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7Évaluation des services d’urgences

M. Hachelaf

Points essentielsLe service des urgences doit pouvoir fournir un bilan annuel d’activité chiffré. Cette évaluation quantitative est un élément indispensable à l’élaboration du projet médical.Le nombre de passages annuels aux urgences est un indicateur prioritaire, pertinent et détermine la dotation financière attribuée à chaque établissement de santé.Le résumé de passages aux urgences (RPU) est un recueil stan-dardisé obligatoire de données issues des urgences hospitalières. Il s’inscrit dans une démarche d’évaluation quantitative et d’obser-vation de l’activité des urgences.Les indicateurs utilisables dans les structures d’urgences sont multiples et contribuent à l’amélioration de la qualité des soins. Certains sont demandés par les ARS pour le dossier d’autorisation d’activité en soins de médecine d’urgence dans le cadre du SROS, d’autres font partie du dossier de certification.Les critères chiffrés doivent être analysés au regard du mode de fonctionnement du service et de ses spécificités.Ces indicateurs n’ont pas fait l’objet de validation et il n’existe pas à ce jour de normes de fonctionnement dans les services d’urgences.Les indicateurs peuvent être des éléments de comparaison d’acti-vité entre les établissements, ou permettre de suivre l’évolution par rapport aux années antérieures.

M. Hachelaf (�), Pôle Urgences – SAMU, Réanimation médicale – CHU de Besançon, 2, boulevard Fleming, 25030 Besançon, e-mail : [email protected] la direction de Guillaume Debaty et Carlos El Khoury, Guide des outils d’évaluation en médecine d’urgence. ISBN : 978-2-8178-0530-6, © Springer-Verlag Paris 2014

120 Guide des outils d’évaluation en médecine d’urgence

Introduction

La description de l’activité des services des urgences devient essentielle devant l’accroissement constant d’activité de ces services ces dernières années. Un recueil médicalisé de « résu-més de passages aux urgences » est effectif depuis 2003 et concerne l’ensemble des services d’accueil et de traitement des urgences ayant une autorisation d’exercer. La production d’un résumé de passage aux urgences (RPU) à l’issue d’un séjour dans un service d’urgences apporte des informations pertinentes tant pour les dispositifs de veille – observatoires régionaux, agences régionales de santé, ministère de la Santé, Institut de veille sanitaire – que pour les professionnels de santé ou l’administration des hôpitaux pour le pilotage de leurs services.Le passage est une unité de compte pour la tarification à l’activité (T2A) dans les établissements de santé publics et privés. Le contenu du recueil comporte les caractéristiques sociodémographiques des patients, leur morbidité, les moda-lités d’arrivée et de sortie des urgences. En outre, le RPU décrit les caractéristiques de leur prise en charge, notamment en termes d’actes réalisés.L’informatisation des services des urgences constitue un pré-requis, pour des transmissions sur un mode automatisé des données, d’où un gain de temps et d’économie. Ce RPU forme un « socle de base » commun et chaque région ou hôpital pourra l’enrichir selon des besoins d’exploitation com-plémentaires. L’indicateur de moyen en ressources humaines, plus difficile à homogénéiser, devient nécessaire dans l’éva-luation quantitative.

Évaluation quantitative

Nombre de passages annuels

Dans la statistique annuelle des établissements de santé (SAE), la mesure de l’activité est effectuée à partir du

Évaluation des services d’urgences 121

dénombrement des passages. C’est un indicateur d’acti-vité simple, fiable et pertinent dont dépend la dotation finan-cière attribuée à chaque établissement de santé. Le nombre de primo-passages est à distinguer des suites de soins car ces dernières ne donnent pas lieu à un financement (codage GEMSA 3). Il est couplé à d’autres indicateurs afin d’affiner l’évaluation selon les catégories d’âges : notamment, le nombre de patients âgés de moins de 15 ans, le nombre de patients âgés de plus de 75 ans, le nombre de femmes enceintes. Il définit aussi le taux de recours : le nombre de passages dans les urgences hospitalières rapporté à l’effectif de la popula-tion. Enfin cet indicateur de flux d’activité rapporté au temps définit l’indicateur de charge en soins, permettant d’adapter les ressources aux besoins mais également de fournir certains signaux d’alerte lors de dysfonctionnement (hôpital en ten-sion, plan blanc…). Plusieurs déclinaisons de cet indicateur sont rapportées :

– nombre de passages horaires ; – temps de passage moyen (moyenne, +/– écart type,

médiane) ; – nombre de primo-passages régulés (centre 15, médecin

de ville) ; – nombre de passages de patients de traumatologie/nombre

total de passages ; – nombre d’hospitalisations hors et en UHCD ; – nombre d’hospitalisation (hors UHCD)/nombre d’en-

trées MCO dans l’établissement.

Contenu du RPU

Code postal

Le code postal de résidence doit être précis et, s’il est inconnu, le numéro du département est suivi de 999. Pour les patients résidant à l’étranger : 99 suivi du code INSEE du pays (exemple pour la Suisse 99140). En cas de département ou de pays de résidence inconnu, on notera : 99999.


Commune

C’est la dénomination de la commune de résidence du patient.

Date de naissance

Le champ n’est pas renseigné et laissé à vide dans les cas suivants : la date de naissance est non fiable ou méconnue ou lorsque le patient demande l’anonymat conformément aux dispositions légales. Certains patients peuvent exprimer leur refus d’informatiser leur dossier en rapport avec le droit CNIL.

Mode d’entrée PMSI

même entité juridique.

Ce mode d’entrée inclut les entrées à partir de la voie publique. Il est à utiliser en cas de naissance d’un nouveau-né quelle que soit la situation d’hospitalisation ou non de la mère.

(MCO).

réadaptation.

Transport

Patient venu par tout moyen personnel, par ambulance publique ou privée, par véhicule de secours et d’aide aux blessés (VSAB), ambulance SMUR, hélicoptère, ou force de l’ordre. Cet indicateur peut avoir un intérêt dans l’analyse des filières de soins et de la permanence des soins.

Prise en charge durant le transport

Soit médicalisée, soit paramédicalisée, soit ni l’une ni l’autre.


Motif de recours

Le thésaurus SFMU des motifs de recours a été retenu comme la base minimum au niveau national. C’est un indicateur paramédicalisé associé à l’échelle de tri.

Gravité

C’est l’utilisation de la Classification clinique des malades aux urgences (CCMU). Le codage CCMU pose de nom-breux problèmes, il est fait dans la quasi-majorité des cas a posteriori en fin de séjour aux urgences, ce qui va à l’en-contre de l’objectif initial qui était le codage après premier examen médical.

Diagnostic principal

Les codes utilisés sont issus de la CIM 10 sauf ceux inter-dits en diagnostic principal.

Diagnostics associés

Ne pas oublier les co-morbidités, éléments majeurs dans le codage PMSI de gravité.Les codes CIM 10 sont utilisables pour ces diagnostics sans limitation de nombre.

Actes

Ils sont issus de la nomenclature CCAM.

Sortie

Elle correspond à la date et heure de sortie de la zone d’ac-cueil/de soins des urgences.

Lieu de sortie

médicale de la même entité juridique.

juridique.


DestinationEn cas de sortie par mutation ou transfert :

– hospitalisation dans une unité de soins de courte durée (MCO) ;

– hospitalisation dans une unité de soins de suite ou de réadaptation (SSR) ;

– hospitalisation dans une unité de soins de longue durée (SLD) ;

– hospitalisation dans une unité de psychiatrie.Certains devenirs peuvent être précisés :

-sentant de l’État ;

– « SC » hospitalisation dans une unité de surveillance continue ;

– « SI » hospitalisation dans une unité de soins intensifs, isoler les UNV et les USIC ;

– « REA » hospitalisation dans une unité de réanimation ; – « UHCD » hospitalisation dans une unité d’hospitalisa-

tion de courte durée ; – « MED » hospitalisation dans une unité de médecine

hors SC, SI, REA ; – « CHIR » hospitalisation dans une unité de chirurgie

hors SC, SI, REA ; – « OBST » hospitalisation dans une unité d’obstétrique

hors SC, SI, REA ; – « PED » hospitalisation en pédiatrie.

En cas de sortie au domicile : – « FUGUE ou évasion » sortie du service à l’insu du

personnel s oignant ; – « SCAM » sortie contre avis médical ; – « PSA » partie sans attendre la prise en charge.

« REO » réorientation directe sans soins

Uniquement dans le cadre de filières spécifiques organisées et contractualisées avec la SU (exemple de la consultation ophtalmologique).


Évaluation des services des urgences

Préambule

Pour chaque indicateur, l’évaluation sera précisée selon le système ESO : E pour « essentiel », S pour « souhaitable », ou O pour « optionnel ». Le critère essentiel devrait être observé dans tous les services d’urgences. L’utilisation des techno-logies de l’information et de la communication (informa-tisation) est indispensable et constitue un prérequis pour une meilleure évaluation ou coordination des structures des urgences en termes de : tenue de dossier, sécurité de prescrip-tion, traçabilité des données, gestion des flux, archivage des données…

Définitions et intérêt des indicateurs utilisés

DevenirSelon le mode d’analyse souhaité, le devenir post-urgences

peut être : – celui à l’issue du passage dans le service d’accueil des

urgences (c’est celui qui est défini dans le RPU) ; – celui à l’issue de la prise en charge dans la dernière unité

de la structure d’urgences : par exemple le devenir post-UHCD, si le patient a bénéficié d’une hospitalisation en UHCD après son passage à l’accueil des urgences.

De plus l’informatisation permet également de disposer d’in-formations plus fines que le simple devenir post-urgences : il est désormais le plus souvent possible de tracer la trajec-toire du patient au sein même de la structure d’urgence entre son admission et sa sortie. Une analyse de l’activité propre à chaque unité de la structure d’urgences peut ainsi être pro-duite (nombre de passages, part des admissions directe ou indirecte en provenance d’une autre unité du SU…).

Indicateurs de durées aux urgencesLa durée de passage aux urgences correspond au temps

écoulé entre la date et l’heure d’admission aux urgences et la date et l’ heure de sortie du service d’accueil des urgences. C’est


celle qui est actuellement disponible à partir des données issues du RPU.La durée de séjour aux urgences correspond au temps écoulé entre la date et l’heure d’admission aux urgences et la date et l’ heure de sortie de la structure d’urgences : si un patient est hos-pitalisé en UHCD après son passage à l’accueil des urgences, la date et l’heure de sortie prises en compte dans la durée de séjour aux urgences seront celles à l’issue de la prise en charge à l’UHCD et la date et l’heure d’admission seront celles de l’arrivée dans le service d’accueil des urgences.Les exploitations des durées font le plus souvent appel à :

– la moyenne : cet indicateur permet quand on le compare au nombre d’entrées de calculer un total d’heures de pré-sence de patients aux urgences. Il est en revanche sensible aux valeurs extrêmes (soit très faibles, soit très élevées) sur-tout si l’effectif sur lequel porte l’analyse est faible ;

– la médiane : il s’agit de la valeur de la durée pour laquelle la moitié des effectifs ont une valeur supérieure à cette réfé-rence et l’autre moitié une valeur inférieure. Cet indicateur n’est pas sensible aux durées extrêmes et permet de mesurer la « file active » de prise en charge. Il est en revanche plus difficile à extraire que la simple durée moyenne ;

– le pourcentage de patients dont la durée de passage est inférieure ou égale à 4 heures.

Taux d’occupation aux urgences et délais de prise en chargeLe taux d’occupation ponctuel correspond au nombre de

patients présents à un instant t rapporté à la capacité d’accueil de la structure ou de l’unité considérée. Il dépasse ainsi 100 % en cas de prise en charge de patients dans les couloirs si aucun box d’accueil n’est par ailleurs libre. L’analyse peut se faire sur les valeurs à certaines tranches horaires : 08 h – 18 h – 00 h ou se modéliser heure par heure : même si des recueils ponctuels manuels sont envisageables sur certains créneaux horaires, l’intégration de cet indicateur dans les tableaux de bord des urgences rend nécessaire la recherche d’une complète automatisation de l’extraction de cette information depuis le logiciel métier des urgences.


Délais de prise en charge et décompte des patients présentsEn bénéficiant d’une informatisation complète du proces-

sus de prise en charge, d’autres temps successifs sont égale-ment mesurables : délai entre prise en charge IOA et premier contact médical, délai entre la commande d’un transport ambulancier et le départ effectif du patient. Cette segmen-tation des différents temps permet ainsi d’affiner les taux d’occupation globaux ou par unité en présentant un nombre ou un taux de patients en attente d’un avis médical, d’un examen complémentaire…

Indicateurs d’activité : les tableaux de bord

Passages

Nombre de passages annuels (et quotidiens, mensuels)Le nombre de patients âgés de moins d’un anLe nombre de patients âgés de moins de 15 ans

Le nombre de patients âgés de plus de 75 ans

Le sexe ratio (homme/femme)

EEESSSSESSO

Nombre de passages :

courte SAUV, filière intermédiaire)

E

Pourcentage de passage par mode d’adressage S

Pourcentage de passage par moyen d’arrivée S


Accueil des urgences

Classification par sous-catégorie de diagnostic principal (cf. tableau de codification)

S

Occupation à l’accueil des urgences (nombre ou taux)(nombre de patients présents simultanément dans les locaux des urgences hors UHCD)

E

Taux de réadmission précoce (moins de 72 heures) E

Nombre de plaintes, réclamations et dysfonctionnements (annuel) E

Orientation des patients après leur séjour aux urgences (nombre de passages, % du total des passages)Mutation interne (hors UHCD)

(si lits de gériatrie aiguë dans l’établissement)

Mutation UHCD

au SU

ESSSS

EEOOOOE

EO

OO

OOO

Durée moyenne de passage entre enregistrement administratif et la sortie de l’accueil des urgences (mutation interne ou externe)

Délai entre enregistrement et 1er examen médicalDélai entre fin de prise en charge et sortie de l’accueil des urgences

EEESE

E


GEMSA : tous les critères entrant dans le calcul de l’indica-teur GEMSA sont déjà détaillés dans les indicateurs précé-demment décrits et n’apporte pas de valeur ajoutée. De plus il présente des risques importants d’erreur de codage ; son recueil n’est donc pas recommandé.CCMU : le constat sur le codage de la CCMU n’est pas favorable à cette classification du fait d’un nombre important d’erreurs :

– codage a posteriori alors qu’il s’agit d’un indicateur conçu pour être utilisé à l’examen initial du patient rendant son interprétation hasardeuse ;

– informations déjà décrites dans les données précédem-ment recommandées (échelle de tri infirmier, diagnostic, actes réalisés, orientation…) ;

– variabilité interopérateur importante dans l’application des consignes de codage.

Son recueil n’est donc plus recommandé.

Lits

Nombre de lits disponibles à heures fixes E

Activité de la salle d’accueil des urgences vitales (SAUV)

Nombre d’admissions annuellesExistence d’une main courante pour les patients admis en SAUV

EE

Mode d’admission S

Taux d’occupation de la SAUVPourcentage du temps avec une occupation à 100 %

SS

Durée moyenne de présence à la SAUV (moyenne, médiane, écart type) E


Les scores de gravité

(Injury Severity Score) en traumatologie(Revised Trauma Score) en traumatologie

OOOO

Orientation des patients après leur séjour aux urgences (nombre de passages, % du total des passages)Mutation interne (hors UHCD)


Mutation UHCDRetour à domicile (ou établissement d’origine)

DécèsTransfert vers un autre établissement de santé

La notion d’hospitalisation adéquate et non adéquate devrait apparaître de même que la notion d’hébergement (exemple : patient de médecine hébergé sur un lit de chirurgie)

E EESS SSEEOOOOEEOOO

Activité de l’Unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD)

Nombre d’admissions (quotidien, mensuel, annuel)Nombre de lits de l’UHCDChambres d’isolement

EE

Durée moyenne de séjour à l’UHCD (moyenne, médiane, écart type) E

EE

Taux d’occupation à 8 h et 18 h E

Patient par groupe du référentiel UHCD E


Orientation des patients en sortie d’UHCDMutation interne (hors UHCD)


Retour à domicile (ou établissement d’origine)

Décédé

Transfert vers un autre établissement de santé

EESS SSEOOOEOOEOOO

Indicateurs qualité

Il s’agit d’une liste non exhaustive ayant pour objectif de cibler quelques pathologies :

Gestion de la douleurPourcentage de patients où l’échelle visuelle analogique (EVA) ou l’échelle numérique (EN) est tracée à l’entrée et avec au moins une réévaluation

E

Pathologie cardio-vasculairePourcentage de patient admis pour une douleur thoracique non traumatique ayant un ECG réalisé dans les 10 minutes

E

RespiratoireDélai chez les patients admis pour crise d’asthme entre l’entrée et le 1er aérosol

S

NeurologiqueDélai de réalisation d’une imagerie cérébrale chez les patients avec des symptômes évoquant un AVC à la phase aiguë

E

SepsisDélai entre l’admission et l’administration d’un antibiotique à large spectre chez les patients présentant un sepsis grave ou un choc septique

S


Indicateurs de moyens

Coûts

Coût du personnel médical E

Coût du personnel non médical E

Consommation pharmaceutiqueConsommation de produits sanguins (CG, concentrés plaquettaires, PPSB…)

SS

Consommation de fluides et gaz médicaux O

Actifs bruts constatés de la section biomédicale S

Charges afférentes logistiques et gestion générale S

Les salaires et les frais de l’ensemble du personnel hospita-lier sont inclus dans le budget global de fonctionnement du service.Le coût annuel des indemnités pour une permanence médicale versé pour une ligne de garde médicale (nuit, jours fériés et week-end, médecin non universitaire) s’élève à 182 602 euros en 2012.

Ressources humaines

L’utilisation de ces indicateurs est limitée actuellement par l’absence de normes ou de réglementation régissant le fonctionnement des structures des urgences, en termes de capacité d’accueil, d’effectifs médicaux et paramédicaux. Cette absence de « normes » peut s’expliquer par les diffé-rences d’activité et de mode de fonctionnement d’une struc-ture d’urgences à l’autre. Cependant, compte tenu du fort accroissement de l’activité et de l’encombrement chronique des services des urgences, la préconisation de recommanda-tions en termes de ressources humaines apparaît aujourd’hui indispensable. La SFMU a proposé des indicateurs de moyens en ressources humaines en fonction de l’activité de la structure d’urgences.


Effectif médical

Pyramide des âges E

% de médecins de plus de 55 ans E

% de médecins dans le service depuis moins de 5 ans E

% de médecins dans le service depuis plus de 15 ans E

% de médecins à statut non précaire (PUPH, MCUPH, PH, PHTP, CDI)

E

% de médecins à activité partagée avec une structure SMUR E

Taux d’activité non clinique moyen en % E

Taux moyen d’absentéisme pour maladie et accident des médecins E

Effectif paramédical

Pyramide des âges E

% d’IDE de plus de 55 ans E

% d’AS de plus de 55 ans E

% d’IDE dans le service depuis moins de 5 ans E

% d’AS dans le service depuis moins de 5 ans E

% d’IDE dans le service depuis plus de 15 ans E

% d’AS dans le service depuis plus de 15 ans E

% d’IDE non permanent E

% d’AS non permanent E

Taux moyen d’absentéisme pour maladie et accident des IDE S

Taux moyen d’absentéisme pour maladie et accident des AS S

IDE : infirmier diplômé d’État ; AS : aide-soignant.


Nombre de malades pris en charge par agent et par an

Total de passages annuels/nombre d’agents rémunérés sur l’annéeAgent rémunéré = IDE + agents du service (AS, ASH, brancardiers)

S

Total de passages annuels/nombre d’IDE rémunérées sur l’année S

Total passages annuels/nombre d’AS rémunérés sur l’année S

Total passages annuels/nombre d’ASH-brancardiers rémunérés sur l’année

S

Activités institutionnelles, enseignement, recherche et formations

Activité institutionnelle

% activité non clinique moyen E

Formation et recherche

Nombre de publications scientifiques par an S

Nombre d’études ou protocoles de recherche clinique par an S

% des médecins ayant participé à au moins 1 congrès de médecine d’urgence par an

S

Nombre de jour moyen de FMC par médecin par an S

Nombre d’heures de formation dispensées par an S

% de médecins répondant à l’obligation de DPC S


Démarche qualité

Nombre de staffs médicaux intra-services par mois E

Nombre de staffs médicaux inter-services par mois S

Nombre d’exercice plan blanc par an S

Nombre de RMM par an E

Existence d’une procédure de déclaration des événements indésirables E

Pourcentage de déclaration ayant donné lieu à une démarche d’amélioration

S

RMM : revue de morbidité et de mortalité.

Conclusion

Les résumés de passage aux urgences constituent le socle commun obligatoire de tout service d’urgence. Ils s’inscrivent dans la démarche d’observation des urgences pour mieux connaître la réalité de l’activité des services des urgences. Une meilleure connaissance des patients pris en charge doit per-mettre d’optimiser les bonnes pratiques, d’adapter les instru-ments de pilotage de ces services, mais aussi d’alerter les acteurs de la santé sur tout phénomène de crise ou d’épidémie. Chaque service d’urgence peut définir, construire et ajouter ses indica-teurs spécifiques en fonction de ses problématiques et besoins.Les indicateurs utilisables aux services d’urgences sont nom-breux et s’inscrivent dans une démarche d’amélioration des soins et du service rendu aux patients. Chaque structure doit pouvoir intégrer le tableau de bord minimal et avoir la possibi-lité de développer d’autres indicateurs spécifiques en fonction de ses besoins et priorités.


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