REEDUCATION A LA MARCHE CHEZ LE PATIENT HEMIPLEGIQUE

SELON LE CONCEPT PERFETTI

Samir BOUDRAHEM1 1 : Samir BOUDRAHEM , CD

Centre médical Mangini, 01110 HAUTEVILLE -LOMPNES

REEDUCATION A LA MARCHE CHEZ LE PATIENT HEMIPLEGIQUE

SELON LE CONCEPT PERFETTI

Confronté aux difficultés rencontrées par les patients hémiplégiques pour récupérer une motricité dissociée, Perfetti (médecin italien, neurologue de formation), s’inspirant des travaux de neurophysiologistes et neurobiologistes, a conçu une nouvelle approche de prise en charge de ces patients.

Il propose ainsi à ces derniers un programme personnalisé d’exercices thérapeutiques

cognitifs. Il existe une interaction entre l’homme et son environnement. Le comportement humain, et en

particulier le mouvement, résulte de cette interaction : tout ce que fait l’homme est fonction de l’environnement, l’acte gratuit n’existe pas. L’homme recherche sans cesse les informations dont il a besoin pour modifier son comportement. Par ailleurs, il a été démontré que selon que le mouvement est effectué vers l’espace intra ou extra-corporel les mêmes muscles ne sont pas activés par les mêmes zones cérébrales. Le cerveau ne connaît pas le muscle.

Paillard a démontré en 1976 l’existence d’une plasticité neuronale : « La plasticité qualifie, parmi les variations observables du fonctionnement d’un système

considéré, celles qui sont rapportables à une transformation durable de la structure naturelle de connectivité des éléments du système, sous l’effet d’une force extérieure, ou des contraintes de l’environnement ».

La plasticité c’est donc la modification des connections établies par le faisceau pyramidal, il s’agit d’une collatéralisation axonale.

Certaines études ont montré qu’une cellule motrice peut devenir sensitive et inversement. Le système nerveux central est capable de réparation, et se réorganise en permanence. Le

développement (réparation, réorganisation) est sous la dépendance de deux phénomènes : . génétique, . épicritique : modulé par l’expérience, conduit à la personnalisation. Ce sont des

phénomènes particulièrement importants qui sont à la base de l’apprentissage. La rééducation consiste en un apprentissage : il s’agit d’apprendre à un sujet qui a une lésion ;

cela nécessite la participation de certaines fonctions dites « cognitives » qui devront être stimulées autant que le moteur et le sensitif :

. intentionnalité : très important, car la stimulation de motoneurones corticaux conduit à la mise en jeu d’unités motrices fonctionnelles spécifiques en fonction du programme moteur mis en place.

. attention : le patient va devoir réapprendre à contrôler des informations tactiles et kinesthésiques qui relevaient auparavant du domaine de l’automatique, l’attention précède l’automatisation. Si le patient n’est pas attentif, il n’apprendra pas.

. mémoire : l’objectif de la rééducation est de passer d’un contrôle volontaire à une automatisation, surtout pour le membre inférieur. Ces contrôles, très corticalisés, doivent ensuite être automatisés : c’est la mémorisation du comportement moteur qui va permettre de les utiliser de façon plus spontanée. Il y a stockage de nouveaux comportements moteurs que

le patient pourra utiliser par la suite. L’anticipation devient possible quand on a mémorisé un comportement moteur, car on ne peut anticiper un geste que si on le connaît.

La phase de diaschisis : Décrite par Von Molokov, elle correspond au silence électrique consécutif à une lésion

cérébrale. Lors d’une lésion du cerveau, les cellules atteintes libèrent une substance qui favorise le parage de la zone lésée. Pour que cette activité de nettoyage s’arrête, une autre substance : NGF est sécrétée. A ce propos, il est important de préciser que cette molécule n’est synthétisée qu’en cas de silence électrique au niveau du cerveau. C’est pourquoi cette période de diaschisis doit être respectée. Chez le rat, elle dure environ une dizaine de jours alors que chez l’homme sa durée est, à l’heure actuelle, inconnue. Au cours de cette phase de diaschisis, et excepté les oins de nursing, il est essentiel de solliciter le patient le moins possible. La difficulté réside dans la détermination de la fin de cette période car le risque est de perdre du temps si la rééducation est trop tardive et, à l’inverse, d’aggraver la lésion si la rééducation est trop précoce.

Après la phase de diaschisis :

. sur le plan chimique, pour préserver l’espace synaptique, des CAM (molécules d’adhérence cellulaire) viennent combler cet espace. Ces CAM sont produites grâce à la stimulation du patient. Le rôle du thérapeute, en guidant le processus de récupération, est d’éviter un recablage anarchique. En effet, le patient ne doit bouger qu’à condition de respecter les consignes de son thérapeute.

. sur le plan électrique, il y a : - une réduction des influx des voies descendantes,

- une diminution ou altération des informations provenant aussi bien du monde extérieure que des centres inférieurs.

- une libération des centres inférieurs, libres d’agir alors sans contrôle, - une réorganisation au niveau médullaire, il existe à ce niveau des centres mnésiques

liés à l’expérience et à l’apprentissage.

Le tableau clinique de l’hémiplégique : Perfetti a décrit 4 éléments pathologiques qui correspondent au tableau clinique de

l’hémiplégique.

- Déficit de recrutement des unités motrices : chez l’hémiplégique, il y a un déficit de recrutement des unités motrices coté hémiplégique, mais aussi coté sain.

- Réaction anormale à l’étirement : elle survient après un étirement, elle est présente chez le

sujet sain à très grande vitesse d’étirement. - Irradiation : elle survient chez le patient hémiplégique pour des efforts même minimes. - Schéma élémentaire : c’est le seul moyen dont dispose le patient pour se mouvoir. Les principes : . participation du patient à sa rééducation, . identification des éléments pathologiques du patient, . progression dans la difficulté des exercices : - position couchée, assise, puis debout,

- une seule articulation dans un seul axe puis une seule articulation dans les deux axes, puis deux articulations dans deux axes, etc.

Le rôle du thérapeute : Il formule au patient des hypothèses perceptives qu’ils vérifient ensemble par la suite. Si

l’exercice est trop facile, il proposera au patient un exercice plus exigeant. Par contre, si l’exercice est trop difficile, alors il doit être revu à la baisse. En effet, le thérapeute doit s’assurer que l’exercice proposé au patient se situe à la limite de ce que son cerveau peut contrôler sans l’apparition d’élément pathologique car ce n’est qu’à cette condition que le patient peut apprendre.

Le thérapeute joue le rôle de l’enseignant, mais les apprenants ont leur système d’intégration cognitive diminué par la lésion.

Les différents types d’exercices : . exercices du 1er degré : Réalisés par le thérapeute, le patient ayant les yeux fermés. Ils concernent la sensibilité

tactile et kinesthésique. Dans ce type d’exercice, le patient doit anticiper l’apparition de la réaction anormale à l’étirement.

. exercices du 2ème degré : Réalisés par le patient qui garde les yeux fermés, avec l’aide plus ou moins grande du

thérapeute. Ils concernent la sensibilité tactile, kinesthésique, le balancement et le soupèsement. Le patient doit contrôler les irradiations éventuelles. Des « suss idi » peuvent être utilisés pour mieux mettre en évidence ces irradiations.

. exercices du 3ème degré : Réalisés par le patient seul, les yeux ouverts. Ils concernent la sensibilité kinesthésique, le

balancement, le soupèsement et la friction. Le patient doit anticiper l’apparition des schémas élémentaires.

LE PIED : Avant d’aborder la rééducation de la marche selon ce concept, il est utile de rappeler que le

pied est une structure complexe, informative et adaptable : - complexe : il n’est pas formé d’un seul bloc, mais de plusieurs éléments en relation entre

eux. - informative : car tous ces éléments sont riches en récepteurs sensitifs.

Lamoulie (1980) et Gertefer (1982) ont étudié les récepteurs du pied : La densité n’est pas égale partout : elle est plus importante au niveau de la partie postérieure du talon, la partie latéro-médiane du pied, la partie antérieure, sous la tête des métatarsiens.

- adaptable : il ne s’agit pas d’une adaptabilité passive (comme un sac de sable), mais bien d’une capacité à s’adapter aux différentes structures du sol.

Perfetti décrit 5 arches longitudinales à partir du calcanéum et suivant l’axe des

métatarsiens, le modèle étant l’oiseau de De Doncker : Le corps, l’élément fixe, est représenté par les IIème et IIIème arches, c’est la barre de

stabilité du pied. Les ailes, l’élément mobile, sont représentées par les Ier, IVème et Vème arches. Elles

s’adaptent aux imperfections du sol.

La rééducation : En reprenant la description en pourcentage de la marche (Plas et Viel) sont présentés pour

chacune des phases : . les phénomènes physiologiques, . les difficultés du patient hémiplégique, . l’objectif de la rééducation, . un exemple d’exercices. Seules les phases de 0 à 60 % où le pied considéré est en contact avec le sol sont décrites ci-

dessous. * A 0 % : attaque du talon Le valgus physiologique de l’arrière-pied constitue un véritable amortisseur. Chez

l’hémiplégique, celui-ci est perdu en raison de la prévalence des muscles varisants, ce dernier met au point un autre système d’amortissement en attaquant par la pointe du pied.

L’objectif de la rééducation est double car il est de faire attaquer le sol par le talon et de rétablir l’équilibre entre muscles varisants et muscles valgisants.

Exemples d’exercices : - Reconnaissance de hauteur d’objets positionnés sous le talon. - Reconnaissance de densité de mousses placées sous le talon.

* De 0 à 15 % : Phase d’abaissement du pied au sol Lors de l’attaque du talon, le pied est maintenu par les muscles suivants : - Jambier antérieur, - Extenseur commun des doigts. Lors de la phase de 0 à 15 %, on observe à l’EMG une mise sous silence progressive du

Jambier Antérieur, par contre l’Extenseur Commun des orteils poursuit sa contraction. Celle-ci permet de dégager le clavier métatarsien, qui va permettre la prise d’informations

par la base des métatarsiens, riches en récepteurs sensitifs (Lamoulie, Gertefer). Chez l’hémiplégique, cette prise d’informations est difficilement réalisable.

Exemples d’exercices : - Reconnaissance de densité de mousses placées sous le clavier métatarsien. * De 15 à 40 % : C’est la phase la plus longue, le pied est au sol et la ligne gravitaire passe de l’arrière vers

l’avant par rapport au pied : le corps est d’abord en appui sur le talon au fur et à mesure il passe sur le bord externe, se médialise pour finir sur la base du premier métatarsien. La répartition des appuis forme un Z inverse, on parle de schéma spatio-temporel particulier.

Chez l’hémiplégique, ce schéma est très difficile, voire impossible à réaliser. Lors de cette phase, le triceps sural a un rôle de stabilisateur du segment jambier : il freine

son avance. Chez l’hémiplégique, c’est un muscle très actif, sa contraction va être difficile à contrôler.

L’objectif de la rééducation est d’apprendre au patient à contrôler l’activité musculaire du triceps sural, et ainsi faciliter le transfert du poids du corps de l’arrière vers l’avant du pied.

Exemples d’exercices : - Utilisation d’une plate-forme constituée d’un axe central et de ressorts périphériques mobiles :

à 15 % : le pied est positionné de façon à ce que le talon soit sur l’axe central. à 40 % : c’est le 1er métatarsien qu’on positionne sur l’axe, l’objectif étant de garder

la plate-forme horizontale. * De 40 à 50 % : C’est la phase de décollement du talon, le poids du corps est sur l’avant-pied. C’est une séquence très difficile à obtenir chez l’hémiplégique, qui a tendance à soulever le

pied d’un seul bloc. L’objectif de la rééducation, à cette phase-là, est d’obtenir le décollement du talon.

Exemples d’exercices : - Utilisation des deux modules (un pour l’arrière-pied et l’autre pour l’avant-pied). * De 50 à 60 % : Phase de décollement des orteils du sol. Elle est brève et prépare la phase oscillante. Chez le

patient hémiplégique, elle est très difficile à obtenir.

CONCLUSION : Pour illustrer le concept, nous avons proposé un certain nombre d’exercices thérapeutiques

cognitifs qui s’adressent à l’extrémité distale du membre inférieur. Cependant, il est important de souligner que la rééducation selon ce concept s’intéresse aussi à la dissociation des ceintures, au contrôle des segments proximaux et intermédiaires du membre inférieur, etc…

Il nous semble utile de préciser également que ce type de prise en charge n’est ni disto-

proximal, ni proximo-distal. Le travail rééducatif s’effectue à l’endroit où débute la récupération.

Samir BOUDRAHEM

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