Relais d’un traitement anticoagulant oral par antivitamine K en ambulatoire dans le cadre d’un...

Presse Med. 2014; //: ///� 2014 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

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Pour citer cet article : Bavozet, F Mahé I, Relais d’un traitement anticoagulant oral par antivitamine K en ambulatoire dans le cadred’un. . ., Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.12.016.

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Summary

VKA anticoagulant bridging foplanned surgery: A survey of pners

Background > In 2011, 1.7 % oreceiving a Vitamine K Antagonrapy. VKA related adverse eviatrogenic events in France. Anta period at both increased risk foing events. The Haute Autorité d2008 recommendations in orderanticoagulant therapy in case ofaccording to the procedure andPrimary aim > To assess anticoagby general physicians when anned surgery in a patient receivibeen compared to HAS recommMethods > A descriptive transverral physicians à at the conferen

tome // > n8/ > /http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.12.016

Relais d’un traitement anticoagulant oral parantivitamine K en ambulatoire dans le cadred’un acte invasif ou de chirurgieprogrammée. Enquête de pratique auprès demédecins généralistes

[TD$FIRSTNAME]Florent [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Bavozet [TD$SURNAME.E], [TD$FIRSTNAME]Isabelle [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Mahé[TD$SURNAME.E]

AP–HP, université Paris 7, Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, EA Recherche clinique,coordonnée ville-hôpital, Méthodologies et Société (REMES), hôpital Louis-Mourier,service de médecine interne, 92700 Colombes, France

Correspondance :Isabelle Mahé, AP–HP, hôpital Louis-Mourier, service de médecine interne,Université Paris 7, 92700 Colombes, [email protected]

Disponible sur internet le :

Reçu le 20 août 2013Accepté le 11 décembre 2013

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r an invasive procedure orractices in general practitio-

f the French population wasist (VKA) anticoagulant the-

ents are the first cause foricoagulant bridging period isr thromboembolic and bleed-e santé (HAS) established into help physicians to manageinvasive procedure or surgery,the indication of VKA.ulant treatment managementinvasive procedure or a plan-ng long-term VKA Data haveendations.sal survey performed in gene-ce held in Nice in 2012. An

Résumé

Contexte > En 2011, 1,7 % de la population française recevaitun traitement par antivitamine K (AVK). Les effets indésirablesgraves liés à cette classe médicamenteuse représentent laprincipale cause d’accident iatrogène en France. Le relais dutraitement anticoagulant est une période délicate, au décoursde laquelle à la fois les risques thromboembolique et hémor-ragique sont augmentés. La Haute Autorité de santé (HAS) aétabli en 2008 des recommandations visant à encadrer laprescription du traitement anticoagulant à l’occasion d’un gesteinvasif en fonction des situations cliniques et de l’indication dutraitement.Objectif > Évaluer la gestion du traitement anticoagulant parles médecins généralistes lorsqu’un acte invasif ou une chirur-gie programmée étaient envisagés chez un patient sous AVK.Les attitudes ont été comparées aux recommandations de laHAS.Méthodes > Enquête descriptive transversale, réalisée auprèsde médecins généralistes à l’occasion du congrès de médecinegénérale de Nice (2012), basée sur un questionnaire anonyme

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Ce qui etait connu

� Les relais anticoagulants sont une situation à risque embolique et

hémorragique.

� Les médecins généralistes sont confrontés à la gestion des relais

anticoagulants, à la demande d’un examen ou d’une intervention

proposée par un spécialiste.

� Des recommandations ont été émises par la HAS en 2008.

Ce qu’apporte l’etude

� Une évaluation des attitudes thérapeutiques des médecins

généralistes pour la gestion des périodes encadrant un geste invasif

ou opératoire.

� L’identification de points de divergence avec les recommandations

pouvant faire l’objet de formation.

� Un algorithme d’aide à la prescription.

anonymous questionnaire was built, including questions aboutclinical situations and knowledge questions.Results > Eighty-eight out of 200 submitted questionnaireshave been completed (44%). Overall, 4.5% of questionedphysicians have managed fully in accordance with HAS recom-mendations the 6 clinical situations cliniques about patientsreceiving long-term VKA for atrial fibrillation, recurrent pulmo-nary embolism, and mechanical valvular prothesis. Bridgingsusing Low Molecular Weight Heparins have been excessivelyproposed by asked physicians and bridging prescription wasmost of the time wrong (9% correct). Otherwise, no physicianhas answered correctly all theoretical questions; patients athigh and low thromboembolic risk are not well distinguished;64% of physicians think they are influenced by specialists whohave prescribed the procedure.Discussion > Few physicians manage VKA therapy in accor-dance with HAS recommendations in case of invasive proce-dure. There are many hypotheses: bad knowledge ofrecommendations, overestimation of the thromboembolic riskrelated to VKA stopping during the period of the invasiveprocedure, underestimation of the risk of bleeding related tothe bridging period of time; influence of specialists. We pro-pose a decisional algorithm in order to improve the imple-mentation of HAS recommendations in usual care.

comportant des questions sur des situations cliniques et desquestions de connaissances.Résultats > Sur les 200 questionnaires remis, 88 ont étécomplétés (44 %). Au total, 4,5 % des médecins interrogésont géré, conformément aux recommandations, les 6 questionscliniques concernant des patients recevant des AVK au longcours pour fibrillation auriculaire, embolies pulmonaires àrépétition ou prothèse valvulaire mécanique. Le relais parhéparine de bas poids moléculaire était proposé par excèspar les médecins et les modalités du relais, quand il étaitréalisé, étaient erronées (9 % de relais corrects). Aucun méde-cin n’a répondu de manière adaptée à l’ensemble des ques-tions théoriques ; la distinction des patients à haut et faiblerisque thromboembolique était mal perçue ; 64 % des prati-ciens se déclaraient influencés par le spécialiste prescripteur del’examen.Discussion > Peu de médecins généralistes gèrent le traitementpar AVK conformément aux recommandations de la HAS àl’occasion d’un geste invasif. Plusieurs hypothèses peuventintervenir : méconnaissance des recommandations (par défautde diffusion ou manque de sensibilisation des médecins) ;surestimation du risque embolique lié à l’indication de l’AVKaprès l’examen invasif et sous-estimation du risque hémorra-gique induit par le relais ; influence des médecins spécialistes.Nous proposons un algorithme décisionnel afin d’améliorer lamise en application des recommandations HAS dans la pratiquequotidienne.


F Bavozet, I Mahé

Les antivitamine K (AVK) sont indiqués dans la préventionde la formation ou de l’extension d’une thrombose ou d’uneembolie artérielle et veineuse. Différentes indications ont étévalidées par des études cliniques ou par un consensus pro-fessionnel. Les premières concernent la circulation artérielle :prévention des complications thromboemboliques liées àl’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (AC/FA) etaux prothèses valvulaires en particulier mécaniques (PVM).Les autres indications concernent la maladie thromboembo-lique veineuse (MTEV) : traitement et prévention des récidivesthromboemboliques chez les patients ayant une embolie pul-monaire (EP) et/ou une thrombose veineuse profonde (TVP)[1–3].En France, les AVK sont dans les trois quarts des cas (73,6 %)prescrits par les médecins généralistes (MG) [4]. Ce sont eux quisont le plus souvent confrontés à la gestion pratique du relaisdu traitement anticoagulant, situation fréquente envisagéelorsqu’un médecin spécialiste pose l’indication de procéduresinvasives, d’un geste dentaire ou chirurgical.Les dernières estimations françaises, datant de 2011, évaluentà 1,1 millions le nombre de patients sous AVK en France, soit

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Relais d’un traitement anticoagulant oral par antivitamine K en ambulatoire dans le cadre d’un acte invasif ou de chirurgieprogrammée. Enquête de pratique auprès de médecins généralistes

environ 1,7 % de la population [5]. Ces chiffres sont en aug-mentation puisqu’ils s’élevaient respectivement à 600 000 et1 % en 1998 [6]. En 10 ans, la consommation d’AVK a quasimentdoublé entre2000et2010, passant de7,6 millions à 13,8millionsde boites vendues. L’âge moyen des patients sous AVK était de72,5 ans ; dont 51,7 % d’hommes. La fluindione (PreviscanW),prescrite à 81,4 % des patients, est la molécule la plus utilisée en2011 en France [5]. Les AVK représentaient en France la premièrecause médicamenteuse d’effets indésirables graves en 2009,(31 %) [7] et la première cause d’hospitalisation pour effetindésirable (12,3 %) [8]. Au total, 5000 à 6000 décès seraientliés chaque année à des hémorragies graves sous AVK [5]. Laplupart de ces accidents seraient évitables [9].Aucune donnée scientifique récente ne concerne les relais detraitement anticoagulant par AVK effectués en France, que ce soitleur nombre ou les éventuelles complications thromboemboli-ques ou hémorragiques. L’étude BRIDGE (Bridging anticoagula-

tion in patients who require temporary interruption of warfarin

therapy for an elective invasive procedure or surgery), en coursaux États-Unis, a pour objectif de déterminer si un relais dutraitement anticoagulant est nécessaire en cas d’interruptionmais aucun résultat n’a encore été publié [10].Le relais d’un traitement anticoagulant oral de type AVK est unepériode délicate durant laquelle les risques hémorragique etembolique sont augmentés. Trois options thérapeutiques, détail-lées par l’HAS [11], sont envisageables, en fonction de lasituation clinique et du geste programmé (annexes 1 et 2,disponibles en complément électronique) : la poursuite desAVK durant la procédure, l’arrêt des AVK avant la procédure etla reprise ensuite, l’arrêt des AVK avant la procédure suivi d’unrelais par héparine et reprise des AVK ensuite. La décisionthérapeutique est individuelle. Elle doit résulter de l’évaluationsuccessive du risque hémorragique lié à la procédure si letraitement anticoagulant est poursuivi, puis du risque throm-boembolique si le traitement anticoagulant est interrompu.Le risque hémorragique est faible dans un certain nombre degestes chirurgicaux et d’actes réalisés en ambulatoire, lorsquel’INR est compris entre 2 et 3. La poursuite des AVK est doncpossible dans certaines procédures [12–14] et même recom-mandée [11]. Par ailleurs, le relais AVK-héparine est unepériode au décours de laquelle le risque hémorragique estaugmenté en raison de la juxtaposition des traitements anti-coagulants différents (AVK et héparine) [15], surtout s’il estconduit de manière inadaptée et non conforme aux recom-mandations. En pratique, l’HAS recommande de poursuivre lesAVK pour les gestes à risque hémorragique faible, lorsque l’INRcible est compris entre 2 et 3.Le risque thromboembolique pendant la durée de l’arrêt dutraitement par AVK encadrant un geste invasif est surestimé,mais il n’existe aucun essai randomisé à ce sujet. Nousdisposons d’études observationnelles rétrospectives etprospectives, soit chez des patients à risque thromboembolique

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élevé chez qui un relais par HBPM a été effectué systématique-ment sans comparateur, soit chez des patients à risque throm-boembolique faible [15]. Dans l’étude prospectiveobservationnelle de Garcia et al., réalisée aux Pays Bas chez1024 patients, il a été montré qu’une interruption brève (�5 jours) des anticoagulants chez des patients sous AVK au longcours à faible risque thromboembolique était associée à un faiblerisque thromboembolique lorsqu’un geste invasif mineur étaitenvisagé [16].Une méta-analyse systématique a inclus plus de 12 000 patientssous AVK au long cours (pour FA [44 %], prothèse valvulairemécanique [24 %], antécédent veineux thromboembolique[22 %], et autres [10 %]), chez qui un acte invasif étaitprogrammé : le risque thromboembolique était comparableentre les patients ayant eu un relais (0,9 % ; 95 % CI [0,0–3,4])et ceux qui n’en avaient pas eu (0,6 % ; 95 % CI [0,0–1,2]) ;alors que le risque de saignement majeur était nettementaugmenté chez les patients ayant eu un relais héparinique(odds ratio, 3,60 ; 95 % CI [1,52–8,50]) [17].La HAS a établi des recommandations professionnelles en avril2008, grâce à une collaboration multidisciplinaire comportantdes MG et l’ensemble des sociétés savantes concernées par lesujet [11,18], permettant aux médecins de mieux encadrer laprescription des relais dans les différentes situations cliniques.En l’absence de données, la question se pose de savoir com-ment ces recommandations sont appliquées en France par lesMG, nous conduisant à réaliser une enquête spécifiquementauprès de ces médecins.

Méthodes

ObjectifsL’objectif principal de l’étude était d’évaluer les modalités degestion du traitement anticoagulant par les MG, chez despatients sous AVK nécessitant une chirurgie programmée ouun acte invasif, et de comparer leur pratique avec les recom-mandations HAS.Les objectifs secondaires étaient d’évaluer la gestion du trai-tement anticoagulant par les MG, dans trois sous-populationsparticulières : les patients sous AVK pour AC/FA, pour uneprothèse valvulaire mécanique, ou pour un événement throm-boembolique veineux (TVP/EP).

Critères d’inclusion

Nous avons inclus des MG, exerçant en France, ayant une activitéambulatoire et/ou hospitalière, présents au 6e Congrès demédecine générale qui a eu lieu du 21 au 23 juin 2012 àNice. Il rassemblait plus de 2000 MG, provenant de l’ensembledu territoire français. Notre objectif était d’inclure plus de 80 MG.

Méthode

L’évaluation des pratiques à partir de dossiers médicaux étaitdifficilement réalisable en raison du caractère irrégulier et de

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F Bavozet, I Mahé

l’incidence faible de gestion de relais à réaliser en pratique deville. Nous avons cherché à nous approcher d’une étude depratiques (EPP) en construisant des situations cliniques courtesreflétant la pratique courante et en les soumettant à des MG.Dans un deuxième temps, nous avons proposé des questionsdirectes afin d’évaluer le niveau de connaissances et de pouvoirtrouver des éléments explicatifs en cas de désaccord entre lespratiques et les recommandations.Nous avons réalisé pour cela une enquête descriptive transver-sale destinée aux MG en élaborant un questionnaire anonymede 15 questions (annexe 3) : 2 d’ordre sociodémographique,6 QCM portant sur 3 situations cliniques simples simulant cellesrencontrées en consultation, 6 questions (5 QCM et 1 questionouverte à réponse courte) sur les connaissances théoriquesconcernant le relais, 1 question sur l’influence de leurs collèguesspécialistes (dentistes, gastro-entérologues. . .) dans la prise encharge.Les 6 QCM « pratiques » s’articulaient autour de trois cascliniques à partir de patients recevant des AVK au long courset vus dans différentes situations : le premier concernait unpatient aux antécédents d’accident ischémique transitoire (AIT)et d’AC/FA ; le deuxième, une patiente ayant une mutationhétérozygote du gène du facteur V Leiden et aux antécédentsmultiples d’EP ; le troisième, un patient porteur d’une valvemécanique aortique pour un rétrécissement aortique congéni-tal. Ces situations cliniques correspondaient aux trois principa-les indications des AVK. Toutes les réponses ont été comparéesau référentiel (recommandations officielles de l’HAS de 2008)(annexes 1, 2, 4).La clarté du questionnaire et sa compréhensibilité ont ététestées en le soumettant à 4 internes avant de le proposeraux MG.

Recrutement des médecins

Les MG ont été recrutés au Congrès de médecine générale àNice afin d’obtenir une population représentative du territoirefrançais, sachant que la plupart des régions était représentée àce congrès. Le questionnaire leur était proposé, aléatoirement,à l’entrée des différentes sessions, à l’exception de cellestraitant des anticoagulants. Nous leur proposions quelquesexplications concernant notre projet, la problématique et leshypothèses soulevées. Ils devaient essayer d’y répondre audécours de la session à laquelle ils assistaient et le question-naire rempli était récupéré à la sortie.

Analyse des résultats

Les réponses aux questions à réponse unique (questions 3, 4, 5,6, 7, 9, 10, 11) ont été codées de 1 à 4 (a = 1, b = 2, c = 3, d = 4)puis saisies pour l’analyse dans un tableau Excel. Lorsqu’ilexistait plus d’une réponse possible (questions 8, 12, 13),nous avons codé 1 lorsque toutes les réponses étaient justes,2 lorsqu’il manquait une réponse, 3 lorsqu’il manquait deux

réponses. Pour la question ouverte concernant la gestion durelais en lui-même, nous avons codé 1 pour une gestionparfaite du relais, 2 pour une gestion incomplète et 3 pourune mauvaise gestion. Les résultats ont été comparés auxrecommandations de l’HAS prises comme référence afind’obtenir la proportion de prise en charge en accord avecces recommandations dans notre population.

Résultats

ParticipantsDeux cents questionnaires ont été distribués et 88 (44 %)récupérés. Treize médecins ont refusé de répondre au ques-tionnaire avant qu’il ne leur soit proposé. Parmi les praticiensinterrogés, 83 % avaient une activité ambulatoire exclusive, et17 % une activité mixte, ambulatoire et hospitalière. Concer-nant leur lieu d’exercice, 19 régions sur 22 étaient représen-tées, les régions Île de France (18 %), Rhône-Alpes et Provence-Alpes-Côte-d’Azur (16 %) étaient majoritaires. Les régionsCorse, Basse-Normandie et Picardie n’étaient pas représentées.

Gestion du relais pour le patient recevant des AVKpour une AC/FA

Lorsqu’il s’agissait d’un geste possible sous AVK, 70 % des MGinterrogés poursuivaient les AVK et 25 % proposaient unrelais par héparine (figure 1). Pour un acte imposant l’arrêtdes AVK, 73 % des MG effectuaient un relais par héparine, et17 % poursuivaient les AVK (figure 2). Au total, 51 % desmédecins géraient ces deux situations conformément auxrecommandations.

Gestion du relais pour le patient recevant des AVKpour une MTEV

Lorsqu’il s’agissait d’un geste possible sous AVK, 59 % des MGpoursuivaient les AVK et 31 % proposaient un relais parhéparine (figure 1). Pour un acte imposant l’arrêt des AVK,70 % effectuaient un relais par héparine et 19 % poursuivaientles AVK (figure 2). Au total, 44 % des médecins géraient cesdeux situations selon les recommandations.

Gestion du relais pour le patient recevant des AVKpour une PVM

Lorsqu’il s’agissait d’un geste possible sous AVK, 43 % despraticiens questionnés poursuivaient les AVK et 47 % propo-saient un relais par héparine (figure 1). Pour un acte imposantl’arrêt des AVK, 39 % réalisaient un relais par héparine et 39 %poursuivaient les AVK (figure 2). Au total, 14 % des médecinsgéraient ces deux situations selon les recommandations.

Connaissances générales

Seulement 16 % des médecins estimaient à juste titre queseule l’AC/FA à haut risque embolique (antécédents d’AIT,d’AVC ou emboles systémiques) nécessitait la poursuite

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rtic

leo

rig

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[(Figure_2)TD$FIG]

73%

17%

8%

0% 2%

70%

19%

6%1% 3%

39% 39%

13%

2%7%

Relais HBPMRéférence HAS

Poursuite des AVK Arrêt des AVK Aspirine Ne se prononcentpas

ACFA MTEV PVM

Figure 2

Gestion du traitement anticoagulant avant un acte requérant l’arrêt des AVK (selon l’HAS), en fonction de l’indication des AVK

[(Figure_1)TD$FIG]

70%

3%

25%

0% 1%

59%

2%

31%

3% 5%

43%

5%

47%

2% 3%

Poursuite des AVKRéférence HAS

Arrêt des AVK Relais HBPM Aspirine Ne se prononcentpas

ACFA MTEV PVM

Figure 1

Gestion du traitement anticoagulant avant un acte autorisant la poursuite des AVK (selon l’HAS) en fonction de l’indication des AVK



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[(Figure_3)TD$FIG]

1%0%

16%19%

63%1%

3%33%

13%48%

3%

1%3%

11%2%

74%8%

AucuneFacteurs de risques cardiovasculaires (FRCV)

Complica�ons emboliquesFRCV + Complica�ons Emboliques

ToutesNe se prononcent pas

Aucune2 sur 21 sur 2Toutes

Ne se prononcent pas

AucuneINR Cible ≥ 3

Co-Risques thromboemboliquesINR Cible ≥ 3 + Co-Risques thromboliques

ToutesNe se prononcent pas

ACFA

MTE

VPV

M

Référence HAS

Figure 3

Situations cliniques nécessitant, d’après les médecins généralistes, le maintien d’une anticoagulation efficace au décours du gesteinvasif, selon l’indication initiale du traitement AVK. AC/FA : arythmie complète par fibrillation auriculaire ; FRCV : facteurs de risquecardiovasculaires ; MTEV : maladie thromboembolique veineuse ; PVM : prothèse valvulaire mitrale


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d’une anticoagulation efficace en permanence, et donc unrelais par héparine en cas de procédure à risque hémorragique.En revanche, 63 % des MG considéraient que, quelle que soit lasituation clinique du patient en AC/FA, le traitement anticoa-gulant ne devait jamais être arrêté (figure 3).Un tiers des MG (33 %) pensaient à juste titre que seuls lespatients à haut risque thromboembolique dans la MTEV (acci-dent datant de moins de 3 mois ou maladie récidivanteidiopathique) nécessitaient la poursuite des anticoagulants. Àl’inverse, 48 % estimaient que, quelle que soit la situationclinique, le traitement anticoagulant ne devait pas être arrêté(figure 3).La majorité des MG (74 %) savaient que tous les patients ayantdes valves mécaniques nécessitent la poursuite d’un traitementanticoagulant (figure 3).Au questionnaire sur les gestes possibles sous AVK (sansinterruption du traitement), aucun médecin n’a donné lestrois bonnes réponses attendues, seulement 10 % en ontdonné deux, 45 % en ont donné une, et 29 % aucune.Concernant les modalités du relais, 15 % des praticiens connais-saient les héparines utilisables, 48 % en connaissaient une surles deux proposées et 31 % aucune. À la question ouverte sur lerelais en lui-même, 9 % des interrogés ont répondu parfaite-ment aux critères, 56 % de manière incomplète (figure 4A).Parmi ces derniers, 86 % ne connaissaient pas le délai entrel’arrêt des AVK et le début de l’héparinothérapie (héparinedébutée immédiatement), et 10 % ne savaient pas à quelmoment arrêter les AVK avant le geste (figure 4B).

La plupart des médecins interrogés (64 %) se disaientinfluencés dans leur décision par les collègues spécialistes,et notamment par les dentistes (27 %), les gastro-entérologues(20 %), les chirurgiens (14 %) et les anesthésistes (5 %).Aucun médecin interrogé n’a été en mesure de répondrecorrectement aux 12 questions : 4,5 % ont su gérer les6 questions relatives aux cas cliniques, mais aucun n’a répondude manière appropriée à toutes les questions théoriques. Lessituations cliniques nécessitant la poursuite des AVK pour l’AC/FA et les MTEV, ainsi que les actes réalisables sous AVK ont faitl’objet de nombreuses réponses erronées.

DiscussionEn pratique, dans les jours qui précèdent un geste invasif d’unpatient sous AVK, le MG est souvent en situation de gérer lerelais du traitement anticoagulant demandé par un médecinspécialiste ; au contraire, il peut également ne même pas enêtre averti. Cette situation est à risque de complication ; ellenécessite pour les MG une bonne connaissance des indicationsde relais et de ses modalités. Approchés à l’occasion du 6e

Congrès de médecine générale de Nice, les médecins ont étéglobalement réceptifs à la thématique choisie. Ils ont été 200 àaccepter notre questionnaire et 88 à le compléter, soit un tauxde participation de 44 %.

Gestion du relais pas les médecins

Notre enquête a mis en évidence les difficultés rencontrées parles MG lors de la réalisation du relais des anticoagulants. En

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al[(Figure_4)TD$FIG]

9%

56%

27%

8%

Ges�on parfaite

Ges�on incomplète

Mauvaise Ges�on

Ne se prononcent pas

86%

10%

4%

Héparine débutée dès l'arrêt des AVK

AVK arrêté trop tard (< J-5))

Autres divers

A

B

Figure 4

Modalités de gestion du relais par héparine du traitement anticoagulant chronique par AVK. A. Comparaison avec les recommandationsHAS. B. Points divergents par rapport aux recommandations HAS, en cas de gestion incomplète du relais AVK par héparine



effet, seulement 4,5 % des médecins interrogés ont su gérer,conformément aux recommandations [11], l’ensemble des sixsituations cliniques proposées. En revanche, lorsque nous ana-lysons les réponses selon l’indication du traitement AVK (AC/FA, MTEV, PVM), 51 % des MG ont pris en charge conformémentaux recommandations [11] le traitement anticoagulant indiquépour l’AC/FA, 44 % le traitement anticoagulant indiqué pour laMTEV, et 14 % le traitement anticoagulant indiqué pour PVM. Cedernier résultat, faible, pourrait s’expliquer par le fait que cespatients sont suivis directement par leur cardiologue pour leurtraitement anticoagulant.Nous constatons également, à travers ce travail, que les MGeffectuent par excès des relais par héparine, notammentlorsque les procédures envisagées sont réalisables sous AVK,chez les patients à haut risque embolique. Effectivement, unquart des généralistes ont proposé un relais par HBPM pour lepatient avec AC/FA, 31 % pour le patient traité pour MTEV et47 % pour le patient porteur d’une PVM (figure 1).

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À l’inverse, lorsque les procédures envisagées nécessitentl’arrêt des AVK chez des patients à haut risque embolique, laproportion de médecins interrogés qui ne suivent pas lesrecommandations [11] est également importante. En effet,alors que c’est indiqué, 25 % n’ont pas fait de relais HBPMpour le patient atteint d’AC/FA, 25 % pour le patient suivi pourune MTEV et 52 % pour le patient porteur d’une PVM. Lespourcentages de médecins qui ont poursuivi les AVK s’élevaientrespectivement à 17 %, 19 % et 39 % (figure 2).Par ailleurs, la gestion du relais en lui-même est sourced’erreurs. En effet, seulement 9 % des praticiens interrogésmaîtrisent le relais par héparine selon les recommandations[11]. Parmi les erreurs relevées, nous remarquons en particulierle délai entre l’arrêt des AVK (previscanW) et l’introduction del’héparine, qui doit être de 48 heures : l’héparine étant débutéetrop tôt (figure 4A et B).Enfin, nous observons grâce à notre étude que les médecinsinterrogés ont des difficultés pour distinguer les patients à haut

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risque de ceux à faible risque embolique, notamment pourl’AC/FA et les MTEV. Ainsi, 63 % des MG pensent que tous lespatients atteints d’AC/FA et 48 % que tous les patients atteintsde MTEV, nécessitent la poursuite d’anticoagulants, quelle quesoit la procédure envisagée (figure 3).Toutes ces pratiques, non conformes avec les recommandations,ont pour conséquence directe de majorer le risque hémorragiquedes patients lors des périodes périopératoires : le relais AVK-héparine puis héparine-AVK qui permet de maintenir une anti-coagulation efficace le plus longtemps possible, est un facteurmaintenant reconnu d’excès de risque d’hémorragie[15,17,19,20]. Cependant, nous n’avons pas pris en compte laprévalence respective de ces trois situations cliniques, ce qui estune limite que nous avons ajoutée à la discussion.

Limites de l’étude

Il existait dans notre étude deux principaux biais. Tout d’abordun biais déclaratif : l’Évaluation des Pratiques Professionnelles(EPP) est la méthode de référence dans ce type de travail, etune étude prospective auprès de MG représentatifs, mis ensituation de gérer un relais de traitement par AVK aurait étéidéale. Mais par souci de faisabilité nous avons préféré réaliserun questionnaire de pratique : une telle étude nous permetd’introduire des éléments qualitatifs et d’avoir une estimationdes connaissances des MG, nous pouvons proposer des expli-cations des écarts observés entre les recommandations et lapratique. Recruter les MG à l’occasion d’un congrès de méde-cine générale est un autre biais : nous l’avons ajouté dans leslimites de l’étude. Cependant, il nous est apparu que le biais desélection est incontournable et que cette méthode était pro-bablement moins critiquable que de choisir des MG maîtres destage ou ceux d’un secteur géographique déterminé. Parailleurs, nous n’avons pas approché les MG sortant de sympo-sium de laboratoire ni ceux sortant de sessions sur les anti-coagulants. Il existe également un biais de recrutementpuisque les médecins interrogés pouvaient refuser de répon-dre au questionnaire (13 au total). Pas souci de simplicité duquestionnaire, nous n‘avons pas posé de question d’ordredémographique. Cela ne nous permet pas de comparer lescaractéristiques de notre échantillon de MG à celles de lamoyenne nationale.

Application des recommandations

La littérature concernant l’adhésion aux recommandations defaçon générale aux États-Unis montre qu’elles ne sont mises enoeuvre que chez la moitié des malades [21]. Les recommanda-tions américaines sur la prévention thromboembolique post-chirurgicale en sont une illustration [22]. Notre résultat est bienplus faible. Différentes hypothèses pour expliquer ce résultatsont envisageables.Les MG interrogés méconnaissent les recommandations de laHAS 2008 sur le relais des anticoagulants : aucun n’a su

répondre à toutes les questions théoriques proposées dansnotre questionnaire. La première hypothèse est celle d’unproblème de diffusion de ces recommandations. Nous savonsque lorsque nous voulons faire appliquer des recommandationsmédicales, il est systématiquement nécessaire d’envisager desméthodes appropriées de diffusion et de mise en oeuvre de cesrecommandations. Plusieurs méthodes d’interventions auprèsdes médecins existent et sont susceptibles d’influencer lapratique médicale : les méthodes de diffusion et formation(distribution de documents imprimés ou de matériels audiovi-suels, publications, élaborations de consensus locaux, visited’éducation au cabinet du médecin, leaders d’opinion, market-ing), mais aussi d’encadrement des pratiques (audit-retourd’information, rappels au moment de la décision). Ces différen-tes stratégies peuvent être associées entre elles. Il existe dansla littérature des arguments suffisants pour classer ces dif-férentes méthodes d’interventions selon leur degré d’efficacité[23].Nous pouvons également évoquer le fait que les MG ne sontprobablement pas assez sensibilisés au sujet du relais desanticoagulants. La prévalence de patients sous AVK dans leurpatientèle est faible. En effet, en estimant que 1,7 % de lapopulation française est sous AVK [5] et qu’un médecin généra-liste consulte en moyenne 100 patients par semaine (estima-tion théorique), il ne verrait que 1,7 patient par semaine sousAVK. De plus, la gestion d’un relais des anticoagulants n’estprobablement pas le principal motif de consultation d’unpatient chez son médecin traitant.Nous constatons à travers ce travail que les praticiens sures-timent le risque thromboembolique et sous-estiment le risquehémorragique encouru par les patients, au cours du relais desanticoagulants. Pourtant, la littérature concernant les risquestend à démontrer le contraire. En effet, le risque thromboem-bolique est non significatif dans plusieurs études (rétrospecti-ves et prospectives) : lors d’une interruption temporaire dutraitement anticoagulant chez des patients à faible risquethromboembolique [15] ou lorsqu’un relais par HBPM esteffectué systématiquement pour tous les patients [17]. Enrevanche, le risque hémorragique est significatif dans plusieursétudes (rétrospectives et prospectives) lorsqu’un relais HBPM-AVK est effectué [15,17,19,20]. Une méta-analyse incluant34 études (dont 1 essai randomisé) a été réalisée ; ellecompare des patients qui ont eu un relais AVK-héparine aucours d’une procédure chirurgicale et d’autres qui n’en n’ontpas eu. La différence de risque thromboembolique entre les2 groupes était non significative (Odds Ratio 0,30 ; 95 % CI,0,04–2,09). En revanche, le risque hémorragique était signifi-cativement plus élevé chez les patients qui avaient eu un relaispar héparine (Odds ratio 2,28 ; 95 % CI, 1,27–4,08) [17].Le risque hémorragique est faible dans un certain nombre deprocédures : la chirurgie cutanée mineure [24,25], la chirurgiede la cataracte [26], la chirurgie dentaire [27]. Tous ces travaux

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ont contribué à la réalisation des guidelines américaines sur lerelais des anticoagulants [28] qui sont comparables aux recom-mandations françaises de l’HAS [11]. Aucun essai cliniquerandomisé n’a été réalisé à ce sujet. Il permettrait d’augmenterles preuves scientifiques de ces recommandations.Enfin, nous remarquons que 64 % des praticiens interrogés sesont déclarés influencés par leurs collègues spécialistes dansleur prise en charge des patients sous AVK nécessitant un acteinvasif ou de chirurgie ambulatoire. Le patient arrive souventchez son MG avec une demande prescription de relais de lapart du spécialiste, sans en discuter avec lui l’indication. Notreétude n’a pas permis pas d’estimer l’influence des spécialis-tes, mais nous supposons que ces derniers peuvent parfois« imposer leurs prises en charge » pas toujours conformes aux

[(Figure_5)TD$FIG]

ÉVALUER LE RISQUE HEMORRAGIQUE D

NON

ARRET AVK puis EVALUER LE RISQUE TH

SANS AVK

OUI * NO

sialeredsaP

Thromboprophy

Acte réalisablesous AVK ?

Pa�ent à risquethrombo-embolique faible

Pré-opératoire :

- Arrêt des AVK à J-5 (Previscan�� )Pas de relais en préopératoire

- S’assurer INR < 1,5 à J-1

- Thromboprophylaxie si indiqué(risque TEV veineux)

Pr

- C

- A

- Ddo

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Acte invasif / chirurgical program

Figure 5

Algorithme de décision en cas d’acte invasif ou de chirurgie program

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recommandations, probablement par habitude ou mécon-naissance de ces dernières. Des recommandations ont pour-tant été établies en France, notamment par les société degastro-entérologie [29] et de médecine buccale et chirurgiedentaire [30]. Il semble que le MG et le spécialiste devraientêtre impliqués dans le relais et qu’ils ont une part de res-ponsabilité pour s’assurer que le relais sera géré de manièreoptimale.Il est indispensable d’améliorer l’adhésion des MG aux recom-mandations HAS 2008 [11] pour prévenir les complications durelais des anticoagulants, à l’instar du syndrome coronarienaigu. Une étude de grande ampleur a montré qu’une améliora-tion du taux d’adhésion de 10 % des médecins aux recom-mandations réduisait de 10 % la mortalité des patients [31].

e9

E LA PROCEDURE SOUS AVK

Oui

ROMBOEMBOLIQUE DU PATIENT

N **

sialeR

- S’assurer que l’INR < 3

- Réaliser l’acte sous AVK

é-opératoire :

ontrôle INR entre J-10 et J-7

rrêt des AVK à J-5

ébut héparine cura�ve 48h après la dernièrese d’AVK (Previscan� )

’assurer INR < 1,5 à J-1 et J0

mé

* AC/FA sans antécédent embolique, MTEV à risque modéré

** Valves mécaniques (tout type), AC/FA avec antécédentembolique, MTEV à haut risque

mée pour un patient sous AVK


e10


F Bavozet, I Mahé

Pour espérer être efficaces, les interventions devraient combi-ner plusieurs stratégies de formation, sur le lieu d’exercice dupraticien, en le faisant participer activement, et en étantcorrélées à ses besoins de formation. Une revue de la Cochranea évalué l’effet d’enquêtes et de retour sur les pratiques deprofessionnels de santé et les événements cliniques [32]. Lesmarges d’amélioration sont les plus grandes en cas de faibleadéquation initiale entre recommandations et pratiques, et encas d’enquête et retours répétés.

Propositions d’actions

Voici quelques propositions d’actions qui pourraient améliorerl’adhésion des MG aux recommandation HAS 2008 [11], quisont à associer et à répéter pour en espérer un impact :� améliorer la diffusion des recommandations : mise en place

d’interventions d’efficacité démontrée telles que l’audit-retour d’information, des formations interactives (effetd’intervention limité), des visites à domiciles et des rappels(effet d’intervention important) [23] ;

� réaliser une EPP pour améliorer la qualité des soins. Une estactuellement en cours de réalisation sous l’égide du CFAR(Collège français des anesthésistes réanimateurs), encollaboration avec la HAS, et a pour objectif d’évaluer lesuivi des recommandations publiées en octobre 2008 sur lagestion des AVK en périopératoire ;

� favoriser le lien avec les Cliniques d’anticoagulants (CAC) [33]et le développement de ces dernières. En effet, le suivi despatients par une CAC diminue d’un facteur 3 à 4 la morbidité

Complement electronique disponible sur le siteconsulte.com/revue/lpm).Annexe 1 : actes responsables de saignements deréalisés sans interrompre les AVK.Annexe 2 : actes programmés nécessitant l’intl’intervention < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie).Annexe 3 : le relais des anticoagulants en ville, enquestionnaire.Annexe 4 : relais préopératoire en cas d’acte progra

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� élaborer des logiciels d’aide à la prescription pour le relais desanticoagulants en y intégrant toutes les données nécessairespour une réalisation conforme aux recommandations. Ceslogiciels pourraient être intégrés dans ceux utilisés par les MGdans leur cabinet. Ce genre d’action a largement prouvé sonefficacité, notamment dans le suivi de l’INR et l’adaptation dudosage des AVK [35,36] ;

� proposer un algorithme simplifié aux MG (figure 5) reprenantles deux temps de l’évaluation devant précéder la décisionthérapeutique concernant le traitement AVK : évaluation durisque hémorragique lié à la procédure (si le traitement estpoursuivi), puis évaluation du risque embolique pendantl’éventuelle fenêtre de l’interruption du traitement AVK.

L’arrivée des nouveaux anticoagulants oraux va diminuer levolume de prescription des AVK mais ne va pas faire disparaîtrela problématique de gestion des relais [37]. Nous n’avonsaucune donnée issue d’essai clinique avec ces nouvelles molé-cules dans les situations de relais. Dans l’attente, une aide à laprescription a été proposée et publiée [38].

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Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

ernet de La Presse Médicale (http://www.em-

ible intensité et aisément contrôlés, pouvant être

ption des AVK (objectif : INR au moment de

te de pratique auprès des médecins généralistes :

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optimal therapeu-:231S-46S.scription des anti-ce des patients de2003; 2003 [Accès]http://ansm.san-/20093/243855/03.pdf.ts en France ensurveillance; 20122014]http://ansm.

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