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Intérêt de la simulation en médecine d’urgence

La formation continue des équipes SMUR à la prise

en charge de l’arrêt cardiaque

Dr T. SecheresseCentre d ’Enseignement des Soins d ’Urgence de Savoie - CESU 73

CESU 73

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Plan

� CESU, simulation et médecine d’urgence

� La formation des équipes SMUR à la prise en charge de l’arrêt cardiaque

� L’évaluation et le modèle de Kirkpatrick� Résultats

� niveau 1 : les réactions

� niveau 2 : les apprentissages� niveau 3 : les comportements

� niveau 4 : les résultats

� Discussion� Conclusion

3

Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence

� Une structure du SAMU� au carrefour de l’enseignement et de la médecine d ’urgence

� à destination des professionnels de santé

SAMU

CENTRE 15 SMUR CESU

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Les missions des CESUDécret n° 2007-441 du 25 mars 2007

� « Formation initiale et continue relative à la prise en charge de l’urgence médicale en situation quotidienne et d’exception »

� « Formation relative à la gestion des crises sanitaires »

� « Participe à : � la recherche en pédagogie appliquée� la promotion de l’éducation à la santé� La prévention des risques sanitaires »

Une prise en charge de l ’Arrêt Cardiaqueplus rapide après formation

Evolution des temps critiques

49,8

81

111,3

67,3

42,5

251,6

0

50

100

150

200

250

300

t1 t2

tem

ps R

CP

(en

sec

onde

)

Alerte SAMU (F(1,60)=12,6; p=,001)

Début des compressions thoraciques(F(1,67)=10,6; p=,002)

mise en place du DSA (F(1,45)=53,5; p<,001)

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Enjeux de la simulation en médecine d’urgence

Simulateurs en usage pour

la formation dans les CESU

Formationcontinue

Acquisition d’habilités techniques

Formationinitiale

Intubation difficile (Jbeili et al., 2008)

Gestion de situation d’urgence

Polytraumatisé (Holcomb et al., 2002)Arrêt cardiaque (Wayne, 2005)

Travail en équipes multidisciplinaires

Crisis Ressource Management(Gaba et al., 2001; Shapiro et al., 2004)

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Simulation: quels éléments pour l’apprentissage

� Revue systématique de la littérature (109 publications)

� feedback (débriefing) (51)� pratique répétée (43)� intégration dans un curriculum (27)� progression dans les difficultés (15)� adaptation de la simulation à différentes stratégies d’apprentissage (11)� confrontation à de multiples situations cliniques (11)� contrôle de l environnement (10)� implication des apprenants (10)� objectifs précis et explicites avec mesures objectives des performances (7)� validité du simulateur (4)

Issenberg, B., Mc Gaghie, W., Petrusa, E., Gordon, D. & Ross.S. (2005). Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning : a BEME systematic review. Medical Teacher, 27, 10-28.

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� environnement sans risques pour le patient et pour les participantsSimulation-based medical education : An ethical imperative. (Ziv et al., 2003)

� contrôle des variables de la situation� facilités pédagogiques

� e.g.: domaine temporel

� reproductibilité des situations

� confrontation à des événements rares� enregistrement des performances

� évaluation

� recherche (Bonnetain, Boucheix & Freysz, 2005)

McFetrich, J. (2006). A structured literature review on the use of high fidelity patient simulators for teaching in emergency medecine. Emergency Medical Journal,23, 509-511

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� rôle de l'erreur� pour l’apprentissage (Keith & Fresse, 2005)

� importance de l’erreur humaine (Reason, 2000)

� acquisition d’habilités techniques spécifiques� gestes techniques

� utilisation de matériel innovant

� positionnement de l’apprenant en tant qu’acteur et non spectateur� confiance en soi (Issenberg, 2005)

� sentiment d’efficacité personnelle (Bandura, 2007)

� travail d’équipe : Crisis Ressource Management (Carron, 2005)


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Limites de la simulation en médecine d’urgence

� Coût élevé� simulateur patient, environnement de simulation � coût de fonctionnement (personnel)

� Manque d’infrastructure et de personnel� ratio formateur/ formé élevé� simulation médicale pédiatrique (Lassale,2009)

� 38 centres de simulation pédiatrique en Europe, aucun en France

� Limites techniques des simulateurs patients� fonction neurologique, aspect cutané (coloration, sueurs…)

� Surreprésentation des événements rares (Nyssen, 2005)

� Réticence des professionnels de santé (Savoldelli et al., 2005)� Attitudes des participants (Nyssen, 2005)

� état d’hypervigilance� comportement désinvolte

� Manque de preuves concernant l’efficacité de la simulation (Issenberg et al, 2005; Bond et al, 2007; Perkins, 2007)


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Plan

� CESU, simulation et médecine d ’urgence







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Un exemple : la formation continue des

équipes SMUR à la prise en charge de

l’arrêt cardiaque

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L’arrêt cardiaque

� 50 000 à 60 000 décès extrahospitaliers chaque année en France - Taux de survie : 3 %

� Une prise en charge protocolisée:

� International Liaison Commitee On Resuscitation-ILCOR. (2010). 2010 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations, Circulation, 122(16).

� European Resuscitation Council-ERC. (2010). European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Resuscitation, 81.

� Société Française d’anesthésie et de Réanimation & Société de Réanimation de langue française. (2006, septembre). Recommandations formalisées d’experts sur la prise en charge de l’arrêt cardiaque. http://www.sfar.org/_docs/articles/91-ac_rfe07.pdf

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Recommandations pédagogiques de l’ILCOR

� Entraînements réguliers (basic life support et advanced life support) < 12-24 mois

� Travail en équipe et leadership => Crisis Resource Management (CRM)

� Importance du débriefing

� Evaluation de l’efficacité des formations

� Utilisation de la simulation pleine échelle� préconisée pour la formation des équipes spécialisées (Chamberlain & Hazinski, 2003)� améliore les performances évaluées sur mannequin� transfert des apprentissages et taux de survie ? (Soar et al., 2010)

Soar, J., Mancini, M. et al. (2010). 2010 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations - Part 12 : Education, implementation and teams. Resuscitation, 81, e288-e330

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Les enjeux de la formation

Formation continue des équipes SMUR

Prise en charge de l ’arrêt cardiaque

Simulation plein échelle

Optimisation de la prise en charge des patients

?

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L ’atelier de simulation « prise en charge de l’arrêt

cardiaque en équipe SMUR »

� Spécificités :� Les participants : une équipe SMUR :

� un ambulancier� un infirmier� un médecin

� La méthode pédagogique : � simulation pleine échelle

� Le thème : � Arrêt cardiaque extra-hospitalier d’origine médicale

� Déroulé :� Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence de Savoie - CESU 73� 4 janvier - 7 mai 2010� durée : une demi journée� objectif : former l’ensemble du personnel du SMUR de Chambéry-Aix� 72 personnes (24 ambulanciers, 26 infirmiers, 22 médecins)

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Les différents types de simulateurs utilisés en

pédagogie médicale

� Part task trainers� Computer based systems� Virtual reality and haptic systems� Simulated patients� integrated simulators

� instructor driven simulators� model driven simulators

Maran, N.J. & Glavin, R.J. (2003). Low- to high-fidelity simulation- a continuum of medical education. Medical Education, 37(1), 22-28

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Simulateur patient

Indices Actions

Simulateur Patient

18

Déroulé de la formationPrésentation de la formation et de la simulation

Simulation 1débriefing simulation 1



Synthèse et évaluation de la formation

Présentation du matériel (simulateur patient)

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Les pré-requis

� Chacun d’entre vous est un professionnel compétent et consciencieux

� respect mutuel� absence de jugement

et d’évaluation personnelle� les «formateurs» ne sont là que

pour mettre en place une situation clinique et lancer la discussion

� confidentialité

Small, S., Wuerz, R., Simon, R., Shapiro, N., Conn, A. & Setnik, G. (1999). Demonstration of high-fidelity simulation team training for emergency medicine. Academic Emergency Medicine, 6(4), 312-323

20







21







Briefing� la situation� le scénario

Simulation� l’intervention SMUR

Débriefing� réactions et ressenti� analyse de l’action� synthèse

Rudolph, J., Simon, R., Raemer, D.,& Eppich, W. (2008). Debriefing as formative assessment : Closing performance gaps in medical education. Academic Emergency Medecine, 15(11), 1010-1016.

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Importance du débriefing

Savoldelli, G., Naik, V., Park, J., Joo, H., Chow, R. & Hamstra, J. (2006). Value of debriefing during simulatedcrisis management. Oral versus video-assisted feedback. Anesthesiology, 105(2), 279-285

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La problématique de l’évaluation

Formation continue des équipes SMUR

Prise en charge de l ’arrêt cardiaque

Atelier de simulation

« prise en charge médicalisée de l ’arrêt cardiaque en équipe

SMUR »

Efficacité du programme de formation ?

Evaluation Modèle de Kirkpatrick

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Plan








26Kirkpatrick, D.L.& Kirkpatrick,J.D.(Eds.) (2006) Evaluating training programs: The four levels. San Francisco, CA : Berret-

Koehler publishers

Le modèle de Kirkpatrick

Niveau 1: Les réactions

Niveau 2 : Les apprentissages

Niveau 3 : Le transfert des apprentissages

Niveau 4 : Les résultats de la formation

=> satisfaction des participants

=> les acquis

=> les comportements dans l’activité professionnelle

=> la rentabilité

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ProcédurePrésentation de l ’atelier de simulation

Questionnaire de connaissance t1(niveau 2 de Kirkpatrick : théorique)




Questionnaire de connaissance t2(niveau 2 de Kirkpatrick : théorique)

Questionnaire de satisfaction(niveau 1 de Kirkpatrick)

Interventions SMUR Chambéry-AixAvril - Juin 2010

Mesures comportementales t1(Niveau 2 de Kirkpatrick : pratique)

Mesures comportementales t2(Niveau 2 de Kirkpatrick : pratique)

Analyse des comptes rendus d ’intervention(Niveau 3 de Kirkpatrick)

Devenir des patients(Niveau 4 de Kirkpatrick)

28

Plan








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Niveau 1 : les réactionsscore de satisfaction moyen par rubrique (ensemble de la population)

4,70

4,48

4,82

4,62

4,90

4,86

4,90

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00

Organisation

Matériel

Contenu

Simulation

Formateurs

Utilité perçue

Appreciation globale

Une formation perçue comme agréable et utile…

30

Niveau 1 : les réactionsscore de satisfaction moyen par rubrique (résultats par profession)

0 1 2 3 4 5

Organisation

Matériel

Contenu

Simulation

Formateurs

Utilité perçue

Appreciation globale

ambulanciers

infirmiers

médecins

ambulanciers infirmiers médecinsOrganisation 4,53 (0,49) 4,70 (0,29) 4,86 (0,20)

Matériel 4,48 (0,46) 4,61 (0,32) 4,33 (0,55)Contenu 4,66 (0,47) 4,95 (0,12) 4,84 (0,30)

Simulation 4,47 (0,56) 4,76 (0,30) 4,60 (0,52)Formateurs 4,76 (0,54) 5,00 (0,00) 4,93 (0,22)

Utilité perçue 4,75 (0,49) 4,92 (0,15) 4,91 (0,16)Appréciation globale 4,79 (0,51) 5,00 (0,00) 4,90 (0,30)

Un effet de la profession sur les scores de satisfaction :- Organisation (F(2,60)= 4,394; p = 0,017)- Contenu (F(2,67) = 4,64; p = 0,013)- Formateurs (F(2,69) = 3,437; p = 0,038)

31

Niveau 2 : les apprentissagesApprentissages théoriques

6,33

7,45

5,25

6,69

8,23

5,64

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

t1 t2

scor

e to

tal q

uest

ionn

aire

théo

rique

ambulanciers

inf irmiers

médecins

Score total au questionnaire théorique (ensemble des questions)

Des connaissances théoriques plus élevées…- ambulanciers (F(1,23 = 12,034; p = 0,002)- infirmiers (F(1,25 = 24,631; p < 0,001)- médecins (F (1,21) = 30,996; p < 0,001)

32

Niveau 2 : les apprentissagesApprentissages théoriques

2,79

3,69

4,32

2,08

3,27

3,86

0

1

2

3

4

5

t1 t2

scor

e qu

estio

nnai

re th

éoriq

ue (

ques

tions

co

mm

unes

) ambulanciers

infirmiers

médecins

Score aux énoncés généraux (questions communes)

...sans effet de la profession sur l’apprentissage(F(2,69) = 0,673 ; p = 0,513)

33

Niveau 2 : les apprentissages Apprentissages en situation

71,76

46,14

0

20

40

60

80

100

t1 t2

scor

e gl

obal

de

pris

e en

cha

rge

Score global de prise en charge

Une prise en charge de l'arrêt cardiaque plus efficace...(F(1,20) = 77,369 ; p < 0,001)

34


0

5

10

15

20

25

30

35

t1 t2

scor

e de

pris

e en

cha

rge

PEC init

AESP

FV

RACS

Score de prise en charge par séquence

… sur toutes les séquencesPEC init. (F(1,20) = 15,586 ; p = 0,001); AESP (F(1,20) = 27,610 ; p < 0,001)FV (F(1,20) = 48,157 ; p < 0,001); RACS (F(1,20) = 17,356 ; p < 0,001)

35


0

100

200

300

400

500

CT

insu

f.

VVPad

réna

line

intu

batio

n

CEE

dela

i de

réal

isat

ion

(sec

)t1

t2

Délai de réalisation des gestes

Une rapidité accrueVVP (F(1,19) = 19,797 ; p < 0,001); Intubation (F(1,15) = 5,881 ; p = 0,028)

Premier choc (F(1,13) = 6,911 ; p < 0,021); Insufflation (F(1,20) = 9,481 ; p = 0,06)

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Niveau 3 : le transfert des apprentissages

5,55

6,85

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

pré-form. post-form.

scor

e ni

veau

3

Score total niveau 3

Une modification des comportements sur le terrain...(z = -1,787 ; p = 0,0037)

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Niveau 4 : les résultats de la formation

2004 - 2009 avril - juin 2010AC avec tentative de réanimation 684 24

Retour pouls palpable 223 (33%) 8 (33%)Admission en USI 166 (24%) 6 (25%)

Sortis vivants de l'hôpital 57 (8%) 1 (4%)

Arrêts cardiaques réanimés par le SMUR de Chambéry - Aix

Pas de modification du taux de survie... ?

38

Plan








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Les réactions

1. Perception affective de la formation (i.e. agréabilité perçue) élevée

� réalisation de la formation en équipe SMUR� simulation� débriefing (Rall et al., 2000; Savoldelli et al., 2006)

2. Satisfaction moindre des ambulanciers pour trois rubriques

� abord médicalisé de la formation plus centré sur l’activité du médecin et de l’infirmier

3. Formation perçue comme fortement utile

� renforce la dynamique motivationnelle (Viau, 2009)� favorise les apprentissages et le transfert des acquis en situation réelle

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Les apprentissages

1. Amélioration des connaissances théoriques� pour les trois populations

� sans effet de la profession sur l’apprentissage

2. Amélioration effective de la prise en charge d’un patient en arrêt cardiaque� situation critique pré arrêt cardiaque,

� réanimation cardio-pulmonaire spécialisée (quelque soit le rythme observé)� phase post arrêt cardiaque immédiat

� Amélioration des performances après formation par simulation� réanimation cardio-pulmonaire (Wayne et al., 2005) ou gestion de situation d’urgence (Owen

et al., 2006) � anesthésistes (Nyssen, 2005), étudiants en médecine (Steadman et al., 2006), étudiants

infirmiers (Alinier et al., 2006)

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Les comportements (transfert des apprentissages)

1. Meilleure prise en charge des arrêts cardiaques sur le terrain� efficacité de la formation continue des équipes SMUR

� évaluation des formations par simulation au niveau 3 : peu d ’études (Soar et al., 2010)

� gestes techniques : � chirurgie par coelioscopie (Seymour et al., 2002), endoscopie digestive (Giuliu et al., 2004),

maneuvre de sellick (Domurarcki et al., 2009), Contrôle des voies aériennes lors de la RCP (Mayo et al., 2004)

� réanimation cardio-pulmonaire dans sa globalité :� amélioration de la prise en charge des patients en asystole/AESP : rapidité de l’intubation et de la

première injection d’adrénaline (Schneider et al., 1995)� meilleure application des protocoles de prise en charge de l’arrêt cardiaque (Wayne et al., 2008)

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Les résultats

1. Pas de modification du taux de survie après formation ?

(échantillon réduit, pas d’analyse statistique)

� Résultats identiques dans d’autres études évaluant l’intérêt de la simulation (Schneider et al, 1995, Waynes et al, 2008) même si un lien entre formation des personnels et survie du patient est suggéré par d’autres études (Dane et al., 2000)

Survie du patient : de multiples facteurs interviennent

SMUR

43

Plan








44

En conclusion

� Intérêt de la simulation pleine échelle pour la formation continue des professionnels de santé en médecine d’urgence

� Nécessité d’études complémentaires :

� intérêt de la simulation pour la survie des patients (niveau 4)

� éléments intervenants dans l’apprentissage et dans le transfert des apprentissages

� contenu et organisation du débriefing

� impact de la simulation sur le travail d’équipe

� place de la simulation pour l’évaluation des compétences

Society for Academic Emergency Medecine Simulation Task Force

Bond et al. (2007). The use of simulation in emergency medicine: a research agenda. Academic Emergency Medecine,14, 353-364

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Merci de votre attention

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