RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER … · - La Direction Régionale de la Santé de...

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LILLE

Boulevard du pr jules leclerc - 59037 - Lille

JUIN 2011

MAJ - Avril 2012

SOMMAIREPREAMBULE 1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4. Critères investigués lors de la visite de certification 5.Suvi de la décision

3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

345

7

131415161719

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CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LILLE / 590787586 / JUIN 2011 2

PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs : - La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins - L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualitésur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité, - elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines, - elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des pointsparticuliers, - elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.Elle ne note pas les professionnels de santé.Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs etde moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécuritédes soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions, les rapports et/ou additifs de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé,http://www.has-sante.fr. Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment parle biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer lesconditions de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de laqualité des soins, dont le rapport de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LILLE

Boulevard du pr jules leclerc59037 Lille NORD

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier Universitaire

Nombre de sites.: 12 sites dont :- Hôpital Claude Huriez- Hôpital Pierre Swynghedauw- Hôpital Roger Salengro- Hôpital Jeanne de Flandre- Hôpital Cardiologique- Hôpital Albert Calmette- Clinique Linquette- Hôpital Fontan- Clinique de la Charité- Hôpital Gériatrique Les Bateliers.

Activités principales.: - Médecine polyvalente et spécialités, Chirurgie générale et spécialités, Obstétrique- Psychiatrie- SSR- SLD- HAD

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Activité de médecine- Activité de chirurgie- Activité de chirurgie esthétique- Activité de gynécologie-obstétrique (Maternité niveau 3), néonatalogie, réanimation néonatale- Activité de psychiatrie- Activité de soins de suite et réadaptation- Activité de soins de longue durée- Transplantation d'organes et greffes de moelle osseuse

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 1911 281 1160

Soins de suite et/ou de réadaptation 247 15 0

Soins de longue durée 240 0 0

Santé mentale 103 58 0

Public


- Traitement des grands brûlés- Chirurgie cardiaque- Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire, en cardiologie- Neurochirurgie- Activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie- Accueil et traitement des urgences / SAMU-SMUR- Réanimation, soins intensifs spécialisés et surveillance continue- Traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extra-rénale- Activités cliniques d'assistance médicale à la procréation, activités biologiques d'assistance médicale à la procréation, activités derecueil, traitement, conservation de gamètes et cession de gamètes issus de don, activités de diagnostic prénatal- Traitement du cancer par chirurgie, chimiothérapie et utilisation de radioéléments.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

- Certification de niveau 2 par l'Agence de Biomédecine pour la Coordination hospitalière des prélèvements.- Laboratoire HLA : Accréditation EFI (European Federation for Immunogenetics)- Accréditation JACIE (Joint Accréditation Committee of ISCT-Europe and EBMT).

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Principales coopérations :- Le Centre Hospitalier de Lens- Le Centre Hospitalier de Valenciennes- Le Centre Hospitalier d'Arras- Le Centre Hospitalier de Roubaix- Le Centre Hospitalier de Tourcoing- Le Centre Hospitalier Sambre Avesnois- Le Centre Hospitalier de Boulogne sur Mer- Le Centre Hospitalier de Dunkerque- Le Centre Hospitalier de Loos- Le Centre Hospitalier de Lens- Le Centre Hospitalier de Maubeuge- Le Centre Hospitalier de Calais- Le Centre Hospitalier de Cambrai- L'Hôpital de Zuydcoote- L'Association des Hôpitaux Nord Artois- Le Centre l'Espoir- L'Association Archipel- La PMI 59- L'Institut Pasteur- L'Association pour le dépistage du cancer du sein- La Maison d'arrêt de Loos- Le Centre de détention de Loos- La Maison d 'arrêt de Lille Sequedin- Les partenaires pénitentiaires, la Préfecture et l'ARS,- Le Centre Hélène Borel- Le Centre de la Mitterie, Lomme


Réorganisation de l'offre de soins- Santélys Réseau- La Clinique Cotteel- L'EPSM des Flandres, l'association Lille Université Club, l'association le PARI et l'Association Art de Vivre- L'Association Artdooki, la SARL Le Grand Bleu, l'Université de Lille II et le Club Hippique de Verlinghem- L'Association départementale de réponse à l'urgence et l'Association des transports sanitaires d'urgence du Nord- L'Institut de Santé au Travail du Nord de la France- La Caisse des dépôts et consignations.

24 réseaux de santé :- MEOTIS- PEDONCO : Oncologie pédiatrique- Réseau des traumatisés crâniens du Nord Pas de Calais- PERINICE- Réseau de soins gériatriques Lille Hellemmes Lomme- CIRR TRANS 59/62- Réseau G SEP- Réseau régional de cancérologie- ROSALIE- OMBREL- Réseau de santé solidarité Lille Métropole- OSEAN- Réseau nutrition entérale à Domicile- Réseau NPV VASC- Réseau Intestinfo- NEPHRONOR- Réseau mucoviscidose Nord Pas de Calais- FRED- Réseau Ville hôpital- Réseau PASBA Ville- Réseau des troubles du neuro développement- Réseau SOS Oil- Réseau Centre de régulation libérale du Nord pour la permanence de soins- Réseau surcharge en Fer, hémochromatose Nord de la France

5 réseaux de télémédecine- RAPEM- TELEIMAGERIE- LOGINAT- Flandre ophtalmo- TELURGE

Des conventions de partage d'activité de praticiens sont conclues avec des praticiens de la région intervenant sur le site du CHU (246conventions) et des praticiens du CHU intervenant dans d'autres établissements de la région (224 conventions).


Réorganisation de l'offre de soins

Des conventions pour la co-utilisation de matériels sont conclues avec :- Le GHICL, les CH de Roubaix, Lens, Arras, Boulogne, Abbeville, Maubeuge, Beauvais, Hesdin,- Les CHU de Rouen, Amiens et Reims,- 14 ophtalmologues libéraux,- 20 dermatologues libéraux.

4 syndicats inter hospitalier :- Communauté Hospitalo-Universitaire Lille Roubaix Tourcoing- SIH Informatique- SIH de Bretagne- SIH de l'informatique hospitalière du Nord Pas de Calais

1 communauté d'établissements formalisée par la Communauté InterHospitalière des Etablissements de la Métropole Lilloise.

4 groupements d'intérêt public avec :- SANTEXCEL- Le CERESTE- Le réseau Santé Qualité- La Fédération Régionale de recherche en santé mentale

4 conventions de jumelage avec :- L'hôpital général de Makassed de Beyrouth (Liban)- La Direction Régionale de la Santé de la Région Orientale d'Oujda (Maroc)- La Faculté de médecine de Hanoi (Vietnam)- Le CHR de Saint Louis, l'Université de Saint Louis et de Dakar, la faculté de médecine de Dakar (Sénégal).

7 conventions de coopérations internationales avec :- Le nouvel hôpital, l'Université et la Faculté de médecine du Caire (Egypte),- Le CHU de Kaunas, la Faculté et l'Université de Kaunas (Lituanie)- L'hôpital de Banda Aceh (Indonésie)- L'hôpital des maladies infectieuses de Tianjin (Chine)- Le Centre Hospitalier de Saint louis (Sénégal)- Le Centre Hospitalier et l'Université de Plovdiv (Bulgarie)- Les Centres Hospitaliers de Montréal, Bruxelles, Genève, Madagascar, Beyrouth.

Par ailleurs, le CHU de Lille participe à différents GCS :- Centre Régional de Référence en Cancérologie (CRRC)- GCS «Stérinord»- GCS de Neurochirurgie- GCS Hôpitaux du Service Public du Sud de la Métropole- GCS «Pôle d'Infectiologie du Nord Pas de Calais»- GCS «G4» entre les CHU d'Amiens, Caen, Lille et Rouen


Réorganisation de l'offre de soins- GCS «Urgences de la Main du Nord Pas de Calais»- GCS «Tomographie d'émission de positons d'oncologie clinique du Nord Pas de Calais».

Le CHU de Lille est également membre du groupement de coopération médico-sociale «Centre de ressources pour les autistes du NordPas de Calais», du Groupement européen d'intérêt économique à but non lucratif formalisé par la mise en place de l'observatoire francobelge de la santé et participe au groupement d'intérêt scientifique «Génopôle- site régional Nord-Pas-de-Calais».

Le CHU de Lille est impliqué dans de nombreux partenariats, relatifs à des thématiques très diverses telles que : l'ingénierie biomédicale,l'information en sécurité hospitalière, les déchets de santé. Il participe au COREDIM.Le CHU fait partie de la Fédération médicale interhospitalière d'hématologie clinique adulte du Nord-Pas-de-Calais.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Positionnement stratégique sur les innovations et le recours régional


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueildes indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)20.a Court Séjour (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Santé mentale (Démarche qualité de la prise encharge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse dupatient) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitairede la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:- La sécurité des infrastructures : Sites Calmette; Hôpital cardiologique; Fontan; Huriez; Home des IDE du SAMU; Salengro- La sécurité incendie : Sites Calmette; Hôpital cardiologique; Fontan; Huriez; Home des IDE du SAMU; Salengro; CATTP-CMP AdultesHaubourdin; Linquette- La sécurité électrique : Sites Calmette; Hôpital cardiologique; Fontan; Huriez; Salengro; CATTP-CMP Adultes Haubourdin; Jeanne deFlandres; Swynguedauw- La prévention des risques liés à l'inhalation d'amiante : Sites Calmette; Hôpital cardiologique; Huriez; Salengro; USLD Les Bâteliers- La stérilisation : Sites Abel Caumartin; Salengro- L'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation : Site Jeanne de Flandres- Les déchets radioactifs : Site Huriez- Les déchets à risque infectieux et pièces anatomiques : USLD Les Bâteliers- Les eaux chaudes sanitaires : USLD Les Bâteliers; Huriez; Salengro- Les eaux à usage médical et technique : USLD Les Bâteliers

En transversal sur le CHRU :- Le circuit du médicament- La désinfection des dispositifs médicaux- Les laboratoires d'analyse- Les déchets à risque chimique ou toxique et effluents liquides- La radioprotection.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

L'établissement a participé au recueil des indicateurs IPAQSS en Psychiatrie.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.a, 1.b, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.b, 4.a, 4.b, 6.b, 6.d, 7.a, 7.b, 7.d, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.b, 8.d, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Soins de longue durée, 10.b Santé mentale, 10.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.e Hospitalisation à domicile, 10.e Court Séjour,11.a Santé mentale, 11.a Court Séjour, 11.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.c Court Séjour, 11.c Santé mentale, 12.a Hospitalisation àdomicile, 12.a Soins de longue durée, 12.a Court Séjour, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Santé mentale, 13.a Soins de suite et/oude réadaptation, 13.a Soins de longue durée, 13.a Court Séjour, 13.a Hospitalisation à domicile

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Santé mentale, 14.a Soins de longue durée, 14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.a Court Séjour, 14.a Hospitalisation à domicile,14.b Soins de longue durée, 14.b Court Séjour, 14.b Santé mentale, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Hospitalisation à domicile,15.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 15.a Court Séjour, 15.a Soins de longue durée, 15.a Hospitalisation à domicile, 15.a Santé mentale

PARCOURS DU PATIENT

17.a Santé mentale, 18.b Hospitalisation à domicile, 18.b Soins de longue durée, 19.b Court Séjour, 19.b Hospitalisation à domicile, 19.b Santémentale, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.b Soins de longue durée, 19.c Hospitalisation à domicile, 19.c Soins de suite et/ou deréadaptation, 19.c Court Séjour, 20.a Santé mentale, 20.a Hospitalisation à domicile, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a Soins delongue durée, 20.a Court Séjour, 20.b Court Séjour, 20.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.b Santé mentale, 20.b Soins de longue durée,20.b Hospitalisation à domicile, 23.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Soins de longue durée, 24.a Court Séjour, 24.a Soins de suite et/oude réadaptation, 24.a Hospitalisation à domicile, 24.a Santé mentale


PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

25.a, 26.a, 26.b Salle de naissance

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décisionLa Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il a duremettre dans un délai de 12 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à sa premièremodalité de suivi (visite de suivi).


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Fonction gestion des risques (8.b) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a)Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Suite à un audit sur les processus de traitement desendoscopes, une sensibilisation du personnel a été faite surl'importance de la traçabilité de toutes les actions deprétraitement. Une affiche a été réalisée pour compléter cettesensibilisation. Une formation à la gestion du risque infectieuxen endoscopie a été organisée et est inscrite au plan annuel deformation. Des supports de traçabilité uniformes ont été mis enplace. Le Service de Gestion du Risque infectieux et desVigilances a inscrit la gestion du risque infectieux lié auxendoscopes dans son projet médical.

Généraliser la traçabilité de prétraitement des équipements et dispositifsmédicaux (17a).

Oui

Un audit a été réalisé par le CLUD sur ce secteur et un groupede référents Douleur a été mis en place. Un référentiel douleur aété élaboré. Des formations sont intégrées au Plan de formation.Un support de traçabilité a été élaboré et mis en oeuvre. Lerecueil et l'analyse de l'indicateur IPAQSS Traçabilité de la priseen charge de la douleur montrent une amélioration surl'ensemble de ce secteur d'activité et un score de 100% sur lesite de Swynghedauw directement concerné par larecommandation.

Renforcer la prise en charge et latraçabilité de la douleur en SSR (32bSSR).

Oui

Une liste d'identification des prescripteurs autorisés est tenue àjour par la Direction des affaires médicales. Une sensibilisationet un rappel en CME ont été faits. Un audit de conformité desdemandes d'imagerie a été réalisé et a montré une améliorationdu taux de conformité à 54%.

Tout acte diagnostique et/outhérapeutique fait l'objet d'uneprescription écrite, datée et signée (34c).

En cours

La politique de management global des risques est intégrée auProjet d'établissement. La démarche de gestion des risques aété structurée par la mise en place d'une Fédération de Gestionet de Prévention des Risques.

Renforcer la gestion des risques (14c,14d).

Oui







Elle se compose de 4 comités opérationnels (Risques liés auxsoins, risques techniques, risques professionnels, risquesexceptionnels), d'une structure de coordination (DélégationManagement des Risques) et d'une fonction de pilotage. Unedémarche d'analyse des processus de prise en charge a permisde mettre en place une gestion des risques a priori avechiérarchisation des risques. La structure de coordination a aussien charge les autres classes de risques (environnement etdéveloppement durable, risques techniques, exceptionnels etprofessionnels). Le Service de Gestion du Risque infectieux etdes Vigilances est intégré à la Délégation Management desRisques. Le dispositif de gestion des événements indésirables aété révisé sous l'impulsion d'un groupe de travailpluridisciplinaire. Des responsables de gestion des fiches designalement sont identifiés et notamment un médecingestionnaire des risques liés aux soins. La procédure designalement, traitement et analyse des événements indésirablesa été réactualisée afin d'homogénéiser les pratiques. Lesignalement est informatisé, la fiche papier n'étant conservéeque dans le cadre d'une procédure dégradée (accès àl'informatique impossible). Le calcul d'indices de criticité permetde hiérarchiser les événements indésirables signalés, avecanalyse de tous les événements graves en Comité d'Analysedes Risques et élaboration d'un plan d'actions correctrices etpréventives. Une communication sur la gestion des risques estfaite régulièrement dans le journal interne.

Les services ont retiré les feuilles de température au pied du litdu patient avec la mise en place d'un support unique deprescription-administration. Une procédure

Poursuivre la mise en oeuvre du respectde la confidentialité des donnéespersonnelles du patient en

Oui







d'information des professionnels sur le respect des droits dupatient a été formalisée en collaboration avec la Direction desaffaires juridiques. Deux fois par an une sensibilisation est faitepar un correspondant affaires juridiques : Information sur lessoins, Informations sur les droits et libertés, respect vie privée,protection du patient et exploitation de cas concret. Uneformation prévention des mauvais traitements à l'encontre despersonnes âgées et handicapées a été intégrée au Plan deformation 2010-2012.

MCO et organiser la formationdesprofessionnels à l'écoute et aurespect des droits du patient en SSR (26aMCO, 26e SSR).

Un groupe pluridisciplinaire comprenant un ergonome a mené laréflexion et fait des propositions d'amélioration, sous forme d'unréférentiel d'aménagement et d'équipement des locaux. Lapolitique hôtelière a été revue, ce qui a permis de mener à bienla modernisation ou la remise en état de plus de 900 lits en troisans. Sur cette même période, les chambres à trois lits ont étésupprimées et les possibilités d'accueil en chambre particulièreaugmentées. Le personnel a été formé à l'accueil, notammentdans le respect de la dignité et de l'intimité et pour la prise encharge des handicapés. Un volet investissements à caractèrehôtelier a été intégré au Plan global de financement pluriannuel.Les enveloppes budgétaires dédiées ont permis de renouvelerles équipements et matériels, destinés notamment à la prise encharge des handicapés. Des actions correctrives et des actionsd'amélioration ont été mises en oeuvre en restauration : miseaux normes des installations de production et meilleure prise encompte des besoins et préférences des patients. Toutes cesactions ont eu un impact certain avec amélioration de lasatisfaction des usagers mise en évidence dans le bilan de laCRUQPC.

Assurer des conditions d'hébergement etde restauration adaptées aux besoins despatients (10a,10b,10c).

Oui







Pour les examens urgents, un compte-rendu provisoire est faitet repart avec le patient. Une sensibilisation des opérateurs apermis de réduire les délais d'envoi des comptes-rendus. Unlogiciel de saisie des comptes-rendus a été mis en oeuvre. Cesystème permet de saisir les résultats en temps réel ou de lesmettre à disposition des prescripteurs dans la journée. Uneévaluation des délais de transmission a mis en évidence uneréduction de 14 à 3 jours. L'installation d'un système de mise àdisposition des images (PACS) dans les services permettra auxprescripteurs de disposer des images dès réalisation à partir dejuin 2011.

Revoir les modalités de transmission desrésultats d'imagerie (35c).

Oui

La politique de sécurité du système d'information est formaliséedans une Charte d'utilisation des outils informatiques et detélécommunication. Une carte nominative d'établissement a étémise en place et une Charte d'utilisation de la carte est donnéeà tous les professionnels. Cette carte, utilisée pour lesouvertures de session, permet de sécuriser les accèsinformatiques (lecteur associé aux ordinateurs). Cette mise ensécurité concerne aussi la gestion des données liées àl'utilisation des équipements biomédicaux.

Mettre en oeuvre et évaluer la politiquede sécurité du système d'information(23a, 23b).

Oui

Les dotations des services ont été revues. La CoordinationGénérale des Pôles Hôteliers en assure le suivi et analyse lefonctionnement. La blanchisserie suit l'indicateur des Taux deréapprovisionnement. Un audit de satisfaction des cadres estréalisé annuellement par la Coordination Générale des Soins.Un contrôle bactériologique est fait tous les trimestres. Un Guidedu linge et des procédures de gestion du linge sont formalisés etaccessibles dans le système de gestion documentaire.

Assurer l'évaluation régulière de lafonction linge sur tous les sites (11b).

Oui


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

En grande partie

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.


En grande partie

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

Partiellement

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Oui

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques, se posant au sein del'établissement, sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Partiellement

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


En grande partie

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la Commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Partiellement

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B



Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La politique d'EPP est formellement énoncée dans le CPOM etson annexe Qualité. Une mention est retrouvée dans le Projetd'établissement, dans le Programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins et dans les contrats de pôles. Les objectifset les moyens à mettre en oeuvre sont énoncés et des plansd'actions sont formalisés.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Un premier niveau de concertation est retrouvé dans l'implicationdu trio de pôle (Directeur délégué, Chef de pôle et Cadre de pôle)dans la démarche. Le deuxième niveau se situe dans la relationentre la Sous-commission EPP, la CME et la Direction. Toutes cesinstances se réunissent à périodicité définie.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

La mise en oeuvre de la démarche d'EPP et l'accompagnementaux équipes reposent sur des responsabilités définies : unmédecin Gestionnaire de risque et coordonnateur de l'EPP, laSous-commission EPP, la Direction Qualité et Sécurité des Soins(DQSS) et les chargés de mission qualité. La démarche s'inscritdans une logique hospitalo-universitaire, la moitié des membresétant

Cotation A


Oui

nommée par la CME et l'autre moitié par le Doyen de la faculté.Une sous-commission FMC (Formation Médicale Continue)complète le dispositif. La DQSS organise la diffusion desinformations.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en oeuvre de l'EPP.

Le médecin gestionnaire de risque et coordonnateur de l'EPP, laDQSS et les Chargés de mission qualité apportent l'appuiméthodologique aux équipes avant (formations avec un budgetdéfini) et après engagement dans la démarche en fonction desbesoins énoncés.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches EPP.

La DQSS, la Sous-commission EPP mais aussi le Comité deConcertation en Cancérologie (3C) assurent le suivi de l'évolutiondes démarches engagées, notamment à l'aide d'un tableau desuivi. Toutes les fiches projet des actions engagées définissent lesmodalités de suivi et la périodicité des points d'étape. CertainesEPP ont atteint le stade de la réévaluation et de la définition d'unnouveau plan d'actions d'amélioration.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Le processus d'information des professionnels est structuré autourde la DQSS et des pôles qui ont identifié les objectifs del'information et comme cible l'ensemble des professionnels. Tousont accès aux informations selon différents moyens adaptés :Comptes-rendus des instances, réunions de pôle, Intranet, journalinterne. Une exposition itinérante (déplacée sur les différents sites)présente la démarche sous forme de panneaux.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Le niveau de mise en oeuvre de la démarche EPP estrégulièrement présenté aux différentes instances : pôles,fédérations, commissions, sous-commission EPP, sous-commission FMC et dans un bilan annuel aux instancesinstitutionnelles et notamment le Conseil de surveillance (une foispar trimestre). Les différentes actions en cours sont présentéesavec un point sur leur état d'avancement.


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement de l'EPP est révisée en fonctiondes résultats obtenus et prend aussi en compte les résultats durecueil d'indicateurs définis par pôles, réalisé et analysés selon laméthodologie IPAQSS (IPAQSS internes).



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en oeuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Partiellement

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forum, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


Oui

La direction suit le développement de la culture qualitéet sécurité dans l'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


En grande partie

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

En grande partie

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


En grande partie

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

En grande partie

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


En grande partie

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet la mise en oeuvre de la politique d'amélioration de laqualité et de sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


En grande partie

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leur compétence.


Partiellement

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


Partiellement

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.


Partiellement

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

En grande partie

Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Cotation B



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Partiellement

Les compétences spécifiques pour les activités à risqueou innovantes sont identifiées.


En grande partie

Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patientdans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enoeuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre.


En grande partie

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Partiellement

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


En grande partie

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


En grande partie

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Partiellement

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Partiellement

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le Document unique est établi.

Partiellement

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont assurées par les déléguésdu personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Partiellement

Le programme de prévention des risques et leDocument unique sont évalués à périodicité définie surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Partiellement

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Partiellement

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


Partiellement

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Partiellement

La satisfaction des personnels est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et s'il y a lieu de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


En grande partie

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation B


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu sinécessaire à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études et/ou des audits surses principaux processus de production.


En grande partie

Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu àla mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information est définien cohérence avec les orientations stratégiques et enprenant en compte les besoins des utilisateurs.


En grande partie

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


Partiellement

Le système d'information est évalué et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


En grande partie

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


En grande partie

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


Partiellement

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


En grande partie

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


En grande partie

Le dispositif est connu par les professionnels.

En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

En grande partie

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



Partiellement

Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


En grande partie

Les situations identifiées font l'objet de dispositifsadaptés de sécurité (installations, équipements,consignes, sensibilisation et formation).


Cotation B


En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

En grande partie

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


En grande partie

Les opérations de maintenance (curatives etpréventives) assurées en interne et par des sociétésextérieures sont tracées et permettent un suivi desopérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation B



Partiellement

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


En grande partie

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

En grande partie

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Partiellement

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation B



Partiellement

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.


En grande partie

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

En grande partie

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation B


En grande partie

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


En grande partie

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


En grande partie

La fonction transport des patients est organisée.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Partiellement

La satisfaction et les délais d'attente sont évalués àpériodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relations avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatécoresponsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Partiellement

L'établissement initie une démarche d'achatécoresponsable pour certains produits et/ou services.

Cotation B



En grande partie

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.


Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ouéquivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


En grande partie

Un plan de maintenance préventif et curatif desinstallations élaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ouéquivalents) est mis en oeuvre.

En grande partie

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

La surveillance physico chimique et microbiologique est conformeà la règlementation.Toutefois, la gestion de l'eau enbalnéothérapie n'est pas complètement maîtrisée. Il n'y a pas deprotocoles d'entretien spécifiques de la piscine, validés par leCLIN. La surveillance des légionelles n'est

Cotation B


En grande partie

réalisée qu'une fois par an au niveau des 2 bassins de SSR.

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

En grande partie

Un suivi des différents types de rejets est assuré.


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

En grande partie

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


En grande partie

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air en concertation avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et le CHSCT sontmis en oeuvre.

Cotation B


En grande partie

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

En grande partie




Critère 7.cGestion de l'énergie


En grande partie

Un diagnostic énergétique est réalisé.

En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

En grande partie

Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B



Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B


En grande partie

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en oeuvre.


Partiellement

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Partiellement




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

En grande partie

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


En grande partie

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et desécurité des soins est formalisé.

En grande partie

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnementset les risques majeurs et récurrents.

Non

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Oui

Le programme est soumis aux instances.


Cotation B


En grande partie

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et desécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.



Critère 8.bFonction gestion des risques


Oui

Une fonction « Gestion des risques « est définie dansl'établissement.

Au niveau institutionnel, la Fédération de Gestion et de Préventiondes Risques (FGPR) ainsi que la Délégation Qualité et Sécuritédes Soins (DQSS) sous la responsabilité du Comité decoordination Qualité Risques Evaluation (QRE), ont structuré lagestion des risques en 4 comités techniques tous opérationnels :- Comité technique des risques techniques- Comité technique des risques professionnels- Comité technique des risques exceptionnels- Comité d'analyse des risques liés aux soins.Un Comité d'Analyse des Risques (CAR) prend en chargel'analyse des événements indésirables liés aux soins et auxvigilances.Cette organisation transversale et pluridisplinaire couvre tous lesdomaines de risque. La fonction gestion des risques se divisedans l'organigramme en deux grandes fonctions : la gestion desrisques liés aux soins encadrée par la sous-commission de laCME Qualité et Sécurité des Soins et la Délégation Managementdes Risques (autres risques : techniques, environnementaux...).Des chargés de missions

Cotation A


Oui

qualité et gestion des risques travaillent en étroite collaborationavec les référents de pôles. Les responsables de chaque domainede risques sont identifiés. Une fiche de poste décrivant lesmissions est établie et des moyens sont alloués. Le temps passé àla fonction gestion des risques est organisé et quantifié.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programmede gestion des risques.

L'établissement a choisi d'organiser la gestion des risques selonquatre axes: risques liés aux soins, risques liés à la logistique etl'environnement (techniques), risques professionnels et risquesexceptionnels. Chaque axe travaille avec les secteurs concernésde façon structurée et coordonnée. L'organe institutionnel devalidation, priorisation et planification des fiches projet de chaqueaction est le Comité Qualité Risques Evaluation (QRE). Chaqueaxe a élaboré un programme de gestion des risques établi à partirdes risques a priori et de la gestion des risques a posteriori. Lesobjectifs énoncés reposent sur une expertise identifiée. Pourchaque responsable identifié, une fiche de poste est rédigée.


En grande partie

Les conditions d'exercice de la fonction gestion desrisques sont évaluées.

Les différentes actions d'amélioration mises en place en rapportavec les programmes de gestion des risques sont suivies. Lesrésultats de ces suivis permettent d'appréhender l'efficacité dechaque fonction gestion des risques. L'assureur de l'établissementa réalisé des évaluations externes de l'organisation du dispositifManagement des Risques. Le rapport d'octobre 2010 montre quel'établissement a mis en oeuvre les actions préconisées en 2008lors du précédent audit et qu'il est engagé dans une volonté depromouvoir une «politique risques». La structuration complexe dela gestion des risques et les domaines de risques nombreux nepermettent pas d'identifier un dispositif coordonné d'évaluation desconditions d'exercice des différentes fonctions gestion des risques,une périodicité de l'évaluation définie et un


En grande partie

responsable pour une évaluation globale de l'organisation.



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.


En grande partie

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


En grande partie

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques a priori


En grande partie

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Le document unique des risques professionnels a été validé en2005. Les annexes correspondant à la cartographie des risquespour les différents secteurs sont en cours de validation, dans lecadre du projet d'informatisation du document. L'analyse a priorides risques liés aux soins n'est pas réalisée dans tous les secteurspar exemple en secteur interventionnel : absence de cartographiedu risque a priori formalisée en SSPI, casiers contenant lesmédicaments dans les chariots non étiquetés (hors chariotsd'urgence).

En grande partie

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Cotation B


Partiellement

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.


Partiellement

Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


En grande partie

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


En grande partie

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation A


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Oui

L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place pour assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Depuis 2007, l'établissement a déployé un système informatisé dedéclaration des événements indésirables. Une procédureinstitutionnelle de signalement, de traitement et d'analyse des EIest rédigée et applicable pour tous les domaines de risquesidentifiés. Les déclarants ont à disposition des fiches établies surune base commune mais prenant en compte les différentsdomaines de responsabilité. Pour une plus grande réactivité, lesdéclarations des EI d'hémovigilance et de matériovigilance sontrédigées sur des supports papier. Une analyse des fiches estrégulièrement effectuée par les chargés de mission avecclassement selon la criticité et les suites à donner. Le CAR,organe de coordination des Fiches de Signalement desEvénements Indésirables (FSEI) liés aux vigilances, aux soins,environnementaux et techniques, se réunit régulièrement. Ladéclaration papier subsiste mais n'est utilisée que dans le cas deprocédure dégradée. Le recueil d'événements indésirables estcoordonné au niveau institutionnel. Les déclarants adressent lesfiches en fonction du domaine de risque à plusieurs personnes

Cotation B


Oui

identifiées et lorsqu'il y a erreur d'adresse, les responsables dutraitement des FSEI transfèrent à la bonne adresse.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Dès le déploiement du logiciel de déclaration des EI en 2007, lesprofessionnels ont été formés. Tous les cadres de l'établissementsont formés et chaque année un pool d'agents reçoit uneinformation sur la notion d'événement indésirable et une formationau logiciel. Les supports de formation sont mis en ligne dans lelogiciel de gestion documentaire. Le contenu de ces supports deformation évolue avec les résultats d'enquêtes menées auprès desservices utilisateurs. La fiche d'EI lié aux soins intègre la possibilitéde déclaration de la fréquence de l'événement. L'appropriation deces démarches a été confirmée auprès des professionnelsrencontrés. Les nouveaux arrivants sont informés de façonsystématique.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les professionnels qui interviennent de manière transversale, lesresponsables de la gestion des risques (médecin gestionnaire desrisques liés aux soins, coordonnateur des vigilances), les chargésde missions de la délégation à la qualité, les professionnels dessecteurs techniques, certains paramédicaux et médecins sontformés aux processus de hiérarchisation et d'analyse des causes.Les formations sont définies en fonction des besoins exprimés ouévalués et s'appuient sur des supports diffusés. Le médecingestionnaire des risques liés aux soins partage ses connaissancesavec les membres du CAR. Une procédure générale décrit leprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes des risques.

En grande partie

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

L'établissement analyse les causes profondes des événementsindésirables graves à partir du processus de hiérarchisation mis enplace. Des formations à la démarche d'analyse de morbi-mortalitéont été dispensées en interne


En grande partie

avec présentation d'un kit RMM et des RMM sont conduites danspresque tous les secteurs concernés. Le plus souvent, lorsqu'unévénement indésirable grave est identifié, l'analyse est effectuéeselon les principes de dédramatisation et de méthodologieappropriée. Toutefois, pour certaines déclarations, la mise enplace d'actions correctives est retardée par rapport au signalement(Ex : Surdosage médicamenteux). Le médecin gestionnaire desrisques liés aux soins et le coordonnateur des vigilances sontformés et pilotent la démarche. Cependant celle-ci, récente dansl'établissement, n'est pas totalement structurée et n'obtient pasencore l'adhésion de quelques acteurs de terrain concernés.


En grande partie

Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

A la suite de l'analyse des causes d'événements indésirableshiérarchisés selon l'indice de criticité, des actions correctives sontidentifiées et mises en oeuvre lorsque cela est nécessaire.Cependant, la réflexion sur des actions correctives est parfois faiteen retard par rapport à l'analyse. Les actions définies suite auxRMM intègrent les plans d'actions des pôles et sont reprises par lasous-commission de la CME et la Délégation Qualité et Sécuritédes Soins (DQSS) pour suite à donner. Des personnes ressourcessont identifiées et interviennent à la demande des référents depôles si nécessaire. Cependant, la récente réorganisation despôles (passage de 40 pôles en 2009 à 15 pôles fin 2010) a freinéla poursuite de la réflexion sur la hiérarchisation des actions et lamise en oeuvre des plans d'actions avec tableau de suivi.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

L'analyse des causes profondes est réalisée pour les événementsindésirables récurrents et les événements indésirables graves.Les causes profondes sont diagnostiquées et le traitement descauses se fait au niveau institutionnel lorsque cela s'impose. Lesdifférents domaines de gestion des risques ont identifié leurs EIrécurrents (identification des patients,


Oui

chutes, erreurs médicamenteuses, vol, malveillance, agressions..).Pour chaque EI récurrent, une action est mise en place au niveauinstitutionnel quand cela est possible (vidéo, coffre dans leschambres, prescription médicamenteuse...). Une EPP sur leschutes en secteur gériatrique a conduit l'établissement à mettre enplace des pistes de réflexion dont la création d'indicateursappliqués à l'ensemble des secteurs. Le rapport annuel du CARest présenté à la CRUQ.

En grande partie

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. L'efficacité des actions correctives est vérifiée par la diminution dunombre de déclarations et la diminution de l'indice moyen decriticité. Des indicateurs de suivi sont mis en place pour lesdifférents domaines de risques. La mesure d'efficacité des actionscorrectives mises en place est également visible avec les résultatsd'EPP abouties. Les déclarations d'EI liés aux soins sontanalysées puis colligées et des indicateurs sont définis. Lesrésultats sont présentés aux cadres soignants dans les pôles afinde permettre le suivi des indicateurs au plus proche du terrain.Pour les autres domaines de risques, des tableaux de bord sontcomplétés et intégrés à chaque rapport annuel d'activité desdifférents comités. Le PAQ n'est pas toujours réalisé à la suite desanalyses. Le dispositif n'est pas uniformisé pour tous les domainesde risques et ne permet pas une mesure d'impact sur l'ensembledu programme. L'établissement envisage de rassembler lesrapports et de réaliser un document unique avec bilan d'activitécommun.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure etla 72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement

Cotation B



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

En grande partie

Une coordination entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


En grande partie

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



En grande partie

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


En grande partie

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.


Partiellement

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence) permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique est formalisée et est opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en oeuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée et les actions sont tracées.

Cotation B


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.


Partiellement

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et réclamations est organisée(CRU en place, procédure formalisée, responsabilitésdéfinies).

L'organisation mise en place pour la gestion des plaintes etréclamations repose sur la Délégation affaires juridiques et laCRUQ. Un réseau de 6 correspondants juridiques référents depôles a pour mission l'analyse et la réponse aux plaintes en lienavec les professionnels concernés, l'accès aux dossiers médicauxet le traitement des demandes, l'information aux usagers, leconseil et la formation des professionnels. Un service spécialiséest en charge des contentieux. L'ensemble des plaintes etréclamations est colligé sur un registre unique. L'établissement aformalisé une procédure de traitement des plaintes etréclamations. La CRUQ est en place depuis 2005. Elle disposed'un règlement intérieur et est dotée d'un secrétariat propre. Ellese réunit selon 2 modalités: en séance plénière 4 fois par an et encommission restreinte opérationnelle, mensuellement. Les usagerssont informés du dispositif de traitement des plaintes etréclamations par le Livret d'accueil, des affiches dans les secteurscliniques et le site Internet du CHRU. Les personnes à contactersont indiquées. Les coordonnées des représentants des usagerssont mentionnées. Le dispositif

Cotation B


Oui

de médiation est précisé.

En grande partie

Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Les correspondants d'affaires juridiques sont informés desévénements indésirables concernant les pôles dont ils ont lacharge. La gestionnaires des fiches d'événements indésirablesrencontre régulièrement la responsable du service des contentieuxpour prendre connaissance des réclamations, conclusions desexpertises et suites de procédures. Dans les pôles, un mêmeprofessionnel a pour mission le suivi des enquêtes de satisfactionet le lien avec la CRUQ ou les correspondants d'affaires juridiques.Le médecin gestionnaire des risques médicaux a été intégré à laCRUQ. Au-delà de ces informations partagées, il n'a pas été misen place d'outil spécifique permettant de croiser de façon formelle,l'analyse des réclamations ou plaintes avec l'analyse desévénements indésirables.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

La procédure interne précise les modalités de gestion des plainteset réclamations et le rôle des différents acteurs. Elle est connuedes professionnels. Les correspondants affaires juridiques, commele service des contentieux, tracent et suivent les différentes étapesde traitement des réclamations ou plaintes en lien avec lesprofessionnels concernés. Les chefs de pôles ou responsables deservice et les cadres sont toujours informés et consultés. Ils fontvaloir leurs observations suite à leur enquête interne. Sinécessaire, ils sont invités à prendre contact avec le médecinconseil de l'assureur du CHRU ou à se rendre aux séancesd'expertise. Ils sont informés des décisions rendues et invités àmettre en place les actions correctives.


En grande partie

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Dès réception de la plainte ou réclamation, un accusé de réceptionest envoyé au plaignant. Le correspondant affaires juridiquescollige les éléments d'enquête et rédige la réponse définitive. A lademande, un entretien peut être proposé de façon complémentaireà l'usager. Il n'est généralement pas rappelé dans ces courriers,les modalités de mise en oeuvre du dispositif de médiation. Lesmédiations médicales sont proposées en cas cas de situationssensibles et complexes ou à la demande de l'usager. Unmédiateur non médical est identifié mais il n'est généralement pasmis en oeuvre de médiation non médicale. Lorsque les actionscorrectives sont identifiées immédiatement, il en est fait mentiondans la réponse au plaignant.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse auplaignant contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Les membres de la CRUQ sont informés de l'ensemble desplaintes et réclamations. Un bilan annuel est réalisé. Il comportedes éléments quantitatifs et qualitatifs. La cellule contentieuxfournit un rapport d'activité. Ces différents éléments sont intégrésau rapport de la CRUQ ainsi que le suivi des actions de l'annéeprécédente et les recommandations pour l'exercice en cours. Cesdernières sont intégrées au programme d'amélioration de la qualitéet de la sécurité des soins.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


En grande partie

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


En grande partie

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

En grande partie

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre auniveau des secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


En grande partie

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Santé mentalePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement


Partiellement


Oui



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



Partiellement




Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie


En grande partie


Oui



Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



En grande partie




Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


Oui


En grande partie



Oui




Critère 10.a - Hospitalisation à domicilePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


Oui


En grande partie



Oui


Cotation B


Partiellement


Partiellement



En grande partie




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent lesdimensions de respect de la dignité et de l'intimité dupatient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Santé mentaleRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



Oui


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B


Oui




Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 10.b - Hospitalisation à domicileRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



Oui


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.



Critère 10.c - Santé mentaleRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



Partiellement


Oui


Oui


Cotation B



Partiellement


En grande partie




Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


Oui


Oui


Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 10.c - Hospitalisation à domicileRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



Oui


Oui


Oui


Cotation B



Partiellement


En grande partie




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

En grande partie

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Partiellement

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.



Critère 10.d - Santé mentaleAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA



Oui


Oui


Cotation A



En grande partie




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie


NA



Oui


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie


NA



Oui


Oui


Cotation B



Partiellement




Critère 10.d - Hospitalisation à domicileAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA



NA


Oui


Cotation B



Partiellement




Critère 10.e - Court SéjourGestion des mesures de restriction de liberté


Oui

Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activitéidentifient les situations nécessitant une restriction deliberté, en particulier de la liberté d'aller et venir(isolement et contention mais aussi limitation descontacts, des visites, retrait des effets personnels, etc.).


En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertationde l'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et la recherche du consentement du patient.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Cotation B


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques en matière derestriction de liberté est évalué à périodicité définie, enlien avec les structures concernées (espace de réflexionéthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 10.e - Santé mentaleGestion des mesures de restriction de liberté


Oui



Oui


Oui



Cotation A


Oui


Oui




Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion des mesures de restriction de liberté


Oui



Oui


Oui



Cotation B


Partiellement


Partiellement




Critère 10.e - Soins de longue duréeGestion des mesures de restriction de liberté


Oui



Oui


En grande partie



Cotation B


En grande partie


En grande partie




Critère 10.e - Hospitalisation à domicileGestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie



Oui


Oui



Cotation B


En grande partie


En grande partie



Référence 11: L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enoeuvre en cas de diagnostic grave, d'aggravation del'état de santé et en fonction du type d'hospitalisation(HDT, HO, injonction thérapeutique, etc.).

Oui

L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.

Cotation B



Partiellement

L'évaluation de la satisfaction du patient quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Santé mentaleInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



Oui


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie


Oui



En grande partie


Oui


Cotation B



Non




Critère 11.a - Hospitalisation à domicileInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



Oui


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en oeuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

En grande partie

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins proposé, sont réalisées dansles cas d'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Non

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Santé mentaleConsentement et participation du patient


Oui



Oui


Oui



Cotation B


Non




Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B


Non




Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 11.b - Hospitalisation à domicileConsentement et participation du patient


Oui



Oui


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Partiellement

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.


Cotation B


En grande partie

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Santé mentaleInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



Partiellement


Oui



Cotation B


En grande partie




Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 11.c - Hospitalisation à domicileInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Oui



Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée dansle projet d'établissement, en concertation avec un CLUD actif crééen 1999. Un plan douleur 2006/2010 a été défini. Il s'applique àl'ensemble des secteurs et précise les objectifs et moyens à mettreen oeuvre. Un réseau interne douleur, déployé dans 60% desunités, complète le dispositif. Le CLUD réalise une fiche projet parpôle.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, auxtypes de patients, à la douleur induite par les soins sontdéfinis.

Des protocoles analgésiques issus de bonnes pratiques ont étéélaborés par les professionnels concernés et couvrent l'ensembledes situations. Ils sont révisés en fonction de l'évolution desconnaissances ou des pratiques. Le CLUD a pour mission de lesregrouper et de les diffuser aux professionnels du CHRU. Il a faitle choix de ne pas intervenir dans la validation. Ces protocoles,grâce à des codes couleurs, sont facilement accessibles dans desclasseurs, le logiciel d'anesthésie ou le site Intranet du CLUD.


Cotation B


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

4 formations annuelles institutionnelles sont proposées. Un forumannuel, ouvert à tous, est proposé par le CLUD sous formed'ateliers. Des formations internes sont mises en oeuvre dans lespôles, notamment sur l'évaluation de la douleur, le choix deséchelles et l'utilisation de la PCA . Toutes ces formations reposentsur l'identification des besoins, les objectifs visés et lesprofessionnels concernés. Des supports peuvent être diffusés.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Sur le plan institutionnel, le patient est informé grâce au Livretd'accueil. Dans les secteurs d'activité, une éducation du patient estproposée comme par exemple : le pôle d'Anesthésie Réanimationqui a mis à disposition des patients une plaquette d'information surla prise en charge de la douleur post opératoire. Une plaquetteMempamal a été élaborée en chirurgie orthopédique enfant.

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe de l'indicateur «Traçabilité del'évaluation de la douleur» et de sa valeur de 57% avec unintervalle de confiance à 95% de [47-68] pour la campagne derecueil 2010.

En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

L'évaluation de la douleur est réalisée dans la plupart des servicesvisités en MCO à l'aide d'outils différents : échelles EN, EVA ...Les anesthésistes prennent en charge le suivi de la douleur postopératoire. Le traitement est ajusté et les modifications sontretrouvées dans les dossiers. La traçabilité est le plus souventretrouvée mais l'évaluation initiale peut manquer.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

L'établissement dispose de moyens d'évaluation de la douleuradaptés aux différentes pathologies et à l'état clinique despatients. Un travail de recherche sur la douleur du bébé a permisde mettre au point un dispositif de monitorage.



Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Une enquête de pratiques a été réalisée en 2010 par le réseauinterne douleur. Elle a permis d'évaluer le niveau d'appropriation etd'utilisation des outils mis à disposition.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur «Traçabilité de l'évaluation dela douleur». Il a mis en ouvre d'autres modalités d'évaluation. Ilréalise aussi un audit dit IPAQSS interne sur la prise en charge dela douleur tous les 2 ans dans tous les services pour s'assurer del'atteinte des objectifs du plan douleur. Le recueil de cet indicateurfigure dans les contrats de pôles. La DQSS pilote les évaluationsinstitutionnelles.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'améliorations sont mises en place dansl'établissement, notammen l'ajout d'un item pour l'évaluation de ladouleur sur les feuilles de surveillance dans le dossier ou la miseen place de fiches projet annuelles pour les pôles participants duréseau douleur interne. Ces fiches intègrent les modalités de suivides actions d'amélioration.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Depuis 2000, le CHRU organise un forum interCLUD, ouvert àtous. En 2010,15 ateliers étaient proposés sur le thème de ladouleur. Au travers du CLUD, l'établissement participe à desstructures territoriales et régionales.



Critère 12.a - Santé mentalePrise en charge de la douleur


Oui


La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée dansle projet d'établissement, en concertation avec un CLUD actif, crééen 1999. Il est relayé par un réseau douleur, qui intervient à lademande des services. Un plan douleur 2006/2010 a été défini. Ils'applique à l'ensemble des secteurs et précise les objectifs etmoyens à mettre en oeuvre.

Oui


Des protocoles analgésiques issus de bonnes pratiques etadaptés à la pathologie ont été élaborés et mis à disposition despersonnels sur le site Intranet douleur du CLUD. Ils sont révisésen fonction de l'évolution des connaissances ou des pratiques.


Oui


Quatre formations annuelles institutionnelles sont proposées. Unforum annuel ouvert à tous est proposé par le CLUD sous formed'ateliers. Des formations / actions spécifiques sont dispensées(contention patients psychiatriques, autisme ...). Toutes cesformations reposent sur l'identification des besoins, les objectifsvisés et les

Cotation B


Oui

professionnels concernés. Des supports peuvent être diffusés.

Partiellement


Le patient est informé de la prise en charge de la douleur grâce auLivret d'accueil institutionnel. Toutefois, il n'y a pas d'éducationspécifique à la prise en charge de la douleur en psychiatrie, nidocuments mis à disposition.

En grande partie


Dans les unités d'hospitalisation libre et sous contrainte, unetraçabilité des évaluations se retrouve dans les transmissionsciblées. Un item concernant l'évaluation de la douleur est présentdans la feuille de surveillance du dossier patient. Il est le plussouvent renseigné.

Oui


Les professionnels de psychiatrie ajustent le traitement antalgiqueen fonction des résultats des réévaluations. Les modifications sonttracées dans le dossier.

Oui


Une évaluation de la douleur des patients non communicants estréalisée à l'aide d'outils adaptés. Des échelles EVA sont utiliséesdans les services de psychiatrie mère /enfant. En psychiatrieadulte, un entretien est réalisé avec le patient pour évaluer laprésence d'une plainte et adapté au niveau de communication.


Oui


Le réseau interne douleur réalise des audits sur l'appropriation etl'utilisation des outils mis en place.

Oui


En 2011, l'établissement réalise une expérimentation du recueil del'indicateur IPAQSS. Il réalise aussi un audit dit IPAQSS internesur la prise en charge de la douleur tous les 2 ans dans tous lesservices pour s'assurer de l'atteinte des objectifs du plan douleur.Le recueil de cet indicateur figure


Oui

dans les contrats de pôles. La DQSS pilote les évaluationsinstitutionnelles.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration visant la prise en charge de la douleuront été mises en place. Les modalités de suivi des actionsd'amélioration sont définies.

Oui


Depuis 2000, le CHRU organise un forum inter CLUD, ouvert àtous. En 2010, 15 ateliers étaient proposés sur le thème de ladouleur. Au travers du CLUD, l'établissement participe à desstructures territoriales et régionales. L'établissement participe àdes partages de recherche en santé mentale entre établissementspsychiatriques privés et publics.



Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui


La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée dansle projet d'établissement, en concertation avec un CLUD actif crééen 1999. Il est relayé dans les services par un réseau douleur, quiproduit une fiche projet par pôle. Un groupe douleur propre au pôlede gérontologie est en place depuis 1999. Le SSR a rejoint leréseau douleur en 2005. Un plan douleur 2006/2010 a été défini. Ils'applique à l'ensemble des secteurs et précise les objectifs etmoyens à mettre en oeuvre.

Oui


Des protocoles analgésiques issus de bonnes pratiques ont étéélaborés par les professionnels concernés. Ils sont mis àdisposition des personnels par le biais de classeurs dans lesservices et du site Intranet douleur du CLUD. Ils sont révisés enfonction de l'évolution des connaissances ou des pratiques.


Cotation A


Oui


Quatre formations annuelles,institutionnelles sont proposées. Unforum annuel, ouvert à tous, est proposé par le CLUD sous formed'ateliers. Le pôle SSR propose un programme de coursinterprofessionnels obligatoire pour tous les étudiants et nouveauxmembres. Toutes ces formations reposent sur l'identification desbesoins, les objectifs visés et les professionnels concernés. Dessupports peuvent être diffusés.

Oui


Une éducation à la prise en charge de la douleur en SSR estadaptée à la prise en charge. En gériatrie, une plaquette Morphinequi es-tu? créée par le groupe douleur, peut être présentée etdiscutée avec le patient.

Partiellement



Oui


Les professionnels de santé tracent l'évaluation de la douleur. Lestraitements et leurs ajustements sont retrouvés dans les dossiersconsultés.

Oui


Le pôle SSR a mis en place un support d'évaluation hebdomadairedu patient non algique, comportant quatre choix d'outils adaptésaux patients non communicants. Le médecin fait le choix de l'outilapproprié et établit une prescription.


Oui


Le réseau interne douleur réalise des audits sur l'appropriation etl'utilisation des outils par les professionnels. Depuis 2009,l'indicateur prise en charge de la douleur figure dans le contrat depôle.


Oui


L'établissement recueille l'indicateur «Traçabilité de l'évaluation dela douleur». Il a mis en ouvre d'autres modalités d'évaluation par lebiais des questionnaires de satisfaction, des enquêtes IPAQSSinternes et d'une démarche d'EPP. La DQSS pilote les évaluationsinstitutionnelles.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'améliorations sont mises en place au niveau du SSR: support de traçabilité, choix des outils d'évaluation, formationsrégulières. Les modalités de suivi des actions d'amélioration sontdéfinies.

Oui


Depuis 2000, le CHRU organise un forum inter CLUD, ouvert àtous. En 2010,15 ateliers étaient proposés sur le thème de ladouleur. Au travers du CLUD, l'établissement participe à desstructures territoriales et régionales.



Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


Oui


La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée dansle projet d'établissement, en concertation avec un CLUD actif crééen 1999. Il est relayé dans les services par un réseau internedouleur qui produit une fiche projet par pôle. Un groupe douleurpropre au pôle de gérontologie est en place depuis 1999. Un plandouleur 2006/2010 a été défini. Il s'applique à l'ensemble dessecteurs et précise les objectifs et moyens à mettre en oeuvre.

Oui


Des protocoles analgésiques issus de bonnes pratiques ont étéélaborés par les professionnels concernés. Ils sont mis àdisposition des personnels par le biais de classeurs dans lesservices et du site Intranet douleur du CLUD. Ils sont révisés enfonction de l'évolution des connaissances ou des pratiques.


Oui


Quatre formations annuelles institutionnelles sont proposées. Unforum annuel, ouvert à tous, est proposé par le CLUD sous formed'ateliers. Une formation à l'utilisation du MEOPA a été dispenséeà l'ensemble du personnel

Cotation A


Oui

soignant. Toutes ces formations reposent sur l'identification desbesoins, les objectifs visés et les professionnels concernés. Dessupports peuvent être diffusés.

En grande partie


Quelques actions d'éducation à la prise en charge de la douleur enSLD sont réalisées : en gériatrie, une plaquette Morphine qui es-tu? créée par le groupe douleur en 2005, peut être présentée etdiscutée avec le patient.

Oui


Les échelles Doloplus et Eva sont utilisées. Des audits régulierssont réalisés sur l'évaluation initiale de la douleur et la traçabilité.La traçabilité des évaluations de la douleur est assurée dans lesdossiers consultés.

Oui


Les professionnels de santé tracent l'évaluation de la douleur. Lestraitements et leurs ajustements sont présents dans les dossiersconsultés.

Oui


Des échelles spécifiques sont mises à disposition desprofessionnels pour l'évaluation de la douleur des patients noncommunicants.


Oui


Le réseau interne douleur réalise des audits sur l'appropriation etl'utilisation des outils par les professionnels. Depuis 2009,l'indicateur prise en charge de la douleur figure dans le contrat depôle.

Oui


Sur le plan institutionnel, la prise en charge de la douleur estévaluée par le biais des questionnaires de satisfaction etd'enquêtes IPAQSS internes. Le réseau interne douleur réalisedes audits sur les dossiers de soin de patients non communicants.La DQSS pilote les évaluations institutionnelles.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'améliorations sont mises en place au niveau du SLDquant au support de traçabilité, au choix des outils d'évaluation,aux formations régulières. Les modalités de suivi des actionsd'amélioration sont définies.

Oui


Depuis 2000, le CHRU organise un forum inter CLUD ouvert àtous. En 2010, 15 ateliers étaient proposés sur le thème de ladouleur. Au travers du CLUD, l'établissement participe à desstructures territoriales et régionales.



Critère 12.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge de la douleur


Oui


Le service de HAD a été créé en 2009. La stratégie de prise encharge de la douleur est formalisée dans le projet d'établissement.Elle est définie par le CLUD en place depuis 1999. Elle est miseen oeuvre par un réseau interne douleur. Un plan douleur2006/2010 a été défini. Il s'applique à l'ensemble des secteurs etprécise les objectifs et moyens à mettre en oeuvre.

Oui


Des protocoles analgésiques transversaux et certains spécifiquesà l'HAD sont mis à disposition sur le site douleur Intranet duCLUD. Ils sont issus des bonnes pratiques et révisés en fonctionde l'évolution des connaissances ou des pratiques.


Oui


Quatre formations annuelles institutionnelles sont proposées. Unforum annuel, ouvert à tous, est proposé par le CLUD sous formed'ateliers. Des actions de formation sont dispensées aux soignantset médecins intervenant en HAD. Toutes ces formations reposentsur l'identification des besoins, les objectifs visés et lesprofessionnels concernés.

Cotation B


Oui

Des supports peuvent être diffusés.

En grande partie


Le livret d'accueil HOPIDOM du CHRU informe sur la lutte contrela douleur, la présentation de l'échelle d'évaluation, le rôle duCLUD et du réseau interne. Le service d'HAD a été créé en 2009.Il n'a pas encore développé d'action d'éducation spécifique dupatient à la prise en charge de la douleur.

En grande partie



Oui


L'évaluation de la douleur est réalisée. Le traitement antalgique estmis en place et ses ajustements sont tracés dans le dossier.

Oui


Des échelles d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants sont disponibles : sujets âgés, échellespédiatriques...


En grande partie


Depuis la création de l'HAD (2009), une enquête a été réalisée surl'appropriation et l'utilisation des différentes échelles utilisées.

Oui


L'établissement recueille l'indicateur «Traçabilité de l'évaluation dela douleur». Il a mis en ouvre d'autres modalités d'évaluation. LeCHRU réalise un audit dit IPAQSS interne sur la prise en chargede la douleur tous les 2 ans dans tous les services pour s'assurerde l'atteinte des objectifs du plan douleur. Le recueil de cetindicateur figure


Oui

dans les contrats de pôles. La DQSS pilote les évaluationsinstitutionnelles.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Malgré la création récente de l'HAD, quelques actionsd'amélioration sont mises en place quant aux formations(accompagnement en fin de vie par exemple). Les modalités desuivi des actions d'amélioration sont définies.

En grande partie


Depuis 2000, le CHRU organise un forum inter CLUD ouvert àtous. En 2010, 15 ateliers étaient proposés sur le thème de ladouleur. Au travers du CLUD, l'établissement participe à desstructures territoriales et régionales.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

Une organisation pour la prise en charge des patients en fin de vieest en place au CHRU. Les objectifs sont définis dans le CPOM.Une équipe mobile d'accompagnement et de soins palliatifs(EMASP) est en place depuis 1999. Le CHRU est membre duréseau lillois de coordination en soins palliatifs (ROSALIE). Uneunité de soins palliatifs (USP) de 10 lits dédiés est opérationnelle.17 lits identifiés sont répartis en MCO et 5 lits en SSR gériatrique.La prise en charge des patients est assurée par des équipesformées, pouvant faire appel à l'EMASP, qui a une mission deconseil. L'activité de l'EMASP est suivie au travers de bilansannuels.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Le recueil de la volonté du patient et des directives anticipées esttracé dans les dossiers, ainsi que le non recueil. La clinique desoins palliatifs a mis en place un support commun à l'EMASP etl'USP, comportant les renseignements sur les personnesressource de l'entourage. Une réflexion éthique institutionnelle aété engagée.Il a été décidé de privilégier le règlement de chaque situation aucas par cas et de ne pas mettre en place une

Cotation A

Ce critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.


Oui

procédure formalisée institutionnelle qui ne pourrait pas s'appliquerà tous les patients.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Les patients adultes reçoivent une information écrite sur les soinspalliatifs et les directives anticipées dans Livret d'accueilinstitutionnel. L'information est aussi délivrée dans la Charte de lapersonne hospitalisée, le site Intranet (Droits du patient) et par lebiais de plaquettes explicatives en Neurologie. Un livret d'accueilspécifique soins palliatifs et un poster expliquant les dispositionsde la loi du 22/04/2005 sont réalisés et seront prochainementdiffusés.


Oui

La démarche palliative est mise en oeuvre dans lessecteurs concernés par les situations de fin de vie.

Les secteurs d'activité concernés réalisent des projets de soinspersonnalisés. Un accompagnement de soutien et d'accueil desproches est organisé dans un environnement adapté, autour d'uneéquipe pluridisciplinaire. Des réunions hebdomadaires sontassurées. Des formations institutionnelles sont reconduites tousles ans.

Oui

Les acteurs de soins concernés sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de la vie.

Une journée d'information sur le thème droits des malades, refusde soins, limitation des traitements a été proposée, avec laparticipation du député Léonetti. Le poster créé à la suite de cettejournée, sera diffusé dans l'établissement. Pendant la semained'intégration des soignants, une sensibilisation est faite sur lesdispositifs légaux concernant les droits des patients et la fin de vie.Des informations ont été délivrées à la CME. A la clinique de soinspalliatifs, les internes de garde reçoivent un livret spécifique.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Des associations de bénévoles interviennent au sein del'établissement. Des conventions sont signées. Des informationssont données sur le site Internet et dans le Livret d'accueil.L'association Omega Lille assure une permanence et a réalisé 83interventions en 2009.


Oui

Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

Les équipes soignantes prenant en charge des patients en fin devie organisent des réunions régulières pluriprofessionnelles. Dessynthèses hebdomadaires sont réalisées. Des réunions avecl'entourage du patient sont proposées.


En grande partie

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle et en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).

Les structures concernées par la prise en charge en fin de vie sontidentifiées. L'EMASP fait un bilan d'activité sur le nombre dedossiers traités dans l'année. Le référent soins palliatifs estidentifié. Il est chargé des informations auprès des structuresconcernées, notamment la CME et le Comité d'éthique. Toutefois,l'évaluation est organisée sans une méthode et une périodicitéformellement définies.

Oui

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent enplace une réflexion sur les situations d'obstinationdéraisonnable et la limitation ou l'arrêt de traitements àvisée curative.

Les secteurs prenant en charge les patients en fin de vie mettenten place des réunions pluridisciplinaires sur les situationsd'obstination et la poursuite des traitements. L'EMASP intervientdans les services pour une aide à la réflexion éthique et un travailde médiation et de supervision.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Des actions d'amélioration sont mises en place dans les servicesconcernés. Suite à la journée sur la loi Léonetti, un poster a étécréé. Un support Démarche palliative a été déployé pour latraçabilité de tous les intervenants dans le dossier. L'EMASPassure la coordination et le suivi.



Critère 13.a - Santé mentalePrise en charge et droits des patients en fin de vie


NA


NA


NA



NA


Cotation NA



NA


NA


NA



NA


NA


NA




Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui



Oui


Le recueil de la volonté du patient et des directives anticipées esttracé dans les dossiers, ainsi que le non recueil. Une réflexionéthique institutionnelle a été engagée. Il a été décidé de privilégierle règlement de chaque situation au cas par cas et de ne pasmettre en place une procédure formalisée institutionnelle.

Cotation A



Oui


Les patients adultes reçoivent une information écrite sur les soinspalliatifs et les directives anticipées dans Livret d'accueilinstitutionnel. L'information est aussi délivrée dans la Charte de lapersonne hospitalisée et le site Intranet (Droits du patient). Unlivret d'accueil spécifique soins palliatifs et un poster expliquant lesdispositions de la loi du 22/04/2005 sont réalisés et serontprochainement diffusés.


Oui



Oui


Une journée d'information sur le thème droits des malades, refusde soins, limitation des traitements a été proposée, avec laparticipation du député Léonetti. Le poster créé à la suite de cettejournée, sera diffusé dans l'établissement. Pendant la semained'intégration des soignants, une sensibilisation est faite sur lesdispositifs légaux concernant les droits des patients et la fin de vie.

Oui



Oui


Les équipes soignantes prenant en charge des patients en fin devie organisent des réunions régulières pluriprofessionnelles. Desréunions avec l'entourage du patient sont proposées.



En grande partie



Oui


Les secteurs prenant en charge les patients en fin de vie mettenten place des réunions pluridisciplinaires. L'EMASP intervient dansles services pour une aide à la réflexion éthique et un travail demédiation et de supervision.

Oui




Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui



Oui


Le recueil de la volonté du patient et des directives anticipées esttracé dans les dossiers, ainsi que le non recueil. Une réflexionéthique institutionnelle a été engagée. Il a été décidé de privilégierle règlement de chaque situation au cas par cas et de ne pasmettre en place une procédure formalisée institutionnelle.

Cotation A



Oui


Les patients adultes reçoivent une information écrite sur les soinspalliatifs et les directives anticipées dans Livret d'accueilinstitutionnel. L'information est aussi délivrée dans la Charte de lapersonne hospitalisée et le site Intranet (Droits du patient). Unlivret d'accueil spécifique soins palliatifs et un poster expliquant lesdispositions de la loi du 22/04/2005 sont réalisés et serontprochainement diffusés.


Oui



Oui



Oui



Oui


Les équipes soignantes prenant en charge des patients en fin devie organisent des réunions régulières pluriprofessionnelles. Desréunions avec l'entourage du patient sont proposées.



En grande partie



Oui



Oui




Critère 13.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui


Une organisation pour la prise en charge des patients en fin de vieest en place. Les objectifs sont définis dans le CPOM. Une équipemobile d'accompagnement et de soins palliatifs (EMASP) est enplace depuis 1999. Le CHRU est membre du réseau lillois decoordination en soins palliatifs (ROSALIE). Une unité de soinspalliatifs (USP) de 10 lits dédiés est opérationnelle. 17 litsidentifiés sont répartis en MCO et 5 lits en SSR gériatrique. Laprise en charge des patients est assurée par des équipes formées,pouvant faire appel à l'EMASP, qui a une mission de conseil.L'activité de l'EMASP est suivie au travers de bilans annuels.

Oui


Le Livret d'accueil spécifique HOPIDOM informe le patient del'HAD sur la possibilité de rédiger des directives anticipées. Lerecueil de la volonté du patient et des directives anticipées esttracé dans les dossiers, ainsi que le non-recueil, sur un supportdonné dès l'admission. Il est archivé dans le dossier structure dupatient. Une réflexion éthique institutionnelle a été engagée.

Cotation A



Oui


Les patients adultes reçoivent une information écrite sur le Livretd'accueil HOPIDOM. L'information est donnée également dans lesite Intranet (Droits du patient ). Un livret d'accueil spécifique soinspalliatifs et un poster expliquant les dispositions de la loi du22/04/2005 sont réalisés et seront prochainement diffusés.


Oui



Oui



Oui


Des associations de bénévoles interviennent au sein del'établissement. Des conventions sont signées. Des informationssont données sur le site internet et dans le livret d'accueil.L'association Omega Lille assure une permanence et a réalisé 83interventions en 2009.

Oui


Les équipes soignantes des patients en fin de vie organisent desréunions de synthèse hebdomadaires pluriprofessionnelles,obligatoires. Des réunions avec l'entourage du patient sontproposées.



En grande partie



Oui



Oui



PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


En grande partie

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Une procédure commune de tenue et de gestion des dossierspatients a été rédigée, validée et actualisée en juillet 2010. Ellecomprend les principales règles de tenue et d'évaluation dudossier par les professionnels. L'information des professionnelssur les règles de tenue du dossier de soins est aussi rappeléedans une Procédure de Bonne tenue et examen du dossier desoins depuis décembre 2010. Un Guide de Bonne tenue etexamen du dossier de soins complète cette procédure. LaProcédure commune de tenue du dossier est à disposition desprofessionnels sur le site Intranet. Une partie du dossier patient estinformatisée. Le socle de base pour certaines fonctions estdéployé. Les règles d'accès ont été validées et diffusées auxprofessionnels. Une restructuration des archives médicales duCHRU a été réalisée en mars 2010. Les règles d'utilisation,d'archivage, de conservation et d'évaluation sont définies.Cependant, les règles de destruction ne sont pas intégrées.

Cotation B


Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,par les professionnels habilités sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier sont définies dans la Procéduregénérale et accessibles dans l'Intranet. Les règles d'accès audossier informatique, en cours de déploiement, sont elles aussiformalisées, ainsi que la définition des droits d'accès des diversmétiers. Les médecins responsables de Pôle et les cadressupérieurs de Pôle sont informés des règles d'accès au dossier(notamment les règles d'archivage).


En grande partie

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe de l'indicateur «Tenue du dossierpatient» et de sa valeur de 82% avec un intervalle de confiance à95% de [79-85] pour la campagne de recueil 2010.

En grande partie

La communication du dossier entre les professionnelsde l'établissement et avec les correspondants externesest assurée en temps utile.

La communication des dossiers est définie en partie dans laProcédure de gestion du dossier patient. La gestion centraliséedes dossiers est organisée. Un logiciel de gestion des archivespermet la tracabilité des mouvements des dossiers médicaux surles 4 sites principaux et en facilite la communication. Ledéploiement est en cours sur les autres sites, ainsi que la mise enplace d'un numéro unique. Les règles de fonctionnement desarchives médicales ne sont toutefois pas homogènes surl'ensemble du CHRU. En cas d'urgence, les informationsmédicales informatisées (Lettre de sortie, Comptes rendus) sontdisponibles dans l'application informatique. Les droits d'accès audossier médical informatisé ont été redéfinis. Les correspondantsexternes ont un accès téléphonique spécifique Hot line avec lesmédecins hospitaliers et sont destinataires d'un compte-rendud'hospitalisation. La notion de temps utile pour l'accès au dossierd'un patient est définie par l'établissement (moins de 24H).Toutefois, les délais de communication des dossiers ne sont pasformalisés par type de prise en charge ou par pathologie.



Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur «Tenue du dossier patient». Ila mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Plusieurs évaluations sont réalisées (audit des dossiers de soins,audit IPAQSS interne). Des actions d'amélioration par pôle sontidentifiées dans un tableau de bord récapitulatif. Les objectifs àatteindre sont définis par secteur et font partie du contrat de Pôle.Pour certains audits (Dossier obstétrical; Evaluation duremplissage de la tenue du dossier d'intervention), les actionsd'amélioration sont définies et suivies par les acteurs et pourchaque audit réalisé, on retrouve les plans d'action d'améliorationet leur suivi. La DQSS coordonne les évaluations et assure lesuivi.



Critère 14.a - Santé mentaleGestion du dossier du patient


En grande partie



Cotation B


Oui




En grande partie



En grande partie





Oui



Oui


Plusieurs évaluations sont réalisées (audit des dossiers de soins,audit IPAQSS interne). Des actions d'amélioration par pôle sontidentifiées dans un tableau de bord récapitulatif. Les objectifs àatteindre sont définis par secteur et font partie du contrat de Pôle.Pour certains audits, les actions d'amélioration sont définies etsuivies par les acteurs et pour chaque audit réalisé, on retrouveles plans d'action d'amélioration et leur suivi. La DQSS coordonneles évaluations et assure le suivi.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


En grande partie



Cotation B


Oui




En grande partie



En grande partie





Oui



Oui





Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


En grande partie



Cotation B


Oui




En grande partie


L'établissement a mis en place l'évaluation du dossier patientselon la méthodologie HAS et IPAQSS. La campagne de recueilde 2009 fait état d'un score de 86%.

En grande partie





Oui



Oui





Critère 14.a - Hospitalisation à domicileGestion du dossier du patient


En grande partie



Cotation B


Oui




En grande partie



En grande partie





Oui



Oui





Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. Le CHRU a mis en place une procédure d'accès du patient à sondossier, qui définit l'organisation et les règles de fonctionnementen accord avec la réglementation. Elle a été diffusée par laCommission qualité sécurité des soins à l'ensemble des chefs depôle et cadres supérieurs de pôle. Procédure et supports dedemande sont accessibles sur le site Intranet. La procédure estconnue des professionnels. Un guide à leur usage a été diffusé etest mis à disposition sur le site de gestion documentaire. Il préciseles modalités standards et spécifiques (Pédiatrie, Psychiatrie,Ayants droits). Les correspondants d'affaires juridiques sont desinterlocuteurs privilégiés des pôles et des équipes. Ils ont unemission de conseil, d'information et de formation auprès desprofessionnels concernés.


Cotation A


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Les modalités d'information du patient concernant l'accès à sondossier sont mises en oeuvre de plusieurs manières. Le siteInternet du CHRU comporte une rubrique spécifique qui mentionneles aspects réglementaires et les modalités standards ouspécifiques. Les formulaires d'accès au dossier médical sont misen ligne. Le Livret d'accueil remis au patient reprend aussi toutesces informations. Il existe trois formulaires de demandes pour lepatient majeur, le patient mineur et l'ayant-droit. Unaccompagnement spécifique est mis en place en psychiatrie et enpédiatrie. Les demandes complexes de transmission de dossiermédical sont traitées directement par les correspondants desaffaires juridiques en lien avec les secrétariats médicaux. Cesderniers organisent une permanence pour assurer une continuitéd'information vis à vis des usagers. Les coordonnées de la CADA(Commission d'accès aux documents administratifs) sontmentionnées sur le site Internet.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans desdélais compatibles avec ses besoins.

Les demandes de transmission des dossiers médicaux sonttracées par les correspondants des affaires juridiques. Les délaissont mesurés depuis la réception de la demande jusqu'à latransmission. Un bilan statistique annuel est réalisé. Les délaisvont de 12 jours pour les dossiers de moins de 5 ans à 15 jourspour ceux de plus de 5 ans. Les transmissions en urgencepeuvent s'effectuer dans un délai inférieur à 8 jours. Chaquecorrespondant juridique a la responsabilité de certains pôles. Enqualité de personne référente, elle veille au respect des délais.


En grande partie

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'évaluation des délais de transmission des dossiers aux patientsest réalisée par les correspondants juridiques. Le bilan annuelmentionne le nombre de demandes, les délais de communicationet les motifs évoqués. Une note de synthèse annuelle est rédigée.Elle comporte des éléments de bilan, d'analyse et les axesd'amélioration possibles. Une


En grande partie

mesure de la charge de travail liée à la communication desdossiers médicaux a été effectuée et a conduit également à despropositions d'amélioration en termes d'organisation dessecrétariats médicaux et des archives. La coordination des actionsd'amélioration est assurée par la délégation des affaires juridiques.Il n'est pas élaboré de tableau de bord de suivi des actionsd'amélioration.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en oeuvre.

Le bilan annuel concernant la transmission des dossiers médicauxest communiqué à la CRUQ. Il comporte une analyse par pôles. Ilprécise le nombre de demandes, les délais de transmission, lesmotifs. Ce bilan est intégré au rapport annuel de la CRUQ. Lespropositions d'actions d'amélioration ont été présentées en séanceplénière.



Critère 14.b - Santé mentaleAccès du patient à son dossier


Oui



Cotation A


Oui


Oui




En grande partie




En grande partie


Oui





Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui



Cotation A


Oui


Oui




En grande partie




En grande partie


Oui





Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui



Cotation A


Oui


Oui




En grande partie




En grande partie


Oui





Critère 14.b - Hospitalisation à domicileAccès du patient à son dossier


Oui



Cotation A


Oui


Oui




En grande partie




En grande partie


Oui




Référence 15: L'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

La thématique de l'identitovigilance est inclue dans la PolitiqueQualité et Sécurité des Soins. L'organisation de l'identification despatients à toutes les étapes de la prise en charge est définie.L'organisation comprend un Comité Dossier Patient, Archives etIdentitovigilance, instance de pilotage et une Cellule ExpertiseIdentitovigilance (CEIV) opérationnelle constituée d'experts detous les domaines concernés (y compris le DIM) dont les missionssont définies. Un troisième niveau opérationnel, la CelluleOpérationnelle Gestion des Identités (COGI) constituée deréférents transversaux et référents Identitovigilance, répartis surles 5 principaux bureaux d'entrées va être mise en place etrenforcera le processus sécurité de l'Identitovigilance. Pour lapartie administrative de l'Identitovigilance, il existe sur le CHRU,toutes prises en charge confondues, 71 sites accueillant lespatients et 2 types de sites : les Bureaux des Entrées centraux(BE) et les Accueils MédicoAdministratifs (AMA) décentralisésdans les secteurs de soins. Cela représente 290 agents. Pour lapartie soignante, les professionnels de santé des 14 pôles sontconcernés. Une

Cotation A


Oui

Charte d'identification du patient est en cours de validation. Lesobjectifs en matière d'identification propres aux secteursadministratifs et aux secteurs cliniques sont retrouvés dansdifférentes procédures et fiches d'instructions : procédured'identification primaire ou administrative (règles d'écriture pourcréation d'une identité dans le logiciel) ; procédures de gestion deserreurs d'identification administrative (signalement des erreurs,circuit et corrections) ; procédures de vérification d'identité avanttout acte de soins (identification secondaire). Les procédures etfiches d'instruction sont colligées dans le classeurd'Identitovigilance situé dans les bureaux d'accueil patients. UnMémento des Bonnes pratiques d'identification des patientsrappelant les principales règles a été validé et diffusé à l'ensembledes acteurs concernés en 2010. Les modalités d'accès auxidentités et les profils de droits et d'habilitations sont structurés etseront revus en 2011. Un travail est en cours afin de recenser lescaractéristiques des différentes applications du SIH, les modalitésde gestion de l'identité et les modifications et fusions possibles.Les règles d'utilisation des logiciels utilisés sont écrites etdiffusées. Les méthodes d'évaluation et leur suivi sont réalisés parla CEIV. Les points critiques sont identifiés. Dans les différentspoints d'accueil, des affiches rappelant l'importance del'identitovigilance sont diffusées à l'intention des patients. Lethème de l'identitovigilance est retrouvé dans le Livret d'accueilremis aux patients.


Oui

Les personnels de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Pour les agents administratifs, les besoins et objectifs de formationont été identifiés suite aux différents audits réalisés à partir de2007. Un module d'identitovigilance, inclus dans une formationinstitutionnelle (Facturation) en 2009 et 2010 a été dispensé auxagents du BE et agents des AMA. En 2010, 14 sessions deformation générale à l'identitovigilance ont permis de former 342personnes (personnels administratifs et secrétaires) y compris unepartie du personnel de nuit. Un audit formatif sous la


Oui

responsabilité de la CEIV est réalisé annuellement. Pour 2011, 65sites d'admission sur 71 ont été audités. Les supports de formationsont en ligne sur l'Intranet. Le plan de formation 2011 prévoit laformation des personnels attachés au transport. La formationidentitovigilance est inscrite dans un module pour les nouveauxarrivants. Pour le personnel soignant, la CEIV a réalisé un kitpédagogique sur le thème de l'identitrovigilance. Après validationinstitutionnelle, la première formation a été réalisée par la CEIVaux cadres de santé (avril et octobre 2010). Les cadres ont assuréla formation des personnels soignants et les 14 pôles ont étéimpliqués.

Oui

Les personnels de l'accueil administratif mettent enoeuvre les procédures de vérification de l'identité dupatient.

Les modalités de vérification de l'identité du patient prévoient lademande systématique d'une pièce justificative d'identitécomportant la photo. Ces modalités sont reprises dans leMémento, dans le classeur d'Identitovigilance présent sur les sitesd'accueil et sur le site de gestion documentaire (Intranet). La visited'un point d'accueil administratif en heure ouvrable a permis devérifier l'application de cette procédure.

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescriptionavant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Pour les principaux actes et soins à risques, la concordance estvérifiée et tracée. Le contrôle ultime avant le départ au blocopératoire avec pose du bracelet est réalisé et tracé. Lavérification de concordance d'identité est tracée aussi lors del'accueil des patients en médecine nucléaire. La check-listréalisée au bloc opératoire et sur les plateaux d'endoscopiepermet la vérification et l'enregistrement. Il n'a pas été retrouvé deprocédure spécifique concernant la vérification d'identité avant unacte diagnostique ou thérapeutique.


Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

La CEIV et la Direction Qualité sont responsables des évaluationset de leur coordination. Les cadres de santé des secteurs assurentla mise en oeuvre et le suivi des plans d'action. Il existe 2 typesd'évaluation sous forme de suivi d'indicateurs ou d'audits. Le suivid'indicateurs administratifs élaboré sur la base d'un logiciel permetle


Oui

suivi du nombre et du taux de doublons et fusions, du nombre decollisions repérées et signalées. Le nombre d'erreurs d'identitérepérées par le laboratoire d'immunohématologie, erreur de patientlors d'une commande de produits sanguins labiles, erreur depatients lors de la tracabilité post transfusionnelle est aussi suivi.L'évaluation des Bonnes Pratiques d'identitovigilance et le respectdes procédures sont un point important de la politiqued'identification. L'audit des Procédures d'admission et du classeurd'identitovigilance est réalisé annuellement par la CEIV depuis2009 et les constats sont communiqués aux cadres pour diffusion.La mise en oeuvre et le suivi des plans d'actions d'améliorationsont sous la responsabilité des cadres. Un tableau de bord desuivi annuel (nombre de sites, nombre de jours, nombre d'audits,nombre d'agents audités) est tenu à jour par la CEIV. Sur certainssecteurs (Maternité, pédiatrie et chirurgie) un audit sur le port dubracelet est mis en place depuis 2010. L'objectif est une itérationpar an afin d'en faire un indicateur (Taux de bracelets posés).D'autres évaluations sur le contrôle d'identité avant actes de soinssont réalisées lors d'audits de Pratiques (pose de cathétersveineux périphériques, audit d'administration des médicaments).Une EPP (Les Bonnes Pratiques d'identification des Seringuesauto propulsées) a permis d'intégrer la concordance entre l'identitédu patient et la prescription.



Critère 15.a - Santé mentaleIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui



Cotation A


Oui



Oui


Pour les agents administratifs, les besoins et objectifs de formationont été identifiés suite aux différents audits réalisés à partir de2007. Un module d'identitovigilance, inclus dans une formationinstitutionnelle (Facturation) en 2009 et 2010 a été dispensé auxagents du BE et agents des AMA. La quasi totalité des personnelsa suivi ce module. Le personnel du secteur a été concerné.


Oui


Les modalités de vérification de l'identité du patient prévoient lademande systématique d'une pièce justificative d'identitécomportant la photo. Ces modalités sont reprises dans leMémento, dans le classeur d'Identitovigilance présent sur les sitesd'accueil et sur le site de gestion documentaire (Intranet).

En grande partie


Pour les principaux actes et soins à risques, la concordance estvérifiée et tracée. Le contrôle ultime avant le départ au blocopératoire (sismothérapie en secteur ambulatoire) avec pose dubracelet est réalisé et tracé. Il n'a pas été retrouvé de procédurespécifique concernant la vérification d'identité avant un actediagnostique ou thérapeutique.


Oui


La CEIV et la Direction Qualité sont responsables des évaluationset de leur coordination. Il existe 2 types d'évaluation sous forme desuivi d'indicateurs ou d'audits. Le suivi d'indicateurs administratifsélaboré sur la base d'un logiciel permet le suivi du nombre et dutaux de doublons et fusions, du nombre de collisions repérées etsignalées. Le nombre d'erreurs d'identité repérées par lelaboratoire d'immunohématologie, erreur de patient lors d'unecommande de produits sanguins labiles, erreur de patients lors dela tracabilité post transfusionnelle est aussi suivi. L'évaluation desBonnes Pratiques d'identitovigilance et le respect des procéduressont un point important de la politique d'identification. L'audit desProcédures d'admission et du classeur d'identitovigilance estréalisé annuellement par la CEIV depuis 2009 et les constats sontcommuniqués aux cadres pour diffusion. La mise en oeuvre et lesuivi des plans d'actions d'amélioration sont sous la responsabilitédes cadres. D'autres évaluations sur le contrôle d'identité avantactes de soins sont réalisées lors d'audits de Pratiques.



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui



Cotation B


Oui



En grande partie


Pour les agents administratifs, les besoins et objectifs de formationont été identifiés suite aux différents audits réalisés à partir de2007. Un module d'identitovigilance, inclus dans une formationinstitutionnelle (Facturation) en 2009 et 2010 a été dispensé auxagents du BE et agents des AMA. La quasi totalité des personnelsa suivi ce module. La formation des personnels soignants seraréalisée par les cadres de secteur au moyen d'un Kit pédagogiqueréalisé par la CEIV. Elle est programmée début 2011 pour lessecteurs


En grande partie

de SSR.

Oui


Les modalités de vérification de l'identité du patient prévoient lademande systématique d'une pièce justificative d'identitécomportant la photo. Ces modalités sont reprises dans leMémento, dans le classeur d'Identitovigilance présent sur les sitesd'accueil et sur le site de gestion documentaire (Intranet).

En grande partie


Pour les principaux actes et soins à risques, la concordance estvérifiée et tracée. Il n'a pas été retrouvé de procédure spécifiqueconcernant la vérification d'identité avant un acte diagnostique outhérapeutique.


Oui


La CEIV et la Direction Qualité sont responsables des évaluationset de leur coordination. Il existe 2 types d'évaluation sous forme desuivi d'indicateurs ou d'audits. Le suivi d'indicateurs administratifsélaboré sur la base d'un logiciel permet le suivi du nombre et dutaux de doublons et fusions, du nombre de collisions repérées etsignalées. Le nombre d'erreurs d'identité repérées par lelaboratoire d'immunohématologie, erreur de patient lors d'unecommande de produits sanguins labiles, erreur de patients lors dela tracabilité post transfusionnelle est aussi suivi. L'évaluation desBonnes Pratiques d'identitovigilance et le respect des procéduressont un point important de la politique d'identification. L'audit desProcédures d'admission et du classeur d'identitovigilance estréalisé annuellement par la CEIV depuis 2009 et les constats sontcommuniqués aux cadres pour diffusion. La mise en oeuvre et lesuivi des plans d'actions d'amélioration sont sous la responsabilitédes cadres. D'autres évaluations sur le contrôle d'identité avantactes de soins sont réalisées lors


Oui

d'audits de Pratiques.



Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui



Cotation B


Oui



En grande partie


Pour les agents administratifs, les besoins et objectifs de formationont été identifiés suite aux différents audits réalisés à partir de2007. Un module d'identitovigilance, inclus dans une formationinstitutionnelle (Facturation) en 2009 et 2010 a été dispensé auxagents des points d'accueil des secteurs de SLD. En 2010, lessecrétaires, agents et hôtesses d'accueil de SLD ont suivi laformation générale à l'identitovigilance. Les supports de formationsont en ligne sur l'Intranet du CHRU. Le plan de formation de 2011prévoit


En grande partie

la formation des personnels attachés au transport. La formationidentitovigilance est inscrite dans un module pour les nouveauxarrivants. La formation des personnels soignants sera réalisée parles cadres de secteur, au moyen d'un Kit pédagogique réalisé parla CEIV . Elle est programmée début 2011.

Oui


Il n'y a pas d'admission directe en SLD : la demande est réaliséepar l'assistante sociale sous forme papier (avec photocopie) ettransmission du dossier patient.

En grande partie


Pour les principaux actes et soins à risques, la concordance estvérifiée et tracée. Il n'a pas été retrouvé de procédure spécifiqueconcernant la vérification d'identité avant un acte diagnostique outhérapeutique.


Oui


La CEIV et la Direction Qualité sont responsables des évaluationset de leur coordination. Il existe 2 types d'évaluation sous forme desuivi d'indicateurs ou d'audits. Le suivi d'indicateurs administratifsélaboré sur la base d'un logiciel permet le suivi du nombre et dutaux de doublons et fusions, du nombre de collisions repérées etsignalées. Le nombre d'erreurs d'identité repérées par lelaboratoire d'immunohématologie, erreur de patient lors d'unecommande de produits sanguins labiles, erreur de patients lors dela tracabilité post transfusionnelle est aussi suivi. L'évaluation desBonnes Pratiques d'identitovigilance et le respect des procéduressont un point important de la politique d'identification. L'audit desProcédures d'admission et du classeur d'identitovigilance estréalisé annuellement par la CEIV depuis 2009 et les constats sontcommuniqués aux cadres pour diffusion. La mise en oeuvre et lesuivi des plans d'actions d'amélioration sont sous la responsabilitédes cadres. D'autres évaluations sur le contrôle d'identité avantactes de soins sont réalisées lors


Oui

d'audits de Pratiques.



Critère 15.a - Hospitalisation à domicileIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui



Cotation A


Oui



Oui


Pour les agents administratifs, les besoins et objectifs de formationont été identifiés suite aux différents audits réalisés à partir de2007. Depuis 2010, les 2 secrétaires de l'HAD ont suivi lesformations sur l'identitivogilance. La cadre de santé a sensibilisé etformé l'ensemble du personnel (médical et paramédical) àl'identitovigilance. Les supports de formation sont en ligne surl'Intranet du CHRU.


Oui


Les modalités de vérification de l'identité du patient prévoient lademande systématique d'une pièce justificative d'identitécomportant la photo. Ces modalités sont reprises dans leMémento diffusé en avril 2010 en HAD. Ces modalités sont aussireprises dans le classeur d'identitovigilance et sur le site Intranetdu CHRU.

En grande partie


Lors de la première rencontre avec les patients, les personnels desanté vérifient l'identité du patient. La concordance entre l'identitéet la prescription est réalisée. Il n'a pas été retrouvé de procédurespécifique concernant la vérification d'identité avant un actediagnostique ou thérapeutique.


Oui


La CEIV et la Direction Qualité sont responsables des évaluationset de leur coordination. Il existe 2 types d'évaluation sous forme desuivi d'indicateurs ou d'audits. En HAD, le suivi d'indicateursadministratifs élaboré sur la base d'un logiciel est réalisé par les 2secrétaires. Il permet le suivi du nombre et du taux de doublons,de fusions, du nombre de collisions repérées et signalées.D'autres indicateurs sont suivis : erreurs d'identité pour lesdemandes de groupe sanguin, non conformité d'identification. Lesaudits formatifs des procédures d'identification réalisés en 2009 et2010 en HAD ont permis de mettre en évidence une bonneconnaissance et un bon respect des procédures mises en place.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: L'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies.

Partiellement

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

NA

En l'absence de service d'urgence, des dispositionssont prises pour assurer la prise en charge despersonnes se présentant pour une urgence.


En grande partie

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de séjour.

Cotation B


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Partiellement

Le temps d'attente prévisible est annoncé.


En grande partie

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Santé mentaleDispositif d'accueil du patient


En grande partie


En grande partie


NA



Oui


Cotation B


Oui


Partiellement



Partiellement


En grande partie




Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui


En grande partie


NA



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



Oui


Partiellement




Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


En grande partie


En grande partie


NA



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



Partiellement


En grande partie




Critère 16.a - Hospitalisation à domicileDispositif d'accueil du patient


Oui


NA


Oui



Oui


Cotation B


Partiellement


Oui



Partiellement


En grande partie



Référence 17: L'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé


En grande partie

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé et prenden compte l'ensemble de ses besoins.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

Cotation B


Oui

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patienten impliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.


Oui

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Santé mentaleEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé


Oui



Oui


Oui


Oui


Cotation A


Oui



Oui


Oui




Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé


Oui



Oui


Oui


En grande partie


Cotation A


Oui



En grande partie


Oui




Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé


Oui



En grande partie


Partiellement


Oui


Cotation B


En grande partie



En grande partie


Oui




Critère 17.a - Hospitalisation à domicileEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé


Oui



Oui


Oui


Oui


Cotation A


Oui



En grande partie


Oui



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes.

En grande partie

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent entre eux pourassurer une prise en charge multidisciplinaire dupatient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pourla prise en charge du patient.


En grande partie

Les événements indésirables relatifs à la continuité dessoins sont évalués et des actions d'amélioration sontmenées.



Critère 18.a - Santé mentaleContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


En grande partie



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Partiellement




Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


En grande partie



En grande partie


Cotation B


Oui


Partiellement



En grande partie




Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


En grande partie



Oui


Cotation A


Oui


Oui



En grande partie




Critère 18.a - Hospitalisation à domicileContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Partiellement




Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.


Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

En grande partie

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.

Cotation B



Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Santé mentalePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui



Oui


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui



Oui


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui



Oui


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 18.b - Hospitalisation à domicilePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui



Oui


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé.


En grande partie

La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A


Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.



Critère 19.a - Enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière


Oui



Oui


Oui



Cotation A


En grande partie


Oui




Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePopulations nécessitant une prise en charge particulière


Oui



Oui


Oui



Cotation A


Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière


Oui



Oui


Oui



Cotation A


Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière


Oui



En grande partie


Oui



Cotation B


Partiellement


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie


En grande partie




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lienavec le CLAN ou son équivalent.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans ledossier du patient.

Cotation B



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui




Critère 19.b - Santé mentaleTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie


Oui



En grande partie


Partiellement


Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie


Oui



En grande partie


En grande partie


Cotation B



En grande partie


Oui




Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie


Oui



Partiellement


Partiellement


Cotation B



En grande partie


Oui




Critère 19.b - Hospitalisation à domicileTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie


Oui



En grande partie


Partiellement


Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B


Partiellement


Une évaluation ponctuelle au cas par cas a été réalisée mais sanspériodicité définie.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Santé mentaleRisque suicidaire


En grande partie



Oui


Oui



Cotation A


Oui


Oui




Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B


Partiellement


Oui




Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B


Partiellement


Oui




Critère 19.c - Hospitalisation à domicileRisque suicidaire


En grande partie



En grande partie


Partiellement



Cotation B


En grande partie


En grande partie




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


Oui

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours estorganisée.

Oui

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


Oui

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

Oui

Des procédures sont mises en oeuvre.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).



Partiellement

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées et des actions d'amélioration sont misesen oeuvre.


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse. Les objectifs sont définiset réévalués dans le cadre du CBUM. L'établissement est enphase d'élaboration de son Projet d'Etablissement 2011-2015intégrant la politique d'amélioration de la qualité de la prise encharge médicamenteuse. Un groupe pluriprofessionnel réunissantmédecins, pharmaciens, direction des soins, direction etqualiticiens, s'est réuni dans le cadre d'une démarche projet et aétabli des axes de travail, en cohérence avec le CBU et validéspar la CME. L'objectif est le bon médicament, au bon patient, aubon moment et au meilleur coût. Ce groupe a formalisé depuis juin2010, les 4 axes d'amélioration et organisé le suivi de la mise enoeuvre des plans d'amélioration. Les plans d'action sonthiérarchisés et programmés. Un tableau permet le suivi dudéveloppement des différents axes de sécurisation de laprescription, de la dispensation, de l'administration et desdifférentes actions transversales. La coordination de ce projet estassurée par un chef de projet en lien avec le groupe qualité et lasous-

Cotation C


Oui

commission qualité sécurité des soins de la CME. Le manueld'assurance qualité est formalisé.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au systèmed'information hospitalier est défini.

Le projet d'informatisation du circuit du médicament s'inscrit dansla mise en oeuvre du dossier patient partagé du projet Hôpital2012. Cette démarche s'inscrit dans la structuration du volet dusystème d'information en groupes fonctionnels, les voletsPrescription et Pharmacie étant considérés comme prioritaires. Lecalendrier est défini et des expérimentations pilotes ont pu êtreréalisées.

Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

La procédure de maîtrise du circuit des produits de santé estformalisée. L'identification des prescripteurs est organisée entreles services cliniques, la pharmacie et la direction des affairesmédicales. Elle est actualisée chaque semestre au changementd'internes et validée par les responsables de services. Deslogiciels de prescription adaptés à certains produits spécifiquessont en place (cytotoxiques, médicaments dérivés du sang,dispositifs médicaux implantables). Un support unique deprescription/administration est en place depuis 2008. Il a étéadapté aux pratiques des différents secteurs d'activité et celui deréanimation vient d'être réactualisé.

Oui

Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à ladisposition des professionnels.

Plusieurs outils d'aide à la prescription, validés et actualisés, sontmis à disposition des professionnels et accessibles sur le portailinformatique institutionnel : livret thérapeutique, supports deprescription, Vidal électronique, bases de données, moteurs derecherche bibliographique, comptes-rendus du COMEDIMS. Desliens informatiques permettent de réorienter les utilisateurs versles sites Intranet du CHRU existants, tels que CLAN, SGRIVI...etvers divers protocoles ou monographies. Le portail Intranet de lapharmacie est en cours de réorganisation. Il est en phase de testavant généralisation à tous les utilisateurs.


En grande partie

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission, jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Il existe une procédure de gestion du traitement personnel dupatient rédigée depuis 2009 et respectée dans la majorité des cas,mais les pratiques peuvent être différentes selon les secteursd'activité. Le traitement est parfois transcrit par l'IDE. Parfois, iln'est pas communiqué au pharmacien pour la validationpharmaceutique. Lors des transferts, les traitements des patientsdans les unités sont repris sur les fiches de transfert. Lesordonnances de sortie tiennent compte du traitement antérieur dupatient et un travail institutionnel est en cours pour améliorerl'exhaustivité de la présence d'un traitement de sortie dans ledossier patient.

Partiellement

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Des procédures sont en place pour organiser les modalités desécurisation du circuit du médicament (délivrance, transport). Lescircuits de livraison des médicaments et dispositifs médicaux sontorganisés. Des circuits différents sont en place selon les types deproduits (chimiothérapies, stupéfiants, médicaments dérivés dusang...). Les contenants sont sécurisés (cadenas, étiquettesd'inviolabilité, glacières pour le transport des médicaments àtempérature dirigée, avec contrôle des températures). Latraçabilité du circuit de certains médicaments est mise en oeuvre àl'aide de supports adaptés mais la traçabilité de la livraison n'estpas assurée dans quelques services. Les armoires demédicaments des services sont fermées, étiquetées selon unordonnancement institutionnel avec une dispensation globale. Lesuivi des armoires dans les services est en cours deréorganisation entre les services et la pharmacie avecidentification de préparateurs en pharmacie dédiés par service,pour effectuer les contrôles et apporter un conseil sur le terrain.Les retours de produits sont procédurés. Un travail est en courspour déterminer avec chaque service, une dotation plus adaptée àl'activité. L'approvisionnement en urgence est organisé. Laprocédure de maîtrise du circuit du médicament est formalisée.Les organisations en place ne permettent pas l'analyse de toutesles prescriptions dans tous les secteurs d'activité. L'analyse et lavalidation pharmaceutiques de la prescription sont en place pour


Partiellement

certains produits comme les stupéfiants, les médicaments dérivésdu sang, les essais techniques, les ATU ou sur avis duCOMEDIMS ou du CAI (Comité des Anti Infectieux), lescytostatiques et les médicaments hors T2A. Dans ces cas, ladélivrance est nominative.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles générales d'administration des médicaments sontdéfinies dans la procédure de maîtrise du circuit des produits desanté. Ces procédures sont accessibles aux personnelsconcernés. Un support unique de prescription-administration esten place depuis 2008 et vise à l'uniformisation des pratiques del'ensemble des professionnels de l'institution. Ce support a donnélieu à plusieurs adaptations pour permettre de répondre au mieuxaux besoins des différents secteurs d'activité. Les modalités detraçabilité de l'administration des médicaments sont définies etconnues des infirmier(e)s.


Partiellement

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

L'établissement a pris en compte le besoin de sensibilisation et deformation des professionnels au risque d'erreursmédicamenteuses. Les personnels rencontrés ont été formés à ladéclaration des événements indésirables. Les anomaliesconstatées lors des inspections des armoires à pharmacie sont àl'origine d'actions de resensibilisation et de formations, utilisant sinécessaire des supports. Une procédure précisant les règles debonne tenue des armoires à pharmacie est en place et un rappelest réalisé auprès des équipes lors des inspections des armoires àpharmacie. Le circuit du médicament est inscrit au plan deformation 2010-2012. Le thème de la responsabilité de l'IDE parrapport au médicament a été développé lors d'un colloque IDE en2010. Lors des audits de l'administration au sein des unités, lespersonnels sont sensibilisés. L'intégration d'un axe transversalcircuit du médicament a été décidé en novembre 2010 et seraajouté au plan de formation 2011. La formation des personnels aurisque d'erreur médicamenteuse n'a été réalisée que pourquelques secteurs


Partiellement

d'activité et la programmation pour les autres secteurs n'a pasencore été réalisée.

Partiellement

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation du circuit du médicament s'appuie sur le socle dudossier patient informatisé, déployé depuis le deuxième semestre2010 sur l'ensemble de l'établissement. Le projet d'informatisationdu circuit du médicament est prévu sur plusieurs années. Cetteinformatisation est effective pour les cytostatiques mais pas pourla prise en charge médicamenteuse complète (prescription,dispensation et administration) même si les besoins d'ensemblesont définis. Le déploiement, sur l'ensemble de l'établissement, estprévu à partir de fin 2011-début 2012.

Partiellement

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la valeur du critère «Prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» del'indicateur «Tenue du dossier patient» (58%) pour la campagnede recueil 2010.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse et la validation pharmaceutiques de la prescription sonten place pour certains produits : les stupéfiants, les médicamentsdérivés du sang, les essais techniques, les ATU ou sur avis duCOMEDIMS ou du CAI (Comité des Anti Infectieux), lescytostatiques et les médicaments hors T2A. Dans ces cas, ladélivrance est nominative. Pour les patients des centrespénitentiaires approvisionnés par la pharmacie centrale du CHRU(environ 1500 personnes), la globalité du traitement est connuepar les pharmaciens qui peuvent ainsi réaliser l'analyse, lavalidation de la prescription et la dispensation nominativeindividuelle des médicaments. Des pharmaciens référents de pôlesont identifiés. Ils contactent les médecins prescripteurs en cas deproblème sur les prescription. L'organisation actuelle du circuit dumédicament ne permet pas aux pharmaciens de connaître latotalité du traitement et les données biocliniques de tous lespatients. Ils ne peuvent donc pas effectuer une délivrancenominative individuelle de tous les médicaments.


En grande partie

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

L'unité de reconstitution centralisée des cytotoxiques située ausein de la pharmacie centrale répond aux bonnes pratiques depréparation. Le système documentaire précise l'ensemble desmodalités de préparation : fabrications stériles sous flux laminaire,préparations non stériles, dilutions en pédiatrie, radiopharmacie...La préparation de la nutrition parentérale est sous-traitée auprèsd'un façonnier dont l'exécution est évaluée. De manièreexceptionnelle (environ une par trimestre), des préparations dechimiothérapie intrathécale en urgence sont réalisées, sans hotteet dans une pièce non sécurisée, le week-end ou jour férié, dansle service d'hématologie pédiatrique.

Oui

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Plusieurs situations nécessitant une éducation thérapeutique sontidentifées. L'information est structurée : objectifs, cibles etcontenus sont détaillés sur des supports adaptés. Des situationsparticulières comme certaines rétrocessions, ATU ou préparationsgaléniques particulières bénéficient aussi d'une informationstructurée à l'aide de fiches de présentation remises aux patients.Dans les services, les IDE assurent cette information sur le bonusage des médicaments avec une traçabilité organisée dans lesdossiers.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration des médicaments est assuréedans le dossier du patient, au moment de la prise, selon les règles,par les personnels habilités, sur des supports uniques deprescription / administration adaptés aux différents services.Certains traitements sont soumis à des traçabilités particulièrescomme les stupéfiants, les cytotoxiques ou les médicamentsdérivés du sang.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments et des produits et prestations, est réalisé.

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs encohérence avec les engagements du CBU est en place. Lesindicateurs nationaux sont suivis par l'établissement qui s'est aussiporté volontaire pour l'expérimentation de nouveaux indicateursdans certaines prises en charge. Des dossiers de tous les servicessont évalués selon la


Oui

méthodologie de l'IPAQSS (IPAQSS internes annuels). Lesrésultats sont communiqués aux services concernés afin dedéterminer avec eux des actions d'amélioration. Plusieursindicateurs de consommation de produits sont suivis. Certains deces indicateurs sont transmis à l'OMEDIT. Un pharmacien assurele suivi de ces indicateurs.

Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit périodique du circuit du médicament est en place depuisjuin 2010. Il porte sur la tenue des armoires à pharmacie et lesbonnes pratiques d'administration. Ces audits sont réalisés selonun calendrier et des outils identiques pour tous les services.L'objectif est de déterminer des plans d'action par pôle une foisl'ensemble des enquêtes réalisées. Ces audits sont réalisés pardes pharmaciens et préparateurs en pharmacie référents pour latenue des armoires à pharmacie et par des binômes référentqualité/pharmacien pour l'administration. Les résultats sontcommuniqués au fur et à mesure aux cadres des secteurs audités.Un audit sur la traçabilité des dispositifs médicaux implantables estréalisé chaque année.

En grande partie

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Plusieurs actions sont mises en place pour améliorer le bonusage des médicaments. Des référentiels actualisés sont à ladisposition des prescripteurs. La commission des anti-infectieux aélaboré 13 protocoles en concertation avec les médecins et mis enplace un audit de ces procédures. Un suivi des consommationsdes antibiotiques est communiqué aux services deux fois par an.Une équipe mobile d'infectiologie est à disposition des équipespour répondre à leurs besoins et aider à la prescription des anti-infectieux. Le centre de pharmacolovigilance diffuse des bulletinstrimestriels. Quatre EPP transversales ont été développées sur lecircuit du médicament : Bonnes pratiques de perfusion, deprescription des PSL, erreurs médicamenteuses en anesthésie-réanimation et bonnes pratiques d'antibioprophylaxie. Leprogramme d'actions sur le bon usage des médicaments encohérence avec le CBUM est formalisé mais la programmationpour sa mise en oeuvre


En grande partie

n'a pas été retrouvée.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Une organisation connue des professionnels leur permet dedéclarer les événements indésirables liés aux erreursmédicamenteuses, selon un circuit défini et à l'aide de supportsinstitutionnels. L'analyse pluridisciplinaire de ces signalements estmise en oeuvre dans le cadre du comité d'analyse des risques,avec présence d'un pharmacien pour son expertise. Enfin, deserreurs médicamenteuses peuvent être étudiées en RMM dans lessecteurs d'activité concernés. Ces déclarations ont été prises encompte et doivent permettre d'organiser des actions de formationadaptées pour les professionnels. Si le principe de ces formationsest acté, leur programmation n'est pas encore arrêtée. Une sousdéclaration des erreurs médicamenteuses est signalée (34 en2010) de même que les déclarations au service depharmacovigilance. Les plans d'amélioration sont le plus souventformalisés, sans l'être tous.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs avec rétro-information des professionnels.

Les dysfonctionnements relatifs au circuit des produits de santésont enregistrés par la pharmacie pour les analyser et apporter lesmesures correctives adaptées. Les résultats des différentesévaluations (inspections, suivi d'indicateurs, audit des armoires,audit du circuit du médicament, EPP) sont pris en compte pourproposer des actions d'amélioration et d'information desutilisateurs. Des actions d'amélioration sont en cours avec laréorganisation du site informatique de la pharmacie (en test), lacontractualisation interne qui prend en compte le circuit dumédicament et la réorganisation des armoires à pharmacie. LaDQSS et le COMEDIMS pilotent la démarche et assurent le suivides plans d'actions et la diffusion des informations (Intranet,documents internes). Certains audits sont en cours et unprogramme de formation est défini. L'échéancier de ces formationsest en cours de formalisation.



Critère 20.a - Santé mentaleDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Cotation C


Oui


Oui


Le projet d'informatisation du circuit du médicament s'inscrit dansla mise en oeuvre du dossier patient partagé du projet Hôpital2012.Cette démarche s'inscrit dans la structuration du volet du systèmed'information en groupes fonctionnels, les volets Prescription etPharmacie étant considérés comme prioritaires. Le calendrier estdéfini et des expérimentations pilotes ont pu être réalisées.

Oui


La procédure de maîtrise du circuit des produits de santé estformalisée. L'identification des prescripteurs est organisée entreles services cliniques, la pharmacie et la direction des affairesmédicales. Elle est actualisée chaque semestre au changementd'internes et validée par les responsables de services. Deslogiciels de prescription adaptés à certains produits spécifiquessont en place (cytotoxiques, médicaments dérivés du sang,dispositifs médicaux implantables). Un support unique deprescription/administration est en place depuis 2008. Il a étéadapté aux pratiques des différents secteurs d'activité.

Oui


Plusieurs outils d'aide à la prescription, validés et actualisés, sontmis à disposition des professionnels et accessibles sur le portailinformatique institutionnel : livret thérapeutique, supports deprescription, Vidal électronique, bases de données, moteurs derecherche bibliographique, comptes-rendus du COMEDIMS. Desliens informatiques permettent de réorienter les utilisateurs versles sites Intranet du CHRU existants, tels que CLAN, SGRIVI...etvers divers protocoles ou monographies. Le portail Intranet de laPharmacie est en cours de réorganisation. Il est en phase de testavant généralisation à tous les utilisateurs.


En grande partie



Partiellement




Partiellement


Oui


Les règles générales d'administration des médicaments sontdéfinies dans la procédure de maîtrise du circuit des produits desanté. Ces procédures sont accessibles aux personnelsconcernés. Un support unique de prescription-administration esten place depuis 2008 et vise à l'uniformisation des pratiques del'ensemble des professionnels de l'institution. Ce support a donnélieu à plusieurs adaptations pour permettre de répondre au mieuxaux besoins des différents secteurs d'activité. Les modalités de latraçabilité de l'administration des médicaments sont définies etconnues des infirmier(e)s.


Partiellement


L'établissement a pris en compte le besoin de sensibilisation et deformation des professionnels au risque d'erreur médicamenteuse.Les personnels rencontrés ont été formés à la déclaration desévénements indésirables. Les anomalies constatées lors desinspections des armoires à pharmacie sont à l'origine d'actions deresensibilisation et de formations, utilisant si nécessaire dessupports. Une procédure précisant les règles de bonne tenue desarmoires à pharmacie est en place et un rappel est réalisé auprèsdes équipes lors des inspections des armoires à pharmacie. Lecircuit du médicament est inscrit au plan de formation 2010-2012.Le thème de la responsabilité de l'IDE par rapport au médicamenta été développé lors d'un colloque IDE en 2010. Lors des auditsde l'administration au sein des unités, les personnels sontsensibilisés. L'intégration d'un axe transversal circuit dumédicament a été décidé en novembre 2010 et sera ajouté auplan de formation 2011. La formation des personnels au risqued'erreur médicamenteuse n'a été réalisée que pour quelquessecteurs


Partiellement


Non


L'informatisation du circuit du médicament s'appuie sur le socle dudossier patient informatisé, déployé depuis le deuxième semestre2010 sur l'ensemble de l'établissement. Le projet d'informatisationdu circuit du médicament est prévu sur plusieurs années.L'informatisation de la prescription, de la dispensation et del'administration n'est pas effective même si les besoins d'ensemblesont définis. Le déploiement, sur l'ensemble de l'établissement, estprévu à partir de fin 2011-début 2012.

Oui


En grande partie


L'analyse et la validation pharmaceutiques de la prescription sonten place pour certains produits : les stupéfiants, les médicamentsdérivés du sang, les essais techniques, ATU ou sur avis duCOMEDIMS ou du CAI (Comité des Anti Infectieux), lescytostatiques et les médicaments hors T2A. Dans ces cas, ladélivrance est nominative. Des pharmaciens référents de pôle sontidentifiés. Ils contactent les médecins prescripteurs en cas deproblème sur les prescriptions mais l'organisation actuelle ducircuit du médicament ne pemet pas aux pharmaciens deconnaître la totalité du traitement et les données biocliniques detous les patients. Ils ne peuvent donc pas effectuer une délivrancenominative individuelle de tous les médicaments.

NA


/


Oui


Plusieurs situations nécessitant une éducation thérapeutique sontidentifiées. L'information est structurée : objectifs, cibles etcontenus sont détaillés sur des supports adaptés. Desprogrammes d'éducation thérapeutique formalisés sont mis enoeuvre à l'hôpital de jour. Tout au long du séjour, ou lors deconsultations, une information est réalisée pour prévenir lesrechutes par arrêts intempestifs des traitements psychotropes aulong cours. Il existe aussi un programme pour sensibiliserl'entourage à la gestion du patient à sa sortie, notamment en cequi concerne la continuité de la prise médicamenteuse. Cesactions sont menées par l'ensemble des acteurs impliqués dans laprise en charge : médecins, IDE, psychologues, pharmaciens. Laparticipation aux séances d'éducation thérapeutique est tracéedans le dossier des patients. Des situations particulières commecertaines rétrocessions, ATU ou préparations galéniquesparticulières bénéficient aussi d'une information structurée à l'aidede fiches de présentation remises aux patients. Dans les services,les IDE assurent l' information sur le bon usage des médicaments.La traçabilité dans les dossiers est organisée.

Oui


La traçabilité de l'administration des médicaments est assuréedans le dossier du patient selon les règles par les personnelsassurant l'administration, sur des supports institutionnels deprescription / administration adaptés aux différents services. Enpsychiatrie, l'IDE assiste à la prise du traitement et la trace entemps réel.


Oui


Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs encohérence avec les engagements du CBU est en place. Lesindicateurs nationaux sont suivis par l'établissement qui s'est aussiporté volontaire pour l'expérimentation de nouveaux indicateursdans certaines prises en charge. Des dossiers de tous les servicessont évalués selon la méthodologie de l'IPAQSS (IPAQSS internesannuels). Les résultats sont communiqués aux services concernésafin de


Oui

déterminer avec eux des actions d'amélioration. Plusieursindicateurs de consommation de produits sont suivis. Certains deces indicateurs sont transmis à l'OMEDIT. Un pharmacien assurele suivi de ces indicateurs.

Oui


Un audit périodique du circuit du médicament est en place depuisjuin 2010. Il porte sur la tenue des armoires à pharmacie et lesbonnes pratiques d'administration. Ces audits sont réalisés selonun calendrier et des outils identiques pour tous les services.L'objectif est de déterminer des plans d'action par pôle une foisl'ensemble des enquêtes réalisées. Ces audits sont réalisés pardes pharmaciens et préparateurs en pharmacie référents pour latenue des armoires à pharmacie et par des binômes référentqualité/pharmacien pour l'administration. Les résultats sontcommuniqués au fur et à mesure aux cadres des secteurs audités.

En grande partie


Plusieurs actions sont mises en place pour améliorer le bonusage des médicaments. Des référentiels actualisés sont à ladisposition des prescripteurs. La commission des anti-infectieux aélaboré 13 protocoles en concertation avec les médecins et mis enplace un audit de ces procédures. Un suivi des consommationsd'antibiotiques est communiqué aux services deux fois par an. Uneéquipe mobile d'infectiologie est à disposition des équipes pourrépondre à leurs besoins et aider à la prescription des anti-infectieux. Le centre de pharmacolovigilance diffuse des bulletinstrimestriels. Le programme d'actions sur le bon usage desmédicaments en cohérence avec le CBUM est formalisé mais laprogrammation pour sa mise en oeuvre n'a pas été retrouvée.

En grande partie


Une organisation connue des professionnels leur permet dedéclarer les événements indésirables liés aux erreursmédicamenteuses, selon un circuit défini et à l'aide de supportsinstitutionnels. L'analyse pluridisciplinaire de ces signalements estmise en oeuvre dans le cadre du comité d'analyse des risques,avec présence d'un pharmacien pour


En grande partie

son expertise. Enfin, des erreurs médicamenteuses peuvent êtreétudiées en RMM dans les secteurs d'activité concernés. Cesdéclarations ont été prises en compte et doivent permettred'organiser des actions de formation adaptées pour lesprofessionnels. Si le principe de ces formations est acté, leurprogrammation n'est pas encore arrêtée. Une sous déclaration deserreurs médicamenteuses est signalée (34 en 2010) de même queles déclarations au service de pharmacovigilance. Les plansd'amélioration sont le plus souvent formalisés, sans l'être tous.

En grande partie





Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Cotation B


Oui


Oui


Le projet d'informatisation du circuit du médicament s'inscrit dansla mise en oeuvre du dossier patient partagé du projet Hôpital2012.Cette démarche s'inscrit dans la structuration du volet du systèmed'information en groupes fonctionnels, les volets Prescription etPharmacie étant considérés comme prioritaires. Le calendrier estdéfini et des expérimentations pilotes ont pu être réalisées dans leservice de SSR gériatrique des Bâteliers.

Oui


La procédure de maîtrise du circuit des produits de santé estformalisée. L'identification des prescripteurs est organisée entreles services cliniques, la pharmacie et la direction des affairesmédicales. Elle est actualisée chaque semestre au changementd'internes et validée par les responsables de services. Deslogiciels de prescription adaptés à certains produits spécifiquessont en place (cytotoxiques, médicaments dérivés du sang,dispositifs médicaux implantables). Un support unique deprescription/administration est en place depuis 2008. Il a étéadapté aux pratiques des différents secteurs d'activité. Il estinformatisé en SSR.

Oui




En grande partie



Partiellement




Partiellement


Oui




Partiellement




Partiellement


Oui


L'informatisation du circuit du médicament s'appuie sur le socle dudossier patient informatisé, déployé depuis le deuxième semestre2010 sur l'ensemble de l'établissement. L'ensemble du projetd'informatisation du circuit du médicament est prévu sur plusieursannées. L'informatisation est déployée en phase test sur un dessecteurs de SSR.

En grande partie


En grande partie



NA


/


Oui


Une démarche d'identification des situations nécessitant uneinformation des patients est en place. Cette éducation porte surl'information de la famille des patients présentant des troublescognitifs ou des troubles de la déglutition. Elle est réalisée à l'aidede supports adaptés et est tracée dans les dossiers. Des ateliersde formation pour les patients chuteurs sont organisés sous formede stages pluridisciplinaires, prenant en compte l'information surles risques liés aux traitements. Avant la sortie des patients, desséances d'information/éducation sont organisées avec lacollaboration des étudiants en pharmacie sur les traitements parAVK.

Oui


La traçabilité de l'administration des médicaments est assuréedans le dossier du patient selon les règles. Les personnelshabilités assurant l'administration de ces médicaments la tracent,en temps réel, sur des supports de prescription/administrationadaptés aux différents services.


Oui


Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs encohérence avec les engagements du CBU est en place. Lesindicateurs nationaux sont suivis par l'établissement qui s'est aussiporté volontaire pour l'expérimentation de nouveaux indicateursdans certaines prises en charge. Des dossiers de tous les servicessont évalués selon la méthodologie de l'IPAQSS (IPAQSS internesannuels). Les résultats sont communiqués aux services concernésafin de déterminer avec eux des actions d'amélioration. Plusieursindicateurs de consommation de produits sont suivis. Certains deces indicateurs sont transmis à l'OMEDIT. Un pharmacien assurele suivi de ces indicateurs.

Oui


Un audit périodique du circuit du médicament est en place depuisjuin 2010. Il porte sur la tenue des armoires à pharmacie et lesbonnes pratiques d'administration. Ces audits sont réalisés selonun calendrier et des outils identiques pour tous les services.L'objectif est de déterminer des plans d'action par pôle une foisl'ensemble


Oui

des enquêtes réalisées. Ces audits sont réalisés par despharmaciens et préparateurs en pharmacie référents pour la tenuedes armoires à pharmacie et par des binômes référentqualité/pharmacien pour l'administration. Les résultats sontcommuniqués au fur et à mesure aux cadres des secteurs audités.

Partiellement


Plusieurs actions sont mises en place pour améliorer le bonusage des médicaments. Des référentiels actualisés sont à ladisposition des prescripteurs. La commission des anti-infectieux aélaboré 13 protocoles en concertation avec les médecins et mis enplace un audit de ces procédures. Un suivi des consommationsd'antibiotiques est communiqué aux services deux fois par an. Uneéquipe mobile d'infectiologie est à disposition des équipes pourrépondre à leurs besoins et aider à la prescription des anti-infectieux. Le centre de pharmacolovigilance diffuse des bulletinstrimestriels. Ce programme d'actions sur le bon usage desmédicaments en cohérence avec le CBUM n'est pas formalisé.

En grande partie




En grande partie





Critère 20.a - Soins de longue duréeDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Cotation B


Oui


Oui



Oui


La procédure de maîtrise du circuit des produits de santé estformalisée. L'identification des prescripteurs est organisée entreles services cliniques, la pharmacie et la direction des affairesmédicales. Elle est actualisée chaque semestre au changementd'internes et validée par les responsables de services. Deslogiciels de prescription adaptés à certains produits spécifiquessont en place (cytotoxiques, médicaments dérivés du sang,dispositifs médicaux implantables). Un support unique deprescription/administration est en place depuis 2008. Il a étéadapté aux pratiques des différents secteurs d'activité.

Oui




En grande partie



Partiellement




Partiellement


Oui




Partiellement




Partiellement


Oui


L'informatisation du circuit du médicament s'appuie sur le socle dudossier patient informatisé, déployé depuis le deuxième semestre2010 sur l'ensemble de l'établissement. Le projet d'informatisationdu circuit du médicament est prévu sur plusieurs années maisdéployé dans l'unité de psycho-gériatrie.

Oui

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. L'établissement a évalué le respect des règles de prescription enutilisant la méthodologie IPAQSS. Les résultats mettent enévidence un respect des règles de prescription dans la majoritédes dossiers évalués.

En grande partie



Oui


L'unité de reconstitution centralisée des cytotoxiques située ausein de la pharmacie centrale répond aux bonnes pratiques depréparation. Le système documentaire précise l'ensemble desmodalités de préparation : fabrications stériles sous flux laminaire,préparations non stériles. La préparation de la nutrition parentéraleest sous-traitée auprès d'un façonnier dont l'exécution est évaluée.


Oui


Compte tenu des profils des patients pris en charge, l'éducation etl'information des patients sont parfois difficiles à réaliser mais lespatients chuteurs, sous AVK et présentant des troubles cognitifssont pris en charge par les équipes et plusieurs ateliers sont misen place pour améliorer les actions d'information auprès de cespatients. Les supports sont utilisés selon les capacités cognitivesde chaque patient. L'information est tracée dans le dossier.

Oui


La traçabilité de l'administration des médicaments est assuréedans le dossier du patient selon les règles. Les personnelshabilités assurant l'administration de ces médicaments la tracent,en temps réel, sur des supports de prescription/administrationadaptés aux différents services.


Oui



Oui


Un audit périodique du circuit du médicament est en place depuisjuin 2010. Il porte sur la tenue des armoires à pharmacie et lesbonnes pratiques d'administration. Ces audits sont réalisés selonun calendrier et des outils identiques pour tous les services.L'objectif est de déterminer des plans d'action par pôle une foisl'ensemble des enquêtes réalisées. Ces audits sont réalisés pardes pharmaciens et préparateurs en pharmacie référents pour latenue des armoires à pharmacie et par des binômes référentqualité/pharmacien pour l'administration. Les résultats sont


Oui

communiqués au fur et à mesure aux cadres des secteurs audités.

En grande partie


Plusieurs actions sont mises en place pour améliorer le bonusage des médicaments. Des référentiels actualisés sont à ladisposition des prescripteurs. La commission des anti-infectieux aélaboré 13 protocoles en concertation avec les médecins et mis enplace un audit de ces procédures. Un suivi des consommationsd'antibiotiques est communiqué aux services deux fois par an. Uneéquipe mobile d'infectiologie est à disposition des équipes pourrépondre à leurs besoins et aider à la prescription des anti-infectieux. Le centre de pharmacolovigilance diffuse des bulletinstrimestriels. Le programme d'actions sur le bon usage desmédicaments en cohérence avec le CBUM est formalisé mais laprogrammation pour sa mise en oeuvre n'a pas été retrouvée.

En grande partie




En grande partie





Critère 20.a - Hospitalisation à domicileDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Cotation A


Oui


Oui



Oui


La procédure de maîtrise du circuit des produits de santé estformalisée. L'identification des prescripteurs est organisée entreles services cliniques, la pharmacie et la direction des affairesmédicales. Elle est actualisée chaque semestre au changementd'internes et validée par les responsables de services. Deslogiciels de prescription adaptés à certains produits spécifiquessont en place (cytotoxiques, médicaments dérivés du sang,dispositifs médicaux implantables). Un support unique deprescription/administration est en place. Il est édité à partir dulogiciel de prescription et mis en place dans le dossier du patientau domicile.

Oui


Plusieurs outils d'aide à la prescription, validés et actualisés, sontmis à disposition des professionnels et accessibles sur le portailinformatique institutionnel : livret thérapeutique, supports deprescription, Vidal électronique, bases de données, moteurs derecherche bibliographique, comptes-rendus du COMEDIMS. Desliens informatiques permettent de réorienter les utilisateurs versles sites Intranet du CHRU existants, tels que CLAN, SGRIVI...etvers divers protocoles ou monographies. Le portail Intranet de laPharmacie est en cours de réorganisation. Il est en phase de testavant généralisation à tous les utilisateurs. Le livret thérapeutiqueactualisé est mis à disposition des médecins libéraux sous


Oui

forme papier. Des protocoles communs à l'HAD sont proposés auxmédecins généralistes pour leur apporter une aide dans la prise encharge de la fin de vie et des chimiothérapies.

Oui


Il existe une procédure de gestion du traitement personnel dupatient rédigée depuis 2009. La prescription initiale est faite par lemédecin prescripteur de l'HAD, pour le médecin hospitalier, leplus souvent, sur une feuille prescription/administration, dès lapériode de préadmission, et transmise au pharmacien pour lapréparation du traitement afin qu'il soit disponible pour le patientlors de son admission en HAD. S'il s'agit d'une prescription del'HAD par le médecin traitant, elle comprend la totalité dutraitement. Les modifications de traitement peuvent être faites surle support de prescription mis en place à l'admission ou sur uneordonnance de ville par le médecin traitant et transmises à l'HADpour préparer le traitement à dispenser et éditer une nouveau pland'administration. En cas de retour dans un service d'hospitalisationavec hébergement, ou lors de consultation, une fiche de liaison ouun courrier du médecin traitant informe l'équipe prenant en chargele patient de son traitement. Les modifications de traitement sontprises en compte par le médecin traitant ou les médecins de l'HADpour reconduire cette prescription dans le logiciel du service.

Oui


La présence d'une pharmacie délocalisée dans les locaux del'HAD avec temps de pharmacien et de préparateurs identifiéspermet une validation et une analyse pharmaceutique de toutesles prescriptions. Pour les médicaments et DMS, une préparationest réalisée avec dispensation nominative hebdomadaire ensachet individualisé. Il existe un stockage des médicaments à lapharmacie de l'HAD avec une réserve d'urgence disponible.L'ensemble du traitement est transporté au domicile par


Oui

l'IDE de l'HAD et les piluliers quotidiens sont préparés par l'IDE.Pour les chimiothérapies, l'IDE qui doit réaliser le traitement àdomicile, prend la glacière dans le service d'HAD, se rend à l'unitécentralisée de préparation à la pharmacie centrale, récupère lesproduits mis dans la glacière, par l'équipe de l'unité centrale, avecles témoins de température. A l'arrivée au domicile, le traitementest remis en température et la préparation est réalisée de manièrestérile. L'injection est réalisée et le retour des DASRI est réalisévers le CHRU.

Oui


Les règles générales d'administration des médicaments sontdéfinies dans la procédure de maîtrise du circuit des produits desanté.Lors de l'admission et de l'élaboration du projet thérapeutique dupatients, son niveau d'autonomie ou celui de son entourage parrapport à la prise médicamenteuse est précisé. Le support detraçabilité prescription/administration reste au domicile (traçabilitéretrouvée dans les dossiers présentés).


Partiellement


L'établissement a pris en compte le besoin de sensibilisation et deformation des professionnels au risque d'erreur médicamenteuse.Les personnels rencontrés ont été formés à la déclaration desévénements indésirables. Les anomalies constatées lors desinspections des armoires à pharmacie sont à l'origine d'actions deresensibilisation et de formations, utilisant si nécessaire dessupports. Une procédure précisant les règles de bonne tenue desarmoires à pharmacie est en place et un rappel est réalisé auprèsdes équipes lors des inspections des armoires à pharmacie. Lecircuit du médicament est inscrit au plan de formation 2010-2012.Le thème de la responsabilité de l'IDE par rapport au médicamenta été développé lors d'un colloque IDE en 2010. Lors des auditsde l'administration au sein des unités, les personnels sontsensibilisés. L'intégration d'un axe transversal circuit dumédicament a été décidé en


Partiellement

novembre 2010 et sera ajouté au plan de formation 2011. Laformation des personnels au risque d'erreur médicamenteuse n'aété réalisée que pour quelques secteurs d'activité et laprogrammation pour les autres secteurs n'a pas encore étéréalisée.

Oui


L'informatisation du circuit du médicament s'appuie sur le socle dudossier patient informatisé, déployé depuis le deuxième semestre2010 sur l'ensemble de l'établissement. Le projet d'informatisationdu circuit du médicament est prévu sur plusieurs années. Unlogiciel est en place en HAD permettant prescription, dispensationet plan d'administration. La saisie du traitement du patient est faitepar l'interne ou les médecins du service puisque (notamment pourles médecins généralistes en charge de ces patients). Lesmédecins libéraux prescrivant un traitement n'ont pas accès aulogiciel de prescription hospitalier. Dans tous les cas, l'ordonnanceoriginale est mise à disposition du pharmacien en charge de lavalidation et de la dispensation des médicaments.

Oui


Oui


La prescription informatique de la totalité du traitement et laprésence de temps pharmacien dédié permettent l'analysepharmaceutique. La délivrance nominative individuellehebdomadaire est effective et les piluliers sont remplis au domicilepar les IDE de l'HAD, salariées ou libérales.

Oui


L'unité de reconstitution centralisée des cytotoxiques située ausein de la pharmacie centrale répond aux bonnes pratiques depréparation. Le système documentaire précise l'ensemble desmodalités de préparation : fabrications stériles sous flux laminaire,préparations non stériles, dilutions en pédiatrie, radiopharmacie...La préparation de la nutrition parentérale est sous-traitée auprèsd'un façonnier


Oui

dont l'exécution est évaluée. Lors de visite au domicile despatients, les experts-visiteurs ont pu constater le respect desbonnes pratiques pour le transport et l'utilisation des cytotoxiquesau domicile.

Oui


Les intervenants de l'HAD mettent en place des actionsd'information et d'éducation auprès des patients. Les IDE assurentl'information des patients pour les prises médicamenteuses et lesrègles à respecter lors de certains traitements comme leschimiothérapies. Des diététiciens interviennent au domicile, ainsique des psychologues pour assurer ces actions éducatives. Cesactions sont tracées dans les dossiers du domicile ou dans lesdossiers structure, lors des réunions de synthèse.

Oui


La traçabilité de l'administration des traitements au domicile estassurée en temps réel par les IDE. Lorsque le patient ou sa familleassurent eux-mêmes l'administration du traitement, ceci est notédans le dossier et une surveillance particulière est apportéeauprès de la famille pour s'assurer de la bonne compréhensiondes bonnes pratiques de l'administration.


Oui




Oui


Un audit périodique du circuit du médicament est en place depuisjuin 2010. Il porte sur la tenue des armoires à pharmacie et lesbonnes pratiques d'administration. Ces audits sont réalisés selonun calendrier et des outils identiques pour tous les services.L'objectif est de déterminer des plans d'action par pôle une foisl'ensemble des enquêtes réalisées. Ces audits sont réalisés pardes pharmaciens et préparateurs en pharmacie référents pour latenue des armoires à pharmacie et par des binômes référentqualité/pharmacien pour l'administration. Ces audits périodiquess'effectuent sur des dossiers fermés donc à distance del'hospitalisation et les résultats sont transmis à l'ensemble del'équipe.

Partiellement


Plusieurs actions sont mises en place pour améliorer le bonusage des médicaments. Des référentiels actualisés sont à ladisposition des prescripteurs. La commission des anti-infectieux aélaboré 13 protocoles en concertation avec les médecins et mis enplace un audit de ces procédures. Un suivi des consommationsd'antibiotiques est communiqué aux services deux fois par an. Uneéquipe mobile d'infectiologie est à disposition des équipes pourrépondre à leurs besoins et aider à la prescription des anti-infectieux. Le centre de pharmacolovigilance diffuse des bulletinstrimestriels. Ce programme d'actions sur le bon usage desmédicaments en cohérence avec le CBUM n'est pas formalisé.

En grande partie


Une organisation connue des professionnels leur permet dedéclarer les événements indésirables liés aux erreursmédicamenteuses, selon un circuit défini et à l'aide de supportsinstitutionnels. L'analyse pluridisciplinaire de ces signalements estmise en oeuvre dans le cadre du comité d'analyse des risques,avec présence d'un pharmacien pour son expertise. Enfin, deserreurs médicamenteuses peuvent être étudiées en RMM dans lessecteurs d'activité concernés. Ces déclarations ont été prises encompte et doivent


En grande partie

permettre d'organiser des actions de formation adaptées pour lesprofessionnels. Si le principe de ces formations est acté, leurprogrammation n'est pas encore arrêtée. Une sous déclaration deserreurs médicamenteuses est signalée (34 en 2010) de même queles déclarations au service de pharmacovigilance. Les plansd'amélioration sont le plus souvent formalisés, sans l'être tous.

En grande partie





Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie

Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez lesujet âgé.


En grande partie

Des guides/outils de bonne prescription chez le sujetâgé sont mis à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Partiellement

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enoeuvre.



Critère 20.b - Santé mentalePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 20.b - Hospitalisation à domicilePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Partiellement



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats


En grande partie

Des règles de fonctionnement sont définies enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et leslaboratoires de biologie médicale (y compriscoopération et sous-traitance).


Oui

Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

Partiellement

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.

Cotation B



Partiellement

Les pratiques sont évaluées et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 21.a - Santé mentalePrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats


En grande partie



Oui


Partiellement


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats


En grande partie



Oui


Partiellement


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats


En grande partie



Oui


Partiellement


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 21.a - Hospitalisation à domicilePrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats


En grande partie



Oui


Partiellement


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire


Partiellement

Les secteurs développent un système de managementde la qualité.


En grande partie

Le guide de bonne exécution des analyses est mis enoeuvre.


Oui

Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité laboratoire à un prestataire.


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience,etc.) et qualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités), est assuré et des actions d'améliorationsont mises en oeuvre.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).


Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 22.a - Santé mentaleDemande d'examen et transmission des résultats


Oui



Oui


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui



Oui


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


Oui



Oui


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 22.a - Hospitalisation à domicileDemande d'examen et transmission des résultats


Oui



Oui


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


En grande partie

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


Oui

Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité 'examen d'imagerie à un prestataire.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais, non-conformités), est assuré et des actions d'améliorationsont mises en oeuvre.


Référence 23: L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'Education Thérapeutiquedu Patient (ETP) intégrée à sa prise en charge sontidentifiées.

Partiellement

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.


En grande partie

Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

En grande partie

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

Cotation B


Oui

Des techniques et outils pédagogiques sont mis àdisposition des professionnels de santé.

Oui

Des supports éducatifs sont mis à disposition despatients et de leur entourage par les professionnels aucours de la démarche éducative.


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 23.a - Santé mentaleEducation thérapeutique du patient


En grande partie


Oui



En grande partie


Partiellement


Cotation B


Oui


En grande partie



Oui




Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui


En grande partie



En grande partie


Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


En grande partie


Partiellement



En grande partie


Oui


Cotation B


Oui


Partiellement



Partiellement




Critère 23.a - Hospitalisation à domicileEducation thérapeutique du patient


En grande partie


En grande partie



Partiellement


Partiellement


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Oui



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient est organisé enfonction du type de prise en charge et de l'état cliniquedu patient.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


En grande partie

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


En grande partie

Les documents nécessaires à son suivi sont remis aupatient.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe de l'indicateur «Délai d'envoi du courrierde fin d'hospitalisation» et de sa valeur de 53% avec un intervallede confiance à 95% de [42-63] pour la campagne de recueil 2010.


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

Partiellement

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Partiellement




Critère 24.a - Santé mentaleSortie du patient


Oui


Oui


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie


Partiellement




Oui


Partiellement


Partiellement




Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui


Oui


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie


Oui



Oui


Partiellement


En grande partie




Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui


Oui


Oui




Critère 24.a - Hospitalisation à domicileSortie du patient


Oui


Oui


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie


Partiellement




Oui


Partiellement


Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


Oui

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée et connue par lesacteurs du territoire de santé.

Le Contrat interne d'objectifs et de moyens du pôle de l'urgence aété signé en novembre 2007. Le projet médical du pôle urgence aété élaboré en 2004 et présenté au Conseil d'Administration enjanvier 2005. Depuis 2007, la mise en oeuvre de ce projets'effectue dans le cadre de la contractualisation interne du CHRU.Une convention de partenariat et un règlement intérieur ont étéélaborés entre le CHRU et la Fédération des Associations dePermanence des Soins du Nord. Ces documents définissent lefonctionnement de la régulation médicale libérale effectuée au seindes locaux du SAMU 59. Une Permanence d'Accès aux Soins deSanté (PASS) est organisée pour la prise en charge despopulations vulnérables. Le CHRU a mis en place, avec l'aide dela DDASS et de crédits d'Etat, une consultation avancée auprès del'association Médecins Solidarité Lille. La transversalité précaritérepose au sein de chaque pôle sur le service social. Uneconvention tripartite entre le CHRU, le Service Départementald'Incendie et de Secours et les ambulanciers privés a été signée.Elle régule la participation de ces acteurs dans le cadre desinterventions du SMUR de

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Oui

Lille dans le respect de la réglementation en vigueur. Le Pôle del'Urgence assure l'accueil et le traitement de tout patient seprésentant en situation d'urgence. Cette structure assure un rôlede recours, en particulier pour la prise en charge despolytraumatisés ou encore des urgences vasculaires (à l'exceptiondes urgences de la main pour lesquelles un GCS a été mis enplace entre le CHRU et la Clinique Lille Sud). L'accueil despersonnes se présentant pour une urgence se fait sur différentssecteurs identifiés :- Les urgences de l'hôpital Salengro : pédiatrie, adultes,psychiatrie- Les urgences cardiaques spécialisées sur l'hôpital Cardiologique- Le Centre de Traitement des Brûlés (CTB)- Les urgences ophtalmologiques sur l'hôpital Huriez- Le service d'Urgences Respiratoires et de Réanimation Médicale(URRM) à l'hôpital Calmette- Les urgences gynécologiques, obstétricales et admissions pourl'accouchement sur l'hôpital Jeanne de Flandre.- Les soins intensifs hépato gastro entérologie (Huriez)- Le Centre Anti-PoisonDes règlements intérieurs et contrats de pôle pour les différentssecteurs ont été élaborés. L'amélioration des filières de prise encharge est discutée au sein de la Commission des Admissions etdes Consultations Non Programmées (CACNP), mise en place le15 mai 2007 sur décision du Conseil exécutif, et dont le règlementintérieur a été formalisé et validé en août 2010. La communicationsur l'organisation du réseau des urgences est formalisée auprèsdes tutelles.

Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

Le recours aux avis spécialisés est organisé de façon à répondre àdeux grands axes. Le premier concerne tous les patients pris encharge aux urgences du CHRU. Le second concerne l'accès auxspécialistes de recours régional en urgence. Pour les patients del'établissement, une liste de garde et une liste d'astreinte sontformalisées par spécialités et mises à la disposition desprofessionnels. Les numéros de


Oui

téléphone sont connus du standard et des secteurs de l'urgence.Concernant le recours régional en urgence, tous les médecins degarde sont joignables par le standard du CHRU. Les médecins desétablissements de la région peuvent demander le transfert inter-établissement vers le CHRU via le SAMU Centre 15. L'urgencecardiologique bénéficie d'un accueil spécifique qui peut prendre encharge des patients venant de tout l'établissement après accord ducardiologue présent sur site. Le recours aux avis spécialisés encardiologie interventionnelle (centre hémodynamique, plateautechnique de rythmologie), en radiologie et en chirurgiecardiovasculaire est organisé et fait l'objet de planning d'astreintespour les requêtes en dehors des heures ouvrables. La listed'astreinte mensuelle est connue et affichée pour les radiologuesinterventionnels (cardio, neuro...) et les médecins légistes. Uneéquipe de gériatres intervient en soutien aux urgences pour laprise en charge des personnes âgées.

Oui

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisésselon le degré d'urgence et la typologie des patients(soins immédiats, soins rapides non immédiats, patientsdebout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

Au SAMU, la régulation médicale permet, au travers d'uneévaluation de la gravité clinique de déclencher un moyen adaptéde prise en charge. Il existe des procédures médicales écrites à ladisposition des professionnels. Le Centre Anti-Poison assure unepermanence de réponse 24h/24 et 7j/7. Au sein des urgences, descircuits en fonction des pathologies et du degré de gravité (circuitcourt ou non, patients valide ou couché) sont définis (Filière neuro-vasculaire pour la thrombolyse, Infarctus du myocarde, avec accèsdirect à la table de coronarographie et à l'USIC, ) Polytraumatisé.Pour les urgences psychiatriques, tout patient se présentant auxaccueils d'urgence bénéficie d'une consultation. Si un patientprésente une urgence somatique, il est orienté après accordtéléphonique vers le service d'urgence de Salengro. En casd'hospitalisation nécessaire en psychiatrie, le patient est orientésur le secteur psychiatrique d'origine. En cas d'hospitalisation sansconsentement, les procédures d'admission sont disponibles àl'accueil ou dans le classeur


Oui

dédié au sein des urgences psychiatriques de Salengro.


En grande partie

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

Une procédure permettant la connaissance de la disponibilité deslits sur l'ensemble du CHRU existe depuis 2005. Un recensementpermet d'obtenir une photographie journalière, un moment donné(14h - 22h), du nombre de lits disponibles pour les urgences etpour les tutelles. Cette procédure précise les responsabilités del'ensemble du processus. Les Directeurs, Directeurs de Soins ouChargés de Missions Délégués aux Cliniques en sontresponsables. Les profils de postes du cadre de santé de jour etde nuit des urgences intègrent dans leurs missions l'établissementde la liste des lits disponibles. La CACNP a décidé de la créationd'une cellule hebdomadaire Hôpital plein afin de réguler lasuractivité chaque veille de week-end et de fériés. Elle a vocationà anticiper les difficultés d'aval des urgences et à proposer descapacités d'accueil supplémentaires en hospitalisation si besoin,entérinées par la direction générale. Le fonctionnement de lacellule a fait l'objet d'une évaluation en Mai-Juin 2010. Encomplément de ce dispositif, il existe une procédure d'alertedéclenchée en cas d'indisponibilité de lits à l'UHCD en lien avecun seuil d'activité dans les autres secteurs du SAU.Aux urgences médicales,- Pour la filière neurovasculaire, la disponibilité des lits est évaluéeà 4 reprises - 8H, 12H, 18H et 22H.- Pour le SAMU Centre 15, en début de garde, un état des lieuxdes lits disponibles dans les services de réanimation et de soinsintensifs de la région est effectué par un des permanenciers radio.Aux urgences psychiatriques, la sectorisation contraintd'hospitaliser les patients reçus au sein des différentes structuresd'urgence du CHRU sur leur secteur


En grande partie

d'appartenance. Il existe une collaboration avec l'ensemble desEPSM de la région (appel systématique des Bureaux desAdmissions de chaque établissement). Une organisationspécifique a été mise en place au sein de l'Hôpital psychiatriquede Fontan : à chaque hospitalisation d'un patient dans l'une oul'autre des unités, l'hôtesse d'accueil est immédiatement informée,ce qui permet d'estimer à tout moment la disponibilité des litsd'hospitalisation.Aux urgences respiratoires et toxicologiques, la disponibilité deslits est enregistrée 2 fois par jour dans le système régionalREALIT. Une organisation interne permet d'évaluer de façoncontinue la disponibilité des lits. Il existe une traçabilité des refusd'admission. Une analyse régulière est effectuée. Toutefois, il n'y apas de système d'information permettant d'avoir connaissance deslits disponibles en temps réel.

Oui

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

Pour les urgences générales, une IDE (18 mois de fonctionminimum) bénéficiant d'une formation en interne (tutorat) àl'accueil et à la gestion des situations de violence est présente.Une fiche de poste d'Infirmière Organisatrice de l'Accueil estélaborée. Une formation interne à l'accueil et à l'orientation despatients est aussi réalisée pour les professionnels des autressecteurs d'urgence. Les formations reposent sur l'évaluation desbesoins, les objectifs à atteindre et peuvent utiliser des supportsde formation.

Oui

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

Tous les secteurs d'hospitalisation disposent de secteurs deconsultations et d'admissions non programmées (du lundi auvendredi) à partir desquels une hospitalisation directe peut êtreorganisée. Pour des patients connus des services (pathologieschroniques), un accueil direct est organisé, parfois sur demandedu médecin référent.



Oui

Le suivi des temps d'attente et de passage selon ledegré d'urgence est en place.

En ce qui concerne les urgences générales, activité la plusimportante en termes de nombres de passages, les heuresd'entrée et de sortie sont tracées sur le dossier patient papier ainsique sur le registre d'accueil. Depuis mars 2010, un logiciel dossierpatient spécifique permet de tracer les mouvements des patientset les heures de prises en charge par les personnels soignants. Lelogiciel permet l'analyse et le suivi des indicateurs de prise encharge. Pour les urgences psychiatriques, les temps d'attente etde passage sont relevés sur la base de l'heure d'arrivée du patientfigurant sur sa fiche d'admission et la confrontation auxobservations médicales horodatées. Pour les Urgencesrespiratoires et toxicologiques, la traçabilité de l'heure d'arrivée etde sortie du patient est assurée sur un registre d'accueil.Pourl'USIC, grâce à la régulation préalable par le SAMU et lesurgences de l'hôpital Salengro, la prise en charge des patientsarrivés aux Urgences se fait dans les plus brefs délais.Parallèlement, tout transfert de patient est soumis à accordpréalable par le médecin de l'urgence cardiologique permettantune optimisation de la gestion des lits et de l'activité. De plus, si lepatient est étiqueté cardiaque par le médecin urgentiste, l'accordde transfert ne porte que sur la disponibilité de place aux urgencescardiologiques sans rediscuter le diagnostic posé. Tout patientarrivant à l'urgence cardiologique est immédiatement de suiteinstallé dans un lit avec prise en charge et surveillance. Pour lesUrgences gynéco-obstétricales, un registre d'accueil permet detracer l'heure de prise en charge. Pour le CTB, il n'y a pasd'attente. Un registre retrace la date et l'heure de la brûlure etl'heure de l'admission dans le service pour les patients qui seronthospitalisés.

Oui

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

L'ensemble des professionnels du CHRU a reçu une formation àl'utilisation de la fiche de signalement des événementsindésirables et une sensibilisation aux enjeux de la déclaration. Encas de dysfonctionnement, une fiche d'événement indésirable estrenseignée par le personnel via un logiciel dédié. L'ensemble desFiches des urgences est


Oui

analysée au Comité d'Analyse des Risques. Des indicateursrelatifs à l'origine de plaintes sont mis en oeuvre au sein del'institution en relation avec la CRUQ. La RMM est mise en placedans le Pôle d'Obstétrique depuis janvier 2010 et aux urgencesdes brûlés. La RMM aux urgences générales est en cours dedéploiement. En ce qui concerne l'USIC, les déclarationsd'événements indésirables sont centralisées et analysées. Lerecueil des requêtes voire plaintes de patients et des familles estréalisé et centralisé. Une durée de séjour élevée d'un patient auxurgences cardiologiques (> 24h) est un indicateur révélateur d'undysfonctionnement dans les transferts intra et extra CHRU (pas delits disponibles, manque de télémétries...). Cette durée de séjour àl'urgence fait l'objet d'un suivi et d'une analyse annuelle dans lecadre du bilan de l'activité d'urgence et a déjà conduit àréajustement par exemple par la réservation d'un lit d'urgencedans les étages de médecine cardiologique. Pour le SAMU Centre15, des fiches d'événements indésirables spécifiques à larégulationsont disponibles et font l'objet d'une analyse. Le nouvelautocommutateur permet l'analyse du temps d'attentetéléphonique. Des actions correctives sont proposées enconseil de service.

Oui

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, etmises en oeuvre.

L'analyse des fiches de signalement, remplies par lesprofessionnels, permet de définir et mettre en oeuvre des actionsd'amélioration. La DQSS assure la coordination et le suivi desplans d'actions. La satisfaction des usagers est évaluée à traversla mise en place des questionnaires de sortie et de questionnairesciblés sur la prise en charge aux urgences. Les résultats sontrestitués dans les instances de pôles. Des indicateurs desatisfaction sont définis et inscrits aux contrats internes de pôles.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


Oui

Des circuits spécifiques sont définis pour les différentsmodes de prise en charge (hospitalisation complèteprogrammée, chirurgie ambulatoire, urgencesimmédiates, urgences différées).

Les circuits spécifiques sont définis par mode de prise en charge(programmé, urgences, ambulatoire) en lien avec les secteurs deconsultation et d'hébergement. Ces circuits sont formalisés pourchaque bloc opératoire dans la charte de fonctionnement et/ oudans des protocoles de prise en charge du patient. La charte typede fonctionnement définit les modalités d'inscription du patient auprogramme opératoire. La demande d'inscription au programmeopératoire précise notamment le mode de prise en charge. Lesmoyens humains et matériels sont adaptés au type de prise encharge, de l'accueil à la SSPI.

En grande partie

Les locaux et l'équipement sont conformes et font l'objetd'une démarche qualité.

Les blocs opératoires (plusieurs sites) font l'objet de divers plansde contrôle des installations, équipements et locaux. Les résultatsde ces contrôles sont consignés et centralisés au niveau de laDélégation au Management des Risques. Les non-conformitésrelevées lors des contrôles internes au bloc opératoire font l'objetd'un signalement auprès du service concerné selon desprocédures définies et font l'objet de plan d'actions correctives.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


En grande partie

Les locaux sont conformes dans l'ensemble. Cependant, la visited'un bloc opératoire a mis en évidence plusieurs non-conformités(sols dégradés en salle interventionnelle et en SSPI, occlusion decertaines fenêtres de la salle SSPI par des draps, décartonnageréalisé dans la salle de SSPI). Le déménagement de ce bloc estprévu. Un document de synthèse carnet sanitaire de blocopératoire reprenant l'ensemble des éléments relatifs à la gestiondes risques sanitaires au bloc opératoire a été élaboré. Il est encours de déploiement dans l'ensemble des blocs opératoires.

Oui

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, établit lesresponsabilités et les modalités d'élaboration, derégulation des programmes opératoires.

La charte-type de fonctionnement du bloc opératoire a été validéepar les instances de l'établissement en décembre 2009. Cettecharte définit sur la base des bonnes pratiques organisationnellesdéfinies par la MEAH :- Les principes généraux (périmètre, objectifs, définitions, gestiondes risques infectieux et des vigilances)- La gouvernance (Assemblée générale, Conseil de bloc, bureaudu conseil, cellule de programmation, fonction de régulation)- Les modalités de fonctionnement (organisation de la permanenceet de la continuité des soins, planification, programmation,régulation, pilotage).

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

Les processus pré, per et post-opératoires sont formalisés surdifférents supports (Fiche de consultation, fiche de liaison, fiche deréservation du matériel, programme opératoire). Différentssupports permettent l'échange d'informations entre les secteursconcernés :- fiches de liaison (stérilisation, bloc-hébergement, consultation...)- fiche de réservation du matériel- programme opératoire.Des procédures décrivant les circuits d'échange d'informationsavec les fonctions supports (pharmacie, stérilisation, imagerie,linge, déchets) sont rédigées et mises à disposition desprofessionnels.


En grande partie

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

En ce qui concerne les données pré, per et post opératoires,l'informatisation du dossier d'anesthésie permet le recueild'informations relatives au patient et à l'acte opératoire. Les blocsopératoires ont accès à différentes applications informatiquesinstitutionnelles : dossier patient, prescriptions d'examensconnectées, résultats. Les données relatives à la prise en chargedu patient au bloc font l'objet d'une traçabilité et sont conservéesau niveau du bloc opératoire et/ou intégrées dans le dossier dupatient. Seuls la programmation et le suivi d'activité ne sont pasintégrés. L'établissement a pour projet d'informatiser les processuspré, per et post-opératoires. La gouvernance du projet eststructurée et le cahier des charges est en cours d'élaboration. Lelogiciel de gestion informatisée du bloc opératoire sera intégrédans le système d'information de l'établissement.


Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

Pour chaque bloc opératoire, un responsable chirurgien, unresponsable anesthésiste - réanimateur, un cadre de santé du blocopératoire et un cadre de santé référent pour l'équipe IADE sontidentifiés. Dans la plupart des blocs opératoires, le cadre de santédu bloc opératoire régule les activités du bloc. Il est parfois assistéd'un IDE régulateur et/ou d'un IDE en charge de la gestion dumatériel. L'autorité du cadre de santé du bloc opératoire dans samission de régulation est renforcée du fait de la mise en place dela charte de bloc qui précise les responsabilités de chacun desacteurs. La charte type de fonctionnement du bloc opératoireprévoit que le cadre de santé du bloc opératoire dispose del'autorité déléguée par le conseil de bloc opératoire pourl'application de la charte. Si besoin, il applique les mesuresdéfinies dans la charte en cas de non-respect des règles et faitappel aux médecins coordonnateurs (chirurgien et anesthésiste-réanimateur) pour un arbitrage ou une prise de décisions d'ordremédical. La mise en place de la cellule de programmation permetde s'assurer du respect de la programmation. Les


Oui

dysfonctionnements sont recueillis et analysés et des actionscorrectives définies et mises en oeuvre.

En grande partie

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en œuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

Une check-list d'ouverture de salle est remplie pour l'anesthésie etpour la chirurgie et assure la traçabilité du bon fonctionnement dela salle d'intervention. Les modalités de mise en oeuvre de lacheck-list sécurité du patient au bloc opératoire ont fait l'objetd'une procédure institutionnelle visant à harmoniser son utilisationet à faciliter son appropriation par les professionnels. Cetteprocédure a été validée par la sous-commission Qualité Sécuritédes Soins. Une communication institutionnelle a été réalisée enlien avec la mise en place de la charte type de fonctionnement dubloc opératoire. La check-list est déployée et tracée sur l'ensembledes blocs opératoires. Sa mise en oeuvre est conforme aux règlesde bonnes pratiques. Elle est archivée avec la fiche d'écologiedans le dossier du patient (le formulaire est auto-carboné). Uneévaluation de la mise en oeuvre a été réalisée en octobre 2010.L'appropriation de l'utilisation de la check-list sécurité du patientest en cours, les modalités de remplissage peuvent être variables.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes incluant les vérifications effectuées estassurée.

Une procédure institutionnelle fixe les modalités de traçabilité desDMI. Un outil informatique en réseau est utilisé par la pharmacie etles blocs opératoires. Cet outil permet l'édition à la saisie dans lebloc d'un résumé de pose d'implant. Un exemplaire est mis dans ledossier du patient et l'autre est remis au patient. La traçabilité desvérifications effectuées est réalisée. Différents supports detraçabilité sont en place : Fiche d'écologie, cahier de bloc, fiche desuivi d'intervention, fiche informatisée d'anesthésie. Cesdocuments sont archivés dans le dossier patient et/ou au blocopératoire.


En grande partie

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Des fiches techniques sont établies par type d'interventionprécisant les modalités d'installation du patient et le matérielnécessaire à l'intervention. Ces fiches techniques peuvent êtreétablies par chirurgien. Elles sont majoritairement élaborées maisleur contenu n'est pas homogène. Les profils de poste sont tousdéfinis. Les besoins en formation sont identifiés dans le cadre duplan de formation du pôle. La mise en place de tout nouveléquipement ou développement d'une nouvelle techniqueopératoire fait l'objet d'une formation en interne. Les procéduresrelatives à la gestion du risque infectieux sont définies et àdisposition des professionnels dans chaque bloc opératoire. Ellessont également accessibles sur l'Intranet de l'établissement.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

La plupart des blocs réalise régulièrement un bilan d'activité et defonctionnement. La charte-type de fonctionnement du bloc prévoitla mise en oeuvre d'un tableau de bord de suivi de l'activité. Elleprévoit également que chaque bloc s'engage au regard d'objectifsdéfinis en lien avec l'Institution et déclinés dans les contratsinternes des pôles concernés (chirurgie et anesthésie-réanimation)au travers d'un engagement conjoint. Les indicateursinstitutionnels suivis sont le taux d'ouverture, le taux d'occupationdes salles, le taux d'occupation des vacations, le taux dedébordement et le taux de programmation. Pour l'ambulatoire, lesindicateurs suivis en complément sont des indicateurs sur le circuitpatient, le personnel et des indicateurs médico-économiques.Dans le cadre du plan relatif à la maîtrise du risque infectieux, lesInfections du Site Opératoire (ISO) sont suivies dans les blocs etfont l'objet d'un score agrégé. La déclaration des événementsindésirables se fait à l'aide d'un logiciel dédié. En ce qui concernela matériovigilance, les procédures existent et sont connues desprofessionnels. Elles permettent la mise en oeuvre d'actionscorrectives. Il n'y a pas de tableau de bord


En grande partie

de suivi des indicateurs permettant une vision globale de l'activité.



Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.


NA

Un responsable identifié régule les activités afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirablesavec retour d'expérience aux professionnels permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


En grande partie


Oui


Oui


Oui



Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.


Oui


Oui


Oui



En grande partie


Oui




Critère 26.b - Salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


En grande partie


En grande partie


En grande partie


Oui



Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.


En grande partie


En grande partie


En grande partie



En grande partie


En grande partie




Critère 26.b - Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur







Cotation




Critère 26.b - ElectroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur







Cotation




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur







Cotation




Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

Compte-tenu du fait que la coordination hospitalière desprélèvements d'organes et de tissus fait l'objet d'une certificationdeNiveau 2 par l'Agence de la Biomédecine.


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

Oui

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en oeuvre.


Cotation A


Oui

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite etréadaptation, activité clinique, médico-technique,technique et logistique.


Partiellement

Le projet personnalisé de prise en charge qui comprendune activité de soins de suite et de réadaptation estélaboré avec le patient, son entourage et enconcertation avec tous les professionnels concernés.


Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuréet des actions d'amélioration sont mises en œuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en oeuvre des démarchesd'EPP.

En grande partie

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

En grande partie

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de la classe de l'indicateur «Réunion de concertationpluridisciplinaire» et de sa valeur de 70% avec un intervalle deconfiance à 95% de [58-82] pour la campagne de recueil 2010.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Cotation A


Oui

L'engagement de tous les professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place pourfavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


En grande partie

Des analyses de la pertinence des soins sont réaliséeset permettent la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre àpartir du recueil des indicateurs lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation A


En grande partie

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

PLAN D'ACTION

Mettre en œuvre un circuit informatisé et sécurisé de la prescription à l’administration, appuyé sur une politique de réduction des risques et sur une culture sécurité desprofessionnels impliqués dans la prise en charge médicamenteuse du patient.

Titre du projet d'amélioration:

Problematique:

Améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient.

Critère 20.a - Santé mentale : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

oGarantir l’accès de tous les prescripteurs au Livret Thérapeutique : •Mise en ligne réalisée sur l’Intranet du Chru

•Informatisation du livret thérapeutique et intégration à l’outil de prescription Sillageen cours de finalisation

oApplication de protocoles institutionnels •En référence aux protocoles des groupes experts de la CME

•En appui sur les équipes métiers pluridisciplinaires dans le cadre du déploiementde l’informatisation du circuit des produits de santé

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

oSous Commission Qualité et Sécurité des Soins(SCQSS)

oComité d’Analyse des Risques Associés aux Soins(CARAS)

oResponsables du Système Management Qualité de laprise en charge médicamenteuse

oPorteurs métiers du projet d’informatisation du dossierpatient et circuit du médicament (un médecin, un

pharmacien et un cadre supérieur de santé)

oCoordination Qualité Risques et Vigilances (CQRV) oRéférents qualités médicaux et paramédicaux dans

les pôles, et ingénieurs qualité oPharmacien gestionnaire des risques liés à la prise en

charge médicamenteuse oMédecin gestionnaire des risques associés aux soins

oCoordination Générale des Soins (CGS) oDRH et DIRAM

oDélégation au Système d’Information (DSI) oGroupe expert métiers du projet d’informatisation DP

et circuit du médicament oDirecteur du projet informatisation DSI et chef de

projet circuit des produits de santé oInstitut de Pharmacie, et notamment : le pharmacien

en charge des dotations ; le pharmacien référent qualité etle cadre de santé en charge des visites d’armoires à

pharmacie ; le pharmacien pilote des formations au circuitdes produits de santé et les Pharmaciens référents des

pôles oMédecin du pôle Santé publique, Pharmacologie etInstitut de Pharmacie (S3P), pilote des formations au bon

usage oCommission DPC de la Commission Médicale

d’Etablissement (CME) oSous-commissions de la CME et les groupes experts

(Comedims, Commission des anti-infectieux, CLAN, CLUD,CLIN …)

oMédecins, pharmaciens, pharmacologues oDéclarants

oPharmacovigilants oMembres du CARAS

oEquipes opérationnelles de déploiement du projetinformatisation du dossier patient et circuit du médicament

oIngénieurs qualité oRéférents médicaux et paramédicaux dans les pôles

oRéférents REX / RMM oDRH DIRAM

Echéancier de réalisation :

L’échéancier relatif à chaque action présentée dans ce plan d’actions est formalisé et les actions sont toutes soient déjà réalisées, soient en cours de réalisation, soientprogrammées et couvrent la période 2011 – 2015.

Modalités d'évaluation :

Indicateurs :?Connaissance de la procédure relative à la gestion du traitement personnel du patient?Présence du traitement de sortie dans le dossier patient?Scores indicateurs IPAQSS national et interne?Nombre de lits informatisés?Nombre de lits bénéficiant d’une dotation des médicaments?Nombre de lits bénéficiant d’une dotation des dispositifs médicaux?Nombre de visites d’armoires?Taux de conformité de la tenue d’armoire?Mise à disposition des outils informatiques?Nombre d’audits « sécurisation de la prescription et de la qualité de l’administration »?Nombre de formations et nb de professionnels formés aux formations : Circuit des produits de santé, Bon Usage et analyse des causes souches-systémiques?Nombre de connexions au livret thérapeutique sur internet?Nombre de Fiches d’Evènements Indésirables et variation du nombre de déclarations des erreurs médicamenteuses?Taux de connaissance du logiciel de déclaration?Taux de conformité des REX-RMM dans les secteurs d’activité?Nombre d’actions mises en œuvre du plan de maitrise des risques?Nombre d’actions mises en œuvre à l’issue des réunions REX-RMM, dont Evaluation des Pratiques Prioritaires (EPP)?Nombre d’actions mises en œuvre suite au plan d’actions du CARAS?Les indicateurs relatifs au CBUModalités de suivi et de perennisation des résultats:

Audits IPAQSSAudits internesEnquêtes

Validation institutionnelle:

Nomination de deux responsables du Système Management Qualité de la prise en charge médicamenteuse (un pharmacien, un clinicien)Identification des référents qualité au sein de chaque pôle : un médecin et un soignant, en lien avec un ingénieur qualitéDirectoireInscription du projet Circuit des Produits de Santé au Projet d’Etablissement 2012-2015Inscription des indicateurs au CPOM et aux contrats de pôles.Planification des revues de projet:

Commission Médicale d’Etablissement (CME)Sous Commission Qualité et Sécurité des Soins émanant de la CMEDirectoire


Résultats attendus

Objectifs ultimes

PLAN D'ACTION



Problematique:

Améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient

Critère 20.a - Court Séjour : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


oPlanifier les actions d’amélioration oMettre en œuvre des actions au sein des pôles, à l’issue des réunions de retour

d’expérience oMettre en œuvre les plans d’actions issus des conclusions du CARAS

4.Programmer les actions relatives au Bon usage des médicaments oMettre en œuvre les formations spécifiques sur le « Bon Usage » (cf. point 1)

oGarantir l’accès de tous les prescripteurs au Livret Thérapeutique •Mise en ligne réalisée sur l’Intranet du Chru


oApplication de protocoles institutionnels •En référence aux protocoles des groupes experts de la CME

•En appui sur les équipes métiers pluridisciplinaires dans le cadre du déploiement del’informatisation du circuit des produits de santé.

Responsabilités



oComité d’Analyse des Risques Associés aux Soins(CARAS)











en charge des dotations ; le pharmacien référent qualité etle cadre de santé en charge des visites d’armoires àpharmacie ; le pharmacie responsable de l’URCC ; le

pharmacien pilote des formations au circuit des produits desanté et les Pharmaciens référents des pôles

oFédération de Cancérologie notamment soncoordinateur médical

oMédecin du pôle Santé publique, Pharmacologie etInstitut de Pharmacie (S3P), pilote des formations au bon

usage oSous Commission DPC de la Commission Médicale







oRéférents REX / RMM oDRH et DIRAM




Indicateurs :?Connaissance de la procédure relative à la gestion du traitement personnel du patient?Présence du traitement de sortie dans le dossier patient?Scores indicateurs IPAQSS national et interne?Nombre de lits informatisés?Nombre de lits bénéficiant d’une dotation des médicaments?Nombre de lits bénéficiant d’une dotation des dispositifs médicaux?Nombre de visites d’armoires?Taux de conformité de la tenue d’armoire?Mise à disposition des outils informatiques?Rédaction de la procédure relative aux préparations de cytotoxiques en urgence?Existence de la cartographie et du plan d’actions qualité des cytotoxiques?Nombre de préparations de cytotoxiques réalisées en urgence dans les services au moyen du système clos?Nombre de déclarations d’évènements indésirables liés à la prise en charge en chimiothérapie?Nombre d’audits « sécurisation de la prescription et de la qualité de l’administration »?Nombre de formations et nb de professionnels formés aux formations : Circuit des produits de santé, Bon Usage et analyse des causes souches-systémiques?Nombre de connexions au livret thérapeutique sur internet?Nombre de Fiches d’Evènements Indésirables et variation du nombre de déclarations des erreurs médicamenteuses?Taux de connaissance du logiciel de déclaration?Taux de conformité des REX-RMM dans les secteurs d’activité?Nombre d’actions mises en œuvre du plan de maitrise des risques?Nombre d’actions mises en œuvre à l’issue des réunions REX-RMM, dont Evaluation des Pratiques Prioritaires (EPP)?Nombre d’actions mises en œuvre suite au plan d’actions du CARAS?Les indicateurs relatifs au CBUModalités de suivi et de perennisation des résultats:



Nomination de deux responsables du Système Management Qualité de la prise en charge médicamenteuse (un pharmacien, un clinicien)Identification des référents qualité au sein de chaque pôle : un médecin et un soignant, en lien avec un ingénieur qualitéDirectoireInscription du projet Circuit des Produits de Santé au Projet d’Etablissement 2012-2015Inscription des indicateurs au CPOM et aux contrats de pôlesPlanification des revues de projet:



Résultats attendus

Objectifs ultimes

PLAN D'ACTION



Problematique:

Améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient

Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


oMettre en œuvre les plans d’actions issus des conclusions du CARAS (Comitéd'Analyses des Risques Associés aux Soins)

4.Programmer les actions relatives au Bon usage des médicaments oMettre en œuvre les formations spécifiques sur le « Bon Usage » (cf. point 1)

oGarantir l’accès de tous les prescripteurs au Livret Thérapeutique : •Mise en ligne réalisée sur l’Intranet du Chru


oApplication de protocoles institutionnels : •En référence aux protocoles des groupes experts de la CME

•En appui sur les équipes métiers pluridisciplinaires dans le cadre du déploiementde l’informatisation du circuit des produits de santé

Responsabilités



oComité d’analyse des risques associés aux soins(CARAS)











en charge des dotations ; le pharmacien référent qualité etle cadre de santé en charge des visites d’armoires à

pharmacie ; le pharmacien pilote des formations au circuitdes produits de santé et les Pharmaciens référents des

pôles oMédecin du pôle Santé publique, Pharmacologie etInstitut de Pharmacie (S3P), pilote des formations au bon

usage oCommission DPC de la Commission Médicale







oRéférents REX / RMM oDRH DIRAM




?Connaissance de la procédure relative à la gestion du traitement personnel du patient?Présence du traitement de sortie dans le dossier patient?Scores indicateurs IPAQSS national et interne?Nombre de lits informatisés?Nombre de lits bénéficiant d’une dotation des médicaments?Nombre de lits bénéficiant d’une dotation des dispositifs médicaux?Nombre de visites d’armoires?Taux de conformité de la tenue d’armoire?Mise à disposition des outils informatiques?Nombre d’audits « sécurisation de la prescription et de la qualité de l’administration »?Nombre de formations et nb de professionnels formés aux formations : Circuit des produits de santé, Bon Usage et analyse des causes souches-systémiques?Nombre de connexions au livret thérapeutique sur internet?Nombre de Fiches d’Evènements Indésirables et variation du nombre de déclarations des erreurs médicamenteuses?Taux de connaissance du logiciel de déclaration?Taux de conformité des REX-RMM dans les secteurs d’activité?Nombre d’actions mises en œuvre du plan de maitrise des risques?Nombre d’actions mises en œuvre à l’issue des réunions REX-RMM, dont Evaluation des Pratiques Prioritaires (EPP)?Nombre d’actions mises en œuvre suite au plan d’actions du CARAS?Les indicateurs relatifs au CBU.Modalités de suivi et de perennisation des résultats:



Nomination de deux responsables du Système Management Qualité de la prise en charge médicamenteuse (un pharmacien, un clinicien)Identification des référents qualité au sein de chaque pôle : un médecin et un soignant, en lien avec un ingénieur qualitéDirectoireInscription du projet Circuit des Produits de Santé au Projet d’Etablissement 2012-2015Inscription des indicateurs au CPOM et aux contrats de pôlesPlanification des revues de projet:


RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER … · - La Direction Régionale de la Santé de...

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