Recommandations pour la prévention et le traitement de la

constipation induite par les opioïdes chez le patient relevant de

soins palliatifs

Groupe de travail du pôle qualité des soins et de l ’accompagnement, SFAP, octobre 2008

Dr Vincent GAMBLIN

Définition

• < 3 selles spontanées / semaine• Associé à un ou plusieurs symptômes :

• Sensation d ’exonération incomplète• Difficultés d ’évacuation des selles• Selles dures et grumeleuses ou sous forme de petites billes

Epidémiologie

• 33% à 95% des patients en SP sous opioïdes

Conséquences

• Arrêt traitement• Impaction fécale / fécalome• Pseudo-occlusion intestinale / syndrome occlusif

Physiopathologie de la CIO

• Récepteurs opioïdes μ (plexus myentériques) dans paroi intestinale :

• contraction musculaire lisse péristaltisme• libération acétylcholine secrétions digestives ( anticholinestérasiques +++)• Altération de la sensibilité rectale et tonus sphincter anal interne

• Action digestive a priori différente selon R mu / delta / kappa

• Effet périphérique > effet central (N vague)

• antagonistes opioïdes périphériques +++

Quelques remarques générales

• CIO dose-dépendante

• Phénomène de tolérance ?

• Ø argument pour rotation PO IV/SC devant CIO

• Indication rotation en faveur Fentanyl TD

• Ø argument en faveur Fentanyl TM pour les ADP

• Constipation sous Tramadol

• Antagonistes opioïdes périphériques : nouvelle approche

Démarche préventive de la CIO en SP

• Dès l ’introduction de l ’opioïde et tout au long du traitement :

• Traitement laxatif osmotique ou stimulant selon transit

• Hydratation suffisante et alimentation adaptée (hydratation, fibres, graisses)

• Environnement favorisant l ’exonération (respect intimité et habitudes, installation confortable, horaires selon habitudes, positionnement, anticipation douleur)

• Activité physique, verticalisation, mise au fauteuil, exercices respiratoires coordonnés

Traitements médicamenteux

• Majorité des essais cliniques en gastro ou gériatrie

• Ø recommandation pour laxatif plutôt qu’un autre

• Peu d ’études en SP

• Efficacité au long cours non évaluée

• Classification osmotiques/stimulants/lubrifiants mais en pratique :

• Laxatifs osmotiques volume selles mais… distension abdo contraction musculaire réflexe• Laxatifs stimulants transit mais… réabsorption d ’eau effet lubrifiant

Traitements laxatifs

• Laxatifs osmotiques• A base de disaccharides (lactitol : Importal*, lactulose : Duphalac*, sorbitol)

• Retiennent eau et électrolytes• Hydrolysés en acides organiques péristaltisme

• A base de macrogol (Transipeg*, Forlax*, Movicol* : +électrolytes)• Agissent uniquement par pouvoir osmotique• Ø fermentation bactérienne : risque de ballonnements non démontré• Indication Movicol* dans impaction fécale : 4 sachets * 2 /jour sur 2 heures pendant 1 à 3 jours

• Délai d ’action : 1 à 2 jours• Limite : volume d ’eau important

Traitements laxatifs

• Laxatifs stimulants (de contact ou irritants)• sécrétion colique eau + électrolytes et/ou motricité colique• Usage anglo-saxon : 1ère intention dans CIO ( en France)• Association la + efficace : stimulant et osmotique

• Délai d ’action : 5 à 10 heures

• Limites :• Usage limité dans le temps• Interactions médicamenteuses (médicaments donnant torsades de pointe, digitaliques, hypokaliémiants)• EI graves (diarrhées, douleurs abdo, hypokaliémie…)

Traitements laxatifs : en pratique

• En prévention : osmotique ou stimulant• En curatif : bithérapie• Ne pas associer 2 laxatifs de même classe

• Autres :

• Laxatifs lubrifiants : peu utilisés en SP (risque inhalation) hors tt fécalome• Laxatifs de lest : déconseillés en SP (iléus fonctionnel, aggravation état sub-occlusif)• Péristaltogènes intestinaux (anticholinestérasiques) : alternative si laxatifs stimulants mal tolérés ou insuffisants• Laxatifs par voie rectale : 2nde intention, ampoule rectale pleine au TR, après échec laxatif oral

Traitements laxatifs

• Hors AMM

• Préparations pour investigations coliques : indiquées après échec bithérapie ou antagoniste morphinique périphérique, AR vide au TR, occlusion éliminée

• Gastrografine : non indiquée dans CIO

• Prokinétiques : non étudiés dans CIO

• Naloxone : Targinact* (Naloxone + Oxycodone)

• Antagonistes morphiniques périphériques (méthylnaltrexone SC: Relistor*) : 2nde intention ou alternative bithérapie

• Targinact® est indiqué dans :

Douleur sévère qui ne peut être correctement traitée que par des analgésiques opioïdes. La naloxone, antagoniste opioïde, est ajoutée afin de neutraliser

la constipation induite par l’opioïde en bloquant localement l’action

de l’oxycodone au niveau des récepteurs intestinaux.

TARGINACT® : indication

Dossier d‘AMM

Cas particuliers

• Chimio : risque avec alcaloïdes de la pervenche (Navelbine*)

• Carcinose péritonéale : régime type « épargne digestive », CI laxatifs de lest, +/- rotation opioïdes

• Stomie : Ø consignes particulières

• Troubles neurologiques d ’origine médullaire : lavements 2*/semaine systématiques, association laxatifs oraux, massages abdominaux

• Maladie neurodégénérative : surveillance - prévention +++

• Alimentation parentérale partielle : mêmes recommandations

• Alimentation entérale : mélanges enrichis en fibres

Démarche thérapeutique curative de la CIO en SP

• 3ème jour sans selle : éliminer occlusion intestinale• posologie laxatif osmotique ou stimulant• Traitement rectal par suppositoire• règles hygiéno-diététiques

• 4ème jour sans selle :• Eliminer fécalome au TR• Selon compliance et contexte bithérapie laxative ou antagoniste morphinique périphérique (méthylnaltrexone SC)• +/- lavement rectal

• Si bithérapie inefficace à 48h : antagoniste morphinique périphérique

Démarche thérapeutique curative de la CIO en SP

• Si échec antagoniste morphinique à 48h :

• Solutés pour préparation colique• Laxatifs péristaltogènes (pyridostigmine PO et néostigmine IV/SC)

• Remarques :

• Après épisode aigu de CIO : prévention d’emblée par bithérapie laxative

• Difficulté actuelle : situer antagoniste périphérique et utilisation au long cours non évaluée

• CAT toujours adaptée à l’état clinique du patient