1 Réseau Nord Alpin des Urgences Prise en charge des surdosages en antivitamine K (AVK) Pr Benoît...

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Réseau Nord Alpin des Urgences

Prise en charge des surdosages en antivitamine K (AVK)

Réseau Nord Alpin des Urgences

Prise en charge des surdosages en antivitamine K (AVK)

Pr Benoît Polack

Chu de Grenoble

Pr Benoît Polack

Chu de Grenoble

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Médicaments en causeMédicaments en cause

Anticoagulants

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Anticancéreux

Psychotropes

Anti-arythmiques

Antibiotiques

Divers

Incidence des hospitalisations liées à un accident des AVK : 17 000 / anIncidence des hospitalisations liées à un accident des AVK : 17 000 / an

Taux d’hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France

: 3,2 %

Taux d’hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France

: 3,2 %

13 %13 %

13 %13 %

8 %8 %8 %8 %7 %7 %5 %5 %

46 %46 %

3

Deux types de surdosage en AVKDeux types de surdosage en AVK

ABSOLU

• INR >> limite thérapeutique supérieure

• Symptomatique ou Asymptomatique

ABSOLU

• INR >> limite thérapeutique supérieure

• Symptomatique ou Asymptomatique

RELATIF

• INR dans la zone thérapeutique

• Accident hémorragique ou risque hémorragique lié à un événement intercurrent

RELATIF

• INR dans la zone thérapeutique

• Accident hémorragique ou risque hémorragique lié à un événement intercurrent

INR: International Normalized Ratio

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Quel objectif thérapeutique ?Quel objectif thérapeutique ?

• Surdosage absolu

Asymptomatique ou hémorragie mineure :Zone thérapeutique (INR 2-3, ou 3-4,5)

Hémorragie grave : Zone de sécurité (INR < 1,5)

• Surdosage relatif

Zone de sécurité (INR < 1,5)

• Surdosage absolu

Asymptomatique ou hémorragie mineure :Zone thérapeutique (INR 2-3, ou 3-4,5)

Hémorragie grave : Zone de sécurité (INR < 1,5)

• Surdosage relatif

Zone de sécurité (INR < 1,5)

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Résultats d’une enquête observationnelle auprès de 70

établissements hospitaliers français

Résultats d’une enquête observationnelle auprès de 70

établissements hospitaliers français• Juillet-Décembre 2001 (Louis Harris

médical)

• Enquête de comptage (phase I, 789 cas) et enquête descriptive (phase II)

• Enquête descriptive : 555 patients ayant reçuun traitement (Vit K, PFC, KASKADIL®*)

Ratio H/F = 1, âge moyen : 70 ans

94 % traités par AVK (54 % depuis moins d’1 an)

• Juillet-Décembre 2001 (Louis Harris médical)

• Enquête de comptage (phase I, 789 cas) et enquête descriptive (phase II)

• Enquête descriptive : 555 patients ayant reçuun traitement (Vit K, PFC, KASKADIL®*)

Ratio H/F = 1, âge moyen : 70 ans

94 % traités par AVK (54 % depuis moins d’1 an)

PFC=Plasma Frais Congelé, site Internet AFSSAPS: www.afssaps.sante.fr*Pour une information complète se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit

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Vitamine K** orale seule 5 %

Vitamine K** IV seule 44 %

KASKADIL®* + Vit K 29 %

KASKADIL®* seul 7 %

PFC*** 15 %

Dans un contexte d’hémorragie grave, un patient sur deux ne reçoit que de la vitamine

K !

Traitement des hémorragies "graves", n=198

Traitement des hémorragies "graves", n=198

* Pour une information complète se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit** Pour une information complète se reporter au Dictionnaire des Spécialités Pharmaceutiques*** Site Internet AFSSAPS: www.afssaps.sante.fr

7

00

5050

100100

Hémorragies digestivesHémorragies digestivesHémorragies cérébralesHémorragies cérébrales

% d

e p

ati

en

ts%

de p

ati

en

ts

Vitamine K** seuleVitamine K** seule

KASKADIL®* (+/- PFC***)KASKADIL®* (+/- PFC***)

Traitement des hémorragies graves (suite)

Traitement des hémorragies graves (suite)

* Pour une information complète se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit** Pour une information complète se reporter au Dictionnaire des Spécialités Pharmaceutiques*** Site Internet AFSSAPS: www.afssaps.sante.fr

8

• Madame JEA…, 42 ans, 50 kg, porteuse d’une valve cardiaque mécanique (INR cible : 3,5)

• Un antécédent embolique sous AVK

• Hospitalisée pour des rectorragies qui ont débuté dans la nuit

• Dernière prise de 20 mg de fluindione à 21 h la veille

• Un contrôle de l’INR pratiqué en urgence en ville est à 14 (TP 8 %)

• À l’entrée, pas de signes de choc, hémoglobine : 11 g/dl, l’état est stable mais la rectorragie persiste

• L’INR mesuré au laboratoire hospitalier est à 10 (TP 10 %)

• Madame JEA…, 42 ans, 50 kg, porteuse d’une valve cardiaque mécanique (INR cible : 3,5)

• Un antécédent embolique sous AVK

• Hospitalisée pour des rectorragies qui ont débuté dans la nuit

• Dernière prise de 20 mg de fluindione à 21 h la veille

• Un contrôle de l’INR pratiqué en urgence en ville est à 14 (TP 8 %)

• À l’entrée, pas de signes de choc, hémoglobine : 11 g/dl, l’état est stable mais la rectorragie persiste

• L’INR mesuré au laboratoire hospitalier est à 10 (TP 10 %)

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Quelle est votre attitude ?Quelle est votre attitude ?

Réponse 1 : Vitamine K* seule 3 mg IV + surveillance

Réponse 2 : Vitamine K + PFC**

Réponse 3 : Vitamine K + KASKADIL®*** 500 Ul de facteur IX

Réponse 4 : Vitamine K + KASKADIL® 1 000 Ul de facteur IX


avec relais rapide par héparine

Réponse 1 : Vitamine K* seule 3 mg IV + surveillance

Réponse 2 : Vitamine K + PFC**

Réponse 3 : Vitamine K + KASKADIL®*** 500 Ul de facteur IX



avec relais rapide par héparine

* Pour une information complète se reporter au Dictionnaire des Spécialités Pharmaceutiques ** Site Internet AFSSAPS: www.afssaps.sante.fr*** Pour une information complète se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit

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Quelle a été l’attitude à Urgence 2003 ?

Quelle a été l’attitude à Urgence 2003 ?1- Vitamine K seule 3 mg IV

+ surveillance

2- Vitamine K + PFC

3- Vitamine K + KASKADIL® 500 Ul de facteur IX


5- Vitamine K + KASKADIL® 2000 Ul de facteur IX,avec relais rapide par héparine.

1- Vitamine K seule 3 mg IV+ surveillance

2- Vitamine K + PFC



5- Vitamine K + KASKADIL® 2000 Ul de facteur IX,avec relais rapide par héparine.

31%

20%

5%10%

34%

1 2 3 4 5

Plusieurs réponses possibles: 1, 3, 4 et 5

Choix du traitement: Les traitements préconisés sont vit K + KASKADIL® 20 à 30 Ul/kg de facteur IX avec relais rapide d'héparine adaptés aux recommandations officielles de l'AFSSAPS (www.afssaps.sante.fr)

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Choix du traitement

• Trouver la cause de l’hémorragie et du surdosage

• Si le choix est vit K 3mg IV + surveillance: le patient est à haut risque de décompensation et nécessite une surveillance rapprochée

• Les traitements préconisés sont: vit K + KASKADIL® 20 à 30 Ul/kg de facteur IX avec relais rapide d’héparine adaptés aux recommandations de l’AFSSAPS

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Les indications de KASKADIL®*Les indications de KASKADIL®*

• Traitement et prévention des accidents hémorragiques en cas de déficit global et sévère en facteurs vitamine K dépendants, en cas de surdosage en antivitamine KPour les déficits isolés en facteurs VII et IX, il convient d’avoir recours au concentrés spécifiques en facteurs VII ou IX.

• Traitement et prévention des accidents hémorragiques en cas de déficit constitutionnel en facteur II ou de déficit constitutionnel en facteur X.

• KASKADIL® n’est pas indiqué dans la maladie hémorragique du nouveau-né (déficit en vitamine K).

• Traitement et prévention des accidents hémorragiques en cas de déficit global et sévère en facteurs vitamine K dépendants, en cas de surdosage en antivitamine KPour les déficits isolés en facteurs VII et IX, il convient d’avoir recours au concentrés spécifiques en facteurs VII ou IX.

• Traitement et prévention des accidents hémorragiques en cas de déficit constitutionnel en facteur II ou de déficit constitutionnel en facteur X.

• KASKADIL® n’est pas indiqué dans la maladie hémorragique du nouveau-né (déficit en vitamine K).

* Pour une information complète se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit

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Prescription de KASKADIL®* ?Prescription de KASKADIL®* ?

POUR

• Risque hémorragique

immédiat

• Correction par vitamine K** seule : 6-8 heures

• Surdosage important (INR > 9)

• Demi-vie de la fluindione: 31 heures

POUR

• Risque hémorragique

immédiat

• Correction par vitamine K** seule : 6-8 heures

• Surdosage important (INR > 9)

• Demi-vie de la fluindione: 31 heures

CONTRE

• État stable

• Âge jeune

• Risque thrombotique

• Coût

CONTRE

• État stable

• Âge jeune

• Risque thrombotique

• Coût

* Pour une information complète se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit** Pour une information complète se reporter au Dictionnaire des Spécialités Pharmaceutiques

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0 50 100 150 200

< 2

2 - 2,9

3 - 4,4

4,5 - 6,9

> 6,9

INR

Incidence pour 100 années-patientIncidence pour 100 années-patient

Relation entre INR et risque hémorragique spontané (Palareti, Lancet,

1996)

Relation entre INR et risque hémorragique spontané (Palareti, Lancet,

1996)

Palareti G. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Lancet 1996, vol 348: p 423-428

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Sécurisation virale*Sécurisation virale*

• Contrôle du plasma : Réseau des ETS et sélection des

donneurs Bonnes Pratiques de Laboratoire Hémovigilance Amplification des acides nucléiques

(VHA, VHB, VHC, HIV, parvovirus B19)

Leucoréduction (leucocytes résiduels ≤ 106/l de plasma pour fractionnement)

• Partition par le fractionnement

• Inactivation des virus enveloppés par solvant-détergent

• Contrôle du plasma : Réseau des ETS et sélection des

donneurs Bonnes Pratiques de Laboratoire Hémovigilance Amplification des acides nucléiques

(VHA, VHB, VHC, HIV, parvovirus B19)

Leucoréduction (leucocytes résiduels ≤ 106/l de plasma pour fractionnement)

• Partition par le fractionnement

• Inactivation des virus enveloppés par solvant-détergent* L’efficacité de l’élimination et(ou) de l’inactivation virale reste cependant limitée vis-à-vis de certains virus non enveloppés particulièrement résistants,

notamment le parvovirus B19. Il est recommandé que les patients recevant régulièrement KASKADIL® soient correctement vaccinés contre l’hépatite A et l’hépatite B.

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Risque thrombotiqueRisque thrombotique

• Lié au produit : une surveillance clinique et biologique particulière doit être exercée chez les patients ayant des antécédents d'insuffisance hépatique ou coronaire, d'infarctus du myocarde ou de CIVD *

• Lié à la perte de la protection par les AVK : majeur dans le cas particulier (cf page 8)

Obtenir le retour rapide dans la zone thérapeutique (INR : # 3, TP 25-40 %)

• Lié au produit : une surveillance clinique et biologique particulière doit être exercée chez les patients ayant des antécédents d'insuffisance hépatique ou coronaire, d'infarctus du myocarde ou de CIVD *

• Lié à la perte de la protection par les AVK : majeur dans le cas particulier (cf page 8)

Obtenir le retour rapide dans la zone thérapeutique (INR : # 3, TP 25-40 %)

* CIVD : Coagulation Intravasculaire Disséminée

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Quelle dose de KASKADIL® ?Quelle dose de KASKADIL® ?• 1 Ul/kg de facteur IX accroît le TP de 1,5%* en moyenne

(pour augmenter le TP de 10%, il est nécessaire d'administrer environ 7 Ul/kg de facteur IX)

• TP attendu chez cette patiente de 50 kg, partant d’un TP de 10 % : 500 UI (10 UI/kg) : TP : 25 %

1000 UI (20 UI/kg) : TP : 40 %

2000 UI (40 UI/kg) : TP : 70 %

le traitement choisi est l'administration de KASKADIL® correspondant à 20 à 30 Ul/kg de facteur IX soit 1000 à 1500 Ul de facteur IX

• Il est nécessaire de contrôler le TP/INR à intervalle régulier chez cette patiente + dosage des quatre facteurs vitamine K dépendants

• 1 Ul/kg de facteur IX accroît le TP de 1,5%* en moyenne (pour augmenter le TP de 10%, il est nécessaire d'administrer environ 7 Ul/kg de facteur IX)

• TP attendu chez cette patiente de 50 kg, partant d’un TP de 10 % : 500 UI (10 UI/kg) : TP : 25 %

1000 UI (20 UI/kg) : TP : 40 %

2000 UI (40 UI/kg) : TP : 70 %

le traitement choisi est l'administration de KASKADIL® correspondant à 20 à 30 Ul/kg de facteur IX soit 1000 à 1500 Ul de facteur IX

• Il est nécessaire de contrôler le TP/INR à intervalle régulier chez cette patiente + dosage des quatre facteurs vitamine K dépendants* Sié P. Que faire face au risque hémorragique des hypervitaminoses K et des traitements par vitamine K?

Ann Fr Anesth Réanim 1998; 17(1): 14s-17s.

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Objectif thérapeutique à atteindre en cas d’hémorragie grave et avant une

intervention chirurgicale

TP > 50% ou INR < 1,5TP > 50% ou INR < 1,5

TP: Taux de Prothrombine

INR: International Normalized Ratio

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Posologie

d’après Sié (7)

TP voulu – TP de départ (%)

1.5 X poids (kg) Nombre d’unités de FIX à prescrire =

20

KASKADIL®: pour une efficacité immédiate

pic plasmatique observé 10 minutes après la fin de l’injection

+ vitamine K

délai d’action de la vitamine K: 4 à 6 heures

Délai d’action

21

Taux de Prothrombine (TP) ou INR

Numération des plaquettes

Taux du fibrinogène

La recherche de complexes solubles ou de produit de Dégradation de la Fibrine (PDF)

Une surveillance biologique et clinique particulière doit être exercée chez les patients ayant des antécédents d’insuffisance hépatique ou coronaire, d’infarctus du myocarde ou de CIVD.

Une surveillance biologique sera faite par les dosages plasmatiques des 4 facteurs de la coagulation, une heure après la fin de la perfusion.

Surveillance biologique

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Recul clinique important

(près de 10 000 journées de traitement/an)

Contre-indications :

Allergie connue à l’un des constituants de la

préparation, en particulier antécédent récent de

thrombopénie immuno-allergique à l’héparine

Surdosage :

En cas de surdosage accidentel, il existe un risque de CIVD et d’accident thrombo-embolique qui nécessite une étroite surveillance clinique et biologique.

L’utilisation de doses importantes de concentrés de complexes prothrombiques d’origine humaine peut être associée à un risque d’infarctus du myocarde ou de CIVD, de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire

Tolérance

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ConclusionConclusion

• Il existe des recommandations officielles, opposables, en matière de conduite à tenir en cas de surdosage par une AVK

• Site Internet de l’AFSSAPS : http://afssaps.sante.fr

Dans le respect de ces recommandations, le choix thérapeutique n’est pas univoque,

mais fonction de chaque cas particulier

• Il existe des recommandations officielles, opposables, en matière de conduite à tenir en cas de surdosage par une AVK

• Site Internet de l’AFSSAPS : http://afssaps.sante.fr

Dans le respect de ces recommandations, le choix thérapeutique n’est pas univoque,

mais fonction de chaque cas particulier

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