Alors que choisir ?

• Trésor F 2008 : « le paiement à l’acte ne doit pas être revu si on se trouve en situation de pénurie médicale. »

• Nl : 1998-2005 : +7,6%/an des couts avec salaire fixe.

• Nl : 2006-2008 : +5,3%/an des couts avec paiement à l’acte.

Alors que choisir ? Qui veut quoi

• Laurette : mixte• OCDE : Capitation• Mutualités Chrétiennes : All In / salariat • Zorgnet : Mixte : forfait + acte• UCL : Honoraire « pur »• Médecins (étude ULB Leclercq 1993) – Pour un calcul des tarifs sur base scientifique– Pour la scission de la nomenclature (pur)– 66% pour une inégalité de rémunération interspécialités– 57% pour une inégalité de rémunération intraspécialité

Objectifs Onkelinx• Plus prospectif (= plus forfaitaire)

• Multidisciplinaire

• Simplification : Mixte + P4Q ? Injuste ?

• Plus juste répartition entre les prestataires ?

• Cogestion médecin – gestionnaire : ?

• Intégrant qualité des soins : mais sans effet

• Accessibilité : Système actuel #1 (HC Powerhouse 2013)

• Intégré au delà de l’hôpital : ?

À SUIVRE APRÈS LES ÉLECTIONS…