Rapport public M-2003-008-I - defense.gouv.fr · information (EPI) de la BAN de LANVEOC POULMIC,...

Date de l’événement : 19 mars 2003 Lieu de l’événement : BAN LANVEOC POULMIC Appareil : Hélicoptère Type : Super Frelon SA 321 Immatriculation : NMR 148 Organisme : Marine nationale Aviation navale Unité : Flottille 32 F

EVENEMENT M-2003-008-I

Rapport final d’enquête technique

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AVERTISSEMENT

COMPOSITION DU RAPPORT

Les faits, utiles à la compréhension de l’événement, sont exposés dans le premier

chapitre du rapport. Les causes de l’événement, identifiées dans le second chapitre,

sont résumées dans la conclusion, objet du troisième chapitre. Enfin, dans le dernier

chapitre, des propositions en matière de prévention sont présentées.

UTILISATION DU RAPPORT

L’objectif du rapport d’enquête technique est d’identifier les causes de l’événement

et de formuler des recommandations de sécurité. En conséquence, l’utilisation

exclusive de la deuxième partie de ce rapport et des suivantes à d’autres fins que

celle de la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.


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GLOSSAIRE

ALAVIA : Amiral commandant l’aviation navale BP : Basse pression BTI : Boite de transmission intermédiaire CA : Commandant d’aéronef CHOC : Commandant d'hélicoptère Opérationnel Confirmé DES : Dans l’effet de sol DES 2 GTM : Masse requise pour le stationnaire dans l’effet de sol pour deux GTM EPI : Enquêteur de première information EPV : Ecole du personnel volant EQA : Entretien de Qualification Aéronautique FIDA : Fiche d’information disponibilité aéronef GTM : Groupe turbo moteur H 1 : Hauteur critique HES : Hors effet de sol HP : Haute pression HYD : Hydraulique IFR : Règles de vol aux instruments IPE : Instruction Permanente Entraînement LFLR : Indicateur d’emplacement OACI

de l’aérodrome de Lanvéoc Poulmic.

MECBO : Mécanicien de bord METAR : Message d’observation météorologique régulière MSC : Masse sans carburant NG : Tours générateur NTI : Niveau technique d’intervention PA : Pilote Automatique PC : Pilote Confirmé (pilote)


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PCD : Point Critique de Décollage PO : Pilote Opérationnel (copilote) RAC : Rotor anti couple REGUL : Régulation NR RESEDA : Restitution enregistreurs d’accidents S/C : Servo-Commande SMA : Service de Maintenance Aéronautique TAF : Message météorologique de prévision d’aérodrome T 4 : Température entrée turbine V 1 : Vitesse critique VMC : Conditions météorologiques de vol à vue VSD : Vitesse sécurité décollage VT : Vol technique


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TABLE DES MATIERES

AVERTISSEMENT.............................................................................................................................................. 1

TABLE DES MATIERES .................................................................................................................................... 4

SYNOPSIS............................................................................................................................................................. 6

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE............................................................................................................................. 9 1.1. Déroulement du vol ................................................................................................................................ 9

1.1.1. Mission ............................................................................................................................................................. 9 1.1.2. Déroulement ..................................................................................................................................................... 9

1.1.2.1. Préparation du vol .................................................................................................................................... 9 1.1.2.2. Description du vol et des éléments qui ont conduit à l’événement ......................................................... 10

1.1.3. Localisation .................................................................................................................................................... 11 1.2. Tués et blessés ...................................................................................................................................... 12 1.3. Dommages à l’aéronef.......................................................................................................................... 12 1.4. Autres dommages.................................................................................................................................. 13 1.5. Renseignements sur le personnel.......................................................................................................... 13

1.5.1. Membres d’équipage de conduite ................................................................................................................... 13 1.5.1.1. Commandant de bord ............................................................................................................................. 13 1.5.1.2. Copilote .................................................................................................................................................. 13 1.5.1.3. Mécanicien de bord machine.................................................................................................................. 14 1.5.1.4. Mécanicien de bord chef cargo............................................................................................................... 15

1.5.2. Autres membres d’équipage ........................................................................................................................... 16 1.5.3. Autres personnels ........................................................................................................................................... 16

1.6. Renseignements sur l’aéronef............................................................................................................... 16 1.6.1. Maintenance ................................................................................................................................................... 16 1.6.2. Performances .................................................................................................................................................. 17 1.6.3. Carburant ........................................................................................................................................................ 18

1.7. Conditions météorologiques ................................................................................................................. 18 1.7.1. Prévisions ....................................................................................................................................................... 18

1.7.1.1. Messages METAR ................................................................................................................................. 18 1.7.1.2. Messages TAF........................................................................................................................................ 18

1.7.2. Observations ................................................................................................................................................... 18 1.8. Aides à la navigation ............................................................................................................................ 19 1.9. Télécommunications ............................................................................................................................. 19 1.10. Renseignements sur l’aérodrome ....................................................................................................... 20 1.11. Enregistreurs de bord......................................................................................................................... 20 1.12. Renseignements sur l’épave et sur l’impact ....................................................................................... 20

1.12.1. Collision avec le sol...................................................................................................................................... 20 1.12.2. Examen de la zone........................................................................................................................................ 20 1.12.3. Examen de l’aéronef endommagé................................................................................................................. 21

1.13. Renseignements médicaux et pathologiques....................................................................................... 25 1.13.1. Membres d’équipage de conduite ................................................................................................................. 25

1.13.1.1. Commandant de bord ........................................................................................................................... 25 1.13.1.2. Copilote ................................................................................................................................................ 25 1.13.1.3. Mécanicien de bord machine................................................................................................................ 26 1.13.1.4. Mécanicien de bord chef cargo............................................................................................................. 26

1.14. Incendie .............................................................................................................................................. 26 1.15. Survie des occupants .......................................................................................................................... 26

1.15.1. Abandon de bord .......................................................................................................................................... 26 1.15.2. Engagement d’un système d’arrêt................................................................................................................. 26 1.15.3. Organisation des secours .............................................................................................................................. 26

1.16. Essais et recherches............................................................................................................................ 27 1.17. Renseignements sur les organismes et la gestion ............................................................................... 27 1.18. Renseignements supplémentaires ....................................................................................................... 27 1.19. Techniques d’enquête utiles ou efficaces............................................................................................ 27

2. ANALYSE ...................................................................................................................................................... 28 2.1. EXAMEN DES FAITS........................................................................................................................... 28

2.1.1. Contexte de la mission.................................................................................................................................... 28


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2.1.2. Réglementation en vigueur concernant l’entraînement « piste pannes ». ....................................................... 28 2.1.2.1. Procédure prescrite et réalisée. ............................................................................................................... 29 2.1.2.2. Fiche pédagogique de la mission d’entraînement. .................................................................................. 30

2.1.3. Expérience professionnelle de l’équipage....................................................................................................... 31 2.1.4. Contexte organisationnel. ............................................................................................................................... 31 2.1.5. Contexte environnemental. ............................................................................................................................. 32 2.1.6. Analyse relative aux vérifications techniques et à l’exploitation de l’enregistreur de vol. ............................. 32

2.1.6.1. Vérifications techniques : ....................................................................................................................... 32 2.1.6.2. Exploitation de l’enregistreur des paramètres du vol : ........................................................................... 33

2.2. ENONCE ET VERIFICATION DES HYPOTHESES RELATIVES AUX CAUSES DE L’EVENEMENT..................................................................................................................................................................... 34

2.2.1. Hypothèse liée à une cause environnementale................................................................................................ 34 2.2.2. Hypothèse liée à une cause technique............................................................................................................. 34 2.2.3. Hypothèses liées à des causes d’origine humaines ......................................................................................... 35

2.2.3.1. Application de la procédure décollage panne GTM avant PCD ............................................................. 35 2.2.3.2. Analyse erronée de la situation par l’instructeur. ................................................................................... 35 2.2.3.3. Expérience professionnelle de l’instructeur............................................................................................ 36

L’expérience générale de l’instructeur n’est pas remise en cause............................................................................. 36 2.2.3.4. Expérience professionnelle du copilote. ................................................................................................. 36 2.2.3.5. Absence de formation pédagogique spécifique. ..................................................................................... 37 2.2.3.6. Cumul des objectifs de formation........................................................................................................... 37

Un cumul des objectifs de formation est une cause possible de cet événement........................................................ 37 2.2.3.7. Manque de régularité dans l’entraînement aux exercices de« piste pannes ». ........................................ 37

2.3. ARBORESCENCE DES CAUSES IDENTIFIEES ................................................................................ 39 3. CONCLUSION................................................................................................................................................. 40

3.1. FAITS ETABLIS, UTILES A LA COMPREHENSION DE L’EVENEMENT. ....................................... 40 3.2. CAUSES DE CET EVENEMENT. ........................................................................................................ 40

4. RECOMMANDATIONS DE SECURITE................................................................................................................ 41 4.1. Mesures ayant trait directement à l’incident ........................................................................................ 41 4.2. Mesures de prévention n'ayant pas trait directement avec l'incident ................................................... 41

5. APPENDICES.............................................................................................................................................. 42

MATERIEL A REMPLACER .......................................................................................................................... 42

MATERIEL A VERIFIER PAR ATELIERS BAN......................................................................................... 42

MATERIEL A VERIFIER PAR INDUSTRIELS ........................................................................................... 42

OPERATIONS A EFFECTUER PAR SMA .................................................................................................... 43

COURBES ENREGISTREUR DE VOL .......................................................................................................... 44


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SYNOPSIS

Date de l’événement, jour à heure1 : Mercredi 19 mars 2003 à 10 heures 39 minutes Lieu de l’événement : Base Aéronavale (BAN) de Lanvéoc-Poulmic,

Département du Finistère (29). Armée / Service : Marine nationale - Aviation navale Grand commandement : ALAVIA2 Aéronef : SUPER FRELON SA 321G NMR 148 Nature du vol : Séance d’entraînement « piste pannes ». Nombre de personnes à bord : 4 personnes dont :

Un commandant d’aéronef (pilote instructeur), Un copilote, Un mécanicien de bord machine, Un mécanicien de bord chef cargo.

1 Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il convient d’y ajouter une heure pour obtenir l’heure légale en vigueur en France métropolitaine le jour de l’événement. 2 Amiral commandant l’aviation navale.


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Résumé de l’événement

Le mercredi 19 mars 2003 à 10 heures 15 minutes, un super frelon de la flottille 32F de la base aéronautique navale de LANVEOC (29) décolle pour une séance d’entraînement « piste pannes ». Le quatrième décollage de la séance consiste en un exercice décollage roulé suivi d’une interruption de décollage (panne avant point critique de décollage). A 10 heures 39 minutes en fin d’exercice, alors que l’appareil a accompli un freinage aérodynamique, et est quasiment stoppé, le copilote, aux commandes, baisse le pas collectif en gardant le manche cyclique sur l’arrière. Immédiatement, l’équipage perçoit un bruit fort. L’aéronef se met à vibrer et les personnels ressentent un phénomène de balourd. Le commandant d’aéronef ordonne aussitôt la coupure des moteurs. L’équipage évacue l’hélicoptère sur la piste dès l’arrêt complet du rotor. Une inspection détaillée de l’appareil est immédiatement effectuée par les mécaniciens. Ces derniers constatent la détérioration des saumons des pales principales, des capotages de la transmission arrière, de l’arbre de transmission arrière et des antennes VHF supérieures. La base aéronautique navale de LANVEOC transmet un message d’avis d’incident aérien grave.

Organisation de l’enquête

Le mercredi 19 mars 2003 à 15 heures, un appel téléphonique du chef d’état major ALAVIA informe le Bureau Enquêtes Accidents Défense d’un événement aérien survenu sur la BAN de LANVEOC POULMIC. Après accord entre le chef d’état-major ALAVIA et le directeur adjoint du BEAD, la décision de classifier l’événement incident aérien grave est temporisée, devant le manque d’informations. Le jeudi 20 mars 2003 à 7 heures 30 minutes, l’événement est officiellement classé incident aérien grave. Après entente entre le BEAD et ALAVIA, la réalisation de l’enquête technique est confiée, sous la responsabilité d’un enquêteur désigné, à l’enquêteur de première information (EPI) de la BAN de LANVEOC POULMIC, présent sur site dès le 19 mars à 14 heures. Deux réunions de coordination ont eu lieu au BEAD le 31 mars et le 14 avril 2003. L’EPI a adressé un compte rendu final d’enquête technique au BEAD le 18 avril 2003.


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Enquête technique

La réalisation de l’enquête technique est confiée, sous la responsabilité d’un enquêteur désigné, à un enquêteur de première information (EPI).

Composition du groupe d’enquête :

Enquêteur désigné : un officier enquêteur du Bureau Enquêtes Accidents Défense (BEAD).

Enquêteur adjoint : un officier enquêteur du Bureau Enquêtes Accidents Défense (BEAD).

Enquêteur de première information : un officier pilote de l’aviation navale agréé par le directeur du BEAD.

Expert : un mécanicien de l’aviation navale qualifié sur le type d’appareil.

Enquête judiciaire

Néant.


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1. RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1. DEROULEMENT DU VOL

1.1.1. Mission

Indicatif mission Belligou

Type de vol VFR

Type de mission Entraînement "piste-pannes"

Dernier point de départ Base aéronautique navale de LANVEOC POULMIC

Heure de départ (TU) 10 heures 15 minutes

Point d'atterrissage prévu Base aéronautique navale de LANVEOC POULMIC

1.1.2. Déroulement

1.1.2.1. Préparation du vol

Ordres de vol La préparation et le briefing de la mission d’entraînement n’appellent aucune remarque. Ce vol entre dans le cadre de l’entraînement normal des pilotes. L’équipage du Super Frelon 148 conduit un vol d’entraînement « piste pannes » au profit du copilote en place droite dans le cadre de l’entretien de sa qualification PO3 et de sa formation pour l’obtention de la qualification pilote confirmé (PC). Ce vol consiste à réaliser sur l’aéronef les différentes manœuvres d’urgence conformément au manuel de vol et à l’Instruction Permanente Entraînement (IP.E). La mission a été ordonnée le 17 mars et annulée suite à un retard pris dans la mise en œuvre de l’aéronef. Elle est reprogrammée sur la feuille des vols du 19 mars. La composition de l’équipage est modifiée par le changement du mécanicien de bord chef cargo absent ce jour. Les ordres de vol ont été rédigés conformément à la réglementation en vigueur. L’EQA4 Super Frelon prévoit deux séances par quadrimestre pour ce type d’exercice.

Préparation du vol Le briefing est conduit le 19 mars matin en présence de tout l’équipage, en salle de conférence de la flottille, à l’aide du dossier pédagogique type (rhodoïd).

3 PO : pilote opérationnel. 4 EQA : entretien de qualification aéronautique.


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A l’issue du briefing commun, l’instructeur et le mécanicien de bord machine conviennent de la méthode à employer pour initier les diverses pannes. Le pilote demande, selon ses termes, à être « boosté » pendant la séance considérant qu’il ne progresse pas suffisamment. L’équipage prend en compte l’aéronef sur le parking de la flottille rotor tournant, après un premier vol de treuillage effectué par un autre équipage. Le vol a été différé de 30 minutes suite au retard pris par le vol précédent.

1.1.2.2. Description du vol et des éléments qui ont conduit à l’événement

Conformément à la feuille des ordres de vols du 19 mars, le vol d’entraînement « piste pannes », initialement prévu le 17 mars, est reprogrammé. Les ordres de vol ont été signés par le commandant de la flottille le 18 mars après-midi. Le 19 mars, les conditions météorologiques du début de matinée sont correctes. A l’heure du vol, la visibilité est de l’ordre de 5 à 6 kilomètres sans nuage et le vent est faible, du 070° pour 4 à 8 nœuds. Après une inspection visuelle de l’aéronef au changement d’équipage rotor tournant, les pilotes et mécaniciens de bord s’installent successivement. Simultanément, l’avitaillement sous pression est effectué afin d’obtenir un plein correspondant à une masse de 3000 kilogrammes. Compte tenu de la pente du parking « avion lourd », lieu de stationnement de l’aéronef, le remplissage automatique s’arrête à 2800 kg. La masse de l’appareil est alors de 11 tonnes 600 kg, soit 400 kg en dessous de la masse du DES 2 GTM5 qui est la masse requise pour les atterrissages avec deux turbines. Selon les ordres de la tour de contrôle, l’hélicoptère roule via le taxiway sud vers le seuil de piste 06. Le premier décollage s’effectue en DES, sans verrouillage de la roulette de nez ; le copilote à l’entraînement l’ayant oublié dans les actions vitales. L’instructeur, conscient de cet oubli, laisse faire jugeant important que le copilote se rende compte de lui-même de son omission. Ce ne sera pas le cas. Lors de la branche vent arrière, les NG6 max sont vérifiés sur chaque turbine, conformément à la procédure. Le premier posé s’effectue après les bandes du seuil 06 sans pilote automatique (PA). L’instructeur initie alors une panne d’indicateur de Pas par une action manuelle sur le breaker correspondant. Un décollage de type DES, en limitant la puissance, est ensuite réalisé. Lors de cet exercice, la roulette de nez n’est toujours pas verrouillée. Cet élément est cependant pris en compte par l’instructeur. La panne de l’indicateur de Pas, initiée précédemment par l’instructeur, n’est pas décelée par le copilote. Durant les branches vent arrière, l’instructeur questionne le copilote sur certaines procédures. Les réponses sont jugées insatisfaisantes. Le deuxième atterrissage est conduit sans hydraulique PA7. Le troisième décollage demandé par l’instructeur est de type « roulé ». La réalisation de cet exercice par le copilote amène quelques remarques de

5 DES.2.GTM : Masse requise pour le stationnaire dans l’effet de sol pour deux GTM (groupe turbo moteur). 6 NG : Tours générateur. 7 PA : Pilotage automatique.


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l’instructeur. Ces dernières le conduisent à demander le même exercice au prochain décollage. Entre temps, le posé est effectué au début de la piste 06 en exercice de pannes hydraulique et régulation rotor. Le copilote se prépare alors à réaliser un nouveau décollage roulé. Les actions vitales sont effectuées sans oubli ; le copilote ayant pris en compte la remarque concernant la roulette de nez. Il effectue alors une application de Pas collectif à 10° et une action à piquer au cyclique jusqu’à avoir le disque rotor sur le repère situé à un tiers de l’essuie-glace. A une vitesse de 30 kt, le mécanicien réduit une turbine et annonce « panne sur la turbine n°2 ». A cet instant, le copilote cabre l’aéronef de 4 à 5° et annonce avoir eu une action de pompage au collectif, vers 8° puis 9°, au moment où l’appareil redescend sur la roulette de nez du fait de sa faible vitesse. L’équipage perçoit aussitôt un bruit sur l’arrière et ressent un mouvement de balourd. L’instructeur confirme le déroulement de l’action et précise ne pas avoir eu le temps de reprendre les commandes au moment du pompage. Après l’arrêt complet de l’hélicoptère, l’instructeur ordonne la réduction des turbines et demande au chef cargo d’aller inspecter l’appareil, pensant avoir cassé un train d’atterrissage. Le chef cargo revient alors vers la cabine en faisant signe de couper les moteurs. Après inspection sur la piste, l’équipage constate la détérioration des pales et de la transmission arrière. Le détail des radiocommunications est donné au paragraphe 1.9.

1.1.3. Localisation

Lieu :

pays : France

département : Finistère (29)

commune : Lanvéoc Poulmic

coordonnées géographiques :

N 48° 16’ 57’’

W 004° 26’ 37’’

Hauteur / altitude du lieu de l’événement : 287 pieds (ft)

Moment : jour, matinée, 10 heures 39 minutes.

Aérodrome le plus proche au moment de l’événement : Lanvéoc Poulmic

Indicateur d’emplacement OACI : LFRL.

Région d’information de vol (FIR) : Brest.


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Vue aérienne de la BAN

1.2. TUES ET BLESSES

BlessuresMembres

d'équipagePassagers

Autrespersonnes

Mortelles 0 0 0

Graves 0 0 0

Aucune 4 0 0

1.3. DOMMAGES A L’AERONEF

Etat de l’appareil Aéronef concerné

Détruit Endommagé Intact

Super Frelon n°148 / oui /

Le niveau de réparation : NTI8 1, NTI 2 et vérification de sous ensembles par industriels.

8 NTI : Niveau technique d’intervention.


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1.4. AUTRES DOMMAGES NEANT.

1.5. RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL

1.5.1. Membres d’équipage de conduite

1.5.1.1. Commandant de bord

Age : 38 ans.

sexe : masculin.

situation de famille : concubinage.

nombre d'enfants : 2.

unité d'affectation : flottille 32F.

fonction dans l'unité : pilote.

spécialité : pilote.

qualification : commandant d’hélicoptère opérationnel confirmé. (CHOC).

école de spécialisation : 22 S.

année de sortie d'école : 1990.

heures de vol comme pilote : 2900 heures de vol.

Sur toustypes

Sur SF.Sur tous

typesSur SF.

Sur toustypes

Sur SF.

Total 2900 2363 4,3 81 4,3 40Dont nuit 563 527 / 27 / 7Dont VSV 327 305 3 12 3 1

TotalDans le semestre

écouléDans les 30 derniers

jours

date du dernier vol comme pilote : 18 mars 2003.

sur l’aéronef : super frelon

de jour : 18 mars 2003

de nuit : 04 mars 2003

Carte de circulation aérienne :

Type : qualification vol aux instruments n°421.

date d'expiration : 29 août 2004.

1.5.1.2. Copilote

Age : 25 ans.

sexe : masculin.

situation de famille : célibataire.

nombre d'enfants : néant.


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fonction dans l'unité : chef secrétariat / CIU9.

spécialité : pilote.

qualification : pilote opérationnel (PO) SA 321 G.

école de spécialisation : 22 S.


heures de vol comme pilote : 839 heures de vol.

Sur toustypes

Sur SF.Sur tous

typesSur SF.

Sur toustypes

Sur SF.

Total 839 300 72 20,3Dont nuit 170 55,7 27,3 5,4Dont VSV 305 83,2 30,6 5,4



jours

date du dernier vol comme pilote : 18 mars 2003.


de jour : 18 mars 2003

de nuit : 18 mars 2003

Carte de circulation aérienne :

Type : qualification vol aux instruments n°592.

date d'expiration : renouvellement en cours.

1.5.1.3. Mécanicien de bord machine.

Age : 36 ans.

sexe : masculin.

situation de famille : marié.



fonction dans l'unité : contrôle.

spécialité : mécanicien de bord (MECBO).

qualification : mach confirmé, cargo confirmé, VT, instructeur.

école de spécialisation : EPV10 56 S.

9 CIU : correspondant informatique unité. 10 EPV : école du personnel volant.


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heures de vol : 2491 heures de vol.

Sur toustypes

Sur SF.Sur tous

typesSur SF.

Sur toustypes

Sur SF.

Total 2491 1715 95,8 20,5Dont nuit 610 422 37,2 11,2



jours

date du dernier vol comme mécanicien : 18 mars 2003.


de jour : 18 mars 2003.

de nuit : 11 mars 2003.

1.5.1.4. Mécanicien de bord chef cargo.

Age : 43 ans.

sexe : masculin.

situation de famille : marié.



fonction dans l'unité : instruction.

spécialité : mécanicien de bord (MECBO).

qualification : mach confirmé, cargo confirmé, VT, instructeur.

école de spécialisation : EPV 56 S.


heures de vol : 3700 heures de vol.

Sur toustypes

Sur SF.Sur tous

typesSur SF.

Sur toustypes

Sur SF.

Total 3700 2900 93 17,2Dont nuit 725 655 37,4 5,3



jours

date du dernier vol comme mécanicien : 16 mars 2003.


de jour : 16 mars 2003.

de nuit : 13 mars 2003.


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1.5.2. Autres membres d’équipage

NEANT.

1.5.3. Autres personnels

NEANT.

1.6. RENSEIGNEMENTS SUR L’AERONEF

Armée / Service : Marine nationale – Aviation navale.

commandement organique (ou opérationnel) d’appartenance : ALAVIA.

base aérienne de stationnement : BAN Lanvéoc Poulmic.

unité d'affectation : flottille 32 F.

type d’aéronef : SA 321 G.

configuration : cargo.

armement : caisse artifices : 3 marqueurs 30 mm. 4 grenades à fumée colorée. 3 marqueurs colorants verts.

Renseignements sur la cellule et les moteurs.

Type -série

NuméroHeures de voltotales

HDV depuis V1N2

HDV depuis V1N4

HDV depuis V2N2

DégatsHeures

de réparations(estimation)

Cellule SA 321 G 148 7518,4 70,6 179,7 762,8 OUI 679

M oteur 1Turboméca

III C 71134 991,9 NON

M oteur 2Turboméca

III C 71022 686,5 NON

M oteur 3Turboméca

III C 71070 429,6 NON

Heures GTM.

Moteur Potentiel avant E2N

(250 hdv) Potentiel avant RG

(1250 hdv) Moteur 1 258.1 Moteur 2 118.9 563.5 Moteur 3 167.0 820.4

1.6.1. Maintenance

Les opérations de maintenance ont été réalisées conformément à la réglementation.


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Heures et dates de fin des dernières visites. V2N2 (1200 heures ou 4 ans) : 6755.6 le 02/12/99 V1N4 (300 heures ou 1 an) : 7338.7 le 31/07/02 V1N2 (110 heures) : 7447.8 le 30/01/03

FIDA11 DATES ACTION RAISON

N°10 18/03 - E/S12 E/R13 RADAR - Niveaux BTI14, BTA15, MRA16 vérifiés

- Pas d’émission radar Niveaux à contrôler

N°8 17/03 Planchers GTM1 et GTM3 essuyés - Huile sur planchers

N°7 17/03 Planchers GTM1 et GTM3 essuyés - Huile sur planchers

N°6 16/03 - E/S centrale gyroscopique

- E/S renvoi commande de vol latéral D

- Instabilité boule sur centrale 2

- Jeu sur renvoi S/C

1.6.2. Performances

L’exploitation de l’enregistreur de paramètres ainsi que les derniers vols

techniques indiquent que les performances de l’appareil sont conformes au manuel de vol.

Elle fait également état : D’un vol technique réduit le 13/03/03, suite à un échange standard de la

servocommande avant. D’un vol technique complet le 06/08/02 après une visite de type V1N4 (non

inscrit sur livret aéronef) mettant en exergue : Un problème de conjonction au niveau du courant continu. Une transition automatique hors normes.

11 FIDA : fiche d’information disponibilité aéronef. 12 E/S : Echange standard. 13 E/R : Emetteur, récepteur. 14 BTI : Boite transmission intermédiaire. 15 BTA : Boite de transmission arrière. 16 MRA : Moyeu rotor arrière.


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Masse, centrage et limitations. Le relevé de la planchette cabine renseignée par le mécanicien de bord est le suivant : SF 148 Cent : 6,48 VSD17 : 35

Masse vide 8351 ZP : -150 T° 10 T4 715 Equipage 4 Limitation NG PAS Masse Fret / HES18 32 400 15°7 12 tonnes 6 MSC19 8 tonnes 8 Continu / / / Carburant 2 tonnes 8 DES 2 33 500 14°3 12 tonnes Total 11 tonnes 6 HES 2 / / 10 tonnes 7

Le centrage calculé est dans les normes d’utilisation.

1.6.3. Carburant

Type de carburant utilisé : F 34.

quantité de carburant au décollage : 2800 kgs.

quantité de carburant restant au moment de l’événement : 2530 kgs.

1.7. CONDITIONS METEOROLOGIQUES

1.7.1. Prévisions

1.7.1.1. Messages METAR20

Le 19 à 10h00 UTC LFRL21 191000Z 10006KT 6000 NSC 10/02 Q 1029 NOSIG Le 19 à 11h00 UTC LFRL 191100Z 08004KT 350V140 7000 NSC 12/03 Q 1029 NOSIG

1.7.1.2. Messages TAF22

Le 19 à 08h00 UTC LFRL 190800Z 190918 07006KT 4000 BR NSC BECMG 1113 8000 NSC Le 19 à 11h00 UTC LFRL 191100Z 191221 07006KT 8000 NSC BECMG 1921 4000 BR NSC

1.7.2. Observations

Le 19 mars, les conditions météorologiques du début de matinée sont correctes. A l’heure du vol, la visibilité est de l’ordre de 5 à 6 kilomètres sans nuage et le vent est faible, du 070° pour 4 à 8 nœuds (kts).

17 VSD : vitesse sécurité décollage. 18 HES : hors effet de sol. 19 MSC : masse sans carburant. 20 METAR : message d’observation météorologique régulière. 21 LFRL : indicateur d’emplacement OACI de l’aérodrome de Lanvéoc Poulmic. 22 TAF : message météorologique de prévision d’aérodrome.


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1.8. AIDES A LA NAVIGATION Les instruments d’aide à la navigation disponibles à bord de l’appareil étaient opérationnels. A l’examen de l’aéronef par l’EPI, le radar de bord est en position « stand by » et l’interrupteur des centrales gyroscopiques sur «ON ».

1.9. TELECOMMUNICATIONS Les moyens de radiocommunications étaient tous opérationnels. L’équipage était en liaison avec la tour de Lanvéoc sur 123.2 Mhz. La radio VHF est retrouvée en position « marche » lors de l’inspection de l’aéronef par l’EPI.

Relevé de l’enregistrement de la bande VHF.

SF On est vent arrière, Belligou

CONT1 Belligou, rappelez en finale 103410

SF Reçu

SF Dernier virage 06 Belligou

CONT1 Belligou, autorisé atterrissage piste 06, le vent 050 5 à 8kts, rappelez prêt au départ

103530

SF Reçu rappellera prêt au départ

103833 SF Belligou le décollage

CONT1 Belligou autorisé décollage piste 06, le vent 070 4 à 8kts, rappelez prochaine finale

103838 SF On rappelle prochaine finale

(SF ralenti sur la piste)

CONT1 Belligou, vous avez un problème ? 103919

SF Ouais, ouais, à priori on a pété un train.

CONT1 Belligou, vous avez besoin d’un tracma ? 103925

SF Stand by, mais à priori oui

103928 CONT1 Reçu

SF La tour de Belligou

CONT1 Belligou, j’écoute 104028

SF « Mouais », on a besoin d’un tracma

104030 CONT1 Reçu, on appelle

SF La tour de Belligou

CONT1 Belligou, j’écoute 104500

SF Ouais 5, on peut avoir le tracma, s’il vous plait.

CONT2 Le SMA va arriver 104510

SF Reçu


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1.10. RENSEIGNEMENTS SUR L’AERODROME Le terrain de Lanvéoc Poulmic est parfaitement connu de l’équipage. Lors de la séance d’entraînement, la piste 06 était en service. Aucune restriction particulière n’est signalée pour la piste. Des travaux sur le parking Lescrozon (32F) imposent un roulage plus long par le taxiway sud pour l’alignement en piste 06.

1.11. ENREGISTREURS DE BORD Un enregistreur de paramètres de type SCHLUMBERGER est installé à bord de l’appareil. L’enregistrement est exploitable dès la mise en route, jusqu’à la coupure des moteurs. L’extraction des données de l’enregistreur a été réalisée au centre RESEDA, à la demande du BEA D.

1.12. RENSEIGNEMENTS SUR L’EPAVE ET SUR L’IMPACT

1.12.1. Collision avec le sol

Non

1.12.2. Examen de la zone

La piste principale et la zone en herbe voisine ont été vérifiées par le personnel du bureau de piste le jour de l’événement puis par l’EPI dans un délai de 48 heures. De nombreux petits débris du capot ont été trouvés sur la piste. Des morceaux de l’arbre de transmission n°5 et de saumon d’une des pales ont été retrouvés

Taxiway sudParking Lescrozon

32 F

Début roulage

Incident


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dans l’herbe côté avant droit de l’aéronef jusqu’à une distance d’environ 60 mètres. Ces débris ont été déplacés pour être photographiés.

1.12.3. Examen de l’aéronef endommagé

Avant l’arrivée de l’EPI, l’hélicoptère a été déplacé par le SMA23vers le parking bordant le hangar de la flottille 32F. Les capots moteurs ont été ouverts puis refermés par les deux mécaniciens de bord de l’équipage. Des photographies de l’aéronef ont été prises, ciblant les dégâts constatés, sans ouverture des capots de la transmission arrière. L’examen de l’aéronef par l’EPI a été réalisé l’après-midi du 19 mars. Un second examen a eu lieu le 21 mars en présence de l’expert technique mandaté. De nouvelles prises de vues ont été réalisées à cette occasion. Ces différents examens ont permis les constatations suivantes : Au niveau du rotor principal : Quatre pales du rotor principal présentent les avaries suivantes : Enfoncement, déformation, déchirure des extrémités des saumons ; Deux pales principales sont déformées au niveau des caissons n°13 et 14

côté intrados. Trois pales sont également enfoncées au niveau du caisson n°1.

Au niveau de la transmission arrière : L’arbre n°5 est arraché au niveau de la prise de mouvement BTI24. Il est

sectionné en deux parties ; Un câble RAC25 est sectionné ; Une pale RAC présente deux impacts avec criques sur son bord d’attaque ; Les accouplements flexibles sont déformés ; Les arbres n°3 et 4 ont subi une déformation ;

23 SMA : service de maintenance aéronautique. 24 BTI : boite transmission intermédiaire. 25 RAC : rotor anti-couple.

Saumon Caissons n°13 et n°14

Caisson n°1


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Un impact sur support de palier arbre n°5 avec vis de bride est décelé. Au niveau de la poutre de queue : La poutre de queue présente une perforation sur son plancher sous la prise de

mouvement BTI. Le carénage arrière en stratifié est détruit. L’antenne « Collins » V/UHF supérieure et l’antenne VHF marine TMF 621

sont partiellement sectionnées.

Rotor principal :

Détériorations pales principales

Extrados

Intrados

Arbre n°5

Arbres n°3 et n°4

BTI

Antennes Pale RAC


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Enfoncement, déformation, déchirure

des extrémités des saumons

Transmission arrière :

Arbre n°5 arraché au niveau de la prise de mouvement BTI Câble RAC sectionné


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Poutre de queue :

La poutre de queue présente une perforation sur son plancher sous la prise de mouvement BTI.

Le carénage arrière en stratifié est détruit.


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L’antenne « Collins » V/UHF supérieure et l’antenne VHF marine TMF 621 sont partiellement sectionnées.

1.13. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX ET PATHOLOGIQUES

1.13.1. Membres d’équipage de conduite

1.13.1.1. Commandant de bord

Dernier examen médical :

type : CEMPN

date : 04 mai 2001.

résultat : Apte pilote groupe II

validité : 60 mois.

Examens biologiques : Sans objet.

Blessures : Néant.

Visite PN semestrielle : date : 04 décembre 2002. résultat : Apte pilote groupe II.

1.13.1.2. Copilote


type : CEMPN

date : 29 octobre 2001.

résultat : Apte pilote groupe II



Blessures : Néant.


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Visite PN semestrielle : date : 18 octobre 2002. résultat : Apte pilote groupe II.

1.13.1.3. Mécanicien de bord machine


type : CEMPN

date : 09 septembre 1997.

résultat : Apte mécanicien de bord.

validité : 09 ans.


Blessures : Néant.

Visite PN semestrielle : date : 18 mars 2003. résultat : Apte mécanicien de bord.

1.13.1.4. Mécanicien de bord chef cargo


type : CEMPN

date : 19 février 2002.

résultat : Apte mécanicien de bord.



Blessures : Néant.

Visite PN semestrielle : date : 07 mars 2003. résultat : Apte mécanicien de bord.

1.14. INCENDIE Sans objet.

1.15. SURVIE DES OCCUPANTS

1.15.1. Abandon de bord

Sans objet.

1.15.2. Engagement d’un système d’arrêt

Sans objet.

1.15.3. Organisation des secours

Cet événement n’a pas fait l’objet de déclenchement de l’alerte sécurité. A 10 heures 40 minutes, une équipe du SMA est demandée par le contrôle pour tracter le Super Frelon et effectuer une inspection de la piste.


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1.16. ESSAIS ET RECHERCHES Des vérifications techniques ont été réalisées sur le Super Frelon n° 148 à la demande de l’enquêteur. Elles sont de quatre types, car susceptibles d’être à l’origine possible de l’événement : Vérification de la pression des amortisseurs du train d’atterrissage ; Vérification de la position (calage) du plateau cyclique ; Vérification de l’instrumentation (centrales gyroscopiques et indicateurs de

pas). Vérification des épingles de verrouillage des capots.

1.17. RENSEIGNEMENTS SUR LES ORGANISMES ET LA GESTION

Sans objet.

1.18. RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES Sans objet.

1.19. TECHNIQUES D’ENQUETE UTILES OU EFFICACES Sans objet.


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2. ANALYSE

Elle s’articule en trois parties : La première partie analyse les faits exposés dans le chapitre premier, relatif aux

renseignements de base. La seconde énonce et vérifie les hypothèses relatives aux causes de

l’événement. La dernière propose une arborescence des causes possibles ou certaines à

l’origine de cet incident aérien grave.

2.1. EXAMEN DES FAITS Cette première partie s’appuie sur l’analyse : Du contexte de la mission. De la réglementation en vigueur concernant l’exercice « piste pannes ». De l’expérience professionnelle de l’équipage. Du contexte organisationnel. Du contexte environnemental. De l’analyse des résultats relatifs aux vérifications techniques menées sur

l’aéronef et à l’exploitation de l’enregistreur des paramètres du vol.

2.1.1. Contexte de la mission.

Le 19 mars 2003, l’équipage du Super Frelon 148 doit effectuer un vol d’entraînement « piste pannes » au profit du copilote. Ce vol a deux objectifs : Effectuer un vol d’entraînement « piste pannes » au profit du copilote en

place droite dans le cadre de l’entretien de sa qualification de pilote opérationnel (PO),

Effectuer le même vol pour l’obtention de sa qualification de pilote confirmé (PC).

Cet exercice s’inscrit dans le cadre normal des séances d’instruction prévues par l’EQA26 Super Frelon. La procédure type de l’exercice panne avant PCD est décrite dans l’instruction permanente entraînement. Une fiche pédagogique définit les actions à enseigner lors des entraînements « piste pannes ». Cette mission d’entraînement a été conduite conformément au briefing de l’instructeur.

2.1.2. Réglementation en vigueur concernant l’entraînement « piste pannes ».

Elle repose essentiellement sur les deux textes cités supra, à savoir : Une instruction permanente entraînement qui définit la procédure type pour cet

exercice. Une fiche pédagogique articulée en trois parties (équipage type, briefing et

déroulement de la séance) qui précise la cadre général de la séance. Toutefois, l’étude de la description du vol et des éléments qui ont conduit à l’événement montre que la fiche pédagogique séance « piste pannes » et la

26 EQA : Entretien de qualification aéronautique.


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procédure panne d’un GTM lors d’un décollage roulé n’ont pas été rigoureusement appliquées.

2.1.2.1. Procédure prescrite et réalisée.

Les éléments requis pour l’exercice panne d’un GTM lors d’un décollage roulé sont les suivants: La masse maximale autorisée doit être égale au DES 2 GTM pendant cinq

minutes. La roulette doit être verrouillée. La VSD27 et les performances sur deux moteurs doivent être vérifiées. PCD28 : V 129 VSD ou 40 Kts mini. H 130 pas de hauteur critique.

Procédure prescrite : Avant le point critique de décollage (PCD), le commandant d’aéronef (CA) débute la simulation de panne. Il ordonne au mécanicien de bord (MECBO) la réduction d’un GTM lors de la prise de vitesse avant le PCD. Le MECBO réduit alors le GTM ordonné par le CA et annonce simultanément « panne sur X », puis le repousse à 25000 tr/mn. A ce niveau de la procédure et dès l’annonce de la panne, le pilote doit interrompre le décollage. Puis, en fonction de la vitesse et de la piste restante, il doit afficher 11° à 12° de Pas et amener la maquette à 5° à cabrer ; le train principal devant rester en contact avec le sol. Dans cette configuration, il ne faut pas hésiter à augmenter le Pas et la maquette (au maximum à 10°) si nécessaire. Le pilote doit maintenir cette position jusqu’à la rotation du nez sur l’avant. Enfin, il amène simultanément, le cyclique au neutre tout en abaissant le Pas collectif. En fin d’exercice, l’appareil est stoppé et le pilote automatique est coupé. Pour effectuer un nouveau décollage, il suffit de remonter les tours GTM au nominal. Sécurité : Durant l’exercice, le CA garde les mains proches des commandes de vol et surveille la réaction du pilote, notamment dans la phase d’exécution des actions réflexes. Procédure réalisée : La procédure appliquée par le copilote à l’entraînement ne correspond pas à celle prescrite dans l’instruction permanente entraînement. En effet, à l’annonce de la panne, le copilote n’a pas affiché le Pas préconisé (11 à 12°) et n’a pas suffisamment cabré l’appareil (inférieur à 5°). Le copilote, pris par la multiplicité des informations qu’il doit traiter, n’a pas perçu alors la descente progressive de la puissance vers 8°. Il a eu ensuite une

27 VSD : Vitesse sécurité décollage. 28 PCD : Point critique de décollage. 29 V 1 : Vitesse critique. 30 H 1 : Hauteur critique.


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action franche au Pas collectif, qu’il qualifie de pompage. A cet instant, il n’a pas le temps de ramener le cyclique au neutre et les pales heurtent la poutre de queue. De même, afin de conserver un certain réalisme, les pannes hors celles effectuées en vol stationnaire, ne sont pas annoncées au préalable par l’instructeur. La panne moteur avant PCD est initiée par un simple geste au mécanicien de bord.

2.1.2.2. Fiche pédagogique de la mission d’entraînement.

Cette fiche traite de la qualification et de la composition de l’équipage, du briefing et des modalités d’exécution de la mission : Qualification et composition de l’équipage :

Le commandant d’aéronef doit être qualifié instructeur pannes. Le pilote en instruction peut être à gauche ou à droite suivant ses

qualifications. Un mécanicien de bord (MECBO) machine et un chef cargo prennent

place à bord.

Contenu du briefing : Le briefing doit porter sur les points suivants :

Les pleins (masse de l’appareil correspondant au DES 2 GTM, cinq minutes).

Les conditions météorologiques : de jour, en VMC, plafond et visibilité déterminés par le commandant d’aéronautique locale.

Les procédures normales et de secours. Les limitations. Les pannes prévues durant la mission et les procédures associées. L’instructeur pannes doit indiquer au pilote en entraînement le circuit et

les trajectoires les mieux adaptés lors de pannes GTM.

Modalités d’exécution de la mission : Les exercices suivants sont réalisés :

Un tour de piste standard et une approche avec réduction sur pente (VI 70nd),

Un tour de piste standard et une approche de précaution sur pente (VI 55nd),

Un tour de piste standard sans PA ou sans HYD PA, Un tour de piste standard sans régulation rotor, sans PA ou HYD PA et

approche de précaution (VI 55nd), Un tour de piste avec un décollage et un atterrissage roulés.

Les exercices suivants sont ensuite exécutés, après démonstration de l’instructeur pannes : Pannes de GTM au décollage, avant et après le PCD. Pannes de GTM en vol. Pannes de GTM en stationnaire à 30 pieds, Pannes de GTM en stationnaire à 70 pieds, Injection de pannes simulées pour tester la connaissance des procédures.


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Une fois par semestre, le moniteur fait une démonstration d’une panne en stationnaire à 30 pieds et à 70 pieds stabilisé à la masse DES 2 GTM. NOTA :

Le programme peut être adapté selon l’expérience du pilote en instruction,

Pour le MECBO, simulation et réactions sur diverses pannes durant les phases de vol autorisées.

L’analyse de cette fiche pédagogique amène plusieurs remarques. Dans un souci d’optimisation des séances et contrairement à ce qui est prescrit dans la fiche pédagogique, il est coutumier pour les deux instructeurs pannes de la flottille de démontrer uniquement les exercices de pannes de GTM en stationnaire. C’est pourquoi, l’exercice panne du GTM au décollage avant le PCD n’a pas fait l’objet de démonstration préalable en vol. De plus, le choix d’effectuer cet exercice au moment où le copilote recommence un décollage roulé, objet de critiques de la part de l’instructeur lors de la phase de vol précédente, n’est pas judicieux d’un point de vue pédagogique. Les omissions constatées tout au long de la séance et la mauvaise réalisation de l’exercice précédant l’événement auraient dû inciter l’instructeur à davantage de vigilance et à faire preuve de plus de pédagogie. La démonstration de l’exercice, préconisée dans la fiche pédagogique, aurait pu être de nature à éviter cet événement.

2.1.3. Expérience professionnelle de l’équipage.

Le commandant d’aéronef (CA) : Le commandant d’aéronef détient toutes les qualifications requises pour mener cette instruction. Il possède une solide expérience aéronautique avec plus de 2900 heures de vol (hdv) dont 2350 sur Super Frelon. Il est qualifié instructeur « piste pannes » depuis 1999. Toutefois, comme tous les pilotes instructeurs des flottilles, il n’a pas suivi de formation pédagogique spécifique.

Le pilote en instruction : Il possède une faible expérience sur Super Frelon. En effet, il totalise 839 heures de vol dont seulement 300 heures sur cet appareil. De plus, dans le semestre écoulé, il n’a effectué que 72 heures sur ce type d’aéronef. L’analyse des faits qui ont conduit à l’événement confirme cette faible expérience : Oubli du verrouillage de la roulette de nez. Pas de détection de la panne indicateur de pas. Réponses insatisfaisantes face aux pannes injectées durant la mission et

procédures associées. Restitution infidèle de la procédure.

Cependant, il est conscient de ses faiblesses car dans le cadre de sa formation PC, il estime qu’il ne progresse pas suffisamment et demande, selon ses termes, à être « boosté » pendant les vols de piste pannes.

2.1.4. Contexte organisationnel.

Les diverses contraintes d’emploi et de disponibilité démontrent que les équipages éprouvent des difficultés à respecter les délais d’entretien de leurs qualifications.


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La norme de l’EQA prévoit deux séances de « piste pannes » par quadrimestre. Or, les deux dernières séances de cette instruction, pour le copilote, sont datées du 20 février 2003 et du 09 septembre 2002. De plus, dans un souci d’optimisation du contenu des missions, il a été convenu, au sein de la flottille, de cumuler les séances d’entretien avec celles prévues pour l’acquisition de qualifications supérieures. A ce titre, le pilote à l’entraînement effectue en place droite une séance d’acquisition de la qualification PC en même temps que celle d’entretien de sa qualification PO, prévue en place gauche.

2.1.5. Contexte environnemental.

Bien que le programme de cette séance soit assez dense, l’instructeur et le pilote n’ont pas été soumis à un stress particulier. Seul instructeur « pannes » disponible pendant les 10 jours qui précèdent l’événement, ce commandant d’aéronef participait à l’activité normale de l’unité, (vols et astreinte) et poursuivait parallèlement une préparation à l’IFR pratique sur alouette III. Toutefois, l’activité, bien que soutenue, n’était pas pour autant excessive (40 heures de vol dans les 30 derniers jours). De même, le copilote assurait ses fonctions de chef secrétaire et de correspondant informatique de l’unité. Il a effectué 72 heures de vol dans le semestre écoulé, dans le cadre de la mission normale de l’unité.

2.1.6. Analyse relative aux vérifications techniques et à l’exploitation de l’enregistreur de vol.

Cette dernière partie synthétise les résultats des différentes vérifications techniques et apporte, grâce à l’exploitation de l’enregistreur, un éclaircissement important sur le déroulement de l’événement.

2.1.6.1. Vérifications techniques :

Elles reposent essentiellement sur l’examen des points susceptibles d’être à l’origine d’une cause technique de l’événement : Un problème de pressions au niveau des amortisseurs des trains

d’atterrissage, Une défectuosité au niveau du plateau cyclique, Au niveau de l’instrumentation :

Un écart entre les centrales gyroscopiques, Une divergence de lecture entre les indicateurs de Pas collectif du CA et

du copilote. Une défaillance au niveau du système de verrouillage des capots.

Pressions amortisseurs trains. Pressions amortisseurs des trains d’atterrissage relevées pour des valeurs théoriques de BP : 41b et HP : 98b : Avant : BP 50b, HP 90b, Droit : BP 65b, HP 70b, Gauche : BP 39b, HP 98b,


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Ces résultats mettent en évidence un équilibrage des pressions, dans les chambres BP et HP du train principal droit. Cela peut s’expliquer par une fuite au niveau du joint de séparation des deux chambres. Toutefois, cet équilibre des pressions n’est pas de nature à provoquer un enfoncement brutal de l’aéronef.

Position du plateau cyclique :

Toutes les mesures sont dans les tolérances. Instrumentation :

Les vérifications entreprises au niveau des centrales gyroscopiques n’ont pas révélé d’écarts entre les centrales gyroscopiques n°1 et n°2. De même, aucun écart de lecture n’a été relevé entre les indicateurs de Pas collectif du pilote et celui du copilote.

Système de verrouillage des capots :

Toutes les épingles du système de verrouillage des capots sont en place.

L’analyse des résultats des vérifications techniques permet d’écarter les causes d’origine technique relatives aux points cités supra.

2.1.6.2. Exploitation de l’enregistreur des paramètres du vol :

L’analyse des données de l’enregistreur des paramètres de vol permet de reconstituer fidèlement le détail des actions qui ont conduit à l’événement. Au début de l’exercice, le copilote effectue une application régulière du Pas collectif vers 10° et simultanément a une action à piquer au cyclique jusqu’au repère disque rotor essuie-glace. La vitesse augmente alors progressivement. Vers 20 Kt, l’instructeur initie par un geste au mécanicien de bord une panne moteur avant PCD (35Kts). A cet instant, le mécanicien de bord réduit la manette correspondante en annonçant «pour exercice panne sur la 2», puis repousse le GTM à 25 000 tr/min. Le copilote n’affiche pas alors les 11 à 12° de Pas collectif préconisés. Ayant atteint une vitesse de 28 Kt, le copilote baisse doucement et progressivement (durée environ 5 secondes) le Pas collectif vers 8° en amenant le cyclique vers l’arrière. La maquette à cabrer augmente lentement vers 2°, au lieu des 5° recommandés, compte tenu de la faible valeur de pas. A la vitesse de 7 Kt, le copilote se rend compte qu’il n’a que 8° de Pas. Il effectue alors une application sèche au Pas collectif. Cette action occasionne une augmentation du cabrer à 3,5° et une reprise en charge du rotor induisant un battement des pales à leur extrémité. Les pales du rotor principal heurtent alors la poutre de queue de l’appareil. Les courbes de l’enregistreur de vol sont présentées en appendices.

Les actions mises en évidence par l’exploitation de l’enregistreur diffèrent de celles prévues et décrites dans l’instruction permanente entraînement. Par ailleurs, elles ne correspondent pas aux actions rapportées par l’équipage. L’analyse des données de l’enregistreur des paramètres de vol permet toutefois d’écarter définitivement toute cause d’origine technique.


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2.2. ENONCE ET VERIFICATION DES HYPOTHESES RELATIVES AUX CAUSES DE L’EVENEMENT

L’analyse des faits, des témoignages de l’équipage et des résultats des vérifications techniques exposés précédemment, permet d’avancer plusieurs hypothèses sur les causes de cet événement.

Elles sont exposées en trois parties en fonction de leur origine : Environnementale, Technique, Humaine.

2.2.1. Hypothèse liée à une cause environnementale

Cette hypothèse est essentiellement liée à l’étude de la surcharge éventuelle de travail de l’équipage. Durant les 10 derniers jours qui ont précédé l’événement, le commandant d’aéronef était le seul instructeur pannes disponible à l’unité. Parallèlement, il a assuré ses activités normales à l’unité (astreinte, vols notamment ceux prévus pour sa préparation à l’IFR pratique sur alouette III). De même, le copilote assurait ses fonctions de chef secrétaire et de correspondant informatique de l’unité. Il a effectué 72 heures de vol dans le semestre écoulé. Leurs activités n’ont pas été suffisamment contraignantes pour occasionner une surcharge de travail susceptible d’être une cause de l’événement.

2.2.2. Hypothèse liée à une cause d’origine technique

L’analyse des résultats des diverses vérifications réalisées sur le Super Frelon n°148 permet d’écarter l’hypothèse d’une cause technique de l’événement.

Les valeurs des pressions relevées sur les trains d’atterrissage ne sont pas de nature à provoquer un enfoncement brutal de l’aéronef.

Toutes les mesures effectuées au niveau du plateau cyclique sont dans les tolérances.

Les vérifications entreprises au niveau des centrales gyroscopiques n’ont pas mis en évidence d’écarts entre les centrales gyroscopiques n°1 et n°2.

De même, aucun écart de lecture n’a été relevé entre les indicateurs de Pas collectif pilote et copilote.

Enfin, toutes les épingles du système de verrouillage des capots étaient en place.

De même, l’exploitation de l’enregistreur des paramètres du vol permet d’écarter toute cause d’origine technique et met en évidence une restitution infidèle de la procédure panne.

EN CONSEQUENCE, L’HYPOTHESE RELATIVE A UNE CAUSED’ORIGINE TECHNIQUE EST REJETEE.

EN CONSEQUENCE, L’HYPOTHESE RELATIVE A UNE CAUSE D’ORIGINE ENVIRONNEMENTALE EST REJETEE.


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2.2.3. Hypothèses liées à des causes d’origine humaine

Les hypothèses relatives à des causes d’origine humaine sont essentiellement liées à une mauvaise application de la procédure par le copilote, à une analyse erronée de la situation par l’instructeur, au manque d’expérience du copilote conjugué à une mauvaise connaissance des procédures, à l’absence de formation pédagogique spécifique pour les instructeurs, au cumul des objectifs de formation et à un manque de régularité dans l’entraînement aux exercices de « piste pannes ».

2.2.3.1. Application de la procédure décollage panne GTM avant PCD

Faible application de Pas collectif associée à une forte inclinaison cyclique arrière

A l’annonce de l’exercice de panne, le copilote conserve le Pas collectif à 10°. Moins de deux secondes après, il amène le cyclique vers l’arrière et presque simultanément baisse le Pas collectif vers 8°. Compte tenu de la faible valeur de Pas, le freinage aérodynamique devient automatiquement moins efficace. Il impose au pilote une position cyclique très arrière pour tenter d’amener la maquette à 5° à cabrer.

La procédure, qui prévoit une augmentation de la valeur de Pas vers 11° à 12°, autorise un cabré maximum de 10°. En effet, l’angle de conicité31 du rotor, induit par les valeurs de Pas prescrites, permet de conserver une marge suffisante entre la poutre de queue et le disque rotor.

La faible application de Pas collectif associée à une forte inclinaison cyclique arrière est une cause certaine du heurt des pales sur la poutre de queue de l’appareil.

« Action de pompage » au Pas collectif à faible vitesse

A faible vitesse, constatant que le pas est à 8°, le copilote opère un mouvement franc au Pas collectif et l’augmente à 9°. Cette action, qu’il qualifie de pompage, a pour effet de remettre en charge le rotor, ce qui provoque un battement des pales qui viennent heurter la poutre de queue de l’appareil.

La brusque augmentation du Pas collectif à faible vitesse est une cause certaine du heurt des pales sur la poutre de queue de l’appareil.

2.2.3.2. Analyse erronée de la situation par l’instructeur.

Surestimation des capacités du copilote Comme convenu au briefing, afin de conserver un certain réalisme, l’instructeur initie l’exercice de panne avant PCD par un simple geste au mécanicien de bord machine. A l’annonce de la panne, il surveille les réactions du copilote et se rend compte que la Pas collectif est stable à 10°. Il ne corrige pas cette première erreur pensant qu’il est important que le copilote en instruction se rende compte de celle-ci par lui même. Le fait de ne pas annoncer au préalable la panne et de ne pas corriger la valeur du Pas collectif en début d’exercice montre que l’instructeur a surestimé la capacité du copilote à réagir face à cet exercice dont il ne possède pas encore les actions réflexes.

31 Angle de conicité : Angle que fait la pale avec le plan de rotation.


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La surestimation des capacités du copilote à réagir face à cet exercice est une cause possible de l’événement. Défaut de surveillance Pris par la surveillance des autres paramètres (trajectoire, maquette à cabrer, vitesse, …) l’instructeur ne s’aperçoit pas que le copilote a baissé le Pas collectif vers 8°. Au moment où l’hélicoptère est prêt à retoucher le sol avec la roulette de nez, il est surpris par le mouvement de remontée à 9° du Pas collectif qu’il qualifie également comme étant une action de pompage sur cette commande. A cet instant, l’instructeur n’a pas le temps de réagir pour éviter l’incident. La procédure type décrite dans l’IPE, précise pourtant que l’instructeur doit garder les mains proches des commandes et surveiller la réaction du pilote plus particulièrement lors de l’exécution des actions réflexes. Un défaut de surveillance de la part de l’instructeur est une cause possible de l’événement. Choix du moment pour effectuer l’exercice Le choix d’effectuer l’exercice à cet instant n’est pas judicieux. En effet, ce dernier intervient au moment où le copilote recommence un décollage roulé, objet de critiques de la part de l’instructeur lors de la phase de vol précédente. Mentalement le copilote n’est pas en situation favorable pour exécuter une procédure panne. Le choix d’effectuer l’exercice à cet instant est une cause possible de cet événement. Absence de démonstration préalable De même, l’absence de démonstration préalable de l’exercice par l’instructeur n’a pas permis au copilote d’activer cette procédure dans sa mémoire de travail. Pourtant, la fiche pédagogique stipule clairement que les exercices pannes de GTM au décollage avant le PCD doivent être exécutés après démonstration de l’instructeur pannes. L’absence de démonstration préalable est une cause possible de l’événement.

2.2.3.3. Expérience professionnelle de l’instructeur.

L’instructeur possède une solide expérience aéronautique générale avec près de 3000 heures de vol dont 2350 sur Super Frelon. Il détient, par ailleurs, la qualification d’instructeur pannes depuis 1999 et pratique régulièrement ce type d’exercice au cours des séances d’entraînement et d’instruction. Il connaît et maîtrise donc parfaitement cet exercice.

L’expérience et le savoir faire de l’instructeur ne sont pas remis en cause.

2.2.3.4. Expérience professionnelle du copilote.

Le pilote en formation est qualifié pilote hélicoptères depuis 2000. Il possède une faible expérience sur ce type d’appareil avec seulement 300 heures de vol.


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Les omissions constatées par l’instructeur à l’occasion de la séance confirment sa faible expérience. Parallèlement, le copilote n’avait pas une parfaite connaissance des procédures. Le manque d’expérience du copilote conjugué à une mauvaise connaissance des procédures est une cause possible de l’événement.

2.2.3.5. Absence de formation pédagogique spécifique.

La réalisation d’un vol de formation rassemble de nombreuses contraintes. Il y a bien évidemment celles liées au thème du vol donné auxquelles il faut ajouter, pour le formateur, la surveillance des actions du pilote en formation pour anticiper d’éventuelles erreurs. Pour réussir parfaitement dans sa tache, l’instructeur doit bien sûr posséder une bonne expérience mais aussi être un bon pédagogue. Comme tous les instructeurs qui opèrent au sein des flottilles, l’instructeur du SF 148 n’a pas reçu de formation pédagogique spécifique. Une telle formation aurait l’avantage de standardiser le comportement et les actions requises des instructeurs, ainsi que le savoir faire délivré. L’absence de formation pédagogique spécifique est une cause possible de l’événement.

2.2.3.6. Cumul des objectifs de formation.

Dans un souci d’optimisation du contenu de la mission, il a été convenu à la flottille de cumuler les séances d’entretien avec celles prévues pour l’acquisition de qualifications supérieures. Le copilote effectue en place droite cette séance dans le cadre de l’EQA32 et de l’acquisition de la qualification PC. Le fait de cumuler, au sein d’un même vol, des exercices d’entretien de qualification PO, prévue en place gauche, avec ceux correspondant à l’acquisition d’une qualification supérieure PC, prévue en place droite, ne parait pas indiqué pour un jeune pilote.

Un cumul des objectifs de formation est une cause possible de cet événement.

2.2.3.7. Manque de régularité dans l’entraînement aux exercices de« piste pannes ».

Pour des raisons de contraintes d’emploi et de disponibilité, les équipages éprouvent des difficultés pour respecter les délais d’entretien des qualifications. Les deux dernières séances datent respectivement du 20 février 2003 et du 09 septembre 2002. La norme de l’EQA prévoit deux séances de « piste pannes » par quadrimestre. Ce manque de régularité dans l’entraînement aux exercices de « piste pannes » n’est pas propice, notamment pour un jeune pilote, à l’acquisition des actes réflexes nécessaires à une parfaite coordination dosage aux commandes. Un manque de régularité dans la pratique de ces procédures est une cause possible de cet événement.

32 EQA : Entretien de qualification aéronautique.


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En conséquence, s’agissant des causes d’origine humaine, La faible application de Pas collectif associée à une forte

inclinaison cyclique arrière, La brusque augmentation du Pas collectif à faible vitesse constituent des causes certaines de cet événement. La surestimation des capacités du copilote à réagir face à cet

exercice Le défaut de surveillance de la part de l’instructeur Le choix d’effectuer l’exercice à cet instant L’absence de démonstration préalable Le manque d’expérience du copilote conjugué à une mauvaise

connaissance des procédures L’absence de formation pédagogique spécifique pour

l’instructeur Le cumul des objectifs de formation Le manque de régularité dans la pratique de ces procédures pour

le copilote constituent des causes possibles de cet événement.

L’HYPOTHESE RELATIVE A DES CAUSES D’ORIGINE HUMAINE EST RETENUE.


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2.3. ARBORESCENCE DES CAUSES IDENTIFIEES

INCIDENT AERIEN GRAVE

Application de la procédure

Analyse erronée de la situation par l’instructeur

Cumul des objectifs de formation

Absence de formation

pédagogique spécifique

Manque de régularité dans l’entraînement

Manque d’expérience du

copilote conjugué à une mauvaise

connaissance des procédures

Faible application au Pas collectif associée à une

forte inclinaison cyclique arrière

Brusque augmentation du

Pas collectif à faible vitesse

Surestimation capacité du copilote face à

l’exercice

Défaut de surveillance de la part de l’instructeur

Choix d’effectuer l’exercice à cet instant

Absence de démonstration

préalable

FACTEURS HUMAINS


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3. CONCLUSION

3.1. FAITS ETABLIS, UTILES A LA COMPREHENSION DE L’EVENEMENT.

Ce vol entre dans le cadre de l’entraînement normal des pilotes. L’équipage du Super Frelon 148 conduit un vol d’entraînement « piste

pannes » au profit du copilote en place droite dans le cadre de l’entretien de sa qualification pilote opérationnel (PO) et de sa formation pour l’obtention de la qualification pilote confirmé (PC).

L’aéronef a été entretenu conformément à la réglementation en vigueur. L’instructeur, chargé de mener cet entraînement, possédait l’expérience

requise. L’activité de l’instructeur, bien que soutenue, n’a pas été pour autant

suffisamment contraignante pour lui occasionner une surcharge de travail.

3.2. CAUSES DE CET EVENEMENT.

Les conclusions de l’enquête technique reposent principalement sur l’analyse des faits, témoignages et plus particulièrement sur les résultats de l’exploitation des paramètres de vol.

Les causes identifiées de cet événement sont essentiellement d’origine humaine. La faible application de Pas collectif associée à une forte inclinaison

cyclique arrière, La brusque augmentation du Pas collectif à faible vitesse sont des causes certaines de cet événement. La surestimation de la capacité du copilote à réagir face à cet exercice Le défaut de surveillance de la part de l’instructeur Le choix d’effectuer l’exercice à cet instant L’absence de démonstration préalable Le manque d’expérience du copilote conjugué à une mauvaise connaissance

des procédures L’absence de formation pédagogique spécifique pour l’instructeur. Le cumul des objectifs de formation Le manque de régularité dans la pratique de ces procédures pour le copilote sont des causes possibles de cet événement.


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4. RECOMMANDATIONS DE SECURITE

4.1. MESURES AYANT TRAIT DIRECTEMENT A L’INCIDENT Les exercices de pannes moteurs sont des phases délicates nécessitant une rigueur constante. D’une manière générale, le Bureau enquêtes accidents défense rappelle la nécessité : D’insister tout particulièrement (au briefing et en vol) sur les points clés de la

procédure à appliquer et ce quelque soit l’expérience du pilote à l’entraînement.

Que ces points clés, par ailleurs, fassent l’objet d’une démonstration préalable systématique et commentée de la part de l’instructeur.

De maîtriser, notamment pour les plus jeunes pilotes, parfaitement la théorie avant une application en vol.

D’éviter pour les pilotes le cumul des objectifs de formation dans une même séance (entraînement ou instruction) ou à tout le moins de bien les différencier.

Que ces séances soient harmonieusement réparties, afin d’assurer un entraînement régulier.

Plus particulièrement, le Bureau enquêtes accidents défense recommande qu’une formation spécifique soit étudiée au profit des instructeurs, afin de standardiser les savoirs faire devant être délivrés ainsi que les méthodologies.

4.2. MESURES DE PREVENTION N'AYANT PAS TRAIT DIRECTEMENT AVEC L'INCIDENT

Par message, en date du 23 avril 2003, les services techniques de la BAN de Lanvéoc informent le BEA.D de la détérioration de l’enregistreur de paramètres du Super Frelon n°148 lors de son transport.

Cet enregistreur a été réexpédier le 2 avril 2003, soit 21 jours plus tôt, dans les mêmes conditions que son expédition vers le centre RESEDA en colis carton chronopost. L’enregistreur ne disposait pas de container spécifique pour son transport.

Le mauvais conditionnement est une cause certaine de la détérioration de ce matériel.

En conséquence, le Bureau enquêtes accidents défense recommande que ce type de matériel soit expédié par container spécifique, à défaut que soit confectionné un emballage offrant les garanties nécessaires.


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5. APPENDICES

ESTIMATION DES REPARATIONS

Matériel à remplacer

Un arbre de transmission arrière Deux câbles de commande RAC Quatre accouplements flexibles

Trois pales principales Un capot arrière poutre

Matériel à vérifier par ateliers BAN

MRP BTP (prise de mouvement transmission arrière)

Arbres de transmission Accouplements flexibles

Cinq pales RAC Balancier commandes RAC

Poutre à réparer Ferrures de fixation BTI

Ferrures de fixations poutre sur cellule Ferrures de liaison poutre/pylône

Ferrures support BTP Supports de paliers transmission arrière

Matériel à vérifier par industriels

Trois pales principales (plus de réparateur) BTI

Trois GTM


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Opérations à effectuer par SMA Opérations Hommes/heure Mensuration aéronef 30.0 Dépose pales principales et RAC 25.0 Dépose transmission arrière 10.0 Dépose poutre 50.0 Dépose BTI 1.0 Dépose BTP/MRP 50.0 Dépose GTM 6.0 Contrôle des arbres de transmission (torsion + paliers) 15.0 Contrôle de toutes ferrures cellule et poutre par CND 180.0 Contrôle alignement transmission arrière 72.0 Réparation de la poutre 240.0 Total : 679.0 NOTA : compte tenu de la charge de travail, il a été décidé d’anticiper la visite type V2N1 du Super Frelon n°148 afin d’inclure une partie de ces opérations dans le déroulement normale de la visite.


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COURBES ENREGISTREUR DE VOL

Déroulement du vol : courbes vitesse, cyclique, Pas collectif, assiette et tour rotor.

Courbe accéléromètre.

10°

9°


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Courbes manette débit et effort dynamique.

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