REDUCTION DE LA DOSE:

NOUVELLES TECHNIQUES EN

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

SFR- Jeudi 15 mars 2012

M Sapoval Radiologie Interventionnelle

I Fitton Unité de Radioprotection

HEGP

Principes généraux

• Patient

– ALARA

– Petits moyens

– Nouvelles TK

• Médecin

– ALARA

– Petits moyens

– Nouvelles TK

– Protection Pb

PRINCIPE ALARA (AS LOW AS REASONABLY ACHIEVABLE)

• Important pour le diagnostic

• FONDAMENTAL pour la Radiologie

interventionnelle

Plan de l’exposé

• Protections plombées médecin

• Petits moyens

• Nouvelles techniques

• Applica tion à un cas pratique

TABLIER PLOMBE

• 0,35 mm Pb

• Arrête 96 to 98 % des

rayonnements

• Vérifier annuellement

intégrité de la protection Pb

– Remplacer

– Ne pas réparer

• Bien ranger sur des cintres

• Ceinture large ou 2 pièces

ALWAYS USE IT

LUNETTES PLOMBEES

• Verres de 0.5mmPb

• Lunettes larges

dotées de protections

latérales

• Diminue l’exposition

d’un facteur 6 à 8

ALWAYS USE IT

CACHE-THYROIDE

• > 0.5 mm Pb

• Stoppe 90 % des

rayonnements

• Facile et pas cher

ALWAYS USE IT

Les petits moyens

• Ceux que vous pouvez utiliser sans

changer de salle d’angio….

PRIMAIRE

DIFFUSE

• Faisceau primaire:

- une seule direction

- haute énergie

• Rayonnement diffusé:

- toutes les directions

1/ r²

- basse énergie

• Rayonnement de fuite

de gaine du tube RX

D’OU LE DANGER PEUT-IL VENIR?

Règles de base pour les IR

(4 commandements)

• Protêger votre corps

• Protection entre le patient et vous-même

• Réduire l’émission des RX

• Réduire le diffusé du patient

La distance

Position des mains

Gants plombés?

• Ne protêgent pas du

faisceau primaire!!

• Réduisent votre dextérité

• Couper le bout des gants

• FAUSSE SECURITE

ATTENTION!

Garder vos mains hors du

FOV, gants plombés ou pas!!!

PROTECTIONS ENTRE LE

PATIENT ET LE RI

Barrières mobiles

• Suspendues au plafond

• Fixées à la table

• Réduit environ de 85 % le

rayonnement

• Positionnement correct

• Utilisation parfois impossible

(accès)

BARRIERES MOBILES

Sterile drapping

• Protection

Latérale

tube

Radioprotection : « effet temps »

La Dose est

proportionnelle à la durée

de l’émission

TIME is …a « danger »

• Reduce fluoroscopy

– Avoid « heavy foot »

– Train IR’s

– Use the off-on technique

– Make pulse fluoro your default mode

• Reduce Fluorography to necessary

– Prefer 2 frame/sec on 3frame/sec

– Leave the room during…

Réduction de l’émission du tube

« Cool down » the tube

• Moyens pour réduire le débit d’émission:

– Filtration Additionelle (Cu)

– Fluoroscopie pulsée

• Moyens pour améliorer la qualité image:

– Flat panel detector

FILTRATION ADDITIONNELLE

(OUTPUT)

• Stoppe les photons de faible énergie

qui ne participent pas à l’image

• Inter position de filtre Cu et/ou Al

d’épaisseur variable

• Ask for it …

Spectre usuel sans

filtration

Spectre + Filtration

additionnelle

POSITION DU TUBE

• Le rayonnement diffusé du patient

est plus important près du tube

• Eviter de travailler avec le tube au-

dessus de la table

Maintenir le tube toujours aussi

loin que possible de vous

• S’éloigner du tube

• Projection Laterale :

– X-ray, Tube away from

you

ZONE DE DANGER

TUBE

POSITION DU TUBE

Approcher au maximum l’amplificateur du patient

Eloigner au maximum le patient du tube

A 80 kV, rapprocher le tube de 110 cm à 80 cm du

patient augmente la dose à la peau de 35%

MODE DE SCOPIE

INFLUENCE DU MODE DE RADIOSCOPIE

SUR LA DOSE

Pulse/sec 3

Distance Foyer-Peau (cm) 60

kV 66

mA 74

msec 10

Taille champ (cm) 22

Mode de radioscopie Standard Bas débit

Débit de dose (µGy/sec) 13 8

Passage de scopie standard à scopie bas débit

Diminution du débit de dose de 39%.

INFLUENCE DE LA CADENCE

DES PULSES SUR LA DOSE

Distance Foyer-Peau (cm) 60

kV 64

mA 448

msec 65

Taille champ (cm) 22

Pulses/sec 3 1

Dose (mGy) 1.2 0.4

Passage de 3 pulses/s à 1 pulse/s

Diminution de la dose de 67%.

CADENCE D’ACQUISITION

Association de tous les

moyens possibles

Fluoro Pulsée

Filtration additionnelle

BONNE PRATIQUE CLINIQUE

Les petits moyens déjà utilisables sur

une salle « ancienne »:

cas de l’EFU

- AngioRM avant l’intervention (combinée a l’IRM

pelvienne de toute façon déjà indispensable)

- Détermination de l’incidence qui dégage l’ostium de

l’artère utérine.

- Réduction du temps de scopie et du nombre de

séquences de graphies

Les nouvelles techniques

• Nécessite des salles à détecteurs

plans

• Récente ( > 2010)

• Fusion d’images: permet de rappeler en

scopie un angio CT/IRM

– Réduit le temps de scopie ?

• « Embolization guidance »:

– Outil de traçage de l’artère cible

• I Pilot: guidage optimisé de la ponction

Les nouvelles techniques

Fusion d’image

L’utilisation de la fusion d’image permet de

superposer l’image du volume acquis en

rotationnel avec tout autre jeu de données: TEP,

IRM, CT acquis préalablement à l’intervention

au cours de l’intervention

Réduction du temps d’intervention

Les nouvelles techniques

« Embolization guidance »: Outil de

traçage de l’artère cible

– “Embolization Guidance” permet au RI de

segmenter la tumeur ainsi que les artères

nourricières sur les images IRM et CT.

– Le chemin planifié peut alors être

superposé en cours d’intervention lors de

la fluoroscopie.

Les nouvelles techniques

Un exemple pratique

• Optimisation pour une intervention

faite en routine, standardisable

Equipement: Siemens Axiom Artis DFA

Caractéristiques: Pré-filtration de Cuivre intégrée

Système de modulation automatique

Dose: Recueil des PDS + pastilles TLD posées sur la peau des patientes

au niveau du bord supérieur de la symphyse pubienne

20 patientes divisées en 2 groupes

Réf: « Uterine artery embolization for leiomyomata: optimization of the radiation dose to the

patient using a flat-panel detector angiographic suite » Sapoval et al. CVIR 2010

Oct;33(5):949-54.

Optimisation de Protocole:

Cas de l’embolisation utérine

PROTOCOLE

STANDARD

PROTOCOLE

OPTIMISE

Fluorographie (frame/sec) 3 1

Fluoroscopie Pulsée (Cathéterisation) Normal dose rate:

15 pulses/sec

Low dose rate:

7.5 pulses/sec

Fluoroscopie Pulsée (Embolisation) Normal dose rate:

15 pulses/sec

Low Dose rate:

3 pulses/sec

Débit de dose en fluorographie

(µGy/sec) 1 0.5

Débit de dose en fluoroscopie pulsée

(Cathéterisation) (µGy/sec) 61 23.3

Débit de dose en fluoroscopie pulsée

(Embolisation) (µGy/sec) 61 8.4

Optimisation de Protocole:

Cas de l’embolisation utérine

PDS Protocole standard

(Gy.cm²)

PDS Protocole optimisé

(Gy.cm²)

431 272 95 45

Sans optimisation, dose +++ pour le patient malgré performance

de l’équipement.

Nécessité pour le RI de s’approprier les options de réduction de

dose de son équipement pour chaque protocole.

Dose à la peau Protocole

standard (mGy)

Dose à la peau Protocole

optimisé (mGy)

2390 1301 404 282

Optimisation de Protocole:

Cas de l’embolisation utérine

PDSm Artis Zee (Gy.cm²) PDSm Axiom Artis (Gy.cm²)

280 95

Optimisation à l’installation d’un équipement

Contexte:

- Installation d’un nouvel équipement Siemens Artis Zee qui

permet l’angiographie rotationnelle

- Comparaison des PDS de 2 installations Artis Zee et Axiom Artis

DFA

Réf: « Prospective assessment of safety/efficacy of rotational angiography for uterine artery

embolization » Pasetti et al. CIRSE 2009

Image « cosmétique » paramétrée lors de l’installation au détriment

de la dose patient sans concertation préalable avec les RI.

Attention

• Arrivée des NRD

• Niveau de Référence de Dose

en RI

Publication 105 de la CIPR

« Pour les procédures interventionnelles sous contrôle

radioscopique, des niveaux de référence doivent en principe

être utilisés pour promouvoir la gestion de la dose au

patient, afin de réduire les risques stochastiques liés aux

rayonnements ionisants. »

Niveaux de Référence en Radiologie

Interventionnelle

Données de 1240 interventions collectées

143

40

27

163

173

968036

20

75

50

174

163 Coronarographie sans VG

Coronarographie avec VG

Coronarographie + Angioplastie

Phlébographie membres sup.

AMI

AMI + Angioplastie

Embolisation utérine

Pose filtre cave

Retrait filtre cave

Artériographie rénale

Artériographie rénale + Angioplastie

Fistule artério-veineuse

Pose de port-à-cath

Niveaux de Référence en Radiologie

Interventionnelle

Intervention PDS moyen (Gy.cm²)

Embolisation utérine 226 (9-1260)

Fistule artério-veineuse 13 (1-81)

Pose filtre cave 43 (5-110)

Retrait filtre cave 60 (7-203)

Artériographie rénale 103 (2-429)

Artériographie membres inf. 94 (1-541)

Mise en place de port-à-cath 2 (0-30)

Phlébographie membres sup. 18 (1-166)

Artériographie membres

inf.+angioplastie 120 (4-808)

Niveaux de Référence en Radiologie

Interventionnelle

Conclusions

• Domaine en perpétuelle évolution

– Technique

– Réglementation

• Une préoccupation de tous les jours…

• Importance de la collaboration avec les

constructeurs….