Réparation du vaisseau

endommagé et

réimperméabilisation

ultérieure

(mécanisme

physiologique)

HÉMOSTASE : TROIS ÉTAPES ESSENTIELLES

L’hémostase est l’ensemble des mécanismes biochimiques et cellulaires qui assurent la prévention des saignements spontanés et l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire.

Hémostase primaire Clou plaquettaireThrombus blanc

Coagulation Caillot fibrinoplaquettaireplasmatique insoluble

Fibrinolyse Dégradation du caillot

Samama M. Physiologie et exploration de l'hémostase. Edition Doin 1990. Chapitre d'introduction.

HÉMOSTASE : ÉQUILIBRE PHYSIOLOGIQUE

AT PCPS

Inhibiteurs

Hémostase primaireCoagulation

Constitution du caillot

PlaquettesFacteurs de coagulation :

XII - XI - IX- PK - KHPM - VIII - VII - X - II - I - V

Acteurs et activateurs

Inhibiteur de l’activateur du plasminogène (PAI)Alpha 2 antiplasmine

Inhibiteurs

Fibrinolyse

Dissolution du caillot

PlasminogènetPA

UrokinaseFXII

Acteurs et activateurs

AT : antithrombinePC : protéine CPS : protéine SZittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Edition Doin 1998, pages 200 et 204.

Thrombus Fibrine insoluble

Plasmine

Voie tissulaire Urokinase Voie plasmatique (KHPM – FXII – PK)Plasminogène

SCHÉMA GÉNÉRAL DE L’HÉMOSTASE

Voie endogène (surface contact) Voie principale

FXII – PK –KHP M– FXI Facteur tissulaire FIX FVIII FVII Ca++ Ca++ PL

FV – FX – Ca++ - PL

FII FIIa

Fibrinogène Monomères de fibrine

Altération de la paroi vasculaire

Hémostase primaire Coagulation

Adhésion plaquettaire

Vasoconstriction

Clou plaquettaire(thrombus blanc)

- +

Complexeprothrombinase

Polymères de fibrine FXIII FXIIIa

Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Edition Doin 1998, pages 199, 200 et 204.

L’HÉMOSTASE NORMALE ET DANS L’HÉMOPHILIE ACQUISE

Hémostase normale Anomalies de l’hémostase dans l’hémophilie acquise

Hoffman M., Monroe DM., Roberts HR. Blood Coagulation Fibrinolysis 1998; 9 (suppl.1): 561-65.

LES EXPLORATIONS DE L’HÉMOSTASE

Hémostase primaire

Coagulationplasmatique

Temps de saignement (TS)Agrégation plaquettaire

Voie endogène

Voie principale ou exogène

(voie tissulaire)

Fibrinoformation

Temps de céphaline + activateur (TCA)

Temps de Quick (TQ)ou

Taux de prothrombine (TP)

Temps de thrombine (TT)+

Dosage du fibrinogène

• Le TCA explore la voie endogène, du système contact à la fibrinoformation

• Le TQ explore la voie principale ou exogène, à partir de l’activation du FVII par le facteur tissulaire jusqu’à la fibrinoformation

Jobin F. L’hémostase. Les presses de l ’université Laval. Editions Maloine 1995, page 144.

PRINCIPALES CAUSES DES ANOMALIESDE L ’HÉMOSTASE

Allongement isolé du TS

Allongement isolé du TCA

Allongement TS + TCA

Allongement TCA + TQ

Thrombopathies constitutionnelles ou acquisesMaladie de Willebrand

HémophiliesMaladie de Willebrand (2N)Auto anti F VIIIAnticoagulant circulantDéficit des facteurs du système de contactDéficit en facteur XI

Maladie de Willebrand

Insuffisance hépatiqueAVKCoagulopathie de consommationAnticoagulant circulantDéficit constitutionnel en facteur V, II ou XHypofibrinogénémie constitutionnelle

Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Edition Doin 1998, page 212 et chapitre 12.Jobin F. L’hémostase. Les presses de l ’université Laval. Editions Maloine 1995, pages 179, 366.

DÉMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT

Allongement du TS

Numération plaquettaire

Thrombopénie(<100 giga/l)

Vérifier sa réalité par :- frottis (absence d’agrégats)

- numération plaquettaire sur citrate

Rechercher l’étiologieAllongement isolé et inexpliqué du TS

Plaquettes normales(150 à 400 giga/l)

- Etude des fonctions plaquettaires- Dosage du F. Willebrand

Maladie de Willebrand

Thrombopathies

Constitutionnelles (rares)Acquises (fréquentes)

Médicamenteuses Pathologiques

Samama M. Physiologie et exploration de l'hémostase. Edition Doin 1990, page 63. Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Edition Doin 1998, page 208.

DÉMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE CÉPHALINE AVEC ACTIVATEUR (TCA)

TCA : test global explorant la coagulation à partir de la voie endogène

Normal Allongé

Temps de Quick (TQ)

TCA allongé

TCA sur mélangePlasma malade + Plasma témoin

Dosage du fibrinogène

Correction Absence de correction Normal Abaissé

Déficit :- facteur VIII- facteur IX

- facteurs XI, XII, PK, KHPM

Inhibiteurs :- spécifique d’un facteur

anti-VIII, IX, XI ou XII- de type antiphospholipide

Facteurs II, V, VII, X

Dosage facteursII, V, VII, X

Dosage

ACC

Déficitsconstitutionnels

Déficitsassociés

Fellahi JL., Samama M. Que faire devant un TCA allongé ? MAPAR éditions 1995.Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Edition Doin 1998, pages 209, 243.

DÉMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE QUICK (TQ)

TQ : test global explorant la coagulation à partir de la voie exogène

* Exprimé en pourcentage, le TQ est appelé taux de prothrombine (TP)

TQ allongé = TP diminué*

Correction :déficit en FVII

TCA et TT normaux

Déficit en FVII

TQ (M+T)

Pas de correction :suspicion de

anti-FVII

Déficit isolé- constitutionnel

Déficit associé- constitutionnel (rare)

Présence d’un ACC

TCA

TT normal TT (voir allongement de TT)

M+T corrigéDosages FII, FV, FVIII, FX

M+T non corrigéDosages FII, FV, FVIII, FX

Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Edition Doin 1998, page 209.Massignon D. Bilan d’hémostase en pratique courante : Option BIO 1990, 38 : I.VIII.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DIFFÉRENTIEL DES SYNDROMES HÉMORRAGIQUES

Syndrome hémorragiques TCA TQ (x) TT Fg TS Plaquettes

Anomalies du fibrinogène N ou N ou N ou ‰ N

Déficit en FVII N ‚ N N N N

Déficit en FVIII, FIX, FXI, FXII ‰ N N N N N

Traitement par héparine ‰ N ‰ N N N

Traitement fibrinolytique ‰ ‚ ‰ ‚ N N

CIVD ‰ ‚ ‰ ‚ ‰ ‚

Maladie de Willebrand ‰ N N N ‰ N

Thrombopénie N N N N ‰ ‚

Thrombopathie N N N N ‰ N

Hémophilie acquise ‰ N N N N N

Maladie de Willebrand acquise ‰ N N N N ou ‰ N

Sultan C., Gouault-Heilmann M., Imbert M. Aide mémoire d ’hématologie. Flammarion 1987, pages 224-226.Jobin F. L ’hémostase. Les presses de l ’université Laval. Editions Maloine 1995, page 179.Sampol J., Arnoux D., Boutière B. Manuel d ’hémostase. Collection Option BIO. Elsevier 1995, chapitre 15.

ANOMALIES DE LA COAGULATION PRÉDISPOSANT AUX HÉMORRAGIES

Jobin F. L ’hémostase. Les presses de l ’université Laval. Editions Maloine 1995, pages 179 et 366.Sultan C., Gouault-Heilmann M., Imbert M. Aide mémoire d ’hématologie. Flammarion 1987, pages 224-226.

Fibrinogène indosable

Fibrinogène < 1g

NNDéficit FV

Structure du caillot friable / solubilité du caillot dans l’urée 5M

d’un ou de plusieurs tests, T+M non corrigé, Déficit spécifique d’un facteur

Inhibiteur spécifique d ’un facteur de la coagulation

NNNNDéficit FXIII

VariableVariableHypofibrinogénémie

Afibrinogénémie

NNNDéficit FXI

NNDéficit FX

NNNDéficit FVII

NNDéficit FII

NNNDéficit FIX

NNNDéficit FVIII

TCATemps de

Quick Temps de thrombine

Temps de saignement

DétectionFacteurs

Variable

VALEURS NORMALES DES FACTEURS DE LA COAGULATION

Facteurs de la coagulation Taux minimalnécessaire àl’hémostase

Valeursnormales

Fibrinogène (FI) 0,5 – 1 g/l 2 – 4 g/l

Prothrombine (FII) 30 – 40 % 70 –120 %

Proaccélérine (FV) 10 – 15% 70 – 120 %

Proconvertine (FVII) 5 – 10 % 70 – 120 %

Facteur anti-hémophilique A (FVIII) 30 – 50 % 70 – 120 %

Facteur anti-hémophilique B (FIX) 30 – 50 % 70 – 120 %

Facteur Stuart (FX) 10 – 20 % 70 – 120 %

Facteur Rosenthal (FXI) ? 70 – 120 %

Facteur Hageman (FXII) - 70 – 120 %

Facteur de stabilisation de la fibrine (FXIII) 2 – 3 % 70 – 120 %

Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Paris : Doin, 1998.Sampol J., Arnoux D., Boutière B. Manuel d’hémostase. Collection option Bio. Paris : Elsevier, 1995.

LES ANTICOAGULANTS CIRCULANTS (ACC)• Mise en évidence par :

– allongement d’un ou plusieurs tests standards : TCA et/ou TT, non corrigé par l’adjonction de plasma témoin

– méthodes sensibilisées avec incubation prolongée (plasma malade + plasma témoin) et dilution des réactifs utilisés

• Modifications des tests de coagulation en fonction du type d’ACC

Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel d’hématologie. Edition Doin, 1998, page 243.Sampol J., Arnoux D., Boutière B. Manuel d’hémostase. Collection Option Bio. Elsevier, 1995, pages 390, 391.

NNN

N

N

Anti- FVIIAntithrombine

AntipolyméraseAnti- FV, FII, FX,

AntiprothrombinaseAnti-

FVIII, FIX, FXI, FXII

TT

TP

TCA

NTQ

• En urgence, traiter l’accident hémorragique ou prévenir le saignement en chirurgie : plusieurs possibilités en fonction du titre d’inhibiteur.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DANS LE CADRE D’UNE HÉMOPHILIE ACQUISE

Titre d’inhibiteur bas vis-à-vis des facteurs VIII humain et porcin (<10 UB)

1. Concentré de facteur VIII humain

2. Concentré de facteur VIII porcin*

L’auteur cite aussi d’autres médicaments utilisés dans les dernières années

Titre d’inhibiteur haut vis-à-vis des facteurs VIII humain et porcin (>10 UB)

• Facteur VII activé recombinant (Novoseven®)• L’auteur cite aussi d’autres médicaments utilisés dans les dernières années• Plasmaphérèse ou immunoadsorption sur protéine A sépharose

• Associer un traitement immunomodulateur pour essayer d’éliminer le clone cellulaire responsable de la synthèse de l’anticorps par :- immunoglobulines G polyvalentes intraveineuses- immunosuppresseurs : corticoïdes, cyclosphophamide

* Très rarement utilisé.Hay CRM. Acquired haemophilia. Baillière’s Clinical Haematology 1998;11:287-303.

HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE LORS DE GINGIVORRHAGIES APRÈS

EXTRACTION DENTAIRE

• Madame L. consulte pour gingivorrhagies 7 jours après extractions dentaires

Bilan d’hémostase :

– Allongement du TCA + taux de facteur VIII < 50 % et recherche positive d’inhibiteur dirigé contre le facteur VIII (12 UB)

La patiente rentre chez elle avec un traitement par Exacyl®. 10 jours plus tard, elle présente des ecchymoses sans gravité et le médecin apprend qu’elle a reçu une antibiothérapie par amoxicilline. Elle refuse toujours l’hospitalisation.

2 jours plus tard, Madame L. est hospitalisée en urgence pour deux volumineux hématomes et l’interrogatoire découvre un terrain d’insuffisance respiratoire chronique.

Madame L. est traitée par NovoSeven® + traitement immunosuppresseur associant corticoïdes et cyclophosphamide. Disparition de l’inhibiteur à la fin de la 3e semaine de traitement.

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E 1

HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE LORS DE GINGIVORRHAGIES APRÈS

EXTRACTION DENTAIRE

• Plusieurs points à souligner :

– Penser à une hémophilie acquise devant tout syndrome hémorragique

chez les patients sans ATCD hémorragiques personnels et/ou familiaux.

– Confirmer le diagnostic et confier le patient à des services spécialisés

– Considérer le diagnostic et la prise en charge de l’hémophilie acquise

comme une URGENCE.

Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen CA

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E 1

HÉMORRAGIE ACQUISE DÉCOUVERTE À L’OCCASION D’UNE

NÉOPLASIE• Un bilan d’hémostase standard pratiqué à M. G, 25 ans, avant biopsie d’une masse médiastinale révèle :

– Allongement isolé du TCA

– Déficit sévère en facteur VIII < 1%

– Une recherche positive d’un inhibiteur dirigé contre le FVIII (15 UB)

Traitement par immunoglobulines polyvalentes IV : échec

Traitement par un bolus de corticoïdes et de cyclophosphamide chute de l’inhibiteur anti-FVIII à 5 UB

Traitement chirurgical sous NovoSeven®

Disparition de l’inhibiteur anti-FVIII 25 jours après l’exérèse de la tumeur

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E 2

HÉMORRAGIE ACQUISE DÉCOUVERTE À L’OCCASION D’UNE

NÉOPLASIE

• Néoplasies, lymphopathies, gammapathies, maladies rhumatismales et

insuffisance respiratoire chronique = principales pathologies associées à

l’apparition d’un inhibiteur dirigé contre le FVIII

• Le traitement étiologique peut entraîner la disparition de l’inhibiteur

Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen

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HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE EN FIN DE GROSSESSE

• Madame M. consulte en fin de grossesse en vue d’une péridurale

Bilan d’hémostase qui révèle :

– Allongement isolé important de TCA > 150 secondes

– Déficit sévère en FVIII < 1 %

– Une recherche positive d’inhibiteur dirigé contre le facteur VIII (30 UB)

Traitement par corticoïdes et accouchement programmé

Traitement par fractions coagulantes activées au moment du déclenchement et poursuivi 6 jours après l’accouchement

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HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE EN FIN DE GROSSESSE

• Découverte de l ’hémophilie acquise en fin de grossesse

= complication hémorragique ou découverte fortuite

• Risques de l’hémophilie acquise chez la femme enceinte

= hémorragies intra-utérines et du post-partum nécessité de

poursuivre le traitement par fractions coagulantes activées après

accouchement

• Contre-indication des traitements immunosuppresseurs

chez la femme enceinte

Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen

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