RETRAITE SPORTIVE de la RÉGION de LIMOURS · RETRAITE SPORTIVE DE LA RÉGION DE LIMOURS ACTIVITÉ...
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NOM : PRÉNOM :
Date de Naissance :
ADRESSE :
VILLE : CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE fixe : TÉLÉPHONE portable :
E-mail (pour envoi de programmes) :
Personne à prévenir en cas d'urgence : Tél :Tél
NOUVEL ADHÉRENT RSRL : OUI NON
~ 67,00 € ....................€
~ 6,00 € ....................€
TOTAL Licence =
~ Cotisation ACTIVITÉS (au moins une activité): AQUAGYM** (Bures) 210,00 € ...............€ GYMNASTIQUE 5,00 € ...............€AQUAGYM** (Dourdan) 200,00 € ...............€ GYM. DOUCE 5,00 € ...............€AQUAGYM** (Chevreuse) 80,00 € ...............€ MARCHE NORDIQUE* 15,00 € ...............€AQUAGYM** (Breuillet) 230,00 € ...............€ RANDONNÉE PÉDESTRE* 5,00 € ...............€BADMINTON 8,00 € ...............€ SELF-DÉFENSE 5,00 € ...............€BALADE* 5,00 € ...............€ SWIN-GOLF 45,00 € ...............€CHORALE GESTUELLE 95,00 € ...............€ TAI CHI CHUAN 18,00 € ...............€CYCLOTOURISME* 10,00 € ...............€ TIR A L'ARC 35,00 € ...............€LINE-DANCE (Country) 25,00 € ...............€ SMS (Scéances Multi-activités Seniors) 10,00 € ...............€DANSE DE LOISIRS 5,00 € ...............€ 5,00 € ...............€
DESSIN 5,00 € ...............€
TOTAL Activités :
COTISATION TOTALE : Licence + Activités :
* **
REGLEMENT:
Fait à : Date : Signature :
RETRAITE SPORTIVE de la RÉGION de LIMOURS
PHOTO pour trombinoscope pour 1ère inscription ou si
envie de changer ou pas encore donnée
BULLETIN D'ADHÉSION 2017-2018
N.B. Seuls les dossiers d'adhésion complets pourront être traités puis validés auprès de la FFRS
Merci de ne pas agrafer les documents fournis.
Adresses d'envoi : Cécile TITIN-SCHNAIDER, 9 rue des Vignes, 91640 Fontenay-lès-Briis ou Mairie de Forges-les-Bains
RÈGLEMENT :en 1 fois à l'inscription (chèque débité 1ère quinzaine de septembre 2017)
en 2 fois (1 chèque à l'inscription+1 chèque au 5 janvier 2018) si cotisation entre 60 € et 100 €.
en 3 fois (1 chèque à l'inscription+2 chèques aux 5 janvier et 5 avril 2018) si cotisation > 100 €.
Bulletin d'adhésion dûment complété, daté et signé avec une photo (voir conditions dans le cadre réservé).
Nouveaux adhérents : le certificat médical est obligatoire, il sera alors valable 3 ans sauf si une réponse positive est renseignée au QUESTIONNAIRE
DE SANTÉ "QS-SPORT" au cours de ce délai.
Formulaire de responsabilité obligatoire pour Cyclotourisme, Marche Nordique, Randonnée Pedestre, Balade.
Formulaire d'option obligatoire pour Aquagym (Sous réserve d'un nombre suffisant d'adhérents).
Anciens adhérents : Le talon vert "ATTESTATION" du QUESTIONNAIRE DE SANTÉ "QS-SPORT" ci-joint, dûment complété. Si vous avez répondu
positivement à au moins une des questions posées vous devez fournir un certificat médical autorisant la pratique des activités choisies (validité
moins de 3 mois).
JEUX DE CARTES
COÛT de votre ADHÉSION RSRL
Cotisation LICENCE RSRL (Assurance IDC incluse) =Assurance complémentaire MSCIA+ (Facultative) =
DOCUMENTS À FOURNIR IMPÉRATIVEMENT PAR TOUS
R A N D O N N É E S – B A L A D E S CYCLOTOURISME – VÉLO-BALADE
MARCHE NORDIQUE
L'assurance incluse dans votre licence ne prend effet que du point de départ au point de retour effectifs de la sortie. C'est votre assurance personnelle qui doit vous prendre en charge pour le trajet A.R. du lieu de rendez-vous à la sortie.
Vérifiez donc si vous êtes bien couverts notamment pour les cas de co-voiturage.
Le Président : Jean-Marc MOLKHOU
Je soussigné(e) accepte les termes ci-dessus énoncés lesquels
conditionnent mon adhésion.
Nom : Prénom :
fait à : le : Signature :
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R A N D O N N É E S – B A L A D E S
CYCLOTOURISME – VÉLO-BALADE MARCHE NORDIQUE
L'assurance incluse dans votre licence ne prend effet que du point de départ au point de retour effectifs de la sortie. C'est votre assurance personnelle qui doit vous prendre en charge pour le trajet A.R. du lieu de rendez-vous à la sortie.
Vérifiez donc si vous êtes bien couverts notamment pour les cas de co-voiturage.
Le Président : Jean-Marc MOLKHOU
Je soussigné(e) accepte les termes ci-dessus énoncés lesquels
conditionnent mon adhésion.
Nom : Prénom :
fait à : le : Signature :
RETRAITE SPORTIVE DE LA RÉGION DE LIMOURS
ACTIVITÉ AQUATIQUE (saison 2017-2018)
Veuillez porter les chiffres 1 et 2 dans les cases correspondant à l’ordre de vos préférences pour la pratique de cette activité.
LUNDI 17h00 à 17h40 Centre Hudolia à DOURDAN
MARDI 13h40 à 14h25 Moving de BURES-sur-YVETTE
MARDI 16h00 à 16h50 Piscine de CHEVREUSE
JEUDI 9h40 à 10h25 Moving de BURES-sur-YVETTE
JEUDI * 9h40 à 10h25 Moving de BURES-sur-YVETTE (Aquaphobie)
JEUDI 17h00 à 17h40 Centre Hudolia à DOURDAN
JEUDI 11h15 à 12h15 Piscine des 3 Vallées à BREUILLET
*Cette séance est réservée uniquement aux membres inscrits à une
activité aquagym, quelle que soit la piscine.
RAPPEL : Une seule séance d’aquagym par semaine.
Nom : Prénom : Signature :
S.M.S. Salle "Les Marronniers" à Fontenay Vendredi 6 Octobre
TAI CHI CHUAN Salle "Les Marronniers" à Fontenay Mercredi 13 Septembre
TIR à l'ARC Gymnase de Forges-les-Bains Mardi 12 Septembre
SWIN-GOLF
Terrain de Courson-Monteloup Mercredi 13 Septembre
Compact de Forges-les-Bains ou de Marivaux et terrain de
CoursonJeudi 14 Septembre
RANDONNÉE PÉDESTRE Derrière l'église de Forges-les-Bains Activité permanente
SELF-DÉFENSE Gymnase de Forges-les-Bains Mardi 12 Septembre
JEUX DE SOCIÉTÉSalle Bibliothèque MCL de Forges-les-Bains (à côté de
Messidor)Vendredi 15 Septembre
MARCHE NORDIQUE Contact assuré par les animateurs Activité permanente
GYM' DOUCEHalle des sports de Limours Mardi 12 Septembre
Gymnase de Forges-les-Bains Vendredi 15 Septembre
DESSIN Salle des Bains-Douches de Limours Vendredi 15 Septembre
GYMNASTIQUE Gymnase de Forges-les-Bains Mardi 12 Septembre
DANSE de LOISIRS Salle Municipale de Briis-sous-Forges Mardi 12 Septembre
CYCLOTOURISME + VELO BALADE Maison de la CCPL
Activité permanente. De Septembre
jusqu'aux vacances de Noël, puis reprise
après les vacances d'hiver.
LINE DANCE (Country)
Salle "Les Marronniers" à Fontenay Lundi 18 Septembre
Salle "Les Bains-Douches" à Limours Lundi 18 Septembre
Salle Polyvalente de Forges-les-Bains Jeudi 21 Septembre
BALADE Départ : Parking haut église de Forges-les-Bains Activité permanente
CHORALE GESTUELLE Salle municipale de Briis-sous-Forges Mardi 12 Septembre
BADMINTONGymnase de Vaugrigneuse Mardi 12 Septembre
Gymnase de Forges-les-Bains Jeudi 14 Septembre
AQUAGYM Breuillet Jeudi 5 Octobre
AQUAGYM Chevreuse Mardi 3 Octobre
AQUAGYM Moving de Bures Mardi 3 Octobre
AQUAGYM Hudolia Dourdan Lundi 2 Octobre
REPRISE DES ACTIVITÉS 2017-2018ACTIVITÉ LIEU DATE
AQUAGYM/AQUAPHOBIE Moving de Bures Jeudi 5 Octobre