Réseaux de Santé : Aider, accompagner, coordonner... leçons pour la qualité du parcours...

Réseaux de Santé : Aider, accompagner, coordonner...“leçons” pour la qualité du parcours

(réflexions et échanges autour de l’expérience du Bessin)

Dr,Thierry GANDON,Médecin Directeur

[email protected], 02 31 51 13 01

Groupement de Coopération Sanitaire « Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage »

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012

Atelier n° 12

La qualité du parcours de soinsCoopération ville/hôpital/médico-social : pragmatisme et stratégie

France – Normandie – Caen – Bayeux - France – Normandie – Caen – Bayeux - 1414

Caen

Bayeux

GCS/Soigner Ensemble dans le Bessin/Réseau de Santé du Bessin

Le Bessin Prébocage, un niveau de coordination Le Bessin Prébocage, un niveau de coordination territorialeterritoriale

150 000.000 Habitants en zone ruraleDes acteurs de santé libéraux :

82 médecins généralistes libéraux, 27 médecins spécialistes libéraux, 33 pharmaciens libéraux, 86 infirmières libérales.

Deux établissement de santé de proximité. Deux HAD SSIAD. Un réseau de santé de territoire

GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin

De 1995 à 2004 : des coordinations « naturelles et informelles » Hôpita

l Clinique CRF

BAYEUX

Hospipharm

EHPAD

SSIAD

Formation

Permanence des Soins

Promotion et diffusion de l’information

Coordination des projetsRecherche de complémentarité

Maison MédicaleSt Quentin

Professionnels libéraux


Un axe de continuum de santé contenant l’histoire de la maladie :

Promotion de la santé

Prévention de la

maladie

Traitement de la

maladie

Prévention des

complications

Accompagnement soins palliatifs

Primaire Secondaire Curatif Quaternaire

Tertiaire

qui s’inscrit dans un axe de continuum de vie, où s’inscrivent l’histoire

et le projet de vie de chacun :

Anténatal Fin de la vie

Partager une vision de la santé dans le Partager une vision de la santé dans le tempstemps


De 2005 à 2010 : des actions fédérées et coordonnées

Les bénéficiairesdu Réseau de Santé du Bessin

Les bénéficiairesdu Réseau de Santé du Bessin

Équipes de proximité

et Médecins référents



















Action thématique

Périnatalitéet Petite Enfance

« Les Petits Pas »

« L’Île aux Parents »

Action thématique

Périnatalitéet Petite Enfance

« Les Petits Pas »

« L’Île aux Parents »

Action thématiqueÉducation pour la

Santéet Maladies Chroniques

« Diab14-Bessin »« Apric-Bessin »

Insuffisance RespiratoireCancérologie

Action thématiqueÉducation pour la

Santéet Maladies Chroniques

« Diab14-Bessin »« Apric-Bessin »

Insuffisance RespiratoireCancérologie

Action thématiqueGériatrie

Action thématiqueGériatrie

Action thématique

Soins Palliatifs

« Le Lien en Bessin »

Action thématique

Soins Palliatifs

« Le Lien en Bessin »

Action thématique

Addictologie

Action thématique

Addictologie

Réseau de Santé du BessinRéseau de Santé du Bessin


Depuis 2010 : structuration du GCS…

CENTRE HOSPITALIER

Louis LACAINE Aunay/Odon

Acteurs de santé de premier recours

HADSSIAD

EHPAD

Groupement de Coopération Sanitaire« Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-

Prébocage »

Groupement de Coopération Sanitaire« Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-

Prébocage »

Développement de la

coordination des parcours

de santé

Aide à la mise en conformité

face aux nouvelles

obligations réglementaires

Formation des

professionnels des

membres du GCS

Renforcement de l’offre de

santé

Institutions Médico-sociales


Citoyens - usagers

Groupement de Coopération Sanitaire

« Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage »

Groupement de Coopération Sanitaire

« Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage »

PérinatalitéParentalité

Vieillissement

HandicapPrécarité

Soins de supportSoins Palliatifs

Prévention

Dépistage

Addictologie

Maladies Chroniques

Diabète Pathologies cardiovasculair

es

Cancérologie

Graduation de l’éducation thérapeutique et de la coordination

Santé mentalePrévention des

suicides

Réseau de Santé de Territoire

Obésité Plaies - Cicatrisation

Syndromes douloureux chroniques


… et coordination du projet de santé de territoire.

autresautres activités coordonnées et activités coordonnées et intégréesintégrées

Expérimentation avec l’Institut National du Cancer (Projet Personnalisé de Soins, Volet Social, Projet Personnalisé de l’Après Cancer) à partir d’une thèse de médecine générale ;

Expérimentation télémédecine avec le réseau Télé Assistance des Plaies ;

Intégration de la Permanence d’Accès aux Soins et à la Santé.

Expérimentation sur l’organisation des retours à domicile


Parcours de soins en phase curativeParcours de soins en phase curative

Milieu Hospitalier

Proximité et Régional

Médecine de ville

Lieu de vie

Patient DIAGNOSTIC

TRAITEMENTChirurgie,

radiothérapie, chimiothérapie

ANNONCE

Médecin traitantSpécialistes libérauxRadiologues

Cs médicale d’annonceSpécialiste référent,

OncologuePPS

Cs d ’accompagneme

ntIde coordinatrice

PPS

RCPSpécialiste d’organes, Oncologue, Radiologue

RCP soins de

support

Suivi réévaluationSpécialiste référent,

OncologueExamens

complémentaires

Médecin traitant

Suivi réévaluationExamens

complémentaires

Compétences supportivesEquipes hospitalières, Unité de Soins de

Support

Cs fin de traitement

Ide coordinatrice

PPAC

Compétences supportivesProfessionnels libéraux, RSB

Médecin hospitalier


Parcours de soins en phase de Parcours de soins en phase de rémissionrémission

Milieu Hospitalier

de proximité

et Régional

Médecine de ville

Lieu de vie

Patient FIN de TRAITEMENT SURVEILLANCE

Médecin traitantSpécialistes libéraux

Surveillance médicaleSpécialiste référent,

OncologueExamens complémentaires

RCP soins de

support

Médecin traitant

Suivi réévaluationExamens

complémentaires

Compétences supportivesEquipes hospitalières, Unité de Soins de Support

Suivi et réévaluation

Cs fin de traitement

Ide coordinatricePPAC

Compétences supportivesProfessionnels libéraux, RSB

Coordination, retour à l’emploi , accompagnement social

Médecin hospitalier

Ateliers de l’après cancer


Des constantes dans les attentesDes constantes dans les attentes

Des patients et de leurs proches :

« Référent - Orientation – Accès - Sécurité – Cohérence »

Des professionnels de santé de la médecine de ville :

« Lisibilité – Réactivité – Informations - Simplicité »

Des professionnels de santé des établissements :

« Visibilité territoriale – Collaborations inter-établissements - Coordination »

Deux attentes partagées par tous :Deux attentes partagées par tous :

« plus de dialogue – plus de respect »« plus de dialogue – plus de respect »


Gradation du niveau de complexité pour adéquation avec le type de coordination :

NIVEAU 1 : simple, coordination périphérique (MT).

NIVEAU 2 : compliqué, coordination périphérique (MT), accès à un avis, un conseil, une orientation.

NIVEAU 3 : complexe, appui à la coordination (ou coordination centralisée) de proximité en lien avec MT, RCP.

NIVEAU 4 : extrême, coordination centralisée de proximité en lien avec MT, réunion de coordination.

Eléments de compréhension autour de la Eléments de compréhension autour de la coordinationcoordination

GCS Soigner Ensemble dans le Bessin/RSB

Autres éléments de compréhension …Autres éléments de compréhension …

Coordination médicale par un « expert », « reconnu » et « engagé » ;

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire comme outil de la constitution du Projet Personnalisé de Soins (santé) et de la coordination de sa mise en œuvre ;

Coordination « para » médicale par un professionnel identifié, reconnu, en proximité, réactif, pédagogue et « relié » à une équipe ;

Animation ou participation active à la démarche qualité et gestion des risques (Comité de Suivi et d’Amélioration Continue de la Qualité)



Urgence à simplifier le compliqué

(organiser) et à partager le complexe

(coordonner)

Constance pour autonomiser

professionnels et patients (former)

Un peu de Patience pourobserver les

changements (accompagner) …

Merci de votre attention.Merci de votre attention.

www.reseau-sante-bessin.orgwww.reseau-sante-bessin.org

Le Territoire Bessin Prébocage

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