Recherche pour la Sécurité des patientsCours préparatoire1ère Séance

La sécurité des patients, c’est quoi ? Philippe Michel,

MD, PhD,20 janvier 2011

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Votre professeurPhilippe Michel, MD, PhD,

Directeur, centre régional qualité et sécurité des soins, Bordeaux, France

Expert auprès de l’OMS sur de nombreux projets

Vice-président de la commission Sécurité des Patients au Haut Conseil de la Santé Publiqu1e, Ministère de la Santé

Responsable des études nationale sur les événements indésirables associés aux soins2004/2009

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Objectif

Décrire les concepts fondamentaux dans le domaine de la sécurité des patients en tenant compte des spécificités socio-culturelles et économiques.

Cours traduit et revu d’un enseignement similaire en anglais par Pr. David Bates

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Types d’erreurs rencontrées• Une infirmière administre à un patient une dose de

méthotrexate 4 fois supérieures à la dose prescrite ; le patient décède.

• Un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade.

• Un patient reçoit une dose d’insuline 10 fois supérieures à la dose prescrite; il tombe dans le coma, est réanimé, mais il conserve des lésions cérébrales irréversibles.

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Cas pratiqueUne femme de 64 ans est admise à l’hôpital avec de la fièvre. Le diagnostic présumé de pneumonie est traité à l’aide de la pénicilline. Au deuxième jour, elle développe une éruption cutanée sévère, probablement causée par l’infection. Tout le corps est touché. Le service de l’hôpital est très occupé et le chef de service médecin en particulier n’est pas disponible. Malgré l’évolution des symptômes, le traitement à base de pénicilline n’est pas modifié; l’éruption cutanée progresse. Au quatrième jour, la patiente est confuse; elle descend de son lit dans la nuit, glisse et tombe sur le sol mouillé. Elle a une fracture de la hanche et décède au septième jour.

Que s’est-il passé ?

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• Erreurs individuelles• Le jeune médecin ignorait l’origine de l’éruption cutanée• Le chef de service ne s’est pas rendu disponible• L’infirmière n’a pas aidé la patiente à sortir du lit

• Défaillances systémiques• Le manque de supervision des médecins juniors• L’insuffisance de personnel infirmier pendant la nuit• La saturation de la salle d'opération et le manque de disponibilitédes chirurgiens

Erreurs et facteurs contributifs

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Mères et nouveaux-nésTaux de mortalité maternelle :

Amérique du Nord

Asie (certains pays)

Afrique (certains pays)

1 sur 3700

1 sur 65

1 sur 16

47% des accouchements dans les pays en développement sont effectués sans la présence de professionnels de santé

Les risques obstétricaux

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• 16 milliards d’injections par an dans les pays en développement

• 40% à l’aide des seringues et aiguilles réutilisées et non stérilisées (70% dans certains pays)

• L’élimination des déchets est non encadrée, et peut mener à une revente des équipements déjà utilisés au marché noir

L’étendue des événements indésirables causés par les injections à risque est encore inconnue!

Les risques associés aux injections

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L’étendue des dommages causés par les transfusions à risque et les médicaments contrefaits demeure

inconnue à ce jour!

• 5-15% des infections à VIH dans les pays en développement sont dues aux transfusions à risque

• Les risques de transmission du sang contaminé sont : les hépatites B et C, la syphilis, le paludisme, la maladie de Chagas et la fièvre du Nil occidental

• Les médicaments contrefaits représentent jusqu'à30% des médicaments consommés dans les pays en développement

Sang contaminé, les médicaments contrefaits

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• Estimation du manque dans 57 pays : 2,4 millions de médecins, d’infirmières et de sages-femmes

• La fatigue et la pression au travail entraînent des risques élevés d’erreurs

Manque de personnel de soins qualifié

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• Erreur•L’exécution non conforme d’un acte prévu ou l’application d’un plan incorrect ou inapproprié pour atteindre un objectif

•Se produit lorsque, pendant la planification ou l’exécution, on fait quelque chose alors qu’il ne fallait pas le faire (erreur par commission) ou lorsqu’on ne fait pas quelque chose alors qu’il fallait le faire (erreur par omission).

• Incident•Un événement ou une circonstance qui aurait pu entraîner, ou a entraîné, une atteinte inutile pour un patient

Théorie - Définitions (I)

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• Evénement indésirable• Incident qui entraîne une atteinte inutile pour le patient.

• Une atteinte est l’altération d’une structure ou d’une fonction de l’organisme et/ou l’effet délétère qui en résulte. Ce terme recouvre les maladies, les traumatismes, les souffrances, les incapacités et la mort ; l’atteinte peut donc être physique, sociale ou psychologique

• Presque-incident : erreur qui n’a pas provoqué d’atteinte.

Michel P et al. Concepts et définitions en sécurité des patients : la Classification internationale pour la sécurité des patients de l’Organisation mondiale de la santé.

Risques et Qualité 2010; 7 : 133-143

Théorie - Définitions (II)

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• La sécurité des patients

• Absence, pour un patient, d’atteinte inutile ou potentielle associée aux

soins de santé. C’est un sous-ensemble de la qualité des soins de santé.

• La gestion des risques associés aux soins

• Elle vise à réduire les risques d’événement indésirable à un niveau

acceptable

Théorie - Définitions (III)

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• La culture de sécurité• est un ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et organisationnels, fondé sur des croyances et des valeurs partagées, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux patients.

The European Society for Quality in Health Care, www.esqh.net

Théorie - Définitions (IVa)

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• La culture de sécurité, comment? 1) tous les professionnels (personnel de première ligne, les médecins et les

administrateurs) se sentent responsables de leur propre sécurité, de celle de leurs

collègues, des patients et visiteurs

(2) place la sécurité au-dessus des objectifs financiers et opérationnels

(3) encourage et récompense l’identification, la communication et la résolution des

problèmes de sécurité

(4) agit sur l’apprentissage organisationnel pour anticiper des incidents

(5) offre des ressources appropriées, la structure, et la responsabilité de maintenir des

systèmes de sécurité efficaces

Théorie - Définitions (IVb)

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Environnement

Tâches

Equipe

Soignant

Patient

Organisation

Contexteinstitutionnel

J. Reason

Plaques: barrières de défenseTrous : vulnérabilités

Protocoles de gestion de maladie manquants ou non initiés

Equipements pauvres

Connaissances insuffisantes, manque de formation

Pas de leadership, pas de cohésion dans l’équipe

Mauvaise communication ou supervision

Un problème récurrent qui fait du tort aux patients

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7 grands groupes de facteurs contributifs• Contexte institutionnel• Facteurs organisationnels et de gestion• Environnement de travail• Facteurs liés aux tâches à réaliser• Facteurs liés à l’équipe• Facteurs individuels (le personnel) • Caractéristiques des patients

Facteurs d’équipe et leurscomposantesCommunication verbaleCommunication écriteSupervision et faire appel à l’aideCompétence

Vincent, BMJ, 1998

Le modèle de Vincent pour l’analysedes risques

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• 1995 : Publication des résultats de la Harvard Medical Practice Study• 1998 : Rapport “To err is human”, Institut de Médecine, USA• 2002 : 55ème résolution de l'Assemblée Mondiale de la Santé• 2004 : Lancement de l’Alliance mondiale pour la sécurité des patients• 2005 : Lancement du premier défi mondial pour la sécuritédes patients•2008: L'Alliance mondiale devient WHO Patient Safety

Histoire (partielle) du Mouvementpour la sécurité des patients

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• L’hygiène des mains et les infections associées aux soins

• La chirurgie à risque et l’anesthésie

• Les erreurs de médication

• Les patients pour la sécurité des patients

Exemples

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US$ 48 millionsTurquie:

€ 800 millionsFrance & Royaume-Uni

US$ 7-8.2 milliards

Etats Unis:

Coût annuel des infections hospitalières liéesaux soins

3,5-15%% patients avec des infections associées aux soins [pays développés]:

25-40%% patients avec des infections associées au soins dans quelques pays en voie de développement

L’hygiène des mains et les infections associées aux soins

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• Le nombre d’interventions chirurgicales majeures effectuées chaque année dans le monde entier est estimé à 234 millions

• Ces interventions peuvent causer des décès et des complications

• De multiples interventions possibles, mais des vérifications effectuées en amont se révèlent efficaces

Avant Après

Taux de mortalité

1.5% 0.8%

Taux de complications

11% 7%

Impact de la Check-List opératoire*

*Etude princeps 8 pays: N Engl J Med 2009;360:491-9Autre étude: N Engl J Med 2010;363:1928-37

La chirurgie à risque et l’anesthésie

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• Principal problème de santé publique à l’hôpital dans les pays développés

• Environ 1 patient sur 10 est touché•Environ un tiers d’erreurs sont évitables

• Une erreur de traitement par patient par jour•La plupart des erreurs n’entraînent pas de lésions

Les erreurs de médication

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Les Patients avant tout

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Corollaire 1:

Il n’est pas logique de punir des personnes qui commettent des erreurs

Corollaire 2 :

Vous pouvez réduire le nombre d’erreurs en améliorant le système

Un concept original

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1. Eviter la dépendance à la mémoire2. Simplifier3. Standardiser

4. Faire usage de contraintes et de standardisation quand l’activité le permet

5. Utiliser avec discernement les protocoles et les check-lists6. Améliorer l’accès à l’information7. Réduire les transferts8. Développer le retour d’information

Facteurs humains : Principes

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• Recours à la mémoire

• Transferts injustifiés

• Processus non normalisés

• Heures de travail prolongées

• Surcharge de travail

• Informations incomplètes

• Informations variables dans le temps

Facteurs humains : exemples de problèmes

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• Taux d’erreurs lorsque les infirmières calculent les quantités et dosent les traitements des flacons multidoses

• Taux d’erreurs lorsque les infirmières calculent les doses et ajustent des traitements pour les solutions injectables

11%

21%

Une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure

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• Éliminer les flacons multidoses dans les unités de soins infirmiers

• Dispenser le personnel infirmier du calcul et de la préparation des doses de traitement

• Tous les calculs doivent être effectués par le pharmacien

• Tous les médicaments assemblés par le pharmacien

• Tous les médicaments délivrés par unité de dose d’utilisation

• Installer un système de contrôle par code-barres

Les changements à apporter au système :

Une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure

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• Pourcentage des opérations effectuées sur le mauvais site

• Signalé à l’autorité régulatrice: 1/31.000

• Pourcentage de chirurgiens de la main qui admettent avoir opéré sur le mauvais site au moins une fois

0.01% ?

21%

Un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade

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• Un médecin marque le site d’intervention avec le patient avantl’anesthésie ou la sédation

• Passer en revue la check-list opératoire, avec l’ensemble des documents et dossiers médicaux faisant référence à la procédured’intervention prévue et au site d’intervention

• effectuer une vérification orale du site d’intervention avec tous les membres de l’équipeavant de débuter toute procédure

• S’assurer que les procédures de vérification sont suivies

Les changements à apporter au système: Associerl’équipe pendant l’examen de la check-list

Un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade

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Le médecin prescrit:

Insuline NPH à 10U le matin

Un patient reçoit une dose d’insuline 10 fois supérieure à la dose prescrite

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Causes fréquentes d’erreurs de prescription :

• Utilisation de la lettre « u » pour « unité »

• Utilisation de « 0 » après le décimal (10,0)

• Oublis d’allergies aux médicaments

• Calculs de dose

Taux d’erreurs de prescription rédigée à la main par le médecin : 8%

Un patient reçoit une dose d’insuline 10 fois supérieure à la dose prescrite

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Les changements à apporter au système:

• Commande de médicaments informatisée

• Contrôle de la pharmacie

• Gestion par code-barres

• Participation du patient

Un patient reçoit une dose d’insuline 10 fois supérieure à la dose prescrite

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• Quelqu’un a t-il déjà vécu dans son cadre de travail ?•un événement indésirable associé à des problèmes de communication entre professionnels ?

•un événement indésirable associé à des problèmes de supervision de médecins juniors?

• un événement indésirable associé à des problèmes de matérielindisponible ou inadapté ?

•un événement indésirable associé à d’autres facteurs contributifs ?

Discussion

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• Executive Summary: In Institute of Medicine (US): To err is human: building a safer health system. Washington, National Academy Press 2000

• Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:786-790

• Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994; 272:851-1857

Références supplémentaires

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• La sécurité des patients semble être un problème dans tous les pays

• Il est important de s’accorder sur les définitions afin que les messages véhiculés soient les mêmes

• Les méthodes d’analyse structurées telles que celle de Reason et de Vincent sont indispensables pour comprendre les causes d’un accident

• Dans le domaine de la sécurité des patients, les problèmes relatifs aux facteurs humains et organisationnels sont très fréquents

Conclusions (I)

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• L’aviation a atteint des niveaux très élevés de sécuritégrâce à la normalisation•De nombreux enseignements pour la médecine, mais pas tous applicables

• Besoin de plus d’informations sur la fréquence des évènements indésirables, et des erreurs survenant dans chaque pays en fonction des paramètres spécifiques

• La recherche est nécessaire pour :•Identifier et décrire les problèmes de sécurité

•Tester et développer des solutions

Conclusions (II)

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