Douleur associée à un état de choc :

Hémorragie intra et rétropéritonéale

I. Millet CHU Lapeyronie, Montpellier, France

Paris, cours DES socle 2018

Mme A, 72 ans, troubles de conscience sévère avec déglobulisation

et hypotension. Scanner demandé.

67 UH

Analysons cette coupe sans injection

49 UH

C’est un hémopéritoine

Temps artériel

Temps portal

Rupture spontanée de rate avec saignement actif artériel

libre dans le péritoine

Caractère hématique d’un épanchement

en scanner

On voit : LE CAILLOT

Densité > 40 UH

Sauf si hyper-aigu ou anémie massive

Satellite du site de saignement si focal

« Caillot sentinelle »

53 UH

Epanchement anéchogène si non cailloté ou à distance du

site de saignement

Epanchement échogène si caillotage ou niveau liquide-

liquide (récessus péritonéaux déclives)

Caractère hématique d’un épanchement

en échographie

Je repère le caillot « sentinelle »

Montre l’origine du saignement

Causes du saignement

Dépendent de la topographie du caillot

INTRA PERITONEAL RETRO PERITONEAL

Gynécologique

Beta HCG

Hépatique

Splénique

Coagulopathie

Vasculaire

Hémopéritoine

+-

- GEU

- Rupture de kyste

ovarien

- Placenta accreta /

rupture utérine

- Rupture kyste

ovarien

- Rupture de myome

utérin

- Adénome

- CHC

- Artérielle : anévrysme

AMS et splénique ,

vascularite

- Veineux : varices utéro-

ovarienne / HTP

- Hémodialysé

- Anticoagulants

- Infection- Tumeur ou pathologie

infiltrative

22 ans, AEG, fébricule, douleur HCG

Rupture spontanée de rate sur MNI

57 ans, douleur abdominale hypogastrique avec déglobulisation.

BehcetRupture micro anévrysme

d’une artère digestive

Rupture de CHC avec saignement actif

Rupture d’un adénome hépatique avec saignement actif

contenu dans le parenchyme hépatique

Mme Z, 35 ans…

Hématome rétropéritonéal + AAA = RUPTURE

Tumorales

Coagulopathie

Vasculaire

Hémorétropéritoine

- Rupture angiomyolipome rénal

- Rupture de carcinome rénal

- Rupture d’Anévrysme Aorte

Abdominale

- Rupture d’autres anévrysmes

(artères rénales ou surrénaliennes)

- Anticoagulants :

hématome du psoas

Signes de gravité = Sg actif ?

Extravasation de PDC iodé

« libre »

« contenu »

• Dans du parenchyme

• Par l’adventice = pseudo-anévrysme

Le rechercher dans la partie hypodense de l’épanchement

= partie non « caillotée »

Rupture rétropéritonéale d’un anévrysme d’une artère surrénalienne droit

Mme B, 36 ans, douleur brutale du flanc gauche avec malaise, ATCD VHC

* Yamakado, Radiology, 2002

Risque de saignement dans un

angiomyolipome rénal si * :

- Taille > 4 cm,

- Anévrysmes intra lésionnels > 5 mm

Permet de :

Différencier sg artériel / sg veineux

Faire un bilan vasculaire optimal pour la prise en charge

ARTERIEL

• Extravasation tps artériel

• Majore et s’étale tps portal

Embolisation / Chirurgie

VEINEUX

• Extravasation tps portal ou tardif

• Majore et s’étale tps tardif

• NON VISIBLE au tps artériel

Surveillance / Chirurgie

Protocole = temps artériel ?

ART TARPOR

45 ans, biopsie rein gauche, déglobulisation

Faux négatifs de sg

artériel non vu au

temps artériel :

• Spasme

• Vasoconstriction

• Défaut de perfusion

Mme P, 87 ans, état de choc hémorragique

ConclusionEtat de choc hémorragique

SCANNER MULTIPHASIQUE

Repérer le caillot sentinelle et sa topographie

Intra ou rétropéritonéal

Déterminer la cause du saignement proche du caillot sentinelle

Rechercher des signes de gravité (= sg actif / contenu ou pas)

Evaluer la pertinence d’un traitement endovasculaire

ConclusionEtat de choc hémorragique

Tout hémopéritoine chez une patiente en âge de procréer

= GEU jusqu’à preuve du contraire

Dosage des βHCG +++