M panuel ecun du nouveau né jfim hanoi 2015
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Défini2on -‐ Généralités
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Affection inflammatoire grave, plurifactorielle, touchant le côlon et l’intestin grêle du nouveau-né Diagnostic basé sur clinique et imagerie doit être précoce à mise en place d’un traitement urgent (arrêt alimentation entérale, antibiothérapie, réanimation) Morbidité et mortalité élevées malgré les progrès
Alimentation entérale du prématuré Connaissance du microbiote, emploi de probiotiques Développement de biomarqueurs sanguins et fécaux (I-FABP, L-FABP, cytokines..) Réanimation néonatale
Contexte
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• Prématuré – 90% des cas – Inversement proportionnel à l’âge gestationnel et au
poids de naissance – Risque 10% pour les prématurés de moins de 1500 g – Affection se manifeste au delà de 15 jours de vie
• Nouveau-né à terme – Cardiopathie congénitale et ttes les conditions de bas
débit digestif – Anoxie périnatale – Prise de cocaïne chez la mère – Maladie de Hirschsprung ou autres obstacles digestifs
Affec2on grave
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• Mortalité 10 à 20% des cas
50% des décès du 2ème mois
• Morbidité – Sténoses digestives 10 à 20% des survivants – Syndrome du grêle court si résection intestinale – Troubles du développement neurologique
N Engl J Med. 2015; 372: 331–340
Physiopathologie
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• Facteurs intriqués
Microbiote altéré Hypopéristaltisme Immaturité défenses Inflammation
• Conséquences Pneumatose pariétale (*) Ischémie secondaire Nécrose Perforation
N Engl J Med. 2011; 364: 255-264
*
RadioGraphics 2007; 27:285–305
Clinique
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• Diagnostic précoce difficile
– Signes non ou peu spécifiques • Apnées, instabilité thermique, bradycardie, … • Intolérance alimentaire, ballonnement abdominal
– +/- sang dans les selles
• Critères diagnostiques et de gravité – Classification de Bell, modifiée par Walsh et Kleigman, adaptée par
Neu et Walker * – Arguments cliniques, biologiques et radiologiques
à Cliché d’abdomen simple à Deux incidences initiales puis répétition selon fréquence non
déterminée à Cette attitude doit être remise en question avec l’apport de
l’échographie – Conduite thérapeutique attentiste ou chirurgicale
* N Engl J Med 2011;364:255-64.
Classifica2on de Bell modifiée
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Stades Clinique et biologie Radio
ECUN suspectée
I A Instabilité thermique,apnées, bradycardie, distension modérée, résidus gastriques, vomissements bilieux , sang occulte dans
les selles
DilataJon modérée, iléus
I B Idem IA + selles sanglantes Idem IA
ECUN avérée II A Idem IB + abdomen tendu et douloureux Pneumatose intesJnale
II B Idem II A + placard abdominal , acidose métabolique, thrombocytopénie Idem II A + aéroporJe
ECUN sévère
III A Idem II B + hypotension, bradycardie, apnées, défense abdominale, acidose
respiratoire et métabolique, neutropénie, CIVD
Idem II B + ascite
III B Idem III A Pneumopéritoine
Stade III B à indicaJon chirurgicale
Radiologie
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• Données techniques
– Précautions liées à l’environnement de soins intensifs – Matériel dédié et de qualité – Paramètres d’exposition adaptés – Cliché de face (avec thorax si signes respiratoires) – Incidences complémentaires difficiles
• Mobilisation du patient pour décubitus latéral • Exposition inappropriée pour rayon horizontal
– Equilibre entre performance diagnostique et radioprotection
Radiologie : points-‐clés du cliché d’abdomen
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• « Points-fixes » – Estomac – Duodénum – Rectum
• Distension?
• Répartition des gaz
Echographie
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• Technique – Sonde linéaire, HF
• Points-clés – Foie
– Système porte
– Péritoine
– Tube digestif
L’hyperaération n’est pas un réel obstacle
Aéropor2e (II)
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Plus grande sensibilité de l’échographie « Spikes » en Doppler pulsé
à ECUN - stade Il B – Bell modifiée
Epanchement péritonéal (II)
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Diagnostic important Justification des clichés complémentaires
à Place de l’échographie pour la détection de pneumopéritoine minime
RadioGraphics 2007; 27:285–305
Epanchement péritonéal (III)
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Epanchement liquidien
Diagnostic radiologique uniquement pour épanchement abondant
– Transonore – Echogène – Mixte – Libre ou cloisonné
Etude la paroi diges2ve (hors pneumatose)
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Valeur de l’échographie
Epaisseur paroi (patho ≥ 3 mm) Péristaltisme Echogénicité Vascularisation de la paroi
RadioGraphics 2007; 27:285–305
Normal àhyper àhypo àasymétrique àavasculaire
Etude la paroi diges2ve (II)
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Limites de l’échographie
Reproductibilité? Répétabilité? / analyse Doppler Pneumatose étendue Evaluation de la distension des anses
Valeur pronos2que de l’imagerie
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Facteurs de mauvais pronostic à Perforation digestive à Epanchement échogène
Identification d’un stade I-A ou établissement d’un DD (iléus, APLV…)
Séquelles
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Sténoses dans 10 à 20% des cas dans les 4 à 6 semaines 80% à côlon
Diagnostic par lavement opaque ou opacification iléostomie ± échographie
Séquelles (II)
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Sténoses 15% àiléon terminal Diagnostic par lavement opaque ou opacification iléostomie ± échographie Proscrire l’opacification digestive par voie haute
Retenir
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Entérocolite ulcéronécrosante
ü Fréquence / prématuré
ü Gravité
ü Valeur de la radiographie
ü Plaidoyer pour l’échographie