DOSSIER

RETOUR AU CONGRÈSDE LA SFD

Ce qu’il ne fallait pas manquer…

� Rôle des acides biliaires dans l’homéostasie glucidique après by-pass . . . p. 120

� Régulation de la signalisation insulinique : implications pour la résistance à l’insuline et le diabète de type 2 . . . . . . . p. 121

� Glucagon : physiologie et physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 122

� Thérapeutique du diabète de type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 123

� Evaluation à long terme du traitement par pompe à insuline en pratique courante : le registre du GPSF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 124

� Epidémiologie – santé publique : symptômes évocateurs de syndrome d’apnées du sommeil (SAS), diagnostic du SAS chez les personnes diabétiques de type 2 en France – ENTRED 2007. . . . . . . . . . p. 124

� Du bon usage des antiagrégants plaquettaires chez le diabétique . . . . . . . p. 125

� Vitamine D et diabète . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 126

� Le diabétologue face au HDL-c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 127

� Agents polluants : facteurs environnementaux du diabète de type 2 . . . . p. 127

� Diabète de type 2 : pour ou contre une approche thérapeutique personnalisée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 128

� SFD et francophonie : des échanges pour enrichir nos pratiques . . . . . . . . p. 128

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NICE 2012

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120� Diabète & Obésité • Avril 2012 • vol. 7 • numéro 58

Mercredi 21 mars – 14h45 Communication orale 2 - Métabolisme

Rôle des acides biliaires dans l’homéostasie glucidique après by-pass

Intervenants : D. Goncalves, F. de Vadder, A. Duchampt, G. Mithieux

Retour au congrès de la Société Francophone du Diabète

ce qu’il ne fallait pas manquer...n Du 24 au 26 mars, s’est déroulé à Nice le congrès de la Société Francophone du Diabète.

Fabrice Bonnet, Jean-Pierre Courrèges, Agnès Hartemann et Michel Krempf étaient nos émis-

saires sur place et ont accepté de sélectionner et de résumer pour Diabète & Obésité les ses-

sions qui les ont le plus marquées.�

Le by-pass utilisé pour la chirurgie bariatrique modifie le trajet phy-siologique de la bile dans l’intestin. Il a été décrit une augmentation de la concentration plasmatique des acides biliaires après by-pass qui pourrait contribuer à l’améliora-tion métabolique après l’interven-tion. Il a en effet été montré que les acides biliaires sont des inhibi-teurs de la néoglucogenèse. Après by-pass, on observe une absence de bile dans l’anse alimentaire. En parallèle, il existe une aug-mentation de la néoglucogenèse intestinale et une diminution de la néoglucogenèse hépatique qui contribuent à la diminution des

glycémies chez le patient diabé-tique après by-pass.Des expériences de dérivation biliaire chez la souris ont mis en évidence une augmentation des concentrations plasmatiques d’acides biliaires lorsque la bile est dérivée vers le mi-jéjunum ou l’iléon. Dans le foie, le taux et l’ac-tivité de glucose-6-phosphatase sont diminués de 50 à 80 % après dérivation biliaire et l’expression de la PEPCK hépatique sont égale-ment diminués. En parallèle, une augmentation de l’activité de l’en-zyme glucose-6-phosphatase était notée dans le jéjunum, en faveur d’une élévation de la production

intestinale de glucose. Il n’a pas été précisé si l’élévation de la concen-tration des acides biliaires est impliquée dans les modifications de la néoglucogenèse. Plusieurs travaux expérimentaux anciens ont montré que l’activation par les acides biliaires du récepteur nu-cléaire FXR a des effets bénéfiques sur la glycémie et le métabolisme. La modification du trajet de la bile constitue donc un facteur clé qui module favorablement la néoglu-cogenèse hépatique et intestinale et au-delà a un effet bénéfique sur le métabolisme glucidique.

pr Fabrice Bonnet

Mots-clés : SFD, Société Franco-

phone du Diabète, Acides biliaires,

Insuline, Epigénétique, Glucagon,

Analogues du GLP-1, Pompe à insu-

line, Syndrome d’apnées du sommeil,

Vitamine D, Antiagrégants, HDL-c,

Polluants, Approche personnalisée,

Francophonie

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Mardi 20 mars – 15h30 Plénière

Régulation de la signalisation insulinique : implications pour la résistance à l’insuline et le diabète de type 2

Intervenant : E. Van Obberghen

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MécAnISMES MOLécuLAIRES Du cOncEPt DE GLucOtOxIcItéE. Van Obberghen a brillamment décrit les principaux mécanismes cellulaires expliquant comment l’hyperglycémie chronique altère la signalisation de l’insuline : il s’agit du concept ancien de glucotoxicité dont les mécanismes moléculaires sont à présent mieux identifiés. Le méthylglyoxal (MGO) est un pro-duit intermédiaire dans la voie de formation des produits avancés de la glycation. Il a été démontré que le MGO se lie aux molécules d’IRS1 et réduit l’activation de la PI3 kinase, induisant ainsi une ré-sistance aux effets métaboliques de l’insuline. Les effets de l’insuline sur la croissance cellulaire sont eux préservés. Le MGO diminue égale-ment l’insulinosécrétion (Fig. 1). Les produits de la glycation augmen-tent la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires par les adipocytes : IL-6, TNF-a. Ces cytokines trans-forment les monocytes en macro-phages pro-inflammatoires. Cette inflammation qui est ainsi générée indirectement par l’hyperglycémie chronique aggrave l’insulinorésis-tance. L’hyperglycémie chronique augmente donc à la fois l’insulino-résistance et diminue l’insulinosé-crétion ce qui tend à maintenir ou même à aggraver l’hyperglycémie.

IMPLIcAtIOn DE L’éPIGénétIquEE. Van Obberghen a également dé-crit comment l’épigénétique peut

moduler le risque de diabète de type 2 (DT2) chez l’adulte. L’épigé-nétique représente une modula-tion de l’expression des gènes sans altération des séquences nucléo-tidiques. Il s’agit de modifications (méthylation de l’ADN, modifica-tions des histones) transmissibles d’une génération de cellules à l’autre. Il a été démontré qu’un re-tard de croissance intra-utérin in-duisait ultérieurement des altéra-tions de la masse des cellules β chez l’adulte. Une restriction calorique durant la vie fœtale diminue la pro-lifération des cellules β avec des îlots plus petits à l’âge adulte. Ces altérations de la masse β cellulaire s’accompagnent d’altérations de l’homéostasie glucidique avec une intolérance au glucose des souris dès l’âge de 12 mois.L’équipe de Van Obberghen a montré l’implication des micro-ARNs dans la défaillance d’action de l’insuline secondaire à une per-

turbation de la croissance fœtale. Ils ont utilisé un profilage des mi-cro-ARNs à partir du pancréas de rats ayant eu un retard de crois-sance intra-utérin. Ils ont constaté la surexpression de 4 micro-ARNs dans les îlots des jeunes rats dont l’un (375) reste toujours surexpri-mé chez les descendants. Le mi-cro-ARN 375 régule négativement la prolifération des cellules β. Ain-si, suite à des conditions délétères pendant la vie fœtale, l’expression inappropriée du micro-ARN 375 persiste après plusieurs divisions cellulaires, suggérant l’existence d’une mémoire développementale qui pourrait être impliquée dans la physiopathologie du DT2. Ces données très originales sou-lignent l’implication des micro-ARNs dans la physiopathologie de la perte de la fonction β, ce qui ouvre des perspectives de ciblage thérapeutique spécifique.

pr Fabrice Bonnet

Phosphorylationrésidus tyrosine

IRS1

Hyperglycémie

Méthylglyoxal

Insulinorésistance

Inhibition signalisation de l’insuline

Inhibition sécrétion d’insuline

Produits avancés

glycation- -

Figure 1 - Mécanismes moléculaires de la glucotoxicité : effets du méthylglyoxal et des

produits avancés de la glycation.

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Mercredi 21 mars – 11h00 Symposium

Glucagon : physiologie et physiopathologie

RéGuLAtIOn DE LA SécRétIOn Du GLucAGOn PAR LE GLucOSEIntervenant : P. GilonLa glucagonémie est augmentée chez le diabétique de type 2 et est associée au risque de développe-ment d’un DT2. Les inhibiteurs de la sécrétion du glucagon sont l’insuline, le GLP-1, le glucose et la somatostatine.P. Gilon a rappelé que, dans le DT2, la prise alimentaire s’as-socie à une augmentation para-doxale de la sécrétion de glucagon malgré une hyperinsulinémie. Il a évoqué les mécanismes physio-logiques de régulation de la sé-crétion du glucagon : la somatos-tatine exerce un effet inhibiteur tonique constant sur la cellule a, via le récepteur de type 2. Cepen-dant, in vivo, le rôle de la somatos-tatine semble peu important car l’utilisation expérimentale d’un agoniste ou d’un anticorps anti-somatostatine ne modifie pas de manière importante la sécrétion de glucagon en présence d’une hyperglycémie. P. Gilon a évoqué l’intervention du cerveau : des neurones activés par le glucose moduleraient ainsi la sécrétion du glucagon. De même, des fac-teurs paracrines joueraient aussi

un rôle probable de régulateur. Il a été ainsi montré que l’hypergly-cémie induit, au niveau des îlots, une augmentation de la concen-tration locale du GLP-1 qui est liée à une induction de la proconver-tase 1 qui convertit le proglucagon en GLP-1.C’est en fait l’insuline qui est un régulateur important de la sécré-tion de glucagon, ce qui est sou-vent oublié. La destruction des cellules β altère ainsi la sécrétion de glucagon en cas d’hypoglycé-mie. L’activation des cellules β in-hibe la sécrétion de glucagon par les cellules a. La stimulation de la sécrétion du glucagon nécessite la baisse de la glycémie et, en paral-lèle, la diminution de la sécrétion de l’insuline. En effet, une hyper-insulinémie empêche la sécrétion de glucagon.

tHéRAPEutIquES AntI-GLucAGOnIntervenant : B. AhrenB. Ahren a enfin évoqué les stra-tégies thérapeutiques destinées à contrecarrer l’action ou la sé-crétion du glucagon. Il a insisté sur le fait que l’action du GLP-1 sur le glucagon est indépen-dante de l’insuline et s’observe aussi dans le diabète de type 1.

Les traitements par agonistes du GLP-1 ou inhibiteurs de la DPP-4 diminuent la concentra-tion plasmatique de glucagon. Une corrélation entre la réduction de la glucagonémie et l’amélioration de la glycémie sous vildagliptine a été mise en évidence par exemple. Le récepteur du glucagon est un récepteur couplé à une protéine G qui est exprimé dans le foie, l’adi-pocyte, les îlots, le cœur, le rein, le cerveau. Chez l’animal, l’invali-dation du récepteur du glucagon entraîne une moindre élévation de la glycémie à la fois à jeun et post-prandiale. Cependant, chez l’homme, la majorité des pro-grammes de développement cli-nique des antagonistes du récep-teur du glucagon ont été arrêtés. Dans les dernières études pré-sentées, la réduction de l’HbA1c n’est que de -0,5 % vs placebo avec une augmentation parallèle de la concentration du LDL-c de près de 10  %, une élévation fréquente des enzymes hépatiques, une prise de poids de près de 2 kg et une moindre capacité à faire face à une hypoglycémie. La classe thérapeu-tique des antagonistes du glucagon semble donc avoir de nombreux handicaps et ne semble pas prête à être introduite sur le marché.

pr Fabrice Bonnet

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Jeudi 22 mars – 14h00 Communication orale 7

Thérapeutique du diabète de type 2

AnALOGuES Du GLP-1 Et InSuLInE cHEz LE PAtIEnt DIAbétIquE DE tyPE 2 ObèSE : ASSOcIAtIOn Ou switch ? IMPActS POnDéRAL Et MétAbOLIquE Intervenants : DF Bertoin et al.L’association insulinothérapie- analogue du GLP-1 est actuel-lement réalisée régulièrement chez des patients en surpoids ou obèse. L’association ou le rempla-cement d’un analogue du GLP-1 à l’insulinothérapie sont-elles des stratégies apportant les mêmes réponses ?Les auteurs rapportent une étude rétrospective sur 148 pa-tients traités entre 2008 et 2010. Cent-un patients bénéficient d’une association analogue du GLP-1 à l’insulinothérapie, 47 patients d’un switch avec remplacement direct de l’insuline par l’analogue du GLP-1.L’association apporte des éléments plus positifs vs switch (Tab. 1) avec un baisse de l’HbA1c de -0,84 % à 6 mois et de -0,34 % à 12 mois (vs 0 % baisse-échappement chez 45 % des patients), tandis que sont enregistrées une perte de poids de 4,6 kg (vs 6,6 kg) et une baisse des besoins d’insuline de 9 % des insu-lines lentes et arrêt des insulines rapides chez 30 % des patients.

Les auteurs concluent que le maintien de l’insuline dans l’in-troduction d’un analogue semble la stratégie la plus sûre par rapport

à un switch insuline/analogue du GLP-1 direct.

tRAItEMEnt PAR POMPE à InSuLInE DAnS LE DIAbètE DE tyPE 2 : 12 AnS DE SuIVI D’unE cOHORtE DE 50 PAtIEntS Intervenant : H. HanaireLe traitement par pompe à in-suline dans le DT2 a bénéficié jusqu’alors de peu d’études, et cha-cune de durée limitée.Cinquante patients diabétiques de type 2, inclus entre 1996 et 2000 sur une étude de 3 ans, ont été suivis pendant 9 ans de plus, en milieux hospitalier ou libéral (to-talisant une durée d’évolution de 12 ans). On note 11 arrêts de trai-tement par pompe. Le suivi porte donc sur 39 patients. L’âge d’entrée est de 52,2 années, diabétiques de-puis 15,3 ans, avec une HbA1c de 9,4 ± 0,8 %, en surpoids (IMC : 30,6 kg/m²) et présentant des com-plications microangiopathiques ou cardiovasculaires (20 %). Tout au long de l’étude, l’HbA1c s’est maintenue entre 7,7 et 8,2 %

tandis que l’IMC augmente : 33,7 ± 5 kg/m² (9,5 ± 6,8 kg). Il en est de même des doses d’insuline, pas-sant de 0,42 à 0,93 U/kg/jour. La prévalence de la rétinopathie et de la néphropathie ont progressé (74 et 66 %), 9 patients ont présenté au moins un évènement cardio-vasculaire.Les auteurs insistent sur l’intérêt de la prise associée de metformine sur les 3 paramètres significatifs (fin étude : metformine vs sans metformine ) :• pour HbA1c : 7,77 vs 8,35 % ; • poids : 88,3 vs 98 kg ;• dose insuline : 0,42 vs 0,92 U/kg/j.

En conclusion, cette étude apporte la démonstration de la possibi-lité à long terme d’un traitement par pompe à insuline dans les échecs des diabétiques de type  2 sous insulinothérapie optimisée et rapporte un réel succès sur les contrôles glycémiques avec ce-pendant prise de poids et augmen-tation des besoins en insuline. Les patients conservant le traitement par metformine semblent en tirer le meilleur avantage.

Dr Jean-pierre courrèges

Evolution Hba1c et poids selon une stratégie chez des Dt2 insuli-nés : association ou switch

ASSOcIAtIOn SWItcH DE L’InSuLInE

Hba1c (%) 8,6 8,6

IMc (kg/m2) 38,9 39,3

Dose Insuline n(u/kg/j) 0,97 0,66

Evolution Hba1c (% t6-t12) -0,84/-0,32 -0,18-0

Evolution Poids (kg t 12) -4,6 -6,6

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124� Diabète & Obésité • Avril 2012 • vol. 7 • numéro 58

Jeudi 22 mars – 10h30 Communication orale 4

Evaluation à long terme du traitement par pompe à insuline en pratique courante : le registre du GPSF

Intervenants : C. Guillaume et al. 

 Jeudi 22 mars – 10h30 Communication orale 5

Epidémiologie – santé publique Symptômes évocateurs de syndrome d’apnées du sommeil (SAS), diagnostic du SAS chez les

personnes diabétiques de type 2 en France – ENTRED 2007.

Intervenant : A. Fagot-Campana 

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Il s’agit du rapport des résultats obtenus par le suivi de 2005 et 2010 sur 11 centres hospitaliers publics ou libéraux du sud de l’Ile-de-France, des résultats de pa-tients traités par pompe à insuline.83 % de diabète de type 1, 14 % de DT2, 690 dossiers complets ayant au moins 1 visite de suivi, ont donc été incorporés. L’âge moyen des

patients suivis était de 42 ± 15 ans, 48 % d’hommes, 52 % de femmes, diabétiques depuis 17 ± 11 ans.Les résultats obtenus sur l’HbA1c sont meilleurs lorsque les patients étaient déjà suivis antérieure-ment sous pompe que lors de la mise sous pompe en 2005. Les meilleurs répondeurs sont les pa-tients présentant un âge > 18 ans,

une HbA1c sous pompe élevée, de sexe féminin, un diabète ancien, un nombre de débit de base plus élevé. L’amélioration moyenne est de 0,8 % d’HbA1c avec les 2/3 des patients < 7,5 % et/ou diminution O 1 %.

Dr Jean-pierre courrèges

Cette communication, une étude ancillaire de Entred 2007-2010, vise à estimer la prévalence des symptômes du SAS chez les pa-tients diabétiques et la démarche diagnostique d’un groupe repré-sentatif sur un échantillonnage national.3  897 patients diabétiques de type  2 ont répondu à un auto-questionnaire (correspondant à 48 % de réponses) concernant les symptômes évocateurs d’apnées du sommeil. Ont été inclus les autodéclarations d’un SAS dia-gnostiqué (base enregistrement du sommeil ou traitements par ventilation nocturne enregistrés dans les remboursements de l’As-surance maladie).La population étudiée portait sur 54 % d’hommes, en surpoids dans 41 % des cas, insulinés (17 %) avec HTA pour 59 % d’entre eux et pré-

sentant une coronarite pour 20 % des patients. Ont été retenus comme signes cli-niques les ronflements, les pauses respiratoires nocturnes, la som-nolence. Ont été étudiés chacun des signes et les associations 1+2 et 1+3. Les résultats sont résumés dans

les figures 2 et 3. Parmi les patients avec symptômes, 35 % ont déclaré un SAS diagnostiqué (avaient bé-néficié d’un enregistrement du sommeil) et associé en analyse multivariée à l’obésité (OR = 2,7), à une HTA (OR = 2), à une coro-narite (OR = 2), à un tabagisme (OR = 1,7).

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8

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12PPC

SAS

FEMMESHOMMESTOTAL

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5,5 6

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Figure 2 - SAS diagnostiqués/ventilés chez les Dt2-EntRED 2007.

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Figure 3 - Signes cliniques évocateurs dans la population suspecte.

En conclusion, la prévalence des symptômes évocateurs de SAS est élevée chez des patients diabé-tiques de type 2, et seul 1/3 des pa-tients a bénéficié d’une démarche diagnostique. Les auteurs concluent à la nécessi-té d’améliorer le dépistage du SAS.

Dr Jean-pierre courrèges

Jeudi 22 mars – 16h00 Symposium

Du bon usage des antiagrégants plaquettaires chez le diabétique

Intervenants : MC Alessi, T. Simon, P. Henry

Le Dr MC. Alessi a expliqué que les plaquettes ne forment pas une population homogène et que leur activation serait, en plus, très dé-pendante de l’environnement. Par exemple, la composition du caillot est différente si la lésion de la paroi artérielle est modérée ou sévère. Cela expliquerait-il pourquoi les antiagrégants ont prouvé leur ef-ficacité en prévention secondaire mais pas en prévention primaire chez les patients diabétiques ? Ce thème n’a malheureusement pas été abordé. Quoi qu’il en soit, il est clair que nous sommes loin de tout connaître sur l’agrégation plaquet-taire. Le Dr T. Simon est revenue sur les polymorphismes associés à une meilleure réponse au clopidogrel. La génétique explique 15 % de la variabilité de la réponse. Le ti-cagrelor est moins sensible à ces polymorphismes. Cependant, la fréquence de ces polymorphismes n’est pas différente chez les pa-

tients diabétiques et n’explique donc pas la résistance observée chez ces derniers en prévention primaire dans deux études. Dans l’une (BMJ 2008 : 1840), 1 200 dia-bétiques sans antécédent corona-rien, mais avec une AOMI, ont été traités par 100 mg d’aspirine vs placebo. A 8 ans, aucune différence sur les événements cardiovascu-laires (20  % d’événements dans les 2 groupes) n’est à noter. Dans l’autre étude (JAMA 2008 : 2134), il s’agissait de 2  500 patients dia-bétiques japonais en prévention primaire traités pendant 4 ans par 100 mg d’Aspegic®. Le Pr P. Henry est revenu sur la ré-sistance aux antiagrégants des dia-bétiques. Elle s’observe également en prévention secondaire : par exemple, le risque de thrombose de stent est plus élevé dans la po-pulation diabétique. Il a été tenté d’augmenter la dose d’aspirine en prévention secondaire mais au-cune efficacité supplémentaire

n’a été observé. L’aspirine n’est en fait présente que 3 heures dans le sang, même si le blocage plaquet-taire induit persiste plusieurs jours. En effet, de nouvelles pla-quettes se forment chaque jour : 15 % des plaquettes en une journée sont “fraîches” et n’ont donc pas rencontré l’aspirine prise le ma-tin ! Ce renouvellement serait plus important chez les diabétiques, et cela expliquerait la moins bonne réponse à l’Aspegic® en 1 prise. P. Henry a comparé, dans une étude (in press) la réponse de pa-tients diabétiques en prévention secondaire à 75 mg d’Aspegic® en 2 prises vs 150 mg en 1 prise. La résistance à l’antiagrégation est moindre en 2 prises. Mais des études de comparaison sur le long terme du rapport bénéfice/risque hémorragique de ces différentes stratégies sont nécessaires avant d’établir des recommandations.

pr agnès Hartemann

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Jeudi 22 mars – 10h30 Atelier

Vitamine D et diabète

LA “cAREncE” bIOLOGIquE A-t-ELLE VRAIMEnt un SEnS cLInIquE ?Intervenant : E. CavalierLes dosages de 25-OH-vitamine D dans nos populations retrouvent si fréquemment des taux inférieurs aux normes des laboratoires que la question de la réelle significa-tion clinique de ces normes statis-tiques a été posée.

E. Cavalier a rapporté les argu-ments rassemblés par des experts pour redéfinir le taux minimal de 25-OH-vitamine D nécessaire à la fonction biologique normale de cette vitamine. Ainsi, ont été re-cherchés : 1. le niveau anormalement bas de vitamine D entraînant une stimu-lation de PTH ;2. le niveau minimum de vitamine  D permettant une absorption nor-male du calcium ;3. le niveau de vitamine D per-mettant de diminuer significative-ment le risque de fractures ou de chutes dans les études thérapeu-tiques ;4. chez des sujets sains (en coma dépassé suite à un AVP), le taux de vitamine D corrélé à un défaut de minéralisation osseuse sur des biopsies ;5. le taux observé chez des per-sonnes vivant encore beaucoup à l’extérieur, comme la population Masaï.

Il ressort de tous ces éléments que le taux sérique de 25-OH-vitamine D requis pour un bon fonctionnement clinique doit être supérieur à 30 ng/ml. Sous ce seuil, on peut considérer que la carence a un réel retentisse-

ment clinique, et il faut prescrire de la vitamine D.

y A-t-IL un IntéRêt à SubStItuER En VItAMInE D LES DIAbétIquES DE tyPE 2 ?Intervenant : C. MathieuLe Dr C. Mathieu a rappelé que, pour l’instant, il n’avait été observé qu’un lien épidémiologique entre carence en vitamine D et risque de diabète de type 2. Par ailleurs, aucune étude d’intervention de bon niveau de preuve n’a encore montré qu’un traitement par la vitamine D diminuait le risque de diabète ou améliorait l’équilibre glycémique. Seules quelques pe-tites études, de méthodologie dis-cutable, rapportent peut-être un effet favorable du traitement. Le Dr Mathieu a cependant rappelé de se méfier du biais de publica-tion (les études négatives ne sont pas publiées). Elle a surtout insisté sur le fait que supplémenter un patient en vitamine D sans véri-fier qu’il a des apports quotidiens suffisants en calcium peut être délétère car, dit-elle, « la vitamine D va chercher dans l’os le calcium qu’elle ne trouve pas dans le sang » et entraîne ainsi une ostéoporose ! Or, avoir un apport quotidien suf-fisant en calcium (1  g/j) nécessite de boire du lait, de manger des yaourts, du beurre et du fromage en quantité minimale, ce qui n’est pas souvent le cas de nos patients. Elle conseille de leur faire remplir systématiquement le question-naire que l’on peut trouver sur le site Internet du Groupe d’Infor-mation et de Recherche sur l’os-téoporose (GRIO).

LA VItAMInE D A-t-ELLE un RôLE DAnS LA RéActIOn AutO-IMMunE Du DIAbètE DE tyPE 1 ?Intervenant : C. MathieuChez l’homme, un lien épidémio-logique existe entre certains po-lymorphismes associés à un taux bas de vitamine D et le diabète de type  1 (DT1). Une petite étude montre que le rachitisme durant la première année de vie est associé à un risque augmenté de DT1. Enfin, une étude rétrospective suggère que la supplémentation en vita-mine D chez les jeunes enfants di-minuerait le risque de DT1. Le Dr Mathieu insiste de nouveau sur le biais de publication. Cependant, cette hypothèse a don-né lieu à des travaux chez la souris NOD. In vitro, l’apoptose des cel-lules bêta induite par les cytokines inflammatoires est diminuée en présence de 1,25-OH-vitamine D. Cette dernière inhibe la présen-tation antigénique par les cellules dendritiques et bloque l’activation des lymphocytes T effecteurs. In vivo, une supplémentation majeure en vitamine D de la souris NOD gestante, et durant les semaines d’allaitement, diminue le risque de diabète chez les descendants. De manière très pragmatique, le Dr Mathieu suggère donc, même si la preuve n’en est pas encore faite chez l’homme, de supplémenter en vitamine D (avec, par exemple, 1 ampoule d’Uvedose® tous les 3 mois), 3 mois avant et pendant leur grossesse ainsi que pendant l’allaitement (le lait maternel est pauvre en vitamine D), les mères d’enfants à risque de DT1 (i.e. nos patientes DT1 ou les conjointes de nos patients DT1).

pr agnès Hartemann

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Diabète & Obésité • Avril 2012 • vol. 7 • numéro 58 127

Mercredi 21 mars – 07h55 Petit déjeuner débat MSD France

Le diabétologue face au HDL-c

Intervenants : M. Krempf et E. Bruckert

Mardi 20 mars – 15h30 Plénière

Agents polluants : facteurs environnementaux du diabète de type 2

Intervenant : L. Van Gaal 

La SFD 2012 a été un bon cru et, comme les bons vins, elle a intro-duit quelques nouveautés qui vont certainement enrichir sa saveur avec le temps. Le fond du congrès a été nette-ment dominé par le patient diabé-tique insuffisant rénal. Beaucoup de communications ont été consa-crées au traitement de ces patients qui sont à très haut risque vascu-laire et pour lesquels le contrôle des facteurs de risque est primor-dial. Sur ce point, l’étude SHARP, qui a traité des insuffisants rénaux (environ 20 % de diabétiques),

avec une association statines et ézétimibe contre un placebo, a montré une réduction de la mor-bi-mortalité cardiovasculaire de 16 %. Ce résultat très significatif est venu conforter des méta-ana-lyses ou des études post hoc d’in-tervention pour montrer l’intérêt d’une réduction du LDL-choles-térol chez ces patients, surtout avant le stade de la dialyse. Sur ces arguments, la Société Euro-péenne d’Athérosclérose propose un objectif de 0,7 g/l pour le LDL-cholestérol chez les patients insuf-fisants rénaux pour lesquels la clai-

rance est inférieure à 60 ml/min. Toujours pour les mêmes patients, beaucoup de données ont été pré-sentées sur l’intérêt de l’utilisation des inhibiteurs de la DPP-4 pour le contrôle glycémique. Pratique-ment toutes les molécules propo-sées sont bien tolérées chez ces patients avec une bonne efficacité. Des données pharmacologiques différentes peuvent orienter le choix dans cette classe thérapeu-tique en fonction de l’intensité de l’insuffisance rénale.

pr Michel Krempf

Deux thèmes semblent particu-lièrement prometteurs et seront très certainement dans un proche avenir très largement repris dans les congrès nationaux ou inter-nationaux. Le premier concerne les polluants et leur implication potentielle dans l’épidémie d’obé-sité et l’émergence du diabète de type 2. Luc Van Gaal a présenté les différents arguments qui peuvent faire suspecter des contaminants pour réorienter le métabolisme des adipocytes vers l’accumula-tion et, pour certains d’entre eux, avoir probablement une action directe et délétère sur la cellule β-pancréatique. Il ne s’agit pas d’un thème nouveau puisque, dès le début des années 2000, plu-sieurs auteurs avaient évoqué cette hypothèse. L’essentiel des

travaux dans ce domaine a sur-tout analysé l’apparition de ces polluants dans la circulation après un amaigrissement rapide. En ef-fet, le tissu adipeux est une zone de stockage importante de ces composés qui sont pour la plupart lipophiles. Il y a beaucoup de don-nées établissant des liens entre ces composés et des pathologies telles que l’obésité, le diabète ou les ma-ladies cardiovasculaires. Lesquels sont réellement en cause et pour quels patients ? La question reste ouverte. Luc Van Gaal a surtout insisté, à la fin de son exposé, sur le rôle d’un composé actuelle-ment très médiatisé, le bisphénol A (BPA) et a analysé ses effets, soit par une action directe sur l’adipo-cyte ou les cellules β, soit plus in-directement par des modifications

épigénétiques survenant chez l’en-fant de mère contaminée, mettant ainsi en place une transmission pouvant perdurer plusieurs gé-nérations. Signalons qu’il existe également beaucoup d’arguments pour incriminer des polluants organiques, comme la dioxine, et certains pesticides avec l’émer-gence du diabète. Une excellente revue vient d’être publiée sur ce sujet par L. Lind et P.M. Lind dans Journal of Internal Medicine (en ligne en 2012). L’ensemble de ces données, qu’elles soient épidémio-logiques ou plus fondamentales, doit indiscutablement nous inci-ter à multiplier les travaux dans ce domaine et envisager d’ores et déjà des politiques de santé publique et d’environnement adaptées.

pr Michel Krempf

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Mercredi 21 mars – 12h35 Déjeuner débat JANSSEN

Diabète de type 2 : pour ou contre une approche thérapeutique personnalisée

Intervenants : B. Charbonnel, M. Marre

Mercredi 21 mars – 16h15 Symposium

SFD et francophonie : des échanges pour enrichir nos pratiques

Modérateurs : S. Halimi et J. Bertoglio

Une conférence qui, certaine-ment, ouvre un champ d’explora-tion particulièrement intéressant a été donnée par Pavel Hamet sur la génétique et l’émergence de la médecine personnalisée. A partir de ses travaux sur l’hypertension artérielle, il a pu nous démontrer qu’il existait un déterminant gé-nétique expliquant la susceptibi-lité à l’hypertension artérielle en fonction de l’environnement. Ces études, qui font appel à l’analyse du génome entier, sont complexes, mais montrent dans quelle voie ac-

Pour finir, quelques mots sur un symposium très riche portant sur les relations entre la SFD et la Francophonie. Dans une confé-rence d’introduction, le Profes-seur Belhadj d’Oran a repris, à par-tir d’informations collectées au Maghreb ou en Afrique de l’Ouest, les relations entre connaissances et croyances de santé. Le diabète au Maghreb est souvent vécu comme une punition divine qu’il faut accepter qu’elles qu’en soient les conséquences. En Afrique de l’Ouest, il s’agit le plus souvent d’un mauvais sort qui a été jeté par une relation malveillante. Le ma-rabout joue encore un rôle impor-tant surtout, mais pas seulement,

tuellement se dirige la recherche pour pouvoir définir des profils génétiques à risque d’une patho-logie dans un environnement ou permettant de prédire la qualité de la réponse à un traitement. Cette médecine personnalisée sera celle que nous utiliserons probable-ment dans quelques années, voire même peut-être plus rapidement, car elle est déjà très présente dans certaines disciplines, comme la cancérologie par exemple. Cette approche génétique est complé-tée par des méthodes de spectro-

dans les populations rurales. Plu-sieurs exemples ont été apportés sur leur rôle délétère, mais par-fois bénéfique, quand ils accep-tent de coopérer avec la médecine plus traditionnelle. Beaucoup d’échanges ont eu lieu sur ce point particulier, et il est souhaitable effectivement de réfléchir sur leur implication potentielle dans l’aide aux patients. De belles expé-riences d’échanges ont également été présentées entre les paramé-dicaux des deux continents. Des séances de formation à l’éducation thérapeutique ont été organisées par les diététiciens et infirmiers auprès de leurs collègues d’Algé-rie. Les expériences ont été extrê-

métrie de masse analysant le mé-tabolisme entier ou les profils de protéines à partir d’échantillons plasmatiques ou urinaires. Ces approches métabolomiques et/ou protéomiques permettront de définir encore mieux les profils de réponse ou de susceptibilité. Nous sommes là à l’aube d’une ère nou-velle pour l’approche du diagnostic et de la thérapeutique, de la même ampleur que celle introduite par la biologie moléculaire il y a quelques années.

pr Michel Krempf

mement bénéfiques. Une prise en charge des patients avec l’impli-cation d’une équipe très soudée nous a été présentée par le Ser-vice de diabétologie d’Annaba, qui pourrait indiscutablement servir d’exemple. L’ensemble des infor-mations a été très riche et ma-nifestement très utile pour ceux d’entre nous qui exercent dans des zones à forte immigration. Tenir compte de ces différences cultu-relles est une évidence ; l’intégrer dans la pratique est parfois plus difficile et les exemples de nos col-lègues africains sont certainement une source riche d’enseignement.

pr Michel Krempf

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