Retard de croissance intra utérin 2014

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Retard de croissance intra- utérin Pr ABOULFALAH A. [email protected] m AGM; Marrakech; 25 mars 2014

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RCIU; SGA; IUGR

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Retard de croissance intra-utérin

Pr ABOULFALAH A.

[email protected]; Marrakech; 25 mars 2014

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Introduction Pathologie fréquente: 5-10 % des

grossesses; formes sévères: 3% Lourde mortalité et morbidité périnatales Pose 3 ordres de problèmes:

Diagnostic: positif et étiologique PronosticConduite thérapeutique

Surveillance prénatale des grossesses Prise en charge néonatale spécifique

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DEFINITIONS

RCIU: diminution de la croissance fœtale ou mensurations fœtales anormalement basses pour l’âge gestationnel reportées sur des courbes de croissance d’une population témoin (le choix d’une courbe de poids conditionnent en grande partie le dépistage et le diagnostic du RCIU).

Le petit poids pour l’âge gestationnel ou PAG (Small for Gestational Age ou SGA) est défini par un poids isolé (estimation pondérale in utero ou poids de naissance) inférieur au 10e percentile. Le PAG sévère correspond à un PAG inférieur au 3e percentile.

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DEFINITIONS RCIU (foetal growth restriction (FGR) ou intra-utérine growth retardation

IUGR) correspond le plus souvent à un PAG associé à des arguments en faveur d’un défaut de croissance pathologique : arrêt ou infléchissement de la croissance de manière longitudinale (au moins 2 mesures à trois semaines d’intervalle). Plus rarement, un RCIU peut correspondre à un défaut de croissance, avec un poids proche du 10ème percentile sans être PAG.

Hypotrophie (terme pédiatrique): nné dont le poids de naissance est anormalement bas / population témoinHypotrophie: < 10°percentileH. modérée: entre 10° et 3° percentileH. sévère: < 3° percentile

Souffrance fœtale chronique: état pathologique résultant d’une perturbation des échanges nutritionnels et gazeux fœto-maternels responsable d’une hypotrophie fœtale

Dans les situations de PAG sur une mesure isolée, l’existence de signes d’altération du bien-être fœtal (diminution des mouvements fœtaux, anomalies du Doppler, oligoamnios) doit faire évoquer un RCIU

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Les enfants PAG sont soit des enfants constitutionnellement petits, soit d’authentiques RCIU.

Le sexe fœtal, la taille et le poids maternels en début de grossesse, la parité, et l’origine ethnique influencent significativement le poids fœtal.

L’utilisation d’une courbe non différenciée par sexe conduit à suspecter préférentiellement le faible poids chez les filles (faux positifs) et ignorer des PAG garçons (faux négatifs).

Les courbes ajustées individuelles de croissance fœtale associent croissance in utero et ajustement sur taille, poids de la mère, parité, et sexe fœtal.

DEFINITIONS

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Morbi-mortalité

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Physiopathologie

La croissance fœtale dépend de facteurs génétiques intrinsèques et de facteurs nutritionnels extrinsèques

Modifications histologiques et biochimiques

Redistributions vasculaires fœtales Ralentissement de la courbe de

croissance puis apparition d’une hypoxie avec acidose

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Classification RCIU disharmonieux ou asymétrique:

Périmètre abdominal (PA) est plus touché Périmètre céphalique conservé (épargne céphalique) 70 % des cas Survenue tardive Origine maternelle Nné: poids diminué, taille normale Pronostic à long terme bon

RCIU harmonieux ou symétrique: PA et PC sont touchés 30 % des cas Survenue précoce Origine fœtale Pronostic à long terme réservé

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Facteurs de risque

ATCD de PAG multiplie par 4 le risque de PAG. L’âge maternel de plus de 35 ans: risque multiplié par 3

par rapport aux femmes de 20 à 30 ans. La primiparité et la grande multiparité : risque multiplié par

2. Les troubles hypertensifs augmentent la fréquence de

PAG : HTA chronique (d’un facteur 2), prééclampsie (d’un facteur 5 à 12),HTA gravidique (d’un facteur 2).

Un diabète préexistant à la grossesse avec atteinte vasculaire est associé au PAG (risque multiplié par 6).

Tabagisme actif et alcool: risque multiplié par 2. Autres: insuffisance pondérale, obésité, niveau socio-

économique défavorisé.

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Etiologies Pathologies maternelles: 40 %

Syndrome vasculo-rénal 35% Intoxication 5% Anomalies utérines Troubles nutritionnels, BPCO Facteurs socioéconomiques

Pathologies fœtales 25% Dyschromosomies 10 à 20 % Malformations congénitales Syndromes géniques Infections 10%

Pathologies placentaires 5% Placenta prævia hémorragique Chorioangiome placentaire

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Dépistage et diagnostic

Dépistage clinique: La mesure de la hauteur utérine (HU) garde sa place dans le

dépistage à partir de 22 SA. La mesure de la HU peut contribuer à dépister les PAG car

un défaut de croissance peut apparaître entre les échographies de 22 et 32 SA, ou après celle de 32 SA. Une HU anormale justifie une échographie supplémentaire.

Ne détecte que ½ des RCIU

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Diagnostic

Dynamique de croissance Biométrie fœtale

Dépistage du RCIU : Périmètre Abdominal Warsof Sen 61%, Spé 95%, VPP 86% et VPN 83% Grangé Sen 50%, Spé 94%

PC et BIP : reproductibilité mais peu de corrélation poids fœtal FL : intérêt pronostic dans les RCIU sévères ? (Hadlock) Autres valeurs: Périmètre brachial, de cuisse, mesure du foie, du

tissu sous cutané… Estimation du poids fœtal

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Diagnostic échographique

La biométrie fœtale doit être interprétée en fonction du contexte clinique et échographique.

Les paramètres biométriques échographiques définis par le Comité technique d’échographie (CTE) sont recommandés : périmètre céphalique (PC), périmètre abdominal (PA), longueur fémorale (LF).

Estimation du poids fœtal (EPF) : paramètre le plus pertinent pour le dépistage.

La formule d’EPF de Hadlock à 3 paramètres (PC, PA et LF): intérêt pour les populations à bas et à haut risque de PAG (95 % des cas, l’estimation de poids fœtal a une erreur maximale de +/- 20 %. Ainsi, pour 5 % des patientes, l’écart entre le poids estimé et le poids réel est de plus de 20 %).

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L’EPF a l’avantage de permettre un langage commun avec les pédiatres et de faciliter la communication avec les parents (sous réserve de préciser qu’il ne s’agit que d’une estimation et d’informer de l’existence de la marge d’erreur).

Le compte-rendu d’échographie doit préciser le percentile de l’EPF.

Il est rappelé qu’un fœtus dont toutes les biométries sont ≥ 10e percentile peut avoir une EPF < 10e percentile.

La vérification de la date de début de grossesse est essentielle. Elle repose sur la longueur cranio-caudale entre 11 et 14 SA .

Diagnostic échographique

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Les mesures de PC, de PA et de LF doivent être reportées sur les courbes de référence adaptées.

Il n’y a pas lieu de faire systématiquement une échographie supplémentaire en fin de grossesse (en plus de l’échographie du 3e trimestre) sauf de façon argumentée par le clinicien .

Si la répétition de l’examen biométrique est nécessaire, l’intervalle minimum est de 3 semaines. Cet intervalle peut être plus faible si l’EPF est importante dans la décision d’une éventuelle extraction fœtale.

Diagnostic échographique

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Evaluation du volume de liquide amniotique (corrélé à la diurèse fœtale au 3ème trimestre) est réalisée par mesure de l’index amniotique, (normal entre 8 et 18 cm)

l'apparition ou l'aggravation d'un oligoamnios (index < 5) associé à une hypotrophie est un paramètre de mauvais pronostic (taux de morbidité multiplié par 10).

Diagnostic échographique

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Diagnostic positif

Les limites de la clinique: Apport de l’examen clinique dans le dépistage :

50% Les limites de l’échographie

Sensibilité de l’échographie toujours inférieure à 75 %.

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Diagnostic de gravité

Critères de gravité Importance de RCIU Précocité du diagnostic RCIU global (harmonieux) Anomalies sévères du doppler ombilical avec doppler utérin

normal Enregistrement du rythme cardiaque fœtal

Signes d’alarme: perte de variabilité du rythme cardiaque; décélérations.

Parfois: tachycardie ou perte des accélérations physiologiques

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facteurs échographiques de mauvais pronostic : arrêt de la croissance fœtale oligoamnios hyperéchogénicité intestinale ( ischémie digestive, perforation) inversion du rapport cérébro-placentaire reverse flow dans l’artère ombilicale chute du débit cardiaque augmentation de la pulsatilité, vitesse circulatoire nulle ou

reverse flow dans l’Arantius flux diastolique stable ou abaissé dans les artères cérébrales aspect hyperéchogène du parenchyme cérébral précédant les

lésions cavitaires

Diagnostic de gravité

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BILAN ÉTIOLOGIQUE La réalisation d’un bilan et son contenu dépendent du contexte

(terme, sévérité de l’anomalie biométrique, autres données échographiques, souhait des parents…)

N’a de sens que s’il est susceptible de modifier la pec de la grossesse et surtout de diminuer la morbi-mortalité périnatale et à long terme

La prise en charge (et le cas échéant le bilan) doit être réalisée en urgence lorsqu’il existe une symptomatologie vasculaire maternelle et/ou une anomalie du Doppler ombilical à type de diastole nulle ou de reverse flow

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RCIU vasculaire

RCIU vasculaireRCIU vasculaire

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Doppler uterin

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Bilan: Echographie: confirmer et préciser les anomalies

biométriques, rechercher d’autres anomalies du fœtus, du liquide amniotique, du placenta et des Doppler.

dépistage d’une infection materno-fœtale à CMV par sérologie maternelle: d’emblée en l’absence d’argument pour une cause vasculaire.

La difficulté principale est de décider si un prélèvement invasif (amniocentèse le plus souvent) doit être réalisé. Ce prélèvement comprendra selon les cas un bilan infectieux, une analyse chromosomique et/ou génique voire d’autres dosages plus spécifiques

BILAN ÉTIOLOGIQUE

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les arguments qui plaident pour un prélèvement invasif sont : anomalie biométrique précoce et/ou sévère ; association à une quantité augmentée de liquide

amniotique ; association à une/des anomalie(s) morphologique(s) ; absence d’anomalie Doppler ; absence d’autre cause évidente ; parents désireux d’un diagnostic prénatal ; résultats susceptibles de modifier la prise en charge.

BILAN ÉTIOLOGIQUE

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Stratégie étiologique Idées générales

RCIU très précoce et harmonieux : malformation, anomalie chromosomique, dysimmunité

RCIU de seconde partie de second trimestre et dysharmonieux : pathologies vasculaires

Interrogatoire: Recherche des facteurs de risque Recherche des causes de RCIU

Echographie: Anomalies morphologiques associées Anomalie de quantité de liquide amniotique Anomalies fœtales : séreuses, hépatosplénomégalie Anomalies des dopplers : ombilicaux +/- artères utérines

• DO : reflet de la circulation fœtale• DU : reflet de la placentation

Examens complémentaires

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Examens complémentaires:Amniocentèse, trophoblaste en cas d’oligoamnios,

sang fœtalBiologie:

Syndrome vasculo-rénal : protéinurie, uricémie, Infection : sérologie toxoplasmose, rubéole, syphilis,

CMV, Parbovirus B19, rickettsie Thrombophilie : Protéine C et S, ATIII, Dysimmunité : Ac antiphospholipides et anticardiolipines

Examen anatomopathologique et bactériologique du placenta pour pronostic ultérieur

Stratégie étiologique

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Complications

Complications aiguës : Asphyxie périnatale: Plus fréquente et de survenue

plus précoce.Hypothermie: Diminutions des réserves

énergétiques, pertes élevées.Hypoglycémie: Réserves lipidiques et

glycogéniques limitées, défaut de néoglucogénèse, inadaptation des secrétions de cortisol, adrénaline et insuline.

Hypocalcémie: Importance des apports en calcium et vit D.

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Complications

Polyglobulie (Ht > 65%) Due à une érythropoïétine induite par l'hypoxie fœtale Entraîne une hyperviscosité sanguine source de

Insuffisance cardiaque Majoration d’une insuffisance respiratoire ou d’une HTAP Signes neurologiques ou digestifs Thrombose rénale

Traitement : hémodilution isovolémique Thrombopénie: Dans 2/3 des RCIU, origine périphérique Neutropénie Désordre hydro-électrolytique ↑Mortalité et morbidité

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Complications Complications retardées:

Pronostic favorable si : Disharmonieux (rattrapage de croissance dans la

première année) Rattrapage du périmètre crânien à 8 mois

Pronostic réservé si : Harmonieux Etiologie de mauvais pronostic

Complications neuro-développementales : Troubles de la coordination, du langage, du sommeil,

instabilités psychomotrices et difficultés d’apprentissage sont souvent rapportés.

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Surveillance anté-natale

Les modalités de la surveillance fœtale doivent être adaptées à la sévérité du RCIU, à l’âge gestationnel et aux explorations vélocimétriques.

Les outils de surveillance disponibles: Le Doppler ombilical et le rythme cardiaque fœtal (RCF) Vélocimétrie doppler (ne suffit pas à porter des indications

thérapeutiques) Doppler ombilical: augmentation de l’index de résistance avec

diastole nulle voire inversion du flux en diastole. Doppler cérébral: vasodilatation cérébrale par redistribution

vasculaire en situation d’hypoxie fœtale. Doppler veineux: onde A diminuée ou négative en cas d’hypoxie.

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L’utilisation du Doppler ombilical est associée à une amélioration de la santé des nouveau-nés dans une population à risque et notamment les RCIU. Le Doppler ombilical doit être l’outil de surveillance de première ligne pour les fœtus PAG et RCIU

Même s’il n’existe pas d’essai randomisé pour démontrer un éventuel bénéfice clinique, la valeur prédictive élevée du Doppler cérébral, par rapport à l’utilisation de l’artère ombilicale seule, permet de le proposer systématiquement aux fœtus suspects de RCIU, que le Doppler ombilical soit normal ou non.

Le Doppler veineux n’est pas utilisable comme seul critère d’extraction. Son utilisation doit être réservée aux opérateurs entraînés et pour les grossesses avec RCIU dont l’accouchement est envisagé avant 32 SA.

Surveillance anté-natale

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Doppler ombilical

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Doppler cérébral

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Prise en charge

hospitalisation non systématique Une cure de corticoïdes est recommandée chez les patientes

chez qui une extraction fœtale est envisagée avant 34 SA. une prescription de sulfate de magnésium en cas

d’accouchement prématuré avant 32-33 SA est recommandée (idéalement dans les heures précédant la naissance)

la surveillance de la croissance fœtale doit respecter un intervalle d’au moins 15 jours, idéalement 3 semaines

Si Doppler ombilical avec diastole normale: contrôle toutes les 2 à 3 semaines + Doppler cérébral et biométrie. La fréquence de la surveillance dépend de la sévérité du RCIU

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Si Doppler ombilical anormal avec diastole positive et accouchement pas encore envisagé: surveillance par Doppler ombilical, cérébral et RCF toutes les semaines ou pluri-hebdomadaire selon la sévérité du RCIU (ambulatoire).

Si diastole nulle ou de reverse flow au Doppler ombilical: hospitalisation + corticoïdes + RCF tous les jours → surveillance ou accouchement selon les cas.

Prise en charge

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Stratégie obstétricale Dépend de:

Age gestationnel Sévérité de RCIU

Caractère symétrique ou asymétrique, Terme de survenue (plus sévère si précoce), biométrie. vitalité fœtale Malformations associées Dopplers

Immaturité pulmonaire

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Avant 32 SAL’impact de la prématurité induite est majeur et

justifie d’envisager un traitement conservateur même en cas de Doppler ombilical pathologique

Un arrêt de la croissance fœtale isolée (doppler fœtaux et RCF normaux) n’est pas une indication d’extraction fœtale.

Prise en charge

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Surveillance avant 32 SA Age gestationnel Estimation du poids fœtal Quantité de liquide amniotique Doppler ombilical et cérébral

Diastole ombilicale normale

Biométrie Doppler ombilical et cérébral

2 à 3 semaines

Diastole ombilicale positive mais réduite

Doppler cérébral normal Vasodilatation cérébrale

• Doppler ombilical/cérébral• RCF

1 fois par semaine

• Doppler ombilical/cérébral• RCF

1 fois ou plus par semaine

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Diastole ombilicale nulle ou reverse flow

• Hospitalisation à discuter • Cure de corticoïdes

RCF quotidien et dopplers veineux plurihebdomadaire

RCF normal DV normal

RCF non oscillant ˂5bpm >40min

Et décélérations répétées

VCT ˂ 3ms DV onde a nulle Onde a inversée

Continuer surveillance Extraction

Prise en charge avant 32SA

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Après 32 SA : La naissance ou l’expectative sont deux options possibles. En cas de reverse flow ou diastole nulle permanente sur le Doppler

ombilical après 34 SA, un accouchement devra être envisagé. En cas de Doppler ombilical anormal avec diastole positive:

surveillance renforcée par Doppler ombilical, cérébral et RCF de manière pluri-hebdomadaire. Une surveillance en ambulatoire est possible

Un accouchement peut être envisagé à partir de 37 SA en fonction de l’estimation du poids fœtal, de la quantité du liquide amniotique et de la mesure doppler

La vois d’accouchement tiendra compte des caractéristiques maternelles et obstétricales

Prise en charge

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PLACE DE L’INTERRUPTION MÉDICALE DE GROSSESSE EN CAS DE RCIU VASCULAIRE

2 circonstances:pronostic fœtal paraît si compromis que les

chances de survie du nouveau-né dans de bonnes conditions paraissent trop faibles.

pronostic maternel engagé, le plus souvent en raison d’une prééclampsie.

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L’âge gestationnel et le poids sont deux critères pronostiques majeurs.

L’évaluation pronostique repose essentiellement sur l’échographie qui devra être réalisée par un médecin senior. Le poids fœtal estimé et la dynamique de croissance, les Doppler fœtaux, les signes d’hypoxie chroniques (hyperéchogénicité intestinale, oligoamnios…) sont autant d’éléments qui doivent être pris en compte

Un intervalle d’au moins 2 semaines (idéalement 3) entre deux examens devrait être respecté pour minimiser l’erreur liée à l’imprécision de l’estimation du poids fœtal

Dans un certain nombre de cas, ce temps imparti au diagnostic et au pronostic pourra être associé à un décès in utero, risque qui aura été expliqué aux parents

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La collaboration obstétrico-pédiatrique est essentielle et l’information donnée au couple devra être faite conjointement

Quand le pronostic fœtal apparaît réservé, plusieurs solutions peuvent être envisagées avec le couple :

Attitude expectative qui aboutira parfois à une mort in utero (MIU) avec un délai difficilement prévisible

Extraction fœtale, évaluation postnatale peut être aussi souhaitée par le couple (expose néanmoins la mère à une morbidité à court et long terme liée à la césarienne le plus souvent corporéale)

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Modalités d’accouchement

La césarienne systématique en cas de RCIU n’est pas recommandé En cas de voie basse, l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal doit être

continu pendant le travail et le délai d’intervention doit être plus rapide qu’en cas de situation à bas risque

Le recours à la césarienne est habituel à un terme précoce ou en cas d’anomalies sévères du Doppler ombilical (index diastolique nul ou reverse flow) bien qu’il n’existe pas de données à l’encontre de la tentative de voie basse dans les situations favorables (col perméable, multiparité, présentation céphalique).

Pas d’argument pour contre-indiquer la réalisation d’undéclenchement pour RCIU, même avant terme et/ou sur col défavorable.

Sur col défavorable, prostaglandines intracervicales, intravaginales ou ballonet intracervical en dehors de situations à haut risque (terme précoce et/ou reverse flow au Doppler ombilical)

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Prévention Avant une première grossesse:

Du fait des facteurs de risque de RCIU, il est recommandé :

d’encourager les femmes ayant un projet de grossesse à avoir un objectif d’IMC préconceptionnel < 30 kg/m2 et > 18 kg/m2

arrêter le tabac, et proposer une aide au sevrage. Il en va de même de l’alcool et des drogues

limiter les grossesses multiples en cas d’AMP.

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Chez les femmes à risque augmenté de RCIU(maladies maternelles chroniques, diabète, lupus, HTA chronique…) : La consultation préconceptionnelle multidisciplinaire est particulièrement indiquée pour évaluer ces risques, adapter les traitements au désir de grossesse et programmer la grossesse au meilleur moment de la maladie

Prévention

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Au cours de la grossesse afin d’éviter la survenue d’un RCIU, en dehors d’une maladie chronique maternelle: Il est recommandé de respecter les objectifs de poids donnés par l’IOM (Institute of Medicine) en fonction de l’IMC préconceptionnel

Arrêt du tabac et de l’alcool. pas d’argument pour recommander le repos supplémentation systématique en oligo-éléments

ne diminue pas le risque de RCIU.

Prévention

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En cas de maladie chronique maternelle: Pour le diabète prégestationnel, il est recommandé de

maintenir les objectifs glycémiques, en évitant les hypoglycémies.

Pour l’hypertension artérielle chronique, il est recommandé de maintenir les pressions artérielles entre 140 et 160 mmHg de pression artérielle systolique et entre 90 et 110 mmHg de pression artérielle diastolique, ce qui impose parfois un arrêt du traitement anti-hypertensif au cours de la grossesse

Prévention

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En cas de grossesse après un antécédent de RCIU: Il est recommandé de faire une recherche d’antiphospholipides (anti-cardiolipines, anticoagulant circulant) en cas de retard de croissance intra-utérin sévère (< 3e percentile) ayant entraîné une naissance avant 34 SA.

Il n’y a pas d’argument pour rechercher d’autres thrombophilies en cas d’antécédent de RCIU.

Un délai de 18 à 23 mois, entre deux grossesses, semble être associé à un plus faible taux de RCIU.

Prévention

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Place de l’aspirine: Il est recommandé de prescrire de l’aspirine

chez les femmes ayant des antécédents de prééclampsie < 34 SA et/ou RCIU < 5e percentile dont l’origine vasculaire est probable

L’aspirine doit être prise le soir ou au moins 8 heures après le réveil, avant 16 SA, à la dose de 100 à 160 mg/j

Prévention

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Conclusion

Le RCIU est une des principales causes de morbidité et de mortalité périnatales.Les principales conséquences sont liées à la souffrance fœtale chronique et à la prématurité induite.Les éléments de surveillance du bien être fœtal sont : les mouvements actifs, l'enregistrement du RCF, l'échographie et les Dopplers. Le seul " traitement " est l'extraction fœtale lorsque la croissance ne se poursuit plus et si le terme est suffisamment avancé.Le traitement préventif nécessite l'identification de l'étiologieLa nécessité d’une concertation pluridisciplinaire pour optimiser la prise en charge.