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Académie de Paris
Inter-Région Ile-de-France
Coordonnateur : Professeur Benoit Plaud
Année 2017
Mémoire pour l’obtention du
Diplôme d’Etudes Spécialisées d’Anesthésie Réanimation
Présenté et soutenu le 14 septembre 2017 par
Paul-Robert Koundé
Efficacité et sûreté de la RCP Hémostase :
une étude observationnelle rétrospective
U.F.R. de Médecine : Université Paris VI
Directeurs du mémoire : Dr. Blet et Dr. Dillinger
Service : DAR et Cardiologie Saint-Louis/Lariboisière
Rapporteur : Professeur Ausset
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RÉSUMÉ
Introduction
La RCP Hémostase a été mise en place au sein du GH Saint Louis – Lariboisière et réunit des médecins
anesthésistes-réanimateurs, cardiologues et hématologues afin de les guider dans la prise en charge
des patients présentant des pathologies ou traitements interférant avec l’hémostase. Cette étude a
pour objectif d’évaluer l’utilité et la sûreté de cette RCP.
Matériel et méthodes
Cette étude observationnelle rétrospective multicentrique s’est déroulée au sein du GH Saint Louis –
Lariboisière de septembre 2015 à octobre 2016. Les patients étaient classés dans 4 groupes selon
leur service de provenance : ‘’anesthésie’’, ’’réanimation’’, ‘’cardiologie’’ et ‘’hématologie’’. Les
critères de jugement de l’utilité de la RCP étaient l’application des décisions de la RCP et l’adéquation
de ces décisions aux recommandations. Les critères de jugement de la sûreté de la RCP étaient la
survenue d’un évènement thromboembolique, hémorragique, d’un décès ou d’une complication
d’une transfusion de produit sanguin labile ou médicament dérivé du sang.
Résultats
56 patients ont été inclus au total, 27 en ‘’anesthésie’’, 16 en ‘’cardiologie’’, 11 en ‘’réanimation’’ et 3
en ‘’hématologie’’. La décision de la RCP a été appliquée dans 70%, 75%, 75% et 0% et était en
adéquation avec les recommandations dans 71%, 56%, 50% et 100% des cas respectivement. Deux
évènements thromboemboliques ont eu lieu (4% du total des patients, n=56) en ‘’cardiologie’’ (12%
des patients du groupe, n=16). Cinq décès sont survenus, sans lien direct avec la décision de la RCP.
Conclusion
Cette RCP hémostase est utile aux médecins de plusieurs spécialités. Le peu de complications
survenues, suite aux décisions de la RCP, met en évidence la sûreté et le caractère bénéfique de la
RCP.
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Table des matières
Liste des abréviations 3
Introduction 4
Matériel et Méthodes 7
Résultats 9
Anesthésie 10
Cardiologie 13
Réanimation 15
Hématologie 17
Synthèse des résultats 18
Discussion 20
Conclusion 24
Bibliographie 25
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Liste des abréviations
AAP Antiagrégant plaquettaire
ACFA Arythmie complète sur fibrillation auriculaire
AIT Accident ischémique transitoire
AOD Anticoagulants oraux directs
AOMI Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
AVC Accident vasculaire cérébral
AVK Antivitamines K
CCP Concentrés de complexes prothrombiniques
CGR Culot de globule rouge
CUP Concentrés d’unités plaquettaires
DFG Débit de filtration glomérulaire
HBPM Héparine de bas poids moléculaire
HNF Héparine non fractionnée
IDM Infarctus du myocarde
IRA Insuffisance rénale aigue
MDS Médicaments dérivés du sang
PSL Produit sanguin labile
RCP Réunion de concertation pluridisciplinaire
TDR Troubles du rythme
TIH Thrombopénie induite par l’héparine
TVP Thrombose veineuse profonde
SAPL Syndrome des anti-phospholipides
VG Ventricule gauche
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INTRODUCTION
La gestion de médicaments ou de pathologies interférant avec l’hémostase dans la période péri-
opératoire est un problème courant dans notre spécialité.
Avec l’autorisation de mise sur le marché des Anticoagulants Oraux Directs (AOD) de 2009 à 2012,
le médecin anesthésiste est de plus en plus souvent confronté à de nouvelles situations de gestion de
la balance hémorragique/thrombotique chez les patients traités par AOD en période péri-opératoire.
En effet, la prévalence d’utilisation des AOD dans la population française augmente de 0.1% en 2011
à 0.6% en 2013[1]. Les AOD représentent 26% des prescriptions d’anticoagulants oraux en 2013, avec
une augmentation rapide de leur utilisation (5% seulement des prescriptions d’anticoagulants oraux
en 2011)1. Des recommandations récentes [2, 3, 4] permettent de guider l’anesthésiste dans la stratégie
de gestion de ces traitements avant une intervention programmée [2, 3, 4] ou en urgence[3].
Les Anti Vitamines K (AVK) sont mieux connus de notre spécialité et restent les anticoagulants
oraux les plus utilisés, représentant 74% des prescriptions d’anticoagulation orale en 2013 [1]. Les
recommandations françaises sont plus anciennes [5], mais des études récentes [6, 7] confirment la
stratégie retenue par les recommandations de 2008. Des recommandations anglaises sont parues
plus récemment en 2016 [3]. Des recommandations nord-américaines sont parues en 2017
concernant la gestion des AVK et AOD en période péri-opératoire de chirurgie non cardiaque chez les
patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire [4].
La gestion de l’anti-agrégation plaquettaire en période péri-opératoire, très fréquente dans notre
pratique quotidienne, a fait l’objet de recommandations générales en 2012 [8] en France et plus
spécifiquement concernant les procédures endoscopiques [9]. Les recommandations les plus récentes
datent de 2016 et concernent le Royaume-Uni [3].
Certaines sociétés d’experts, en association avec le Groupe d’Intérêt pour l’Hémostase Primaire
(GIHP), ont émis leurs propres recommandations pour la gestion péri-opératoire des
antithrombotiques [10].
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Concernant les pathologies interférant avec l’hémostase, les maladies thrombophiliques
rejoignent les recommandations sur la gestion des anticoagulants en période péri-opératoire, ces
patients étant, dans la grande majorité des cas, sous anticoagulation au long cours. Les maladies
hémophiliques les plus fréquentes (hémophilie A et B, maladie de Willebrand) font l’objet de
recommandations européennes [11] et nord-américaine [12] spécifiques.
Malgré ces nombreuses recommandations couvrant une grande partie des situations cliniques, il
est fréquent de voir au cours des consultations d’évaluation pré-anesthésique certains patients pour
lesquels elles ne sont pas applicables, ou d’autres patients atteints de troubles de l’hémostase pour
lesquels une évaluation plus approfondie est nécessaire. Dans cette situation, il n’est pas rare de
devoir prendre l’avis d’un cardiologue, un hématologue ou même un confrère anesthésiste afin de
nous aider à organiser au mieux la prise en charge péri-opératoire de nos patients.
C’est donc dans cette optique que le groupe hospitalier (GH) Saint Louis – Lariboisière (Assistance
Publique des Hôpitaux de Paris, APHP) a mis en place la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Hémostase (RCP Hémostase), réunissant des médecins de 3 spécialités : Hématologie, Cardiologie et
Anesthésie-Réanimation (exerçant sur les sites d’Anesthésie et Réanimations Chirurgicales du GH).
La RCP Hémostase vise à aider le médecin anesthésiste dans sa gestion péri-opératoire des patients
ayant des médicaments ou des pathologies, aigues ou chroniques, perturbant l’hémostase. Les
patients provenant des services de Réanimations Chirurgicales du GH et de Cardiologie, posant les
mêmes problèmes, étaient également présentés à la RCP. Par ailleurs, certains dossiers étaient
présentés par les hématologues à des fins pédagogiques.
Plusieurs RCP de ce type existent déjà dans d’autres centres hospitaliers. À notre connaissance, il
n’y a aucune donnée disponible concernant l’application des décisions de la RCP, ni le suivi des
patients dont les cas sont présentés.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a décrit, en mai 2014, les conditions de réalisation d’une RCP [13].
Elle précise que l’adéquation des décisions avec les recommandations, ainsi que la concordance
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entre la proposition thérapeutique de la RCP et le traitement effectivement délivré soient
régulièrement évaluées.
Ce travail s’inscrit dans cette démarche. Il a pour objectif d’évaluer d’une part l’application ou non
des propositions thérapeutiques émises lors de la RCP et l’adéquation de ces propositions avec les
recommandations existantes, d’autre part la sûreté de cette RCP, par le suivi des patients présentés
afin de dépister d’éventuelles complications liées aux décisions prises suite à la RCP.
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MATERIEL ET METHODES
Ce travail était une étude observationnelle descriptive portant sur les patients présentés à la RCP
Hémostase du GH Saint Louis – Lariboisière de septembre 2015 à octobre 2016. Tous les patients
présentés à la RCP étaient inclus dans cette étude.
Les patients étaient répartis en quatre groupes, selon le service de provenance du patient :
« anesthésie », dans le cadre de leur prise en charge péri-opératoire, « cardiologie », « réanimation »
et « hématologie ».
Les données du dossier médical de ces patients étaient collectées de manière rétrospective et
anonyme, après leur présentation en RCP. Le recueil des informations médicales était réalisé soit par
le dossier informatisé des patients via les logiciels informatiques disponibles à l’APHP et au sein du
GH (Médiweb®, Middlecare®), soit par les dossiers médicaux matérialisés conservés aux archives du
GH.
Les données recueillies concernaient les antécédents des patients pouvant interférer avec
l’hémostase, les antécédents entraînant une indication à un traitement antiagrégant plaquettaire ou
anticoagulant, les produits sanguins labiles (PSL) ou médicaments dérivés du sang (MDS) transfusés,
et la chronologie de transfusion par rapport à la RCP (avant ou après). Enfin les éventuelles
complications thrombotiques ou hémorragiques des patients après la présentation de leur dossier en
RCP étaient aussi recueillies.
Les critères de jugement de l’utilité de la RCP étaient l’application des données de la RCP et
l’adéquation de ces décisions aux recommandations existantes. Les critères de jugement de sûreté
étaient la survenue du décès, d’un évènement thromboembolique ou hémorragique après passage
en RCP, ainsi que la nécessité d’une transfusion de PSL ou MDS et la survenue d’une éventuelle
complication transfusionnelle.
Après avis du Comité d’Éthique de la Recherche en Anesthésie Réanimation (CERAR) et de la
Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), devant le caractère purement
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observationnel et descriptif de ce travail, sans intervention de quelque nature que ce soit, l’accord
des patients présentés à la RCP n’était pas requis pour l’interprétation des données.
Les données catégorielles ont été exprimées en nombre et pourcentage. Les données continues
ont été exprimées en médiane et 1er et 4ème quartile. Les données ont été analysées à l’aide du
logiciel Medcalc version 14.8.1.
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RESULTATS
La RCP réunissait 14 médecins en moyenne : 2 hématologues (14%), 2 cardiologues (14%), 4
anesthésistes-réanimateurs (29%), 6 internes en Anesthésie-Réanimation (43%).
Cinquante-six patients ont été présentés à la RCP hémostase de septembre 2015 à novembre
2016. Parmi ces 56 patients, la gestion anesthésique péri-opératoire concernait 27 patients, la prise
en charge cardiologique 16 patients, les patients de réanimation chirurgicale représentaient 11
patients et enfin les cas pédagogiques présentés par les hématologues concernaient 3 patients.
Le cas d’une patiente était présenté deux fois en RCP hémostase, la première fois à des fins
pédagogiques par un hématologue et la deuxième fois pour une question péri-opératoire. Cette
patiente a donc été comptée deux fois pour deux problèmes différents, ramenant le nombre total de
dossiers à 57.
La figure 1 représente le diagramme des flux de cette étude.
Figure 1 : Diagramme de flux
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Les caractéristiques des patients inclus dans cette étude sont regroupées dans le tableau I.
Caractéristiques n (%)
Âge – années ± ET 56 ± 20
Sexe Masculin 26 (45.6) Féminin 31 (54.4)
Spécialité Anesthésie 27 (47.4) Cardiologie 16 (28.0) Réanimation 11 (19.3) Hématologie 3 (5.3)
Durée de suivi – j ± ET 127 ± 97
Antécédents TVP 21 (36.8) TIH 2 (3.5) Malformation veineuse 2 (3.5) Diathèse hémorragique 8 (14.0) Thrombophilie 15 (26.3) Hémophilie 5 (8.8)
Antécédents cardio-vasculaires Cardiopathie ischémique 15 (26.3) Thrombus intra-VG 4 (7.1) AOMI 3 (5.3) TDR Supra-ventriculaire 13 (22.8) Thrombus auriculaire 1 (1.8) AVC ischémique/AIT 12 (21.1) AVC hémorragique 6 (10.5) Valve mécanique 4 (7.0)
Antécédents autres Cancer 9 (15.8) IRA 7 (12.3) DFG < 30mL/min 7 (12.3)
Traitement antithrombotique AVK 14 (24.6) AOD 12 (21.1) AAP 20 (35.1) Héparine 34 (59.6)
Complications TVP 1 (1.8) Ischémie aigue de membre 1 (1.8) Hémorragie 7 (12.3) Transfusion 21 (36.8) IDM 0 (0) AVC 2 (3.5) Décès 5 (8.8)
Tableau I : Caractéristiques des patients présentés en RCP hémostase
TVP : Thrombose veineuse profonde, TIH : Thrombopénie induite par l’héparine, VG : Ventricule gauche, AOMI : Artériopathie oblitérante
des membres inférieurs, TDR : Troubles du rythme, AVC : Accident vasculaire cérébral, AIT : Accident ischémique transitoire, IRA :
Insuffisance rénale aigue, DFG : Débit de filtration glomérulaire, AVK : Anti-vitamine K, AAP : Antiagrégant plaquettaire, IDM : Infarctus du
myocarde
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Anesthésie
Cette partie concerne les patients dont les dossiers étaient présentés par les anesthésistes dans le
cadre de leur prise en charge péri-opératoire.
La décision de la RCP a été respectée dans 70% (n=19) des cas. Dans 19% (n=5) des cas elle n’a
pas été respectée et pour deux patients il n’y a finalement pas eu d’intervention par annulation du
chirurgien. Pour une patiente, le suivi n’était pas disponible à cause d’une perte de vue.
Des recommandations existaient dans 54% (n=14) des cas et ont été appliquées par la RCP dans
71% (n=10) des cas.
La décision de la RCP était la cause d’un report d’intervention dans 19% (n=5) des cas. 63% (n=17)
des patients ont pu être opérés sans report. Pour 5 cas (19%), la RCP était sollicitée en post-
opératoire ou l’intervention n’avait finalement pas lieu.
La question portait sur un relais péri-opératoire chez 52% (n=14) des patients, intéressant les AVK
chez 35% (n=5), les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) chez 50% (n=7), le Fondaparinux
chez 36% (n= 5) et les antiagrégants plaquettaires (AAP) chez 14% (n=2) des patients. La figure 2
représente la répartition des médicaments antithrombotiques impliqués dans les relais.
Figure 2 : Répartition des molécules antithrombotiques dans le groupe « anesthésie »
AVK : Antivitamine K, HBPM : Héparine de bas poids moléculaire, AAP : Antiagrégant plaquettaire
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
AVK HBPM Fondaparinux AAP
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Pour 2 patientes (7%), la RCP hémostase a statué sur l’introduction d’un traitement anticoagulant
préventif par HBPM en post-partum, une des patientes ayant un antécédent de thrombophlébite
cérébrale lors d’une grossesse précédente et l’autre étant porteuse de mutations à potentiel
thrombophilique. Une seule patiente était sous AOD (3.7%)et la question posée à la RCP concernait
la gestion de son traitement au long cours en post-opératoire.
La question portait sur la gestion péri-opératoire de patients porteurs de thrombophilie dans 33%
(n=9) des cas. Il s’agissait d’une mutation hétérozygote du facteur II (mutation G20210A) chez 3
patients (11%), dont un était aussi porteur d’une mutation hétérozygote du gène MTHFR
(hyperhomocystéinémie), un syndrome des anti-phospholipides (SAPL), une patiente porteuse
d’auto-anticorps anti-SSA sans que l’on puisse affirmer un SAPL, une mutation hétérozygote du
facteur V Leyden, une patiente avec une hyperactivité-épuisement de la coagulation, une
thrombocytémie essentielle, une hémoglobinurie paroxystique nocturne et un déficit en protéine C
activée.
Il y avait 30% (n=8) de patients atteints d’une pathologie à potentiel hémorragique. Un patient
était atteint d’une leucémie myéloïde chronique avec thrombopénie et potentielle thrombopathie
associée, deux patients avaient une malformation artério-veineuse siège d’une coagulation
intravasculaire localisée (CIVL), deux patients avaient un déficit modéré en facteur VII, un patient
avait un déficit modéré en facteur VIII acquis, une patiente une thrombopathie avec mutation MYH9
et enfin une patiente avait un syndrome métabolique de fuite urinaire de Lysine et Histidine.
Parmi les complications, il n’y a pas eu de complication thrombotique (TVP, AVC, Ischémie de
membre, syndrome coronarien aigu) ou immuno-allergique (thrombopénie induite à l’héparine TIH)
après passage en RCP.
Concernant les transfusions de produits sanguins labiles (PSL), 3 patients (12%) ont nécessité des
transfusions de culot de globule rouge après passage en RCP, le premier dans le cadre d’une aplasie
médullaire connue avec transfusions itératives, le deuxième dans le cadre d’une leucémie myéloïde
chronique connue associée à une hémoglobinurie sur lésion vésicale néoplasique et la troisième dans
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le cadre d’une thrombopathie liée à une mutation MYH9 connue. Deux de ces patients avaient déjà
été transfusés dans le cadre de leur pathologie avant passage en RCP et pour un patient il s’agissait
d’une transfusion de novo. Il y a eu une transfusion de concentrés plaquettaires (CUP) sur décision
de la RCP pour la patiente atteinte de la mutation MYH9, patiente qui avait déjà été transfusée dans
le cadre de sa pathologie. Il y a eu une transfusion de plasma frais congelé (PFC) sur décision de la
RCP pour un patient présentant un déficit en facteur VII. Ce patient n’avait jamais été transfusé
auparavant. Il n’y a pas eu de complication hémorragique chez ces patients en per-opératoire et
aucune complication transfusionnelle n’est survenue.
Une patiente (4%) a bénéficié de la mise en place d’un filtre cave temporaire sur décision de la
RCP.
Seul un patient (4%) dans le groupe « anesthésie » est décédé à 112 jours de la RCP, de cause
indépendante de la décision de la RCP.
Cardiologie
Les patients présentés par les cardiologues du GH étaient au nombre de 16. Les comorbidités des
patients de cardiologie sont résumées dans le tableau II.
Comorbidités n (%)
Cardiopathie ischémique 10 (62.5) Thrombus apical intra VG 4 (25.0) TDR supra-ventriculaire 7 (43.7) AVC
Ischémique 6 (37.5) Hémorragique 4 (25.0)
Valve mécanique 2 (12.5) Thrombose veineuse profonde 5 (31.2) AOMI 1 (6.2)
Tableau II : Comorbidités des patients de cardiologie
VG : Ventricule gauche, TDR : Troubles du rythme, AVC : Accident vasculaire cérébral, AOMI : Artériopathie oblitérante des membres
inférieurs
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La décision de la RCP a été appliquée dans 75% (n=12) des cas. Des recommandations existaient
dans 56% (n=9) des cas et la décision de la RCP était en adéquation avec les recommandations dans
56% (n=5) des cas où une recommandation existait.
La question posée à la RCP concernait un relais de traitement antithrombotique chez 63% (n=10)
des patients, impliquant des AVK dans 50% (n=5), des AOD dans 60% (n=6), des HBPM dans 40%
(n=4) des cas, des HNF chez un patient (10%) et des AAP chez 3 patients (30%).
La question posée concernait l’initiation d’un traitement anticoagulant par AOD chez un patient et
l’arrêt d’un traitement par AVK chez un autre patient.
Les différents traitements antithrombotiques utilisés chez les patients de cardiologie sont
résumés dans le tableau III.
Traitements interférant avec l’hémostase n (%)
AVK 7 (43.7)
Fluindione (Previscan®) 6 (85.7) Warfarine (Coumadine®) 2 (28.6)
AOD 8 (50.0%)
Apixaban (Eliquis®) 5 (62.5) Dabigatran (Pradaxa®) 2 (25.0) Rivaroxaban (Xarelto®) 1 (12.5)
AAP 12 (75.0)
Aspirine (Kardégic®) 10 (83.3) Clopidogrel (Plavix®) 7 (58.3) Parsugrel ( Efient®) 2 (16.6) Ticagrelor (Brilique®) 1 (8.3)
HBPM 4 (25.0)
Enoxaparine (Lovenox®) 3 (75.0) Daltéparine (Fragmine®) 1 (25.0)
Fondaparinux 2 (12.5)
HNF 1 (6.3)
Héparine calcique (Calciparine®) 1 (100)
Tableau III : Traitements antithrombotiques des patients de cardiologie
AVK : Antivitamines K, AOD : Anticoagulants oraux directs, AAP : Antiagrégants plaquettaires, HBPM : Héparine de bas poids moléculaire,
HNF : Héparine non fractionnée
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Trois patients (19%) étaient atteints d’une thrombophilie. Il y avait un SAPL, une mutation
hétérozygote du gène du facteur II (G20210A) et une mutation hétérozygote du facteur V Leyden.
Aucun patient n’était atteint de pathologie hémophilique.
Parmi les complications thrombotiques après passage en RCP, 2 évènements thromboemboliques
(13%) sont survenues après passage en RCP. Une embolie pulmonaire (EP) est survenue chez un
patient traité par AOD pour une fibrillation auriculaire avec un antécédent de néoplasie bronchique
considérée en rémission, à 110 jours du passage en RCP. Un autre présentait une ischémie aigue de
membre à 7 jours de sa présentation en RCP, patient polyvasculaire hospitalisé en réanimation pour
AVC ischémique avec syndrome coronarien aigu. Ce patient est décédé dans les suites de sa prise en
charge et c’est le seul décès (6%) parmi les patients de cardiologie.
Il n’y a pas eu de complication hémorragique, ni de transfusion de PSL ou de MDS chez les
patients de cardiologie suite à la décision de la RCP. Il n’y a pas eu de complication immuno-
allergique (TIH).
Réanimation
Les patients présentés par l’équipe de réanimation chirurgicale du GH étaient au nombre de 11.
Trois patients (27%) ont été présentés après leur prise en charge en réanimation, afin de valider
rétrospectivement la prise en charge dans 2 cas de surdosage en AOD, et dans l’autre cas afin de
valider la réalisation d’un bilan de thrombophilie chez une patiente en état de mort encéphalique
suite à une embolie pulmonaire massive.
Dans les cas où elle était applicable (8 cas, 73%), la décision de la RCP était appliquée dans 75%
(n=6) des cas. Des recommandations existaient dans 2 cas (25%) et la décision de la RCP était prise en
accord avec les recommandations existantes dans un seul des 2 cas.
Les questions posées à la RCP étaient variées. Pour un patient il s’agissait d’un relais de
traitement anticoagulant préventif devant une insuffisance rénale aigue. Un autre cas portait sur
l’indication d’un traitement anticoagulant pour une thrombose probablement septique d’un cathéter
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central. Chez deux autres patients, la RCP hémostase s’intéressait au diagnostic de troubles de
l’hémostase. Enfin, un patient nécessitait la pose d’une indication à un traitement anticoagulant
curatif en postopératoire de chirurgie carcinologique, un deuxième la gestion de son traitement
anticoagulant au long cours après un accident des anticoagulants sous HBPM et un dernier la
réalisation d’un bilan de thrombophilie devant la survenue d’une thrombose veineuse post
opératoire sur greffon rénal de donneur vivant.
Aucune complication thromboembolique, d’évènement hémorragique ou de complication
immuno-allergique n’est survenue chez les patients de réanimation après passage en RCP.
Dix patients de réanimation (91%) on été transfusés en CGR pendant leur prise en charge, dont
36% (n=4) après passage en RCP. Parmi ces patients, tous avaient nécessité une transfusion avant
passage en RCP. 45% (n=5) des patients ont été transfusés en plasma frais congelé (PFC), 18% (n=2)
en concentrés plaquettaires et 18% (n=2) ont reçu du fibrinogène. Enfin, deux patients (18%) ont été
traités par un antifibrinolytique (acide tranexamique), 2 patients (18%) ont reçu des concentrés de
complexes prothrombiniques (CCP) et 2 patients (18%) ont été traités par l’antidote de l’AOD
Dabigatran, le Praxbind®. Parmi ces patients, une seule patiente (9%) a été transfusé en PSL autre
que des CGR après passage en RCP, dans le cadre d’une coagulation intravasculaire disséminée
(CIVD) compliquant une défaillance multi-viscérale dans un contexte de choc hémorragique
secondaire à une hémorragie du post-partum.
Trois patients (27%) du groupe « réanimation » sont décédés, de cause indépendante à la
décision de la RCP.
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Hématologie
Trois patients étaient présentés par un hématologue du GH à des fins pédagogiques de
septembre 2015 à novembre 2016.
La décision de la RCP n’a pas été respectée dans les 2 cas où une question était posée (0%). Il
existait une recommandation dans un seul cas et la décision de la RCP était en adéquation avec la
recommandation existante (100%).
Aucune complication thrombotique, hémorragique ou de transfusion n’est survenue après
décision de la RCP. Aucun des patients n’est décédé.
Le premier dossier concernait une patiente ayant présenté une embolie pulmonaire dans un
contexte d’alitement pour syndrome dépressif associé à un traitement par neuroleptiques, pouvant
favoriser la survenue d’un évènement thromboembolique veineux.
La deuxième patiente avait présenté un épisode thrombotique veineux (EP) et artériel
(syndrome coronarien aigu, SCA), dans un contexte d’auto-immunité sans pouvoir affirmer le
diagnostic de syndrome des anti-phospholipides. La patiente était suivie par un hématologue et la
question posée était celle du traitement anticoagulant au long cours.
Le dernier dossier portait sur une patiente chez qui avait été retrouvée une élévation des D-
Dimères dans un contexte de surveillance régulière sous traitement AVK au long cours pour des
thrombophlébites récidivantes du membre supérieur droit compliquant un syndrome du défilé costo-
claviculaire. Cette patiente présentait une auto-immunité modérée avec légère élévation des IgG
anticardiolipides. Ce cas illustrait la variabilité des résultats en fonction des techniques de dosage des
D-Dimères utilisées, une des techniques ayant tendance à surestimer les D-Dimères en contexte
auto-immun.
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Synthèse des résultats
Les décisions de la RCP étaient respectées dans respectivement 70%, 75%, 75% et 0% des cas et
étaient en adéquation avec les recommandations existantes dans 71%, 56%, 50% et 100% des cas
dans les groupes « anesthésie », « cardiologie », « réanimation » et « hématologie » respectivement.
La figure 3 résume pour chaque groupe le taux de respect des décisions de la RCP et l’adéquation de
celles-ci aux recommandations existantes.
Figure 3 : Application de la RCP et adéquation des décisions aux recommandations existantes
Les motifs de sollicitation de la RCP étaient variés selon les groupes. Il s’agissait d’une question
portant sur le relais d’un traitement antithrombotique dans la majorité des cas dans les groupes
« anesthésie » et « cardiologie » (52%, n=14 et 63%, n=10 respectivement). La question était
l’initiation d’un traitement antithrombotique dans 7% (n=2), 6% (n=1) et 27% (n=3) des patients des
groupes « anesthésie », « cardiologie » et « réanimation » respectivement. La figure 4 résume la
répartition par groupe des différents motifs de sollicitation de la RCP.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Anesthésie n=26
Cardiologie n= 16
Réanimation n=11
Hématologie n=3
Respect des décisions de la RCP
Adéquation aux recommandations existantes
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Figure 4 : Répartition des motifs de sollicitation de la RCP
Les patients porteurs de thrombophilie représentaient 33% (n=9), 19% (n=3) et 9% (n=1) des
groupes « anesthésie », « cardiologie » et « réanimation » respectivement, les patients porteurs
d’une pathologie à potentiel hémorragique 30% (n=8) des patients du groupe « anesthésie ».
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Anesthésie n=26
Cardiologie n= 16
Réanimation n=11
Hématologie n=3
Relais antithrombotique
Initiation de traitement anticoagulant
Pathologie thrombophilique
Pathologie potentiellement hémorragique
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Discussion
La RCP hémostase remplit les conditions de réalisation d’une RCP telles que définies par
l’HAS[13], réunissant des médecins d’au moins 3 spécialités différentes avec un médecin coordonateur
du patient et l’émission d’un compte rendu de RCP conservé dans le dossier médical (matérialisé ou
informatique) du patient au terme de la RCP.
L’utilité de la RCP est mise en évidence par l’application des décisions dans la majorité des cas
(70% (n=37) du total des patients) pour lesquels une question était posée, avec des
recommandations existantes dans 49% (n=26) des cas et une adéquation aux recommandations dans
62% (n=16) des décisions prises. Cette RCP est donc utile aux praticiens, qui suivent dans la majorité
des cas la décision de la RCP, et permet de guider leur pratique clinique dans des cas difficiles.
Concernant la partie « anesthésie », les décisions de la RCP sont également appliquées dans la
majorité des cas (70%) et des recommandations existent dans seulement la moitié des cas (54%). La
complexité des cas présentés, avec des patients cumulant les comorbidités, atteints de pathologies
interférant avec l’hémostase dont certaines sont méconnues des anesthésistes, de par leur rareté,
expliquent l’absence de recommandations disponibles dans la moitié des cas. La RCP hémostase a
ainsi toute sa place dans ces situations complexes.
Concernant les décisions prises hors recommandations quand elles existaient (seuls 4 patients, 29%
des cas où une recommandation existait), il s’agissait, dans les 4 cas, de la problématique de la
gestion d’un relais d’anticoagulant péri-opératoire. Ces patients avaient des pathologies interférant
avec l’hémostase et avec la pharmacocinétique des traitements habituellement utilisés (insuffisance
hépatocellulaire, insuffisance rénale chronique), ou contre-indiquant certains traitements
(gastrectomie totale, antécédent de TIH) ce pourquoi les recommandations habituelles de gestion
péri-opératoire des anticoagulants n’étaient pas applicables.
La problématique du relais péri-opératoire de traitements anticoagulants concerne un peu plus de
la moitié (52%, n=14) des patients du groupe « anesthésie » dont le dossier a été présenté à la RCP
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hémostase, ce qui traduit la fréquence de cette question en consultation pré-anesthésique. Malgré
des recommandations nombreuses sur les relais péri-opératoires des anticoagulants[1, 3 - 5] et
antiagrégants plaquettaires[8 – 10], il existe toujours des situations qui posent problème concernant
l’évaluation et la gestion de la balance thrombotique/hémorragique péri-opératoire de certains de
nos patients.
Ces interrogations sont d’actualités puisque des études récentes posent encore la question de la
nécessité d’un relais anticoagulant[6, 7]. Dans l’essai randomisé controlé BRIDGE (Bridging
Anticoagulation in Patients who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective
Invasive Procedure or Surgery)[6], paru en 2015, il n’y avait pas de différence significative de survenue
d’évènement thrombo-embolique artériel chez des patients en ACFA non valvulaire devant subir une
chirurgie non cardiaque, qu’ils aient bénéficié d’un relais d’anticoagulation ou non (0.3% contre
0.4%). En revanche, il y avait significativement plus d’évènements hémorragiques dans le groupe
avec relais (3.2% contre 1.3%). Dans une étude observationnelle nord américaine de 2014[7], les
auteurs retrouvaient significativement plus d’évènements hémorragiques (5.0% contre 1.3%,
OR = 3.84 (2.07–7.14), p<0.0001) dans le groupe ayant bénéficié d’un relais d’anticoagulation. Cette
étude retrouvait aussi une augmentation non significative du rapport de cote d’évènements cardio-
vasculaire (OR = 1.62 (0.95–2.78), p=0.07).
Ces études mettent en évidence l’importance capitale de l’évaluation du risque
thrombotique/hémorragique chez nos patients en pré-opératoire, afin de leur fournir le relais le plus
adapté à leur situation. Les recommandations de l’HAS[5] en 2008 avaient déjà prises en compte le
risque thrombotique des patients en séparant par exemple les patients atteints d’ACFA sans et avec
antécédent thrombotique, ainsi que le risque hémorragique selon le type de procédure. Les
recommandations de l’ « American College of Cardiology » [4] de 2017 vont plus loin dans l’évaluation
du risque thrombotique des patients en ACFA devant subir une intervention non cardiaque, en
laissant une place importante à la stratification du risque de survenue d’évènement thrombo-
embolique (faible, modéré ou haut) selon le délai depuis le dernier évènement embolique et le score
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de CHA2DS2-VASC. Par ailleurs, ils prennent aussi en compte la survenue ou non d’évènement
hémorragique récent chez ces patients, afin de déterminer au mieux le risque hémorragique. Enfin,
ils rappellent l’importance du jugement clinique, qui reste primordial dans la gestion de nos patients.
Il n’y a pas eu de question posée sur un relais péri-opératoire des AOD, et une seule patiente du
groupe anesthésie était sous AOD, ce que l’on peut mettre en rapport avec la moindre proportion de
prescription de ces traitements par rapport aux AVK ou aux héparines[1].
Il y avait dans cette étude 33% de patients atteints de thrombophilie et 30% des patients atteints
de pathologies à potentiel hémorragique. Ces deux proportions élevées reflètent les difficultés de
gestion des traitements de ces patients en péri-opératoire. De plus, les pathologies rencontrées sont
très variées, ce qui traduit une difficulté supplémentaire car une partie de ces pathologies ne sont
pas connues des anesthésistes.
Concernant la sûreté de cette RCP sur l’ensemble des groupes, il y a eu 2 évènements
thromboemboliques (3.6% de l’ensemble des patients), une embolie pulmonaire 110 jours après
passage en RCP et une ischémie de jambe à 7 jours du passage en RCP chez deux patients de
cardiologie.
La RCP a recommandé une transfusion de concentré plaquettaire chez une patiente avec une
mutation MYH9 connue et une thrombopathie avec antécédent de choc hémorragique per-
opératoire, et une transfusion de PFC chez un patient avec déficit modéré en facteur VII sans
antécédent hémorragique. Ces deux patients appartenaient au groupe anesthésie (3.6% de la
population totale de l’étude). Il n’y a pas eu de complication transfusionnelle ou hémorragique. Dans
ces deux cas, la transfusion a permis d’éviter la survenue potentielle d’un évènement hémorragique
pouvant être grave, sans complication transfusionnelle.
Un seul patient (1.8%) sur toute la population de l’étude a bénéficié de la transfusion de CGR dans les
mois suivant son passage en RCP, alors qu’il n’avait jamais été transfusé auparavant, dans un
contexte de leucémie myéloïde chronique avec pancytopénie et d’ACFA emboligène nécessitant une
anticoagulation efficace au long cours associée à une hématurie macroscopique compliquant un
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polype vésical à explorer. La décision de la RCP a pu favoriser chez ce patient la survenue d’une
anémie aigue ayant nécessité une transfusion de CGR.
Tous les autres patients ayant nécessité une transfusion de PSL ou MDS avaient déjà été transfusés
avant leur passage en RCP.
Il y a eu 5 décès (9%) sur toute la population de l’étude. Il y a eu 3 décès en réanimation, dont les
cas ont été présentés à la RCP à visée diagnostique, le premier dans un contexte d’état de mort
encéphalique compliquant une embolie pulmonaire massive, le deuxième dans un contexte de
défaillance multi-viscérale compliquant une hémorragie du post-partum et le dernier cas était un
patient en état de choc septique sur appendicite compliqué de 3 évènements hémorragiques durant
sa prise en charge. Il y a eu un patient de cardiologie dont le dossier a été présenté pour gestion des
antiagrégants plaquettaires chez un patient hospitalisé pour choc cardiogénique compliquant une
cardiopathie ischémique et compliqué d’un AVC sur sténose carotidienne. Le patient est décédé d’un
choc septique avec défaillance multiviscérale compliquant une pneumopathie en réanimation
chirurgicale. Enfin un patient du groupe anesthésie est décédé d’un sepsis à point de départ
pulmonaire, à 115 jours de son passage en RCP, chez le patient présentant l’hématurie sur polype
vésical décrit ci-dessus.
Sur les deux décès survenus après une décision thérapeutique de la RCP, les causes de ces décès
étaient infectieuses et non liées à un évènement thrombotique ou hémorragique en rapport avec la
décision de la RCP.
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Conclusion
La RCP hémostase est une RCP utile aux médecins anesthésistes, réanimateurs et cardiologues,
permettant de les guider au mieux dans la prise en charge de leur patient.
Au-delà de son utilité, la RCP hémostase remplit tous les critères d’une RCP telle que définie par
l’HAS.
Enfin, les décisions prises au cours de la RCP hémostase semblent sûres, entrainant peu de
complications.
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