Rkforme de la santk et kvolution technologique : transition du profil d’hospitalisation pour

quatre interventions au Manitoba Par

Ruth-Ann Soodeen, Leslie L. Roos and Sandra Peterson

RjiSUME

Cette e‘tude a ktk mene‘e a partir de donne‘es recueillies au Manitoba de 1991 a 1996 afin d’kvaluer les effets des rkformes de la sante‘ et des progris technologiques sur les profils d’hospitalisation, la mortalite‘ et les

combinks de la nouvelle ogie et des rkformes de la sante‘,

e l’appendicectomie et

et les mesures de rkforme de la santk (c.-a-d. les skjours moins longs b l’h6pital) n‘ont pas eu d’effets dkfavorables sur le nombre &interventions, sur la mortalite‘ postchirurgicale ni sur le nombre de rkadmissions postchirurgicales.

es inquietudes formulees recemment au sujet du systeme L de sante canadien laissent

entendre qu’il est en Ctat de crise et qu’il ne peut faire face a la fois aux contraintes budgetaires et a la hausse du nombre de patients et enfin, que des changements radicaux sont neces~aires~-~. Le systeme s’est-il bien acquittk de sa tiche malgre les pressions subies au fil des dernieres annees? Les <ccrises* dont nous entendons parler resultent-elles plut6t de l’inaptitude du systeme B s’adapter? Avons-nous besoin de solutions nouvelles? Ou devrions- nous faire preuve d’une plus grande indulgence dans notre appreciation du syst6me tout en posant davantage de questions sur ce qui pourrait se cacher derriere les grands titres?

Ces questions illustrent le besoin d‘examiner P la fois la rationalisation considerable qui accompagne les mesures de reforme et l’introduction de nouvelles technologies comme la laparoscopie. La prksente etude s’est penchee SUI l’expkrience vecue au Manitoba relativement quatre interventions chirurgicales courantes (la cholecystectomie, la reparation des hernies, l’hysterectomie et l’appendicectomie) durant la periode allant de 1991 a 1996.

Comparativement B la chirurgie ouverte, la laparoscopie est moins invasive et serait donc associee a une diminution de la morbidite perioperatoire, B des sejours P l’hijpital plus courts et A un retour au travail

plus ra~ide”~. La technique a fait ses debuts au Canada en 19908 et peu de temps apres au Manitoba. A l’origine, la laparoscopie se voulait une solution de rechange A l’ablation par chirurgie ouverte de la vesicule biliaire. Plus recemment, on a egalement fait appel a cette technique pour la reparation des hernies. La transition A cette nouvelle technique de cholecystectomie et de reparation herniaire est survenue au m@me moment que la rationalisation entreprise dans le cadre de la reforme de la sante. Les changements observes dans l’organisation des soins etaient frappants. A partir d’un modele modifie de diagnostics regroup& (DRG), la cholecystectomie sans exploration du cholkdoque venait au second rang, precedee seulement par la chirurgie de la cataracte quant au pourcentage de diminution des sejours a l’h6pital entre 1991 et 1996 au Manitoba. Les operations de hernies inguinales et crurales figuraient au trente-cinqui6me rang (sur 270 DRG, modifies en combinant les categories adjacentes afin d’ignorer les comorbidites). Etant donne que les hysterectomies et les appendicec- tomies n’ont pratiquement pas 6t6 touchees par l’avenement des techniques laparoscopiques, elles peuvent nous aider B mesurer precisement les effets des mesures de reforme de la sante.

Cette etude tente de combler le vide laisse par l’absence de verifications de l’impact des reformes de la sante

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(sejours ecourtCs) et de l’introduction de nouvelles technologies comme la cholecystectomie laparoscopique sur la qualite des soins9. Plus particuliere- ment, nous avons evalue les effets nocifs qui auraient pu @tre gCtnCrb par ces deux facteurs sur les taux subsequents de mortalit6 et de readmission, mesures communes de la qualit6 des soir~s’~’~.

METHODOLOGIE Des cas pertinents ont ete tires des registres informatiques des sorties des hbpitaux foumis par Sante Manitoba pour les annees fiscales 1991 a 1996; les cas utilises etaient ceux dont le code de l’acte principal indiquait une cholecystectomie, une appendicectomie, une hysterectomie ou une reparation herniaire’. Les renseignements fournis comprenaient les dates d’entree et de sortie de l’hbpital, les dates d’actes medicaux, les donnees demographiques et les chirurgies pratiquees. Trois a six pour cent des cas ont 6te exclus pour differentes raisons : patients residant en dehors de la province (le motif le plus frequent), renseignements manquants (comme l’ige, le sexe ou la region de residence), dedoublements de dossiers, et pour les cas de cholecystectomie et d’hysterectomie, l‘ige (patients de moins de 15 ans). Tant de nouvelles analyses que des renseignements detailles sur la qualit6 des donnees presentes ailleurs ont demontre que le t a u d‘erreur de toutes les variables est inferieur a trois pour ~en t ’~ - ’~ .

Avant 1992, les hbpitaux manitobains utilisaient le code de cholecystectomie (ICD-9CM 51,22)* comme code de premiPre intervention et un second code (ICD-9CM 54’21, utilise pour l’ensemble des interventions laparoscopiques) pour indiquer une cholecystectomie laparoscopique.

Une liste compl&e des codes ICD-9-CM peut Ctre obtenue de l‘auteur-ressource

Depuis 1992, la cholecystectomie laparoscopique a son propre code d’intervention (ICD-9CM 51’23). Le nombre relativement faible (737 sur un total de 16 496) de cas qui ont debut6 par laparoscopie pour se terminer par une chirurgie ouverte se sont vus attribuer le code d’une cholecystectomie ouverte.

Les groupes de patients pour chaque intervention ont et6 d6crits a l’aide de l’indice de Charlsonm qui etablit si le patient, au moment de son admission, souffrait d’un ou de plusieurs etats de comorbidite pouvant hausser le risque de deces”’. Les complications survenant A l’hbpital ont CtC analysees separkment pour toutes les interventions. Une complication est definie comme &ant can diagnostic decrivant un etat survenu aprb le debut de l’observation ou du traitement A l’hbpital et qui influe habituellement sur la durbe de sejour ou qui a des repercussions considerables sur la gestion de l’etat ou du traitement du patient”., Les taux bruts de complication (par 1 000 patients) ont 6t6 calcules pour l’ensemble des cas repertories dans les registres d‘hbpitaux avec le diagnostic DXTYPF,=”C” oh C=ComplicationZ3.

L’execution d’une chirurgie laparoscopique a 6t6 validee en faisant des rapprochements entre les registres de sortie et res demandes d’honoraires des medecins consignees 3 l’aide d’un numero personnel d’identification unique encode; la date de la chirurgie indiquee par le medecin devait colncider avec la periode de sejour du patient consignee au registre de l’hbpital. Pour les cas de chirurgie herniaires, la premiPre intervention pratiquee durant la periode de six ans couverte par l’etude constituait le cas de reference. Si deux interventions unilaterales etaient effectuees durant la m@me annee, seule la premiere

etait comptee; si l’ecart depassait un an, chaque intervention etait comptk comme un cas de reference.

Le sejour moyen a l’hbpital pour chaque patient etait fond6 sur le nombre total de jours par episode. Un episode incluait l’admission de reference, les joumees passees dans un hbpital de transfert, et les joum6es de la premiere readmission (le cas echeant). La duree de sejour comptabilisee a 6tC a ete limitee A 30 jours afin de s’assurer que les t r b longs sejours 5 l’hbpital (environ 1 YO de toutes les interventions) ne faussent pas les resultats. La signification de la difference de la longueur de sejour entre 1991 et 1996 a Ct6 calculee a l’aide de tests t. La mortalit6 a egalement 6t6 analysee pour les quatre interventions a 30 jours, 90 jours et un an apres la chirurgie. Les taux de readmission par tranche de 1 000 cas de reference (excluant les cas de reference aboutissant a un dCcPs) ont 6t6 calcules pour les patients residant au Manitoba et ayant subi leur chirurgie initiale dans un etablissement du Manitoba; les readmissions dans un delai de 30 jours (sans egard au motif) comme patients admis dans un hbpital de la province ou de l’exterieur de la province ont 6t6 comptees. Les tendances de readmission dans le temps ont 6t6 evaluees 3 l’aide du test de tendance Cochran-Armitage, avec un degre de signification ftxe A p=O,O5”.

R~SULTATS Le nombre total de cholecystectomies a augment6 de 11 Yo de 1991 a 1995 pour ensuite reculer de 5 % en 1996. Les chirurgies herniaires ont subi des fluctuations similaires, avec une baisse de 10 % du nombre total d‘interventions de 1991 2 1996. Le Tableau 1 illustre l’introduction et l’evolution des techniques laparosco- piques dans les hbpitaux manitobains

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pour les deux interventions ci-dessus. En 1991, 22 % des cholkcystectomies etaient effectuees par laparoscopie. Un an plus tard, cette proportion augmentait P 67 YO pour atteindre 80 Yo en 1996. Les chirurgies herniaires laparoscopiques ont debut6 en 1992. La proportion des interventions pratiquees grace P cette nouvelle technique a augment6 lentement pour atteindre 18 Yo en 1995, puis redescendre legerement P 15 % en 1996. La laparoscopie n’a pas 6t6 utilisee pour l’hysterectomie ni pour l’appendicectomie. Le nombre total de ces d e w interventions a legerement decline (10 % et 4 Yo, respectivement) pendant la periode de l’etude.

Gestion des Zits

Entre 1991 et 1996, la durke moyenne de sejour a chute radicalement pour toutes les interventions, a l’exception de la cholecystectomie ouverte (voir le Tableau 2). En raison du recours frequent P la laparoscopie, la plus forte baisse, soit 62 %, a 6t6 observee chez les patients ayant subi une cholecystectomie. Enfin, la duree moyenne de sejour a diminue de 56 YO pour les chirurgies herniaires ouvertes, de 36 Yo pour l’hysterectomie et de 23 Yo pour l’appendicectomie.

La duree moyenne de sejour etait considerablement plus basse pour la cholecystectomie laparoscopique que pour la technique ouverte; les baisses les plus radicales ont 6te observees dans les sejours postoperatoires (environ 6 jours). Pendant que la duree moyenne de sejour preopera- toire et postoperatoire chutait considerablernent pour la laparoscopie (de 1,l et 1,2 jour P 0,4 et 0,5 jour, respectivement) de 1991 a 1996, le sejour postoperatoire pour la cholecystectomie ouverte augmentait de 11 Yo. Cette augmentation peut

Tableau 1 : Adoption de la laparoscopie au Manitoba, de 1991 a 1996

2289 131 2420 1991 279 2270 1890 414 2305

Le nombre d’appendicectomies les donnies.

et d‘hys thectomies laparoscopiques etait trop petit pour permetire de ventiler

Tableau 2 : Duree moyenne de sejours pour quatre interventions : de 1991 a 1996 (nombres d’interventions)

24,5 22,9 24,4

** 96 de changment de 1992 a 1996. f p,ooOl (test t) Note: Les transfers postchimrgicaux ont it6 inclus dans le calcul de la durie de sqour. Les chirurgies sans hospitalisation ont it6 comptabilisies a raison de 0,s jour chacune. Skjours tronquis ir 30 jours. Le nombre d‘intewentions est prksentt! au Tableau 1 .

Le nombre d’ysthctomies et d’appendicectomies laparoscopiques &it bop petitpour p m t t r e la ventilation des donnies.

avoir ete causee en partie par un changement marque des cas trait&. En 1991, B peine 10% des interven- tions ouvertes ont 6% effectuees sur des patients ayant un ou plusieurs etats comorbides pouvant augmenter le risque de decW, mais en 1996, cette proportion avait double, atteignant 20,6 Yo.

La duree moyenne de sejour a baisse considerablement pour toutes les chirurgies herniaires; la plus grande part de cette diminution est attribuable 2 la reduction du sejour preoperatoire : en 1996, 89 % des patients Ctaient operes le jour mSme de leur admission comparativement

P seulement 29 YO en 1991. Ces diminutions Ctaient particulicrement evidentes dans le cas des interventions laparoscopiques. Les pratiques de gestion de relatives P l’hysterectomie ont egalement beaucoup change; le pourcentage de patientes operees le jour de leur admission est ainsi passe de 2 % P 88 %. Le sejour postoperatoire moyen a chute de 6,3 B 3,7 jours (p<,OOOl). La durke moyenne de sbjour des patients admis pour une appendicectomie est passee de 5,3 en 1991 B 4,l jours en 1996, soit une baisse 23 % (p<,OOOl). Etant donne le potentiel t r P s limit6 de reduction du sejour preoperatoire

I

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de ce type d’intervention d‘urgence, la baisse du sejour moyen est attribuable dans une large mesure a la portion postopkratoire, passant de 4,O jours en 1991 3 2,9 jours en 1996.

M@me si la laparoscopie a men6 2 un sejour moyen plus court que la methode ouverte pour les chirurgies hemiaires, la duree moyenne de sejour a baisse considerablement dans les deux types d’intervention. En 1996, la presque totalite (99 YO) des patients operes par laparoscopie subissaient leur intervention le jour m@me de leur admission, comparati- vement seulement 55 Yo en 1992. Quant aux chirurgies ouvertes, le pourcentage de patients ayant un sejour preoperatoire ou postoperatoire de zero augmentait de 30 % ii 88 % et de 33 % h 73 % respectivement, entre 1991 et 1996. Les reductions de sejour observees dans l’ensemble des patients subissant une chirurgie herniaire semblent @tre causees, en partie, par l’augmentation de la proportion des chirurgies effectuees sans hospitalisation (de 19,3 % en 1991 a 47,9 Yo en 1996).

L’hysterectomie et l’appendicectomie avaient la plus longue duke moyenne de sejour postoperatoire des quatre interventions etudiees, malgre des reductions considerables de l’ordre de 41 % et 27 % (p<,05), respecti- vement; le sejour postoperatoire moyen est en effet passe de six jours 2 un peu moins de quatre jours pour l’hysterectomie, tandis qu’il passait de quatre jours tout juste moins de trois jours pour l’appendicectomie. La duree moyenne du sejour entier a egalement recule de pres de trois jours pour l’hysterectomie et d’environ une journee pour l’appendicectomie (voir le Tableau 2).

Tout au long de la periode etudike, la proportion des patients hospitalises pour une chirurgie herniaire et pour une cholecystectomie est demeurke

2500 v) c U 0 .-

2000. 3

P - 1500. P a s

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z a 500. 2

C .-

U

al

1000.

0)

0 .

Figure 1 : Evolution du type et du mode d’intervention cholCcystectomie et chirurgie herniaire

.

3000 - Lapar. sans hosp. LaDar. avec hoso. Ouverte sar Ouverte avc

67

i s hosp. :c hosp.

Annee 91/92 92/93 93/94 94/95 95/96 96/97 91/92 92/93 93/94 94/95 95/96 96/97

CHOLECYSTECTOMIE

passablement plus elevee que celle des patients qui n’ont pas ete hospitalises. Toutefois, la Figure 1 illustre une transition lente mais tout de m@me nette vers la chirurgie sans hospitalisation dans les cas de cholecystectomie et de chirurgie herniaire par laparoscopie; la transition s’est realisee plus rapidement dans le cas de la chirurgie herniaire ouverte.

Mortalitk

Nous avons etudik la mortalite dans les 30 jours, 90 jours et dans l’annee suivant la chirurgie pour chaque intervention. Durant la periode de 1991 ii 1996, le nombre de dech dans les 30 jours suivant une cholecystectomie variait de quatre (annee fiscale 1992) ?I quatorze (annee fiscale 1994). Le nombre de deck dans l’annee suivant une cholecystectomie variait de 32 (annees fiscales 1991, 1995 et 1996) A 45 (annee fiscale 1992). Pour chacun des intervalles considkres, on a observe une proportion de dCcPs

CHlRURGlE HERNIAIRE

passablement plus elevee parmi les patients ayant subi une chirurgie ouverte que parmi les patients operbs par laparoscopie. Aucune tendance des taux de mortalite post-cholecys- tectomie n’a 6t6 relevee pour la phiode etudiee. La mortalit6 apres 30 jours, 90 jours et un an des cas de chirurgie herniaire, d’hysterectomie et d’appendicectomie a 6t6 CvaluCe de la m@me fagon sans qu’on puisse y deceler de tendance non plus.

Readmissions

Le Tableau 3 prbente les t a u de readmission dans les 30 jours suivant les quatre interventions etudiees. Pour la chirurgie herniaire et la cholecystectomie, outre les taux consolides, les taux sont indiqub separement pour les interventions laparoscopiques et les interventions ouvertes. Le taux consolide de readmission constitue probablement l’indicateur le plus fiable de la qualit6 des soins, etant donne que plusieurs patients qui auraient autrement subi

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une intervention ouverte ont et6 operes par laparoscopie durant cette periode. Les taux de readmission ne revelent aucune tendance particulipre. Pour les cas de cholecystectomie et de chirurgie herniaire, les t a u de readmission ont d‘abord augment6 (atteignant des sommets en 1994 et 1995) pour ensuite redescendre. I1 y a toujours eu moins de readmissions apres les interventions laparoscopiques qu’aprps les chirurgies ouvertes.

Cette difference peut s’expliquer en partie par des changements dans la population de patients au fil du temps : de 1991 ii 1996, la proportion de patients subissant une cholecys- tectomie ouverte ayant une ou plusieurs comorbiditks a double, passant de 10 % a 21 %. Quant 3 la proportion des patients operes par laparoscopie ayant une ou plusieurs comorbidites, elle est demeuree stable, oscillant entre six et sept pour cent durant la m@me periode. Les taux de complications survenues chez les patients subissant une cholecystecto- mie ouverte etaient considerablement plus elev6s que pour les interventions laparoscopiques. Dans le cas de la cholecystectomie laparoscopique, les taux de complications ont baissk dans le temps. Dans le cas de la cholecystectomie ouverte, les taux de complications ont augment6 de 110 (par 1000) en 1991 jusqu’h 275 (par 1 000) en 1994, baissant legerement par la suite; cette tendance suivait de prPs l’evolution des taux de readmission pendant la periode 6tudiCe.

Bien que la duree moyenne de sejour ait chute et que le nombre d’interventions sans hospitalisation ait augmente entre 1991 et 1996 (de 2 A 485 pour la cholecystectomie et de 463 ii 1 033 pour la chirurgie herniaire), la proportion de patients readmis apres avoir subi l’une de ces deux interventions n’a pas

Tableau 3 : Taux de readmission dam les 30 jours de l’intervention de rkfkrence (par trancke de lo00 interventions)

1991 1992 1993 1994 1995 1996

Test de tendance Cochran- Armitage

Owerte Lapar.

28,l S.O. 22,l 0 23,6 21,6 29’2 23,l 26’3 18,3 22,s 8,8

NS NS

54,6 50,o 51,6 53,s 49,2 557

NS

Comme les patients peuvent subirplus d’une chirurgie herniaire, toutes les chirurgies ont ktk compatibles. Note: Le nombre &interventions est prt%enti au Tableau 1.

augment& Les t a u de complications etaient relativement bas autant pour les chirurgies herniaires ouvertes que laparoscopiques et ont baisse de 1991 2 1996 (de 48 5 28 par 1 000, et de 32 ii 22 par 1 OOO, respectivement). Les taux de readmission etaient relativement plus eleves dans les cas d’hysterectomie et d’appendicectomie, mais sont tout de m@me demeures stables durant la periode etudiee (voir le Tableau 3). Les tam de complications ont diminue dans le temps pour l’hystkrectomie, passant de 145 A 118 par 1 000 de 1991 B 1996, tandis les taux de complications des cas d’appendicectomie ont fluctue legerement, demeurant toutefois entre 66 et 95 par 1 000 durant la meme pQiode.

Par consequent, les t am de complications et de readmissions ne fournissent aucune indication d’une deterioration generale de la qualit4 des soins pendant cette periode de reforme du systeme de sante. Dans l’ensemble, la population de patients est demeurke plut6t stable; la grande majorit6 des patients (entre 85 et 96 %) se retrouvait en effet au bas de l’echelle sur l’indice Charlson durant toute la periode 6tudiCe.

DISCUSSION

La reforme de la santk et les progres technologiques ont transform6 les soins aux patients au Canada - la dude moyenne de sejour 5 l’h8pital a diminue tandis que les interventions sans hospitalisation ont augment& Selon notre analyse, la reduction de la duree de sejour et l’introduction de la laparoscopie n’ont eu aucun effet defavorable sur le nombre d’interventions pratiquees ni sur la guerison des patients. D’autres consequences aux reformes et aux compressions budgetaires ne semblent pas non plus avoir compromis la sante des patients. Selon Brownell, Roos et BurchW, la reduction de 13 % des lits pour soins de courte duree observee au Manitoba de 1992 (5 233) A 1996 (4 574) (y compris une reduction de l’ordre de 21 Yo dans la Ville de Winnipeg) n’a eu que peu ou pas d’effet defavorable en fonction des interventions chirurgicales etudiees.

La laparoscopie a eu le plus d’impact sur la pratique de la cholecystectomie, surtout au plan du nombre d’inter- ventions pratiquees, de la technique chirurgicale choisie, de la duree du skjour l’hdpital et de la guerison des patients. Pour toute la duree

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de la periode Ctudiee, les taux de readmission etaient toujours plus eleves parmi les cas de cholecystec- tomie ouverte que parmi les cas trait& par laparoscopie. Les t a w de complications plus eleves et la plus grande comorbidite ont largement contribue a cette difference; les taux de mortalite apres un an ktaient egalement plus eleves chez ces patients.

Par consequent, les meilleurs resultats observes chez les patients ayant subi une cholecystectomie laparoscopique (c.4-d. le nombre moins eleve de readmissions et le taux plus faible de mortalite) ne sont pas necessairement indicatifs d’avantages inherents de cette nouvelle technologie, mais pourraient bien s’expliquer par des changements dans la population des patients trait& - les patients plus ma1 en point subissant une operation ouverte et les sujets en meilleur &at etant trait& par laparoscopie. Cohen, Young, Theriault et Hernandez* ont etudie la pratique de la cholecystectomie laparoscopique en Ontario et en sont Venus A la mGme conclusion.

Les chirurgiens manitobains ont hesit6 davantage avant d’adopter la laparoscopie comme technique de chirurgie herniaire. Bien que la chirurgie herniaire laparoscopique soit associee A une diminution de la douleur postoperatoire, B une guerison et ii un retour au travail plus rapides que la chirurgie ouverte, plusieurs inconvhients ont kgalement 6te notes. La chirurgie herniaire laparoscopique est plus invasive qu’une intervention ouverte et prend plus de temp^^,^. En outre, la mesure des coats directs demontre que la technique laparoscopique cofite environ 40 % de plus que la technique ouverte au Canada (environ 1 700 $ comparativement A 1 200 $, respectivement); les cofits de salle d’operation et de materiel represen-

taient presque 60 % des cofits totaux de l’interventionz7. D’autres etudes seront necessaires afin de determiner la mesure dans laquelle les autres types de chirurgies (par exemple, la cholecystectomie) pratiquees par laparoscopie cofiteraient plus cher que les interventions ouvertes classiques.

Les sejours plus courts pour l’ensemble des patients, exception faites de ceux ayant subi une cholecystectomie ouverte, resultent des changements apportes A la gestion des patients hospitalises. Bien que la duree moyenne de sejour des patients ayant subi une cholecystectomie ouverte ait d’abord augmente, en 1996, la duree etait revenue au mGme niveau qu’en 1991; ce changement Ctait egalement accompagne d’une augmentation considerable des taux de readmission. Contrairement aux conclusions de l’etude faite en Ontario4, les sejours plus courts n’etaient pas associes A des taux de readmission beaucoup plus eleves dans les cas de cholecys- tectomie laparoscopique. L’analyse des taux de readmission des autres interventions ne permet pas non plus de degager une tendance nette. La transition relativement lente vers les interventions sans hospitalisation des patients subissant une cholecys- tectomie ou une chirurgie herniaire (dont la majorit6 sont toujours pratiquees avec hospitalis’ation) n’a pas semble toucher sensiblement les t a w chirurgicaux d’ensemble ni la duree de sejour.

Dans des travaux connexes, Brownell, Roos et BurchilP ont examine les taux de readmission, de mortalite et de consultation en salle d’urgence ou en cabinet dans les 30 jours suivant la sortie de l’h6pital relativement ti un ensemble de 13 interventions chirurgicales et admissions medicales. Les visites chez le medecin n’ont ete analysees que pour les patients

medicaux seulement, Ctant donne que le suivi postchirurgical n’est pas un acte consign6 comme tel au systeme de consignation des honoraires verses. Aucune tendance nette de baisse de la qualit6 des soins n’a accompagne la rationalisation des soins. Toutefois, contrairement B la presente etude, les interventions examinees n’etaient accompagnkes d‘aucun changement significatif au plan technologique.

Malgre de legeres baisses enregistrees en 1996, le nombre total d’interven- tions chirurgicales pratiquees a augment6 entre 1991 et 1996. Durant la mGme periode, Brownell, Roos et Burchill= ont document6 une croissance de 5 % du nombre d’interventions chirurgicales pratiquees depassant les chiffres auxquels on aurait pu s’attendre en raison du vieillissement de la population. De plus, les interventions de grande notoriete ont considera- blement augment6 entre 1990 et 1996; ainsi, les opCrations de la cataracte ont augment6 de 44 Yo (soit 31 % en tenant compte du vieillissement de la population), les pontages aortocoronariens de 50 %, les arthroplasties totales de la hanche de 23 % et enfin, les arthroplasties du genou ont augment6 de 118 Yoz.

Les professionnels de la sante et les administrateurs d’h6pitaux du pays tout entier semblent avoir rCussi B modifier plusieurs de leurs pratiques sans compromettre les soins prodigues aux patients. Dans l’ensemble, nos analyses des donnees manitobaines demontrent que l’introduction d’une nouvelle technologie et les mesures de reforme du systeme de sant6 n’ont pas eu d’effets defavorables sur le nombre d’interventions chirurgicales pratiquees ni sur la guerison des patients. En outre, durant cette periode de transition, l’acces A la chirurgie n’a pas 6th limit6 davantage. Entre 1992 et 1996, le temps

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d’attente moyen pour une chirurgie herniaire est demeure stable, tandis que le temps d’attente pour une cholecystectomie a m@me diminuP.

Les interventions presentant les plus grandes reductions du sejour moyen, soit la cholecystectomie (62 %) et la chirurgie herniaire (58 %), sont les chirurgies oh des changements au plan de la technologie et du contexte chirurgical se sont combines aux pressions de la reforme du systeme de sante. Les reductions du sejour moyen ne dependant que des effets de la reforme - soit l’hysterectomie (36 %) et l’appendicectomie (23%) - ont ete moins considerables.

La presente etude, combinee a d’autres travaux, brosse le portrait d’un systPme qui subit de profonds changements. L’adoption ciblee de nouvelles technologies, le passage a la chirurgie sans hospitalisation et la reduction d’ensemble de la duree de sejour soulignent la capacite du systPme canadien de la sant6 de s’adapter.

L’acceptation du changement par le public demeure un probleme potentiel pour le systPme de sante. Par exemple, malgrk le fait que le gouvernement de Saskatchewan soit parvenu a fermer un certain nombre de petits h6pitaux en region sans pour autant entrainer de consequences defavorables sur la mortalite ou la duke de sejour, les habitants des regions demeurent inquiets quant 2 l’acces aux services des medecins et aux services d’urgen~e.~~ Composer avec de telles perceptions du public sera toujours une t k h e difficile, mais certaines collectivitb semblent s’@tre adaptees beaucoup mieux que d‘autres aux changements. Bien que nous ne disposions pas d’information directe sur la qualit6 de vie, il est interessant de noter qu’en 1993, les a i d s manitobains <<qui avaient ete hospitalisb (etf dans une certaine

mesure, qui disposaient d‘une connaissance plus factuelle du sujet) faisaient davantage confiance au systeme que ceux qui n’avaient pas ete hospitalises.~~~,~~ Un engagement precis changer la fagon de faire certaines choses peut contribuer 21 resoudre certains problPmes aduels comme les temps d‘attente et les pressions saisonniPres sur les admissions a l’h8pita1.31,32 Notre etude a demontre qu’il est possible de gkrer le changement avec SUCC~S.

Ruth-Ann Soodeen, B.A. (Hons.), est adjointe de recherche au Centre manitobain des politiques et d’haluation en matihe de santk, Dkpartment des sciences de santk communautaire, Centre de recherche de l’H6pital ghkral Saint-Boniface.

Leslie L. Roos, Ph.D., est professeur en sciences de santk communautaire au Centre manitobain des politiques et d’haluation en matihe de santk, Department des sciences de santk communautaire, Centre de recherche de l‘H6pital gkn &a1 Saint-Boniface.

Sandra Peterson, MSc, est programmeur- analyste nu Centre manitobain des politiques et d’haluation en matiere de santk, Dkpartement des sciences de santk communautaire, Centre de recherche de l’H6pital g h &a1 Saint-Boniface.

Voir les rifffences ii la fin de l’article anglais, page 18.

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