Règlement arbitral -...

URPSTous aux urnes

le 29 septembre

n°333 – Juin 2010 ISSN 0769-0819

en pages centrales

Réponses au du numéro Réponses au du numéro 332332

d’évaluation de FMCuaaattttttiiiiiioooonn de Fl ttttttttiiiiiiiii ddddddQcm

L’insuffi sance L’insuffi sance cardiaquecardiaqueActualitésActualités

Honoraires libres sous haute surveillance

Mission HubertLa dernière chance de la médecine libérale

1er janvier 2011C à 23 €,

télétransmission obligatoire

Règlementarbitral

Fenêtre sur

Page 6

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2 comprimés par jour 1 le matin et 1 le soir

Procoralan est désormais indiqué :

PROCORALAN 5 mg : comprimés pelliculés. PROCORALAN 7,5 mg : comprimés pelliculés. Composition : Ivabradine 5 mg ou 7,5 mg. EEN : lactose. Indication : Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez le patient coronarien en rythmesinusal. L’ivabradine est indiquée : - chez les patients présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants, - ou en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants, et dont lafréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm. Poso. et administration : La poso. initiale recommandée est de 5 mg d’ivabradine 2 fois/j. Après 3 à 4 semaines de trait., la poso. peut être augm. à 7,5 mg 2 fois/j, selon la réponse thérap. CTJ : 2,28 €. Si la fréq.card. de repos descend en dessous de 50 bpm ou si symptômes liés à la bradyc., la dose doit être diminuée à 2,5 mg 2 fois/j. Le trait. doit être interrompu si la fréq. card. reste < 50 bpm ou si symptômes liés à la bradyc. persistent (cf. Mises en garde et préc.d’emploi). Initier le traitement à 2,5 mg 2 fois/j chez le sujet âgé. Ne pas utiliser chez l’enfant et l’adolescent. Contre-indications (CI): Hypersensibilité connue à la substance active ou à l’un des excipients ; Fréquence cardiaque de repos < 60 bpm avant le traitement ;Choc cardiogénique ; Infarctus aigu du myocarde ; Hypotension sévère (<90/50 mmHg) ; Insuffisance hépatique sévère ; Maladie du sinus (« sick sinus syndrome ») ; Bloc sino-auriculaire ; Insuffisance cardiaque des classes NYHA III-IV ; Patient pacemaker-dépendant ;Angor instable ; Bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré (BAV III) ; Association à des inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4 tels que les antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole), les antibiotiques de la famille des macrolides (clarithromycine,érythromycine per os, josamycine, télithromycine), les inhibiteurs de protéases (nelfinavir, ritonavir) ou la néfazodone (voir Interactions et propriétés pharmacocinétiques) ; Grossesse, allaitement. Mises en garde et préc. d’emploi : arythmie ; patients avec BAV II ;patients présentant une bradyc. (cf. CI) ; Assoc. avec inhibiteurs calciques réduisant la fréqu. card. (vérapamil/diltiazem) ; insuf. card. chronique ; AVC ; fonction visuelle ; patients hypotendus (cf. CI) ; fibrillations auriculaires ; patients présentant un QT long congénitalou traités par des médic. allongeant le QT (cf. Interactions) ; insuf. hépatique modérée ; insuf. rénale sévère (si Clcréat<15ml/min) ; contient du lactose. Interactions : Assoc. contre-indiq. : inhibiteurs puissants du CYP3A4 (cf. CI). Assoc. déconseillée : Inhibiteursmodérés du CYP3A4 : diltiazem/vérapamil ; Médic. allongeant le QT (cf. Mises en gardes et préc. d’emploi). Assoc. nécessitant des préc. d’emploi : autres inhibiteurs modérés du CYP3A4 ; Jus de pamplemousse ; Inducteurs du CYP3A4. Grossesse et allait. :Contre-indiq. Conduite et utilisation de machines : prise en compte de possibles phosphènes (cf. Effets indésirables). Effets indésirables : Très fréq. (�1/10): Phosphènes ; Fréq. (�1/100, <1/10) : Bradyc., BAV I – allongement de l’intervalle PQ à l’ECG, extrasystolesventric., vision trouble, céphalées, sensations vertigineuses ; Peu fréq. (�1/1000 , <1/100) : Hyperuricémie, éosinophilie, élévation de la créatininémie, palpitations, extrasystoles supraventric., nausées, constipation, diarrhée, vertiges, dyspnée, crampes muscul.Propriétés : ATC : C01EB17. L’ivabradine agit en réduisant uniquement la fréq. card., par inhibition sélective et spécifique du courant pacemaker If qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal et régule la fréq. card.LISTE I. Procoralan 5 mg : 371 676.2, EU/1/05/316/003 (56 cp) Prix : 63,92 € - 567 208-1, EU/1/05/316/006 (100 cp, modèle hosp.). Procoralan 7,5 mg : 371 679.1, EU/1/05/316/010 (56 cp) Prix : 63,92 € - 567 209-8, EU/1/05/316/013 (100 cp, modèle hosp.) –Remb. Séc. Soc 65% dans le traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez le patient coronarien en rythme sinusal présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants. Agréé Coll. * Non remboursable à la date du 01/01/2010 en associationaux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm. Amélioration du Service Médical Rendu modérée (ASMR III) chez les patients ayant un angor stablechronique avec une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants et ayant une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG<45%) asymptomatique contre-indiquant l’emploi des inhibiteurs calciques bradycardisants (Avis de la Commission de la Transparencedu 29/11/2006). Info. Compl., cf. RCP sur www.emea.europa.eu/. Info. méd. : Biopharma – 35 rue de Verdun – 92284 Suresnes Cedex. Tél. 01 55 72 60 00 – Titulaire/Exploitant : Les Laboratoires Servier - 22 rue Garnier 92578 Neuilly-sur-Seine Cedex.

chez les patients présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants ;

ou en association aux bêtabloquants chez despatients insuffisamment contrôlés par une doseoptimale de bêtabloquants, et dont la fréquencecardiaque reste supérieure à 60 bpm.*

(

Après 1 mois de traitement, en fonction de la réponse thérapeutique, la dose peut être augmentée à 7,5 mg deux fois par jour (cf. rubrique Poso. et administration)

Nouvelle indication

Ivabradine

Traitement symptomatique de l'angor stable chroniquechez le patient coronarien en rythme sinusal


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ISNN : 0769-0819

Rigueur ! Vous avez dit rigueur ?« Sûrement pas, répond par exemple Jean-Pierre Raffarin, un budget de l’Etat avec

un défi cit de 8 % n’est pas un budget de rigueur ! »

Pendant le même temps le Président annonce une réduction progressive des

défi cits, ONDAM en tête, avec en perspective, une interdiction constitutionnelle de

défi cits.

Qui s’opposerait à une gestion saine en bon père de famille des fi nances

publiques ?

Pour autant si tout le monde, hormis les rares trotskystes post- soixante-huitards

de service, est d’accord sur le constat, le problème est tout autre quand il s’agit de

trouver les gisements d’économie.

Tous les secteurs devront se serrer la ceinture : c’est alors que chacun de bonne foi

justifi e le bien fondé des dépenses de son domaine et celui de la santé n’échappe

pas à la règle.

Pour ce qui concerne la cardiologie, prenons l’exemple de l’échocardiographie.

Cela fait deux fois en moins d’un an que les services de l’Assurance Maladie

publient des statistiques concernant la pratique de cet acte .

La première fois offi cieusement, lors des négociations conventionnelles avortées,

elle s’attaque à l’augmentation du nombre des écho-doppler cardiaques (+ 5,2 % en

2008) et surtout à leur répétition, dont il faudra justifi er du bien-fondé. Mais une fois

encore la méthodologie utilisée est sujette à une très forte critique.

D’une part les échocardiogrammes réalisés au cours des hospitalisations ne sont

pas individualisés, notamment celles effectuées en service de cardiologie. D’autre

part seule la cardiologie libérale est concernée et l’on sait très bien que la mise en

œuvre du parcours de soins a entraîné une forte substitution de la primoconsultation

lourde vers une consultation comprenant d’emblée un échocardiogramme lorsqu’il

est recommandé, ne serait-ce que pour éviter au patient de revenir pour un examen

complémentaire indispensable.

Pour preuve – par l’absurde, s‘il en est – le constat fait dans la seconde

publication (*) qui note comme une anomalie l’association trop fréquente

« Echocardiogramme + ECG », alors que nous y voyons en réalité la confi rmation

qu’il s’agit le plus souvent d’une pratique vertueuse destinée à économiser des

consultations à répétition aux patients et donc in fi ne de l’argent à la collectivité.

Alors, Monsieur le Directeur Général de l’Assurance Maladie, je vous en conjure,

faites cesser la manipulation des données statistiques, réalisée par certains de vos

services, comme autant de preuves systématiquement à charge. Partageons les

informations en toute transparence et nous vous aiderons à corriger les quelques

pratiques inappropriées et à trouver des solutions effi cientes, en accord avec les

recommandations de la Société Française de Cardiologie, pour le plus grand bien

des patients, des cardiologues et… des fi nances publiques !

(*) « Points de Repères mars 2010 » sur les associations d’actes CCAM en

2008 (cf. pages 3 et 4)

Jean-François Thébaut

Editorial

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URPSTous aux urnes

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d’évaluation de FMCuationationationatiotioti dde Fl tititititititittititi ddddddQcm

L’insuffisance cardiaqueActualités


Mission HubertLa dernière chance de la médecine libérale

1er janvier 2011C à 23 €,

télétransmission obligatoire

Règlementarbitral

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Recommandations importantes (dépôts des manus-crits) - les articles originaux, rédigés en français, sont à adresser au rédacteur en chef de la revue : Docteur Gérard Jullien, Le Cardiolo-gue, 13, rue Niepce, 75014 Paris - Présentation - Les auteurs pour-ront s’en procurer les lignes générales par simple demande auprès du Cardiologue. Les opinions émises dans la revue n’engagent que leurs auteurs. Les indications éventuelles de marques, adresses ou prix fi gurant dans les pages rédactionnelles sont soumises à titre d’information. La reproduction des textes et illustrations imprimés dans Le Cardiologue est soumise à autorisation pour tous pays. la rédaction n’est pas tenue de retourner les manuscrits, illustrations et photos non sollicités.


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Fromage et santé Publi-rédactionnel n°1

Fromages et maladies cardio-vasculaires

La progression des connaissances scientifi ques a apporté un éclairage nouveau non seulement sur l’utilisation métabolique des différents acides gras saturés et sur la structure des lipides alimentaires, mais aussi sur les particularités de composition des produits laitiers.

Ainsi, dès 2006, une revue de synthèse(1) montrait que dans 10 études sur 11, la consommation de fromage n’était pas associée à une augmentation du risque cardio-vasculaire. Une relation inverse était même retrouvée entre la consommation de fromages et certains marqueurs de risque comme la cholestérolémie, l’insulinorésistance ou encore l’hypertension artérielle.

D’autres études et méta-analyses plus récentes(2,3), confortent le bénéfi ce nutritionnel lié à la consommation de fromages. En effet, sur un total de 12 cohortes impliquant plus de 280 000 adultes, aucune association n’a pu être établie entre la consommation de produits laitiers et les maladies cardio-vasculaires.

Le Pr. Elwood de l’université de Cardiff (2008(4) et 2010(5)) a par ailleurs publié une méta-analyse montrant un bénéfi ce de la consommation de produits laitiers sur le risque de cardiopathies ischémiques (RR 0,92 ;

IC 95 % 0,80- 0,99) et de diabète (RR 0,85 ; IC 95 % 0,75-0,96), avec un effet protecteur encore plus marqué sur le risque d’accidents vasculaires cérébraux (RR 0,79 ; IC 95 % 0,68-0,91, p< 0,001). De plus, le risque relatif (RR) de mortalité, toutes causes confondues, est diminué par les produits laitiers avec un risque relatif de 0,87 (IC 95 % 0,77-0,98).

Une analyse plus spécifi que de ces résultats montre un effet neutre de la consommation de fromages dans 5 cohortes de plus de 90 300 personnes.

Des études cas-témoins(6,7,8), quant à elles ont montré une réduction du risque relatif d’infarctus du myocarde liée à la consommation de fromage, réduction pouvant atteindre 60 % (p=0,005) pour les consommateurs de plus de 40 g de fromage par jour (soit un peu plus d’une portion).

Ces résultats, tous obtenus après ajustement sur les facteurs confondant connus, montrent également que ces effets sont indépendants de la teneur en matière grasse des produits. Des résultats somme toute en accord avec une récente meta-analyse(9) montrant une absence de relation entre la consommation d’acides gras saturés et les pathologies cardio-vasculaires.

Le mot du cardiologueDr Pierre Sabouret, Cardiologue-Praticien

attaché à l’Institut du Cœur (la Pitié-Salpêtrière)

Les dernières études nous rappellent que les apports modérés en acide gras participent à l’équilibre nutritionnel. Les conseils nutritionnels pour les patients à haut risque cardio-vasculaire peuvent donc intégrer des apports modérés en fromages, dans le cadre bien évidemment d’une alimentation diversifi ée, comportant une répartition harmonieuse entre protides, lipides et glucides. En effet, les fromages permettent des apports en calcium, indispensables à l’organisme, particu-lièrement pour nos patients âgés ; mais aussi des ferments, des protéines, des peptides bioactifs, du phosphore, du potassium, du zinc, du sélénium, des vitamines A, D, K2, B9, B12…

Autant d’éléments qui contribuent à l’équilibre nutritionnel, en sachant que des régimes trop restrictifs sont source de carences, et surtout ne sont pas suivis au long cours par nos patients, ainsi que l’ont démontré de récentes études.

La part de l’alimentation dans l’étiologie de maladies multifactorielles comme les maladies cardio-vasculaires n’est pas simple à établir. Pourtant, certains aliments - comme les fromages par exemple - souffrent parfois d’une mauvaise réputation du fait notamment de leur teneur en acides gras saturés. En réalité, l’analyse scientifi que des données épidémiologiques montre un effet neutre de la consommation de fromage sur le risque cardio-vasculaire.

(1) Tholstrup T. Dairy products and cardiovascular disease Cur Opin Lipid ; 2006 (17) : 1-10(2) Gibson et al, Br J Nutr 2009 ; 102 : 1267-75(3) German B et al, Eur J Nutr 2009 (48) : 191-203(4) Elwood, J Am Coll Nutr 2008 ; 27 : 723S(5) Elwood PC et al, Lipids 2010, published online 16 april 2010(6) Tavani A et al, J Epidemiol Community Health 2002 ; 56 : 471-72(7) Warensjö E et al, Br J Nutr 2004 ; 91 : 635-42(8) Biong et al, Int J Food Sc Nutr 2008 ; 59 : 155-65(9) Siri-Tarino at al., Am J Clin Nutr 2010 ; 91 (3) : 535-46.

À propos de l’Institut Fromages & Santé L’Institut Fromages & Santé, association loi 1901, a pour objectif d’informer les professionnels de santé sur les qualités nutritionnelles du fromage, en proposant des outils pratiques pour mieux prendre en charge l’équilibre alimentaire des patients.Rendez-vous sur : www.institut-fromages-et-sante.com (site certifi é HON) pour découvrir Nutribilan, un logiciel de prise en charge nutritionnelle personnalisée destiné à vos patients.

Il est conseillé de sortir de l’interdiction complète des fromages aux patients

présentant des facteurs de risque cardio-vasculaire

pour autoriser une consommation raisonnable

(une portion de 30 g/j)

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d’évaluation de FMCi d

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en pages cenntrales

AU SOMMAIRE

n°333 – Juin 2010

L’insuffi sance cardiaqueL’insuffi sance cardiaqueActualitésActualitésBases thermodynamiques et moléculaires de l’insuffi sance cardiaque, l’hypothèse de la contrainte parietale : The « wall stress hypothesis »

Resynchronisation : Sur quels critères sélectionner les patients en 2010 ?

Anémie et son traitement dans l’insuffi sance cardiaque : Promesses et incertitudes

« Exercise Training » chez l’insuffi sant cardiaque : Pourquoi ? Pour qui ? Comment ?

DEVENIR : Une enquête observationnelle du CNCF dans l’insuffi sance cardiaque

6 Profession 6. Règlement arbitral : Télétransmettez, vous

êtes cernés ! 7. Jean-François Rey (UMESPE) : « Le règlement

arbitral ne pouvait être qu’à minima 8. L’association ECG-écho-doppler en hausse. 10. Mission Hubert : Ni tout à fait la même, ni

tout à fait une autre… 11. La télémédecine entre dans la pratique

quotidienne ! 12. Elections aux URPS : Le compte à rebours a

commencé. 14. Hôpital – Rachel Bocher (INPH) : « Un

hôpital sans médecin, c’est un hospice ! »

13 Actualité en bref

15 - Honoraires libres sous haute surveillance.- Le point de vue de Didier Tabuteau.- Le cas parisien.

19 TechnologieNouveautés : OS4 et iPhone4.

22 JuridiqueTransport aérien : La responsabilité du médecin en avion.

26 NomenclatureTarifi cation : Les modifi cateurs d’urgence du cardiologue de garde.

28 Le coup de cœur du cardiologueLe « Chant du monde ».

29 Les cardiologues œnophiles Côtes de Moselle – Château de Vaux Septentrion 2008.

30 Les nouvelles de l’industrie

34 Les petites annonces

Fenêtre sur1er janvier 2011

C à 23 €,télétransmission obligatoire

Règlement arbitral


6 Le Cardiologue 333 – Juin 2010

Catherine SanfourcheProfession

Règlement arbitral

Télétransmettez, vous êtesAccueilli fraîchement par les médecins, le règlement ar-

bitral reprend l’essentiel de la convention de 2005, avec

pour seules nouveautés un dispositif d’incitations et de

pénalités pour la télétransmission, et un C à 23 euros

encore reporté au 1er janvier prochain.

rement de côté », qui « oublie les engagements conventionnels

pour la rémunération de la PDS des spécialistes en établisse-

ments et laisse de côté le secteur optionnel », ce texte donc, « se borne à expédier les affaires courantes ». Mais au fait, n’est-ce pas son rôle justement ? Entré en vigueur le 5 mai dernier, le règlement arbitral est bien le dispositif pré-vu en cas de non-reconduction d’une convention, pour assurer la transition avec la suivante. Et comme le fait remarquer le président de l’UMESPE (les spécialistes confédérés), plus de place pour la négociation dans le règlement arbitral aurait été « un pas de plus dans l’étatisation » (voir entretien ci-contre). Sans compter qu’il n’aurait pas manqué de provoquer l’ire des syndicats qui ont fait des élections aux URPS et de l’enquête de représentativité qui s’en suivra un préalable à la négociation d’une nouvelle convention. Reste que les affaires courantes que traite le règlement arbi-tral concernent de très près les praticiens, et qu’en attendant la prochaine convention, les « travaux continuent » : maîtrise médicalisée, télétransmission, PDS, DPC…

Le contenu du règlement arbitral

Majoration de 20 %En attendant l’entrée en vigueur du Schéma Régional d’Orga-nisation des Soins (SROS), la majoration de 20 % des hono-raires des médecins exerçant en zones sous-médicalisées est prorogée. Ce dispositif sera remplacé par un autre dans la fu-ture convention. Mais le règlement arbitral prévoit le maintien

A peine paru, le règlement arbi-tral a fait l’objet des critiques

unanimes de la part des syndicats médicaux qui n’y ont pas trouvé ce qu’ils attendaient. Même le C à 23 euros, attendu depuis 2007, n’a pas calmé la colère des méde-cins, qui n’apprécient pas de le voir encore repoussé au 1er janvier pro-chain, surtout après les annonces répétées de rigueur budgétaire. Pas de quoi mettre fi n à la fronde tarifaire qui se poursuit à l’appel de la CSMF et de MG France, et au mot d’ordre de grève de la télé-transmission du SML. Le ministère a eu beau préciser que cette reva-lorisation aura aussi un impact sur

la rémunération des médecins qui assurent la régulation des appels téléphoniques dans les centres 15, le tarif des avis ponctuels donnés par les spécialistes dans le cadre du parcours de soins (C2 = 46 €), et sur la contribution de l’Assurance Maladie au fi nancement du dispo-sitif de retraite complémentaire des médecins (ASV), et même si le coût complet de cette revalorisation est estimé à 290 M€ pour l’Assurance Maladie, « le compte n’y est pas » pour les médecins. Pour le prési-dent de la CSMF, « la montagne a

accouché d’une souris ». Ce texte qui « ne propose rien pour les spé-

cialités cliniques, qu’il laisse entiè-

Télétransmission : la carotte et le bâtonL’aide de 0,07 centime d’euro par FSE est maintenue, et non 0,04 centime

comme cela a été envisagée à la fi n de l’année dernière. Mais cette aide

ne sera perçue par le praticien que s’il s’équipe d’un matériel informatique

conforme à la dernière version du cahier des charges du GIE Sésam-Vitale.

Un forfait annuel supplémentaire de 250 euros est prévu pour les médecins

qui télétransment au moins 75 % de leurs feuilles de soins électroniques

(FSE), ainsi qu’un forfait annuel de même niveau pour ceux qui établiront

les nouveaux protocoles ALD par voie électronique. La même mesure

s’appliquera également pour un taux d’au moins 75 % de transmissions

électronique des arrêts de travail. Au total, ces mesures incitatives coûteront

30 millions d’euros ; c’est le prix que l’Assurance Maladie est prête à payer

pour « booster » un dispositif source de grandes économies pour elle.

Mais outre ces carottes, le « bâton » est prévu pour les médecins qui ne

seraient pas sensibles aux incitations fi nancières contraignantes. Donc, à

compter du 1er janvier prochain, les praticiens qui télétransmettront moins

de 75 % de FSE devront s’acquitter d’une taxe de 50 centimes d’euros par

feuilles de soins papier.

Yanik Chauvin


Le Cardiologue 333 – Juin 2010 7

Pro

fessio

n

es cernés !Jean-François Rey (UMESPE)« Le règlement arbitral ne pouvait être qu’à minima »Etes-vous déçu par le règlement arbitral ?Jean-François Rey : Non, je ne suis pas déçu, le règlement arbitral ne peut être qu’à minima. L’arbitre ne pouvait reprendre des éléments en cours de négocia-tion, il ne pouvait que reprendre des grandes lignes. Il a repris la convention, en y ajoutant un élément tarifaire annoncé par le Président de la République, et le vo-let sur la télétransmission. Si le règlement arbitral avait donné plus de place pour la négociation, cela aurait constitué un pas de plus vers l’étatisation du système.

Certains espéraient que règlement arbitral marquerait une avancée concernant le secteur optionnel, pas vous ?J.-F. R. : C’est avant que l’on a perdu du temps ! Après que le Président de la République nous a interpellés sur les honoraires, il y a deux ans, nous avons perdu un an sur cette question des dépassements, qui, je le rappelle, ne pose un réel pro-blème que pour quelques spécialités et à certains endroits, essentiellement dans les grandes villes, Paris, Lyon notamment, en ville mais aussi à l’hôpital : les dé-passements les plus importants sont pratiqués dans hôpitaux publics parisiens. Je pense que la solution pour certains praticiens très renommés qui pratiquent des dépassements exorbitants serait de se déconventionner : quand on prend onze fois le tarif opposable, on n’a plus sa place dans la convention. Et c’est l’arbre qui cache la forêt, car dans 90 % des cas, les dépassements ne posent pas de pro-blème. L’expérimentation du secteur optionnel était d’autant plus intéressante à mener qu’elle était limitée à trois spécialités, chirurgie, anesthésie-réanimation et obstétrique, et qu’elle aurait permis ensuite à toutes les spécialités d’en profi ter.

Selon vous, pourquoi cette expérimentation n’a-t-elle pas eu lieu ?J.-F. R. : De l’aveu même du conseiller social de Nico-las Sarkozy, le Gouvernement a cédé à la pression de certains corporatismes chirurgicaux – émanant d’un syndicat minoritaire – et qui rêvent d’un secteur unique pour tous, et d’un secteur à honoraires tota-lement libre pour quelques-uns. C’est complètement illusoire ! Dans le contexte économique actuel, aucun Gouvernement n’accordera une liberté tarifaire. Selon moi, un tarif unique accompagné d’un secteur option-nel pour tous me semblerait une évolution qui irait dans le bon sens. ■

des avantages consentis durant deux ans même si la zone dans laquelle exercent les médecins n’est plus classée « défi citaire » par le SROS.

La PDSLe dispositif actuel est prorogé avec le maintien pur les méde-cins effecteurs des 50 euros d’astreinte par tranche de quatre heures aux horaires de la PDS. Les majoration d’honoraires de nuit restent les mêmes pour les actes régulés. La rémunération forfaitaire des médecins régulateurs reste de 3 C de l’heure.

Secteur 2 ouvert aux assistants spécialistes des CHUPas trace de secteur optionnel dans le règlement arbitral, mais le secteur à honoraires libres s’ouvre pour les 400 assistants spécialistes nommés ces deux dernières années dans les CHU, qui en raison d’un hiatus réglementaire n’y avaient pas accès comme leurs collègues des CHG !

FPC en attendant le DPCLa formation professionnelle conventionnelle ( FPC) est mainte-nue jusqu’à l’entré en vigueur du développement professionnel continu (DPC) prévue pour le 1er janvier 2012, date à laquelle la contribution annuelle des caisses d’Assurance Maladie sera alors versée à l’organisme gestionnaire du DPC (OGDPC).

543 millions d’euros de maîtrise médicaliséeDans son article 12, le règlement arbitral fi xe les objectifs de maîtrise médicalisée pour 2010. Au total ce sont 543 millions d’euros d’économies qui sont attendus des « programmes d’amélioration de la qualité et de l’effi cience des prescrip-tions », dont 289 millions sur les médicaments. A l’exception de deux nouveaux (les antalgiques et les médicaments anti-diabétiques), les thèmes sont les mêmes que l’année dernière :- antiagrégants plaquettaires (38 millions d’euros),- antibiotiques (17 millions d’euros),- statines (75 millions d’euros),- anxiolytiques et hypnotiques (7 millions d’euros),- inhibiteurs de la pompe à protons (35 millions d’euros),- inhibiteurs de l’enzyme de conversion et sartans (51 millions

d’euros),- ostéoporotiques (11 millions d’euros),- antidépresseurs (2 millions d’euros),- antalgiques (26 millions d’euros),- antidiabétiques (27 millions d’euros),- indemnités journalières (88 millions d’euros),- transports (95 millions d’euros),- respect de l’ordonnancier bizone pour les patients en affec-

tion de longue durée (59 millions d’euros),- prescriptions d’actes (12 millions d’euros). ■

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RASILEZ HCT 150 mg/12,5 mg, 300 mg/12,5 mg, 300 mg/25 mg comprimé pelliculé (aliskiren/hydrochlorothiazide) Comprimés pelliculés boite de 30 et de 56 comprimés. Indications thérapeutiques : Traitement de l’hypertension artérielle essentielle chez lesadultes. Rasilez HCT est indiqué chez les patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par l’aliskiren ou l’hydrochlorothiazide en monothérapie. Rasilez HCT est indiqué en traitement de substitution chez les patients dont la pression artérielle estsuffisamment contrôlée par l’aliskiren et l’hydrochlorothiazide co-administrés à la même dose que dans l’association. Poso. et mode d’adm. : Dose recommandée : 1 cp/j avec un repas léger. Ne pas prendre avec du jus de pamplemousse. CTJ : 0,62 € (150 mg/12,5 mg) ;0,82 € (300 mg/12,5 mg et 300 mg/25 mg). Si la PA n’est pas suffisamment contrôlée par l’aliskiren ou l’hydrochlorothiazide (HCTZ) en monothérapie : faire une titration de la dose individuelle de chacun des 2 composants avant de passer à l’assoc. fixe. Le passagedirect de la monothérapie à l’association fixe peut être envisagé s’il est cliniquement justifié. Rasilez HCT 150 mg /12,5 mg peut être administré chez les patients dont la pression artérielle n'est pas suffisamment contrôlée par l’aliskiren 150 mg ou l’hydrochlorothiazide12,5 mg en monothérapie. Si la PA reste non contrôlée après 2-4 semaines de traitement, la dose peut-être augmentée jusqu’à un maximum de 300/25 mg par jour de Rasilez HCT. Individualiser la poso. et adapter en fonction de la réponse cliniq. du patient. Poso. Entraitement de substitution : Patients traités par aliskiren et HCTZ en comprimés séparés : prendre un comprimé de Rasilez HCT contenant les mêmes doses des composants. Aucun ajustement de la dose initiale n’est nécessaire chez les patients présentant une insuffisancerénale(IR) légère à modérée. Rasilez HCT est contre-indiq. Chez les patients présentant une IR sévère (débit de filtration glomérulaire (DFG) < 30 ml/min/1,73 m2). Prudence si altération de la fonction hépat. Pas d’ajustement de la dose initiale si insuffisance hépatique (IH)légère à modérée. Contre-indiqué si IH sévère. Pas d’ajustement de la dose initiale chez les patients âgés. Ne pas utiliser Rasilez HCT chez l’enfant et les adolescents < 18 ans. Contre-indications : - Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients ou àd’autres dérivés sulfamidés. - Antécédents d’angiœdèmes avec l’aliskiren. - Second et troisième trimestres de grossesse, allaitement. - Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/min/1,73 m2). - Hypokaliémie réfractaire, hypercalcémie. - Insuffisance hépatique sévère. -L’utilisation concomitante d’aliskiren est contre-indiq. avec la ciclosporine, un inhibiteur hautement puissant de la glycoprotéine-P (gp-P), ainsi qu’avec d’autres inhibiteurs puissants de la gp-P (quinidine, vérapamil). Mises en garde spéciales et précautions d’emploi :Précaution chez les patients présentant une insuffisance cardiaque (IC). (Données limitées) En cas de survenue d’un angiœdème, arrêter rapidement Rasilez HCT et mettre en place un traitement approprié ainsi qu’une surveillance jusqu’à disparition complète et durabledes signes et symptômes. Adm.d’adrénaline en cas d’atteinte de la langue, de la glotte ou du larynx. Prendre des mesures afin de libérer les voies aériennes du patient. Si hypotension symptomatiq. chez les patients présentant une déplétion volémiq. et/ou sodée, due àun traitement diurétiq. intensif, à un régime hyposodé, à des diarrhées ou à des vomissements. Corriger ces anomalies avant l’adm. de Rasilez HCT. Contrôler régulièrement les taux d’électrolytes sériq. Risq. de déséquilibre hydriq. ou électrolytiq. Risque d’hypokaliémieplus élevée chez les patients présentant une cirrhose hépat., une diurèse importante, si apport oral d’électrolytes inadéquat et si traitement concomitant avec des corticoïdes ou l’hormone adrénocorticotrope (ACTH). Risque d’hyperkaliémie, les facteurs de risq. : une IRet/ou card. et un diabète. Contrôler le taux sériq. de K+ chez les patients à risq. prudence si co-adm. avec des diurétiq. épargneurs de K+, des suppléments potassiq. ou des substituts de sel contenant du K+. Une hypercalcémie marquée peut être le signe d’unehyperparathyroïdie masquée. Les diurétiq. thiazidiq. doivent être arrêtés avant d’explorer la fonction parathyroïdienne. Les diurétiq. thiazidiq. augmentent l’excrétion urinaire de Mg 2+, ce qui peut provoquer une hypomagnésémie. Si IR, contrôler régulièrement les taux sériq.de K+, de créat. et d’acide uriq. Prudence si IR légère à modérée (DFG ≥ 30 ml/min/1,73 m2 mais < 60 ml/min/1,73 m2). Précautions en présence de conditions prédisposant à une dysfonction rénale telles qu’une hypovolémie, à une maladie cardiaq., à une maladie hépatiq.ou à une maladie rénale. Si survenue de signe d’IR, l’aliskiren doit être arrêté. Prudence si IH ou une hépatopathie évolutive, car risque de coma hépatiq. Précautions si l’aliskiren est adm. avec des inhibiteurs modérés de la gp-P tels que le kétoconazole. Prudence particulièresi rétrécissement aortiq. ou mitral ou une cardiomyopathie hypertrophiq. obstructive. Précaution car risque d’IR, y compris d’IR sévère, augmenté si déjà une sténose de l’artère rénale. En cas de survenue d’IR, arrêter le traitement. Adapter la poso de l’insuline ou deshypoglycémiants oraux chez les patients diabétiq. A ce jour, pas de donnée cliniq. pour évaluer la tolérance de Rasilez HCT chez les patients diabétiq. Risque d’élévations des taux de cholestérol et de triglycérides. Risque d’hyperuricémie ou de crise de goutte. En cas dediarrhée sévère et persistante, arrêter Rasilez HCT. Une diminution excessive de la PA si cardiopathie ischémiq. ou une maladie CV ischémiq. peut provoquer un IDM ou un AVC. Risque de réactions d’hypersensibilité à l’HCTZ peuvent survenir chez les patients ayant ounon des antécédents d’allergie ou d’asthme. Risque d’exacerbation ou d’activation d’un lupus érythémateux disséminé. Contre-indiq. : si intolérance au galact., un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorpt. du gluc. et du galact. et si allergie au blé autreque la maladie cœliaq. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : L’effet hypokaliémiant de l’HCTZ risque d’être potentialisé par d’autres médic. associés à une déplétion potassiq. et à une hypokaliémie. Risque d’interactions avec lessubst. pouvant augmenter les taux sériques de K+. Contrôler de façon adéquate la kaliémie chez les patients à risq. et régulièrement si adm. avec des médic. qui sont influencés par des perturbations de la kaliémie. Risque de majoration de l’effet si co-adm. avec d’autresagents antihypertenseurs. Intéractions avec les inducteurs et inhibiteurs de la gp-P, avec l’atorvastatine (80 mg), le furosémide, les AINS. Ne pas prendre avec du jus de pamplemousse. Les repas à haute teneur en graisse réduisent l’absorp. de l’aliskiren. Les produits ci-dessous peuvent interagir avec les diurétiq. thiazidiq. en cas d’adm. concomitante avec: Li2+, alcool, antidiabétiq. (agents oraux et insulines), résines de cholestyramine et colestipol,glucosides digitaliq., AINS, amines pressives (par ex : noradrénaline), médic. antigoutteux,sels de Ca2+, dérivés du curare (par ex : tubocurarine), bêta-bloquants, diazoxide, agents anticholinergiq., amantadine, cytotoxiq. (par ex : cyclophosphamide, méthotrexate). Grossesse et allaitement : Rasilez HCT ne doit pas être utilisé pendant la grossesse, en cas deprojet de grossesse ou pendant l’allaitement. En cas de grossesse envisagée, effectuer le passage à un autre traitement alternatif. Arrêtez le traitement en cas détection d’une grossesse. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : Risquede sensations vertigineuses ou une somnolence. Effets indésirables : La diarrhée est l’effet ind. dose-dépendant pour l’aliskiren le plus fréq. Légères diminutions de l’hémoglobine et de l’hématocrite. Surveillance régulière des électrolytes et de la fonction rénale estpréconisée chez les patients présentant un diabète, une néphropathie, ou une IC. Lié à l’aliskiren : fréq. (≥ 1/100, < 1/10) : diarrhée ; peu fréq. (≥ 1/1 000, < 1/100) : rash cutané. Rares (≥ 1/10 000) : angiœdèmes. Lié à l’HCTZ à fréq.indéterminée : Anémie aplasiq.,hypoplasie médullaire, neutropénie/agranulocytose, anémie hémolytiq., leucopénie, thrombopénie. Dépression, troubles du sommeil. Nervosité, sensations d’ébriété, vertiges, paresthésies, étourdissements. Vision trouble transitoire, xanthopsie. Arythmies cardiaques. Hypotensionorthostatiq. Détresse respiratoire (incluant pneumonie et œdème pulmonaire). Pancréatite, anorexie, diarrhée, constipation, irritation gastriq., sialite, perte d’appétit. Ictère (ictère cholestatiq. intrahépatiq). Réactions anaphylactiq., syndrome de Lyell, angéite nécrosante (vascularite,vascularite cutanée), réactions cutanées à type de lupus érythémateux, réactivation d’un lupus érythémateux cutané, réactions de photosensibilité, rash cutané, urticaire. Faiblesse, spasmes musculaires. Néphrite interstitielle, dysfonction rénale. Fièvre. Déséquilibreélectrolytiq.,dont hypokaliémie et hyponatrémie, hyperuricémie, glycosurie, hyperglycémie, élévations du cholestérol et des triglycérides. Propriétés pharmacodynamiques : Classe pharmaco. : Associations d’un inhibiteur de la rénine (aliskiren) avec un diurétiq. HCTZ.code ATC : C09XA52 Liste I : Rasilez HCT 150 mg/12,5 mg : EU/1/08/491/013 (2009, révisée 7.04.2009) ; CIP : 34009 392 151 6 7 – boîte de 30. Prix : 20,57 €. Remb. Séc. soc. à 65 %. Agréé Collect. Rasilez HCT 150 mg/12,5 mg : EU/1/08/491/015 (2009, révisée7.04.2009) ; CIP : 34009 574 537 7 0 – boîte de 56 x 1. Agréé Collect. Rasilez HCT 300 mg/12,5 mg : EU/1/08/491/053 (2009, révisée 7.04.2009) ; CIP : 34009 392 153 9 6 – boîte de 30. Prix : 24,67 €. Remb. Séc. soc. à 65 %. Agréé Collect. Rasilez HCT 300 mg/12,5 mg :EU/1/08/491/055 (2009, révisée 7.04.2009) ; CIP : 34009 574 542 0 3 – boîte de 56 x 1. Agréé Collect. Rasilez HCT 300 mg/25 mg : EU/1/08/491/073 (2009, révisée 7.04.2009) ; CIP : 34009 392 154 5 7 – boîte de 30. Prix : 24,67 €. Remb. Séc. soc. à 65 %. AgrééCollect. Rasilez HCT 300 mg/25 mg : EU/1/08/491/075 (2009, révisée 7.04.2009) ; CIP : 34009 574 544 3 2 – boîte de 56 x 1. Agréé Collect. Rasilez HCT 150mg/25 mg ne sera pas commercialisé en France. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE :Novartis Europharm Limited Royaume-Uni Représentant local : Novartis Pharma S.A.S 2 et 4, rue Lionel Terray 92500 Rueil-Malmaison Tél : 01.55.47.60.00 Information et Communication Médicales : Tél : 01.55.47.66.00 [email protected] "Pour une information complète, consulter le texte intégral du RCP, soit sur le site internet de l'Afssaps si disponible, soit sur demande auprès du laboratoire." FMI090-3

Les actes techniques associés ont progressé de 9 %

entre 2007 et 2008, comme l’association ECG-écho-

doppler, une des plus pratiquées, ce qui fait tiquer

l’Assurance Maladie.

L’association ECG-écho-doppler en hausse

tion a lieu dans plus d’un million de cas, et représente 79 % des associations de la spécialité, pour un montant de 105 millions d’euros d’HSD. Cette association a augmenté de 9 %, en volume comme en HSD, entre 2007 et 2008. Des chiffres qui font froncer les sourcils de l’Assurance Maladie. « Nous avions obtenu ce

droit d’associer dans la NGAP, et nous l’avons conservé dans la

CCAM, mais la CNAM voudrait revenir dessus, commente Yves Decalf. Il s’agit pourtant là d’une pratique tout ce qu’il y a de

normale, en particulier lorsqu’on voit pour la première fois un

patient présentant une pathologie qui nécessite une échogra-

phie. Une fois de plus, la logique médicale et la logique comp-

table s’affrontent, et la CNAM a toujours du mal à tenir compte

de la pratique médicale. » Une autre logique – peut-être même serait-ce du bon sens – voudrait que cette association récurrente donne naissance à un nouvel acte spécifi que dans la CCAM, et à une nouvelle lettre-clé. « Il nous a fallu dix ans pour obtenir la CsC, alors,

dans le contexte actuel, il y a peu de chance qu’on obtienne

cela, ironise Yves Decalf. Peut-être y parviendra-t-on dans la

CCAM clinique… » ■

En 2008, sur les 91 millions d’actes techniques effectués

par les médecins libéraux et fac-turés au titre du régime général de l’Assurance Maladie, 41 millions étaient des actes associés, soit 45 % du total des actes techniques, et ont généré 1,8 milliard d’euros d’honoraires, hors dépassement. Près de 19 millions d’associations ont été dénombrés. Entre 2007 et 2008, les associations d’actes ont augmenté de 9 % en volume et de 8 % en honoraires sans dépasse-

ment (HSD). Parallèlement, l’acti-vité technique dans son ensemble a progressé de 5 % en volume et HSD, ce qui signifi e que le recours aux associations d’actes s’est accru.Parmi les dix associations les plus fréquentes, qui représentent à elles seules un tiers des associations recensées, la combinaison ECG + échographie-doppler fi gurent en deuxième place, derrière les actes d’ophtalmologie, avec un taux d’as-sociation de 58 %. Cette associa-


Traitement de l’hypertension artérielle essentielle chez les adultes*Rasilez HCT® est indiqué chez les patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée parl’aliskiren ou l’hydrochlorothiazide en monothérapie. Rasilez HCT® est indiqué chez les patients dont la pression artérielle est suffisamment contrôlée par l’aliskiren etl’hydrochlorothiazide co-administrés à la même dose que dans l’association(1).

DYNAMISEZ Source de Puissance

(1) Résumé des Caractéristiques du ProduitRasilez HCT® .

(2) Avis de la Commission de la Transparence du 27 mai 2009.

* Place dans la stratégie thérapeutique : en l’absencede démonstration d’un bénéfice en termes de réductionde la morbi-mortalité, Rasilez HCT® 150 mg/12,5 mg est untraitement de 3ème intention (Cf. Avis de la CT) (2).

Nouvelle

bithérapie fixe

dans l’HTA

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Mission Hubert

Ni tout à fait la même, ni tout à fait une autre…

Les syndicats médicaux qui ont été auditionnés par Eli-

sabeth Hubert ont apprécié son écoute et son pragma-

tisme, mais doutent quant aux moyens qui seront mis

en œuvre pour une vraie restructuration de la médecine

ambulatoire.

Des Etats généraux de la santé (EGOS), le rapport Berland

sur la démographie, le rapport Val-lancien sur les maisons médicales, la mission Legmann… Depuis deux ans, la médecine libérale a été exa-minée sous toutes les coutures, et les propositions pour la réformer, la restructurer, sont légions. Pour-tant, rien n’a vraiment changé dans le secteur ambulatoire où les médecins n’ont vu venir pour l’instant que des contraintes sup-plémentaires. De fronde tarifaire en grève de la télétransmission, la colère monte. Dans la perspec-tive des présidentielles de 2012, il est grand temps pour l’Elysée de calmer le jeu et de renouer le dia-logue avec les médecins libéraux. « Donner un nouvel élan au dia-

logue avec les médecins » est un des objectifs de la mission confi ée par Nicolas Sarkozy à Elisabeth Hu-bert, qui rendra en octobre – juste après les élections aux URPS – un rapport contenant des « réponses

structurelles » concrètes, et « des

propositions modifi ant l’exercice

libéral », qui pourront trouver une traduction conventionnelle ou lé-gislative dès l’automne. C’est là que réside sa différence essentielle avec la mission Legmann (voir en-

cadré ci-contre). « C’est la première fois depuis deux

ans que je rencontre quelqu’un à

l’écoute », commente le président du SML, Christian Jeambrun. Un sentiment partagé par la CSMF. « Il n’y avait pas beaucoup de méde-

cins dans la mission Legmann, iro-nise Michel Combier, le président de l’UNOF. Elisabeth Hubert écoute

et l’on sent chez elle une réelle vo-

lonté de parvenir à des réformes

structurantes. Maintenant, la ques-

tion est comme toujours celle des

moyens ! ». Le patron de la FMF, Jean-Claude Régi, a lui aussi ap-précié le dialogue avec Elisabeth Hubert : « Elle est très demandeuse

de propositions concrètes, et beau-

coup de choses l’ont intéressée,

mais qu’en retiendra-t-elle, et sur-

tout, quels moyens fi nanciers se-

ront mis en œuvre ? » Les rapports se suivent, les solutions ne man-quent pas, mais le nerf de la guerre, si, comme toujours. Et les médecins ne sont pas dupes, en particulier les médecins spécialistes qui considè-rent avoir été totalement ignorés par dans les missions et rapports précédents. ■

Les 20 propositions de la mission Legmann

Elles s’organisent autour de trois axes :

La formation– Rendre obligatoire un stage de découverte de la médecine

libérale en PCEM2 et des stages de formation à la médecine

générale en 2e cycle.

– Exiger deux semestres de stage de spécialisation en médecine

générale en ambulatoire.

– Créer la fonction de « remplaçant assistant » en médecine

générale, avec compagnonnage.

Durant le cursus, créer un parcours promotionnel pour les

médecins libéraux : restauration de la notion de compétences et

des passerelles entre spécialités au moyen de la VAE et du DPC.

L’installation– Mettre en place un guichet unique.

– Redonner une capacité d’initiative aux médecins dans

l’organisation de la santé sur leur territoire.

– Donner accès à l’enveloppe MIGAC pour l’activité ambulatoire.

– Supprimer le contrat solidarité santé.

Les conditions d’exercice– Favoriser les regroupements.

– Passer de la notion de médecin traitant à celle de structure

traitante.

– Mettre en œuvre les possibilités de la loi HPST pour

l’exploitation partagée des plateaux techniques entre libéraux

et hospitaliers.

– Favoriser l’intégration des médecins dans une organisation

territoriale par la création de plates-formes de services et

l’implantation de l’Université dans les pôles de santé.

– Laisser assumer la continuité des soins par les médecins

responsables de leur patientèle qui n’informent le Conseil

départemental de l’Ordre qu’en cas de diffi cultés.

– Créer les fonctions d’assistant de santé et de coordonnateur

d’appui.

– Moderniser les systèmes d’information et développer la

télémédecine.

– Diversifi er le mode de rémunération par des forfaits et de la

contractualisation au côté du paiement à l’acte.

– Diversifi er les activités en favorisant l’exercice mixte.

– Améliorer la protection sociale (maladie, maternité, retraite).

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La télémédecine entre dans la pratique quotidienne !

Deux annonces récentes accélèrent brutalement le ca-

lendrier : la publication du décret « télémédecine » et

l’appel d’off re des ministères de l’Industrie et de la

Santé. La cardiologie est l’une des spécialités dont la

pratique sera fortement impactée par ce nouveau mode

d’exercice que ce soit dans le domaine du télésuivi des

diff érents dispositifs communicants (défi brillateurs,

pace maker, ECG événementiels) que l’éducation et l’ac-

compagnement thérapeutique.

La sortie du décret « téléméde-cine » est tellement imminente

que les agences de presse en ont eu copie offi cieuse. Le Cardiologue ne pouvait être en reste et vous en livre les grands axes. Ce dé-cret qui met en musique l’article 78 de la Loi HPST a fait l’objet de multiples ajustements particulière-ment pertinents. D’abord il restitue précisément cette pratique dans le cadre d’un acte médical. Ce qui implique qu’un acte de télémé-decine ne pourra être réalisé que par un médecin habilité à exercer en France ou titulaire d’une auto-risation ordinale. Cette précision réglementaire devrait éviter les délocalisations exotiques comme cela a pu se voir notamment en neuroradiologie, aux Etats-Unis par exemple. Ainsi des clichés de scan-ner ou d’IRM pouvaient être inter-prétés quasiment en temps réel, dans des centres sous-traitants en Inde. En Europe on a beaucoup évoqué des circuits similaires avec l’Europe de l’Est ou le Maghreb. Au fi nal, il appartiendra aux utilisa-teurs de s’assurer de la conformité réglementaire du centre appelé ou sous-traitant.Ce texte précise en outre le cadre rigoureux de chaque type d’inter-vention : téléconsultation, télé-expertise, télésurveillance et télé-assistance. Le suivi des urgences

par les centres 15 se trouvent ainsi rattachés à la télémédecine.Les actes de télémédecine devront répondre à un cahier des charges bien notifi é dans le décret, qui ne fait que reprendre les caractéristiques d’un acte médical : authentifi cation du professionnel, identifi cation, information et accord du patient, traçabilité, disponibilité, intégrité et accessibilité au dossier médical, c’est ici que le DMP prendra toute sa place Pas de télémédecine sans système d’information partagé !En ce qui concerne le fi nancement, ce décret entrouvre les portes : toutes les sources actuelles de fi -nancement sont théoriquement accessibles, depuis les différentes nomenclatures des actes presta-

tions et dispositifs jusqu’aux contrats nationaux ou régionaux de structures (contrat pluriannuel d’objectif et de moyens) ou de professionnels (contrat d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins).Deux points importants : tout contrat national s’imposera aux régions et les expérimentations en cours auront dix-huit mois pour se mettre en conformité.

« L’innovation technologique au service des patients souff rant de maladies chroniques »Le ministre de l’Industrie, Christian Estrosi, vient d’annoncer le lancement d’un appel à projet doté de 3 millions d’euros, visant à favoriser l’émergence de solutions innovantes pour la prise en charge des maladies chroniques au domicile (www.te-lecom.gouv.fr/ticsante). Cet appel d’offre a été réalisé en asso-ciation avec le Ministère de la Santé. Il vise préférentiellement trois type de pathologies : le diabète, les maladies respiratoires chroniques et l’insuffi sance cardiaque. Bien entendu la cardio-logie se doit d’y répondre. Mais les critères d’éligibilité sont très contraignants. Il s’agit d’un projet qui doit être porté par un consortium industriel comprenant au moins 20 % de PME et qui vise le développement d’un système intégrant des disposi-tifs médicaux qui répondent précisément à une prise en charge à domicile. Ils doivent présenter une chaîne de valeur complète depuis le fi nanceur, les industriels jusqu’aux praticiens de ville. Et surtout proposer un modèle économique viable, alors même que les moyens de fi nancement ne sont pas opérationnels dans l’attente de la publication du décret sus-cité et ce d’autant que les taux d’aide ne sont que de 45 % pour les PME et 25 % pour les autres entreprises. Il ne reste donc qu’à trouver entre 55 et 75 % du budget ailleurs ! Tâche quasi impossible tant que les ARS ne sont pas réellement opérationnelles ! ■


Catherine Sanfourche


CathhhhheCatherine SanfourcheProfession

Malgré le retard dans la parution du décret sur les URPS,

la date limite du vote est maintenu au 29 septembre

Elections aux URPS

Le compte à rebours a commencé

Les élections aux Unions Ré-gionales Professionnelles de

Santé (URPS) auront bien lieu le 29 septembre prochain, comme prévu, et malgré le retard pris dans la pa-rution du décret les concernant. Retard du notamment au casse-tête que constitue l’établissement des critères d’appartenance au troi-sième collège créé par la loi HPST, celui des chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens, mais que pour-raient également intégrer les ORL, les ophtalmologistes et les stoma-tologistes ayant une activité chirur-gicale. Mais à partir de quel volume d’activité chirurgicale un praticien peut-il appartenir à ce collège ? Le nombre de 50 actes chirurgicaux par an a fi nalement été retenu.

Conséquence absurde: certaines spécialités vont être clivées dans les deux collèges par exemple : les obstétriciens 1 700 sur 3 600 les ORL 1 400/2 300 les ophtalmos 2 500/4 800, les stomatos 120/800 et même certains anesthésistes 200 des 3 400 diplômés ne font pas 50 actes d’anesthésiologie par an et ne voteront ni ne siègeront avec leurs collègues. Une chose est sûre, aucun cardiologue intervention-nels ne sera dans ce fameux col-lège. Mais d’autres problèmes sont contingents! En effet, l’année de référence étant 2009, dans quelle « case » fait-on rentrer les prati-ciens de ces spécialités qui ont com-mencé leur exercice cette année et auront pourtant effectué au moins

50 actes chirurgicaux ? Et ceux qui se sont installés en 2009, mais n’avaient pas encore atteint ce quota au 31 décembre der-nier ? A l’heure de notre bouclage, la question n’était toujours pas tranchée. En revanche, la répartition de la représentativité entre les trois collèges est défi nitivement établie : 50 % pour les médecins généralistes pour environs 63 000 médecins (MG, MEP, Urgentistes…), 14 % pour le collège des spécialistes à activité chirurgicale soit environ 15 000 médecins, et 36 % pour les autres spécialistes soit environ 43 000 médecins. De même, le nombre de sièges dans les URPS par région a été fi xé :

■ 10 membres dans les régions où le nombre de médecins exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel est infé-rieur ou égal à 500 ;

■ 30 membres entre 3 001 et 5 000 ; ■ 60 membres entre 5 001 et 10 000 ; ■ 80 membres au-delà de 10 000.

Les diverses échéances du processus électoral fi gure dans le calendrier ci-contre et, de source syndicale, aucun retard n’a été pris jusqu’à présent dans leur succession… sauf la publi-cation des décrets et arrêtés qui auraient du être publiés avant le 26 mai 2010 !Ajoutons que devant une telle complexité des répartitions au sein des différents collèges le ministère n’est pas à l’abri d’une contestation en Conseil d’Etat. ■

Médecins

J -127 Mardi 25 maiR.4031-25 2° ali. Transmission des listes des électeurs à la COEJ -117 Vendredi 4 juinR.4031-25 1° ali. Publication des listes des électeurs 10 jours après le début de la transmission des listes

R.4031-27 2° ali. Jeudi 10 juin6 jours pour contester Fin des réclamations sur les listes d’électeursR.4031-27 3° ali. Mercredi 16 juin6 jours pour statuer La COE fi nit de statuer sur les réclamations et notifi eR.4031-27 4° ali. Lundi 21 juin3 jours pour contester Date limite de recours devant le TI sur les listes

d’électeursR.4031-27 6° ali. Lundi 28 juin5 jours pour statuer Date limite des décisions du TI sur les listes d’électeursR. 4031-27 6° ali Jeudi 1er juillet3 jours pour transmettre Date limite de transmission des décisions du TI par le

greffeR.4031-29 2° ali. Mardi 13 juilletJ -89 à J -77 Date limite de dépôts des listes des candidats par les

syndicatsR.4031-29 4° ali. Lundi 19 juillet3 jours pour contester Date limite de contestation de refus d’enregistrement

d’une liste par la COER.4031-29 6° ali. Mardi 27 juillet8 jours pour statuer Date limite des décisions du TI sur le refus

d’enregistrement d’une liste par la COE

Médecins

R. 4031-29 6° ali Vendredi 30 juillet3 jours pour transmettre Date limite de transmission des décisions du TI par le

greffeR.4031-30 1° ali Lundi 2 aoûtJ -58 Publication des listes des candidatsR.4031-30 1° ali Jeudi 5 août3 jours pour contester Date limite de contestation devant le TI de la régularitéJ -54 des listesR.4031-30 4° ali Jeudi 12 août7 jours pour statuer Date limite des décisions du TI sur la régularité des listes

publiéesR. 4031-30 4° ali Lundi 16 août3 jours pour transmettre Date limite de transmission des décisions du TI par le

greffe21 jours avant le vote Mercredi 8 septembre Date limite de réception du matériel électoral par la COE14 jours avant le vote Mercredi 15 septembre Ouverture de la campagne électorale7 jours avant le vote Mercredi 22 septembre Envoi du matériel électoral par la COE0 Mercredi 29 septembre Date limite du vote4 jours après le dernier Lundi 4 octobrejour de vote Proclamation des résultats

COE : commission d’organisation électorale – TI : tribunal d’instance

Le calendrier des élections aux URPS


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Rapport Briet = rigueur


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Un SROS pas opposable, mais…Le décret relatif au projet régional de santé (PRS) est paru au Journal Offi ciel du 18 mai dernier. Le PRS est attendu pour le second semestre 2011. Il sera précédé dans chaque région de la défi nition d’un plan stratégique d’ici à la fi n 2010 et de l’élaboration des différents schémas régionaux, dont le schéma régional d’organisation des soins. Ce dernier comporte donc désormais « une partie relative à l’offre sanitaire des professionnels de santé libéraux, des maisons de santé, des centres de santé, des pôles de santé, des laboratoires de biologie médicale et des réseaux de santé », mais ne leur est pas opposable, comme l’a souvent répété Roselyne Bachelot. Il n’empêche, la CSMF aurait préféré que cette précision soit inscrite dans la loi. Cela va sans dire, mais ça va mieux en le disant…La quasi-totalité des décrets sur le fonctionnement des ARS est maintenant parue. Les derniers devraient sortir en juin, notamment celui sur le FIQCS.

Des « chèques DPC » pour les médecinsFace au refus unanime de la profession médicale des projets de décrets sur le DPC, le ministère de la Santé a apporté des modifi cations aux textes–mais toujours sans concertation préalable. Aux dernières nouvelles donc, les syndicats seraient représentés dans l’organisme de gestion du DPC (OGDPC). Dans le nouveau schéma, la notion d’appel d’offres disparaîtrait. Les médecins recevraient des « chèques DPC » pour fi nancer les formations auprès des opérateurs de leur choix, opérateurs « labellisés » par la Commission scientifi que indépendante (CSI), composée de médecins en exercice issus des Conseils nationaux professionnels, et chargée de proposer les orientations nationales par disciplines à partir des besoins identifi és sur le terrain. La profession retrouverait donc une place importante dans le dispositif. Mais on ignore encore quel sera le budget à disposition de l’OGDPC, et le montant des « chèques » remis aux médecins.

Vieillissement et dépenses de médicamentsSelon une étude réalisée pour le LEEM par le Collège des économistes de la Santé et l’INSERM, dans l’hypothèse de la poursuites des tendances épidémiologiques observées en 2004 jusqu’en 2029, les dépenses en médicaments remboursables augmenteraient de 43 % pour les 25 ans et plus, et de 92 % pour les plus de 60 ans, soit un surcroît de consommation de 10 milliards d’euros. Dans l’hypothèse d’un vieillissement en bonne santé et de progrès médical, ces augmentations seraient respectivement de 55 % et de 118,7 %.

A l’ONDAM et au pain secLe chef de l’Etat a annoncé lors de la dernière conférence sur le défi cit que l’ONDAM serait fi xé à 2,9 % en 2011 et à 2,8 % en 2012. Et plus question de le dépasser ! A commencer par celui de cette année (3 %) qui sera tenu, a indiqué Nicolas Sarkozy. Pour cela, le Gouvernement a retenu plusieurs propositions du rapport Briet sur le pilotage des dépenses d’Assurance Maladie. D’une part, le seuil d’alerte, fi xé aujourd’hui à 0,75 % de l’ONDAM, sera progressivement ramené à 0,5 %. En outre, la mise en œuvre de tout ou partie des mesures nouvelles votées dans l’ONDAM sera conditionnée « au respect de cet objectif », et surtout, une partie des dotations sera mise en réserve au début de l’année et déléguée au fur et à mesure de la bonne exécution de l’ONDAM. Les dotations suggérées par le rapport Briet sont celles du FIQCS, du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), et des MIGAC (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation). Cela promet des lendemains qui ne chantent ni pour les médecins, ni pour les patients – pourront-ils encore être soignés quand l’ONDAM menacera d’être dépassé ? « Au secours, la maîtrise comptable est revenue ! », crie la CSMF, qui voit dans les annonces du Président de la République une sérieuse hypothèque sur sa promesse de revalorisation du C au 1er janvier prochain… La confédération appelle donc plus que jamais les médecins à se mobiliser et renouvelle ses mots d’ordre : « appliquer le C à 23 euros, le C2 à 46 euros, et facturer les gardes et astreintes effectuées par les médecins en établissements ».

La CSMF en campagneLa CSMF a lancé sa campagne au début du mois de juin, à l’occasion d’un séminaire réunissant ses têtes de listes pour les élections aux URPS. « Notre message

en direction des médecins est très clair, a déclaré son Président, Michel Chassang. Si vous en avez marre

de la politique antilibérale du Gouvernement et de

trois ans de massacre de la médecine libérale, votez

CSMF ! » La confédération a créé un site internet dédié à ces élections (http://elections.csmf.org), sur lequel les médecins peuvent trouver toutes les informations nécessaires sur le scrutin, le programme de la CSMF et la liste des têtes de listes confédérales dans chaque collège, tous cadres du syndicat, parmi lesquels Jean-François Rey, le président de l’UMESPE, qui conduira la liste des spécialistes en PACA, et… un cardiologue, Jean-Pierre Binon, en Auvergne. « Ces élections vont

être une réponse très claire au Gouvernement », prévient Michel Chassang.D

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14


Lors du conseil des ministres du 19 mai dernier,

Roselyne Bachelot a annoncé l’entrée en vigueur

du volet hospitalier de la loi HPST en ce début du

mois de juin, avec l’installation des conseils de sur-

veillance, qui remplacent les anciens conseils d’ad-

ministration et se recentrent « sur les questions stratégiques et le contrôle permanent de la gestion de l’établissement ».

Hôpital

Rachel Bocher (INPH) : « Un hôpital sans médecin, c’est un hospice ! »

Le communiqué de l’Elysée soulignait « le renforcement

de l’exécutif », ce qui était inu-tile : les médecins hospitaliers ont bien compris qu’ils n’avaient plus grand mot à dire dans la conduite des établissements. Ils sont peut-être présents partout, mais avec un pouvoir de décision proche de zéro. Et ce n’est pas le décret relatif à la commission médicale d’établissement (CME) qui les a rassurés. C’est même avec colère qu’ils ont accueilli ce texte. « Pen-

sez-vous, Madame la ministre, que

les médecins hospitaliers vont

s’investir dans cette instance avec

un tel contenu, les cantonnant

exclusivement à la qualité et à la

sécurité des soins, aux conditions

d’accueil et de prise en charge des

usagers ? », a réagi le Syndicat national des praticiens hospitaliers des CHU. Quant à la confédéra-tion des praticiens des hôpitaux (CPH), elle estime que « l’hôpital

d’aujourd’hui, avec son équilibre

médico-administratif » est défunt. Un avis que partage Rachel Bocher, la présidente de l’Intersyndicat des praticiens hospitaliers (INPH) qui commente pour Le Cardiologue

la « nouvelle gouvernance » à l’hôpital.

D’une façon générale, quelle est votre analyse du volet hospitalier de la loi HPST ?Rachel Bocher : On a changé de logique et basculé dans le tout libé-ral. Les praticiens hospitaliers sont condamnés à la rentabilité. Il s’agit de faire rentrer de l’argent, en prati-quant des actes rentables, de façon à ce qu’en 2012, les défi cits à l’hôpital soient à zéro. Moi, je dis que le défi cit des hôpitaux est peut-être le prix à payer pour une médecine de qualité. L’enseignement, la transmission, la recherche, ne sont pas rentables, mais ce sont les missions de l’hôpital pu-blic dont la pérennité est compromise par cette logique de choix purement budgétaire. On ne parle pas des pa-tients dans leur dimension globale et humaine, mais comme de données, et on supprime les postes qui font l’hu-manisation de la médecine.

La nouvelle gouvernance entre en fonction, dont les médecins se sentent singuliè-rement exclus ?R.B. : Les décrets qui paraissent ne laissent aucun pouvoir décisionnel aux médecins, et les nouveaux statuts vont aller de pairs : des CDD renouve-lables payés quatre ou cinq fois plus cher. Est-ce cela dont l’hôpital public

a besoin ? Et qui va être vraiment le « patron » ? Avant, c’était le mandarinat, aujourd’hui, c’est un directeur, nommé par le directeur de l’ARS – lui-même nommé par le ministre – et à qui on demande essentiellement d’être « dans les clous » fi nancièrement parlant. Nous ne sommes pas dans une logique à dimension médicale, et le seul pouvoir est l’argent. Je pense aux patients : si nous n’avons pas les moyens de les soigner, et de les soigner quelle que soit leur pa-thologie, comment fera-t-on ? La loi HPST marginalise les médecins à l’hôpital, et un hôpital sans médecins, ça s’appelle un hospice.

Comment allez-vous réagir ?R.B. : Nous sommes en colère, et nous allons rentrer en résis-tance éthique, et mettre cette colère en actes ! Tous les pro-fessionnels de santé à l’hôpital sont concernés, qui n’ont rien fait pour mériter cela. La loi HPST est une erreur profonde de ce Gouvernement, qui ignore totalement le dialogue social. Je pense que les gens sauront utiliser leur bulletin de vote… ■

Nous ne sommes pas

dans une logique à dimension

médicale, et le seul pouvoir

est l’argent.

Rachel Bocher

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Quand en 1980, pour ne pas accorder aux médecins la revalorisation des tarifs opposables – et ménager ainsi

l’équilibre de l’Assurance Maladie – tout en leur donnant sa-tisfaction, le Gouvernement Barre invente le secteur 2 à ho-noraires libres, dans le respect « du tact et de la mesure », il amorce une véritable « bombe à retardement », selon l’expres-sion de l’économiste de la Santé, Claude Le Pen. « Avec le sec-

teur 2, on s’est mis dans une situation inextricable, parce qu’on

ne peut ni le supprimer, ni le conserver. Il pénalise les médecins

généralistes, il donne lieu à une incertitude tarifaire pour les

patients en dépit de l’obligation d’affi chage, pas toujours res-

pectée. Il les pénalise aussi, car ils n’ont pas toujours le choix

entre un praticien du secteur 1 et un praticien du secteur 2.

Résultat, les gens vont à l’hôpital. C’est un facteur d’inégalité

pour tout le monde, entre les généralistes et les spécialistes,

entre les spécialistes entre eux. Les médecins libéraux se dé-

fendent en disant qu’à l’hôpital, les dépassements ont aussi

cours, et c’est vrai. On note aussi des grandes disparités régio-

nales. Enfi n, le secteur 2 a servi d’attaque contre les assurances

complémentaires. C’est un système pervers et un abcès de fi xa-

tion pour tout le monde. »

9 Le secteur 2, un succès mal mesuréSes promoteurs, le directeur de la CNAM d’alors en tête, Dominique Coudreau, n’ont pas, semble-t-il, mesurer la portée de ce qu’ils ont considéré comme une décision mineure. Il est vrai qu’au départ, le secteur 2 n’attire pas massivement les praticiens. Le « succès » du secteur 2 viendra cependant aux cours de la décennie 80, au point que Claude Evin en décidera la fermeture en 1990. Seuls les anciens chefs de clinique des universités et assistants des hôpitaux continuent de pouvoir y accéder, autrement dit uniquement des spécialistes. Ainsi donc, si entre 1990 et 2006, la proportion de gé-

Honoraires libres sous haute surveillanceDepuis vingt ans, le nombre croissant des spécialistes à

honoraires libres et l’augmentation des dépassements

remettent en question l’égalité d’accès aux soins. Ce

qui pousse les pouvoirs publics à remettre en cause

l’existence du secteur 2. Sans solution vraiment

convaincante jusqu’à présent.

e secteur 2, un succès mal mesuré

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Fenêtre sur Catherine Sanfourche

Part des spécialistes libéraux conventionnés en secteur 1DP et 2 au 31 décembre 2007

Variations géographiques : total spécialistes Taux de dépassements des spécialistes libéraux conventionnés en secteur 1DP et 2 en 2007

71,5061,0437,7027,7819,919,682,13

N = 4 / M = 65,29 / S = 3,84

N = 20 / M = 44,06 / S = 5,83

N = 24 / M = 31,94 / S = 2,60

N = 24 / M = 23,87 / S = 2,17

N = 20 / M = 14,46 / S = 3,28

N = 4 / M = 6,80 / S = 2,80

105,1670,1643,6937,1829,3922,5816,50

N = 4 / M = 82,02 / S = 13,72

N = 20 / M = 50,75 / S = 6,50

N = 24 / M = 40,41 / S = 2,13

N = 24 / M = 33,20 / S = 2,50

N = 20 / M = 26,21 / S = 2,38

N = 4 / M = 20,25 / S = 2,17

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néralistes en secteur 2 n’a cessé de baisser, passant de 22 % à 12 %, le pourcentage des spécialistes installés en secteur 2 n’a cessé de croître, pour atteindre aujourd’hui 40 %. Encore cette moyenne connaît-elle des exceptions notables : sur la même période, la part de chirurgiens dans ce secteur est passée de 73 % à 82 %. Après la chirurgie, trois autres spécialités sont aujourd’hui en tête de pe-

loton pour le taux de leurs praticiens exerçant dans le secteur à honoraires libres : l’ORL (plus de 56 %), la gynéco-obstérique (53 %) et l’ophtalmologie (53 %). Selon un rapport de l’IGAS de 2007, cette tendance observée depuis 1990 était confortée : en 2004, plus de la moitié de spécialistes qui se sont installés l’ont fait en secteur 2, dont la quasi-totalité des chirurgiens (86 %) et des ORL (90 %), près des trois quarts des gynécologues (75 %) et ophtalmologistes (73 %), et deux tiers des gastro-entérologues (67 %). Avec 20 % de leurs effectifs en secteur 2, les cardiologues arrivent loin derrière. A ces contrastes entres les disciplines s’ajoutent des disparités géographiques. Si le choix s’offre encore aux patients dans de nombreux endroits pour consulter un praticien de secteur 1 ou un praticien de secteur 2, à Paris, Lyon, Bordeaux ou Nice, trouver un médecin de secteur 1 devient diffi cile dans certaines spécialités où jusqu’à 70 % des praticiens exercent en secteur 2. « La liberté

tarifaire est même la quasi-règle dans certains endroits, observe le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie : neuf chirur-

giens libéraux sur dix sont en secteur 2 dans le Gard, la Gironde,

l’Isère et le Rhône. » Or, l’on constate que le taux moyen de dé-passement augmente avec le nombre des médecins en secteur 2 dans un endroit, ce que la Cour des Comptes souligne comme « un effet d’entraînement redoutable ». Car au fi l du temps, l’on a assisté à une augmentation du taux des dépassements, même si cette évolution connaît un ralentissement entre 2004 et 2006 (+ 5,2 % en moyenne par an pour l’ensemble des spécialistes), après avoir connu une croissance annuelle de 11,5 % sur la pé-riode 200-2004. En 2006, le taux moyen de dépassement des


Evolution annuelle des effectifs des médecins par secteur conventionnel entre 2000 et 2006 (en pourcentage)

Spécialités Secteur 1 Secteur 2 + DP

Total conventionné

Non conventionné

Total médecins

Part des médecins autorisés à dépasser

Généralistes 0,2 - 4,2 - 0,2 7,0 - 0,1 8,1MEP 3,8 - 0,6 1,7 3,9 1,8 42,3Total omnipraticiens 0,4 - 2,4 0,1 5,2 0,1 12,1Anesthésie - 1,4 4,3 0,0 0,0 28,0Cardiologie 1,1 0,9 1,0 1,0 19,9Spécialités chirurgicales - 1,7 2,3 1,3 3,8 1,3 76,5Dermato-vénérologie 0,1 - 0,1 0,0 7,0 0,0 42,1Radiologie et radiothérapie 1,7 4,3 1,9 1,9 11,1Gynéco-obstétrique - 1,2 0,2 - 0,5 15,5 - 0,5 52,9Appareil digestif - 0,5 0,7 - 0,1 - 0,1 37,6Total médecine interne - 0,6 - 2,8 - 1,8 3,1 - 1,8 53,1ORL - 1,2 0,7 - 0,2 - 0,2 56,3Total pédiatrie - 0,8 - 1,8 - 1,1 - 1,1 32,8Pneumologie 0,1 0,7 0,2 0,2 17,0Rhumatologie - 1,0 0,3 - 0,4 - 7,5 - 0,4 44,0Ophtalmologie - 0,7 1,4 0,4 14,8 0,4 53,1Total stomatologie - 2,1 - 1,4 - 1,8 - 10,9 - 1,9 41,7MPR - 3,3 - 1,2 - 2,5 - 6,5 - 2,6 36,8Neurologie 0,4 3,5 1,3 1,3 29,7Psychiatrie et neuro-psychiatrie

- 0,8 1,3 - 0,2 13,0 - 0,2 27,6

Néphrologie 2,9 2,8 2,8 3,8Anatomo-cyto-pathologie 0,2 5,4 0,8 0,8 13,0Endocrinologie - 0,1 2,2 1,4 - 8,2 1,3 64,2Total spécialistes - 0,3 1,1 0,3 9,1 0,3 39,4Total médecins 0,2 0,1 0,2 5,7 0,2 24,9

**Total chirurgie : chirurgie - neuro-chrurgie - urologie - chirurgie orthopédique Source : CNAMTS/SNIR

Si le secteur optionnel s’ouvrait…Mis en place pour une durée initiale de trois ans, le secteur optionnel ne concernerait d’abord que les spécialistes libéraux conventionnés en chirurgie, anesthésie-réanimation et gynécologie obstétrique, spécialités dans lesquelles on observe les fréquences et les taux de dépassements les plus élevés. Pourraient y adhérer, les praticiens de secteur 2 et ceux qui ont adhéré à l’option de coordination, ainsi que les praticiens du secteur 1 titulaires d’un DP. « A titre exceptionnel » les autres praticiens de ces spécialités détenteurs des titres requis, ainsi que les médecins titrés s’installant pour la première fois en libéral pourraient accéder au secteur optionnel. Les candidats à ce secteur s’engageraient à réaliser un minimum de 30 % de leurs actes au tarif opposable, et à ne pas appliquer aux autres actes des dépassements d’honoraires supérieurs à 50 % de la base de remboursement de l’acte. Ils devraient s’engager dans une démarche d’accréditation et respecter leurs obligations de DPC, ainsi qu’à effectuer « un volume annuel d’actes suffi sant permettant d’assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins ». Enfi n, des « référentiels de pertinence » seraient élaborés par la HAS et les collèges professionnels dans l’année suivant l’ouverture du secteur optionnel, « pour deux actes fréquents et à volume important pour chacune des spécialités concernées », que les médecins du secteur optionnel s’engageraient à mettre en œuvre, ainsi que « les outils permettant de les mesurer ». En contrepartie de ces engagements, les médecins en secteur optionnel verront une partie de leurs cotisations sociales dues par eux au titre de leurs honoraires prise en charge par l’Assurance Maladie ; cette prise en charge s’appliquerait sur l’activité du praticien dans la limite du tarif opposable.



Fenêtre sur

Le point de vue de Didier Tabuteau (*)spécialistes avoisine les 50 % (49,7 %), avec, là encore, de fortes disparités qui vont du taux moyen de dépassement de 23,3 % des cardiologues au taux de 85 % des stomatologues ! « Les car-

diologues se situent dans le bas de la fourchette haute, si je puis

dire, commente Claude Le Pen, loin derrière la chirurgie. Leurs dé-

passements sont modérés, ce qui refl ète assez bien leur métier :

c’est à la fois une discipline clinique et technique. »

9 Chasser les abusAu fi nal, les dépassements constituent 15 % du total des ho-noraires des spécialistes à honoraires libres, soit 2,1 milliards d’euros en 2006, sur un total d’honoraires de 19, 3 milliards, dont 500 millions dans les cliniques et les hôpitaux.Les Français commencent à trouver que cela fait beaucoup. Selon un sondage réalisé en avril dernier par Viavoice pour le groupe Pasteur mutualité, 70 % d’entre eux estiment que les médecins spécialistes pratiquent des tarifs « trop élevés », plus particulièrement les ouvriers (79 %), mais tout de même 61 % des cadres et professions libérales. Car si les dépassements sont majoritairement pris encharge par les assurances complémen-taires, il n’en demeure pas moins que 8 % des Français n’ont pas de couverture, et que 40 % des assurés ont une mutuelle qui n’assure pas cette prise en charge. Si l’on ajoute à cela le résultat d’actions de « testing » effectuées par des associations, qui ont montré – sans avoir la valeur d’un sondage – que 22 % de spécialistes de secteurs 2 refusaient de recevoir des patients titulaires de la CMU (enquête du CISS en 2009), on ne s’éton-nera pas que les pouvoirs publics reviennent régulièrement à la charge pour tenter de trouver une solution à ce problème. La loi HPST prévoit des sanctions pour les professionnels qui « expo-

sent les assurés à des dépassements d’honoraires excédant le

tact et la mesure ». Les contrôles se sont intensifi és pour chas-ser les abus, certes minoritaires, certes, « l’arbre qui cache la fo-

rêt » mais régulièrement dénoncés par les medias et englobant dans l’esprit du public l’ensemble des praticiens du secteurs 2.

9 Une pression ministérielle et présidentielleDernièrement, quelques lignes au détour d’un projet de décret d’application de la loi HPST concernant les ARS et les contrats plu-riannuels d’objectifs et de moyens qu’elles pourront conclure avec les cliniques privées, réintroduisait subrepticement l’amendement Préel rejeté en son temps par l’Assemblée nationale : les CPOM pourraient fi xer la part de l’activité réalisée aux tarifs opposables dans les cliniques. La Fédération de l’Hospitalisation Privée a préve-nu que si cette mesure subsistait dans la rédaction fi nale du décret, elle saisirait le Conseil d’Etat, en vertu de l’absence de subordina-tion entre un directeur de clinique privée et les médecins libéraux qui exercent dans l’établissement. Enfi n, la pression ministérielle et présidentielle s’est exercé pour que les partenaires conventionnels trouvent une solution au problème du secteur à honoraires libres, vecteur d’inégalités dans l’accès aux soins, avant le 15 octobre dernier. Un protocole sur le secteur optionnel a été signé dans les délais (encadré page précédente), mais qui n’a pas pleinement sa-

Quelle analyse faites-vous du secteur 2 actuellement ?

Didier Tabuteau : Le problème n’est pas nouveau, mais aujourd’hui,

il est considérable. On constate un très fort développement des

dépassements chez les spécialistes. Il faut revenir dans les clous,

sans doute avec des tarifs plafonnés, un tarif maximal de référence.

Je suis hostile au secteur 2, mais je ne peux l’être si certains actes

sont, de toute évidence, sous-cotés. Ce dispositif se trouve légitimé

par le désengagement de l’Assurance Maladie sur certains actes.

Et cette déconnexion des tarifs sécu de tarifs normaux a des

effets pervers : pour ne pas augmenter la CSG, on augmente des

prélèvements inégalitaires par le biais des cotisations des assurances

complémentaires.

Le secteur optionnel vous semble-t-il pouvoir régler le problème ?

D.T. : Cela dépend, et, en l’état actuel, le dispositif manque de

précision. S’il permet aux praticiens du secteur 1 d’y rentrer, sans

que ceux du secteur 2 y viennent, ce n’est pas une bonne chose.

Il faut plafonner les tarifs. Si le secteur 2 est ouvert au secteur 2, il

va dans le bon sens. S’il est ouvert aussi au secteur 1, on risque de

voir le secteur 1 se vider dans certaines disciplines, et les praticiens

du secteur 2 rester dans le secteur à honoraires libres. Dans ce

cas, le secteur optionnel serait la pire des formules. L’extension

du secteur 2, c’est la fi n de l’Assurance Maladie. On ne peut pas

rembourser sans tarifs de référence, dans l’intérêt des patients

comme des médecins d’ailleurs, car, dans l’hypothèse d’une

complète liberté tarifaire, ce sont les assureurs complémentaires qui

fi xeraient les tarifs, ce qui ne serait sans doute pas dans leur intérêt.

Je crois qu’il faut passer un grand « deal » avec les médecins,

dans lequel on redéfi nirait des tarifs compatibles à la fois avec les

contraintes de l’Assurance Maladie et la réalité de l’exercice. On

voit, par exemple, qu’en chirurgie, les tarifs ne tiennent pas la route,

et par conséquent, les dépassements augmentent. Pour quelques

actes sous-tarifés, on justifi e un système qui risque de faire exploser

l’Assurance Maladie. Le système scie la branche sur laquelle il est

assis ! ■

(*) Responsable de la chaire santé de

Sciences-Po et du Centre d’analyse des

politiques publiques de santé de l’Ecole des

hautes études de santé publique (EHESP),

codirecteur de l’Institut Droit et Santé de

l’université Paris Descartes.

L’extension du

secteur 2, c’est la fi n de

l’Assurance Maladie

Didier Tabuteau

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18

Entre 2006 et 2009, la tendance générale à Paris est à la stagnation des dépassements, contrairement à progression

enregistrée antérieurement. Mais si les honoraires chez les spé-cialistes de secteur 2 se sont globalement maintenus, on note quelques diminutions importantes, notamment chez les der-matologues qui enregistrent 10 points de moins sur les actes techniques, et les ophtalmologues (- 23 points). En revanche, on

constate de fortes aug-mentations chez les gynécologues et les ophtalmologues, dont les dépassements sur la consultation enre-gistrent, entre 2007 et 2009, une hausse de respectivement 16 %

et 10 %. 2007-2009. Durant cette même période, le taux moyen des dépassements des cardiologues de secteur 2 a augmenté de 10,3 points sur la consultation, dans une proportion identique à celle de l’ensemble des spécialistes parisiens (10 %), mais très fai-blement sur les actes techniques (0,2 %). Les radiologues, « rai-sonnables » jusque là montrent une hausse non négligeable de leurs honoraires, y compris sur les actes techniques. En revanche, les chirurgiens ont baissé leur part des dépassements dans les honoraires facturés, et sont plutôt dans la maîtrise des honoraires. « Je crois que l’ensemble des professionnels de santé ont entendu

le caractère de moins en moins accepté de leurs pratiques tari-

faires, commente Marie-Renée Babel, l’ex-directrice de la CPAM de Paris, aujourd’hui directrice adjointe de l’ARS d’Ile-de-France. La CPAM de Paris a travaillé sur les extrêmes, dans les secteurs 1

et 2, et il faut saluer la maturité de la commission paritaire dans

sa décision de sanctionner les excès. » Les quelque 300 prati-ciens hospitaliers qui peuvent exercer une activité privée à l’hô-pital public « ne sont pas soustraits à l’observation de la CPAM

et de l’Ordre, précise Marie-Renée Babel. Ils ne constituent pas

un sujet particulier pour la CPAM de Paris, qui traite l’ensemble

du problème. D’ailleurs, c’est dans le cadre d’un contrat auquel

l’AP-HP, par exemple, est très attentive qu’ils pratiquent cette ac-

tivité privée, qui ne constitue pas plus de 20 % de leur activité, et

représente donc un nombre limité d’actes. »

9 Cardiologie : des actes bien cotésUne étude réalisée auprès de 174 cardiologues libéraux parisiens, dont 78 en secteur 1 et 96 en secteur 2, s’est attachée à l’évolu-tion des pratiques tarifaires entre le premier trimestre 2007 et le premier trimestre 2008. Elle montre qu’en secteur 2, la fréquence des dépassements concernant les consultations a diminué de 1,3 point, passant de 65 % à 63,7 %, tandis qu’elle est stable chez l’ensemble des spécialistes (93 %). Cette fréquence est passée de 54 % à 55,2 % lors de séances avec acte technique (+ 1,2 point). Quant au taux moyen de dépassement, il a augmenté durant cette période de 5,6 points, passant de 75,3 % à 81 %, tandis qu’il pas-sait de 138,6 % à 145,2 % (+ 6,7 points) pour l’ensemble des spé-cialistes parisiens de secteur 2. Concernant les séances avec acte techniques, ce taux moyen de dépassement chez les cardiologues a augmenté de 2,5 points, de 33,6 % à 36, 1 %. Le Dr Patrick As-syag explique que si ce taux de dépassement moyen reste « raison-

nable » au regard de certaines autres spécialités et si la majorité des cardiologues de secteur 2 pratique un dépassement “raisonnable” compris entre 10 % et 20 %, « c’est parce que, contrairement à

d’autres, la rémunération des actes techniques et de la CsC ne sont

pas totalement déconnectés de leurs valeurs intrinsèques ». ■


tisfait Roselyne Bachelot, au grand dam des syndicats signataires. Mais il n’y a pas que la ministre de la Santé pour s’interroger sur la pertinence de ce dispositif, et bien des experts n’en sont pas per-suadés. « Cet accord, non appliqué, est un peu ambigu, on ne sait

pas trop si cela concerne le secteur 1 ou le secteur 2, estime Claude Le Pen. Les caisses pen-

sent qu’en obligeant les

médecins du secteur

2 à faire des actes au

tarif opposable et en

limitant les dépasse-

ments, ce sera attractif,

mais ce n’est pas sûr du

tout. Parce qu’ils ont un

taux moyen de dépassement raisonnable, il pourrait intéresser les

cardiologues. Mais le dispositif est plus attractif pour les médecins

du secteur 1. » Un avis que partage Didier Tabuteau (entretien page

précédente).

9 « Augmenter les tarifs pour lutter contre les dépassements »Retour à la case départ ! Quelle solution ? « A court terme,

il faut gommer les excès, les abus, juge Claude Le Pen. Il est

possible d’avoir des règles, y compris dans le secteur privé,

dans les cliniques, où il faudrait supprimer les contrats aux

frais réels. Si la carte de France des dépassements était plus

précise, on pourrait également prendre des mesures à cer-

tains endroits. A plus long terme, il faudra faire converger

le système. Si les dépassements augmentent, c’est que les

médecins jugent que les tarifs sont trop bas. Il faut donc

augmenter les tarifs pour lutter contre les dépassements.

Il faudrait formuler une sorte de donnant-donnant, mais

dans une perspective plus large. On pourrait penser à

quelque chose qui mettrait le secteur 2 en extinction, une

sorte de secteur 1 bis en contrepartie. Il faudrait un plan de

sortie sur cinq ou dix ans, en donnant de la visibilité aux

médecins. » ■

Dr Patric Assyag« Le dépassement moyen des cardiologues reste raisonnable car la rémunération des actes techniques et de la CsC ne sont pas totalement déconnectés de leurs valeurs intrinsèques »

Claude Le Pen« Si les dépassements augmentent, c’est que les médecins jugent que les tarifs sont trop bas. Il faut donc augmenter les tarifs pour lutter contre les dépassements. »

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DR

Le cas parisien



Technolo

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Jean-François Thébaut - Pascal Wolff

NouveautésOS 4 et iPhone4Alors qu’Apple lançait la sortie

de l’Ipad (voir Le Cardiologue n°329), contre toute attente,

la présentation du nouveau lo-

giciel 0S4 suivait de près, puis

c’est au tour de l’iPhone de faire

peau neuve avec le lancement de

la version 4.

Plus d’une centaine de fonctions nouvelles sont annoncées pour cet OS4, mais seules

quelques-unes seront les plus utilisées.

Multitâche : c’est la fonction que nous atten-dions le plus. Pouvoir faire fonctionner plu-sieurs applications ensemble. Lancer une ap-plication en tâche de fond, une recherche sur internet par exemple. Ecouter de la musique tout en surfant sur le web. Utiliser le GPS tout en écoutant son podcast préféré ou le livre audio en cours. Utiliser les fonctions de son-nerie d’appel de Skype et peut-être même une webcam en façade sur les nouveaux iPhone permettant les visoconférences. autant de nouvelles façons d’utiliser son iPhone ou iPod Touch. Dossiers de classements : Il était temps, le nombre d’icones d’applications devenant de plus en plus important, leur recherche deve-nait fastidieuse, d’autant que le classement en était assez aléatoire. Les « tendinites des index » devenaient fréquentes, véritable ma-ladie professionnelle des utilisateurs trop acharnés. Et la limite n’allait pas tarder à être atteinte par les plus passionnés d’entre nous : 16 applications par page et onze pages soit seulement 180 applications potentielles ;-)Ergonomie : C’est également un des points forts habituels d’Apple. La complexité d’utili-sation de l’iPhone s’accroissait rapidement au gré des téléchargements des multiples appli-cations. Passer de l’une à l’autre sans quitter pour autant la précédente ou centraliser les différents compte internet dans une seule boite mail en sont deux exemples.Game Center : réseau social de jeux permettra aux joueurs de s’affronter à distance. Apple veut conquérir le marché des consoles de jeu nomades.

iBooks : le magasin de livres d’Apple devient compatible iPhone, pour ceux qui ont une bonne vue !Entreprises : Plusieurs nouveautés pour les pros : protection des données, gestion de parc mobile, déploiement d’applications, support VPN, etc.IAd : Apple a annoncé son propre réseau de publicité qui sera intégré dans l’OS et prévoit de faire en sorte que les pubs donnent plus d’« émotion » (sic !) en les rendant plus in-teractive… sans oublier de prendre 40 % de commission en passant. En échange, un « certain » nombre d’Apps deviendrait gratuit (Ndlr : on demande à voir).

9 Trois réserves ■ Quid de la capacité de la batterie : Apple es-

time que le multitâches n’aura que peu d’im-pact sur l’autonomie et sur les performances (Ndlr : là aussi, nous sommes circonspects) ?

■ Il ne s’agirait pas, selon les spécialistes, d’une réel multitâche.

■ L’utilisation de la voix sur IP conduira sûre-ment les opérateurs à revoir leur politique de forfaits.

9 Soyons clair…OS4 ne fonctionnera pas sur les iPhone de première génération. Pas surprenant pour le Edge, mais plus énervant pour le 3G, le mo-dèle le plus populaire en circulation, ou du

moins partiellement, mais pas le multitâche, la fonctionnalité majeure. Selon Apple, « le

mode multitâche ne sera disponible que sur

l’iPhone 3GS et sur l’iPod touch de troisième

génération (modèles de fi n 2009 d’une capa-

cité de 32 Go ou 64 Go). » A noter que le sys-tème d’exploitation ne serait disponible qu’à l’automne pour l’iPad.A la rédaction, nous attendons ce bébé avec impatience, mais nous sommes partagés de-vant la réelle avancée de ce nouvel OS. L’iPad ne serait-il pas plus adapté au multitâche que l’iPhone dont la petitesse de l’écran nuit à son fonctionnement global (à en croire la sortie de l’iPhone4, Apple fait front sur les deux ta-bleaux). Ne serait-il pas fi nalement le rempla-çant de l’iPhone dans ses possiblités (hormis le téléphone , cela va de soi). Les opérateurs tels SFR ou Orange sont déjà sur les rangs, les développeurs aussi, et quand on sait que la fi rme à la pomme ne fait jamais les choses par hasard… ■

Système OS4

iPhone/iPod Touch : été 2010

iPad : automne 2010

Prix : non précisé

En marge de la sortie del’OS4, Apple dévoile son nouvel iPhone : iPhone 4, une nouveauté à part entière. Face à la conccurence qui se faisait de plus en plus rude, Apple se devait de réagir et nous n’avons pas été déçu du produit qui fait un bon en avant, mis à part une mémoire interne toujours trop juste, mais prévu avec un slot pour carte micro-Sim.

- Téléphonie vidéo par Wi-fi (l’iPhone4 possède une caméra sur chaque face).

- Enregistrement et montage vi-déo HD jusqu’à 30 images par seconde.

- Appareil photo 5 mégapixels avec fl ash led et géoréférence-ment des images prises.

- Multitâche.

- Dossiers pour apps.- GPS assisté.- Gyroscope 6 axes.- Contrôle vocal.- Ecran haute défi nition.- Disque fl ash 16 ou 32 Go.

iPhone 4

Sortie : 24 juin 2010

Prix : 199 à 299 $ aux Etats-Unis


Quelle est la place de la télémédecine dans les pathologies chroniques ?La gestion de cas à domicile par télémédecine (GCDT) vise à améliorer les résultats tout en diminuant le coût des soins dans les pathologies chroniques telles que l’insuffisance cardiaque, les bronchopneumopa-

thies chroniques obstructives, le diabète ou l’hypertension qui sont fréquem-ment à l’origine d’hospitalisations chez le sujet âgé. Cette étude observation-nelle américaine rapporte les résultats d’un programme de ce type mis en œuvre sur 2 mois au décours d’une hospitalisation. Les 851 patients inclus (âge > 60 ans : 90 % ; femmes : 68 % ; Afro-Américains : 56 %) ont bénéficié de la visite d’une infirmière 3 fois par semaine et d’une télésurveillance quo-tidienne du poids, de la pression artérielle et du pouls, de la glycémie et de l’oxymétrie. Les critères d’exclusion sont indiqués dans l’Encadré. L’éduca-tion était assurée par l’infirmière lors de ses visites et renforcée par téléméde-cine. Le rôle de l’infirmière s’intégrait dans une approche multidisciplinaire comportant, outre les soins infirmiers, la physiothérapie, une thérapie occu-pationnelle, un soutien psychosocial et des conseils diététiques.

Résultats positifs pour la nouvelle technologieLes objectifs thérapeutiques ont été atteints chez 67 % des patients, le taux de réhospitalisation a été de 13,9 % et celui des admissions en service d’ur-gence de 29 %. Une bonne observance a été obtenue dans 77 % des cas, et la mortalité à 60 jours a été faible (2 %). La qualité des soins a été estimée au moyen de 9 paramètres (douleurs, dyspnée, incontinence urinaire, habillage de la partie supérieure du corps, bain, toilette, déplacements, déambulation, gestion de la prise des médicaments) : une amélioration a été observée chez 66 % des patients en moyenne. Dans leur majorité, les patients ont fait état d’une amélioration de leur santé, d’une meilleure compréhension de leur maladie et d’un haut degré de satisfaction vis-à-vis de la télémédecine se traduisant par un sentiment de sécurité et de tranquillité d’esprit (95 %), de l’intention d’y recourir de nouveau à l’avenir (95 %) et de la recommander aux autres patients (90 %), d’une plus forte implication dans la gestion des soins (88 %), et de l’impression qu’un suivi quotidien améliorait les soins infirmiers et médicaux (92 %).

Implications en gériatrieMalgré les limites tenant à sa courte durée ainsi qu’à l’absence de groupe témoin et de randomisation, cette étude montre que la télémédecine est une technologie plus facilement acceptée par les sujets âgés que l’on pouvait le penser, et surtout qu’elle permet d’améliorer les résultats cliniques et d’assu-rer aux patients une meilleure qualité de vie tout en réduisant les coûts de santé grâce à une diminution de la fréquence des réhospitalisations.

angor instable insuffisance rénale terminale démence légère à modérée ou autre trouble psychiatrique débilitant

insuffisance cardiaque terminale requérant des perfusions régulières d’inotropes

survie estimée à moins de 3 mois admission prévue en établissement de soins au long cours

absence de téléphone troubles cognitifs ou fonctionnels

inaptitude à apprendre ou comprendre le programme de télésurveillance

manque de coopération instabilité clinique pouvant nécessiter une hospitalisation

refus de signer un consentement pour la télésurveillance

habitation inappropriée pour permettre une télésurveillance en toute sécurité

nécessité de visites

Comité éditorial : Ariel Cohen, Jean-Pol Durand, Christian Ziccarelli

Numéro 20 mai 2010

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Pour la réhabilitation cardiaque à domicileUne revue de la littérature associée à l’exa-men des listes de références et à la recherche d’avis de spécialistes a permis à des auteurs britanniques de comparer l’efficacité de pro-grammes de réhabilitation cardiaque à domi-cile à celle de programmes supervisés par un centre hospitalier. Douze essais comparatifs randomisés (1 938 participants adultes souffrant d’insuffisance coronarienne, la plupart à faible risque) ont été analysés : aucune différence n’a été mise en évidence en termes de rapport de risques de mortalité, d’événements cardiaques, de capacité d’effort, de modification des facteurs de risque, d’évolution de la proportion de fu-meurs lors du suivi ou de qualité de vie liée à la santé. Les coûts de santé des deux types de pro-grammes étant quasiment comparables, ces résultats incitent à développer la réhabilita-tion cardiaque à domicile.

Taylor RS, et al. Cochrane Database Syst Rev.2010;(1):CD007130. Medline

Impact de l’information des patientsUne équipe américaine a recherché les preuves de l’efficacité en prévention primaire d’une information des patients sur leur risque coro-narien global, estimé à l’aide d’une équation combinant les facteurs de risque. Vingt ar-ticles recensés dans diverses banques de don-nées électroniques et portant sur 18 études de bonne ou d’assez bonne qualité (dont 14 essais comparatifs randomisés) ont été analysés : ils suggèrent qu’une telle information, associée ou non à l’éducation du patient, améliore la perception du risque et peut favoriser la mise en route de mesures de prévention chez les pa-tients ayant un risque modéré à élevé.Les informations et les conseils répétés dans le temps permettent une réduction limitée mais significative du risque coronarien prédit (selon les équations de Framingham) alors qu’une information ponctuelle semble inefficace.

Sheridan SL, et al. Arch Intern Med.2010;170:230-9. Medline

Risque coronarien global

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Maladie coronarienne

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Critères d’exclusion (susceptibles de conduire à l’échec du programme de télémédecine)

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Surveillance via InternetCette étude pilote canadienne a évalué sur 6 mois l’efficacité de la télésurveillance de patients en insuffisance cardiaque à l’aide d’un site Internet. Elle a porté sur 20 patients nouvellement adressés à un centre cardiologique auxquels il était demandé de communiquer leur poids et leurs symptômes par l’intermédiaire de ce site. Le suivi du site était effectué par une infirmière qui s’enquérait de l’évolution de l’état de santé des participants et leur téléphonait si nécessaire. L’évaluation portait sur l’autogestion des soins, la qualité de vie, le test de marche de 6 minutes et le dosage du propeptide natriurétique cérébral N-terminal (NT-proBNP). Des entretiens permettaient de s’assu-rer de la bonne compréhension de l’intervention. Chez les 17 patients ayant participé à la totalité de l’étude, on a observé une amélioration significative à la sous-échelle « maintien » du Self-Care of Heart Failure Index (index d’autogestion des soins), ainsi qu’une tendance à l’amélioration à la sous-échelle « confiance » de ce même index, au Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, au test de marche de 6 mi-nutes et pour le taux du NT-proBNP.

Maric B, et al. Telemed J E Health. 2010;16:26-33. Medline

Meilleure acceptabilité d’un programme de télésurveillance à domicileUne équipe polonaise a comparé un nouveau modèle de réhabilitation cardiaque à domicile basé sur l’entraînement à la marche suivi par télésurveillance (RCT) à un programme standard de réhabilitation cardiaque ambulatoire basé sur des séances d’entraînement sur cyclo-ergomètre (RCS). L’étude, effectuée sur 8 semaines, a porté au total sur 152 patients en insuffisance cardiaque (âge 58,1 ± 10,2 ans ; classe II ou III de la NYHA ; fraction d’éjection ≤ 40 %) ; 77 d’entre eux ont été randomisés dans le groupe RCT et 75 dans le groupe RCS. Les deux groupes étaient comparables quant à leurs caractéristiques cliniques et démographiques, et leur traitement médical. L’effi-cacité de la réhabilitation cardiaque était évaluée en fonction des modifications de la classe NYHA, de la consommation maximale d’oxygène, de la distance de marche au test de 6 minutes, et du score SF-36 : ces différents paramètres se sont améliorés de fa-çon significative dans les deux groupes. Cependant, si tous les patients du groupe RCT ont poursuivi l’étude jusqu’à son terme, 15 patients du groupe RCS ont en revanche abandonné en cours d’étude.

Piotrowicz E, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:164-71. Medline

La télémédecine agirait sur les indices anthropométriquesCe travail a été effectué dans le cadre d’un essai comparatif randomisé évaluant sur 2 ans l’efficacité d’un programme de télémédecine destiné à améliorer la prise en charge de patients diabétiques âgés, le critère de jugement principal étant le contrôle de la glycémie. Il s’agissait ici de déterminer l’influence de ce programme sur le tour de taille et l’indice de masse corporelle (IMC). 92 % des sujets avaient un IMC > 25 kg/m2, et 65,8 % un IMC ≥ 30 kg/m2. Les patients du groupe interventionnel bénéficiaient d’une télécommunication avec un diététicien ou une infirmière éducatrice toutes les 4 à 6 semaines ; les patients du groupe témoin recevaient les soins habituels prodigués par leur médecin généraliste. Les résultats enregistrés à 12 et 24 mois ont montré que les connaissances concernant le régime et l’exercice physique se sont améliorées significativement avec le temps dans le groupe télémédecine par rapport au groupe témoin, ce qui expliquait, selon une analyse des pistes causales, l’observation d’une diminution significative du tour de taille (p = 0,006) et de l’IMC (p = 0,004) dans le groupe interventionnel.

Izquierdo R, et al. Diabetes Technol Ther. 2010;12:213-20. Medline

Numéro 20 mai 2010

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Les avantages de l’autogestion des soins restent à prouverQuels sont les avantages de l’autogestion de l’insuffisance cardiaque chronique (ICC) par rapport aux soins habituels ? Une équipe néerlandaise a envisagé la ques-tion en effectuant une revue méthodique de la littérature qui a recensé dans MEDLINE, EMBASE, CINHAL et la Cochrane Library 19 essais comparatifs randomisés pertinents pu-bliés entre 1996 et 2009 : l’autogestion de la maladie a eu des effets positifs mais pas tou-jours significatifs sur le nombre des réhospita-lisations de toutes origines ou dues à l’ICC, sur la mortalité et sur la qualité de vie. Cependant, la qualité méthodologique des études était en général insuffisante pour que ces conclusions puissent être considérées comme définitives, et il conviendrait à l’ave-nir d’évaluer les effets indépendants des diffé-rentes interventions et de leurs combinaisons sur l’évolution clinique.

Ditewig JB, et al. Patient Educ Couns.2010;78:297-315. Medline

Efficacité de la gestion des cas par une infirmièreLa gestion des cas de diabète par une infir-mière a été évaluée en termes d’efficacité sur le taux de HbA1c lors d’une méta-ana-lyse de 29 études pertinentes regroupant au total 9 397 patients (âge moyen : 63,2 ans ; hommes : 49 % ; Blancs : 54 % ; diabète de type 2 : 91 % des études).Un modèle à effets aléatoires a montré que, par rapport aux groupes témoins, la taille de l’effet était importante (0,86 ; p < 0,001 ; ré-duction moyenne du taux de HbA1c : 0,89). Des analyses de sousgroupes ont montré que le cadre clinique, la composition de l’équipe soignante et la valeur initiale du taux de HbA1c étaient d’importants prédicteurs de la taille de l’effet ; en revanche, l’influence de la formation à l’autogestion des soins n’a pu être estimée du fait que les interventions en ce sens étaient médiocrement décrites ou absentes.

Welch G, et al. Diabetes Res Clin Pract.2010;88:1-6. Medline

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Diabète

Insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque

Réhabilitation cardiaque

Diabète

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Juridique

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Jean Vilanova

L’aviation civile transporte près de 2 milliards de

passagers chaque année. Cette démocratisation du

transport aérien entraîne une augmentation du

nombre d’incidents médicaux en vol. Les compa-

gnies aériennes ont mis en place des dispositifs afi n

de pallier au mieux de tels incidents. Mais le com-

mandant de bord peut aussi s’enquérir de la présence

d’un médecin parmi les autres passagers. Quelle est

la responsabilité de ce médecin appelé à intervenir

auprès d’un passager malade ?

Transport aérien

La responsabilité du médec

Données chiff rées et gestion des incidents médicaux en vol

Air France transporte environ 36 millions de passagers par an et enregistre, sur la même période, un peu moins de 2 000 déclarations d’incidents médicaux (un incident pour 18 000 passagers). Souvent, il s’agit de malaises bénins mais on dénombre aussi des pathologies traumatiques survenues à cause de turbulences ou de chutes, des pathologies vasculaires, digestives, psychiatriques, des atteintes respira-toires et une dizaine de décès, soit un décès pour 3 600 000 passagers.Le personnel naviguant (hôtesses et stewards) détient le certifi cat de sé-curité et de sauvetage et peut inter-venir en premier recours. Air France embarque également un défi brilla-teur dans chacun de ses avions. Hôtesses et stewards sont formés à son utilisation. Enfi n, dans 90 % des incidents médicaux en vol, un méde-cin passager intervient après l’appel lancé par le commandant de bord.

I. La responsabilité du médecin français passager : le contexte juridique Plusieurs sources

1. La convention de Tokyo du 14 /09 /1963 relative aux infractions et à certains autres actes survenus à bord des aéronefs.La Convention, signée par 138 Etats se justifi e par la nécessité d’écarter un éventuel risque de vide juridique lorsqu’un avion vole au-dessus de la mer ou de territoires non explicite-ment affectés à un Etat. Elle défi nit les pouvoirs du commandant de bord en regard de tous les types d’incidents pouvant survenir à bord d’un avion.

Art. 3. 1. L’Etat d’immatriculation de l’aéronef est compétent pour connaître des infractions commises et actes accomplis à bord.2. Tout Etat contractant prend les me-sures nécessaires pour établir sa com-pétence, en sa qualité d’Etat d’im-matriculation, aux fi ns de connaître des infractions commises à bord des aéronefs inscrits sur son registre d’immatriculation…

2. Le code pénal françaisOutre l’article 223-6 qui sanctionne le délit de non-assistance à péril, le code pénal français prévoit de façon spécifi que un dispositif répressif à l’encontre d’auteurs de délits ou de crimes au cours d’un vol (art. 113-4 et 113-11).

Art. 113-4. « La loi pénale française est applicable aux infractions

commises à bord des aéronefs immatriculés en France, ou à l’en-

contre de tels aéronefs, en quelque lieu qu’ils se trouvent… »

Art. 113-11. « … La loi pénale française est applicable aux crimes et

délits commis à bord ou à l’encontre des aéronefs non immatriculés

en France :

1° Lorsque l’auteur ou la victime est de nationalité française ;

2° Lorsque l’appareil atterrit en France après le crime ou le délit ;

3° Lorsque l’aéronef a été donné en location sans équipage à une

personne qui a le siège principal de son exploitation ou, à défaut, sa

résidence permanente sur le territoire de la République… »

3. Le code déontologie médicaleNous trouvons deux articles relatifs à la question de la prise en charge de l’incident médical au cours du vol, intégrés au code de la santé publique (4127-9 et 4127-70). L’article 4127-9 oblige tout médecin à porter assistance à une personne en pé-ril ; l’article 4127-70 rappelle à chaque médecin l’omnivalence de son diplôme. Celle-ci lui permet, en cas d’urgence, de prodi-guer ses soins même pour des pathologies ne relevant pas de son domaine de compétences.

Le devoir d’assistance au malade s’entend de la même façon sur terre ou dans les airs.

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En partenariat avec sanofi -aventis, les articles de la série juridique parus en 2009 ont été réunis sous la forme d’un supplément au numéro de janvier 2009 du Cardiologue routé avec celle-ci.

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ecin en avionà un appel de rester anonymes selon le précepte du « pas vu

pas pris ». Il s’agit d’un très mauvais conseil, en rupture avec les règles de droit et la déontologie la plus élémentaire. C’est aussi une démarche risquée pour celui qui s’y prête. Si un autre passager le dénonce ou si, une fois l’avion posé, les autorités décident d’ouvrir une enquête, ce médecin discret encourra les foudres de la justice. Dès lors, où seront ses conseilleurs ?

3. La responsabilité ordinaleComme ceux du code pénal, les préceptes du code déontologie médicale s’appliquent partout dans le monde. Le devoir d’as-sistance au malade s’entend de la même façon sur terre ou dans les airs. Tout manquement en l’espèce expose son auteur à une sanction ordinale pouvant aller jusqu’à la radiation du tableau de l’Ordre. Le fait de ne pas s’estimer compétent en regard de la pathologie dont souffre le passager n’autorise pas pour autant un médecin à demeurer passif. Ce principe d’as-sistance même sans disposer du savoir nécessaire s’applique d’ailleurs à tout citoyen, donc a fortiori à un médecin.

Conclusion

Les médecins sont souvent demandeurs d’informations précises quant à leur responsabilité dans le cadre des voyages aériens. Beaucoup redoutent d’avoir à intervenir dans des conditions dif-fi ciles de bruit, d’exiguïté, de stress. Il faut les rassurer. Les pour-suites intentées contre eux sont rarissimes. De plus, les compa-gnies aériennes assurent, pour les principales d’entre elles, leur responsabilité pour les soins qu’ils prodiguent bénévolement et à la demande du pilote. Citons néanmoins une affaire survenue aux Etats-Unis dans les années 1980. Après l’appel lancé par le commandant de bord, un médecin était intervenu auprès d’un passager malade. Jugeant inquiétant l’état de santé de ce passa-ger, ce médecin avait obtenu du commandant que l’appareil soit dérouté. Par la suite, la compagnie n’en avait pas moins engagé des poursuites contre lui après que ses experts aient estimé que le malaise dont avait souffert le passager ne justifi ait pas un dérou-tement. Mais répétons-le, il s’agit là d’un cas isolé. ■

Sources : Documentation Air-France Médecine et Droit – Mai-Juin 2006 n° 78 pages 98 à 102 ; Dedouit, Barguin, Tournel, Hedouin, Gosset : « Y a-t-il un médecin dans l’avion ? »

Art. 4127-9. « Tout médecin qui se

trouve en présence d’un malade ou

d’un blessé en péril ou, informé qu’un

malade ou un blessé est en péril, doit

lui porter assistance ou s’assurer qu’il

reçoit les soins nécessaires. »

Art. 4127-70. « Tout médecin est, en

principe, habilité à pratiquer tous les

actes de diagnostic, de prévention

et de traitement. Mais il ne doit pas,

sauf circonstances exceptionnelles,

entreprendre ou poursuivre des soins,

ni formuler des prescriptions dans des

domaines qui dépassent ses connais-

sances, son expérience et les moyens

dont il dispose. »

II. Périmètre de la responsabilité du médecin français passager d’un avion de ligne

La responsabilité s’exerce dans les domaines civil, pénal et ordinal.

1. La responsabilité civileIl n’y a pas de contrat entre le ma-lade et le médecin lorsque celui-ci intervient à la demande du com-mandant de bord. L’action revêt un caractère bénévole en utilisant les moyens à disposition par la com-pagnie (trousses de secours, liaison radio avec d’autres médecins au sol). Le médecin appelé devient préposé de la compagnie aérienne qui répond des fautes commises par ce préposé temporaire. De sur-croît, certaines compagnies dont Air France couvrent directement la responsabilité civile du médecin passager bénévole si l’action est di-

rectement intentée contre lui. Tou-tefois, en certaines circonstances, le médecin passager n’a pas qua-lité de préposé de la compagnie et répond seul, ou par le biais de son assurance de ses actes :

■ s’il décide d’intervenir de son propre chef, sans y avoir été invité par le commandant de bord,

■ si, après son intervention à la de-mande du commandant de bord, il réclame des honoraires au patient.

2. Responsabilité pénaleLa responsabilité pénale du méde-cin passager est appelée lorsqu’en méconnaissance des préceptes de son art, il se rend coupable du délit de blessure ou d’homicide par im-prudence, de mise en danger de la vie d’autrui ou de non-assistance à personne en péril. En vol, ce dernier délit naît si le médecin décline, sans raison valable ou force majeure, la demande lui étant faite de venir en aide au passager malade. La force majeure matérialise sa propre inca-pacité physique à intervenir ou le fait qu’il soigne au même moment un autre passager malade également en situation de détresse. Les choses sont très claires : la non-assistance à personne en péril consiste bien en une abstention volontaire d’interve-nir après avoir été clairement sollici-té. Et il faut préciser que l’obligation dévolue au médecin s’entend de la même façon lorsqu’il voyage avec une compagnie étrangère.Certains jugent parfois bon de conseiller aux praticiens confrontés

Dans 90 % des incidents médicaux en vol,

un médecin passager intervient après l’appel

lancé par le commandant de bord.“

”Cardio333v2.indd 23Cardio333v2.indd 23 09/06/10 18:1309/06/10 18:13



EXFORGE HCT® 5 mg/160 mg/12,5 mg ; 10 mg/160 mg/12,5 mg ; 5 mg/160 mg/25 mg et 10 mg/160 mg/ 25 mg comprimés pelliculés(amlodipine sous forme de bésylate d’amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide). FORME, PRÉSENTATION ET COMPOSITION : Boîtes de 30 ou 90 comprimés pelliculés dosés à 5 mg/160 mg/12,5 mg ; 10 mg/160 mg/12,5 mg ; 5 mg/160 mg/25 mg ; 10 mg/160 mg/25 mg d’amlodipine sousforme de bésylate d’amlodipine de valsartan et hydrochlorothiazide. INDICATIONS : Traitement de l’hypertension artérielle essentielle en tant que traitementde substitution chez les patients adultes dont la pression artérielle est suffisamment contrôlée par l’association de l’amlodipine, du valsartan et de l’hydro-chlorothiazide (HCTZ), pris soit sous forme de trois composants seuls soit sous forme d’un composant double et d’un composant seul. POSOLOGIE ETMODE D’ADMINISTRATION*: La dose recommandée d’Exforge HCT® est d’un comprimé par jour, à prendre de préférence le matin. Avant de passer àExforge HCT® les patients doivent être contrôlés par des doses stables de monothérapie prises en même temps. La dose d’Exforge HCT® doit être baséesur les doses des composants individuels de l’association au moment du passage à Exforge HCT®. La dose maximale recommandée d’Exforge HCT®

est de 10 mg/320 mg/25 mg. Populations particulières : Altération de la fonction rénale : Exforge HCT® est contre-indiqué chez les patients atteintsd’insuffisance rénale sévère. Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une altération de la fonction rénale légère àmodérée. Chez les patients présentant une altération modérée de la fonction rénale, il est conseillé de surveiller les taux de potassium et de créatinine.Altération de la fonction hépatique : cf contre-indications. Insuffisance cardiaque et coronaropathies : Prudence en cas d’insuffisance cardiaque et decoronaropathies, notamment en cas d’utilisation de la dose maximale d’Exforge HCT® 10 mg/320 mg/25 mg. Sujets âgés (65 ans et plus) : Contrôlesplus fréquents de la pression artérielle, notamment en cas d’utilisation de la dose maximale d’Exforge HCT® 10 mg/320 mg/25 mg, car les donnéesdisponibles dans cette population sont limitées. Population pédiatrique : pas d’indication chez la population pédiatrique. CONTRE-INDICATIONS :Hypersensibilité aux substances actives, aux autres sulfamides, aux dérivés de la dihydropyridines ou à l’un des excipients. 2ème et 3ème trimestres degrossesse (cf. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi et Grossesse et allaitement). Altération de la fonction hépatique, cirrhose biliaire oucholestase. Altération sévère de la fonction rénale (DFG < 30 ml/min/1,73 m²) et patients sous dialyse. Hypokaliémie réfractaire, hyponatrémie,hypercalcémie, et hyperuricémie symptomatique. MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI* : Modifications des électrolytes sériques :Amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide. Dans l’étude contrôlée d’Exforge HCT®, les effets contraires de 320 mg de valsartan et de 25 mg d’hydro-chlorothiazide sur la kaliémie se sont à peu près compensés mutuellement chez de nombreux patients. Chez d’autres patients, l’un ou l’autre effet peutêtre dominant. Les électrolytes sériques doivent être contrôlés régulièrement à des intervalles appropriés afin de détecter un éventuel déséquilibreélectrolytique. Altération de la fonction rénale : Il est recommandé de surveiller régulièrement la kaliémie, la créatinémie et le taux d’acide urique. Sténosede l’artère rénale : Aucune donnée n’est disponible. Transplantation rénale : Il n’existe à ce jour aucune expérience de la sécurité d’emploi. Insuffisancecardiaque et coronaropathie : Du fait de l’inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone, des modifications de la fonction rénale sont à prévoirchez les individus à risque. Prudence en cas d’utilisation de la dose maximale d’Exforge HCT® 10 mg/320 mg/25 mg, puisque les données disponiblespour cette population de patients sont limitées. Grossesse : (cf contre indications grossesse et allaitement). Générales : Antécédents d’hypersensibilitéà d’autres ARA II. Les patients allergiques et asthmatiques sont plus susceptibles de présenter des réactions d’hypersensibilité à l’hydrochlorothiazide.Sujets âgés (65 ans et plus) : (cf posologie). INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTION* : Tenir comptedu fait qu’Exforge HCT® peut majorer l’effet hypotenseur des autres agents antihypertenseurs. Grossesse et allaitement : Les ARA II sont déconseilléspendant le 1er trimestre de grossesse. Les ARA II sont contre-indiqués pendant les 2ème et 3ème trimestres de grossesse. Si grossesse en vue, passer àdes traitements antihypertenseurs alternatifs ayant un profil de sécurité établi, à moins que la poursuite des ARA II soient considérés comme essentielle.Si diagnostic de grossesse, les ARA II doivent être arrêtés immédiatement et démarrer un traitement alternatif. En cas d’exposition aux ARA II à partir du2ème trimestre de la grossesse il est recommandé de faire une échographie afin de vérifier la fonction rénale et les os de la voûte du crâne de l’enfant.Les nouveaux-nés de mères traitées par ARA II doivent être étroitement surveillés sur le plan tensionnel. Allaitement non recommandé. EFFETS SURL’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES*: Risque de sensations vertigineuses ou de fatigue. EFFETS INDESIRABLES*:Le profil de sécurité d’emploi d’Exforge HCT® est basé sur les études cliniques conduites avec Exforge HCT® et sur le profil de sécurité connu de chaque composant individuel amlodipine, valsartant et hydrochlorothiazide. La sécurité d’emploi d’Exforge HCT® a été évalué à la dose maximale de 10 mg/320 mg/25 mg. Profil de sécurité d’emploi d’Exforge HCT®. Fréquent : hypokaliémie, maux de tête, sensations vertigineuses, hypotension,dyspepsie, pollakiurie, fatigue. Peu fréquent : anorexie, hypercalcémie, hyperlipidémie, hyperuricémie, hyponatrémie, insomnie/troubles du sommeil,troubles de la coordination, sensations vertige et à l’effort, dysgueusie, léthargie, paresthésie, neuropathie, somnolence, syncope, troubles visuels,vertiges, tachycardie, hypotension orthostatique, phlébite, thrombophlébite, toux dyspnée, irritation de la gorge, douleurs abdominales hautes, halitose,diarrhées, sécheresse buccale, nausées, vomissements, hyperhidrose, prurit, douleur dorsale, gonflement articulaire, spasmes musculaires, faiblessemusculaire,myalgie, douleur aux extrémités, élévation de la créatinémie, insuffisance rénale aigue, dysfonction érectile, abasie, troubles de la marche,asthénie, malaise, douleur thoracique non cardiaque, élévation de l’azote uréique du sang, élévation du taux d’acide urique, hypokaliémie, prise de poids.Surdosage* : PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES* : Propriétés pharmacodynamiques* : Classe pharmacothérapeutique : antagonistes de l’angiotensineII, simples (valsartan), associations avec des dihydropyridines (amlodipine) et diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide) code ATC : C09DX01 valsartan,amlodipine et hydrochlorothiazide. DONNEES PHARMACEUTIQUES* : Durée de conservation : 18 mois. Précautions particulières de conservation : A conserver à une température ne dépassant pas 30°C. A conserver dans l’emballage extérieur d’origine, à l’abri de l’humidité. Liste I. Exforge HCT®

5 mg/160 mg/12,5 mg : EU/1/09/569/003 (16 Octobre 2009). CIP : 34009 397 327 56 - boîte de 30. Exforge HCT® 5 mg/160 mg/12,5 mg :EU/1/09/569/005 (16 Octobre 2009). CIP : 34009 397 329 85 - boîte de 90. Exforge HCT® 10 mg/160 mg/12,5 mg : EU/1/09/569/015 (16 Octobre2009). CIP : 34009 397 330 67 - boîte de 30. Exforge HCT® 10 mg/160 mg/12,5 mg : EU/1/09/569/017 (16 Octobre 2009). CIP : 34009 397 332 96- boîte de 90. Exforge HCT® 5 mg/160 mg/25 mg : EU/1/09/569/027 (16 Octobre 2009). CIP : 34009 397 333 57 - boîte de 30. Exforge HCT®

5 mg/160 mg/25 mg : EU/1/09/569/029 (16 Octobre 2009). CIP : 34009 397 335 86 - boîte de 90. Exforge HCT®10 mg/160 mg/ 25 mg :EU/1/09/569/039 (16 Octobre 2009). CIP : 34009 397 336 47 - boîte de 30. Exforge HCT® 10 mg/160 mg/25 mg : EU/1/09/569/041 (16 Octobre2009). CIP : 34009 397 338 76 - boîte de 90. Non Remb.Séc.Soc. - Non Agréé Collect. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE :Novartis Pharma S.A.S - 2 et 4, rue Lionel Terray - 92500 Rueil-MalmaisonTél. : 01 55 47 60 00. Information et Communication Médicales : Tél. : 01 55 47 66 00. [email protected]. FMI 092-03

*Pour une information complète, consulter le texte intégral du résumé des caractéristiques du produit, soit sur le site internet de l’Afssapssi disponible, soit sur demande auprès du laboratoire.


HTA : 1ÈRE TRITHÉRAPIE FIXE ANTIHYPERTENSIVE

Cher confrère,

Les laboratoires Novartis sont fidèles à l'engagement de recherche et d'innovation dans le domaine

de l'hypertension artérielle.

C’est pourquoi, dans le cadre du développement des associations fixes, nous avons le plaisir de vous

informer de la mise à disposition d’Exforge HCT® dans la prise en charge de l’hypertension artérielle

essentielle. Cette spécialité n'est pas remboursée par la sécurité sociale et non agréée à l’usage des

collectivités.

Il s’agit de la première trithérapie fixe antihypertensive associant un Inhibiteur Calcique (l’amlodipine),

un Antagoniste des récepteurs de l’Angiotensine II (le valsartan) et un Diurétique �iazidique (l’hydro-

chlorothiazide).

Exforge HCT® est indiqué dans le traitement de l’hypertension artérielle essentielle chez les

patients adultes pour lesquels la pression artérielle est suffisamment contrôlée par

l’association de l’amlodipine, du valsartan et de l’hydrochlorothiazide (HCTZ), pris soit sous

forme de trois composants seuls soit sous forme d’un composant double et d’un composant

seul.

La dose recommandée d’Exforge HCT® est d’un comprimé par jour.

Exforge HCT® est disponible sous forme de 4 dosages :

Avant de passer à Exforge HCT® les patients doivent être contrôlés par des doses stables de

monothérapies prises en même temps.

La dose d’Exforge HCT® doit être basée sur les doses des composants individuels de l’association

au moment du passage à Exforge HCT®.

Nos délégués médicaux ainsi que notre service d’Information Médicale (01.55.47.66.00) restent à

votre disposition pour toute demande d’information complémentaire.

Nous vous prions de croire, Cher confrère, en l’assurance de nos sincères salutations.

Sylvie Gauthier-Dassenoy Danielle GiraultPharmacien Responsable Directeur Exécutif

Directeur Exécutif Affaires Pharmaceutiques Affaires Cliniques

Disponible et

non remboursé

à la date du

14 juin 2010

U055

7 -

Juin

201

0

Novartis pharma - 2,4 rue Terray

BP308 - 92500 Rueil - Malmaison

tél : 0155476000 - fax : 0155476100

[email protected]

EXFORGEHCT®

5/160/12,5 mgEXFORGEHCT®

5/160/25 mgEXFORGEHCT®

10/160/12,5 mgEXFORGEHCT®

10/160/25 mg

AMLODIPINE

5 mgou ou

VALSARTAN

160 mgAMLODIPINE

10 mg

HCTZ

12,5 mg

HCTZ

25 mg

+ +

NOUVEAU



Nomenclature Vincent Guillot

Quelques défi nitionsModifi cateur (art.I-9 des disposi-tions générales (DG) de la CCAM):Un modifi cateur est une informa-tion associée à un libellé qui iden-tifi e un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation, et en permettant une majoration du tarif. Le, ou les mo-difi cateurs autorisés pour un acte sont notés sur la première colonne de la CCAM, au-dessous du code de cet acte (voir exemples ci-contre).Nous ne traiterons que les deux modifi cateurs d’urgence utilisables par les cardiologues, à savoir :

■ Modifi cateur U (urgence de nuit) : 19,06 €

■ Modifi cateur F (urgence de di-manche ou jour férié) : 25,15 €.

Urgence Art III-2 des DG de la CCAM

On entend par urgence la réalisa-tion d’un acte non prévu 8 heures auparavant pour une affection ou la suspicion d’une affection met-tant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et en-traînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles.

Nuit Art III-2 des DG de la CCAM

C’est la période comprise entre 20 heures et 8 heures.

Deux règles Art III-2 des DG de la CCAM

Les modifi cateurs sont exclusifs les uns de autres, c’est-à-dire que l’on ne peut pas coter à la fois une majoration de nuit et une majora-tion de dimanche ou jour férié. Si un acte urgent est pratiqué la nuit d’un dimanche, on ajoutera uni-quement la majoration de nuit F.En cas d’association d’actes, une seule majoration peut être facturée.

Modifi cateurs d’urgence en USICLe cardiologue code YYYY002 (for-fait de cardiologie niveau 2).Seul le modifi cateur F est possible.Il est interdit de facturer un modifi -cateur de nuit U, ce qui est logique, puisque le YYYYY002 couvre les 24 heures.

Attention : pour bénéfi cier de la majoration F, il doit s’agir d’un acte non prévu 8 heures aupara-vant. En pratique, cela concerne le premier jour du séjour en USIC si le malade est admis un dimanche ou un jour férié, en sachant qu’il s’agit toujours de malades en-trant en urgence.

La tarifi cation est alors : 57,60 + 19,06 = 76,66 €.

Appels urgents dans les autres secteurs de l’établissement

Le cardiologue est amené le plus souvent pratiquer un examen clinique ou un ECG.Les codifi cations possibles sont alors les suivantes :

■ CS08 + DEQP003 + MPC (pour les cardiologues de secteur 1) + F ;

■ CS08 + DEQP003 + MPC (pour les cardiologues de secteur1) + U.

Si deux actes associés sont réalisés, par exemple, un ECG et un échocardiogramme, une seule majoration d’urgence est possible.On code alors:

■ Soit DZQM006 + DEQP003/2 + F ; ■ Soit DZQM006 + DEQP003/2 + U.

Cas particulier des bilans cardiologiques pré-opératoiresLe cardiologue de garde peut-être amené à pratiquer des bi-lans cardiologiques préopératoires la nuit, le dimanche ou les jours fériés.Les modifi cateurs U et F ne peuvent s’appliquer que lorsqu’il s’agit d’actes urgents, médicalement justifi és.Ne sont pas concernés les actes du dimanche pour des inter-ventions programmées le lendemain, soit parce que le patient a négligé de consulter auparavant un cardiologue en ville, et que l’infi rmière de chirurgie appelle le cardiologue «en urgence» (il ne s’agit pas alors d’une urgence médicalement justifi ée), soit parce que c’est l’habitude de l’établissement.

Deux situations sont possibles, permettant d’ajouter les modi-fi cateurs U et F :

■ Patient hospitalisé pour une urgence chirurgicale la nuit ou le dimanche et pour lequel on demande un bilan cardiologique préopératoire.

■ Patient hospitalisé pour une chirurgie programmée, mais qui présente à la clinique de façon imprévue, la nuit ou le dimanche, une symptomatologie, par exemple une douleur thoracique, pou-vant faire craindre un problème cardiovasculaire et nécessitant l’avis du cardiologue. ■

Tarifi cation

Les modifi cateurs d’urgence dLa mission essentielle du cardiologue de garde est la

prise en charge de l’urgence. Celle-ci s’exerce à l’unité

de soins intensifs, mais aussi dans les autres secteurs

d’hospitalisation de l’établissement où il peut être ap-

pelé. Il est donc concerné par les modifi cateurs d’ur-

gence de dimanche ou jour férié (F), ou de nuit (U),

dont il convient de bien connaître les règles.



Nom

encla

ture

Article III-2 des DG de la CCAMLes modifi cateurs et leurs codes sont les suivants :Urgence : Réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20h00 et 8h00, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles.■ Acte réalisé en urgence par les médecins et les chirurgiens-dentistes, autres que les omnipraticiens et les pédiatres, la nuit entre 20 h et 08 h ; le code est U. Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 20h00 à 0h00 ou de 6h00 à 8h00 ; le code est P.■ Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 0h00 à 6h00 ; le code est S.Ces trois modifi cateurs ne concernent pas les forfaits et surveillances par 24 heures.■ Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié : le code est F.Les codes U, P, S et F sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu’une seule fois par intervenant quel que soit le nombre d’actes qu’il réalise.

Article I-9 des DG de la CCAMModifi cateurs :■ Un modifi cateur est une information associée à un libellé qui identifi e un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation. Il s’applique à une liste précise d’actes.■ Les modifi cateurs autorisés sont mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés. L’application d’un modifi cateur conduit à une majoration du tarif de l’acte. Seuls peuvent être facturés les modifi cateurs se rapportant à des actes ayant un tarif.■ La description de ces modifi cateurs fi gure à l’article III-2 du Livre III.■ Quatre modifi cateurs au plus peuvent être tarifés par acte.

e du cardiologue de garde

Surveillance monitorée continue et traitement des malades hospitalisés au sein d’un centre de réanimation cardiaque par plusieurs médecins spécialistes dont l’un au moins présent de façon constante pour un max de 10 malades, par équipe, avec surveillance du tracé électrocardiographique, sur oscilloscope et du cardiofréquencemètre y compris éventuellement les actes habituels d’électrocardiographie et de réanimation et les prises continues ou intermittentes de pression avec ou sans enregistrement et ce quelle que soit la techniqueFacturation : par patient, par équipe, par 24 hFacturation éventuellement en supplément :- choc électrique externe quel qu’en soit le nombre,- pose ou changement de cathéter endocavitaire pour stimulation électrosystolique,- pose de cathéter endocavitaire pour prise de pression dans les cavités droites

YYYY002[F]

1 0 57,60 € 1 ATM

Forfait de cardiologie niveau 2

Facturation : ne peut pas être facturé avec un forfait de réanimation (YYYY015, YYYY020)DEQP003[F, P, S, U]

1 0 13,52 € 2 ATM

Électrocardiographie sur au moins 12 dérivations

Électrocardiographie continue ambulatoire selon HolterDEQP005 1 0 77,01 € 2 ATM

Électrocardiographie sur au moins 2 dérivations, avec enregistrement continu pendant au moins 24 heures

(YYYY490)

Comment trouver dans la CCAMles modifi cateurs autorisés pour chaque acte

Lire la première colonne. Exemples : Forfait de cardiologie niveau 2 : Seul le modifi cateur F est possible.ECG : Les modifi cateurs F, P, S et U sont autorisés (Seuls F et U concernent les cardiologues).Holter : Aucun modifi cateur autorisé.



le coup de cœur du cardiologue Christian Ziccarelli

Le « Chant du monde »

L’hôpital Saint-Jean à Angers abrite un chef d’œuvre de la tapisserie du XXe siècle, le

« Chant du monde » de Jean Lurçat. Exposée dans la salle des malades de la fi n du XIIe siècle (aux fi nes colonnes supportant des voûtes élancées et typiques du style gothique Planta-genêt), elle surprend le visiteur par l’intensité de ses coloris, pourtant réduits à une trentaine de nuances sur un fond uni noir, et par la ri-chesse de sa symbolique.

Jean Lurçat : la renaissance de la tapisserieJean Lurçat, peintre illustrateur, né dans les Vosges en 1892, est infl uencé par le cubisme et le surréalisme. Il recherche « un moyen d’ex-

pression, plus dirigé vers l’architecture que le

tableau de chevalet ». Dès 1930, il se consacre à la tapisserie et réalise sa première œuvre tis-sée en 1933 en basse lisse à Aubusson pour « L’Orage », en haute lisse aux Gobelins pour « Les Illusions d’Icare ». En 1939 il est mission-né par l’Etat à Aubusson, avec les peintres Mar-cel Grommaire et Pierre Dubreuil. Il faut relan-

cer l’activité en déclin des ateliers de ce grand centre de la tapisserie depuis le XVIe siècle. Il crée le carton à couleurs non plus peintes mais numérotées et limitées en nombre, révolution technique qui devait entraîner une révolution commerciale. Le temps d’exécution est réduit et le travail du lissier devient purement mé-canique. En 1940, résistant, il prend le maquis dans le Lot, où il installera, au château des Tours-Saint-Laurent à Saint-Céré, son atelier de création de cartons de tapisseries. Profondé-ment marqué par les deux guerres mondiales et le bombardement d’Hiroshima, il commence en 1957, à créer sa série de tentures sur « Le Chant du Monde » (*). Talonné par la vieillesse, Jean Lurçat laissera une œuvre inachevée. Il meurt subitement en 1966. Véritable Apocalypse des temps modernes, « Le Chant du Monde » peut être comparé à la tenture de l’Apocalypse commandée, à la fi n du XIVe siècle, par Louis d’Anjou. Lorsque Lurçat la découvre en 1937 il est impressionné par sa grande lisibilité, due au nombre limité de couleurs et à l’usage du « gros point ».

Une vision épique, poétique, symbolique et humaniste du XXe siècle

Le cycle de dix panneaux monumentaux (347 m²) débute par une image de la mort, « La Grande Menace », notre monde do-miné par le nucléaire destructeur, assis sur un volcan, explose. A travers les fl ammes on peut lire « Hiroshima ». Seul espoir, un navire semble échapper à l’anéantis-sement de l’humanité, image biblique de l’arche de Noé. Puis apparaît, la silhouette d’un homme décharné, en désintégra-tion « L’Homme d’Hiroshima », le crâne en fl amme. « Le grand Charnier » est un amoncellement de squelettes, dépouilles d’hommes et d’animaux réparties en ronde, véritable danse macabre des imagiers du Moyen-Age. « La fi n de tout », le monde vidé de toute substance, n’est plus qu’un résidu de poussières atomiques. Même les plantes n’ont pu survivre, la dernière se consume à petit feu. « L’homme en gloire dans la paix » est consacré à la renaissance de l’homme, le retour à la vie, une atmosphère paisible et harmonieuse dans un cosmos étoilé. « L’eau et le feu » sont symbolisés par le poisson et la salamandre. La présence d’un spoutnik est un clin d’œil sur l’actualité de son époque. Pour fêter ce retour à une vie normale « le champagne » jaillit d’une bouteille. Cette euphorie ne doit pas faire oublier que la vie n’est pas éternelle (crâne renversé contenant des fl eurs). La « conquête de l’espace » dans une poussière d’étoiles et la voie lactée ne pouvait laisser indifférent cet homme du dé-but du siècle. « La poésie » enfi n triomphe au milieu des signes du zodiaque. Le dernier panneau reste par contre énigmatique « Or-nementos Sagrados ». Lurçat n’ayant pas eu le temps de la commenter. Chaque pièce de la tapisserie est empreinte de symboles, tels le chien, la chouette et le coq, re-fl ets de la loyauté, de la sagesse et de l’espoir (le chant du jour qui se lève), etc. ■

* Ensemble de tapisseries qui seront tissées à Aubusson chez Tabard (atelier de tapisserie transmis de père en fi ls depuis 1637), Goubely et Picaud.

Bibliographie : Musée Jean Lurçat et de la tapisse-

rie contemporaine : Musée de France. www.musées.

angers.fr

Jean Lurçat commente « Le Chant du Monde » « Une œuvre semblable c’est en quelque sorte la table des matières d’une existence. Tout s’y mêle, s’y entrecroise, tout y est tissé, tressé dans cette longue aventure… Ne vous étonnez donc pas d’y trouver du fi el et du miel. Le premier titre de ce «Chant du Monde» c’était «la joie de vivre». Je n’ai pas tardé à me convaincre que la vie, pour qui tente de vivre droit, c’est chose sucrée et salée, douce et amère, convulsive et sereine. »D

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Qui connaît les vins de Lorraine ? Pas grand monde mis à part certains au-

tochtones et quelques œnologues érudits… Et pourtant ce vignoble produisait, fi n XIXe siècle, 40 millions de litres de vin avant les ravages du phylloxera, les destructions de la grande guerre et l’industrialisation intensive de la Moselle. Il renaît progressivement et péniblement de ses cendres avec des fortunes diverses : les Côtes de Meuse, piquette sympathique, l’étrange vin bleu des Vosges, objet d’une critique acerbe dans le blog du Monde.fr de Miss Glou-Glou, dont je revendique une certaine paternité.Je n’ose non plus vous recommander les vins gris du Toulois, pour lesquels mon estomac ex-prime un rejet complet, s’il n’est bardé, pendant plusieurs jours, de Phosphalugel et Mopral du fait de l’acidité du breuvage. En revanche, les Côtes de Moselle, les vins les plus septentrio-naux de l’hexagone, ont des atouts incontes-tables pour produire des vins de qualité, mais souffrent encore beaucoup de la comparaison avec les magnifi ques vins allemands de la Mo-selle – Saar – Rüwer (Dr Loosen, J.-J. Prüm, le mythique Egon Muller). Je n’ai d’ailleurs pas compris pourquoi les Mosellans, au contraire de leurs Cousins allemands et alsaciens, ne pri-vilégiaient pas le magnifi que cépage Riesling.

« Un château au potentiel énorme »« Flying Winemaker », ainsi que lui-même se défi nit, Norbert Molozay est, malgré ses 39 ans, un vinifi cateur expérimenté, pour avoir bourlingué en Nouvelle-Zélande, Australie, Etats-Unis, mais aussi Bourgogne, Alsace, as-sisté par sa charmante épouse, Marie-Gene-viève, issue d’une fa-mille de négociants en vin messins qui, aban-donnant sa formation scientifi que, s’est entiè-rement consacrée à sa passion d’œnologue. Quand ils découvrent en 1999 le Château de Vaux, Marie-Geneviève et Norbert Molozay ont immédiatement un immense enthousiasme, « parce qu’il a un po-

tentiel énorme », s’installent défi nitivement en Moselle et mettent tout en œuvre, pour déve-lopper et magnifi er la qualité des vins du Châ-teau de Vaux sur un terroir de 12,5 hectares planté en coteaux.Les terrasses pierreuses et le sol argileux sur éboulis calcaires sont bien structurés et drainés. L’exposition Sud, Sud-Est génère un microclimat particulièrement protégé des in-fl uences froides et humides. La pluviométrie est régulière grâce au fl euve, la Moselle, qui tempère les excès ; le relief des coteaux et les expositions favorables bonifi ent les chaleurs estivales.Les cépages sont variés et particuliers. Ainsi, le Septentrion est un assemblage de 60 % de Pinot gris, riche, capiteux apportant un peu de sucre, pour compenser l’acidité des 20 % de Muller-Thurgau aux arômes fl oraux, parfois chlorophylliens et des 20 % d’Auxerrois au nez d’agrumes et de fruits exotiques.Le vignoble est en conversion biodynamique, les vendanges effectuées fi n septembre pro-curent un rendement assez élevé de 60 hl/ha réduit par un tri sévère sur table. Le pressurage à plateau sur cuve est suivi d’un débourbage pendant 48 h. La fermentation se produit di-rectement et immédiatement dans de grands fûts de chêne de Moselle de 400 à 600 litres, où a lieu ensuite la malo-lactique. L’élevage se fait, pendant 10 mois, sur lies totales, sans sou-tirage, pas de sulfi tage, ni d’acidifi cation, seul

le Muller-Thurgau est légèrement chaptalisé.La dégustation du Château de Vaux Sep-tentrion 2008 dans des caves voûtées du XIIIe siècle permet de mirer une robe jaune claire à refl ets verts et d’apprécier des arômes vifs de pêche blanche, d’acacia, de fl eurs de pommier, des fl aveurs exotiques de banane, ananas, vanille douce. En bouche, il charme par sa rondeur, sa suavité presque doucereuse liée à la présence d’un peu de sucre résiduel, mais bien équilibrée par une légère note minérale de pierre à fusil.Illustrant excellemment l’adage : cuisine de terroir, vin de même origine, le Septentrion s’accordera magnifi quement avec la si mécon-nue gastronomie lorraine. Grâce à la sève et le moelleux du Pinot gris, il escortera galamment les poissons de rivière en sauce : matelote de poissons d’eau douce, carpe à la juive, pavé de sandre en peau confi t. Il épousera volup-tueusement grenouilles à la mode de Boulay, cassolette d’escargots à l’anis, tourte lorraine à la viande, mais le plus somptueux accord s’opérera avec une quiche bien crémeuse, où l’acidité relative du vin enveloppe et assouplit le gras de la migaine.Ne considérez donc plus la Moselle comme le tombeau des industries sidérurgiques et minières, mais venez apprécier ses richesses culturelles, tel le Centre Pompidou de Metz, culinaires et vinicoles, dont le Château de Vaux est l’emblème. ■

Côtes de Moselle Château de Vaux Septentrion 2008Norbert Molozay 57130 Vaux

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vin de Moselle

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Une pluviométrie régulière grâce à la Moselle qui tempère les excès et un relief des coteaux qui bonifi ent les chaleurs estivales.



Maladie coronairecomment et pourquoi un abord énergétique ?F. Schiele : Des besoins non résolusLes objectifs du traitement de la maladie coronaire sont d’améliorer le pro-nostic et les symptômes. L’étude COURAGE a montré que l’angioplastie dans l’angor stable déjà sous traitement optimal n’améliorait pas le pro-nostic (incidence d’infarctus et/ou de décès) sauf chez les sujets conservant une ischémie résiduelle. Les registres (REACH, Euro Heart Survey…) mon-trent que les traitements pouvant avoir un impact sur le pronostic, prescrits à la sortie hospitalière, ne sont pas toujours suivis et que sur le long terme, on assiste à une véritable « désescalade thérapeutique ». Le traitement après l’épisode aigu devrait être optimisé pour les médicaments prescrits et le timing de leur mise en route. En fait la maladie athéromateuse est bien antérieure aux manifestations cliniques, et l’évolution des plaques se poursuit inéluctablement, bien que des études aient montré que certaines molécules pouvaient aider à les stabiliser.Dans la prévention de l’athérothrombose, en dehors des facteurs de risque reconnus, pris en compte dans les échelles de risque (Framingham, SCORE), de nouveaux marqueurs/facteurs de risque sont apparus comme la CRP us, ou la fréquence cardiaque.

C. Piot : Place du traitement métabolique dans l’angor stableLa maladie coronaire se présente comme un iceberg dont les manifes-tations cliniques (mort subite, infarctus du myocarde, SCA, angor stable) ne sont que la partie émergée, sous laquelle la maladie athéromateuse évolue sous forme d’ischémie silencieuse. La lutte contre la maladie co-ronaire peut améliorer le pronostic (réduction de l’IdM et de la mortalité) ou la symptomatologie, en améliorant la qualité de vie. La prescription des traitements préventifs médicamenteux (antiagrégants, bêtabloquants, IEC ou ARA2, statines) a progressé entre EUROASPIRE 1 et EUROASPIRE III mais des progrès restent à faire portant sur les facteurs de risque classiques (tabagisme, obésité, diabète et HTA).

Mort subite

Infarctus du myocarde

Angor instable

Angor stable

Angor atypique

ischémie silencieuse

Parti

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En France, selon le registre INDYCE, on estime que les coronariens restent symptomatiques (soit au moins une crise d’angor par mois) dans 20 % des cas, mais les épisodes d’ischémie silencieuse sont plus fréquents. Cette ischémie silencieuse se traduit au niveau cellulaire par des troubles méta-boliques. Pour lutter contre ce déséquilibre entre les besoins et les apports, on peut diminuer le travail du cœur, en agissant sur la fréquence cardiaque, ou agir sur le plan métabolique.La trimétazidine agit au plan métabolique en favorisant l’utilisation du glu-cose et en inhibant l’oxydation des acides gras. Son effet anti-ischémique a

été comparé au propranolol dans l’angor stable, et il ne s’est pas montré in-férieur à lors d’épreuves d’effort. Le concept d’un traitement mixte agissant sur l’hémodynamique et sur le métabolisme a été l’objet de nombreuses études et l’association de la trimétazidine 60mg et du métoprolol 100 mg a été validée par l’étude randomisée, en double-aveugle par les tests d’ef-forts à J0 et J30 dans TRIMPOL II.

Acides gras Glucose

Acyl-Coa Pyruvate

ß-oxydationTrimetazine

P. Jourdain : Traitement métabolique de la cardiomyopathie ischémiqueSelon le registre INDYCE 2008, la dysfonction VG modérée ou sévère est fréquente chez les coronariens suivis en ambulatoire. Or, le pronostic est fonction de la fonction VG : en dessous de 45 %, toute diminution de 5 % se traduit par une augmentation de la mortalité de 14 %.Les recommandations européennes dans l’angor stable (ESC 2006) préco-nisent les bêtabloquants, les inhibiteurs du SRA, les statines, les inhibiteurs calciques, les nitrés LP et l’ivabradine. La ranolazine et la trimétazidine sont proposées en association à ces médications agissant au plan hémodyna-mique. De nombreuses études ont montré que la trimétazidine pouvait améliorer la FEVG, et certaines (Di Napoli, El-Kadi) suggèrent un effet protecteur chez les sujets ayant une dysfonction VG, ce qui devrait être confi rmé dans de plus larges essais contrôlés.En conclusion, compte-tenu du fait que les dépenses liées aux hospitali-sations sont de très loin supérieures au coût des traitements médicaux, il est essentiel d’améliorer le traitement médicamenteux de la maladie coro-naire, la dysfonction VG, qui en est l’élément pronostique essentiel, étant liée à l’effi cacité du traitement anti-ischémique.

■ Printemps de la cardiologie de la SFC. Débat Biopharma – 15 avril

2010, Nantes

Nouveau

La newsletter Nutrition SantéPour aider le médecin à se tenir informé des publications les plus récentes en matière de nutrition et à mettre à jour régulièrement ses connaissances, Lesieur, en partenariat avec PR Editions, met à disposition du corps médical un nouvel outil : la newsletter « Nutrition Santé » qui résume en une page l’essentiel de l’actualité scientifi que en nutrition, comprenant :- une analyse régulière de la presse médicale, pour un état des lieux per-manent de la spécialité,- un service bimensuel gratuit diffusé par email (22 par an),- une rédaction assurée par les Dr Boris Hansel – endocrinologue (La Pi-tié-Salpêtrière, Paris) et Dr Rached Rodi Courie – nutritionniste (La Pitié-Salpêtrière, Paris).- Des sources issues de revues scientifi ques internationales reconnues : des revues de spécialités comme l’American Journal of Clinical Nutrition, Nu-

trition, Obesity, Annals Internal Medicine ou encore des revues médicales générales comme BMJ, Jama, NEJM, Nature, The Lancet…- Cette revue de presse est réalisée en toute indépendance et sous la seule responsabilité de PR Editions, avec le soutien institutionnel de Lesieur

Maurice Hildesheim



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Pour s’inscrire : - Par internet : http://inscription.pr-editions.com/nutrisante- Par mail : [email protected] Par courrier : Lesieur, 29 quai Aulagnier, 92665 Asnières-sur-Seine cedex.

PrasugrelOptimisation de la prise en charge des patients dans les syndromes coronaires aigus (SCA) avec angioplastie »

Quel bénéfi ce du prasugrel dans la prise en charge des SCA avec angioplastie ? J.-L.Bonnet Dans l’étude PRINCIPLE TIMI 441, le prasugrel (60 mg, puis 10 mg/jour) a inhibé l’agrégation plaquettaire de façon plus puissante et plus homogène que le clopidogrel (600 mg, puis 150 mg/jour).Dans l’étude TRITON TIMI 38, les résultats montrent la supériorité d’ef-fi cacité du prasugrel par rapport au clopidogrel avec une réduction si-gnifi cative de 19 % du risque relatif d’événements du critère principal (critère composite associant décès CV, IDM non fatal ou AVC non fatal). De plus, le prasugrel permet une réduction très signifi cative de 52 % du risque relatif de thrombose de stent, qu’elle soit précoce (59 % à J30 ; p < 0,001) ou tardive (40 % entre le 30e jour et la fi n du suivi ; p = 0,03), avec augmentation du risque de saignements majeurs non liés à un pon-tage aorto-coronaire, avec un bénéfi ce clinique net signifi catif qui reste en faveur du prasugrel (critère combinant les critères primaires et les critères de sécurité). Il a été possible dans cette étude d’identifi er le profi l des patients à risque accru de saignement chez qui la prescription du prasugrel doit être exclue : patients de 75 ans et plus, de poids inférieur à 60 kg et les patients ayant un antécédent d’AVC ou d’AIT.

Maîtriser le risque de saignement dans l’angioplastie. Benjamin F aurieSelon le registre GRACE, les hémorragies multiplient par 3 à 5 la mortalité intra-hospitalière des NSTEMI, et dans l’étude ACUITY le risque de décès dans l’année est plus important en cas d’hémorra-gie majeure non liée au pontage qu’en cas d’IDM dans les 30 jours suivant l’angioplastie (12,6 vs 8,6 %). L’abord radial permet de di-minuer de manière importante les saignements et les transfusions postangioplastie et par conséquent la mortalité, comme l’a confi rmé l’étude MORTAL, et l’étude TRITON, avec des saignements non liés au pontage plus importants par voie fémorale que par voie radiale. En revanche l’association de l’AAP aux antiGPllbllla (54 % dans la population de TRITON) n’a pas modifi é le bénéfi ce du prasugrel par rapport au clopidogrel ni augmenté le risque de saignements TIMI majeurs et mineurs. Enfi n, l’identifi cation des patients à risque accru de saignement est impérative, notamment à l’aide de plusieurs fac-teurs prédictifs essentiels utilisés dans les scores de risque, que sont entre autres l’âge, le sexe féminin et l’insuffi sance rénale. A la suite de l’étude TRITON, cette identifi cation a conduit exclure ces patients dans les indications du prasugrel.

–Place du prasugrel en urgence dans les STEMI : le point de vue de l’urgentiste. Tahar ChouihedLa stra tégie de reperfusion mise en place au CHU de Nancy est condi-tionnée par les délais suivants :- si le STEMI est précoce (arrivée dans les de 2 heures suivant le début des symptômes), une angioplastie est réalisée si le délai ECG qua-lifi ant/angiographie n’excède pas 90 mn ; en revanche s’il excède 90 mn, le patient est thrombolysé.

- pour les STEMI tardifs vus au-delà de 2 heures après l’appari-tion des symptômes, l’angioplastie est réalisée si le délai ECG/angioplastie est < 120 mn ; au-delà, le patient est thrombolysé.Nous préconisons dans l’angioplastie primaire pour STEMI l’aspirine, l’héparine, les antiGPllbllla en pré-hospitalier, le prasugrel (6 compri-més de 10 mg) et ce d’autant plus volontiers que l’IDM est antérieur et le patient diabétique, ou si le clopidogrel est contre-indiqué.

Place du prasugrel dans les lésions du tronc commun. Thierry LefèvreLes dernières données à deux ans de l’étude SYNTAX sur les sténoses du troncs communs, isolées ou non, montrent que l’angioplastie fait mieux que le pontage. Dans le sous-groupe tronc commun ayant un score SYNTAX ≤ 32, l’angioplastie donne de meilleurs résultats que le pontage vis-à-vis des décès, des AVC et du critère composite asso-ciant décès CV, AVC et IDM. Le pontage reste meilleur en cas d’IDM et de revascularisations. A noter qu’en France le taux de décès, d’AVC et d’IDM et d’événements CV majeurs sous angioplastie est plus le plus bas observé dans le monde. Dans les STEMI impliquant le tronc commun, la stratégie utilisée à Massy privilégie la voie radiale, le bo-lus intra coronaire d’antiGPllbllla au libre choix de l’opérateur, et la prescription de prasugrel chez les patients de moins de 75 ans, de plus de 60 kg et sans antécédent d’AVC. En cas de thrombose de stent, la thrombectomie est effectuée sous couvert d’antiGPllbllla, et d’une évaluation de l’effi cacité de l’antiagrégant plaquettaire.

■ Compte-rendu du symposium du 25 mars 2010, parrainé

par Daiichi Sankyo et Lilly. Avec la participation de J. L Bonnet

(Marseille), B. Faurie (Grenoble), T. Chouihed (Nancy), T. Lefevre

(Massy). modérateurs: G. Montalescot, P. Goldstein, A. Cohen

« Thrombose et urgences coronaires »Eric Bonnefoy (Lyon) : syndromes coronariens aigus : stratégie thérapeutique en 2010.L’étude CURRENT-OASIS 7 chez 25 000 patients avec SCA, a comparé en plan factoriel 2x2 un traitement par clopidogrel à fortes doses (600 mg, puis 150 mg/j x 7j, puis 75 mg), et à doses standard (300 mg, 75 mg), et un traitement par doses fortes d’aspirine (300-325 mg) et à doses plus faibles (75-100 mg). Une réduction du critère principal (décès de cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC) a été observée pour les fortes doses de clopidogrel, ainsi que des sténoses de stent, dans le groupe traité par angioplastie, au prix d’une augmen-tation du risque d’hémorragies majeures, sans excès d’hémorragies létales ou intracérébrales. L’étude TRITON TIMI 38, chez 13 608 patients avec SCA traités par an-gioplastie, le prasugrel (60 mg, 10 mg) par rapport au clopidogrel (300 mg, 75 mg) a réduit l’incidence d’événements ischémiques de 19% et celui de thromboses de stent de 52 %, au prix d’une augmentation du risque d’hémorragies majeures et létales, sans différence de la mor-talité globale. Une analyse post hoc de cette étude a montré que le risque hémorragique était plus important en cas d’antécédent d’AVC/AIT, pour les sujets d’âge > 75 ans, ou de poids < 60 kg, ce qui permet d’isoler une population échappant à ces critères et qui pourrait tirer un bénéfi ce du prasugrel, sans augmentation du risque hémorragiqueDans les SCA avec angioplastie, l’étude PRINCIPLE TIMI 44 a montré que le prasugrel avec une dose de charge de 60 mg, comparé au clopi-dogrel 600 mg, administré 30 minutes au moins avant la procédure a eu un effet plus rapide, plus marqué et plus durable sur l’activité antiplaquettaire contrôlée par le VerifyNow®.



Maurice Hildesheim

Nicolas Méneveau : Prise en charge du SCA ST- chez le diabétiqueLe diabétique a une hyperréactivité plaquettaire, et il est d’autant moins répondeur au clopidogrel qu’il est insulinodépendant. Par ailleurs, le risque d’événements cardiovasculaires est très élevé. Les stratégies consistent à augmenter les doses de clopidogrel (étude OPTIMUS), ou de recourir au prasugrel (OPTIMUS III) qui, à la dose de charge de 60 mg, puis 10 mg, procure une inhibition plaquettaire plus précoce et plus puissante que le clopidogrel avec une dose de charge de 600 mg, suivi d’une dose d’entre-tien de 150 mg.Ces données biologiques correspondent aux données cliniques de l’étude TRITON TIMI 38 qui montre que le diabétique retire un bénéfi ce plus im-portant du traitement par prasugrel, avec une réduction de 30 % du critère primaire, de 40 % des infarctus, de 48 % des sténoses de stent, observé quel que soit le type de SCA, ou le type de stent, qu’il y ait ou pas asso-ciation avec les anti GP IIb/IIIa. Chez le diabétique, un SCA ST- est à risque élevé, ce qui est en faveur du prasugrel, d’autant plus indiqué que le risque hémorragique y est réduit.

Ismail Elalamy : les acteurs de la thrombogenèse coronaireL’activité plaquettaire est l’élément-clef intervenant dans la thrombose coronaire dans les SCA.

L’exploration de cette activité par les différents tests (PFA-100, VerifyNow, cytométrie en fl ux, agrégométrie optique, multiplane analyser) ont permis de vérifi er la variabilité de la réponse individuelle au clopidogrel et de clas-ser les sujets en hypo et en hyper-répondeurs. Dans le tertile le plus élevé de cette dernière catégorie (étude SCRIPPS), il existe un risque accru de complications thrombotiques, de décès, d’infarctus non fatals et de throm-bose de stent.En fait les tests évaluant l’activité biologique plaquettaire ne sont pas pré-dictifs du risque de saignements. Des tests génétiques ont montré le poly-morphisme génétique du cytochrome P450, expliquant la variabilité de la réponse aux traitements par AAP, la diminution du taux des métabolismes actifs du clopidogrel, avec une valeur pronostique sur l’augmentation du risque d’événements cardiovasculaires et de thrombose de stent.

■ Printemps de la cardiologie – avril 2010 – Nantes

Symposium Daiichi Sankyo et Lilly du 16 avril 2010

Gamme SureScan TM Medtronic Premier système de stimulation cardiaque compatible avec l’IRML’IRM est devenu un examen médical de référence dans certaines patho-logies, en oncologie, neurologie, orthopédie, … où il fournit des informa-tions que la radiographie standard ou le scanner ne peuvent fournir, et qui sont d’autant plus nécessaires qu’il s’agit de patients âgés, atteints de pluripathologies.Or la présence de stimulateur cardiaque implanté était une contre-indica-tion pour l’IRM, le champ magnétique produit par l’IRM pouvant endom-mager les circuits électriques des boîtiers et les sondes d’entraînement, susceptibles de produire un dysfonctionnement pouvant être défi nitif, met-tant en danger les patients, ou des troubles rythmiques.La société Medtronic propose un ensemble SureScan TM couplant sti-mulateur et sondes avec réduction des composants ferro-magnétiques, une meilleure protection du boîtier, une modifi cation de la géométrie des sondes, et une fonction SureScan TM qui permet de programmer le PM le temps de l’examen.Les systèmes de stimulation cardiaque de dernière génération Advisa MRI SureScan et Ensura MRI SureScan, qui ajoutent des fonctions avancées, seront disponibles à compter de mai 2010.

Posters présentés au 25e Congrès de l’American Society of HypertensionR. Asmar, Ph. Gosse, S. Quere, A. Achouba - Comparaison de l’effet tensionnel par la prise matinale et vespérale de l’association amlodipine –valsartan : étude EXPERTUne étude multicentrique, randomisée, prospective, selon le protocole PROBE, a inclus 546 patients hypertendus dont le contrôle par MAPA après 4 semaines de traitement par amlodipine 5 mg était insuffi sant. Les patients ont été randomisés pour un traitement par amlodipine 5 mg /valsartan 160 mg pendant 8 semaines, avec prise le matin ou le soir, puis titration au bout de 4 semaines à 10/160 mg en cas de contrôle tensionnel insuffi sant. Une MAPA a été effectuée au moment de la randomisation et à la fi n de l’étude (8e semaine). Le critère primaire était la baisse en MAPA de la PAS moyenne des 24 h entre les deux groupes. Les résultats montrent que la prise matinale ou vespérale de l’association amlodipine-valsartan a été effi cace sur la baisse moyenne des 24 h de la PAS, de la PAD, la moyenne diurne ou nocturne, la moyenne des 6 dernières heures et sur la prévention du pic matinal. Une légère différence non signifi cative sur la moyenne de jour a été constatée en cas de prise matinale. Notons également que, lors de la mesure oscillométrique de la PA au cabinet du médecin à 12 semaines, entre la phase de recrutement des patients et la fi n de l’étude, il a été observé une baisse moyenne de 32,2 mmHg sur la PAS lors de la prise matinale d’amlodipine-valsartan et de 29 mmHg lors de la prise vespérale, sans différence signifi cative entre les deux périodes.

P. Boutouyrie, S. Laurent, A. Achouba – L’Etude EXPLOR montre que l’association amlodipine- valsartan diminue davantage la pression systolique centrale que l’association amlodipine/aténololL’étude EXPLOR prospective, randomisée selon le protocole PROBE, a inclus près de 400 patients hypertendus essentiels non contrôlés par un traitement de 4 semaines d’amlodipine 5 mg, qui ont reçu l’association amlodipine-valsartan 5/80 mg, pendant 8 semaines, puis 10/160 mg jusqu’à la 24e semaine, ou l’association amlodipine aténolol 5/50 mg pen-dant 8 semaines, puis 10/100 mg. Le critère primaire était la différence de baisse de la PAS centrale entre les deux groupes à la 24e semaine : à baisse tensionnelle humérale identique, et après ajustement à la fréquence car-diaque, la pression systolique centrale et l’index d’augmentation aortique ont davantage diminué dans le groupe amlodipine-valsartan par rapport au groupe amlodipine-aténolol (p < 0,001).Les deux traitements ont abaissé de la même façon la vitesse de l’onde de pouls.

Fibrillation atriale permanente

sanofi -aventis lance une étudede morbi-mortalité sur Multaq®

sanofi -aventis annonce le lancement ce jour de l’étude PALLAS, dont l’ob-jectif est d’évaluer le bénéfi ce clinique potentiel de Multaq® (dronédarone) dans la réduction des événements cardiovasculaires majeurs chez 10 000 patients en fi brillation atriale permanente qui seront recrutés dans 43 pays et 700 sites. L’étude ATHENA avait montré sur plus de 4 000 patients ayant des anté-cédents de FA paroxystique ou de fl utter ou en FA persistante, candidats à une cardioversion, que la dronédarone, en complément d’un traitement



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conventionnel comprenant un traitement anticoagulant, réduisait de 24 % (p < 0,001) versus placebo les hospitalisations et les décès de cause cardio-vasculaire (critère primaire). Une analyse post-hoc avait montré que chez les sujets en FA permanente, il y avait une tendance à la réduction de ce même critère.PALLAS est une étude en phase IIIb, en double aveugle, randomisée, mul-tinationale, contre placebo, comparant Multaq® 400 mg x 2 fois par jour à un placebo chez des sujets en FA permanente. Tous les patients recevront un traitement standard pour le contrôle de la fréquence cardiaque et un traitement anticoagulant.Les critères d’inclusion sont l’âge (≥ 65 ans) et un facteur de risque car-diovasculaire majeur. L’insuffi sance cardiaque de classe IV, ou instable de classe III selon la NYHA, sont des facteurs d’exclusion.L’étude PALLAS a pour critères principaux composites :

■ la réduction des événements cardiovasculaires majeurs : AVC, em-bolie artérielle systémique, infarctus du myocarde ou décès de cause cardiovasculaire,

■ la réduction des hospitalisations de cause cardiovasculaire ou décès toutes causes. Les objectifs secondaires sont l’évaluation de l’effi cacité de Multaq® dans la prévention des décès de cause cardiovasculaire et la tolérance de ce médicament.Le recrutement de cette étude débutera au 3e trimestre 2010.Dans la FA paroxystique ou permanente associée à d’autres FDR CV, la dro-nédarone vs traitement conventionnel + placebo a réduit de 24 % le critère primaire (hospitalisation pour cause CV, ou mortalité globale) et, parmi les critères secondaires, a réduit de 26 % l’hospitalisation pour cause CV, de 29 % la mortalité CV (dont 45 % par arythmie), sans réduction signifi cative de la mortalité globale.

■ Communiqué de presse sanofi -aventis

De l’histoire à l’avenir d’une innovation

1. Comment développer une innovation thérapeutique pour répondre à des besoins médicaux en cardiologie ? Pr N. DanchinDans sa présentation, le Pr Nicolas Danchin a pris l’exemple de l’ivabra-dine, nouvel anti-ischémique et antiangineux agissant spécifi quement et sélectivement sur le courant If sinusal permettant ainsi uniquement une réduction de la FC.Le Pr Danchin a insisté sur les contraintes du développement d’un médicament :- contraintes en termes de coût liées aux différentes études précliniques et cliniques de développement du médicament depuis sa découverte jusqu’à sa commercialisation - contraintes en termes de temps en raison des durées de brevets limitéesPour répondre à ces différentes contraintes, les études planifi ées se font sur des durées plus courtes, et avec des critères d’évaluation plus larges et des populations plus à risque afi n d’avoir suffi samment d’événements pour évaluer l’effi cacité du médicament.C’est ce qui a été fait pour Procoralan®, après l’obtention de son AMM dans l’angor stable : pour l’évaluation de son effi cacité sur le pronostic CV, le choix a été fait d’une étude (BEAUTIFUL) relativement courte (19 mois en moyenne), sur une population large de coronariens (FE < 40 %, donc dont beaucoup étaient également insuffi sants cardiaques), à risque, avec un critère primaire combiné associant mortalité cardiovasculaire, hospita-lisation pour infarctus du myocarde (IDM) fatal ou non et hospitalisation pour insuffi sance cardiaque. Ceci illustre bien la diffi culté pour un laboratoire pharmaceutique de re-

cherche de trouver des protocoles adaptés aux différents contraintes du développement d’un médicament.

2. Ivabradine et bêtabloquants : similitudes, différences et Complementarité - Pr F. Carré L’ivabradine et les bêtabloquants (BB) présentent des similitudes concer-nant leur effi cacité anti-ischémique et bradycardisante ; ils permettent, en réduisant la fréquence cardiaque, de rétablir l’équilibre entre les apports et la consommation en O2 au niveau du myocarde.En revanche, en réduisant exclusivement la FC, Procoralan® respecte la contractilité et la relaxation myocardique et allonge de façon plus impor-tante la durée de perfusion des coronaires, sans modifi cation de la pression artérielle, tout en préservant la vasodilatation des coronaires à l’effort.Quant à l’association de l’ivabradine aux BB, elle présente également un véritable intérêt pour les coronariens stables en termes d’effi cacité anti-is-chémique et antiangineuse. En effet, dans l’étude ASSOCIATE, l’association de Procoralan® 7,5 mg x 2/j à 50 mg d’aténolol entraîne une amélioration supplémentaire de tous les paramètres des épreuves d’effort, avec une baisse de la FC de repos permettant d’atteindre la FC cible recommandée (55-60 bpm), dans de très bonnes conditions de sécurité.De plus, une étude pilote récente présentée lors de l’ACC montre que l’association de Procoralan 7,5 mg x 2/j à 5 mg de bisoprolol permet une amélioration des capacités d’effort supérieure à celle obtenue par le dou-blement des doses de bisoprolol.

BEAUTIFUL : histoire, résultats et enseignements - Pr P.G. StegBEAUTIFUL a été réalisée chez près de 11 000 coronariens stables ayant une FEVG inférieure à 40 % et recevant un traitement optimal (87 % d’entre eux étaient sous BB). On n’a pas retrouvé de signifi cativité sur le critère primaire, qui combinait des événements liés à l’insuffi sance cardiaque et des événements coronaires. Ceci est probablement lié entre autres au fait qu’une FC élevée n’a pas la même signifi cation dans ces deux pathologies.Dans la maladie coronaire, l’augmentation de la FC de repos est clairement associée à une augmentation de la mortalité totale et cardiovasculaire.En revanche, sous Procoralan®, le risque d’IDM a été signifi cativement ré-duit de 36 % chez les coronariens ayant une FC de repos ≥ 70 bpm. Et, chez les angineux, la protection de Procoralanâ contre les infarctus a été encore plus importante (réduction du risque d’IDM de 42 % quelle que soit leur FC et de 73 % lorsque leur FC était ≥ 70 bpm au repos).

Perspectives : les études SHIFT et SIGNIFY - Pr JN. TrochuDeux questions restent en suspens aujourd’hui : une FC de repos élevée a-t-elle la même signifi cation dans la maladie coronaire et dans l’insuffi sance cardiaque ? Et, en réduisant la FC de manière pure, Procoralan® permet-il d’améliorer le pronostic de ces deux pathologies ?Afi n de tenter de répondre à ces questions, deux nouvelles études de mor-bimortalité sont en cours avec Procoralan® : - SIGNIFY dans la maladie coronaire stable sans dysfonction VG et avec une FC de repos ≥ 70 bpm- SHIFT chez les insuffi sants cardiaques (IC d’origine ischémique ou non) ayant une FC de repos ≥ 70 bpm.

ConclusionProcoralan® est indiqué à la posologie de 7,5 mg x 2 /j dans le traitement du patient coronarien stable symptomatique en rythme sinusal, présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants, mais égale-ment en association aux bêtabloquants chez les patients insuffi samment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants et dont la FC de repos reste supérieure à 60 bpm.

■ D’après les communications de N. Danchin, F. Carre, P-G. Steg, J-N.

Trochu, G. Derumeaux, C. Leclercq, lors du Printemps de la Cardiologie,

Nantes, 15-17 avril 2010



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