Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVIII - n° 1-2 - janvier-février 201430

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Regard sur le surpoids et l’obésitéA critical look at obesityA. Avignon*

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» Près de 50 % de la population présente une surcharge pondérale. Tout médecin est donc confronté à des patients en surpoids ou obèses.

» La physiopathologie de l’obésité est complexe et fait entrer en jeu de nombreux mécanismes : prendre du poids, ce n’est pas simplement manger trop par manque de volonté !

» Tout médecin doit savoir repérer les patients dont l’état justifie une prise en charge pondérale ; il doit également savoir les orienter vers les filières adaptées.

» Le médecin doit accueillir avec respect la personne obèse et éviter les “injonctions à maigrir” sans accompagnement.

Mots-clés : Obésité – Surpoids – Diagnostic – Prise en charge – Accompagnement.

Nearly 50% of the population is overweight. Thus, every physician is confronted with patients who are overweight or obese.

The pathophysiology of obesity is complex and brings into play many mechanisms; gaining weight is not just overeating and lack of will!

A physician must be able to identify patients who should be recommanded to lose weight; he should also be able to guide the patients through the available ressources.

Physicians must accept obese patients with respect and avoid discriminating against obese people.

Keywords: Obesity – Overweight – Diagnosis – Care – Support.

* Département des maladies métaboliques,

hôpital Lapeyronie, CHRU de Montpellier ; université

Montpellier-I, EA4202 ; Inserm, ERI25, “Muscle et pathologies”, Montpellier.

L a prévalence du surpoids et de l’obésité ne cesse d’augmenter à travers la planète et l’obésité constitue à l’heure actuelle l’un des problèmes de

santé les plus importants à l’échelle mondiale. Au même titre que la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme, la lutte contre l’obésité est devenue une priorité de santé publique. En France, le lancement d’un “plan contre l’obésité” en juin 2010 par le Président de la République pour renforcer la recherche, la prévention et la prise en charge de l’obésité témoigne de la prise de conscience du problème par les pouvoirs publics. La gravité de l’obésité tient à son retentissement sur l’ensemble des organes, conduisant à de nombreuses complications au premier plan desquelles se situent, au côté des maladies cardiovasculaires, du diabète et de certains cancers, les troubles musculo-squelettiques. Ainsi, tout médecin, quelle que soit sa spécialité, se retrouve de façon quo-tidienne confronté à la prise en charge de personnes présentant un excès de poids qui joue un rôle causal ou aggravant dans sa pathologie (douleurs articulaires, dyspnée, diabète, hypertension artérielle, etc.). Perdre du poids fera alors partie intégrante du traitement. Mais comment guider le patient pour qu’il parvienne

à cet objectif sans se limiter à une simple injonction à la perte de poids, dont les conséquences sont parfois plus délétères que bénéfiques ? Dans cet article, nous essayerons essentiellement d’analyser la place que doit tenir le médecin “non nutritionniste” face à un patient présentant un excès de poids.

Définitions

Le surpoids et l’obésité sont définis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [1] comme une accumu-lation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé. L’indice de masse corporelle (IMC) est couramment utilisé dans les populations et chez les individus adultes pour estimer le surpoids et l’obésité. Il correspond au poids divisé par le carré de la taille, exprimé en kg/ m2.L’OMS définit le surpoids comme un IMC égal ou supé-rieur à 25 kg/m2 et l’obésité comme un IMC égal ou supérieur à 30 kg/m2. On distingue l’obésité de grade I ou modérée (30 ≤ IMC ≤ 34,9 kg/m2), l’obésité de grade II ou sévère (35 ≤ IMC ≤ 39,9 kg/m2) et l’obésité de grade III

© La Lettre du Rhumatologue

2013;397:12-20.

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Regard sur le surpoids et l’obésité

ou extrême (IMC ≥ 40 kg/m2). Ces seuils servent de repères pour une évaluation individuelle, mais il est en fait avéré que le risque de maladies chroniques aug-mente progressivement avec l’IMC et ce, avant même d’atteindre le seuil de 25 kg/m2.La répartition corporelle des graisses est un fac-teur important du risque de complication cardio-métabolique. On oppose ainsi les obésités avec une prépondérance de la graisse sous-cutanée et celles où la graisse s’accumule préférentiellement au niveau abdo-minal, périviscéral. C’est cette dernière qui conditionne le risque cardio métabolique. Les techniques sophisti-quées et coûteuses – scanner, IRM, DEXA – permettent une évaluation précise de la répartition des graisses. En pratique clinique courante, on se limitera à la simple évaluation du tour de taille mesuré à l’horizontale (sans nécessairement passer par l’ombilic), à mi-distance entre le bord inférieur des côtes et le bord supérieur de la crête iliaque. On peut retenir 2 niveaux de seuil pour le tour de taille, définissant une augmentation modérée ou importante du risque cardiométabolique. Pour les populations européennes, ces seuils sont de 80 et 88 cm chez la femme et de 94 et 102 cm chez l’homme (2).

Le surpoids et l’obésité en quelques chiffres

D’après les estimations mondiales de l’OMS pour l’année 2005, environ 1,6 milliard d’adultes (âgés de 15 ans et plus) étaient en surpoids et au moins 400 millions d’adultes étaient obèses ; les prévisions de l’époque pour 2015 étaient de quelque 2,3 milliards d’adultes en surpoids et plus de 700 millions en situation d’obé-sité. Au moins 20 millions d’enfants de moins de 5 ans avaient un surpoids en 2005. En France, depuis 1997, l’étude ObÉpi-Roche apprécie tous les 3 ans la préva-lence du surpoids et de l’obésité, afin d’évaluer son évolution dans la population âgée de 18 ans et plus. La dernière enquête, de 2012 (3), fait état de 32,3 % de Français adultes de 18 ans et plus en surpoids et de 15 % en situation d’obésité. Après des années de forte augmentation, une tendance à la stabilisation de la prévalence de l’obésité semble apparaître au cours de ces dernières années. En effet, par rapport à la prévalence estimée en 2009 (14,5 %), la prévalence en 2012 (15 %) représente une augmentation relative du nombre d’obèses dans la population limitée à 3,4 %. Cette augmentation est significativement inférieure à celle des années précédentes, qui avait été de 18,8 % entre 1997 et 2000, de 17,8 % entre 2000 et 2003, de 10,1 % entre 2003 et 2006 et de 10,7 % entre 2006 et

2009. Le nombre de personnes obèses en France en 2012 est ainsi estimé à environ 6 922 000, ce qui cor-respond à 3 356 000 personnes supplémentaires par rapport au chiffre de 1997. La prévalence de l’obésité est plus élevée chez les femmes (15,7 % versus 14,3 % chez les hommes ; p < 0,01). L’Étude nationale Nutrition-Santé (ENNS) de 2006 (4), menée chez des adultes âgés de 18 à 74 ans, retrouve une prévalence supérieure aussi bien pour l’obésité (16,9 %) que pour le surpoids (32,4 %) comparativement aux 13,1 % et 30,6 % des chiffres d’ObÉpi 2006. La méthodologie des 2 études était différente (poids et taille déclaratifs dans ObÉpi, et mesurés dans l’ENNS), ce qui peut expliquer la dis-cordance des résultats, qui reste cependant modérée. Dans les 2 études, la prévalence de l’obésité augmentait avec l’âge pour atteindre 24,0 % des hommes et 24,1 % des femmes entre 55 et 74 ans dans l’ENNS. Enfin, la prévalence et l’augmentation de l’obésité sont plus importantes dans les catégories socio professionnelles inférieures et sont inversement proportionnelles au niveau d’instruction. La prévalence de l’obésité est ainsi de 24,5 % pour un niveau d’instruction primaire et de 7,3 % pour un niveau de troisième cycle universitaire dans ObÉpi 2012. Ces chiffres témoignent de l’impor-tance du problème, même si nous restons pour l’instant bien loin des valeurs retrouvées aux États-Unis, où 69 % de la population atteignaient ou dépassaient la barre des 25 kg/m2 d’IMC, avec 35,5 % d’obèses (IMC > 30 kg/ m2) en 2009-2010 (5).

L’obésité, une maladie

L’obésité est-elle une maladie ? La question peut sembler triviale, mais elle reste d’actualité, comme le montrent les récents débats qu’elle a suscités au sein de l’Association médicale américaine (AMA) [6]. Sans entrer dans ce débat, 2 arguments peuvent soutenir l’idée que l’obésité est bien une maladie. Le premier est celui des complications qu’elle induit. Celles-ci touchent abso-lument tous les organes (figure, p. 33) et conduisent à une altération de la qualité de vie. Il ne faut pas non plus oublier les complications psychosociales, avec un plus grand nombre de dépressions, des revenus inférieurs et une discrimination à l’embauche et dans le monde du travail. La personne obèse passe fréquemment pour un “bon vivant” dont l’attention est tournée vers les autres, mais vit le plus souvent un calvaire et souffre souvent de dépression. Les conséquences économiques sont importantes, avec des coûts de santé multipliés par 2 à 3 par rapport aux personnes de poids normal et jusqu’à 10 à 12 pour les obésités extrêmes (IMC > 40 kg/m2).

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Avec le soutien institutionnel deSous l’égide de

Nouveautéssur le diabète

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Retour sur le congrès de l’IDF

Melbourne, 2-6 décembre 2013

Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson - Rédacteur en chef : Pr Pierre Gourdy (Toulouse)Attention : les comptes-rendus de congrès ont pour objectif de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées seront susceptibles de ne pas être validées par les autorités françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique. Ces informations sont sous la seule responsabilité des auteurs et du directeur de la publication qui sont garants de l’objectivité de cette publication.Ce Flash-Info est édité par Edimark SAS, 2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex - Tél. : 01 46 67 63 00 - Fax : 01 46 67 63 10

ÉditorialPr Bogdan Catargi (Bordeaux)Pr Bruno Vergès (Dijon)

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www.edimark.fr/fl ashinfo/IDF/2013Site réservé aux professionnels de santé

International Diabetes Federation

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La deuxième raison pour laquelle l’obésité peut être considérée comme une maladie est celle de son étio-logie. Conformément à la première loi de la thermody-namique, qui nous rappelle que l’énergie ne peut être ni créée ni détruite, l’accumulation de graisse – dont chaque gramme représente 9 kcal – ne peut résulter que d’un déséquilibre de la balance énergétique, avec des prises caloriques dépassant les dépenses énergétiques. Bien sûr, à ce niveau, il est très facile de franchir le pas et de culpabiliser nos patients en les rendant respon-sables de ce déséquilibre énergétique dû à la faiblesse et/ ou au manque de volonté. Prendre ce raccourci, ce qui est trop fréquemment le cas, y compris de la part des médecins, revient à négliger les mécanismes com-plexes de régulation de la balance énergétique. Si le poids corporel est bien déterminé par l’environnement dans lequel nous vivons, et en particulier par notre alimentation et par l’activité physique, l’inter action avec le capital génétique est majeure. Les études de jumeaux ont en effet permis de montrer que l’hérita-bilité (fraction de la variance phénotypique totale d’un caractère quantitatif attribuable aux gènes dans un environnement particulier) des mesures de l’adiposité

est plus élevée que pour la plupart des autres maladies complexes. Les estimations de l’héritabilité vont ainsi de 50 à 70 % pour l’IMC et de 71 à 86 % pour la com-position corporelle et la répartition des graisses (7). Les systèmes de contrôle qui régulent le poids corporel sont nombreux et complexes. L’hypothalamus joue un rôle important, en intégrant d’une part des signaux biologiques provenant notamment du tissu adipeux, et d’autre part des signaux cognitifs. Cette intégration implique un ensemble complexe de neuropeptides et neurotransmetteurs ainsi que différents circuits qui régulent d’une part l’appétit et d’autre part l’apport et la dépense énergétique. L’existence d’un génotype dit “économe” est de plus en plus admise et rend ainsi certaines personnes plus sensibles que d’autres à notre environnement obésogène. Nous connaissons d’ailleurs tous des personnes qui “mangent comme quatre” et restent minces, alors que d’autres passent leur temps à contrôler leurs rations tout en continuant à prendre du poids. Enfin, dans les mécanismes physiopathologiques de l’obésité, il convient de ne pas négliger les facteurs épigénétiques, dont l’importance a été bien démon-trée au cours des dernières années. Le terme “épigéné-

Figure. Principales complications de l’obésité.

Maladies pulmonaires• Syndrome des apnées du sommeil• Syndrome d’hypoventilation

Maladies hépatiques• Stéatose• Stéatohépatite• Cirrhose

Lithiases vésicales

Maladies gynécologiques• Troubles des règles• Syndrome des ovaires polykystiques• Infertilité

Ostéoarthrite

Peau

Goutte

Hypertension intracrânienne idiopathique

AVC

Cataracte

Maladies coronariennes

Diabète

Dyslipidémie

Pancréatites

Cancers• Sein, utérus, col• Côlon, œsophage, pancréas• Rein, prostate

Phlébites Stase veineuse

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tique” désigne les changements d’expression des gènes survenant en l’absence de mutation de l’ADN, par un remodelage de la chromatine, de manière durable. Elles sont potentiellement réversibles mais peuvent parfois se “verrouiller” si certains états persistent dans le temps. Ainsi, on sait actuellement que le fœtus s’adapte aux altérations du métabolisme intra-utérin (restriction ou excès d’apports), mais aussi à la présence de toxiques ou polluants atmosphériques (tabac), grâce à des réponses adaptatives qui engendrent des modifications défini-tives au niveau de l’expression des gènes de certains organes, conférant une susceptibilité à des maladies comme l’obésité et le diabète à l’âge adulte (8). Enfin, les travaux de la dernière décennie ont également mis en exergue le rôle fondamental joué par le microbiote intestinal dans la régulation de la masse corporelle. D’après les travaux menés sur des souris à microbiote contrôlé, il semble que la présence d’un microbiote favo-rise la vascularisation entourant l’intestin grêle (angio-genèse), permette une meilleure digestion des résidus alimentaires et stimule l’assimilation des lipides (9).

Le médecin face à la personne en situation d’obésité

L’obésité commune, excluant les obésités dites “syndro-miques”, est donc en grande partie expliquée par une interaction entre terrain génétique et environnement. De même que nos gènes ne dépendent pas de nous, nous ne sommes pas plus responsables d’une grande partie de notre environnement (urbanisation, modes de transport, publicité, qualité des aliments à dispo-sition, etc.). Il ne saurait donc être question de rendre les personnes obèses coupables de leur condition. Pourtant, c’est là une attitude très courante chez les médecins, et ce, quelle que soit leur spécialité (10). Sur une enquête que nous avons réalisée en 2005 auprès de plus de 700 médecins généralistes de la région Languedoc-Roussillon (11), 73 % d’entre eux recon-naissaient qu’il existe une attitude négative envers les personnes obèses de la part des personnels de santé. Plus d’un tiers des participants déclarait que les patients manquent de motivation et sont peu compliants et un autre tiers disait ne pas avoir de succès dans la prise en charge des problèmes pondéraux. Enfin, moins de 50 % des médecins reconnaissent la nécessité de suivre les patients durant plusieurs années. Tous ces éléments témoignent du caractère frustrant pour les médecins de la prise en charge de la personne obèse, conduisant souvent à une déconsidération et à une culpabilisation des patients.

La reconnaissance de l’obésité comme maladie chro-nique nous oblige pourtant bien à reconnaître la nécessité d’accompagner nos patients tout au long des années et sans relâche, comme nous le faisons pour toutes les autres pathologies chroniques.

Qui prendre en charge pour un problème pondéral ?

Sur le plan de la santé publique, il n’y a aucun doute : des efforts doivent être faits pour maintenir la plus grande proportion possible de la population en dessous d’un IMC de 25 kg/ m2 de façon à réduire l’incidence des maladies chroniques. Cet objectif de prévention dépend essentiellement de notre environnement et relève donc avant tout des pouvoirs publics et non du domaine du soin médical. En tant que médecins cliniciens, c’est à l’individu que nous nous adressons pour le soigner, dans le respect de son autonomie et de sa volonté. Or, trop souvent, que nous soyons omnipraticiens ou spécialistes, nous demandons à nos patients de maigrir, certes dans le but de leur éviter une complication, qu’elle soit articulaire, métabolique, respiratoire ou autre, mais sans réelle-ment leur proposer d’accompagnement thérapeutique. Cette approche s’apparente à une “injonction à maigrir” : vous avez mal au genou, vous avez mal au dos, vous êtes essoufflé(e), vous avez du diabète, la solution est simple : vous n’avez qu’à maigrir ! En pratiquant ainsi, nous renvoyons nos patients à une responsabilité indi-viduelle, sous-entendant qu’ils n’ont qu’à faire preuve d’un peu de volonté et à se montrer responsables en mangeant moins. Mais c’est là négliger la complexité de la problématique obésité et, quelque part, refuser de faire l’aveu de notre propre impuissance, ne sachant pas nous-mêmes comment accompagner le patient. En pratiquant ainsi, nous ne faisons qu’ajouter la souffrance psychologique à la souffrance liée au poids. Savoir à qui conseiller de perdre du poids est une ques-tion essentielle. Elle ne peut être envisagée indépen-damment de son corollaire, à savoir comment aider nos patients à perdre du poids. Le cas le plus simple est celui de la personne présentant une obésité avérée (IMC > 30 kg/ m2) compliquée (dyspnée d’effort, arthrose du genou) ou associée à une comorbidité. Il est évident ici que la thérapeutique passe par une prise en charge du poids. De fait, même en dehors d’une complication ou d’une comorbidité, un IMC supérieur à 30 kg/ m2 est associé à un risque plus important qui justifie de sensi-biliser toute personne obèse sur les relations entre poids et santé et de l’encourager à s’engager dans une prise

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Regard sur le surpoids et l’obésité

en charge. En dessous de 30 kg/ m2, la relation entre poids et complications est beaucoup moins certaine et nous devons dans ce cas limiter le conseil d’amaigris-sement aux patients présentant des facteurs de risque associés ou une complication (gonalgie), à ceux qui ont une augmentation importante du périmètre abdomi-nal, au-delà des seuils préa lablement définis et dont le poids augmente régulièrement, ou à ceux qui sont demandeurs. Quant aux personnes qui ne sollicitent pas de prise en charge, il est particulièrement important de ne leur conseiller de perdre du poids que si nous sommes certains qu’elles peuvent en tirer un bénéfice pour leur santé et sans souffrir d’un retentissement psychologique trop important. Qu’en est-il des personnes présentant des douleurs ou des pathologies articulaires ? Les personnes obèses se plaignent plus fréquemment que la population contrôle de douleurs à tous les niveaux, mais plus particulière-ment à la partie inférieure de l’organisme : hanches, jambes, genoux et pieds. L’arthrose est plus fréquente, touchant essentiellement les genoux, le risque de gonarthrose augmentant de 15 % pour chaque éléva-tion de 1 unité d’IMC. La fibromyalgie est également plus fréquente. Comme pour les complications méta-boliques, le lien entre poids et douleurs articulaires n’est clairement avéré que pour les obésités vraies (IMC > 30 kg/ m2), mais il est beaucoup moins franc pour les simples surpoids (IMC entre 25 et 29,9 kg/ m2) [12]. Le médecin nutritionniste se trouve ainsi souvent amené à voir des patients consultant sur les conseils de leur rhumatologue ou de leur orthopédiste pour perdre du poids en vue de soulager des douleurs articulaires ou avant d’être opérés. Les demandes sont parfois – souvent – irréalistes, ciblant des pertes de poids de plusieurs dizaines de kilos dans des délais rapides, avant une intervention chirurgicale. Dans ces circonstances, il serait important que les objectifs soient fixés en com-mun par les spécialistes des pathologies articulaires et ceux de l’obésité. Encore une fois, il est important de garder à l’esprit que l’obésité est une pathologie complexe et difficile à prendre en charge. Ainsi, ce qui compte, c’est que le patient s’engage dans un processus de suivi et de prise en charge. Mais une fois celui-ci engagé, certains patients gagneront à être opérés plus précocement de façon à pouvoir restaurer une mobilité qui facilitera la perte de poids ultérieure.Dans tous les cas, quel que soit le niveau d’IMC, une attention particulière doit être portée à la manière dont le problème du poids sera abordé avec le patient. Comme dans toute relation humaine, la relation méde-cin-malade fait entrer en jeu des facteurs de séduction. Ainsi, lorsqu’un médecin annonce à un patient qu’il

est obèse, il s’agit bien d’un médecin qui annonce un diagnostic à un patient, mais il peut aussi s’agir d’un homme qui déclare à une femme (ou d’une femme qui déclare à un homme) qu’elle (qu’il) est “grosse” (“gros”), parfois même sans l’avoir ni pesée ni mesu-rée, et surtout sans avoir pris conscience de l’impact psychologique – du “poids” – de ses paroles. Ainsi, il est logique, de la part d’un chirurgien orthopédique, après une entorse du genou consécutive à une chute à ski chez une jeune fille de 16 ans dont l’IMC n’atteint pas 25 kg/ m2 de déclarer : “ma petite, il faudrait peut-être que tu perdes un peu de poids”. Y a-t-il, d’une part, un lien réel entre son poids et sa pathologie et, d’autre part, un bénéfice attendu pour la santé supérieur au traumatisme psychologique engendré suite à une telle déclaration ? Est-il plus concevable, chez une dame d’une soixantaine d’années, ayant un IMC dépassant 30 kg/m2 et consultant un rhumatologue pour gonal-gies, d’accompagner le “ma p’tite dame, il faudrait penser à perdre du poids” d’une petite tape dont les conséquences psychologiques seront désastreuses ?

Quelle prise en charge pour le surpoids et l’obésité ?

Les prises en charge conventionnelles ou “régimes”Si la prise de poids résulte d’un déséquilibre de la balance énergétique au bénéfice des apports, la perte de poids va, elle, nécessiter un déséquilibre dans l’autre sens, c’est-à-dire au bénéfice des dépenses. Pas de mys-tère à ce niveau : il va falloir diminuer les prises alimen-taires et augmenter l’activité physique.Les “approches classiques” de la prise en charge du surpoids et de l’obésité reposent sur les “régimes”. Ils sont nombreux, plus ou moins médiatisés, mais tous se fondent sur le même principe, à savoir des listes d’aliments à favoriser ou à éviter ainsi que des quanti-tés conseillées. Le terme “régime” commençant à avoir mauvaise presse, de nombreuses méthodes évitent de l’utiliser mais restent néanmoins fondées sur ces principes de sélection/limitation d’aliments.

Pourquoi les approches classiques et les régimes ne fonctionnent-ils pas sur la durée ?Dans un régime, ce n’est pas le patient qui décide de ce qu’il doit manger ni de quand il doit le manger. C’est le programme ou régime qui contrôle les prises alimen-taires ; les patients perdent leur autonomie. Lorsqu’il suit un régime, le patient ne peut pas non plus adapter

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précisément ses apports alimentaires en fonction de ses besoins personnels précis à un moment donné ; il n’écoute pas son corps puisqu’il mange en fonction d’un programme établi à l’avance. Dans un régime, le patient ne prend pas en compte ses sensations, ses émotions et son besoin de plaisir – l’aspect hédonique de l’alimentation − ; un sentiment de frustration appa-raît alors avec le temps. Enfin, en suivant un régime, le patient tend à s’isoler du reste de la famille et des amis.Le résultat du régime est donc une perte d’autonomie, l’absence de prise en compte des besoins personnels et des sensations, et un isolement qui conduisent à une frustration. Ces éléments ne peuvent être tolérés par aucun être humain dans la durée, ce qui explique qu’il n’est pas possible de poursuivre un régime à long terme. À l’arrêt du régime, souvent, le patient “se lâche” et le poids repart de plus belle. C’est l’effet yoyo ! Ainsi, si les régimes – lorsqu’ils sont suivis – permettent tous et toujours de perdre initialement du poids, à terme, ils se traduisent le plus souvent par des échecs. Les patients sont cependant généralement persua-dés que leur médecin ou nutritionniste est tout à fait compétent et qu’ils leur ont donné “le bon régime”, ce qui les conduit à un sentiment de dévalorisation et de culpabilité : je suis nul(le), je n’ai pas de volonté, je suis un(e) incapable, je ne sais pas me maîtriser, etc. Au final, le poids ne diminue pas, mais l’estime de soi, elle, s’effondre au rythme de la répétition des régimes !

Alors, quelle approche proposer ?Plutôt que de prescrire un régime, ce qui revient à déci-der à la place du patient de ce qu’il doit manger et de quand il doit le manger, il est préférable de l’aider à reconnaître et à écouter les signaux que lui envoie son corps tels que la faim et la satiété, de façon à y apporter la réponse alimentaire la mieux adaptée possible. Au lieu de baser ses prises alimentaires sur un conseil, une règle ou un régime (contrôle extrinsèque), le patient apprend à redécouvrir et à prendre en compte ses besoins (contrôle intrinsèque). Il est ainsi important que les personnes apprennent à reconnaître pourquoi elles mangent : parce qu’elles ont faim, en réponse à une émotion (tristesse, colère, ennui, joie, etc.), simplement parce que la nourriture est présente, qu’ils la voient ou la sentent, parce qu’ils n’en peuvent plus de faire tout le temps attention et qu’ils décident de “se lâcher”, etc. Il est également important de respecter les “temps alimentaires” et de s’y consacrer réellement, c’est-à-dire de manger sans rien faire d’autre (regarder la télévision ou l’ordina-teur, lire le journal, occuper sa tête à ruminer, etc.), mais aussi de prendre en compte les autres facteurs

essentiels à la régulation de nos prises alimentaires et de notre poids : activité physique (à différencier du sport), sommeil et rythme de vie, stress et émotions, problèmes psychologiques.L’augmentation de l’activité physique est un élément important de la prise en charge. Lorsque l’on parle à un patient obèse de “bouger”, il s’imagine que nous lui demandons de faire du sport et des freins appa-raissent alors : incapacité et manque de forme physique, pénibilité de l’effort, mise en compétition avec l’autre, exposition du corps… Il est donc particulièrement important de différencier l’augmentation de l’activité physique dans la vie quotidienne (marcher pour aller à son travail, prendre les escaliers, etc.) de l’activité sportive à proprement parler. Le podomètre est un outil souvent très utile qui permet au patient d’évaluer son activité de marche quotidienne et de se fixer des objectifs d’augmentation progressifs pour passer au-dessus de 3 000, 5 000 puis 7 000 pas avant d’atteindre, si possible, les 10 000 pas quotidiens recommandés. Pour les patients limités dans leur activité de marche en raison de douleurs articulaires, il faudra utiliser au mieux les traitements antalgiques et la kinésithérapie pour leur rendre une mobilité maximale.Modifier son alimentation et son activité physique dans la durée demande des modifications de comportement qui devront être maintenus dans le temps. Comme l’ont montré Prochaska et DiClemente (13), la motivation des patients change au cours du temps et passe par une série de stades comprenant la précontemplation, la contemplation, l’action, le maintien, puis la rechute. Notre objectif chez un patient en précontemplation ou en contemplation ne sera pas de lui faire mettre en place des mesures de modification alimentaire ou d’augmentation d’activité physique mais de le faire progresser dans ses stades de motivation. Lorsque le patient sera en phase d’action, les changements seront introduits de façon progressive, en accord avec lui, et il devra être accompagné et encouragé dans la durée de façon à limiter les rechutes, qui seront inévitables pour un certain nombre de patients.

Quelle place pour les traitements médicamenteux, la chirurgie, les centres diététiques ?

Le traitement médicamenteux de l’obésité reste à ce jour très limité, après le retrait successif des différents traitements au cours des années (14) : le rimonabant, antagoniste des récepteurs au cannabinoïde de type 1 en 2007, la sibutramine, inhibiteur de la recapture de

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVIII - n° 1-2 - janvier-février 2014 37

Regard sur le surpoids et l’obésité

la sérotonine et de la noradrénaline en 2010, après la dexfenfluramine en 1997. Le benfluorex, apparenté de l’isoméride, mais dont l’indication n’était pas directe-ment l’excès de poids, a lui aussi été retiré du marché en 2009. Tous ces retraits ont été faits en raison d’un rapport bénéfice/risque insuffisant avec, parfois, des effets indésirables sévères (valvulopathies et hyper-tension artérielle pulmonaire pour la dexfenfluramine, par exemple).Il ne reste donc actuellement que l’orlistat, commer-cialisé sous la marque Xenical© par Roche ou Alli© par GlaxoSmithKline, ce dernier étant en vente libre, hors prescription médicale. Il agit en inhibant les lipases pancréatiques et en entraînant donc une mal absorption des graisses. Son efficacité est démontrée bien que variable. Il peut entraîner des pertes de poids allant de 5 à 10 %, suffisantes pour obtenir des bénéfices sur le plan métabolique, mais le plus souvent insuffisantes pour répondre aux attentes des patients, et ce d’autant plus qu’il ne bénéficie pas d’un remboursement. Des études sont actuellement en cours avec d’autres produits.La chirurgie bariatrique a pris un essor important au cours des dernières années. Force est de reconnaître que, pour un certain nombre de patients présentant une obésité extrême et/ou compliquée, il s’agit souvent du seul espoir d’amélioration durable et significative. Comme toute chirurgie, elle a cependant ses indications et ses contre-indications. Le patient doit donc bénéficier d’une évaluation multidisciplinaire préalable compre-nant au moins un médecin nutritionniste, un diététicien et un psychologue ou psychiatre. Il ne s’agit pas d’une

solution miracle et le patient devra être accompagné et suivi avant et après l’intervention.Quant aux centres diététiques – ou plutôt “centres de réhabilitation” –, ils ne peuvent avoir un intérêt que s’ils ne se limitent pas à être des lieux de “cure diététique”, comme cela est ou a souvent été le cas. Ils doivent être centrés sur l’éducation thérapeutique visant à remettre le patient dans une démarche positive. Ils seront égale-ment utiles aux patients devant être opérés (chirurgie bariatrique, orthopédique ou autre), mais pour lesquels le chirurgien souhaite une perte de poids préalable. Un séjour dans ce type de centre doit s’accompagner de la mise en place d’un suivi de proximité après la sortie de l’établissement.

Conclusion

L’obésité est une maladie chronique complexe, source de nombreuses complications, et dont la prise en charge reste extrêmement difficile. Sa fréquence fait que tout médecin s’y trouve confronté. Son rôle sera alors de savoir motiver le patient pour que, de lui-même, il s’engage dans une filière de prise en charge. La visi-bilité de ces dernières est cependant insuffisante et il est souvent difficile de savoir où adresser son patient pour qu’il bénéficie d’une prise en charge adaptée. La création des Centres spécialisés Obésité (CSO) dans le cadre du Plan obésité 2010-2013 devrait permettre, à terme, d’avoir une meilleure lisibilité des filières de prise en charge en fonction des niveaux de recours. ■

1. �Obésité et surpoids, Aide-mémoire no 311, mars 2013. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/fr/index.html (consulté le 24/08/2013).

2. �Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the meta-bolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009;120(16):1640-5.

3. �ObÉpi 2012. Enquête épidémiologique nationale sur le surpoids et l’obésité. Une enquête INSERM/Kantar Health/Roche http://www.roche.fr/content/dam/corporate/roche_fr/doc/obepi_2012.pdf (consulté le 24/08/2013).

4. �Vernay M, Malon A, Oleko A et al. Association of socio-economic status with overall overweight and central obesity

in men and women: the French Nutrition and Health Survey 2006. BMC Public Health 2009;9:215.

5. �Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010. JAMA 2012;307(5):491-7.

6. �Stagg Elliott Victoria. Is obesity a disease? Clinicians disagree [Posted Feb. 6, 2006 ]. http://www.ama-assn.org/amednews/2006/02/06/hlsa0206.htm (consulté le 24/08/2013).

7. �Chung WK, Leibel RL. Considerations regarding the gene-tics of obesity. Obesity (Silver Spring) 2008;16(Suppl. 3):S33-9.

8. �Barker DJ. The developmental origins of adult disease. J Am Coll Nutr 2004;23:588S-595S.

9. �Corthier G, Doré J. A new era in gut research concer-ning interactions between microbiota and human health. Gastroenterol Clin Biol 2010;34(Suppl. 1):S1-6.

10. �Avignon A, Attalin V. Attitudes et pratiques des médecins généralistes dans la prise en charge de l’obésité. Cahiers de nutrition et de diététique 2013;48:98-103.

11. �Thuan JF, Avignon A. Obesity management: attitudes and practices of French general practitioners in a region of France. Int J Obes (Lond) 2005;29(9):1100-6.

12. �Hitt HC, McMillen RC, Thornton-Neaves T et al. Comorbidity of obesity and pain in a general population: results from the Southern Pain Prevalence Study. J Pain 2007;8(5):430-6.

13. �DiClemente CC, Prochaska JO. Self-change and therapy change of smoking behavior: a comparison of processes of change in cessation and maintenance. Addict Behav 1982;7(2):133-42.

14. �Astrup A. Drug management of obesity-efficacy versus safety. N Engl J Med 2010;363(3):288-90.

R é f é r e n c e s

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.