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Repérer et prendre en charge les personnes âgées fragiles

HAS avril 2014

Éducation thérapeutique

Centre de ressources en soins primaires

Guides parcours / fiches points-clés

Datasets de bonne pratique

Volet médical de synthèse

Indicateurs de pratique clinique

Nouveaux modes d’exercice / Protocoles article 51

Télémédecine

PARCOURS DE SANTE OPTIMISES

Démarche qualité / DPC

Publications parcours de la HAS

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Repérer et prendre en charge les personnes âgées fragiles

Les étapes de la prise en charge

1. Repérer 2. Evaluer la personne3. Se concerter / planifier4. Exécuter, suivre (alertes) le plan de soins

et d’aide5. Réévaluer, ajuster, arrêter.6. Communiquer à toutes ces étapes

• Entre professionnels• Avec les patients et leur entourage si besoin

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Repérer les patients avec un outil simple

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Les points clés du repérage

Pas de repérage systématique

Alerte par les aides à domicile

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Evaluation de premier recours

1. Optimiser les diagnostics et les traitements2. Evaluer :

1. Altération des fonctions supérieures2. Souffrance psychique, dépression3. Troubles sensoriels4. Etat bucco dentaire5. Etat nutritionnel6. Mobilité, équilibre7. Autonomie (ADL, IADL)

3. Evaluer le statut économique et social

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En cas de problèmes inexpliqués ou multiples, ����évaluation gériatrique spécialisée

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Suivi des interventions par le référent PPS

Efficacité de l’exercice physique structuré sur les sujets fragiles

1. Amélioration modeste des composantes de la fragilité: mobilité, capacité physique…

2. Amélioration moins fréquente des ADL/AVQ, plus souvent si fragilité modérée

3. Réduction du risque de chutes (+ aménagement du domicile, correction de la vision…)

4. Durée et fréquence optimale: 30 mn x 3 / semaine pendant au moins 5 mois, en individuel ou en groupe, multifactoriel (endurance, équilibre, résistance)

5. Peu d’effets secondaires3 revues systématiques >8 000 sujets

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Impact de la démarche d’évaluation / prise en charge des sujets fragiles

1. Bénéfice très limité sur la mortalité, qui n’a été montré que jusqu’à 78 ans.

2. Réduction des risques de dépendance, d’admission en EHPAD et d’hospitalisation (niveau de preuve 1).

3. Réduction des coûts possible en cas de haut risque d’hospitalisation, mais après un délai de 2 à 3 ans (niveau de preuve modéré)

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Conditions de faisabilité et d’efficacité

1. Acteurs formés aux dimensions gériatriques• Infirmières expérimentées en gériatrie• Mobilisation des prestations proposées par les acteurs sociaux et

les services d’aide à la personne

2. Coordination des acteurs et lien avec les gériatr es3. Evaluation complète avec examen clinique4. Interventions ≥ 3 mois + suivi fondé sur ≥ 5 visites à

domicile5. Patients peu dépendants pour les AVQ et ayant un

risque annuel de mortalité ≤ 6%6. Conditions liées à l’organisation des soins

• Intégration territoriale des services sanitaires et sociaux• Stabilité et formation des l’équipe de soins des services d’aide.

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