RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE Docteur Jacques BEZ Médecin Conseil Chef du Service Médical de...

RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE

Docteur Jacques BEZMédecin Conseil Chef du Service Médical

de la Haute-Garonne

DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 2

« LA SANTÉ N’A PAS DE PRIX

MAIS A UN COÛT »


COMPTES NATIONAUX DE LA SANTÉ - 2010

- Dépenses de Santé : 234 milliards € - 12 % du PIB

- Consommation de soins et de biens médicaux :

175 milliards € - 9 % PIB

Sécurité Sociale : 77 %

Organismes complémentaires : 13,5 %

Ménages : 9,5 % (stable depuis 2006)


1 CONTEXTE : DÉPENSES DE SANTÉ

- Déficit de l’Assurance Maladie :

2010 : 30 milliards €

ONDAM ambulatoire respecté (+ 3 %)

- Chômage : déficit de cotisation en croissance

- Déséquilibre actifs / retraités

- Risque de rupture : 60 milliards €

RÉGULATION NÉCESSAIRE


2 MÉCANISMES DE RÉGULATION

2.1 STRUCTURELS

2.2 ORGANISATIONNELS

2.3 FINANCIERS

2.4 MÉDICAUX



2.1 STRUCTURELS

2.2 Organisationnels

2.3 Financiers

2.4 Médicaux


2.1 MÉCANISMES STRUCTURELS : INFLATIONNISTES (1)

- Vieillissement de population :

espérance de vie de 3 mois / an

- Santé : environnement (+++), nutrition (++), soins (+)

- Demande de soins : croissante, limite : éthique (?)

- Hygiène de vie dégradée : obésité, sédentarité, stress

Cancer, maladies cardiovasculaires, diabète, etc..


2.1 AUTRES MÉCANISMES STRUCTURELS (2)

- Démographie médicale : baby-boom, féminisation

- Développement des techniques : explorations, médicaments

- Contexte des soins : à domicile, en structure, HAD, chirurgie ambulatoire

- Paiement à l’acte basé sur la confiance : risque de multiplication des actes sans contrôle sur leur opportunité



2.1 Structurels

2.2 ORGANISATIONNELS

2.3 Financiers

2.4 Médicaux


2.2 MÉCANISMES ORGANISATIONNELS : RÉGLEMENTAIRES(1)

- Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS) : Adapter les autorisations aux besoins (matériel, structures)

- Autorisation de prises en charge : Nomenclatures (NGAP, CCAM, NABM, LPP) ; AMM

- Objectifs Nationaux de l’Assurance Maladie (ONDAM) : Hospitalier, ambulatoire (moyenne : + 3 % / an)

- Médecin traitant et parcours de soins : Meilleure coordination des soins


2.2 MÉCANISMES ORGANISATIONNELS (2)

- Installation des professionnels de santé libre risque de déserts médicaux encadré : pharmacie, infirmier

- Numerus Clausus :

pas de diminution de la demande de soins réduction du nombre de médecins formés en France

- Gestion régionale avec en 2010 les ARS regroupant : ARH, URCAM, CRAM, DRASS, DDASS, GRSP

- Sanctions par le préfet si danger : interdiction d’exercer, retrait d’autorisation



2.1 Structurels


2.3 FINANCIERS

2.4 Médicaux


2.3 MÉCANISMES FINANCIERS : MAÎTRISE DES DÉPENSES (1)

-Tarifs des actes opposables : garantie pour le patient Médecins : honoraires libres (secteur 2), secteur optionnel

- Tarifs unitaires « flottants » : liés aux nombres d’actes (Allemagne)

- Remboursement des actes : partiel (ticket modérateur), total (maladies graves)

- Médicaments : remboursables dans l’AMM, génériques (économie en 2010 : 1,3 milliard €)

- Hospitalisation : tarification à l’activité (T2A)


2.3 AUTRES MÉCANISMES FINANCIERS (2)

- Source de financement : cotisations liées au travail, impôts, cotisations liées au risque

(privé)

- Financeur : solidarité (Assurance Maladie), assurances privées (mutuelle,

assureur), patient

- Forfaits à charge du patient :

journaliers, actes et médicaments

- CMU (1,1 million), CMUC (5 millions) : pas de dépassements d’honoraires

- Sanctions par l’Assurance Maladie : récupérations financières (indus, pénalités)



2.1 Structurels


2.3 Financiers

2.4 MÉDICAUX


2.4 MÉCANISMES MÉDICAUX DE RÉGULATION (1)

- Actes remboursables si conformes aux données acquises de la science (données validées par la communauté scientifique)

- Références médicales opposables (RMO) : ce qu’il n’y a pas

lieu de faire

- Recommandations de bonnes pratiques : HAS, AFSSAPS - Médicaments : indications de l’AMM seuls remboursables



- Nomenclatures (CCAM, LPP) : indications médicales remboursables limitatives

- Prévention : primaire (vaccination), secondaire (dépistage des cancers), tertiaire

- Éducation sanitaire : nutrition (alimentation et activité physique), thérapeutique



- Contrat d’amélioration des pratiques professionnelles (CAPI)

- Respect d’objectifs de bonnes pratiques, Santé Publique Rémunération des médecins à la performance : Convention Nationale de 2011

- Sanctions ordinales : interdiction de donner des soins aux assurés sociaux / d’exercer


3 LES MODES DE RÉGULATION

3.1 AVANT PAIEMENT

3.2 APRÈS PAIEMENT



3.1 AVANT PAIEMENT

- Demande d’accord préalable : absence de réponse avant quinze jours = accord. Efficacité ? Risque de rembourser un acte non remboursable Abandonné : couronnes dentaires, 30 premières séances kiné,

soins de kinésithérapie avec référentiels HAS

- Mise sous accord préalable : Médecins gros prescripteurs (arrêt de travail, soin de

kinésithérapie, transport, chirurgie ambulatoire) Avis obligatoire du Service Médical avant paiement Action éducative et dissuasive sur le prescripteur

- Devis préalable : Chirurgie esthétique, soins dentaires Accord du patient, de l’assureur privé (?)



3.2 APRÈS PAIEMENT

- Ciblage des activités atypiques : national, régional, local indicateurs statistiques avec écart / moyenne

- Signalements par un patient : anomalie sur décompte de paiement, mauvaise qualité de soins

- Contrôle : patients, praticiens, employeurs

- Trafics en bandes organisées


4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION

4.1 L’information

4.2 Le contrôle



4.1 L’INFORMATION : BASE DE L’ACCOMPAGNEMENT

- Patient : modifier son comportement référentiel : consommation, prévention, éducation médias, consultation au Service Médical

- Praticien : modifier sa pratique référentiel : reflet de sa pratique, fiches de bonnes pratiques (HAS, AFSSAPS) entretiens au cabinet médical : DAM, Praticiens Conseils (médecins, chirurgiens dentistes,

pharmaciens)

Ex : antibiotiques (2002 : 1er rang mondial ; 25 % en 5 ans : 2ème rang)



4.2 LE CONTRÔLE : arrêter les dysfonctionnements

- Patient : les surconsommations les trafics

- Praticien :

les fautes (surcotations) les fraudes (facturation d’actes fictifs) les abus (multiplication d’actes) les pratiques dangereuses

- Employeur :

les fraudes les risques : AT, MP, arrêt de travail



4.3 CONTRÔLE DES PRESTATIONS

- Avis individuels sur personne (consultation)

- Prestation : arrêt de travail, évaluation des séquelles, ALD

- Régulation :

arrêt de travail abusif : 15 % des contrôles évalue l’invalidité, l’IPP (AT)


5 LES OBJECTIFS DE LA RÉGULATION

CONTRAT PLURIANNUEL DE GESTION : Ministère – CNAMTS

objectifs quantifiés sur : - les dépenses de santé : arrêts de travail, médicaments - l’accompagnement : visites aux cabinets médicaux - l’organisation

entre la CNAMTS et les CPAM


6 LES POLITIQUES DE RÉGULATION

6.1 POLITIQUES NATIONALES : GB, Nord, Europe du Sud ( = BEWERIDGE)- Système gratuit, basé sur l’impôt, universel

6.2 ASSURANCE MALADIE : France, Europe Centrale, Japon, Allemagne (BISMARK)- Système public et privé, cotisations sociales, liberté du choix des médecins, gestion centralisée ou régionale

6.3 LIBÉRAL : USA, Amérique Latine- Solidarité limitée (pauvres, âgés), système privé à deux vitesses, cotisation liée au risque

Réforme OBAMA : état finance la cotisation privée


CONCLUSION

Demande de soins illimitée avec une ressource limitée

Régulation indispensable : payer le juste soin au juste prix

Santé = environnement + nutrition + soins

Avenir : - Génétique : diagnostic, traitement - Nutrition : alimentation + activité physique

RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE Docteur Jacques BEZ Médecin Conseil Chef du Service Médical de...

Documents

Transcript of RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE Docteur Jacques BEZ Médecin Conseil Chef du Service Médical de...