Institut Régional de Formation en Masso-Kinésithérapie

Centre Hospitalier Régional d’Orléans Bâtiment Michel Royer

Rue de Chartres

CS 80026

. : 02 38 69 69 11 Fax : 02 38 69 69 46 (télécopie)

Travail écrit sur une étude de cas en vue de l’obtention du Diplôme d’Etat, réalisé par :

Vincent Germinet

Année universitaire 2011- 2012

RECUPERATION DE LA STABILITE DU GENOU

EN CHARGE LORS DE LA MARCHE

CHEZ UNE PATIENTE HEMIPLEGIQUE

3 SEMAINES APRES SON AVC

2

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION ............................................................................................................ 4

II. LA DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE ........................................................................ 5

1. Présentation de la patiente, histoire de la maladie et observation clinique .................... 6

1.1. Qui est la patiente ? .................................................................................................. 6

1.2. Qu’est-il arrivé la patiente ? (fig. 2) ......................................................................... 6

2. Examen, évaluation, diagnostic et pronostic kinésithérapiques ..................................... 8

2.1. L’examen clinique initial : du 02/09 au 06/09 (J16 à J20) ...................................... 8

2.1.1. Généralités ....................................................................................................... 8

2.1.2. Evaluation des fonctions supérieures (Tab. I) .............................................. 8

2.1.3. Déplacement au fauteuil roulant ................................................................... 8

2.1.4. Bilan de la motricité volontaire des membres et de la mobilité de base .... 9

2.1.5. Evaluation de la spasticité/ flaccidité .......................................................... 11

2.1.6. Bilan des sensibilités ..................................................................................... 11

2.1.7. Bilan cutané, trophique, douloureux ........................................................... 12

2.1.8. Troubles orthopédiques ................................................................................ 12

2.2. Le diagnostic massokinésithérapique ..................................................................... 14

2.3. Principes ................................................................................................................ 15

2.4. Les objectifs masso-kinésithérapiques ................................................................... 15

2.4.1. Les objectifs de Mme X .................................................................................. 15

2.4.2. Nos objectifs de rééducation ........................................................................... 15

III. L’INTERVENTION MASSO-KINESITHERAPIQUE .............................................. 16

1. Diminuer les douleurs d’épaule et le diastasis gléno-huméral ............................... 16

2. L’apprentissage des transferts .................................................................................. 16

3. Stimuler la récupération motrice des membres ....................................................... 18

4. Améliorer le contrôle de la hanche ........................................................................... 29

5. Améliorer le contrôle du genou ................................................................................. 31

6. Améliorer l’équilibre debout ..................................................................................... 33

7. Récupération de la marche ........................................................................................ 33

8. Travail sur motomed .................................................................................................. 36

9. Les résultats ................................................................................................................ 36

3

IV. Discussion : .................................................................................................................. 43

1. Pourquoi faut-il lutter contre le recurvatum de genou ? .................................... 43

2. Etiologies des recurvatum ...................................................................................... 43

3. Quelles pistes de rééducations ? ............................................................................ 45

V. Conclusion ........................................................................................................................ 49

Bibliographie ............................................................................................................................ 50

ANNEXE ................................................................................................................................. 52

4

I. INTRODUCTION

L’hémiplégie est « la perte plus ou moins complète de la motricité volontaire dans une moitié

du corps » [1].

Nous avons choisi de présenter la situation clinique de Mme X, atteinte d’une hémiplégie due

à un accident vasculaire cérébral (AVC) sylvien gauche sur dissection spontanée de l’artère

carotidienne gauche. Au début de notre traitement massokinésithérapique, 3 semaines après

son AVC, le tableau clinique de Mme X est dominé par une flaccidité des membres supérieurs

et inférieurs droits, avec un début de récupération à la racine du membre inférieur droit, une

légère aphasie d’expression.

A la mise en charge debout effectuée lors des bilans, il est apparu que le principal obstacle à

la reprise de la marche était l’instabilité du genou droit : dès que Mme X prenait appui sur son

membre inférieur pour passer le pas, elle se plaçait en recurvatum. Elle n’arrivait pas à

verrouiller activement son genou.

Nous avons décidé de centrer notre intérêt sur la récupération d’une marche sécurisée, car

c’est le projet prioritaire de Mme X. La reprise de la marche est un objectif central dans le

cadre de toute rééducation.

Le but de ce travail est de décrire le processus de décision d’intervention à partir de l’examen

massokinésithérapique d’un cas clinique, la mise en place du traitement, ainsi que la

réévaluation des déficits et des capacités suite à une durée de rééducation de sept semaines.

La problématique que nous avons choisi de vous présenter est la suivante :

« Par quels moyens peut-on améliorer la stabilité du genou en charge lors de la marche

chez une patiente présentant une hémiplégie droite en voie de récupération, 3 semaines

après son AVC ? »

5

Fig. 1 :Photo de Mme X

Fig. 2 : Axe du temps

6

II. LA DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE

1. Présentation de la patiente, histoire de la maladie et observation clinique

1.1. Qui est la patiente ?

Mme X est âgée de 45 ans (figure 1). Elle est mariée. Son unique enfant, obtenu d’un

précédent mariage, a 26 ans et n’est plus à sa charge. Mme X travaille dans l’horlogerie fine,

dans l’assemblage et la surveillance qualité : elle manipulait de très petites pièces.

L’accès à sa maison se fait par des escaliers. La chambre et la salle de bain sont à l’étage, les

WC sont au rez-de-chaussée et à l’étage. Il y a un garage en sous-sol. L’escalier extérieur est

dépourvu de rampe, mais il est donc possible de passer par le garage. Les escaliers intérieurs

possèdent une unique rampe, sur la gauche dans le sens de la montée.

En plus de son travail, Mme X fait du vélo. Elle se charge de l’entretien de la maison, des

courses et de la plupart des tâches domestiques.

Mme X reçoit la visite de son mari et de sa mère presque chaque jour.

A l’admission, elle pèse 53 kg, pour 1m70. Son Indice de Masse Corporelle (IMC) est de

18,3. Elle est donc en insuffisance pondérale légère.

1.2. Qu’est-il arrivé la patiente ? (fig. 2)

Antécédents

Les antécédents médicaux de Mme X sont :

- Anxiodépression (elle était suivie avant son accident)

- Hernie discale L3-L4 opérée en 2004 (à priori sans séquelle)

- Tabagisme très occasionnel

Anamnèse

Le 17/08/2011 (J0), Mme X se sent nauséeuse à son travail. Elle présentait des céphalées

depuis 2-3 jours. Vers 17 heures, alors qu’elle a dormi toute l’après-midi, Mme X se réveille

brutalement avec des troubles de l’élocution, une hémiplégie et une hypoesthésie de

l’hémicorps droit. Elle est hospitalisée dans un SAU en Suisse. Elle passe un

Tomodensitomètre (TDM) cérébral qui ne montre rien.

Le lendemain, elle est immédiatement transférée dans un CHUV, où elle passe une angio

Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) cérébrale qui montre une dissection de l’artère

sylvienne postérieure.

7

Tab. I : Trouble des fonctions supérieures

Désorientation

spatiotemporelle : Non

Mme X parvient à venir d’elle-même aux rendez-vous, à l’heure et sans se

perdre. Elle planifie sa journée et ses déplacements de manière correcte.

Anosognosie : Non Mme X a conscience de son état.

Passivité, désintérêt :

Non

Mme X est volontaire, impliquée. Elle essaie d’elle-même d’être le plus

autonome possible.

Trouble de l’attention :

Léger

Mme X présente un léger ralentissement idéomoteur. Celui-ci est visible

lors d’épreuve de calcul, ou lors de la réalisation de doubles tâches.

Trouble mnésique : Non Mme X ne présente pas d’altération de la mémoire.

Négligence spatiale

unilatérale : non

Aphasie : OUI, légère. Mme X cherche parfois ses mots, et à un débit ralenti.

Apraxie : Non

Mme X ne présente pas d’altération des praxies de lors l’utilisation de sa

main gauche dans les AVQ.

Agnosie visuelle : Non

Mme X ne présente pas d’altération bilatérale du champ visuel en relation

avec son AVC.

Trouble des fonctions

exécutives : Non

Mme X ne présente pas d’altération du comportement lié à des lésions

cérébrales.

8

Dans la nuit du 19/08/2011 (J2), la symptomatologie s’aggrave. Un autre TDM est passé en

urgence. Il montre en plus de la dissection déjà connue une lésion parenchymateuse fronto-

pariétale étendue (Annexe I).

Le 01/09/2011 (J15), elle est transférée au Centre de Rééducation Fonctionnelle où nous

effectuons notre stage. La rééducation commence le lendemain (J16).

2. Examen, évaluation, diagnostic et pronostic kinésithérapiques

2.1. L’examen clinique initial : du 02/09 au 06/09 (J16 à J20)

Le centre de rééducation a mis en place, dans le cadre des Evaluations des Pratiques

Professionnelles, un protocole de bilan spécifique pour l’évaluation et le suivi des patients

cérébro-lésés (Annexe II). Celui-ci rassemble certains éléments de bilans réalisés par d’autres

intervenants, tels que les ergothérapeutes et les neuropsychologues.

Notre bilan s’inspire très largement de ce protocole.

2.1.1. Généralités

Mme X présente une hémiplégie droite. Elle est droitière. Celle-ci a été provoquée par un

AVC ischémique le 17/08/2011. Mme X ne présente aucun signe de syndrome cérébelleux.

Mme X ne présente pas d’hypertension artérielle, et n’a pas d’altération de l’acuité visuelle.

2.1.2. Evaluation des fonctions supérieures (Tab. I)

Lors du bilan initial, l’évaluation est faite de manière « empirique » dans un premier temps

puis affinée en fonction des difficultés rencontrées et de l’intervention des autres

professionnels de santé (infirmiers, ergothérapeute, neuropsychologue notamment).

Le bilan neuropsychologique ayant été effectué très à distance de notre bilan (plus d’un mois),

nous nous permettons de le citer directement.

Résumé du bilan effectué par la neuropsychologue :

« Peu de troubles cognitifs en dehors d’une diminution de la fluence verbale et de l’initiation

verbale. On note un ralentissement idéatoire global ainsi que de léger trouble de la flexibilité

mentale et des capacités d’attention divisées en tâche alternée. En mémoire verbale, la

consolidation des informations à long terme est un peu diminuée ».

2.1.3. Déplacement au fauteuil roulant

Mme X est capable de se transférer seule de son lit au fauteuil, et du fauteuil à une table de

rééducation. Elle dirige correctement son fauteuil lors de ses déplacements en avant, en arrière

et lors des demi-tours. Elle pense à mettre les freins avant de faire les transferts.

9

2.1.4. Bilan de la motricité volontaire des membres et de la mobilité de base

2.1.4.1. Généralités

Selon l’Indice d’équilibre postural assis (Annexe III), l’équilibre de Mme X est coté à 4/4.

Elle ne présente donc pas de risque de chute en position assise.

Selon l’Indice d’équilibre postural debout (Annexe IV), l’équilibre de Mme X est coté à 1/5.

Elle présente donc d’importants risques de chute en position debout.

Mme X ne peut pas marcher, ni se relever du sol.

L’examen moteur n’a pas révélé de syncinésie. Mme X a une légère paralysie faciale centrale

mais ne présente pas de trouble de la déglutition.

2.1.4.2.Echelle STREAM

L’échelle utilisée dans le service est l’échelle STREAM (Stroke Rehabilitation Assessment of

Movement). Elle évalue la motricité élémentaire et la motilité de base1.

Motilité de base : 7/30

En décubitus dorsal

Mme X n’arrive pas complètement à rouler sur le côté même en se tirant avec le bras

gauche. Elle arrive à lever son bassin le plus haut possible en décubitus dorsal, mais il

faut lui maintenir le pied droit. Elle dévie malgré tout vers la droite. Elle n’arrive pas à

s’asseoir en bord de table sans aide en moins de 20 secondes.

En position assise

En s’aidant de la main gauche, Mme X est capable de se mettre debout seule, mais elle

ne prend pas appui sur la jambe droite.

En position debout entre les barres parallèles

Elle tient plus de 20 secondes en position debout avec la main gauche en appui sur une

barre, et moins de 20 secondes sans les mains, mais sa position n’est pas correcte. Elle

est capable de lever son pied droit pour le poser sur un marchepied posé devant elle,

mais avec des mouvements compensatoires malgré l’utilisation d’une barre d’appui.

Elle est capable d’avancer entre les barres parallèles, mais avec des défauts de pas

(recurvatum du genou) non corrigible avec une aide technique2.

Membre supérieur : 0/20

Aucun des mouvements tests du membre supérieur n’a pu être ébauché lors du bilan.

1 Pour plus de clarté, nous joignons un bilan analytique dans les annexes (Annexe V)

2 Les aides techniques acceptées pour cette épreuve sont les différents types de cannes, les barres parallèles…

10

Tab. II : Evaluation de la flaccidité et de la spasticité

F = Flasque

/ = ni flasque, ni spastique

NE = Non Examiné

Groupe musculaire Entrée

Membre supérieure Adducteurs NE (douleurs)

Rotateurs internes NE (douleurs)

Fléchisseurs coude F

Extenseurs coude F

Pronateur F

Fléchisseurs poignet F

Fléchisseurs doigts F

Membre inférieur Adducteurs 1

Fléchisseur de hanche /

Quadriceps /

Ischio-jambiers /

Fléchisseurs plantaires 2

11

Membre inférieur : 3/ 20

En décubitus dorsal

Mme X est capable de fléchir la hanche et le genou afin que son pied droit repose à

plat sur le plan, mais son membre inférieur droit ne reste pas dans le plan sagittal.

En position assise,

Elle peut lever son genou droit vers le plafond et décoller la cuisse de la table, mais

elle compense avec le tronc.

En position debout entre les barres parallèles

Mme X est capable de plier le genou droit pour rapprocher son talon des fesses, mais

le mouvement est incomplet et est accompagné d’une flexion de la hanche droite.

2.1.4.3. Evaluation de la marche

Mme X est incapable de prendre appui sur son membre inférieur droit de manière sécurisée,

malgré un appui de la main gauche sur les barres parallèles. Soit son genou droit se dérobe

vers l’avant, et elle manque de chuter ; soit elle verrouille son genou en hyperextension. Elle

est donc incapable de marcher de manière sûre, même quelques pas, sans une aide humaine.

2.1.5. Evaluation de la spasticité/ flaccidité (Tab II)

L’évaluation de la spasticité est faite en décubitus dorsal. Nous avons utilisé l’échelle

d’Ashworth modifiée (Annexe VI). Un muscle est dit flasque si aucune contraction n’a été

décelée tout au long du bilan.

2.1.6. Bilan des sensibilités

2.1.6.1. Sensibilité tactile

Elle est testée à l’aide d’un morceau de coton.

Au membre supérieur droit, il y a un déficit de sensibilité en dessous du poignet, à la face

palmaire de la main.

Au membre inférieur droit, il y un problème de localisation de la stimulation à partir de

l’extrémité inférieure de la cuisse, et un déficit de sensibilité au niveau du pied.

1.1.1.1. Sensibilité thermoalgique

Nous utilisons 2 éprouvettes, l’une remplie d’eau chaude, et l’autre d’eau froide.

Au membre supérieur droit, il y a un déficit de sensibilité en dessous du poignet, à la face

palmaire de la main.

12

Au membre inférieur droit, il y a un déficit à partir d’en dessous du genou, et une anesthésie

totale au niveau du pied.

1.1.1.2. Sensibilité kinesthésique

Nous plaçons une articulation du côté hémiplégié dans une position, et nous demandons à

Mme X d’imiter cette position avec son membre sain. Nous évitons les amplitudes extrêmes,

et nos prises sont latérales au sens du mouvement.

Au membre supérieur droit, l’épaule n’est pas testée à cause des douleurs lors de la

mobilisation. Au coude, Mme X sent le sens du mouvement mais est incapable de retrouver la

position correcte. Il y a une anesthésie complète au poignet et aux doigts.

Au membre inférieur droit, Mme X arrive avec quelques imprécisions à imiter la position

donnée à sa hanche. Au genou et à la cheville, elle ne sent que le sens du déplacement.

2.1.7. Bilan cutané, trophique, douloureux

La main droite de Mme X est chaude, gonflée, mais pas douloureuse à la palpation et lors de

la mobilisation.

Mme X ne présente pas de trouble lié à l’alitement, en dehors d’une amyotrophie relative.

Elle présente un diastasis gléno-huméral important à l’épaule droite. A la mobilisation, elle

ressent d’importantes douleurs à l’épaule (7/10 à l’EVA : Echelle Visuelle Analogique). Elle

ne ressent pas d’autre douleur. Lors de son arrivée, son épaule droite était maintenue en

coaptation par un strap.

2.1.8. Troubles orthopédiques

2.1.8.1. Examen articulaire

Mme X présente d’importante limitation articulaire à l’épaule droite, liée à la douleur, en

antépulsion (40°), abduction (50°) et rotation latérale (5° à partir de la position neutre).

Elle ne présente pas d’autre trouble orthopédique. Nous notons toutefois une importante laxité

aux coudes et aux genoux (10° d’extension).

2.1.8.2. Postures

Au fauteuil, Mme X est voutée vers l’avant et décalée sur son assise vers la droite. Elle

regarde devant elle en ayant la tête légèrement tournée sur la droite. Son bras droit repose sur

ses cuisses.

13

Résumé du bilan selon la CIF

Les déficiences de structure :

- Dissection carotidienne gauche

- lésion parenchymateuse fronto-pariétale étendue de l’hémisphère cérébrale gauche

Les déficiences de fonction :

- Membre supérieur droit flasque (sauf l’élévateur de la scapula)

- Membre inférieur droit paralysé, avec un début de récupération en proximal

- Douleur et raideur importantes à l’épaule droite

- Trouble sensitif d’importance croissante vers les extrémités des membres droits

- Trouble des fonctions supérieurs : aphasie d’expression légère.

Les limitations d’activité :

- Marche sécuritaire impossible malgré les aides de marche

- Mauvais équilibre bipodal, avec esquive de l’appui à droite

- N’est pas autonome pour les transferts

- Difficulté à communiquer à cause de l’aphasie

- Ne peut pas utiliser son membre supérieur droit dans les activités de la vie quotidienne

- Patiente dépressive et anorexique (avant même l’AVC)

Les restrictions de participation à la vie sociale et familiale :

- isolement socioprofessionnel lié à l’hospitalisation

- léger trouble de l’expression entravant la communication

- trouble psychique

- difficulté à se déplacer en fauteuil

14

Allongée, Mme X a son côté droit du corps en léger retrait par rapport au gauche. Sa cuisse

droite est en rotation interne par rapport à la gauche, et sa jambe droite en rotation interne.

Son pied droit présente une flexion plantaire plus marquée que le gauche.

2.1.9. Evaluation de l’état psychologique

Le dossier médical fait état de problèmes d’image corporelle. Nous avons pu nous rendre

compte lors de nos bilans que Mme X, malgré son insuffisance pondérale (IMC à 18,3) se

trouve « grosse ». La famille parle d’anorexie.

Néanmoins, en rééducation, elle est très volontaire, demandeuse d’exercice. Il faut parfois la

freiner un peu, insister pour qu’elle observe des pauses.

Mme X ne nie pas son état, toutefois elle n’avait pas pris conscience de l’intégralité de ses

déficiences. Elle a vécu comme un échec le résultat de certains bilans lors de son entrée,

notamment celui des sensibilités. Elle a depuis pris conscience de ses difficultés.

2.2. Le diagnostic massokinésithérapique

Mme X est hospitalisée au CRF suite à un AVC ischémique gauche, qui a provoqué une

hémiplégie droite avec aphasie légère.

Ses projets sont de pouvoir retrouver la marche, de manière à rentrer chez elle et retrouver ses

activités domestiques et, peut-être, professionnelles. Or, pour l’instant, l’instabilité du genou

rend difficile l’appui sur le membre inférieur droit, rendant l’activité de marche dangereuse.

Lors de l’appui, soit celui-ci se dérobe vers l’avant, entraînant une chute, soit Mme X le

verrouille passivement en hyper extension. La répétition de cette action endommage

l’articulation du genou et distend progressivement les coques condyliennes, provoquant à

terme une instabilité passive du genou et des douleurs.

L’instabilité du genou s’explique par la perturbation de la commande motrice volontaire et par

la perturbation de la sensibilité profonde consciente du tronc et du membre inférieur droit. Ces

déficiences provoquent également une instabilité des articulations sus et sous-jacentes,

aggravant les conséquences d’un genou instable (« le genou est un valet soumis à 2 maîtres »

selon Dolto [2]).

De manière plus spécifique, le dérobement antérieur peut s’expliquer par la faiblesse du

quadriceps, des ischio-jambiers et du triceps. Le dérobement postérieur s’explique par la

nécessité d’avoir un verrouillage du genou passif puisque le verrouillage actif est impossible.

Il est favorisé par la laxité de la patiente et la spasticité du triceps sural.

15

L’absence de motricité au membre supérieur droit rend impossible l’utilisation d’aide de

marche du côté hémiplégié. Le diastasis gléno-huméral et les douleurs d’épaule rendent

nécessaire l’utilisation d’une écharpe lors de la verticalisation.

2.3. Principes

- Tenir compte de la fatigabilité

- Valoriser les efforts, l’implication et les progrès de Mme X

- Utiliser des prises et des installations limitant le diastasis gléno-huméral de l’épaule

droite

- Eviter le placement en hyper extension du genou droit

- Stimuler le côté hémiplégique

- Privilégier les exercices fonctionnels

- Rechercher une motricité globale syncinétique à l’aide d’un ensemble de facilitation,

puis progresser vers une motricité analytique volontaire en s’éloignant

progressivement des syncinésies.

- Encourager Mme X à prendre contact avec la psychologue, la neuropsychologue et la

diététicienne.

2.4. Les objectifs masso-kinésithérapiques

2.4.1. Les objectifs de Mme X

- Marcher

- Pouvoir retrouver ses activités domestiques

- Reprendre le travail

2.4.2. Nos objectifs de rééducation

- Stimuler la récupération motrice des membres supérieurs et inférieurs

- Diminuer les douleurs d’épaule et lutter contre le diastasis gléno-huméral

- Améliorer les transferts

- Améliorer l’équilibre debout

- Améliorer le contrôle de la hanche et de la cheville

- Améliorer le contrôle des muscles du tronc

- Améliorer le contrôle du genou

- Rééduquer la marche

16

III. L’INTERVENTION MASSO-KINESITHERAPIQUE

Mme X est avec nous en rééducation une fois par jour, cinq fois par semaine, sur le plateau

technique de rééducation. Elle suit des séances d’ergothérapie selon le même rythme.

Sur une semaine, nous axons 3 séances plutôt sur la rééducation du membre inférieur et 2

plutôt sur la rééducation du membre supérieur. Les exercices ciblés sur le tronc et les

transferts sont regroupés avec l’une ou l’autre dominance en fonction du type de travail. Une

telle « répartition » est certes arbitraire, mais elle évite de se disperser au sein de chaque

séance. Elle permet aussi de créer une routine qui rassure Mme X.

1. Diminuer les douleurs d’épaule et le diastasis gléno-huméral

A son arrivée, Mme X disposait d’un fauteuil roulant classique, sans aménagement particulier

en dehors d’un coussin anti-escarre. Un straping adhésif assurait la coaptation de l’articulation

gléno-humérale. Celui-ci a été posé lors de son hospitalisation en service aigu.

Pour soulager les douleurs, nous avons mis en place un fauteuil disposant d’un accoudoir

pouvant soutenir l’avant-bras et le coude de Mme X, pour que l’épaule reste en coaptation

lorsque Mme X est en fauteuil. Pour les transferts et les exercices en dehors du fauteuil, Mme

X utilise une écharpe. Lorsque les transferts en rééducation ont été maîtrisés, nous avons

vérifié que Mme X parvenait à les effectuer dans sa chambre. Nous avons retiré le straping.

2. L’apprentissage des transferts

Décubitus dorsal => Décubitus latéral Gauche

Nous demandons à Mme X de plier les membres inférieurs et d’initier la bascule à partir du

tronc inférieur. En début de prise en charge, elle s’aidait de son membre supérieur en attrapant

la table pour se tirer.

Nous n’avons pas travaillé le décubitus latéral droit à cause des douleurs d’épaule.

Assise-couchée :

Mme X aide l’ascension de sa jambe droite en la crochetant avec sa jambe gauche. Ce

transfert protège l’épaule de Mme X à condition qu’elle le réalise en passant par le décubitus

latéral gauche et qu’elle ait son écharpe : c’est la méthode que doit utiliser Mme X en

chambre. Le passage par le décubitus latéral droit ne permet pas cette protection malgré

l’écharpe : c’est au soignant qu’il incombe de maintenir la coaptation de l’épaule. Ce transfert

est donc réalisé uniquement en rééducation, lorsqu’il est nécessaire.

17

Fig. 2 : Travail du transfert assis-debout mettant en

charge préférentiellement le membre inférieur droit.

18

Assise-debout :

- Transfert « fonctionnel », travaillé en début de rééducation

Nous demandons à Mme X de s’avancer dans le fauteuil, de ramener les jambes vers l’arrière,

de prendre appui avec sa main gauche sur l’accoudoir, puis de pousser pour se lever.

- Transfert avec mise en charge du membre inférieur droit (fig. 2)

Pour favoriser la mise en charge sur la jambe droite, nous demandons à Mme X de reculer de

plus en plus le pied droit sous le fauteuil, et d’avancer de plus en plus la jambe gauche.

Lorsque ce transfert a été maîtrisé, nous avons demandé à Mme X de l’employer dans son

quotidien. Pour poursuivre la progression, nous avons demandé à Mme X de mettre sa main

gauche sur son genou gauche, puis de la garder plaquée au corps, mais uniquement lors

d’exercice en rééducation.

Déplacement latéral

Au début Mme X réalisait ce transfert en passant par la position debout. Nous lui avons

montré l’exercice, puis en plaçant nos mains sur ses hanches nous l’avons aidée/guidée dans

le mouvement de translation du bassin. Elle est obligée de s’aider de son bras gauche pour

ramener sa jambe droite en adduction lorsqu’elle réalise son transfert vers la gauche.

3. Stimuler la récupération motrice des membres

3.1. Au membre supérieur

3.1.1. Mobilisation passive avec travail de représentation mentale

Au début de chaque séance axée sur la rééducation du membre supérieur, nous mobilisons

chacune des articulations du membre. Durant ce travail, nous demandons à Mme X de

visualiser le mouvement, de « sentir » ce qui « se passe ». Nos mobilisations sont lentes, dans

toute l’amplitude disponible, sauf pour l’épaule pour éviter les douleurs.

3.1.2. Etirements

Parallèlement à la mobilisation, nous étirons les différents groupes musculaires du membre

supérieur, en insistant sur les fléchisseurs du poignet et des doigts, les fléchisseurs du coude,

et les pectoraux car ils sont progressivement devenus spastiques. L’étirement des pectoraux

est réalisé très progressivement, avec une contre- prise sur l’épaule, pour prévenir le risque de

luxation. Nous utilisons les points clefs d’inhibition distaux.

19

Fig. 3 et 4 : Mise en charge sur l’épaule côté hémiplégique

20

3.1.3. Mise en charge de l’épaule hémiplégiée (fig. 3 et 4)

Mme X est assise. Un bloc de mousse suffisamment haut est posé à sa droite pour que son

coude droit puisse y être posé sans que son épaule ne se subluxe. Son coude est légèrement en

avant et vers la droite, l’épaule en légère flexion abduction. L’avant-bras est en prono-

supination indifférente. Nous disposons une pile de cône devant elle, sur sa droite, sur la ligne

formée par son flanc droit et la zone d’appui de son coude. Nous lui demandons de prendre

des cônes posés à gauche avec sa main gauche et de les mettre sur la pile à sa droite.

Pour favoriser la mise en charge sur le côté hémiplégique, nous agissons aussi sur les

membres inférieurs :

- Soit les jambes sont croisées, jambe gauche au-dessus de la droite. Cela supprime

l’appui sur le pied gauche, et renforce l’appui sur le côté droit du corps.

- Soit le pied droit est fortement surélevé, pour favoriser l’appui sur l’ischion droit.

Durant le transfert d’appui vers la droite, nous accompagnions Mme X pour favoriser la mise

en charge.

En progression, lorsque Mme X se penche vers l’avant et la droite, nous lui demandons de

décoller la fesse gauche de la table, ce qui renforce la mise en charge du côté droit.

Le but de cet exercice est de réveiller la motricité des muscles stabilisateurs de l’épaule droite

en forçant Mme X à prendre appui sur son coude droit, lors d’une tache sollicitant un réflexe

postural. Au sein de nos séances, cet exercice introduit le travail « moteur », « actif » grâce à

l’augmentation du tonus qu’il produit. Il stimule de manière générale le côté hémiplégié, ainsi

que le contrôle tronc.

3.1.4. Mouvement en bi manuel

Ce travail a pour but de stimuler la plasticité cérébrale. Lorsque ce travail a été initié, la

participation du membre supérieur droit était quasi-nulle car seul l’omoplate présentait une

mobilité active.

3.1.5. Renforcement des muscles élévateurs et adducteur de la scapula

Ce sont les seuls muscles que Mme X parvient à mettre en action volontairement, même si au

début le mouvement est retardé, lent, incomplet et fatigable.

Notre but est d’obtenir un mouvement plus rapide, complet, et surtout avec le moins de

concentration, d’attention possible. Pour privilégier le gain en endurance, nous avons adapté

nos résistances de manière à allonger le nombre de répétition.

21

Fig. 5, 6, 7 : Exercice d’irradiation à partir du trapèze supérieur

Fig. 8 : Battade sur le corps des extenseurs du poignet

22

3.1.6. Récupération de la commande volontaire

Par irradiation (Fig. 5, 6, 7)

Pour stimuler la motricité volontaire, nous avons utilisé le principe d’irradiation de la

commande à partir de muscle « gâchette », en nous plaçant volontairement dans des

mouvements de type syncinétique pour faciliter cette diffusion. Le but est d’obtenir un

mouvement réflexe, pour ensuite le passer sous contrôle volontaire en s’éloignant

progressivement du geste syncinétique.

Nous avons 2 muscles « gâchettes » disponibles : le trapèze supérieur et les adducteurs de la

scapula.

Nous avons travaillé en position assise car c’est dans cette position que Mme X perçoit le

mieux les mouvements de son épaule. Lorsque les muscles sont devenus assez forts pour

fournir un travail contre résistance de manière répétée, nous avons ajouté une petite résistance

pour stimuler le travail du muscle gâchette. Durant la contraction, nous mobilisons le membre

supérieur de manière à reproduire la syncinésie de flexion.

Ces 2 exercices sont tirés de la méthode Brunnstrom [3].

Les « Battade »

Cette technique utilise le réflexe idiomusculaire pour faciliter la réponse motrice. Nous

« percutons » le corps musculaire, de manière à améliorer la réponse motrice. Nous

positionnons le muscle en course interne, pour que le travail se déroule en excentrique.

Nous étirons les muscles antagonistes au mouvement recherché avant chaque tentative de

contraction.

Nous avons utilisé cette technique sur 2 groupes musculaires : les extenseurs du poignet et le

triceps brachial.

Battade sur les muscles extenseurs du poignet (fig. 8)

Mme X est assise, l’avant-bras droit reposant sur un coussin triangulaire de manière à ce que

son épaule reste coaptée. Nous sommes assis de son côté droit. Le poignet est en pronation, il

déborde nettement en avant du coussin pour que la main puisse pendre librement.

Au fil des séances, Mme X est parvenue à ralentir de plus en plus la chute de son poignet,

pour une fréquence de stimulation de plus en plus faible. Néanmoins, le placé tenu n’a jamais

été réalisé, de même que la contraction volontaire en absence de stimulation.

23

Battade sur l’extenseur du coude

Mme X est couchée en décubitus dorsal. Nous positionnons son épaule droite en flexion, de

manière à ce que son bras soit perpendiculaire au plan de la table. Nous stabilisons l’épaule

dans cette position durant l’exercice, car Mme X n’en est pas encore capable. Durant toute la

durée de l’exercice, nous nous assurons que la position ne génère pas de douleur.

Au fil des séances, Mme X est parvenue à ralentir de plus en plus la chute de son poignet,

pour une fréquence de stimulation de plus en plus faible. A la fin de notre prise en charge,

Mme X est capable de stopper quelque seconde la chute de sa main, alors que les stimulations

ont été arrêtées, à condition que des « tapotements » soient appliqués la première seconde du

travail. Par contre, elle ne parvient pas encore à initier la contraction de manière volontaire.

3.2. Membre inférieur

3.2.1. Mobilisation passive avec travail de représentation mentale

Au début de chaque séance axée sur la rééducation du membre inférieur et de la marche, nous

mobilisons chacune des articulations du membre inférieur droit, de la hanche au pied. Durant

ce travail, nous demandons à Mme X de visualiser le mouvement. Nos mobilisations sont

lentes, dans toute l’amplitude disponible.

3.2.2. Etirement

Parallèlement à la mobilisation, nous étirons les différents groupes musculaires du membre

inférieur, en insistant sur les adducteurs de hanche, les ischio-jambier et le triceps sural. Nous

utilisons les points clefs d’inhibition.

3.2.3. De la mise en charge sur l’ischion à la marche fessière

Mise en charge sur l’ischion

Mme X est assise, les pieds reposant sur le sol. Pour favoriser la mise en charge sur l’ischion

droit, nous lui demandons de croiser la jambe gauche par-dessus la droite.

Nous demandons à Mme X d’amener son poids tantôt vers la gauche, tantôt vers la droite.

Dans un premier temps, nous la guidons pour lui faire sentir les changements d’appui, puis

nous lui indiquons des cibles sur les côtés avec nos mains, qu’elle doit aller toucher avec ses

épaules sans incliner la ligne des épaules. Pour finir, nous mettons une résistance contre

laquelle elle doit lutter pour se mettre en appui. Cette résistance est soit placée au niveau de

l’épaule homolatérale au transfert d’appui, pour lutter contre la translation latérale du buste,

soit au niveau de l’aile iliaque controlatérale, pour lutter contre l’élévation de l’ischion.

24

Fig. 9 : Marche fessière

25

Autograndissement Axial Actif et déséquilibre

Mme X est assise en bord de table, les pieds reposant au sol. Nous lui demandons de se

redresser et de rester droite durant l’exercice. Nous sommes à genou, redressés dans son dos.

Nous la poussons dans toutes les directions, avec une progression : d’abord doucement, en

l’avertissant, puis plus rapidement et fermement, sans l’avertir du type de poussées, les yeux

ouverts puis fermés.

Ces exercices ont présentés peu de difficulté à Mme X, même si naturellement elle se tient un

peu voutée vers l’avant.

Marche fessière (Fig. 9)

Mme X est assise en bord de table, les fesses le plus en arrière possible, la jambe gauche

croisée par-dessus la jambe droite. Elle a les bras croisés.

Nous lui expliquons l’exercice : « il faut décoller une fesse et la reposer un peu plus en avant,

puis faire pareil avec l’autre, et ainsi de suite pour avancer ». Ensuite, nous nous plaçons

devant elle, avec une main de chaque côté de son bassin. Au début nous la guidons avec les

mains, en comptant pour lui donner un rythme. Avec notre corps nous oscillons en rythme

pour lui mimer le déplacement des appuis. En progression, nous lui fournissons de moins en

moins d’aide avec nos mains, puis nous ralentissons le rythme du mouvement. En utilisant le

même principe, nous travaillons la marche fessière vers l’arrière.

Il a fallu quelques séances pour que Mme X acquière la coordination nécessaire à la

réalisation de cette marche sans aide. C’est un exercice très sollicitant sur le plan physique,

aussi nous prévoyons des pauses durant celui-ci.

La force, l’endurance et surtout la coordination des abdominaux sont importantes lors de la

marche : en cas de déficit, le pas pelvien devient anormal. On observe alors un fauchage.

3.2.4. Travail analytique de la commande volontaire

Nous avons employé les mêmes types de méthode qu’au membre supérieur, à savoir un travail

d’irradiation, avec ou sans battade, dans des positions facilitatrices. Notre progression s’est

effectuée dans la même logique. Pour cette raison, et pour ne pas alourdir le propos, nous ne

détaillerons que les exercices réalisés pour le quadriceps, muscle le plus au cœur de notre

problématique. Les autres muscles du membre inférieur ont eux aussi fait l’objet d’un travail

analytique de la commande volontaire.

26

Fig. 10

27

Mobilisation active aidée

La mobilisation active aidée en triple-flexion triple-extension est possible depuis le premier

jour, grâce respectivement au travail de l’ilio-psoas et du grand fessier. Nous réalisons cette

mobilisation en guise d’échauffement.

Au début de notre prise en charge, Mme X a des difficultés à étendre la jambe car elle n’arrive

pas à étendre le genou : lors de l’extension de hanche, son pied frotte sur la table, ce qui la

gêne. Par ailleurs, la flexion de hanche est relativement brutale, avec une petite composante

d’abduction. Nous insistons sur la qualité du mouvement, son contrôle. Cette mobilisation

« d’introduction à la séance » a évolué, en fonction des progrès de Mme X et de l’objectif de

la séance.

Réveil du quadriceps

Nous avons utilisé différents exercices, mettant en jeu différentes facilitations.

1) Lors d’un exercice de triple extension, nous réalisons un stretch réflexe sur le

quadriceps et nous stimulons la voute plantaire pour favoriser le réflexe d’extension

du membre inférieur. Dans un premier temps, nous résistons à l’extension de hanche et

nous aidons l’extension de genou, de manière à utiliser la force du grand fessier pour

initier le travail du quadriceps.

2) Mme X est en décubitus dorsal, membre inférieur droit en légère triple flexion. Sa

plante de pied droit repose sur un ballon de Klein, lui-même bloqué par le mur. Nous

lui demandons d’écraser le ballon contre le mur. Durant l’exercice, nous pouvons

facilement contrôler la présence ou l’absence de travail du quadriceps par la palpation

du tendon rotulien. Un petit coussin est mis sous le creux poplité pour éviter une chute

brutale en hyper extension de genou (fig 10).

3) Mme X est en décubitus dorsal, un coussin sous le creux poplité. Nous lui demandons

de tendre le genou en écrasant le coussin. Nous stimulons le creux poplité, pour

améliorer la perception qu’à Mme X de son effort, et la plante de pied. C’est ce type

d’exercice qui a donné les meilleurs résultats.

Améliorer la qualité analytique du travail du quadriceps

Lorsque nous avons obtenu pour la première fois un travail visible du quadriceps, celui-ci

apparaissait de manière « volontaire » mais pas isolé : Mme X contractait tous les muscles de

la région, et surtout le grand fessier. En progression :

28

Fig. 11 et 12 : Augmentation de la flexion de hanche pour s’éloigner de la syncinésie

d’extension du membre inférieur

Fig 15

Fig. 13 Fig. 14

29

1) Nous avons augmenté le degré de flexion de hanche, de manière à nous éloigner du

schéma syncinétique. Nous avons donc augmenté la taille des coussins mis sous le

creux poplité, et demandé à Mme X de l’écraser le moins possible, jusqu’à obtenir une

contraction du quadriceps avec une hanche fléchie à 90° (fig. 11 et 12).

2) Nous avons travaillé l’extension du genou en position assise. Ce travail est nettement

plus complexe car Mme X doit gérer son équilibre durant l’exercice. Nous contrôlons

que Mme X reste en lordose lombaire, de manière à interdire les irradiations

importantes sur le grand fessier.

3) Nous avons travaillé l’extension de genou combinée à la flexion de hanche, en

décubitus dorsal. Pour initier ce travail, nous mettons un petit coussin sous le creux

poplité de Mme X. Nous mettons une petite résistance au niveau du cou de pied, pour

guider le mouvement. Une fois le genou tendu, nous demandons à Mme X de lever

toute la jambe en gardant le genou tendu.

4. Améliorer le contrôle de la hanche

Avant de s’intéresser directement à la stabilité du genou, nous nous sommes intéressés à la

stabilité de l’articulation proximale du membre inférieur.

1) Exercice de placé tenu (fig. 13)

Mme X est en décubitus dorsal. Son membre inférieur droit est en légère triple flexion, le pied

maintenu. Nous plaçons son genou dans une position, puis nous lui demandons de garder cette

position alors que nous le lâchons. Dans un premier temps, nous prévenons Mme X avant de

lâcher, elle peut regarder sa cuisse. Progressivement, nous ne la prévenons plus, et nous lui

demandons de travailler les yeux fermés. Du fait de la faiblesse des abducteurs, et du manque

de coordination adducteur/abducteur, Mme X a plus de difficulté à maintenir les positions

genou au zénith et genou en interne.

2) Avec un bâton (fig. 14)

L’installation est identique. Nous indiquons à l’aide d’un bâton la position que doit adopter

Mme X. Cet exercice est plus dynamique, et demande un effort plus continu que le précédent.

3) Triple flexion avec coussin circulaire sous les chevilles (fig. 15)

Mme X est en décubitus, un coussin circulaire sous l’extrémité inférieure de la jambe. Un anti

dérapant est mis autour du coussin pour qu’il ne glisse pas mais roule. Nous lui demandons de

plier puis d’étendre la jambe, sans que son genou ne bascule ni vers l’intérieur, ni vers

l’extérieur, et surtout sans que celui-ci ne chute en hyper-extension en fin de mouvement.

30

Fig 16

Fig 17

Fig. 18 et 19

Fig. 20

31

4) Debout (fig. 16)

Mme X est debout en bord de table, la main gauche en appui sur la table. Nous sommes assis

de côté par rapport à Mme X. Nous stabilisons sa jambe en l’enserrant entre nos genoux.

Nous demandons à Mme X de rester droite, de garder la hanche rigide, stable. Avec nos

mains, nous poussons son hémi bassin droit dans diverses directions, alors qu’elle doit le

maintenir fixe. Progressivement, nous augmentons la force et la vitesse de nos poussées, et

nous augmentons la mise en charge sur le membre inférieur droit.

5. Améliorer le contrôle du genou

1) Placée tenue durant la triple extension contre la résistance d’un ballon de Klein.

Mme X est en décubitus dorsal, son membre inférieur droit en légère triple flexion,

le pied en appui sur un ballon de Klein. Nous plaçons son genou à un certain (fig.

17) degré d’extension, puis nous lui demandons de garder la position alors que

nous le lâchons, malgré la résistance du ballon de Klein. Progressivement nous

plaçons le genou de plus en plus en extension. Nous nous assurons que le genou de

Mme X ne « claque » pas en hyper-extension. Cet exercice, malgré les progrès de

Mme X, n’est pas complétement maîtrisé.

2) Debout avec un skate (Fig. 18 et 19)

Mme X est debout, au bord de la table. Elle peut prendre appui sur celle-ci avec sa main

gauche. Son pied gauche est en appui sur une « boîte », pour être à la même hauteur que le

pied droit qui est en appui sur un skate. Nous lui demandons de faire avancer le skate, puis de

le faire reculer, pour reproduire les phases oscillantes dans la marche avant et arrière.

3) Debout avec un verticalisateur

Mme X est debout au verticalisateur. La partie soutenant les genoux est avancée et ne

verrouille plus les genoux. Nous lui demandons de se redresser et de mettre du poids sur son

côté droit. Dans cette position, Mme X doit tendre son genou sans le faire claquer en arrière

puis de le fléchir doucement, faire une pause, puis le retendre à nouveau. Nous nous assurons

qu’elle ne réalise pas l’extension de genou grâce au travail du grand fessier. Progressivement,

nous augmentons la durée de mise en charge sur le genou en extension.

4) Debout : mise en charge en bord de table (fig. 20)

Mme X est debout en bord de table, la main gauche en appui sur la table. Nous lui demandons

d’appuyer le plus possible sur la jambe droite, jusqu’à décoller son pied gauche du sol. Sa

main gauche lui permet de s’équilibrer, et elle doit stabiliser son genou et sa hanche. Nous

32

Fig. 21, 22, 23 et 24

Fig. 25, 26 et 27

Fig. 28, 29, 30

33

sommes assis de côté par rapport à elle et nous l’aidons à stabiliser son bassin avec nos mains,

et son genou droit avec nos genoux. Progressivement, nous l’aidons de moins en moins. Mme

X arrive à tenir entre 1 et 2 secondes sans aide de notre part.

6. Améliorer l’équilibre debout

Mme X est debout, les pieds chacun sur une balance, entre les barres parallèles. Son bras droit

est soit dans une écharpe, soit dans son pantalon. Nous lui indiquons comment corriger sa

posture et nous lui demandons de mettre du poids sur sa jambe droite. Pour améliorer la mise

en charge sur le membre inférieur droit, soit nous lui demandons d’aller toucher une cible en

avant et à droite d’elle avec son bras gauche, soit nous lui demandons de pousser le plus

fortement possible sur la barre gauche avec sa main gauche

La première fois que nous avons fait cet exercice, Mme X ne mettait que 5~10 kg sur sa

jambe droite. En fin de rééducation, elle parvient à mettre jusqu’à 35 kg (Mme X pèse 58 kg).

7. Récupération de la marche

1) Schéma de marche sur table (Fig. 21, 22, 23, 24)

Le but de cet exercice est de décomposer les différentes étapes de la marche dans une

situation protégée. Nous fournissons des cibles pour guider le mouvement, et des stimulations

de la voute plantaire pour mimer les appuis. Nous guidons verbalement les différentes actions

que doit accomplir Mme X, et nous l’aidons quand cela est nécessaire. Nous ne prêtons

aucune attention à la cheville car cela complexifierait trop l’exercice.

Mme X est en décubitus dorsal, légèrement de travers sur la table de manière à ce que sa

jambe gauche puisse pendre en dehors de la table. Un plan vertical est positionné en bout de

table pour « figurer le sol ».

Cet exercice a été très apprécié par Mme X. La première fois qu’il a été réalisé, lors de

l’exercice de marche entre les barres parallèles qui a suivi, Mme X enchaînait de manière plus

fluide les différentes étapes de la marche.

2) Marche à côté des barres parallèle/ en dehors (Fig. 25, 26, 27)

Lors des exercices de marche, nous préférons ne pas utiliser l’écharpe et mettre plutôt la main

de Mme X dans sa poche ou dans son pantalon. Cela soutient relativement le bras et permet

une position du membre supérieur plus proche de la physiologie, qui ne renforce pas la

spasticité en triple flexion.

Mme X est debout en bord de table. Elle peut prendre appui sur la table avec sa main gauche

pour s’équilibrer. Notre main gauche est au niveau de la crête iliaque. Elle favorise le transfert

34

Fig. 31 Fig. 32

Fig. 33 Fig. 34, 35 et 36

35

d’appui lors de la phase portante sur le membre inférieur droit. Notre genou gauche et notre

main droite permettent de stabiliser le membre inférieur droit au niveau du genou à l’aide

d’un appui antérieur et d’un appui postérieur.

Lorsque cet exercice de marche est devenu suffisamment maîtrisé, nous avons fait quelques

mètres en dehors des barres parallèles. (Fig. 28, 29, 30)

3) Escalier

La montée en alterné

Mme X est à droite de la rampe, pour pouvoir utiliser sa main gauche. Nos prises sont les

mêmes que lors de la marche.

1- Ascension du membre inférieur gauche (Fig. 31)

Nous aidons l’avancée du bassin de Mme X en avant de son pied droit en insistant sur

l’avancée de l’hémi bassin gauche, et nous aidons Mme X à stabiliser son genou droit.

2- Ascension du membre inférieur droit (Fig. 32)

Mme X avance son bassin, de manière à être à l’aplomb de son pied gauche. Ensuite, elle

pousse sur son membre inférieur gauche, elle l’étend jusqu’à ce que son pied droit soit

quasiment au même niveau que le gauche, puis elle fléchit son membre inférieur droit jusqu’à

pouvoir poser le pied sur la marche. Nous l’aidons à bien poser le pied sur la marche.

Descente en alternée

La position de départ est la même.

1- Descente de la jambe gauche (Fig. 33)

Nous aidons Mme X à avancer son bassin tout en conservant son équilibre, sans que son

genou ne parte en hyper extension, puis à fléchir le genou droit, sans qu’il ne se dérobe. La

difficulté de cette phase est justement le travail excentrique du quadriceps.

2- Descente de la jambe droite (Fig. 34, 35, 36)

Nous aidons Mme X à fléchir le membre inférieur droit, puis nous nous assurons que son pied

droit arrive en bonne position sur la marche.

Cet exercice, s’il est très compliqué, permet de travailler intensément la stabilité du genou en

charge, dans des conditions différentes, plus exigeantes, que la marche normale. Mme X a

réussi à faire 3 allers-retours, ce qui correspond à la montée et la descente d’un étage et demi.

Elle en était très fière.

36

8. Travail sur motomed

Grâce à l’appareil, nous contrôlons que Mme X partage le travail entre ses deux membres

inférieurs. Mme X faisant du cyclisme sur route avant l’AVC, nous l’avons rapidement laissée

gérer son effort après lui avoir expliqué le fonctionnement de l’appareil.

Nous travaillons 2 axes grâce au cycloergomètre, que nous alternons chaque jour :

- L’endurance : elle doit maintenir un effort constant contre une résistance relativement

élevée pendant 30 minutes. L’objectif est d’améliorer sa tolérance à l’effort.

- Le contrôle : elle doit maintenir une vitesse de pédalage élevée contre une faible

résistance de la machine. L’objectif est d’améliorer la coordination, la contractilité.

9. Les résultats

Afin de mesurer les résultats obtenus, nous effectuons un examen clinique à la fin de notre

intervention kinésithérapique, (J+ 63). Ce bilan permet de synthétiser l’évolution réalisée vers

nos objectifs et vers les objectifs de Mme X.

9.1. Evaluation des fonctions supérieures

Mme X présente toujours un léger ralentissement idéomoteur, mais celui-ci a suffisamment

régressé pour n’être repéré que par la neuropsychologue. Son discours n’est pas encore

complètement fluide, et il lui encore arrive de buter sur un mot

9.2. Déplacement au fauteuil roulant

Mme X ne rencontre plus aucune difficulté dans ses déplacements en fauteuil. Du fait de ses

progrès, lorsqu’elle se déplace, elle enlève le repose-pied à droite « pour pouvoir s’aider du

membre inférieur droit lors de ses déplacements ». Elle ne peut pas réellement se propulser

avec sa jambe droite car ses ischio-jambiers à droite sont encore trop faibles, mais néanmoins

elle coordonne efficacement ses mouvements.

9.3. Bilan de la motricité volontaire des membres et de la mobilité de base

9.3.1. Généralités

Selon l’Indice d’équilibre postural assis, l’équilibre de Mme X est coté à 4/4. Elle ne présente

donc pas de risque de chute en position assise.

Selon l’Indice d’équilibre postural debout, l’équilibre de Mme X est coté à 2/5. Elle présente

donc d’importants risques de chute en position debout. En début de pris en charge, elle mettait

moins de 10kg sur sa jambe droite, pour 30~35 maintenant. Néanmoins, ce transfert n’est pas

spontané et il est fatigable.

37

Mme X ne peut pas marcher sans aide, ni se relever du sol.

Depuis le bilan initial, une syncinésie est apparue au membre inférieur, visible à la cheville et

au pied uniquement.

La paralysie faciale de Mme X a rapidement régressé, même si elle est encore visible lors de

certaines mimiques (sourire légèrement asymétrique).

9.3.2. Echelle STREAM

Motilité de base : passage de 7/30 à 25/30

En décubitus dorsal

Mme X peut rouler sur le côté droit sans se tirer avec le bras gauche, alors qu’elle avait besoin

d’aide auparavant. Elle arrive maintenant à décoller son bassin de la table sans qu’il soit

nécessaire de lui maintenir les pieds. Elle ne dévie plus vers la droite. Elle arrive à s’assoir en

bord de table seule, sans se tirer avec la main gauche, en moins de vingt secondes, alors

qu’elle avait besoin d’aide auparavant.

En position assise

Sans s’aider de la main gauche, Mme X est capable de se mettre debout seule en distribuant

son poids entre les deux jambes. Elle s’aidait de sa main gauche et ne distribuait pas son poids

sur les deux jambes.

En position debout

Elle tient dorénavant plus de vingt secondes en position debout sans se tenir, avec une

position correcte. Elle est capable de lever son pied droit pour le poser sur un marche pied

posé devant elle en utilisant une barre d’appui, mais sans mouvements compensatoires. Elle

peut maintenant faire 3 pas en arrière en reculant les 2 pieds l’un après l’autre, faire des pas

chassés vers la droite en écartant la jambe droite puis en rapprochant la jambe gauche,

avancer entre les barres parallèles, mais avec des défauts de pas (recurvatum du genou) et en

s’aidant de la barre à sa gauche. Elle descend 3 marches d’escalier en enchaînant en s’aidant

de la main courante.

Membre supérieur : passage de 0/20 à 3/20

En position assise

Mme X peut hausser les épaules de manière symétrique. Elle peut fermer le poing de manière

incomplète. Les autres mouvement-test sont impossibles.

38

Tab. III : Bilan de la spasticité, flaccidité musculaire

Groupe musculaire Bilan Initial (J16) Bilan final (J63)

Membre supérieure Adducteurs NE (douleurs) 1

Rotateurs internes NE (douleurs) 1

Fléchisseurs coude F 1+

Extenseurs coude F 1+

Pronateur F 1

Fléchisseurs poignet F 1

Fléchisseurs doigts F 1

Membre inférieur Adducteurs 1 2

Fléchisseur de hanche / /

quadriceps / /

Ischio-jambiers F 1+

Fléchisseurs plantaires 2 2

F = Flasque

/ = ni flasque, ni spastique

NE = Non Examiné

39

Membre inférieur : passage de 3/20 à 9/20

En décubitus dorsal

Mme X est capable de fléchir la hanche et le genou afin que son pied droit repose à plat sur le

plan, son membre inférieur droit ne restant dans le plan sagittal, mais son pied ne repose pas à

plat sur le plan : il reste en adduction supination à cause des syncinésies.

En position assise

Elle peut lever son genou droit vers le plafond et décoller la cuisse de la table, dorénavant

sans compenser avec le tronc. Elle peut maintenant de manière incomplète étendre le genou,

glisser le pied en arrière sous la table, lever l’avant pied vers le plafond en gardant le talon au

sol.

En position debout entre les barres parallèles

Mme X peut réaliser une abduction incomplète de hanche droite sans compensation du tronc,

ce dont elle était incapable auparavant. Elle est capable de fléchir le genou droit pour

rapprocher son talon des fesses : le mouvement est encore incomplet mais n’est plus

accompagné d’une flexion de la hanche droite.

9.3.3. Evaluation de la marche

Mme X est capable de marcher 6 à 9 mètres sans aide humaine entre les barres parallèles, en

s’aidant de la main gauche. Elle présente un certain nombre de défauts à la marche :

- Une marche en flessum, pour éviter le claquement en récurvatum

- Une absence d’attaque du talon à droite

- Un pas pelvien incomplet

- Un pas antérieur réduit à droite

- Un pas postérieur allongé à droite

- Un bassin globalement incliné à droite

- Une augmentation du polygone de marche

Sous l’effet de la fatigue, son genou devient plus instable. Elle se met alors à marcher en

récurvatum. En dehors des barres, elle ne peut pas marcher seule de manière sécurisée.

9.4. Evaluation de la spasticité/ flaccidité

Une spasticité est apparue sur tous les muscles qui étaient flasques en début de prise en charge

(Tab III).

40

9.5. Bilan des sensibilités

9.5.1. Sensibilité tactile

Au membre supérieur droit, Mme X a encore quelques difficultés pour localiser les

stimulations au niveau des doigts, à la face palmaire.

Au membre inférieur droit, il y a un problème de localisation des stimulations au niveau des

doigts de pied, et à la face plantaire et à la face dorsale du pied.

Les déficits de sensibilité tactile ont donc bien régressé, surtout au niveau du membre

inférieur où ils débutaient à l’extrémité inférieure de la cuisse.

9.5.2. Sensibilité thermoalgique

Au membre supérieur droit, on constate quelques erreurs au niveau à la face palmaire des

doigts.

Au membre inférieur droit, il y a une hypoesthésie ressentie à la cheville et au pied. La

sensibilité thermoalgique a bien progressé aux deux membres.

9.5.3. Sensibilité kinesthésique

Au membre supérieur droit

- Epaule : Bonne perception en flexion-extension et en rotation. Gros déficit dans le

plan frontal : sens du mouvement non perçu.

- Coude : Bonne perception en flexion-extension.

- Poignet : Le sens du mouvement est ressenti en flexion extension. Les mouvements de

prono-supination sont perçus, mais pas leur sens.

- Doigts : Evaluation globale. Les mouvements sont perçus, mais pas leur sens.

Au membre inférieur droit

- Hanche : Bonne perception en flexion-extension et en abduction-adduction. Rotations

évaluées assises : quelques erreurs dans le sens du mouvement.

- Genou : Très bonne perception de la flexion extension. Les rotations et leur sens sont

perçus (test plus précis impossible)

- Cheville : Bonne perception en flexion-extension. Prono-supination : sens du

mouvement perçu.

Lors du bilan initial, Mme X percevait seulement le sens du mouvement sur la plupart de ces

articulations. Elle a donc beaucoup progressé. Au membre inférieur, seule la perception du

sens de la rotation de hanche est nettement déficitaire.

41

A droite : A gauche :

Epaule 70 abd ; 85 flex ; 45 rot.

latérale

100 abd ; 110 flex ; 80 rot. latérale

Cheville (genou tendu) 5° de flex dorsale 20° de flex dorsale

Cheville (genou fléchi) 30° de flex dorsale 30° de flex dorsale

Tab IV

42

9.6. Bilan cutané, trophique, douloureux

La main droite de Mme X a dégonflée, elle est maintenant légèrement plus froide que la

gauche. Par contre, elle est devenue douloureuse lors des mouvements de flexion du poignet,

peut-être à cause de la spasticité des fléchisseurs du poignet et des doigts.

Les douleurs ressenties lors de la mobilisation de son épaule ont diminué, passant de 7/10 à

1,5/10 à l’EVA.

9.7. Troubles orthopédiques

9.7.1. Examen articulaire

La douleur limite toujours la mobilisation de l’épaule droite de Mme X, mais beaucoup moins

que lors de notre bilan initial (Tab IV).

9.7.2. Postures

Mme X se tient maintenant relativement droite dans son fauteuil, mais elle est toujours

légèrement décalée sur son assise vers la droite. Sa cuisse droite est en rotation interne par

rapport à la gauche, et sa jambe droite en rotation externe.

Allongée, Mme X a toujours son côté droit du corps en léger retrait par rapport au gauche,

avec la cuisse droite en légère rotation interne par rapport à la gauche. Son pied droit présente

une flexion plantaire plus marquée que le gauche.

9.8. Evaluation de l’état psychologique

Mme X a été volontaire et impliquée dans sa rééducation durant toute notre prise en charge.

Néanmoins nous avons rencontré quelques difficultés liées à son état psychologique.

43

IV. Discussion :

Etiologies des recurvatum de genou chez le patient hémiplégique

et proposition de prise en charge masso-kinésithérapique

Nous n’aborderons pas le versant médical de cette rééducation, et n’aborderons que très

superficiellement l’intérêt des orthèses de marche, cela car chacun de ces sujets pourraient à

lui seul être un sujet de discussion.

1. Pourquoi faut-il lutter contre le recurvatum de genou ?

Le recurvatum lors de la marche doit être évité pour différentes raisons [4]. Premièrement, il

s’agit d’un pattern de marche parfois vécu comme inesthétique par les patients. Ensuite, le

mouvement d’hyper-extension durant la phase d’appui augmente la durée de la phase d’appui.

Il est dès lors difficile d’obtenir dans de telles conditions une marche symétrique sur le plan

spatial et temporel, ce qui est pourtant un gage d’efficacité de la marche. Troisièmement, le

recurvatum de genou (ou plutôt l’absence de flexion de genou) allonge le membre et génère

une augmentation du travail mécanique externe lié à l’élévation du centre de masse corporelle

et donc du coût énergétique à la marche. Enfin, et probablement surtout, le recurvatum de

genou peut être douloureux en raison de contrainte au niveau des structures ligamentaires et

tendineuses de la face postérieure du genou. (Annexe VIII ).

40 à 68 % des patients hémiplégiques après un AVC présentent une marche en récurvatum de

genou.

2. Etiologies des recurvatum

D’un point de vue biomécanique, le recurvatum de genou survient durant la phase d’appui. Il

est caractérisé par un vecteur de force de réaction au sol passant nettement en avant du genou

[5] (Fig. 39).

En pratique clinique, la rééducation du recurvatum genou est relativement complexe en raison

de la diversité des étiologies possibles, souvent intriquées, liées à la variabilité l’expression du

syndrome pyramidal. Par ailleurs, il est souvent associé à d’autres anomalies de la

cinématique de marche telles que le pied varus équin ou le « stiff knee gait » (« démarche en

genou raide ») [5]. Les causes du recurvatum sont :

Le déficit de force musculaire

Cela peut concerner différents muscles [5]:

44

- Les extenseurs de genou : quadriceps, mais aussi ischio-jambiers et triceps sural. Sur

le plan biomécanique, le patient maintient le genou en hyper-extension à l’aide de ses

extenseur de hanche pour faire passer la force de réaction au sol devant le genou, ce

qui en empêche l’effondrement. Ce mécanisme de compensation est également utilisé

par les patients porteurs d’une paralysie périphérique du quadriceps.

- Les extenseurs de hanche. Cela entraîne une antéversion du bassin associée à une

hyperlordose lombaire, à une flexion de hanche excessive et à une hyper-extension de

genou compensatrice. Le retrait de l’hémibassin majore le mécanisme.

- Les muscles fléchisseurs de genou (ischio-jambiers). La contraction des muscles

fléchisseurs de genou est nécessaire en phase d’appui afin de contrôler la flexion du

genou, surtout si les extenseurs sont spastiques.

La spasticité

Ce n’est pas tant la spasticité qui gêne la marche que les hypoextensibilités qu’elle

provoque. Elle peut concerner :

- Le quadriceps [5] [6]. Normalement, on observe une discrète flexion de genou en

début de phase d’appui selon un mode excentrique qui permet d’amortir les

répercussions du contact du pied au sol. En cas de spasticité des extenseurs de genou

s’exprimant en phase d’appui, cette flexion physiologique de genou se transforme en

une extension pathologique.

- Le triceps sural. la spasticité des gastrocnémiens oblige le tibia à basculer en arrière

sous les condyles fémoraux. Cette extension n’étant plus freinée par les IJ (trop

faibles), c’est le récurvatum du genou qui s’exprime [5] [6].

La douleur

Le cas retrouvé dans la littérature est celui de l’évitement de l’appui sur l’avant-pied en

raison de douleurs [5] [7]. Comme dans le cas de la présence d’une spasticité ou d’une

rétraction des muscles de la loge postérieure de la jambe, l’avancée du tibia est limitée, ce

qui génère l’hyper-extension. Cette douleur peut être neuropathique ou non. La spasticité

des muscles plantaires peut être source de douleur en elle-même. Elle peut aussi

provoquer une griffe des orteils, avec un conflit douloureux avec la chaussure.

Des troubles de la sensibilité profonde consciente

Le patient n’arrive pas à ressentir la situation de son genou lors de la marche. L’hyper-

extension dans ce cas permet un passage du pas en sécurité, sans risque d’effondrement lié

45

au mauvais contrôle du genou [5]. Par ailleurs, pour compenser ce déficit de sensibilité, le

patient peut exagérer l’appui au sol lors de l’attaque du talon, ce qui facilite le ressaut du

genou en hyper-extension [6].

La détermination précise de la ou des causes principales du recurvatum est une étape

essentielle afin d’adapter le programme de rééducation et les éventuels traitements de la

spasticité et/ou de la rétraction.

3. Quelles pistes de rééducations ?

Il y a plus de 40 ans, Mme Bobath avait ces quelques mots au sujets de la boiterie en

recurvatum de genou : « Le rééducateur ne doit pas apprendre au patient à verrouiller le genou

lors de la phase d’appui car ceci provoque un recurvatum du genou qu’il est difficile de

corriger plus tard. Si on oblige le patient à étendre la hanche et à l’amener vers l’avant, son

genou s’étend alors également mais sans hyperextension » [8, p118-119].

A l’heure actuelle, seule l’utilisation d’un goniobiofeedback (GBF) a prouvé son efficacité

dans la rééducation spécifique du récurvatum [9] [10] [11] (Annexe VIII). D’autres

techniques, telle que la marche sur tapis roulant en suspension ou les méthodes de rééducation

neuro-motrice (Bobath en tête, mais aussi Brunnstrom), l’utilisation d’orthèse, ont montré leur

efficacité dans l’amélioration de la marche de manière générale, mais pas dans le cas précis

du recurvatum de genou. Nous n’avons pas trouvé trace de littérature évaluant un type de

traitement pour un type d’étiologie précis.

Nous allons présenter les différentes stratégies proposées dans la littérature en fonction de

l’étiologie du récurvatum.

Spasticité

L’essentielle de la prise en charge masso-kinésithérapique de la spasticité consiste à prévenir

les conséquences orthopédiques de celle-ci : à savoir l’enraidissement articulaire, musculaire

et la majoration de la spasticité [12]. Il faut à tout prix prévenir le raccourcissement du

muscle, car sinon celui-ci sera mis en tension plus rapidement lors du mouvement ce qui

majorera la spasticité. Nous entrons alors dans un cercle vicieux difficile à briser. Cette

prévention passe par 2 moyens :

- Une installation correcte : l’utilisation de botte anti-équin au lit, des repose-pieds

réglés de telle manière que la cheville soit à 90° et un chaussage adapté.

- Des étirements réguliers : l’utilisation des techniques de Bobath, employant des points

clefs d’inhibition permet parfois un relâchement musculaire spectaculaire. Concernant

46

Fig 37 : La technique de l’élastique

47

- les membres inférieurs, les postures fréquentes au standing, avec si possible des cales

maintenant le pied en éversion, semblent particulièrement efficace.

En dehors de cet aspect orthopédique, la spasticité a généralement des effets négatifs sur la

participation et les actes de la vie quotidienne, et notamment la marche [13]. Un muscle

spastique nuit à l’expression de la motricité de son antagoniste et gêne le contrôle moteur.

Parmi les moyens à disposition du MK, seuls les exercices tirés de la méthode Perfetti, la

Stimulation Electrique Fonctionnelle et le feedback myoélectrique ont prouvé avoir une action

prolongée, ainsi que le renforcement musculaire en cas de spasticité modérée3 (< à 3 sur

Asworth) [14] [15].

Le déficit de force

Face à un déficit de force, il ne faut pas hésiter à faire du renforcement musculaire, que ce soit

de manière ciblée ou de manière plus globale, au travers d’un réentrainement à l’effort [15]

[16]. Les 2 types de protocole ont des effets validés sur la performance de la marche.

Si le déficit de force de l’appareil extenseur est majeur, il peut être intéressant de mettre en

place une attelle cruro-jambière verrouillée pour que le patient puisse prendre appui sur son

membre pathologique. Elle pourra être déverrouillée pour entraîner le patient à verrouiller

passivement son genou en extension grâce à ses extenseurs de hanche. Une telle marche n’est

pas physiologique, mais il existe des cas où c’est la seule possible. Il nous semble préférable

d’attendre avant de débuter ce type de rééducation car, si l’appareil extenseur venait à

progresser, il sera difficile d’évoluer vers un type de marche plus physiologique.

La douleur

Le traitement de la douleur, qu’il soit médical ou masso-kinésithérapique, doit être en lien

avec son type : neuropathique ou nociceptive. A une étiologie classique, liée à un élément

nociceptif (plaie, contracture musculaire…), une prise en charge traditionnelle est proposée

(cryothérapie, thermothérapie, massage, électrostimulation…) en complément du traitement

médical. La plupart des douleurs post-AVC sont d’origine ostéo-articulaire et répondent aux

traitements suscités. Selon Bleton, « les douleurs neuropathiques sont des douleurs chroniques

associées à une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux central ou périphérique.

Elles se manifestent de manières diverses comme des sensations de brûlure (causalgies), de

piqûres d’épingle, de fourmillements cutanés, de picotements, de strictions ou de broiements,

de décharges électriques, d’élancements ».

3 Les étirements seront d’autant plus importants, pour prévenir le déséquilibre musculaire [15] p42

48

Au niveau kinésithérapique, il propose des traitements locaux comme la neurostimulation

transcutanée des nerfs (TENS) (principe du “gate control”), la thermothérapie, le massage et

la relaxation.

Les troubles proprioceptifs

La rééducation des troubles sensitifs semble être le sujet sur lequel la littérature à le plus de

mal à s’exprimer. La majorité des articles proposent de mettre en place une orthèse de marche

qui assure la stabilisation du genou en empêchant l’hyper-extension [5] [6]. D’anciens travaux

montrent l’efficacité du goniobiofeedback [9] [10] [11], mais cet outil de rééducation semble

avoir été retiré de la vente. Choplin et Coll propose une technique dite « de l’élastique » (fig

37) : le montage freine le ressaut en hyper-extension du genou, et forme une sorte contention

souple qui pourrait éventuellement améliorer la quantité d’afférences sensitives, permettant

ainsi au malade d’avoir un meilleur contrôle [6]. Il nous parait intéressant de signaler le

travail de Roulet et Coll, malgré le fait qu’il concerne la rééducation des troubles sensitifs

chez le blessé médullaire incomplet. Pour Roulet, « l’éveil sensitif » consiste à solliciter une

sensibilité perturbée. Elle sollicite celle-ci, « en dirigeant la concentration du patient vers ces

zones qui ne sont plus reconnues ni perçues. Les sensibilités superficielles et profondes

peuvent être stimulées par des massages de type pressions glissées sur les zones d’appui, par

des tractions/compressions des différentes articulations des membres inférieures, ou par des

étirements musculaires flirtant avec le ressenti douloureux du patient. Travailler la

reconnaissance de matière, de position articulaire, d’appui ou de vitesse angulaire, permet de

multiplier les stimulations des afférences sensitives du patient », et donc sa plasticité

neuronale. Pendant la rééducation « le patient doit être calme et accorder toute son attention

aux sensations qu’il pourra percevoir ». Toujours selon le même auteur, le travail

proprioceptif consiste à « développer la vigilance musculaire ». Le travail en charge face au

miroir permet dans un premier temps de compenser le déficit proprioceptif et d’avoir des

informations sur ce qui se passe au niveau de l’articulation ; le patient qui ne perçoit plus la

position de son genou pourra s’appuyer sur ses afférences visuelles. Petit à petit l’exercice est

réalisé sans le miroir puis les yeux fermés. A force de répétition, le patient réapprend à

ressentir son articulation et à la contrôler.

49

V. Conclusion

A l’issue de nos 7 semaines de rééducation, Mme X a bien progressé vers les objectifs que

nous nous étions fixés, sauf au membre supérieur qui a très peu récupéré. Une marche

sécurisée entre les barres parallèle est devenue possible sur plusieurs mètres, même s’il est

encore trop tôt pour une marche sans aide technique. Plusieurs marches d’escaliers peuvent

néanmoins être montées et descendues en symétrique à l’aide d’une rampe. La rééducation a

été poursuivie après notre départ.

A l’heure où je rends ce travail, 6 mois après la fin de suivi, Mme X est rentrée chez elle. Elle

marche sans recurvatum et sans aide technique. A cause de la mauvaise récupération de son

membre supérieur droit, elle n’a pas pu reprendre son activité professionnelle. Elle est

néanmoins autonome.

Ce travail a été l’occasion pour nous de nous pencher sur le problème fréquent lors de la

rééducation de la marche, le recurvatum. Nous nous sommes rendu compte que la plupart des

recommandations pratiques disponibles dans la littérature sont des avis d’expert ou des études

pilotes, sans grande validité. Néanmoins, cela nous a permis de remettre en cause nos

pratiques, notamment vers une plus grande réflexion clinique : LE recurvatum de genou

n’existe pas, il y a DES recurvatum. Et chacun mérite son traitement personnalisés, en

fonction de son étiologie !

50

Bibliographie

[1] Anne de Morand - Pratique de la rééducation neurologique. Elsevier Masson, Espagne,

2010

[2] M. Dufour - Anatomie de l’appareil locomoteur, membre inférieur. Elsevier Masson,

Espagne, 2007

[3] R. SULTANA - La méthode de Brunnstrom, bilans et techniques dans la rééducation des

hémiplégiques et des traumatisés crâniens.

Monographie de Bois Larris n°30. Masson, France, 1994

[4] J Pélissier, D Pérennou, EM Laassel - Analyse instrumentale de la marche de

l’hémiplégique adulte : revue de la littérature.

Annale de la Readaptation Med Phys n°40, p297-313, Elsevier, Paris 1997

[5] BLEYENHEUFT C., BLEYENHEUFT Y., HANSON P., DELTOMBE T. - Treatment of

genu recurvatum in hemiparetic adult patients: A systematic literature review.

Annals of Physical and Rehabilitation Medicine n°53, p189–199. Elsevier Masson 2010.

[6] A Choplin, P Nenert, I D’Andréa - Précisions sur le récurvatum de l’hémiplégique.

Kinesitherapie la Revue n°112, p19-21, Elsevier Masson 2011

[7] JP Bleton - Troubles de la marche dans l’hémiplégie vasculaire. KS n°518 février 2011

[8] BOBATH B. - Hémiplégie de l’adulte : bilans et traitement. p118-119.

Monographie de Bois-Larris n°7, 2ème édition, MASSON Paris, Milan, Barcelone, Mexico

19844.

[9] P Voisin, P Fourmaux, M. Herlant - L’orthèse sonore du genou : description et intérêt

dans le contrôle du genou chez l’hémiplégique.

KS n°263 décembre 1987

[10] BRUGEROLLES B., ANDRE JM., CHAIVIERE C., DELVENNE C., HEAN CC.,

THISSE MO., BEIS JM. - Correction du genu recurvatum persistant de l’hémiplégie par

goniobiofeedback et apprentissage par connaissance des résultats. Etude contrôlée sur 2 ans.

Annales de Réadaptation de Médecine Physique n°36, p.91-99 Elsevier, Paris, 1993.

[11] Morris ME, Matyas TA, Bach TM, Goldie PA. Electrogoniometric feedback: its effect on

genu recurvatum in stroke.

Arch Phys Med Rehabil n°73 p1147-1154. 1992

[12] JM Chennevelle et al. - Les aides techniques dans la prise en charge de la spasticité.

KS n°507, p40, février 2010

4 La première édition date de1970, soit d’il y a 40 ans.

51

[13] M Rousseau et al. – Nouveaux traitements de la spasticité dans l’hémiplégie vasculaire :

toxine botulique et injection intrathécale de baclophène.

Rééducation de l’hémiplégie vasculaire. Edition Frisson-Roche 2003

[14] CLAUDIE CHAUVIERE - La spasticité : Mécanismes et traitements masso-

kinésithérapiques.

KINÉSITHÉRAPIE, les cahiers n° 2-3 - Février-mars 2002 / p. 66-71

[15] MARSAL C.- Renforcement musculaire en neurologie centrale.

KS n°483 décembre 2007.

[16] P Burtin – Réentrainement et hémiplégie

KS n°519 mars 2011

[17] ROULET V., GOURDON C., SANTISTEBAN L. -Exercices thérapeutiques en vue de

la reprise de la marche sur paraplégique incomplet.

Kinésithérapie La revue n° 80-81 p.53-62 Elsevier Masson 2008

52

ANNEXE

53

Annexe I : Imagerie

Dissection de l’artère sylvienne postérieure

On peut voir à l’IRM la lésion parenchymateuse fronto-pariétale étendue.

Annexe II : Feuilles de bilan

54

55

56

57

58

Annexe III : Echelle Posturale Assis

Annexe IV : Echelle Posturale debout

Annexe V : Évaluation motricité volontaire analytique (Held et Desseilligny

Muscle D G

Elévateur de la scapula 1=>4 5

59

Adducteurs de la scapula 1=>4 5

Abaisseur de la scapula 0 5

Antépulseurs de la scapula 0 5

Fléchisseurs de l’épaule 0 5

Abducteurs de l’épaule 0 5

Extenseur de l’épaule 0 5

Rotateurs interne de l’épaule 0 5

Rotateurs externe de l’épaule 0 5

Adducteurs de l’épaule 0 5

Fléchisseurs du coude 0 5

Extenseur du coude 0 5

Supinateur 0 5

Rond pronateur 0 5

Fléchisseurs du poignet 0 5

Extenseur du poignet 0 5

Fléchisseurs des doigts 0=>1 5

Extenseur des doigts 0 5

Muscle D G

Fléchisseurs de hanche 2=>3 5

Abducteurs de hanche 0=>2 5

Rotateur interne de hanche 0=>1 5

60

Rotateur externe de hanche 0=>1 5

Adducteurs de hanche 0=>3 5

Grand Fessier 3=>4 5

Quadriceps 0=>3 5

Ischio-jambier 0=>2 5

Tibial Antérieur 0=>1 5

Extenseurs de l’Hallux 0 5

Extenseurs des Orteils 0=>1 5

Court Fibulaire 0 5

Long Fibulaire 0 5

Triceps Sural 0=>1 5

Tibial Postérieur 0 5

Fléchisseurs de l’Hallux 0 5

Fléchisseurs des Orteils 0 5

61

Annexe VI : Ashworth modifiée

Annexe VII : Traitement médicamenteux

Médicaments Indications

Dafalgan 1g Antidouleur

Kardégic 160 Anticoagulant

62

Inexium 40 Prévention des ulcères gastro-duodénaux associés à la prise d'AINS

Effexor 75 Antidouleur

Lexomil 6mg Anxiolytique

Fragmine 5000 UI Anticoagulant

Annexe VIII : Caractéristiques générales de la marche de l’hémiplégique

Selon JP Bleton, les patients hémiplégiques présentent une démarche assez caractéristique

dite « marche en fauchant ».

Lors de la phase oscillante, la répartition de la spasticité au niveau des ischio-jambiers et du

triceps empêche la flexion des articulations du genou et de la cheville. Le patient doit alors

avancer en faisant décrire à son membre hémiplégique un arc de cercle (le « fauchage »), car

celui-ci est anormalement allongé à cause de l’équinisme du pied. Le pied frotte sur le sol

avec sa partie antérieure et latérale, puis se pose au sol sans déroulement du pas (attaque par

l’avant du pied). La précarité de l’appui sur le membre atteint et le phénomène de « genou à

ressaut » (recurvatum incontrôlé du genou lors de l’appui) raccourci le pas du côté sain car

le malade est forcé de reposer rapidement le pied sain au sol. Lorsque l’équin est très

important et ne cède pas sous le poids du corps, le patient ramènera son membre sain au

niveau du membre atteint, il y a donc perte du pas postérieur. La marche est parfois

difficile, voire impossible lorsqu’une griffe des orteils, en plus de l’équin, rend la mise en

charge douloureuse et instable.

JP Bleton - Troubles de la marche dans l’hémiplégie vasculaire

KS n°518 février 2011

63

Annexe IX : le goniobiofeedback (GDF)

L’orthèse est construite sur la base d’un genou polycentrique. Un microcontact est fixé sur le

segment jambier. Une butée réglable est positionnée sur la flasque de l’articulation. La

fermeture du contact met en fonctionnement un buzzer électronique.

La butée est réglée de telle façon que lorsque le patient étend trop le genou, un signal sonore

l’en averti. Le « silence » à chaque pas côté hémiplégique traduit le bon contrôle du genou.

Des modèles plus perfectionnés peuvent comprendre un compteur de pas et un compteur

d’erreur. Ces 2 paramètres, plus le périmètre de marche, permettent de suivre l’évolution du

patient.

Tiré de : P Voisin, P Fourmaux, M. Herlant - L’orthèse sonore du genou : description et

intérêt dans le contrôle du genou chez l’hémiplégique.

KS n°263 décembre 1987

L’efficacité du procédé est monter par 2 études (malgré quelque biais) référencées dans :

BLEYENHEUFT C., BLEYENHEUFT Y., HANSON P., DELTOMBE T. - Treatment of

genu recurvatum in hemiparetic adult patients: A systematic literature review.

Annals of Physical and Rehabilitation Medicine n°53, p189–199. Elsevier Masson 2010.

64

Annexe IX : « Technique de l’élastique »

Exercice de contrôle de la rétroposition du genou lors du pas antérieur et postérieur

65

Résumé

Ce travail décrit le traitement masso-kinésithérapique d'une femme de 45 ans atteinte d’une

hémiplégie droite suite à une dissection spontanée de l’artère sylvienne postérieure gauche. A

son arrivée dans notre service, elle présentait une hémiplégie flasque, avec un début de

récupération de la racine des membres, plus marquée au membre inférieur qu’au membre

supérieur.

Notre prise en charge a duré de J16 à J63.

Suite à nos bilans, nos objectifs principaux sont de diminuer les douleurs, stimuler la

récupération de la motricité volontaire analytique, et rééduquer la marche. Nous avons

rencontré deux obstacles majeurs dans ce projet : la flaccidité du membre inférieur droit et le

récurvatum de genou droit. A l’issue de nos sept semaines de rééducation, Mme X a bien

progressé vers les objectifs que nous nous étions fixés, sauf au membre supérieur qui a très

peu récupéré. Une marche sécurisée entre les barres parallèles est devenue possible sur

plusieurs mètres, même s’il est encore trop tôt pour une marche sans aide technique. Plusieurs

marches d’escaliers peuvent néanmoins être montées et descendues en symétrique à l’aide

d’une rampe. La rééducation a été poursuivie après notre départ.

Dans le désir d’améliorer nos prises en charge futures, nous nous sommes interrogés sur la

rééducation à proposer pour récurvatum de genou dans le cadre d’une hémiplégie, ses

étiologies et les solutions masso-kinésithérapique que l’on peut proposer.

Mots clés :

- hémiplégie

- motricité volontaire

- marche

- récurvatum