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Recension des écrits pour les centres d’enseignement sur le diabète

Méthodes d’enseignement

Anne Smith Courtière de connaissances Secteur gestion des connaissances Mars 2010

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Ce document est disponible en version électronique sur le portail extranet de l'Agence, http://extranet.santemonteregie.qc.ca, onglet performance et innovation, sous gestion des connaissances / Produits de courtage. Il a été produit à titre d’information générale. Les opinions exprimées dans ce document n’engagent que son auteur, et non l’Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie.

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Origine de la demande de recension des écrits

L’intégration des composantes du Chronic Care Model (CCM) dans les suivis cliniques pour les personnes atteintes de diabète de type 2 est le modèle de référence adopté unanimement par le sous-groupe de travail en maladies chroniques dans le cadre du RCA Santé physique. Le CCM améliore significativement l’HbAc ainsi que les taux de cholestérol (Nutting et al., 2007) notamment. Selon les écrits, (Kreindler, 2009) l’implantation efficace du modèle CCM requiert des décideurs des choix prioritaires des composantes possédant des preuves scientifiques élevées. Dans ce contexte, le sous-groupe de travail du RCA Santé physique a identifié la priorité liée à la recension des écrits sur les méthodes d’enseignement dans les centres d’enseignement du diabète. (Voir en annexe la carte cognitive sur la recension des écrits : meilleures pratiques en cliniques d’enseignement, priorités établies 1 à 6). Par la suite, les rôles et fonctions des professionnels et partenaires feront l’objet de recension. La fidélisation au suivi thérapeutique ainsi que les compétences d’autogestion en diabète représentent des enjeux majeurs. En Montérégie, des centres d’enseignement sur le diabète sont disponibles sur chaque territoire des 11 CSSS de même qu’à l’Hôpital Charles LeMoyne. Ces structures dynamiques représentent une composante fondamentale de services à la population adulte atteinte de diabète. Les méthodes d’enseignement s’appuyant sur les meilleures pratiques cliniques visent à soutenir efficacement les connaissances et l’autogestion. Ce document devrait permettre aux décideurs une démarche réflexive sur leurs propres pratiques en centres d’enseignement et évaluer si une adaptation est nécessaire afin d’optimiser leurs centres. Le Ministère de la Santé et des Services sociaux a mené une enquête en 2003 sur les services d’enseignement offerts aux personnes diabétiques dans toutes les régions sociosanitaires du Québec. (Ministère de la Santé et des Services sociaux, Février 2006). Un questionnaire adressé aux centres d’enseignement a permis d’évaluer :

La nature des services offerts;

L’accessibilité temporelle et professionnelle aux services;

Les ressources humaines impliquées;

Le nombre de personnes ayant accès aux services;

Le nombre de personnes en attente de services.

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Principaux constats du portrait du MSSS

Les thèmes d’enseignement abordés sont relativement semblables;

La documentation remise est très variable;

La majorité des services d’enseignement offre des rencontres individuelles et des rencontres en groupe. Toutefois, les rencontres individuelles sont plus fréquentes en CLSC;

La majorité des centres offre un suivi aux usagers qui ont participé aux rencontres, sans toutefois préciser la fréquence du suivi;

Les CLSC sont plus nombreux à offrir des services d’enseignement de 3 heures et demie et moins.

Principales recommandations

Inclure les services d’autogestion dans les services d’enseignement, et ce, dans une perspective d’intégration des services aux usagers atteints d’une maladie chronique;

Assurer la complémentarité et la continuité avec les services spécialisés de deuxième et de troisième ligne;

Favoriser le travail en équipe multidisciplinaire pour combler les besoins de l’usager diabétique;

Favoriser une certaine harmonisation et standardisation des outils d’enseignement et de suivi.

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Sommaire exécutif

Il n’existe pas de consensus d’efficacité supérieure entre l’enseignement individuel ou en groupe. Les 2 méthodes offrent des avantages et désavantages et peuvent être efficaces si l’implication active des participants est stimulée par le biais du renforcement du potentiel d’action des usagers face à leur maladie (empowerment). L’implication active des participants et de leur famille ainsi que les stratégies éducatives visant l’accompagnement vers le changement de comportements sont des approches à privilégier. Celles-ci se traduisent par de meilleurs résultats sur la condition globale de santé des usagers. (Rijken, Jones, Heimans, & Dixon, 2008). Le devis pédagogique des rencontres peut avoir un impact réel sur les résultats d’autogestion des participants. Le choix des méthodes repose sur une évaluation des usagers et du contexte organisationnel. Les meilleures pratiques recensées dans la littérature (particulièrement dans les méta-analyses) soulignent que l’autogestion doit être systématiquement intégrée dans le curriculum des enseignements. L’autogestion doit être axée sur les besoins, motivation, valeurs, croyances de l’usager.

Il n’existe pas de données probantes démontrant hors de tout doute l’efficacité comparative des enseignements de groupe en lien avec la taille du groupe. Les expériences recensées font cependant état de groupes composés d’environ 10 participants.

L’efficacité temporelle des programmes d’enseignement sur les usagers est peu démontrée dans la littérature. La majorité des études limitent leur évaluation du maintien des acquis à 6 ou 12 mois mais ne prolongent pas leur évaluation au-delà de ce calendrier, rendant ainsi difficile de savoir si les acquis se pérennisent au-delà de ce temps. Les études sont cependant consensuelles au regard des acquis positifs qui sont mesurés : Le contrôle glycémique, les connaissances, la pression artérielle, la stabilité de la prise de médicaments, le taux de cholestérol, la perte de poids (diminution du tour de taille et IMC), l’augmentation de la consommation de fruits et légumes et une meilleure autoefficacité.

L’analyse des limites des approches de groupe permet de valider qu’il existe une tendance forte à privilégier l’enseignement individuel pour les personnes issues de milieux socioéconomiques défavorisés, les minorités ethniques de même que pour les personnes avec une faible littéracie.

Les écrits sur la durée et la fréquence des enseignements permettent de conclure que les programmes où le nombre de sessions est supérieur à 10 rencontres, s’échelonnant sur plus de 24 semaines, ont un meilleur impact.

En matière d’approches en télésanté, une tendance forte démontre l’efficacité des interventions téléphoniques de suivi par une infirmière suite à un programme d’éducation.

Finalement, en matière de suivi à long terme, un consensus est indéniable à l’effet que les interventions prévoient un système de rappel dans les 3 à 6 mois, elles démontrent un degré d’efficacité supérieur aux interventions court terme sans suivi.

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Légende des écrits selon la typologie des études recensées

Classes Types de publication au regard des devis généraux de recherche

Intention de la publication

1 Revue systématique d’études

randomisées contrôlées. Recenser systématiquement des études qui comparent l’effet d’une

intervention pour des groupes similaires répartis de manière randomisée.

2 Résultat d’une étude randomisée

contrôlée. Comparer l’effet d’une intervention pour des groupes similaires répartis de

manière randomisée.

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Revue d’études d’observation (ou études descriptives).

Recenser des études qui décrivent les effets d’une intervention.

Résultats d’une étude quasi expérimentale.

Comparer l’effet d’une intervention pour des groupes similaires, mais sans randomisation.

Résultats d’une étude d’observation (ou étude descriptive).

Décrire les effets d’une intervention.

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Guide de pratique nationalement reconnu.

Déterminer des principes ou procédures pour assister les cliniciens dans la prise de décision.

Lignes directrices gouvernementales. Déterminer des orientations générales pour l’organisation des services publiées par un organisme gouvernemental.

Autres lignes directrices. Déterminer des orientations générales pour l’organisation des services publiées par des organismes non gouvernementaux (associations, ordres, ...).

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1. Méthodes d’enseignement - Généralités

Plusieurs études systématiques et essais contrôlés randomisés ont comparé l’éducation individuelle à l’éducation de groupe. Il n’y a pas de différence significative entre les 2 méthodes après 12-18 mois sur les paramètres suivants :

Le contrôle glycémique; La pression artérielle; Les connaissances les habitudes de vie; Certains aspects psychologiques.

(Consortium, 2009) (Dalmau Llorna, Garcia Bernal, & Aguilar Martin, 2003)

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Les programmes qui intègrent le développement des compétences en autoefficacité et résolution de problèmes chez les participants se sont avérés efficaces quant aux comportements de santé quotidiens.

(Rijken, et al., 2008) 4

Afin de déterminer le choix des méthodes éducatives, les normes nationales américaines (2010) recommandent de :

Déterminer les objectifs éducationnels; Évaluer l’accès aux programmes éducatifs; Évaluer les ressources disponibles; Connaitre le profil de sa population diabétique : réalité socioculturelle, niveau scolarité, contexte

socioéconomique… Personnaliser un plan de suivi pour supporter l’autogestion; Favoriser le partenariat avec l’éducateur.

(Funnell et al., 2010)

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Cette étude a comparé l’efficacité de 4 sessions dont une de rappel 3-6 mois, sur une base individuelle comparativement à un groupe (6-8 personnes). Les facteurs suivants ont obtenu des résultats similaires sur :

Les connaissances; L’autogestion; Les comportements; Le poids et l’indice de masse corporelle.

En conclusion, l’enseignement de groupe a démontré une légère amélioration du contrôle glycémique et un meilleur coût-efficacité.

(Rickheim, Weaver, Flader, & Kendall, 2002)

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A. Approche individuelle

À partir de 50 études randomisées, les programmes individuels ont globalement un meilleur impact comparativement à ceux en groupes sur :

Les connaissances; L’autogestion.

(Lifeng & Sidani, 2009)

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Cette méta-analyse soutient que l’enseignement individualisé par une approche cognitive incluant l’exercice améliore significativement :

Le contrôle glycémique 8 à 12 semaines postexposition.

Cette étude souligne l’importance d’assurer un enseignement individualisé et adapté.

(Ellis et al., 2004)

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Cette revue systématique a comparé l’enseignement individuel à l’éducation en groupe. De façon générale, l’enseignement individuel après 6-12 mois n’a pas amélioré significativement :

Le contrôle glycémique; L’indice de masse corporel; Les taux de cholestérol; La pression artérielle.

Cette étude suggère toutefois une prestation d’enseignement individuel plutôt qu’en groupe pour les usagers ayant un taux HbA1c > 8%.

Limite de l’étude : L’autogestion alimentaire, les connaissances sur le diabète, le tabagisme et les aspects psychosociaux n’ont pas été évalués.

(Duke, Colagiuri, & Colagiuri, 2009)

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Cette revue systématique a démontré l’efficacité des interventions individuelles de 10 rencontres sur une période supérieure à 6 mois auprès des usagers socialement vulnérables.

Les interventions individuelles utilisant les approches didactiques ou orientées seulement sur les connaissances sont très peu efficaces.

(Glazier, Bajcar, Kennie, & Wilson, 2006) 2

Les programmes d’éducation sur l’autogestion doivent être individualisés selon le type de diabète, le degré de stabilité thérapeutique et ses recommandations, le style d’apprentissage, les aptitudes, les ressources ainsi que la motivation de l’usager.

(Association canadienne du diabète, 2008) 4

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B. Approche de groupe

Les résultats de cette méta-analyse de 11 études contrôlées randomisées ont démontré l’efficacité de l’enseignement en groupe d’une durée supérieure à 6 mois, avec un minimum de 6 participants. Les stratégies d’autogestion ont amélioré significativement les paramètres suivants à 12-14 mois :

La glycémie a jeun; L’HbA1c; Les connaissances en diabète; La pression artérielle; Le contrôle du poids; La prise de médicaments.

(Deakin, McShane, Cade, & Williams, 2009)

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Une étude de 19 essais contrôlés randomisés démontre que l’approche familiale améliore significativement les connaissances et le contrôle glycémique. Cette approche systémique permet d’évaluer les besoins et stratégies de « coping » des usagers dans leur environnement familial, physique, relationnel et éducationnel.

(Armour, Norris, Jack, Zhang, & Fisher, 2004)

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Comparativement à un suivi traditionnel, 14 mois après un programme X-Pert en groupe de 16 usagers, pendant 6 séances de 2 heures, les participants en groupe ont amélioré significativement les éléments suivants :

Le contrôle glycémique; Un taux de cholestérol abaissé; Une perte de poids, diminution du tour de taille et un meilleur IMC; Augmentation de la consommation de fruits et légumes; Meilleure connaissance sur le diabète; Plus grande satisfaction sur l’autoefficacité (empowerment) et le traitement.

(Deakin, Cade, Williams, & Greenwood, 2006)

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Suite à programme, utilisant notamment le counselling basé sur la théorie sociale, dans un groupe de 63 participants pendant 9 sessions de 90 minutes, on a noté une amélioration significative après 6 mois sur les facteurs suivants :

Réduction du niveau de stress; Réduction de culpabilité; Meilleur « coping » face au diabète; HbA1c plus acceptable.

Cette étude suggère que l’intégration des interventions psychosociales, dont la résolution de problèmes, supporte plus efficacement l’adaptation et les stratégies de coping. Les approches préconisées ont été :

(Karlsen, 2004)

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Partage des idées et expériences des participants; Modeling; Support social et renforcement; Aspects pratiques et simples abordés dans les premières sessions, suivis par les sujets à saveur

psychosociale.

Les programmes d’éducation en groupe sont beaucoup moins coûteux. Leur efficacité est démontrée efficace dans plusieurs revues systémiques et méta-analyses.

(Messing & Norris, 2003)

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Les programmes en groupe devraient offrir du matériel individualisé afin de potentialiser l’approche centrée sur le participant.

(Messing & Norris, 2003) 4

Les approches (formats, nombre de participants, durée, fréquence) varient largement dans les rencontres de groupes. Les avantages associés aux programmes éducatifs sur le diabète en groupe sont :

Un meilleur coût-efficacité; Une satisfaction plus grande de l’usager; L’empowerment; L’apprentissage interactif.

(Tang, Funnell, & Anderson, 2006)

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Les programmes éducatifs de groupe, orientés sur les besoins des participants, axés sur l’empowerment et sur la résolution de problèmes démontrent :

Une meilleure satisfaction des participants; Une amélioration modérée dans les changements d’habitudes de vie.

(Tang, et al., 2006)

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L’enseignement de groupe permet un meilleur soutien émotionnel pour les personnes isolées et stigmatisées atteintes de maladies chroniques. Cette méthode a aussi un meilleur rendement coût - efficacité.

(Weinger, 2003) 4

La participation active de la famille lors des enseignements et suivis de soins est aussi démontrée plus efficace. (Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, Juin 2007; Peterson et al., 2008)

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C. Nombre de participants

Les petits groupes d’enseignement (maximum de 10 usagers) sur les soins de pieds sont plus efficaces que les grands groupes.

(Ooi, Rodrigo, Cheong, Bowen, & Shearman, 2007)

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Les groupes sont généralement constitués entre 6 et 12 participants. (Rijken, et al., 2008)

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Le nombre moyen de personnes recommandé par groupe est de 10, allant de 2 à 20 personnes. (Tang, et al., 2006)

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D. Efficacité

Dans une étude prospective, 6 mois après une participation de 4 jours à un programme d’enseignement de groupe, les effets suivants sont notés :

70 % examinait toujours leurs pieds; Les taux HbAc ont chuté de 1,2 %; La fréquence des repas et collation ne s’est améliorée qu’au départ, non maintenu après 6 mois; Aucun changement dans la pratique d’exercice.

(Ryan, Todd, Estey, Cook, & Pick, 2002)

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Un programme éducatif structuré en groupe, pendant 6 heures, destiné aux usagés récemment diagnostiqués, animé par 2 éducateurs, a permis d’amélioré 12 mois plus tard, les aspects suivants :

Une perte de poids plus importante; Un nombre plus élevé d’abandons du tabagisme; De meilleures connaissances sur le diabète; Aucune amélioration de l’HbAc.

(Davies, 2008)

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E. Avantages et limites

Cette étude recommande de séparer les usagers selon leur type de diabète (1 ou 2) afin de maximiser les facteurs suivants :

Les bénéfices liés aux enseignements de groupe; Les capacités d’apprentissage; Les échanges; Des stratégies facilitantes pour l’éducateur.

(Salmone et al., 2006)

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L’enseignement de groupe est une méthode efficace puisqu’elle permet le partage d’expériences entre les usagers et suscite l’empowerment. Cette méthode gagne en popularité.

Limite : Les éducateurs doivent développer des habiletés en techniques d’animation, augmenter leurs connaissances sur les concepts d’apprentissage.

(Rodgers, 2006)

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Les usagers suivants sont moins actifs dans les interactions de groupes, ont plus de difficulté à gérer leur diabète et à adhérer aux suivis thérapeutiques :

Les personnes âgées; Les personnes moins scolarisées; Les personnes issues de milieux socio-économiques défavorisés; Les minorités ethniques.

Des rencontres de groupe ou en individuel avec des personnes ayant des conditions de vie similaires devraient être proposées auprès de ces clientèles, tout en évitant la stigmatisation.

(Rijken, et al., 2008)

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Plusieurs études démontrent l’efficacité de l’enseignement de groupe, mais il demeure difficile de déterminer un format spécifique étant donné les objectifs et méthodes pédagogiques variés.

(Messing & Norris, 2003)

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2. Durée et fréquence de l’enseignement

Suite à l’analyse de 50 essais contrôlés, les programmes individuels ou de groupes s’échelonnant sur plus de 24 semaines ont un meilleur impact.

La tendance a démontré un meilleur apprentissage si le nombre de sessions est supérieur à 10 rencontres.

(Lifeng & Sidani, 2009) 1

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Les interventions offertes sur une longue période (6 mois-1 an) avec un système de rappel dans les 3 à 6 mois démontrent un degré d’efficacité supérieur aux interventions court terme.

(Consortium, 2009) 1

Les interventions d’au moins 12 semaines axées sont plus efficaces. (Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, Juin 2007; Peterson, et al., 2008)

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3. Approche en télésanté : contact téléphonique

Les contacts téléphoniques sont démontrés efficaces pour soutenir l’autogestion chez les usagers résistants ou non disponibles aux rencontres. Ce moyen est simple, peu coûteux. D’autres études sont nécessaires pour mieux atteindre son efficacité.

(Lifeng & Sidani, 2009) 1

Les usagers ayant reçu des interventions téléphoniques par une infirmière pendant 12 semaines de suivi (2 fois par semaine le premier mois et une fois par semaine pour les 2 et 3 mois) ont amélioré les facteurs suivants :

Taux de HbA1c; Leur diète; Adhésion au contrôle glycémique;

Le contenu du suivi téléphonique ciblait les éléments suivants :

La diète; L’exercice; La médication; Le contrôle glycémique.

(Kim & Oh, 2003)

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Un groupe expérimental, dont plus de la moitié des usagers n’a pas complété les études secondaires, a reçu un appel téléphonique suite à un programme de groupe. Le suivi téléphonique était assuré par une infirmière;

intensité : de 6 à 10 minutes; fréquence : aux semaines; durée : 9 mois. Comparativement aux personnes ayant

bénéficié d’un suivi traditionnel ou d’un enseignement de groupe, les usagers ayant reçu le suivi téléphonique

(Schillinger, Handley, Wang, & Hammer, 2009)

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ont amélioré significativement les aspects suivants :

La pratique d’une activité physique de plus de 30 minutes, 3 fois par semaine; Une meilleure qualité de vie.

Les suivis téléphoniques semblent un véhicule de communication à privilégier pour améliorer les comportements et la qualité de vie des diabétiques.

Le groupe expérimental, après un programme de groupe, a reçu un suivi individuel d’un maximum de 30 minutes par mois ainsi qu’une relance téléphonique 2 fois par semaine pendant 12 mois, inspiré par les approches et d’empowerment. Ces interventions de suivi ont amélioré significativement les aspects suivants :

Le poids; L’HbAc; Le sentiment d’efficacité; L’alimentation; L’exercice physique; La qualité de vie; La tension artérielle et le cholestérol.

Ce suivi en entrevue individuelle et par téléphone est fortement recommandé.

(Moriyama et al., 2009)

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4. Suivi long-terme

Les sessions de rappel sont fortement recommandées pour soutenir dans le temps l’autogestion, le maintien de changement de comportements.

(Lifeng & Sidani, 2009) 1

Un suivi 6 mois après l’exposition à programme d’enseignement est fortement suggéré. (Funnell, et al., 2010)

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Références bibliographiques

Armour, T. A., Norris, S. L., Jack, L., Zhang, X., & Fisher, L. (2004). The effectiveness of family interventions in people with diabetes mellitus: a sytematic review. Diabetic Medecine, 22, 1295-1305.

Association canadienne du diabète. (2008). Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l'Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitment du diabète au Canada. S225.

Consortium, D. A. G. D. (2009). National evidence based guideline for patient education in type 2 diabetes. 144.

Dalmau Llorna, M., Garcia Bernal, G., & Aguilar Martin, C. (2003). Group versus individual education for type 2 diabetes patients. Aten Primaria, 32, 36-41.

Davies, M. J. (2008). Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes : cluster randomised controlled trial. British Medical Journal, 336(7642), 491-495.

Deakin, T., Cade, J. E., Williams, R., & Greenwood, D. C. (2006). Structured patient education: the diabetes X-PERT programme makes a difference. Diabetic Medecine, 23, 944-954.

Deakin, T., McShane, C., Cade, J., & Williams, R. (2009). Group based training for self-management stratgegies in people with type 2 diabetes mellitus.

Duke, S., Colagiuri, S., & Colagiuri, R. (2009). Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus (pp. 64): Wiley

Ellis, S. E., Speroff, T., Dittus, R. S., Brown, A., Pichert, J. W., & Elasy, T. A. (2004). Diabetes patient education: a meta-analysis and meta-regression. Patient Education Counseling, 52, 97-105.

Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. (Juin 2007). L'enseignement de l'autogestion pour améliorer la santé et réduire les admissions à l'hôpital des patients atteints de maladies chroniques. .

Funnell, m., Brown, T. L., Childs, B. P., Haas, L., Hosey, G. M., Jensen, B., et al. (2010). National standards for diabetes self-management education Diabetes Care, 33(Supplement 1), S89-S96.

Glazier, R. H., Bajcar, J. E., Kennie, N. R., & Wilson, K. (2006). A systemic review of interventions to improve daibetes care in socially disavantaged populations. Diabetes Care, 29(7), 1675-1688.

16

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Karlsen, B. (2004). Effects of a group counselling programme on diabetes-related stress, coping, psychological well-being and metabolic control in adults with type 1 ot type 2 diabetes. Patient Education Counseling, 53(3), 299-308.

Kim, H. S., & Oh, J. (2003). Adherence to diabetes control recommandations: impact of nurse telephone calls. Journal of advanced Nursing, 44(3), 256-261.

Kreindler, S., A. (2009). Lifting the burden of Chronic Disease: What has worked? What hasn't? What's next? Health Quartely, 12(No2), 30-40.

Lifeng, F., & Sidani, S. (2009). Effectiveness of diabetes self-management education intervention elements : a meta-analysis. Canadian Journal of Diabetes, 33(1), 18-26.

Messing, C. R., & Norris, S. L. (2003). Group education in diabetes: effectiveness and implementation. Diabetes Spectrum, 16(2), 96-103.

Ministère de la santé et des services sociaux. (Février 2006). Les services d'enseignement sur le diabète: portrait de la situation en 2003. 53.

Moriyama, M., Nakano, M., Kuroe, Y., Nin, K., Niitani, M., & Nakaya, T. (2009). Efficacy of a self-management edication program for people with type 2 diaetes: results of a 12 month trial. Japan Journal of Nursing Science, 6, 51-63.

Nutting, P. A., Dickinson, W. P., Dickinson, L. M., Nelson, C. C., King, D. K., Crabtree, B. F., et al. (2007). Use of chronic care model elements is associated with higher-quality care for diabetes. Ann Fam Med, 5(1), 14-20.

Ooi, G., Rodrigo, C., Cheong, M., Bowen, G., & Shearman, C. (2007). An evaluation of the value of group education in recently diagnosed daibetes mellitus. International Journal of Lower Extremty Wounds, 6(1), 28-33.

Peterson, K. A., Radosevich, D. M., O'Connor, P. J., Nyman, J. A., Prineas, R. J., Smith, S. A., et al. (2008). Improving Diabetes Care in Practice: findings from the TRANSLATE trial. Diabetes Care, 31(12), 2238-2243.

Rickheim, P. L., Weaver, T. W., Flader, J. L., & Kendall, D. M. (2002). Assessman of group versus individual diabetes education Diabetes Care, 25(2), 269-274.

Rijken, M., Jones, M., Heimans, M., & Dixon, A. (2008). Supporting self-management. Caring for people with chronic conditions: a health system perpective, 116-142.

Rodgers, J. (2006). Guidance on delivering effective group education. British Journal of Community Nursing, 11(11), 476-482.

17

17

Ryan, E. A., Todd, K. R., Estey, A., Cook, B., & Pick, M. (2002). Diabetes education evaluation: a prospective outcome study. Canadian Journal of Diabetes 26(2), 113-119.

Salmone, A., Ganda, O. P., McMurrich, S., Ba, K., H., Lin, S., Caballero, E., et al. (2006). Should group education classes be separated by type of diabetes. Diabetes Care, 29(7), 1956-1958.

Schillinger, D., Handley, M., Wang, F., & Hammer, H. (2009). Effects of self-management support on structure, process, and outcomes among vulnerable patients with diabetes. Diabetes Care, 32(4), 559-566.

Tang, T., Funnell, M., & Anderson, R. (2006). Group education strategies for diabetes self-management. Diabetes Spectrum, 19(2), 99-105.

Weinger, K. (2003). Group interventions: emerging applications for diabetes. Diabetes Spectrum, 16(2), 86-87.