Résultats à Long Terme de l'Intervention de Tirone David

du 12 au 15 juin 2013

Congrès de Chirurgie Thoracique

et Cardio-Vasculaire

Résultats à Long Terme de l’Intervention de Tirone David

A.Prat et Coll. Hôpital Cardiologique-CHU de Lille

Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013

Conflits d’Intérêts

Aucun à déclarer


Anatomie Fonctionnelle de la Racine Aortique

• Racine Aortique :

– Valve (cusps, commissures)

– Jonction Sinotubulaire

– Sinus de Valsalva

– Anneau aortique

97 %

100 %

81 %

Kunzelmann KS. J Thorac CardioVasc Surg 1994


Approche Fonctionnelle

• Anévrisme de la Racine – Dilatation JST

– Traction commissurale

– Etirement bord libre

– Fuite centrale

• Fuite « excentrée » – Atteinte des cusps++

Root

Dilatation

Dilatation of

Asc. Aorta

and STJ


Classification des Bicuspidies

5% 88% 7%

Sievers HH J Thorac CardioVasc Surg 2007;133:1226


Insuffisance Aortique dans la Bicuspidie

Type 0 (prolapsus) Type 1 (prolapsus) Type 1 (restriction)


Etiologies des Insuffisances Aortiques Pures

222 IA (endocardites exclues)

Valve 25%

(80% bicuspidies)

Racine ± Valve 75%

WC Roberts Circulation 2006;114:422


Chirurgie Conservatrice de la Racine Aortique

Yacoub (1983)

Remodeling

David (1992)

Reimplantation


Indications

Excellentes Anévrisme Racine ± IA « centrale »

3 cusps « normales » Dilatation JST

Diamètre aortoventriculaire normal

Plus complexes Anévrisme Racine & IA « excentrée »

Cusp prolapse, thickening,retraction….

Bicuspidie type 0 or 1

Dissection Aigüe de Type A


Technique opératoire

• Excision des sinus de valsalva Découpe des collerettes coronaires • Sizing: bougie de Hégar Réduction annulaire si ≥ 1,6 cm/m2 Taille de la prothèse = + 4mm

• 6 points de fixation de la prothèse Resuspension valvulaire • Prothèse tubulaire Wovex® n=48 (22%) Prothèse Vascutek Valsalva® n= 169(78%)


Techniques Additionnelles de Réparation Valvulaire

• Annuloplastie Subcommissurale

• Surjet bord libre en Gore-Tex

• Plicature bord libre

• Résection du raphé

• Patch péricardique

from El Khoury G. Circulation 2006


But de l’Etude

Analyser les résultats à moyen terme de la technique d’inclusion de Tirone David

Etude prospective monocentrique

185 patients consécutifs (Octobre 1998-Avril 2012)

Suivi moyen 4,9 ± 3,1 ans (1 an – 14 ans)


Population de Patients

Age global

49,5 ± 17,7 ans (10-79 ans)

Sex ratio H/F

n= 139 (76 %); n= 46 (24%)

Diamètre anévrysme Diamètre anneau aortique

54 ± 6 mm 27 ± 2 mm

Iao grade 0/1 grade 2 grade 3 grade 4

n = 63 (34 %) n= 72 (39 %) n = 47 (25%)

n = 3 (2%)

Marfan

n= 41 (22 %)

Bicuspidie

n = 30 (16 %)

Dissection type A n=4 (2%)


Gestes Associés

Plastie valvulaire aortique

n = 28 (15,1 %)

Remplacement crosse aortique

n = 12 (6,5 %)

Plastie mitrale n = 8 (4,3 %)

Pontage coronaire

n= 10 (5,4%)

Sternochondroplastie

n = 4 (2,2 %)


Résultats (1 )

• Décès précoce 2(1.1%)

• Décès tardifs 8

– non-cardiaques 7

– Mort subite 1


Survie

0

,2

,4

,6

,8

1S

urv

ie C

um

.

0 2 4 6 8 10

Temps

Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour Délai-suiv-DC

Variable censure : censure-décès

185 118 85 63 39 24

5 ans: 95,0 ± 1,9% 10 ans: 90,4 ± 3,0%


Résultats ( 2 )

• Remplacement valvulaire aortique 7

– Entre 12 et 125 mois

– IAo grade 3 ou 4

– Isolée 3; IM associée 3; endocardite 1


Evolution de l’Insuffisance Aortique

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pré-Op Post-Op 1 An 2 Ans 3 Ans 4 Ans 5 Ans 10 Ans

Grade 0-1 Grade 2 Grade 3 Grade 4


Réopérations pour RVA

5 ans: 96,9 ± 1,5% 10 ans: 91,5 ± 3,4%

0

,2

,4

,6

,8

1

Surv

ie C

um

.

0 2 4 6 8 10

Temps

Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour Delai-suiv-bloc

Variable censure : censure-reintervention

185 118 85 63 39 24


0

,2

,4

,6

,8

1

Surv

ie C

um

.

0 1 2 3 4 5

Temps

Délais de Survie^0^11 (^0)

Survie Cum.^0^11 (^0)





Facteur : bicuspidie 0/1

5 ans: 96,9 ± 1,5 %

Bicuspidie

Tricuspidie

185 118 85 70

Risque de Réintervention/Bicuspidie


Risque de Réintervention/ Marfan

0

.2

.4

.6

.8

1

Surv

ie C

um

.

0 2 4 6 8 10

Temps







Facteur : Marfan 0/1

Marfan

Non Marfan 10 ans Marfan: 91 ± 6,3%

Non Marfan: 91,8 ± 4%

185 118 85 63 39 24


0

.2

.4

.6

.8

1

Surv

ie C

um

.

0 2 4 6 8 10

Temps







Facteur : PROTHESE

Risque de Réintervention/ Prothèse

Prothèse droite

Prothèse Valsalva Prothèse droite: 92,5 ± 4,2 %

Prothèse Valsalva: 92,3 ± 4,4%

185 118 85 63 39 24


Long-Term Results of Aortic Root Repair Using the Reimplantation Technique.

David TE et al. J Thorac cardiovasc Surg 2013 Mar

15 ans: 97.8±5.3%


Long-Term Results of Aortic Root Repair Using the Reimplantation Technique.

David TE et al. J Thorac cardiovasc Surg 2013 Mar

15 ans 89.4±12%


David Valve-Sparing Aortic Root Replacement

Kvitting JP. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:117


Valve-Sparing Root Reconstruction Does Not Compromise Survival in Acute Type A Dissection

Subramanian S. et al. Ann Thorac Surg 2012 Oct


Valve Sparing-Root Replacement with the Reimplantation Technique to Increase the Durability of Bicuspid Aortic Valve Repair

de Kerchove et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011 Dec

Survie Réop


Valve Sparing-Root Replacement with the Reimplantation Technique to Increase the Durability of Bicuspid Aortic Valve Repair

de Kerchove et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011 Dec

IA>2+

IA>1+


Données de la Littérature

Auteur Population Survie Liberté de RVA

Inclusion

David 296 ( 106 Marfan, 19 DAA , 32 BAV) 97.1% à 10 ans

76.5% à 15 ans

97.8% à 15 ans

Liebrich 236 (26 Marfan,20DAA,35 BAV ) 94% à 5 ans 94% à 5 ans

90% à 10 ans (TAV)

Kvitting 233 ( 94 Marfan,63 BAV) 93.5% à 10 ans 92.2% à 10 ans

Leontyev 179 (31 Marfan,28 DAA,16 BAV ) 95.9% à 5 ans 95.9% à 5 ans

David J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:S22

Liebrich Ann Thorac surg 2013 ;95:71

Kvitting J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:117

Leontyev Eur J Cardiothorac Surg 2012;261


Risk Factors for Early Valve Failure

Pethig K. Ann Thorac Surg 2002


Conclusion

• La technique d’inclusion de Tirone David est sûre, reproductible et donne d’excellents résultats à 5 et 10 ans

• Ni l’anatomie de la valve aortique, ni la pathologie, ni le type de prothèse vasculaire utilisée ne semblent influencer le résultat

• Une sélection rigoureuse des indications et l’expérience de l’équipe chirurgicale constituent des facteurs clés du succès

• En l’état actuel des données de la littérature elle semble être le choix le plus prudent lorsque l’on envisage une chirurgie de la racine aortique avec conservation de la valve


• Merçi de votre attention


DAVID ou YACOUB?

Rahnavardi M. et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;13:189

Best Evidence Topic

1338 pts, 14 papiers

Résultats comparables mais:

• tendance à plus d’IA tardives après Yacoub (sans forcément plus de réinterventions)

• Forts arguments pour préférer David si Marfan, DAA, dilatation anneau aortique

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