RAPPORT DE CERTIFICATION HÔPITAL CROIX-ROUSSE · management de la prise en charge du patient en...

HÔPITAL CROIX-ROUSSE103, grande rue de la croix-rousse

69317 LYON 04

OCTOBRE 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

20DROITS DES PATIENTS

24PARCOURS DU PATIENT

29DOSSIER PATIENT

33MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

37PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

40MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

44MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

49MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

53MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

HOPITAL CROIX-ROUSSE / 690784152 / octobre 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 HOPITAL CROIX-ROUSSE / 690784152 / octobre 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3HOPITAL CROIX-ROUSSE / 690784152 / octobre 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


HOPITAL CROIX-ROUSSE

103, grande rue de la croix-rousse

69317 LYON 04

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier Universitaire

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 690781810 HOSPICES CIVILS DE LYON3 quai des celestins

Bp 225169229 Lyon

Etablissement de santé 690787478HOPITAL GERIATRIQUE

PIERRE GARRAUDHOSPICES CIVILS DE LYON

136 rue du commandant charcot69322 Lyon

Etablissement de santé 690787429HOPITAL FREDERIC

DUGOUJON14 rue pasteur

69300 Caluire-Et-Cuire

Etablissement de santé 690007455HOPITAL GERIATRIQUE

PIERRE GARRAUDHOSPICES CIVILS DE LYON -

SLD

136 rue du commandant charcot69005 Lyon 5eme

Etablissement de santé 690036488GCS CENTRE

D'ANGIOPLASTIE DUBEAUJOLAIS

Ch de villefranche69655 VILLEFRANCHE SUR SAONE

Etablissement de santé 690784152 HOPITAL CROIX-ROUSSE103, grande rue de la croix-rousse

69317 LYON 04

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 176 / 22

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région RHONE / AUVERGNE/RHONE-ALPES


MCO Gyneco-Obstétrique 147 / 5

MCO Médecine 348 32 /

SLD SLD 194 / /

SSR SSR 136 / /

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- GIE IRM Nord- Groupement de Coopération sanitaire avec le CH de Villefranche surSaône

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité- Transfert de l’activité de chirurgie plastique réparatrice du GroupementHospitalier Edouard Herriot (HCL) à l’hôpital de la Croix-Rousse (GHN) enmai 2012

- Transfert de l’activité de chirurgie maxillo-faciale pédiatrique de l’hôpitalde la Croix-Rousse (GHN) à l’Hôpital Femme Mère Enfant (GHE / HCL) enseptembre 2013

- Transfert de l’activité de cancérologie ORL du Groupement HospitalierSud à l’hôpital de la Croix-Rousse (GHN) en janvier 2015

- Transfert de l’activité de court séjour gériatrique de l’hôpital FrédéricDugoujon (GHN) à l’hôpital de la Croix-Rousse (GHN) en avril 2015

- Transfert de l’activité de cancérologie ORL du Groupement HospitalierEdouard Herriot à l’hôpital de la Croix-Rousse (GHN) en mai 2015

Création d'activités nouvelles oureconversions

- Création d’une consultation (technique et clinique) d’urologie à l’hôpital dela Croix-Rousse (GHN) en avril 2011

- Création d’une unité Kangourou à l’hôpital de la Croix-Rousse (GHN) enavril 2012

- Création d’un hôpital de jour d’oncologie à l’hôpital de la Croix-Rousse(GHN) en mai 2013

- Création d’une consultation de néphrologie àl’hôpital de la Croix-Rousse (GHN) en 2013

- Création d’une consultation de dermatologie à l’hôpital de la Croix-Rousse (GHN) en septembre 2014

- Création d’une consultation d’oncologie (1 vacation par semaine) àl’hôpital de la Croix-Rousse (GHN) en janvier 2014

- Création de 15 lits de court séjour gériatrique à l’hôpital de la Croix-Rousse (GHN) en mai 2015


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide

Obligation d'amélioration

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Recommandations d'amélioration

Dossier patientManagement de la prise en charge du patient en endoscopie

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale deSanté. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de mois,indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse dece compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties derecommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans lerapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 HDJ ONCO -Hôpital de laCroix-Rousse

Cancer du sein Programmé Complexe(intervention en

Chir.gynéco)

MCOAdulte

2 Court séjourgériatrique -Hôpital Croix

Rousse

/ Programmé Complexe MCOPersonne âgée

3 Gériatrie - HôpitalF.DUGOUJON

/ Programmé Simple SSRPersonne âgée

4 Chirurgie Traitement Programmé Simple (transfert MCOAdulte


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

orthopédique chirurgical desligament du

genou

vers SSRenvisagé)

5 Chirurgieambulatoire

PathologieOphtalmologie

Programmé Simple MCOAdulte

6 Réanimation DécompensationBPCO via les SU

Urgence Complexe MCOAdulte

7 Réa-néonatologie Césarienne Urgence Programmée MCOFemme/bébé

8 Maternité Maternité Programmée Simple MCOFemme/bébé


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe au niveau des HCL un document de politique générale de management de la qualité et sécurité des soinsintégré dans les orientations stratégiques prenant en compte les démarches EPP, la gestion de crise... Elle estinscrite dans le projet d'établissement 2013/2017 et a été validée par les instances centrales et présentée à cellesdu GHN (Groupe Hospitalier Nord). Elle se décline dans un programme d’amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins (PAQSS) comportant 117 actions au regard de 6 enjeux prioritaires. Les ressources et modalités de suivisont identifiées. La réglementation est prise en compte ainsi que les objectifs de l'établissement fixés dans le cadredu CPOM et du SROS. La cartographie des risques a privilégié l'approche a posteriori. Les mesures de traitementsont arrêtées. La direction qualité s'est mobilisée pour l’élaboration du compte qualité en lien avec le programmequalité. Les représentants des usagers sont impliqués dans la démarche notamment dans le cadre de la CRU, etont formalisé une contribution intitulée "Un projet pour le patient" qui est intégré au projet établissement 2013/2017.Le plan blanc du GHN a été actualisé en mars 2016, il est prévu de le présenter aux instances et au siège des HCLdébut juin.

ORGANISATION INTERNE

Le pilotage opérationnel de la qualité et de la gestion des risques est assuré au sein des HCL par la DirectionCentrale des Soins et la Direction Organisation Qualité et Risques Usagers (DOQRU). La coordination desdifférentes composantes du système qualité et de la gestion des risques est organisée. Une coordinatrice desVigilances et Risques est nommée depuis 2010 au siège. Au niveau du GHN, la cellule qualité et la Direction desSoins copilotent le processus. Une lettre de mission en date du 18 avril 2016 a été envoyée aux pilotes desthématiques management de la qualité et gestion des risques. Au regard des besoins et risques identifiés,l’établissement prévoit les ressources humaines (effectifs en nombre et en adéquation avec la démarche qualité,plan de formation en lien avec la stratégie des HCL…), matérielles (locaux, équipements, maintenance...) etdocumentaires nécessaires. Des formations sont inscrites au plan annuel. Il existe des référents des vigilancessanitaires au sein du GHN en lien avec les vigilance réglementaires. Une gestion documentaire à distance (GED)existe et comporte de très nombreux documents validés par la DOQRU. Toutefois, l'organisation ne permet pastoujours aux professionnels d'accès aux documents qui les concernent. En effet, différents supports d’informationscoexistent sur l’ensemble du GHN notamment plusieurs logiciels qui ne communiquent pas entre eux, et plusieurssupports papier pas tous harmonisés et validés. Pendant la visite les experts ont constaté, notamment en salle denaissance, que certains professionnels n'ont pas su accéder à la gestion documentaire ad hoc sur intranet. En outreplusieurs documents vus pendants la visite par les experts-visiteurs sont non identifiables sur la base des exigencesen vigueur et selon la charte graphique des HCL. Les professionnels rencontrés les utilisent et délaissent desdocuments institutionnels qui ne leur paraissent moins adaptés pour leur activité ou pratique professionnelle. Lagestion des interfaces se fait via des réunions intra ou inter sites, les réunions des instances et différents comités enlien avec les vigilances et la gestion des risques, des échanges de mails, des diffusions de documents à destinationdes agents, des informations ciblées selon les thématiques traitées…

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La mise en œuvre du PAQSS est déclinée dans les pôles. Des référents sont volontaires ou nommés selon desthèmes précis. Les responsables de vigilances au niveau du GHN sont particulièrement mobilisés sur leurthématique et mettent en place des actions à destination des professionnels. Les cadres sont régulièrementinformés par la direction des soins et la direction qualité sur les enjeux de la qualité et la gestion des risques. Lagestion des événements indésirables est régulièrement analysée. Les nouveaux arrivants sont informés desdispositifs existants. Toutefois, les professionnels ne se sont pas tous approprié le dispositif de gestion desévènements indésirables. La maîtrise des risques et des événements indésirables ne fait pas l’objet d’unemobilisation constante de l'ensemble des acteurs du GHN sur l’ensemble des risques. Des actions sont menéesmais sans garantir le choix des méthodes appropriées ni leur évolution au regard des résultats. Par ailleurs, lessecteurs d’activité ne mettent pas tous en oeuvre des démarches d’EPP. Les EPP, RMM, RCP et CREX sontincomplètement implantées et contribuent inégalement à l’amélioration des pratiques.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences sont disponibles dans les pôles. Des référents qualité et des correspondants desvigilances existent dans les unités de soins sur les différents pôles et ont bénéficié

b. Synthèse générale


de formations. Plusieurs agents sont formés en lien avec les risques potentiels en unité de soins. Les ressources enmatériels, locaux et équipements sont disponibles dans les secteurs d'activité. Le dispositif de gestion documentaireest disponible dans les unités sous format numérique et sous format papier. Les documents organisant les activitésdu champ de la qualité et gestion des risques sont disponibles notamment la procédure de signalement desévénements indésirables.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

La déclinaison du PAQSS est opérationnelle et structurée. Des groupes de travail pluridisciplinaires sont chargés demettre en œuvre les actions du PAQSS en lien avec la direction des soins et la direction qualité. Les servicesconnaissent et mettent en œuvre l’organisation définie pour la maîtrise des risques liés aux prises en charge dupatient ; par exemple, aux urgences et en gériatrie notamment, le risque suicidaire est pris en compte. Surl'ensemble du site Croix Rousse les chambres disposent de fenêtres sécurisées. En Unité d'HospitalisationRenforcée sur le site de Paul Garraud, la gestion des accès est contrôlée au regard des exigences de sécurité. Latraçabilité des actions et activités réalisées est assurée. Les organisations nécessaires au processus qualité etsécurité des soins sont effectivement mises en œuvre, analyse des risques a posteriori principalement, recueil etanalyse des événements indésirables, des plaintes et réclamations, exploitation des questionnaires de satisfaction.La démarche d'évaluation des risques a priori permet la hiérarchisation des risques et la détermination desmodalités de leur traitement. Les risques prévalents inhérents à la prise en charge des patients sont identifiés parles agents (identitovigilance, douleur, escarres, erreur de côté lors d'intervention chirurgicale, fugue, rapt d'enfants,chutes...) de même les risques en lien avec la sécurité incendie. Les interfaces entre secteurs sont opérationnellesgrâce aux réunions de coordination des vigilances et des risques, à la cellule qualité, et à l'encadrement deproximité relais sur les unités de soins. La traçabilité des actions mises en œuvre est globalement assurée. Ladirection du site organise les exercices du plan blanc.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure l'évaluation du système de management de qualité/gestion des risques et des actions misesen œuvre sur la base d'outils identifiés. L’établissement a initié des démarches "patients traceurs" dans le cadre deson système d'évaluation. Les résultats des EPP en cours sont présentés à la CME et au COQUA. L’évaluation dela satisfaction des usagers et l’exploitation des plaintes et réclamations sont effectives, elles impliquent lesprofessionnels et les représentants des usagers. La CLRUQPC est régulièrement saisie des résultats et participe àl'évaluation du processus. L’évaluation périodique est réalisée et exploitée pour identifier les actions correctives.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel etdu GHN. Des actions prioritaires, sont intégrées au compte qualité. Le programme d’actions est révisé annuellementen fonction des évaluations menées et résultats obtenus. Des supports et modalités de diffusion sont établis. Lacommunication des résultats et actions est réalisée, en interne dans les instances et commissions, et parl’intermédiaire des référents et en externe par la diffusion des indicateurs nationaux, notamment, auprès desprofessionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La politique de gestion du risque infectieux est commune à l'ensemble des groupements hospitaliers des HCL. Elleest déclinée dans le Projet d'Etablissement et repose sur l'identification des besoins et des missions propres àl'établissement. Les objectifs de lutte contre les infections associées aux soins, de bon usage des antibiotiques,d’hygiène des locaux sont définis au niveau institutionnel en concertation avec le CLIN, le Comité des anti-infectieux, le comité qualité et gestion des risques, le Coordonnateur de la gestion des risques associés aux Soins,le service de santé au travail, et les équipes opérationnelles d'hygiène (EOH). L'identification des risques repose surl'analyse des résultats des indicateurs nationaux, des évaluations, et des signalements d’événements indésirables.La cartographie institutionnelle a été personnalisée par le GHN en fonction de ses spécificités locales. Elle aalimenté le Compte Qualité selon une méthodologie commune aux établissements des HCL. Le risque prioritaireidentifié est lié à la transmission croisée de BMR (bactéries multirésistantes aux antibiotiques) et de BHRe(bactéries hautement résistantes émergentes). Les plans d'actions sont formalisés et intégrés au PAQSSinstitutionnel. Ils prévoient des actions de prévention, de surveillance, de formation et d'évaluation.


La gestion du risque infectieux est organisée au niveau institutionnel et local. Le service Hygiène EpidémiologieInfectiovigilance et Prévention du siège des HCL est intégré au Pôle Santé Recherche Risques et Vigilances, ilcoordonne les activités des équipes d'hygiène locales des différents groupements hospitaliers. Il dispose d'unbureau opérationnel qui se réunit tous les deux mois. Il travaille avec le CLIN des HCL qui se réunit quatre fois paran, et un interCLIN de gériatrie. Le GHN dispose d'une EOH et d'un CLIN local qui associe cliniciens,microbiologistes, EOH, correspondants du CLIN des HCL, et représentants de la direction du GHN. Ce comité anotamment un rôle stratégique dans la surveillance et la maîtrise des risques infectieux émergents à potentielépidémique. Les pilotes de la gestion du risque infectieux du GHN ont été désignés dans le cadre de la préparationde la certification: chef de service de maladies Infectieuses et Tropicales également président du comité des anti-infectieux, infectiologue président du CLIN local, médecin hygiéniste, cadre supérieur hygiéniste, coordonnateurdéchets propreté et salubrité des locaux. Leurs missions sont formalisées. Au regard de ses missions et des risquesidentifiés, l’établissement prévoit la réponse à ses besoins en ressources humaines. Des actions de formationd'hygiène hospitalière, de bon usage des anti-infectieux et de bonnes pratiques de bionettoyage sont intégrées dansle plan de formation annuel. Les équipements de protection et les matériels utiles à la prévention du risqueinfectieux sont définis. Un dispositif structuré de rédaction et de mise à jour des procédures de prévention et desurveillance du risque infectieux est coordonné par le CLIN des HCL. Les plans de surveillance de l'environnementsont prévus en lien avec le comité Air Eau. Un réseau de correspondants en hygiène paramédicaux et médicaux estorganisé pour assurer l'interface entre l'EOH et les professionnels des unités de soins. L'EOH a par ailleursformalisé des liens avec la microbiologie, la pharmacie, les services techniques et biomédical, la cellule qualité. Lesinterfaces entre le prestataire d'entretien des locaux, la direction du GHN, l'EOH et les services de soins sontorganisés dans le cadre de réunions trimestrielles.



Les responsables médicaux et paramédicaux déclinent la démarche institutionnelle en objectifs et plans d’actionsopérationnels propres aux différents secteurs. Les correspondants en hygiène et les responsables d'unitéssensibilisent les professionnels sur les risques identifiés par des actions de communication, et d'informationsrégulières. Ils s’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues lors d'audits. Desquick-audits sont menés lors d'épisodes infectieux particuliers. Une enquête sur le sondage évacuateur a étéréalisée sur le site Pierre Garraud en 2015. Les événements infectieux sont analysés avec les professionnels. Unstaff hebdomadaire traite de toutes les infections survenues en réanimation. Si nécessaire des analysesapprofondies des causes et des actions correctives sont mises en oeuvre en lien avec l'EOH. Des RMM sontmenées pour toutes les bactériémies nosocomiales sur le site de Pierre Garraud. Les résultats des indicateursspécifiques aux secteurs sont communiqués aux professionnels, comme la consommation de solutionhydroalcoolique rendue chaque trimestre dans les unités à haut risque. Les résultats des audits portant sur laréévaluation de l’antibiothérapie, et l’analyse de la pertinence de la prescription d’antibiotiques sont communiquésen instance pour sensibiliser les professionnels à l’amélioration des pratiques. Des actions correctives sont mises enoeuvre avec les professionnels si nécessaire. Des rencontres hebdomadaires entre les responsables de la sociétéde ménage et les référents de l'établissement permettent d'analyser les



problématiques relatives au bionettoyage des locaux.


L'EOH pluriprofessionnelle associe médecin, cadres, IDE, technicien biohygiéniste et secrétaire. Plus d'une centainede correspondants en hygiène hospitalière IDE et AS sont identifiés. Ils bénéficient de trois journées annuelles deformation/sensibilisation réalisées par l'EOH. De nombreuses actions de formations sont assurées auprès desprofessionnels de terrain, sur des thématiques institutionnelles à l'échelon des HCL, et également à l'échelon localsur les précautions standard et complémentaires en réanimation par exemple. Le conseil en antibiothérapie estdéveloppé. Des référents anti-infectieux sont désignés au niveau institutionnel et local. Une Hot-line senioriséepermet aux prescripteurs de contacter un infectiologue pour discuter des prises en charge thérapeutiquescomplexes. Une formation obligatoire sur l’antibiothérapie est délivrée aux jeunes prescripteurs deux fois par an.Une société prestatrice assure l'entretien de la plupart des locaux, son personnel bénéficie de modules de formationspécifiques aux techniques de nettoyage et à l'accueil en milieu hospitalier. Un dispositif d'alerte rapide est en placeentre le laboratoire et l'EOH. Des protocoles et recommandations de prévention des infections sont disponibles viale serveur interne, ils sont pour la plupart élaborés au niveau institutionnel, et portent sur l'hygiène de base, lesactes de soins, la désinfection des dispositifs médicaux, le bionettoyage... Des affiches portant sur les précautionsd'hygiène et des supports de sensibilisation à l'hygiène des mains intitulés "zéro bijou"sont apposés dans tous lessecteurs. Les protocoles d'antibiothérapie de première intention sont accessibles par les prescripteurs. Lesmodalités d'alerte de réévaluation de l'antibiothérapie à 72 heures et 7 jours sont diffusées. Des supportsd’information des patients (plaquettes, affiches, dépliants, site web) sont disponibles. Les équipements de protectionindividuels sont en place ainsi que des unités mobiles d'isolement en cas de précautions particulières.


Les secteurs d'activité connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures degestion du risque infectieux.Les professionnels assurent les actions de prévention et de surveillance validées par le CLIN. Les circuits sontrespectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La surveillance des infections nosocomiales estcontinue, notamment pour les infections à germes multirésistants aux antibiotiques, les bactériémies, les infectionsen réanimation, en maternité... Elle est réalisée avec les équipes de soins, l'EOH, le laboratoire de microbiologie, leplus souvent dans le cadre de réseaux nationaux ou régionaux. La surveillance des infections du site opératoire esteffective en chirurgie orthopédique et en maternité, elle vient de débuter en chirurgie du sein depuis 2016. Cettesurveillance n'est cependant pas généralisée à l'ensemble des spécialités chirurgicales ; toutes les disciplines n'ontpas mis en place une surveillance organisée des infections du site opératoire, en lien avec l'EOH. Cela est confirmépar la valeur de l'indicateur ICALISO du tableau de bord des infections nosocomiales. Les professionnels rencontréssont sensibilisés à la réévaluation des antibiothérapies de première intention après 48 à 72 heures à la suite desactions menées régulièrement à l'initiative des infectiologues ; la traçabilité a été retrouvée le plus souvent lors desvérifications de terrain. La surveillance de la consommation des antibiotiques est assurée. Le signalement desinfections nosocomiales est réalisé en interne et en externe, en lien avec le CLIN local qui se réunit pour chaquesituation de crise (une cinquantaine de réunions en 2015). Le comité Air Eau suit la réalisation des plansd’échantillonnage des prélèvements microbiologiques de l'environnement et des comptages particulaires; veille àl'analyse des résultats et à la tenue du carnet sanitaire de l'eau.

C / EVALUER


Le GHN assure l’évaluation et le suivi de la mise en oeuvre de son dispositif de maîtrise du risque infectieux et debon usage des antibiotiques sur la base d'outils identifiés. Un bilan annuel d'activités est présenté en CLIN et aucomité des anti-infectieux.Des tableaux de bord d'indicateurs nationaux et locaux sont suivis: indicateurs du tableau de bord des infectionsnosocomiales, taux d'incidence des infections à BMR, consommation de solution hydro-alcoolique par service...L'établissement participe aux actions d'évaluation nationales. Un audit de la réévaluation de l'antibiothérapie à 72heures a été déployée en 2011 et 2014 sur l'ensemble des établissements des HCL. Des actions d’amélioration sontidentifiées après analyse des résultats des différents éléments d'évaluation. Par exemple, la valeur de certainsindicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales a conduit l'établissement à actualiser ses protocoles dedépistages des BMR, et ses actions de bon usage des antibiotiques ; les résultats de l'audit portant sur laréévaluation des antibiothérapies de première intention ont donné lieu à un plan d'actions validé par la commissiondes anti-infectieux.


A / AGIR


Les actions sont intégrées au programme d’actions annuel du CLIN et au PAQSS. Les résultats des évaluations etles objectifs d'amélioration sont communiqués aux professionnels via les comptes rendus des instances, lesréunions de cadres, le réseau des correspondants en hygiène. Des informations destinées aux usagers sontpubliées sur le site internet de l'établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques des HCL déclinées dans le projetd’établissement 2013-2017 du GHN qui intègre dans les axes stratégiques des thèmes précis notamment lapromotion de la bientraitance et la prévention de la maltraitance, le respect des libertés individuelles, la recherchedu consentement du patient... Il en est de même du projet de soins et du PAQSS. Les projets de restructuration desservices intègrent les notions d'accessibilité, le respect de l'intimité, de la dignité et de la confidentialité. Lesreprésentants des usagers au niveau central ont formalisé une thématique "Projet pour le patient" intégré dans leprojet d'établissement du GHN. Les risques identifiés sont basés sur les données de l'établissement : analyse deplaintes et réclamations, événements indésirables, résultats des enquêtes de satisfaction, réflexion de représentantsdes usagers, audits ciblés... Un risque prioritaire est retenu dans le compte qualité. La politique est validée par lesdifférentes instances en central et par la CRUQ, présentée aux instances locales et déclinées dans un programmed'actions. Depuis janvier 2016 l'intégration de l’hôpital P Garraud au sein du GHN permet de développer cettepolitique sur le secteur de la gériatrie.


Au regard de leurs missions les HCL ont mis en place une organisation pour piloter le processus. Le pilotageconjoint de la thématique droits des patient est assuré par la direction qualité, la direction des soins et la direction del’Institut du vieillissement. Un COPIL/GDR valide les propositions des différents groupes de travail transversaux etsuit la mise en œuvre du PAQSS au niveau du siège. Le règlement intérieur de la CRUQ se décline sur la CLRUQdu GHN. Une organisation est en place pour le recueil du consentement éclairé du patient, et le cas échéant durefus de soins. La gestion des plaintes et réclamations est organisée au niveau des HCL. En cas de plainte un poolde médecins médiateurs a été mis en place depuis 2011 au niveau central et les plaignants sont reçus non plus surle GHN mais sur un autre site. Au regard de ses missions, et des risques identifiés, l'établissement a organisé laréponse à ses besoins en ressources humaines, matérielles et documentaires. Les besoins en formation dupersonnel sont identifiés et les représentants des usagers peuvent également se former s'ils le souhaitent. Lesprojets de prise en charge et les pratiques visent au respect de la confidentialité des informations, des libertésindividuelles, de la dignité et de l'intimité des patients y compris lors des soins d'hygiène. Le livret d'accueil dupatient reprend les éléments d’information sur le droit des patients, la charte du patient hospitalisé, le rôle de laCRUQ et sa saisine. La réflexion bénéfice risque et le consentement du patient sont formalisés.



Les actions de promotion de la bientraitance sont diffusées au sein du GHN via les cadres de santé et a font l’objetd'actions d’information et de formation des agents. La participation des agents aux sessions de formation esteffective, des groupes de travail sont en place et des référents nommés dans chaque pôle sur la bientraitance.Certaines équipes ont déjà conduit des réflexions particulières avec des actions abouties sur cette thématique. Desréférents ont été nommés dans les unités des soins sur des thématiques précises. En USLD une mobilisation deséquipes a été initiée dès 2014 sur le projet de vie institutionnel. Les nouveaux arrivants sont sensibilisés par lescadres de santé aux droits des patients lors de la prise de fonction, tout comme les remplaçants. Une EPP sur ledépistage de la dénutrition est en cours dans quelques services notamment en SSR sur le site de P Garraud et FDugoujon et en court séjour à la Croix Rousse.


Les ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires sont disponibles dans les secteurs. Desformations institutionnelles sont suivies dans le cadre du plan annuel de formation des HCL sur les droits despatients. Les équipes mobiles de soins palliatifs, de gériatrie ou de psychiatrie de liaison peuvent intervenir à lademande pendant les jours ouvrables dans les différents services du GHN, tout comme les assistantes sociales, lespsychologues, les aumôniers du culte. Dans les chambres à 2 lits, des paravents fixes ou mobiles permettent derespecter la pudeur et l'intimité lors des soins notamment. La configuration architecturale de certains bâtimentsanciens rend difficile l'accès des patients handicapés. Face à cette situations, des solutions sont proposées au caspar cas. Toutefois, les locaux ne permettent pas toujours le respect de la confidentialité des informations relatives aupatient. En effet, la salle de déchoquage accueille dans un espace unique jusqu’à 4 patients simplement séparéspar un paravent. En cas de prise en charge d'une urgence vitale les autres patients présents peuvent êtreincommodés.



L'intimité du patient ne peut être que partiellement respectée ainsi que la confidentialité des informations transmisespour assurer la continuité des soins des patients. En néo-néonatalogie et en maternité des solutions sont proposéesaux familles. Un kit bientraitance a été mis en place et se diffuse progressivement sur l'ensemble des services. Desdocuments d'informations sont à disposition des patients. La charte bientraitance est formalisée et affichée. Lesmodalités de signalement des cas de maltraitance sont diffusées. Un modèle type de rapport circonstancié en casde présomption de maltraitance existe au niveau des HCL est disponible sur la GED du GHN. Une liste d'interprètesest à disposition des agents.


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les dispositions prévues afin de garantir les droits des patients. Le livretd'accueil est remis à chaque admission. A l'entrée du patient les personnes de confiance et à prévenir sontsystématiquement recherchées. La participation du patient ou de son entourage à la construction et la mise enœuvre du projet de soins est recherchée. Les restrictions de liberté font l'objet de concertation pluridisciplinaire.L'accueil personnalisé et le soutien de l'entourage sont mis en place dans les situations qui le nécessitent. Parexemple, pour les mineurs accueillis sur le site de la Croix Rousse, les parents sont informés des modalitésconcernant leur enfant et des possibilités de rester avec eux. Leur consentement est recherché systématiquement,les autorisations d'opérer sont tracées dans le dossier. Pour les patients susceptibles de quitter l'établissement sansaccord médical, particulièrement sur le secteur de la gériatrie, un système anti-fugue est mis en place avec l'accordde la famille ou de la personne de confiance. La mise en place de mesures de contention, notamment en gériatrie,fait l'objet de concertation pluridisciplinaire. Sur les sites de gériatrie SSR et USLD, le projet de vie personnalisé estmis en place. Des actions ciblées sur les soins buccodentaires, la prévention de la dénutrition, la prévention desescarres sont en place et suivies. La prise en charge des décès est assurée selon la procédure. En néonatalogie eten maternité, des dispositions particulières existent. Une CLRUQ est en place et fonctionne. Les interfaces entreservices peuvent être facilitées par la partie dossier informatisée ou par fiche de liaison papier. Cependant, larecherche des directives anticipées n'est pas développée. Hors cas particuliers, la recherche des directivesanticipées n'est pas effective sur le GHN. Cet item est intégré au dossier informatisé mais n'est pratiquement jamaisrenseigné. Les professionnels rencontrés confirment que cette question reste difficile et qu'ils ne la posent pas.Seuls quelques rares patients font part spontanément de leurs directives anticipées par écrit ou oralement. LaCLRUQ se réunit 4 fois par an au GHN et participe activement à l’évaluation du respect des droits des patients. Elleest informée des plaintes et réclamations reçues sur le site du GHN et des délais de réponse.

C / EVALUER


Le respect des droits du patient, et sa satisfaction du patient ainsi que celle de son entourage sont régulièrementévalués.Le dispositif repose sur des indicateurs. Les thématiques transversales aux HCL sur les droits des patients sontévaluées au niveau central et local. L’exploitation des questionnaires de sortie et de l'enquête E-SATIS 2015contribuent à l’évaluation du processus, ainsi que les audits ciblés sur certains thèmes du PAQSS. Des actionsd'amélioration sont identifiées en fonction des résultats des évaluations.

A / AGIR


Les actions d'amélioration sont intégrées dans le PAQSS du GHN. L'exploitation des questionnaires de sortie et del'enquête E-SATIS 2015 étant récente, les actions d’amélioration à mettre en place n'ont pas encore été présentéesà la CLRUQ. C'est prévu pour juin 2016. La communication institutionnelle existe sous différentes formes et paraffichage pour les usagers au sein des structures. Des articles dans la presse permettent également d'informer lesusagers sur des actions ponctuelles.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le GHN a identifié ses besoins et analysé ses risques relatifs au processus "Parcours du patient" dans le cadre dela stratégie institutionnelle des HCL, formalisée dans le projet d'établissement 2013-2017. Cette stratégie a étéélaborée sur la base d'une identification des missions, du contexte et d'une analyse des risques propres àl’établissement. Elle a pris en compte les besoins de la population définis dans le schéma de planification sanitaireet dans une réflexion territoriale. Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans unprogramme d’actions formalisé et priorisé. Cette démarche a été réalisée selon 2 axes prioritaires, "Améliorerl'organisation de certains parcours" et "Optimiser les processus patients". Elle s'inscrit dans la démarcheinstitutionnelle des HCL autour de 7 actions prioritaires. La mise en œuvre de cette politique est déclinée dans leTableau des actions qualité (TAQ). Les risques ont été identifiés et hiérarchisés par la cellule qualité avec laparticipation de professionnels de santé. Une première cartographie des risques a été élaborée en 2014. Plusieursréunions de travail pluriprofessionnelles en 4 sous-groupes ont permis d'identifier les risques liés au Parcours dupatient, majoritairement sur une analyse a priori. Ce modèle a été proposé aux autres établissements des HCL etune version modifiée a servi de nouvelle base de travail pour une cartographie modifiée du GHN (2015), réalisée parun groupe de travail restreint. Il a été fait le choix d'identifier 2 risques prioritaires "Améliorer l'accessibilité piéton ausite de l'hôpital de la Croix-Rousse" et "Avoir une gestion anticipée de la sortie du patient", inscrits au compte qualitéet dans le PAQSS de l'établissement. Les instances locales sont en charge du suivi et de la déclinaison de lapolitique institutionnelle.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. La démarche s'inscrit dans un double objectifd'organisation et de coordination de la PEC des patients au sein du GHN et des HCL et dans un environnementélargi. Le pilotage institutionnel est assuré par un trinome directeur, président de la CME et Directeur des soins. Lepilotage opérationnel est animé par le Directeur des soins au sein d’un groupe de travail élargi. Les missions dupilote opérationnel sont formalisées dans une lettre de mission. Les pilotes s'appuient sur les instances et lescommissions contribuant à l'optimisation du parcours patient. Au regard de ses missions et des risques identifiés,l'établissement a organisé la réponse à ses besoins en ressources humaines, matérielles et documentairesnécessaires à l'atteinte des objectifs qu'il s'est fixés. Des modalités de recrutement et d'intégration des nouveauxarrivants sont définies et une journée d'accueil est organisée 2 fois par an. La majorité des services a formalisé lesmodalités d'intégration des nouveaux arrivants. Le plan de formation de l'établissement prend en compte lesdimensions du parcours patient. Le dispositif de prise en charge des urgences vitales est défini et opérationnel. Laprise en charge des personnes appartenant à une population spécifique est organisée. Le schéma directeur du SIprend en compte les programmes nationaux et les besoins propres aux secteurs d'activité cliniques,médicotechniques et logistiques. La fonction transport des patients entre secteurs d'activité du GHN est organisée.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Le circuit du patient est organisé depuis son arrivée à sa sortie avec lamise en place de liens en amont et en aval avec les autres structures de soins et la médecine de ville.



La démarche d'amélioration au sein des différents secteurs d'activité est portée par l'encadrement médical etparamédical au sein de chaque pôle. Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteurorganise la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Des RCP sontorganisées. Une évaluation des pratiques est réalisée selon des modalités spécifiques à chaque service. Cesmodalités d’EPP ont des formalisations multiples, audits cliniques, RMM, parcours patient, chemin clinique, revuesde concertation pluridisciplinaire, réunions de bibliographie. Les responsables du secteur sensibilisent lesprofessionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le processus ainsi que sur leurs résultats. Desactions de formation sont organisées sur des thématiques ciblées du parcours patient. Les professionnels sontsensibilisés à la déclaration des EI, qui est organisée. Le management ou le responsable s'assure de la conformitédes pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.


L'organisation interne permet d'assurer l'adéquation des ressources et notamment des compétences aux besoinsdes prises en charge. Les ressources en compétence au sein des secteurs d'activité sont



complétées entre autres par l'intervention d'équipes mobiles. Des formations institutionnelles sont organisées pourune adéquation des ressources et des compétences. Elles comprennent des actions de formation : un plan deformation PNM et PM, un compagnonnage, des actions spécifiques et des outils. Les nouveaux arrivants sontformés et tutorés selon des modalités formalisées dans la majorité des secteurs à risque, par compagnonnage pourles autres secteurs. Les règles de présence et d’un système de gardes et astreintes afin d’assurer la permanencedes soins 24h/24 sont organisés, effectifs et connus des professionnels. Les ressources en matériel sont disponiblesdans les secteurs de soins ; les documents nouveaux ou actualisés sont accessibles dans la gestion documentaireinformatisée. Des charriots d'urgence sont déployés dans tous les services et les numéros d'appel affichés. Desdocuments d'information des patients et des usagers sont mis à leur disposition. Un dispositif d’accueil permettantd’assurer la prise en charge et/ou l’orientation des personnes se présentant pour une urgence est défini etopérationnel.


Le dispositif d'accueil du patient est organisé. Le secteur d’activité connaît et met en œuvre l’organisation établiepour le fonctionnement des interfaces. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La prise en charge dupatient est établie en fonction d’une évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemble de ses besoins, réaliséedans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge. Des organisations sont opérationnelles.L’évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient ainsi qu’un projet de soins personnalisé, concerté,intégrant la réflexion bénéfice-risque, sont réalisés, réévalués et tracés. Une observation médicale d'entrée estréalisée dans les unités de soins, elle comporte une partie conclusive, elle est régulièrement actualisée. Un projet desoins personnalisé est réalisé à l'admission et réévalué. De nombreux staffs pluridisciplinaires sont organisés dansles services ainsi que de nombreuses RCP. Un projet thérapeutique pluridisciplinaire en SSR et un projet de vieSLD sont élaborés en concertation avec le patient ou sa famille. La traçabilité de l'information délivrée au patient esthabituellement tracée. La recherche du consentement est réalisée et tracée. La continuité et la coordination de laPEC des patients sont organisées et mises en œuvre. Les modalités de transmission de l'information entre lessecteurs d'activité sont opérationnelles. La prescription d'examens de laboratoire est faite par le médecin sur le DPI.Néanmoins, les règles de prescription des examens d'imagerie et de laboratoires ainsi que les modalités deprélèvement ne sont pas toujours respectées. Des prescriptions de radiologie pulmonaire qui ne comportaient quel'information "RP" sans nom ni signature du médecin prescripteur. Les renseignements cliniques ne sonthabituellement pas renseignés, ce défaut a été constaté en particulier pour des demandes d'examensbactériologiques. L'infirmière doit réaliser une transcription de la prescription sur un support papier signé de sa main.C'est cette prescription manuscrite qui sera lue par le technicien de laboratoire qui va réaliser l'analyse. Cesmodalités opératoires ont été constatés dans plusieurs services. Il a été constaté dans un service des tubes déjàétiquetés pour un prélèvement anatomopathologique prévu mais non encore réalisé. La mise en œuvre desprocédures de sécurisation de l'identification des patients n'est pas toujours effective. L’identitovigilance ne reposepas sur des pratiques professionnelles constantes comme l’ont confirmé les parcours patients traceurs. En effet, lavalidation de l’identité sur la base d’un document d’identité est assurée de manière inconstante par lesprofessionnels notamment pour les mineurs. En salle de naissance, les modalités de création des identités ne sontpas connues de tous les professionnels (accouchement sous X notamment). La traçabilité de l'évaluation de ladouleur, de l'IMC et du risque d'escarre est effective. La prise en compte du besoin d'activités de SSR est effectivedans le projet de prise en charge. Le dispositif de prise en charge des urgences vitales au sein de l’établissementest adapté. Les professionnels des secteurs de soins sont formés aux gestes d'urgence. Le dépistage et le suivi destroubles nutritionnels sont tracés dans le dossier du patient et la PEC nutritionnelle organisée et évaluée.L'identification du risque suicidaire a été prise en compte. Toutefois, la traçabilité n'est pas toujours assurée. Eneffet, il a été constaté lors des parcours patient que le dépistage du risque suicidaire n'est pas systématiquerenseigné sur le dossier de soins récemment actualisé pour permettre ce recueil. Le déploiement de l’éducationthérapeutique du patient est effectif. L’accompagnement du deuil est mis en oeuvre. La sortie des patientspermettant d’assurer la continuité et la sécurité des soins est organisée. Celle-ci peut s'inscrire dans un parcoursidentifié. Les patients sont informés sur le traitement, les recommandations de suivi et les consultations ultérieures.Un courrier d'hospitalisation est adressé aux correspondants dans des délais variables selon les services.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés. Denombreux indicateurs qualitatifs sont suivis au niveau de l'établissement. Des indicateurs de suivi quantitatifs etqualitatifs sont élaborés et analysés dans les secteurs d'activité. Des indicateurs de suivi quantitatifs et qualitatifssont définis pour chaque secteur d'activité et suivis. En plus des indicateurs qualitatifs et quantitatifs suivis dans lessecteurs d'activités, l'établissement a mis en place un dispositif structuré de déploiement du Patient traceur danstous les services depuis l’été 2015. Au GHN, 21 patients traceurs ont ainsi été réalisés et ont conduit à la définitionde plans d'actions.


A / AGIR


Il existe un dispositif institutionnel d’amélioration continue. Les actions engagées font donc l’objet d’un suivi structurépar la cellule qualité du groupement dans le cadre du TAQ. D'une manière générale, les résultats des indicateursIPAQSS sont analysés en central et en local afin de définir des plans d'actions. Par exemple, suite au dernier recueilIPAQSS HPPI, la salle de naissance a identifié 3 actions d'amélioration. Pour ce qui est des résultats du recueilIPAQSS IDM 2015 et en particulier sur l'indicateur "Hygiène de vie après infarctus du myocarde", le service a mis enplace un courrier de sortie spécifique rappelant les conseils qui ont été délivrés lors du séjour du patient. Enfin,concernant le recueil IPAQSS AVC, une organisation a été mise en place pour permettre une intervention deskinésithérapeutes aux urgences pour effectuer une évaluation initiale AVC le 1er jour. Il n'existe pas de dispositifstructuré d'amélioration couvrant l'ensemble du processus. En effet, les actions d'améliorations du dispositif auregard des résultats obtenus ne sont pas généralisées. Des actions d'amélioration n'ont pas été définies en lienavec les résultats de la campagne de recueil IPAQSS 2015 "Hygiène de vie après infarctus du myocarde","Évaluation par un professionnel de la rééducation dans le cadre de l'AVC" et "Qualité du DPA dans le cadre del'AVC". Le plan d'actions prévu pour répondre au résultat de la campagne de recueil IQSS 2014 MCO "Courrier defin d'hospitalisation" n'est pas mis en œuvre. Des supports et modalités de diffusion sont établis : communicationinterne sur la démarche auprès des professionnels (COPIL, CMEL...) et des représentants des usagers (CRU). Ladiffusion des résultats (tableaux de bord...) est assurée en interne (réunions de services, document interne « La toiledu Nord », affiches...) auprès des professionnels et des usagers (CRU).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Les HCL ont développé une politique du dossier patient qui se décline dans le projet d'établissement 2013-2017 etdans le guide de gestion du dossier patient. Ils possèdent également une politique volontariste de transfert dudossier patient vers le DPI et se sont fixés à terme un objectif de "zéro papier" pour le dossier patient. Cettestratégie validée par les instances concernées est déclinée dans un programme d'action formalisé et hiérarchisé.Les risques sont analysés et priorisés. La politique du dossier du patient et les procédures concernant la tenue de lapart informatisée et de la part papier sont diffusées au sein de la gestion documentaire qualité. Cette politiqueintègre l'articulation des DPI transversaux entre eux et les liens avec les composantes papier du dossier. L'analysedes risques s'appuie sur les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins relatif à la tenue du dossierpatient et à des enquêtes de satisfaction. Depuis le mois d'avril 2016 le GHN s'est doté "d'indicateurs clientèle" quipour certains intègrent des éléments liés au dossier du patient. Ces indicateurs sont sont suivis avec une périodicitédéfinie. Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé etpriorisé. Les ressources et modalités de suivi sont identifiées.


Il existe depuis le 16 novembre 2015 un comité de pilotage institutionnel pluridsciplinaire composé de 3 puis de 8professionnels. Leurs rôles et responsabilités sont identifiés au sein de l'établissement. Les membres du COPIL ontchacun une mission spécifique et sont en lien avec des référents au sein des unités. Ces responsables sensibilisentles professionnels sur les risques identifiés, s'assurent de la conformité des pratiques et pour certains contribuent àla formation des agents. Par ailleurs, il existe un guide HCL dossier patient disponible par messagerie et dansl'intranet. Le 26 mai 2016 une organisation de pilotage de la "gestion du dossier patient au GHN" a été proposée à lasignature du Directeur et du Président de la CME pour permettre de renforcer l’accompagnement desprofessionnels. Ce COPIL sera opérationnel après la visite de certification. Une organisation est structurée et miseen place pour garantir le respect des délais pour l'accès du patient à son dossier. L'organisation de l'accès dupatient à son dossier fait l'objet d'une procédure. Les modalités standard et spécifiques d'accès au dossier sontdéfinies. Le système d'information est sécurisé et des modalités de sauvegarde des informations enregistrées dansle DPI sont mises en œuvre. Pour l'usage de la composante informatisée du dossier patient, il est prévu desmodalités de fonctionnement en mode dégradé. Il existe un plan de reprise d'activité (PRA) connu par un certainnombre de professionnels rencontrés. Les effectifs et compétences sont identifiées en fonction des besoins, desrisques et de la La gestion documentaire est accessible à l'ensemble des professionnels. L'organisation structuréeavec une plateforme d'archivage centrale pour les unités du bâtiment R. Il existe de modalités structurées, diffuséeset connues de l'archivage et de la destruction du dossier dans le différentes unités visitées. Toutefois,l'établissement n'a pas prévu toutes les règles de tenue et d'accès au dossier. En effet, il n'existe pas un registredes paraphes et des signatures et aucune règle institutionnelle n'est établie pour l'identification des professionnels.De fait, pour valider les soins dans le dossier patient papier, des professionnels s'identifient par les initiales de leurnom et de leur prénom ou l'inverse. Dans certains services, ces initiales sont couplées avec une signature ; ceconstat concerne également les étudiants. Par ailleurs, sur le site de la Croix Rousse (hors plateforme d'archivageet un service), les règles d'archivage ne garantissent pas l'identification tracée de l'intégration ou de la sortie d'undossier. L'établissement n'a pas prévu d'outils pour les différents lieux d'archivage, ce qui ne permet pas de garantirla circulation sécurisée des dossiers archivés.



Le projet de service/secteur/pôle peut traduire les objectifs institutionnels en plans d'actions d'améliorationspécifiques. Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de ladémarche institutionnelle. Le risque prévalent identifié par l'établissement pour la thématique du dossier du patientest connu des professionnels concernés. Il existe des échanges réguliers entre les professionnels pour optimiserl'usage, le respect des bonnes pratiques et les modalités de fonctionnement du dossier patient dans sa composanteinformatisée et dans sa composante papier. L'encadrement s'assure de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin.


Les médecins et les internes sont formés à l'usage du logiciel pour sa composante prescription. Des formations ontété mise en œuvre au moment du déploiement du logiciel et à l'arrivée des professionnels



dans l'établissement. Les médecins et les internes sont formés par leurs pairs à l'usage de Cristalnet. Lescompétences des professionnels sont disponibles. Les professionnels en poste sont formés en grande partie àl'usage du DPI lorsque celui-ci est déployé. Les professionnels concernés ont été formés, le plus souvent, parcompagnonnage au sein de leur unité pendant le déploiement du DPI. Des formations sont organisées pour lesnouveaux arrivants. Des équipements informatiques sont déployés dans toutes les unités de soins sur des chariotsmobiles ou dans des locaux adaptés. Il existe un responsable des archives pour le GHN. Les dossiers relatifs auxautres disciplines de l'établissement sont directement gérés par les assistantes médico-administratives des secteursd'activité. Le GHN dispose de 73 salles d'archives sur le site de la Croix Rousse et d'autres salles pour les sitesPierre Garaud et Frédéric Dugougeon qui se trouvent principalement au sous-sol des plusieurs bâtiments. Leslocaux investigués sont conformes pour les 3 sites du GHN aux normes de sécurité permettant le stockage desdossiers. Ainsi, les locaux d'archivage permettent d'assurer la conservation, l'accessibilité 24h/24, l'intégrité et lapréservation de la confidentialité des informations. La documentation est accessible sur la gestion documentaireinformatisée pour l'ensemble des secteurs d'activité.


Des interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Le bon usage du dossier patient est le plus souvent respecté.L'accès au dossier est sécurisé tant pour sa composante informatique ou papier. Il existe une traçabilité deséléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient en temps utile dans le dossier du patient. Latraçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient en temps utile dans le dossier dupatient est majoritairement assurée. Toutefois, les éléments constitutifs de la prise en charge ne sont pas toujourstracés. En effet, il a été constaté lors d'un parcours patient, pour une PEC d'une femme enceinte présentant undiabète gestationnel, la réalisation d'un bilan en hôpital de jour, en conformité aux recommandations du réseau. Ceséjour hospitalier ne comportait ni observation médicale, ni synthèse pluridisciplinaire. Dans la composanteinformatique et papier du dossier du patient la traçabilité est effective et les pièces du dossier sont datées etcomporte l'identité du professionnel qui a recueilli ou produit les informations. Dans le champ des transmissionsciblées, les cibles ouvertes sont clôturées. Plusieurs IDE et AS rencontrés clôturent les cibles lorsque le problèmedu patient est résolu. Par ailleurs, les infirmiers rencontrés savent identifier les cibles prévalentes pour un patient. Leplus souvent, les transmissions ciblées sont utilisées comme le prévoit les recommandations institutionnelles.Cependant, la communication des informations permettant la continuité des soins entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge est organisée indépendamment des outils institutionnels. En effet,la coexistence de plusieurs logiciels dossier patient complexifie l'accès des professionnels autorisés auxinformations concernant le patient. Plusieurs interfaçages via des supports informatisés ou non sont nécessairespour obtenir la complétude des informations dans le dossier du patient lorsque celui-ci a bénéficié d'un parcours desoins. Ainsi, il a été retrouvé des "aides-mémoires" dans les poches des agents qui ont pour objet d'identifier lessoins à réaliser pour les patients. Ces documents manuscrits, structurés sur des tableaux de traitement de texte oupas, sont complétés par les professionnels et identifient le nom du patient, le numéro de la chambre, les motifsd'entrée, le diagnostic, les antécédents, différentes activités de soins et des médicaments. Ceux-ci se substituent audossier patient informatique ou papier pour permettre aux professionnels d'assurer les transmissions orales. Leurstructuration et leur destruction n'est pas régulée. Ils sont le plus souvent jetés dans les DAOM. Enfin, L'accès dupatient à son dossier n'est pas assuré dans les délais définis par la réglementation. Le délai moyen decommunication du dossier médical pour les sites de la Croix Rousse et de F Dugoujon sont de 37.5 jours et de 18jours pour le site de P Garraud.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le COPIL sur la base d'outils identifiés.Les résultats sont communiqués aux professionnels. Il existe une évaluation globale réalisée sur la base du recueilet de l'analyse de l'ensemble des données et évaluations issues des secteurs d'activité et/ou sur la based'évaluations réalisées à l'échelle de l'établissement. Un bilan de l'accessibilité du patient à son dossier est réaliséchaque année à la CRUQPC. Le rapport annuel 2015 de la CRUQPC précise que les délais de communication auxpatients des pièces de leur dossier ne sont pas conformes pour les informations de moins de 5 ans aux délais envigueur. Les indicateurs hôpital numériques sont suivis et les résultats présentent des seuils élevés au regard desattendus. Le suivi régulier de la progression des indicateurs permet à l'établissement de mesurer l'efficacité duprocessus au regard des objectifs initiaux.

A / AGIR



Les résultats des indicateurs sont diffusés aux professionnels concernés. L'établissement informe la CRUQ sur lesdonnées relatives à l'accès du patient à son dossier. Ainsi ses membres sont informés du nombre de demandesd'accès au dossier, des délais de transmission aux patients et du suivi des actions d’amélioration. En lien avec letableau de bord et suite aux évaluations des dossiers patient des actions d'amélioration spécifiques sont mise enœuvre.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L'établissement a défini sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse au niveauinstitutionnel dans le Projet d'Etablissement 2013-2017, sur la base d'une identification de ses missions, du contexteet de l'analyse des risques. Les objectifs sont notamment de développer le bon usage des médicaments, et de luttercontre la iatrogénie. Un volet spécifique au sujet âgé est formalisé dans le projet de l'Institut du vieillissement, ilporte principalement sur l’adaptation posologique chez le malade âgé. Une cartographie des risques liés au circuitdu médicament au GHN a été établie avec l'outil INTERDIAG. Elle tient compte également des décisions de laprécédente certification, des résultats du CBUM, des évaluations internes, des audits patient traceur et de l'analysedes événements indésirables. Le GHN a été pilote dans l'élaboration du Compte Qualité, et a permis la validationd'une méthodologie déployée au niveau institutionnel par les HCL. Le Compte Qualité a retenu des risquesprioritaires liés aux erreurs de doses et de manipulation des seringues électriques; à la gestion du traitementpersonnel; à l'informatisation ; à l'identitovigilance. Des plans d'action associés à ces risques sont intégrés auPAQSS. Les responsables de leur mise en œuvre sont identifiés au niveau institutionnel et local.


A ce jour, le circuit du médicament s'appuie sur deux PUI, la première basée sur le site de la Croix-Rousse, laseconde sur le site P. Garraud. Le pilotage de la prise en charge médicamenteuse est assuré au niveauinstitutionnel par un comité de suivi du système de management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient des HCL, composé du directeur général adjoint, du président de la CME, du directeurdes soins, du directeur qualité et du responsable du SMQPCMP. La coordination avec le comité de pilotage de laqualité et de la gestion des risques et le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins est organisée.Au niveau du GHN le management opérationnel est assuré par un coordonnateur local cadre de santé, et uneéquipe composée du pharmacien responsable de la PUI de la Croix-Rousse, d'un pharmacien de la PUI de P.Garraud, de deux cliniciens, et d'un autre cadre de santé. Leur rôle est formalisé. Au regard des besoins et desrisques identifiés, l'établissement s'assure des ressources humaines et matérielles nécessaires. Le plan deformation des HCL intègre chaque année des thématiques portant sur la sécurisation du circuit du médicament:gestion des événements indésirables graves, annonce d'un dommage, organisation des REMED... Un projetd'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète est défini. La gestion documentaire est organiséeau niveau institutionnel, et local. Les locaux et les équipements nécessaires au circuit du médicament sont prévus.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre l'équipe de la PUI et les services de soins.Elle repose sur les instances, les réunions de cadres, le journal d'information local, et dans certains pôles, sur lesinterventions quotidiennes de préparateurs dédiés dans le cadre d'une contractualisation formalisée avec la PUI.



La démarche qualité institutionnelle est déclinée sur les trois sites du GHN, et dans l'ensemble des secteursd'activité de court séjour, de SSR, de SLD. Les pharmaciens et les cadres de santé sensibilisent les équipes sur lesrisques identifiés. Le signalement des erreurs médicamenteuses est encouragé. L'analyse des événementsindésirables est assurée avec les professionnels concernés. Des RMM-REMED ont été réunis une dizaine de foisen 2015, et ont donné lieu à des actions correctives. Les professionnels des unités de soins sont impliqués dans desdémarches d'EPP. Les équipes participent à des audits réguliers menés à l'initiative des PUI, sur la gestion dutraitement personnel, l'identitovigilance...


Les ressources en compétences nécessaires sont assurées. Les PUI disposent d'équipes de pharmaciens et depréparateurs. La permanence pharmaceutique est assurée par la présence d'un interne de garde pour le GHN, etl'astreinte d'un pharmacien senior pour les HCL. Une formation à la prévention des erreurs médicamenteuses estréalisée dans le cadre de trois à quatre sessions annuelles destinées aux professionnels des HCL. Elle estcomplétée par une sensibilisation lors des actions de formation des nouveaux médecins et infirmiers, et lors de lasemaine sécurité du patient (chambre des erreurs). Des préparateurs référents sont identifiés pour les services deréanimation adulte, chirurgie digestive, court séjour gériatrique, grossesses pathologiques, accueil des urgences etUHCD. Dans les autres unités, les cadres de santé assurent ce rôle. Des logiciels de prise en chargemédicamenteuse sont disponibles pour 73% des lits du GHN. Sur le site de P. Garraud et de F. Dugoujon, toutes lesunités sont informatisées. A la Croix-Rousse l'outil informatique est disponible dans tous les services de médecine,de réanimation, en



chirurgie ophtalmologique, plastique et digestive. Différents outils de prescription/administration coexistent: logicielsspécifiques en anesthésie, en réanimation et au SAU, logiciel commun aux autres services d'hospitalisation, etnouveau logiciel en phase de test dans 4 lits du service d'ORL. Les logiciels d'anesthésie, de réanimation etd'hospitalisation ne sont pas interfacés. Un outil papier de prescription/administration est à la disposition des unitésnon informatisées. Les matériels et équipements nécessaires sont en place: postes informatiques, armoires derangement, chariots de distribution des médicaments... Les unités sont pourvues en équipements neufs au fur et àmesure du déploiement de l'informatisation , et lors de l'installation dans de nouveaux locaux. Un classeur"Médicaments" est accessible par tous les professionnels. Des outils d'aide à la prescription sont diffusés : livretthérapeutique, protocoles d'antibioprophylaxie, d'antibiothérapie, de prise en charge du diabète, de la douleur... Destriptyques et des mémos rappelant les règles des 5B sont très largement diffusés auprès des professionnels, ainsiqu'une check-list reprenant les spécificités de la prescription chez la personne âgée. Des documents à destinationdu patient sont développés, comme le triptyque "mes médicaments à l'hôpital". La liste des classes thérapeutiqueset médicaments à risques est établie. Les patients à risque retenus sont les nouveaux-nés, les personnes âgées etles insuffisants hépatiques sévères. L’établissement dispose d’une Unité de reconstitution des chimiothérapies et depréparation des nutritions parentérales pour la réanimation néonatale. Les dotations pour besoins urgents sont enplace.


Les professionnels connaissent l'organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pourle fonctionnement et la prise en charge du patient. Les règles de prescription sont appliquées. La prescription estassurée sur le logiciel dans les unités informatisées. Les services d’ORL, de chirurgie maxillo-faciale, d'orthopédie,et de gynécologie-obstétrique ne disposent pas d'outils informatique de prescription et utilisent le support papierinstitutionnel de prescription/administration. Toutefois, les prescriptions ne sont pas toujours conformes. En effet, leservice de gynécologie utilise un support de prescription qui oblige à des retranscriptions infirmières au moment del'administration des médicaments. Dans le dossier du patient traceur d'une unité de chirurgie, il a été noté que lesprofessionnels utilisent un ancien support de prescription avec une retranscription infirmière. L’établissement aidentifié le risque lié aux recopiages dans son Compte Qualité, le projet de résolution repose sur le déploiement dunouveau logiciel. La gestion du traitement personnel est assurée selon la procédure institutionnelle. L'analysepharmaceutique est engagée pour le GH. L’analyse pharmaceutique quotidienne a priori du traitement complet avecdispensation nominative est en place dans tous les services de P. Garraud. Les règles de transport desmédicaments sont respectées. Le rangement des médicaments à risque comme le KCl est fait selon la procédureprévue dans l'ensemble des unités. Des préparateurs référents interviennent dans les services de réanimations,chirurgie digestive, court séjour gériatrique, grossesses pathologiques,au SAU et en UHCD. Ils assurent la gestiondes armoires à pharmacie et l’adaptation des dotations globales. Cependant, les modalités de sécurisation dustockage et du rangement des médicaments ne sont pas généralisées. Les vérifications de terrain ont montré quedans certains services de court séjour, des médicaments sont rangés en dehors de l'armoire à pharmacie dans desenveloppes et des boîtes en carton identifiées de manière non conforme, sans précision du dosage; des armoires àpharmacie sont laissées ouvertes ou présentent une fermeture défectueuse. Dans la plupart des services de laCroix-Rousse et F. Dugoujon, les casiers de stockage des médicaments personnels et des médicaments horsdotation sont identifiés uniquement avec le numéro de la chambre, sans précision de l'identité du patient. Pour lesservices de P. Garraud, les formes orales sèches sont préparées de manière hebdomadaire à la PUI. Dans lesautres services, la préparation des formes orales est assurée par l’IDE pour 24 heures. Les vérifications de terrainont confirmé que les piluliers sont correctement identifiés dans l'ensemble des secteurs. L’administration est tracéepar l'IDE au moment de la prise, conformément aux recommandations dans toutes les unités informatisées et danscelles qui utilisent l’outil papier institutionnel. Cependant, les règles de préparation et d'administration desmédicaments ne sont pas respectées dans l'ensemble des services. Les vérifications de terrain ont montré que danscertains services, les préparations des injectables (seringues et flacons de perfusion), sont préparées à l'avance, etle plus souvent identifiées uniquement avec le numéro de la chambre, sans précision de l'identité du patient. Unprojet d'étiquetage standardisé est en préparation, il a été testé dans quatre services fin 2015. L’information dupatient est développée dans le cadre des programmes d’éducation thérapeutique : VIH, hépatites/transplantationhépatique, insuffisance cardiaque, asthme sévère, nutrition à domicile. Des actions sont également menées horsprogramme pour les anticoagulants oraux par exemple. L'unité de reconstitution de la PUI prend en charge lafabrication de toutes les chimiothérapies anticancéreuses et des poches de nutrition parentérale pour les nouveau-nés. Les bonnes pratiques de préparations sont mises en oeuvre. L’équipe utilise des outils informatiques noninterfacés qui obligent à des ressaisies par les pharmaciens, une double vérification est en place. Des contrôlesmicrobiologiques des préparations stériles et de l’environnement sont réalisés. La traçabilité des péremptions desmédicaments des armoires à pharmacie et des chariots d'urgence est régulièrement assurée.


C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'outils identifiés. Destableaux de bord d’indicateurs institutionnels sont en place: indicateurs IPAQSS, taux de lits informatisés, d’analysede prescription, de suivi des interventions pharmaceutiques… Des EPP sont développées sur la pertinence desprescriptions de certaines molécules. Le signalement des erreurs médicamenteuses est exploité au niveauinstitutionnel et local. Il donne lieu à des tableaux bilans précisant les caractéristiques de l’événement, les "neverevents", les actions d'améliorations à mettre en oeuvre. En 2015, environ une dizaine de REMED ont permis uneanalyse approfondie d’erreurs déclarées, et un partage d’expérience. Des audits sont menés sur la gestion dutraitement personnel, la gestion des gaz médicaux ou le rangement des armoires à pharmacie par exemple.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en œuvre dans le cadre du suivi des indicateurs, et de l'analyse des événementsindésirables sont intégrées et articulées avec le PAQSS. Elles ont porté récemment sur la conception d'un supportd'information du patient, la formation à l'usage des gaz médicaux, l'harmonisation du parc de seringues auto-pousseuses, la gestion de certains médicaments à risques comme le KCl, la formalisation du classeur Médicamentssur le serveur intranet, la prise en charge du stockage des médicaments par les préparateurs dans certainesunités... La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprèsdes professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Les HCL disposent d'une autorisation d'activité de soins de médecine d'urgence et de chirurgie pour 3 servicesd'accueil des urgences "adultes" répartis sur les bassins de territoire de l’agglomération Lyonnaise, ainsi qu'unservice d'urgences pédiatriques. La prise en charge des urgences et des soins non programmés est un des axesprioritaires du projet d'établissement 2013-2017 avec la volonté d'en optimiser le fonctionnement à la fois au seindes établissements des différents GH mais aussi avec les différents acteurs des prises en charge en amont et enaval. Ainsi il existe une politique de prise en charges des urgences et des soins non programmés intégrée auxorientations stratégiques de l'établissement. La mise en œuvre de la politique repose sur un double niveaud’organisation. Au niveau transversal "un groupe projet urgence" assure le suivi global des projets, il existe "lacollégiale HCL" qui regroupe les 3 services d'urgences adultes, une commissions des urgences non programméeset un comité des urgences vitales HCL. Au niveau opérationnel il existe dans chaque service d'urgence une IDE de"mutation" en charge d'orienter dans le service de spécialité approprié les patients devant être hospitalisés suite àleur admission au SAU. Le GHN possède une autorisation pour un service d'urgence général ouvert de 8h à 19h etune UHCD de 12 lits ouverte 24h/24. Il existe également un accueil des urgences et de patientes non programméesen gynécologie obstétrique. L'analyse des risques et l'identification des besoins est réalisée pour toutes les étapesde la prise en charge aux sein des urgences générales et pour les urgences gynécologie/obstétriques.L'établissement a mis en place un système de priorisation des actions. Le service des urgences est impliqué dans ladéfinition du plan blanc et a défini avec les professionnels concernés les modalités d'accueil, de flux et decirculation. L'établissement a formalisé l'organisation du service des urgences qui prend en compte les modalitésd'accueil des populations vulnérables.


Le GHN a choisi un pilotage de cette thématique par deux binômes médecins/cadres sur les champs des urgencesgénérales et gynéco/obstétriques. Les rôles et missions sont définis et connus avec les pilotes en charge duprocessus. Les responsabilités des pilotes sont précisées dans une lettre de mission. Les ressources nécessairesen effectifs et compétences sont identifiées en fonction des besoins, des risques et de la réglementation. Laformation à l'accueil et à l'orientation tient compte d'une période d'apprentissage et de l'identification des besoins.les modalités de recrutement et d'intégration des nouveaux arrivants sont définies. Les circuits de prise en chargesont précisés et formalisés selon le degré d’urgence et la typologie des patients. L'organisation de la prise en chargedes divers types d'urgences, incluant le recours aux avis spécialisés à l'intérieur et à l'extérieur de l'établissement,est formalisée et connue par les acteurs du territoire de santé. Le dispositif de gestion documentaire del'établissement permet l'accès à des procédures spécifiques via la GED qualité et par le "CR agent". Il existe unlogiciel métier spécifique "DMU" déployé aux urgences. Ce logiciel permet de réaliser les prescriptions, lesobservations médicales et non médicales, la traçabilité de l'administration des médicaments ... Le logiciel estdéployé à l'UHCD mais il n'existe pas d'interfaçage entre les deux outils. A l'UHCD, la prescription et l'administrationdu médicament sont réalisées dans un logiciel. Il existe une organisation qui permet de connaître et d'analyser ladisponibilité des lits d’hospitalisation en temps réel.



Les équipes sont mobilisées pour la mise en œuvre opérationnelle. Le management de Pôle Médical d'Activité avecle directeur, le médecin chef de pôle, le cadre supérieur de santé et un attaché d’administration assure le suivi desplans d’action propres aux secteurs des urgences et des soins non programmés, en déclinaison du programmed’actions institutionnel. Les professionnels sont régulièrement sensibilisés sur les objectifs de leur secteur,notamment par le biais de l'affichage des objectifs prioritaires suite à 'identification des risques. Le SAU a organiséen 2015 et 2016 plusieurs réunions d'information ayant pour objet d'évoquer la démarche qualité et la dynamiquedes CREX. Par ailleurs des RMM ont été réalisées concernant des prises en soins au sein de l'UHCD. La gestiondes EI est effective et les professionnels participent à la déclaration des EI.


Les ressources et les compétences sont disponibles dans les secteurs concernés. Des professionnels sont formés àl’accueil et à l’orientation des patients : infirmiers, sages-femmes, aide-soignants. Les locaux du SAU et du bâtimentde gynécologie sont adaptés à la prise en charge des patients en urgence ou non programmé et à l'accueil despersonnes vulnérables et notamment handicapées. Un espace dédié contigu



aux SAU et spécifiquement équipé, permet d'accueillir des patients ou des victimes se présentant massivement.Une chaine de décontamination est immédiatement opérationnelle. Cependant, les locaux ne permettent pastoujours le respect de la confidentialité des informations relatives au patient. La salle de déchoquage accueille dansun espace unique jusqu’à 4 patients simplement séparés par un paravent. En cas de prise en charge d'une urgencevitale les autres patients présents peuvent être incommodés. L'intimité du patient ne peut être que partiellementrespectée ainsi que la confidentialité des informations transmises pour assurer la continuité des soins des patients.


Les plannings médicaux et paramédicaux sont respectés. Il est tenu compte de la qualification des médecins et desparamédicaux pour leur affectation sur un horaire ou sur un poste précis. La permanence des soins est assurée etun tableau accessible à tous, permet d'identifier les professionnels ressource en garde et en astreinte, ainsi que lesmoyens de les joindre. Une "IDE de mutation" assure la gestion du mouvement des patients hospitalisés à l'UHCDainsi que celle des patients de l'accueil en attente d'un lit d'hospitalisation. Les interfaces entre le service desurgences et les secteurs cliniques, médico-techniques, techniques, logistiques et administratifs sont opérationnels.

C / EVALUER


Au SAU, les temps d’attente et de passage selon le degré d’urgence sont évalués et suivis. Il existe un tableau debord régulièrement diffusé aux professionnels. Le dispositif d’évaluation repose également sur plusieurs indicateursquantitatifs (activité, efficience etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais d'attente, etc.). Plusieurs fois paran la prise des constantes en amont et en aval de la consultation médicale au SAU est évaluée. Les secteurs desurgences générales et gynécologiques recueillent et analysent des événements indésirables avec l'implication deprofessionnels et organisent des REX. Des bilans et des rapports d’activité sont réalisés. Des actions d’améliorationsont mises en œuvre au regard des résultats obtenus.

A / AGIR


Le PAQSS est réajusté en fonction des résultats et des évaluations. Les résultats d’évaluation et actionsd’amélioration sont communiqués aux professionnels par le biais de différents supports : journal interne, desaffichages et bornes d'information, des gazettes et lettres d’information. Il existe une modalité interne de diffusiondes résultats d'évaluation à la CRUQ. Les résultats des indicateurs nationaux sont diffusés aux sein del'établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Les différents secteurs opératoires sont définis avec un pilotage institutionnel par le siège des HCL : 12 blocsregroupant 100 salles sont répartis sur 4 sites géographiques pour répondre aux besoins de la population du bassinLyonnais.Le GHN assure une activité chirurgicale de diverses spécialités réparties sur 2 bâtiments :- 15 Salles au bâtiment R: 4 salles de chirurgie générale, digestive, et de transplantations hépatiques, 3 salles dechirurgie plastique/réparatrice, maxillo-Faciale et ORL, 4 salles d’orthopédie, 3 salles d'ophtalmologie. Deux sallesenfin sont dédiée aux endoscopies digestives sous anesthésie, à la radiologie et la cardiologie interventionnelles.Une SSPI 22lits.- au bâtiment F : trois salles de gynécologie avec une SSPI de 6 lits adossée à un bloc obstétrical.Des axes stratégiques ont été développés sur le site selon le projet d’établissement 2013-2017. Cette stratégie a étévalidée par les instances de gouvernance. L’identification, l’analyse des processus à risques ont été réalisées àpartir d’un « autodiagnostic » basé sur un questionnaire-audit d’environ 150 questions sur chaque site HCL. Cetteanalyse des risques pilotée depuis le siège à conduit à l’élaboration d’une cartographie des risques et à leurhiérarchisation. Le PAQSS retrouve 8 risques qui concernent les blocs opératoires avec des actions qui sontretrouvées dans le compte qualité. Ainsi sur un plan managérial la priorisation des actions qualités-sécuritéinstitutionnelles a concerné la sécurité au bloc opératoire avec l’amélioration de la qualité de la Check-list et enparticulier l’identification du marquage préopératoire. Des règles communes HCL de fonctionnement ont étédéfinies, des cellules de suivi des actions et de l’organisation des blocs : « CoCoBo» cellule de coordination de blocopératoire ont été mises en place sur les sites de hôpitaux civils. Cette démarche s’inscrivant dans l’axe stratégiqued’optimisation du fonctionnement des salles, et la politique de développement de la chirurgie ambulatoire sontretrouvés dans l’organisation du GHN.


Des coordonnateurs de blocs ont été mis en place : un médecin « chef de bloc » et des cadres responsables sontidentifiés et missionnés pour le pilotage du processus de fonctionnement du bloc. Concernant le CoCoBo, celui-ciest placé sous l’autorité du pôle médico-chirurgical et sous la responsabilité du pilote et chef du pôle. Cette instancese réunit un jeudi sur deux. Il existe pour l’activité générale du bloc opératoire une charte de bloc et des chartes debloc distinctes selon les types d’activité et les localisations des secteurs : en obstétrique, en gynécologie, dans lesecteur d’endoscopie et de radiologie interventionnelle. Ces chartes ont été validées par le directeur et leresponsable du CoCoBo. Ces chartes valent règlement intérieur et ont été communiquées aux partenaires du bloc.Selon les activités les plages d’ouvertures (TVO) de salle sont réparties en trois niveaux : Bat R 3x9h20, et 12x7h ;Bat F 3x6h30. Elles définissent les modes de fonctionnement, la régulation et l’élaboration, selon les types de priseen charge du programme opératoire. Le fonctionnement des structures bloc et secteur ambulatoire (ACHA) estorganisé par le CoCoBo. Concernant ce secteur d’hospitalisation de chirurgie ambulatoire il existe un règlementintérieur de fonctionnement pour chacune des unité A et B. Une charte de fonctionnement spécifique au blocobstétrical précise les modalités d'organisation de ce seul secteur interventionnel. De même, un conseil de "blocopératoire obstétrical" se réunit 2 fois par an, indépendamment des réunions de la salle de naissance, des autresconseils ou CoCoBo de l'établissement. Il existe une organisation permettant la mise à disposition de toutes lesressources nécessaires, matérielles en équipements et locaux. Les IDE placées en fonction SSPI ont bénéficié desformations réglementaires, Les objectifs de formations et compétences sont définis en lien avec les cadres et par lepilotage selon les activités du secteur en prenant en compte les besoins de la réglementation, en matière deradioprotection, et de formation d'adaptation au bloc opératoire. Il existe un plan de formation institutionnel et desformations propres à chaque pole plus centrées sur chaque activité respective. Des fiches de postes pour leprofessionnels ont été rédigées selon les catégories ainsi que des fiches de mission pour les pilotes. Il existe unemaintenance et un contrôle des installations et matériels ainsi qu’un suivi en relation avec le radio physiciens, l’EOH,et le biomédical ou des sociétés prestataires selon le type d’équipement. Les programmes d’achats sont élaborésavec le siège. Les fonctions de nettoyage sont confiées à des prestataires répondant à un cahier des charges pourl’entretien des circulations externes et aux agents hospitaliers pour la partie interne. Il existe plusieurs applicationsinformatiques sur le bloc opératoire, concernant la gestion de l’anesthésie, et le dossier patient informatisé selon lesservices, un logiciel de gestion de bloc permet de réaliser la programmation et le suivi d’occupation des sallesd’opération. L’applicatif institutionnel de gestion documentaire informatisé ainsi que l’intranet HNE permettent l’accèsaux procédures communes ou locales. Ces procédures, entres autres, décrivent l'organisation des circuits et lagestion des interfaces pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.





Des objectifs et plans d'actions opérationnels propres au bloc et à l'unité de chirurgie ambulatoire sont établis endéclinaison de la démarche institutionnelle. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risquesidentifiés dans leur secteur ou sur le processus comme en témoignent des actions d'évaluation. L’encadrement dubloc s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. La coordination entre lesdifférents secteurs et les professionnels sur la prise en charge péri-opératoire est organisée. Un cadre de blocorganise la gestion des programmes opératoire sur le logiciel ad hoc. La déclaration des EI est organisée etinformatisée, elle est encouragée par l’encadrement, le suivi des déclarations est réalisé par la cellule qualité (CLEI),un retour est réalisée via un expert/référent au déclarant. Le retour des EI est fait au décours de réunions duCoCoBo.


Les ressources matérielles et humaines permettent aux professionnels d'une part de développer une activité derecours et d'excellence dans certains domaines et d'autre part de répondre à la politique institutionnelle de virageambulatoire. La permanence des soins est organisée avec des tableaux d’astreintes ou de permanence sur placeselon les secteurs, les contraintes organisationnelles ou réglementaires. Des formations sont disponibles pour lesprofessionnels, tant pour le développement personnel que pour l'amélioration de la prise en charge des patients,adaptation à l’emploi, vidéo chirurgie... Les cadres engagent avec les professionnels un schéma et un engagementde parcours professionnel. L'intégration de nouveaux arrivants est réalisée avec un tutorat pendant plusieurssemaines. Les professionnels en poste à la SSPI ont bénéficié des formations réglementaires. Il existe des agentsde brancardage spécialement dédiés au bloc. A la suite d'inspection de l'ASN sur les blocs opératoires unecampagne de formation à la radio protection a été mise en place concernant la protection des professionnels et surla protection des patients ainsi qu'un e-learning. Les locaux relativement récents et adaptés permettent la prise encharge des patients de façon sécurisée selon la réglementation, les recommandations et le bien être professionnel.Il a été noté lors de la visite du secteur de réanimation de néonatalogie une activité chirurgicale de recoursconcernant des prématurés en détresse vitale et intransportables dans un bloc conventionnel consistant à uneintervention de fermeture du canal artériel persistant par une équipe de chirurgie cardiaque et d'anesthésieréanimation mobilisées pour l'occasion. Cette brève intervention "de sauvetage" est réalisée dans un box deréanimation aménagé pour l'occasion avec des procédures d'usage et des précautions d’asepsie et de sécuritéapparaissant conformes au regard de la situation. La documentation, quoique peu intuitive et multiple est accessibleet actualisée y compris pour les nouveaux appareillages. Les interfaces entre les différents secteurs et lesprofessionnels sont organisées pour l’échange des informations et la coordination pour la prise en charge périopératoire des patients et la satisfaction des partenaires du bloc. Pour la chirurgie ambulatoire l'informationpré/post-opératoire du patient est organisée (protocoles, appel, fiches) ainsi que la gestion d’équipe de l’ACHA avecla visualisation des activités du bloc opératoire. Le système d'information du bloc opératoire avec son applicatifpermet d'une part la visualisation du programme opératoire prévisionnel et en temps réel ainsi qu'une analyse deproductivité. Les professionnels disposent de toutes les informations concernant le programme opératoire au traversdu logiciel de gestion du bloc, en particulier concernant ses modifications (ajout, urgence, annulation). Ainsi larégulation des activités du bloc opératoire est effective en garantissant le respect de la programmation, et lacapacité du bloc à organiser la prise en charge des soins non programmés.


les professionnels connaissent et mettent en œuvre les procédures. L'accueil et le circuit des patients sont codifiéspar une procédure selon la typologie et l'acte. Il existe une zone de transfert des patients identifiées, le principe demarche en avant est respecté, les patients destinés à un examen endoscopique, ou de radiologie interventionnellesont dirigés vers une zone dédiée. L'intimité des patients est préservée et leur surveillance assurée. Le flux despatients est régulé par une infirmière en particulier pour les patients de chirurgie ambulatoire qui bénéficient d'uneprogrammation et transferts adaptés. L'entretien des salles est assuré par le personnel du bloc opératoire. Lesdéchets sont stockés dans des locaux dédiés et transportés dans des containers dans des sacs fermés. Lesdispositifs médicaux implantables sont dans leur ensemble tracés et répertoriés sur une application informatisée enconnexion avec la pharmacie et le dossier patient. Des même les actes sont répertoriés de façon extemporanée,les heures d'ouverture et de fermeture de salle, la vérification à l'ouverture, les feuilles "d'écologie" sontinformatisées et tracées sur l'applicatif du bloc opératoire. Cependant, la traçabilité des actes incluant lesvérifications effectuées n'est pas toujours réalisée dans les règles que l'établissement s'est fixées. En effet, au blocopératoire d'obstétrique, les cahiers utilisés pour les salles du bloc opératoire sont des feuillets volants nonidentifiés, comportant un nombre limité d'items, sans vérification de la pression de l'air (pour exemple). La check listsécurité du patient au bloc est informatisée, un audit réalisé au premier trimestre montre une exhaustivité avoisinantles 100% dans les secteurs chirurgicaux. Le bloc opératoire s'est aussi engagé dans l'application de procédures demarquage du site à opérer conformément au plan


d'actions du compte qualité. La mise en place de la check-list au bloc opératoire obstétrical est effective au formatpapier, selon des modalités non encore évaluées. Concernant la chirurgie ambulatoire, un passeport ambulatoire estremis au patient, un appel de la veille est réalisé ainsi que celui du lendemain, un fiche avec des consigneséventuelles et les numéros de téléphone en cas de besoin est remise au patient. La sortie du patient de l’ACHArépond à une procédure et les médecins en charge du patient réalisent et tracent la visite et l’aptitude de sortie.Dans l'ensemble chacune des spécialités informe le patient sur l'acte qu'il va subir généralement une fiche avec desschémas est associée. En péri opératoire le confort du patient est recherché avec une volonté de bienveillance :prévention de la douleur, confort, communication positive, réflexothérapie (RESC), hypnose, et musicothérapie.Selon le secteur de sortie du patient les prescriptions post opératoire sont réalisées sur divers supports (papier,fiche ou informatique) en fonction du degré d'informatisation du service receveur.

C / EVALUER


Le fonctionnement du bloc opératoire est grâce à son applicatif évalué hebdomadairement avec une analyse deproductivité : suivi d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs. Ces résultats sont communiqués sous forme de tableau debord chaque semaine et présentés au CoCoBo. Des audits de pratiques et d'hygiène sont réalisé par l'EOH, demême une évaluation quantitative et de non-conformité de la check list a été réalisé en 2016. Les actionsd'évaluation permettent d'identifier des actions d'amélioration.

A / AGIR


Des actions d'amélioration ont été mises en place avec les professionnels ; elles sont retrouvées dans le PAQSS,en particulier concernant les actions d'amélioration de la sécurité du patient, sur la check-list avec des résultatspositifs comme le montrent les résultats du dernier audit et la mise en place des des procédures sur le marquage ducoté à opérer, ainsi que sur la radioprotection avec des formations et un e-learning. Sur le plan de la gestion, il estmise en place une programmation des gestions des blocs avec un objectif d'efficience, basé sur l'anticipation et laprévision des absences ou congé et des maintenances. Ces résultats sont communiqués en CoCoBo et en CMEmis aussi auprès de la CRU et du COPIL qualité, sur l'intranet et au travers du journal interne.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE


P / PRÉVOIR


L'activité de radiologie interventionnelle du GHN est de deux types : une activité de cardiologie interventionnelle(coronarographie et rythmologie) et par une activité d'imagerie interventionnelle, dont 50% environ deradiofréquence et chemoembolisation. Un réseau de correspondants est en place avec Givors, Villefranche surSaône, et Vienne. La radiologie interventionnelle est essentiellement réalisée dans deux salles du bloc opératoire dubâtiment F équipées la salle 17 partagée avec la gastroentérologie et la salle 18 partagée avec la rythmologie.Seule l'activité prise en charge au bloc opératoire est susceptible de se dérouler sous anesthésie générale. Lacardiologie interventionnelle de coronarographie avec pose de stent est réalisée dans une salle dédiée située dansl’espace des soins critiques cardiologique. L'activité de rythmologie endo-cavitaire est réalisée au bloc opératoiredans deux salles dont l'une est exclusivement dédiée (Salle 16 sans AG). La stratégie de l'activité de radiologieinterventionnelle a été élaborée au niveau du siège des HCL. Ce management commun à l’ensemble des secteursinterventionnels utilisant les techniques d’imagerie, a pour objectif d’optimiser tous les sites interventionnels desHCL. Cette politique est retrouvée dans le projet d'établissement et validée par les instances. La méthodologieretenue est une analyse a priori des risques institutionnels, basée sur l’autodiagnostic des risques formalisé pour lesblocs opératoires et adapté à l’activité d’imagerie interventionnelle. L'analyse et la hiérarchisation des processus àrisques a été élaborée par le siège puis a été réalisée en concertation avec les professionnels. Après analyse, troisrisques ont été identifiés et portés dans un plan d'action : gestion de plusieurs types de prise en charge :programmée /semi urgence, risques d'erreur de soins liés à une appropriation insuffisante de la check-list, ettransmission non exhaustive d'information entre le secteur d'imagerie interventionnelle et les unités de soins. Lechoix a été fait de n'importer que ce dernier risque sur le compte qualité.


Au niveau central des HCL un praticien et un cadre assurent une coordination de la thématique et sont référentspour les risques rayons ionisants. Dans les deux secteurs d'activité de radiologie interventionnelle (cardiologie,imagerie) des pilotes ont été identifiés et missionnés par la CME et le Directeur. Les lettres de missions précisentleurs rôles et responsabilités. Les secteurs sont rattachés pour la partie organisationnelle au CoCoBo.L’organisation est définie au sein de chartes respectives pour les deux secteurs d'activités. Concernant le secteurd'imagerie interventionnelle au bloc opératoire, la répartition des vacations avec la gastroentérologie et lacardiologie est consolidée sur la semaine à des jours fixes, le programme est réalisé sur le logiciel deprogrammation du bloc. La cardiologie interventionnelle de coronarographie est réalisée dans la salle dédiée duservice de cardiologie et la programmation est réalisée à ce niveau. Concernant la réalisation des actes et pour lesdonnées patients les secteurs disposent de logiciels métier. Une partie des éléments de ces logiciels est repris soitsur le logiciel du bloc (recopiage pour la RI, soit par utilisation directe pour la cardiologie interventionnelle. Lesintervenants sont identifiés et habilités, un organigramme est établi. Les circuits de prise en charge sont identifiésavec mise à disposition des ressources humaines et le matériel nécessaires. Les interfaces sont définies pourl'activité se déroulant au bloc opératoire et en salle de coronarographie. Il est réalisé une consultation préalablesystématique en radiologie interventionnelle pour les patients externes et après concertation pluridisciplinaire pourles patients hospitalisés. Les modalités de prise en charge en urgence dans le cadre des filières spécialisées ont étédéfinies, en particulier pour la cardiologie à partir d'un appel initial du SAMU avec les praticiens responsables de lavacation. Les deux secteurs ont développé des partenariats locaux et des réseaux avec le bassin environnant. Lesressources humaines nécessaires sont identifiées en fonction des besoins, des risques spécifiques, de laréglementation et de l'organisation définie ; des fiches de postes ont été élaborées. Une politique de formation et degestion des compétences des professionnels est conduite en sus du plan de formation institutionnel. Depuis 2008 ilexiste un Service de Physique Médicale et Radio vigilance (SPMR) qui a défini un plan annuel d’organisation de laphysique médicale approuvé par la CME. Une démarche d'évaluation des risques a priori incluant le risqueradiologique en particulier vis à vis de la dosimétrie patient est mise en place. Ainsi une des actions du PAQSS2013-2017 prévoit de renforcer encore la formation en matière de radioprotection et de radio vigilance. Un plan et unprojet de développement du secteur sont établis incluant notamment une politique d'achat et de maintenance pourles secteurs de cardiologie et de radiologie interventionnelle afin de répondre aux besoins et à l'évolution despratiques. Les pratiques sont régulièrement actualisées et validées selon les recommandations des sociétéssavantes (Cardiologie, SFRI) ou des préconisations de l'ASN en particulier pour la radioprotection des patients etdes professionnels. La gestion documentaire est institutionnelle, et il existe aussi une documentation et desprocédures propres à chaque secteur. Ces procédures sont élaborées et validées par les professionnels desservices sur les bases des bonnes pratiques de la discipline.





Des objectifs et plans d'actions opérationnels propres aux secteurs de cardiologie et de radiologie interventionnellesont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle, ainsi l'optimisation de la prise en charge des patients enradiologie interventionnelle a été énoncée dans le plan d'action comme un objectif priorisé ainsi qu'une mise enconformité par rapport aux écarts et recommandations de l'ASN.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés pour les patients et pour eux même dansleurs secteurs.Les pilotes de cardiologie et de radiologie veillent à la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévuesou réglementaires, en particulier pour les procédures, protocoles, et consignes. Les analyses des évènementsindésirables sont réalisées au niveau de la radiologie interventionnelle. L'encadrement et les pilotes informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des RCP sont en place.


Les secteurs d'imagerie interventionnelle et de cardiologie disposent d'effectifs disponibles pour assurer leur activitéen sécurité. Le secteur d'imagerie est doté de ressources humaines pour répondre aux besoins et à la permanencedes soins. Dans les deux secteurs de cardiologie et de radiologie interventionnelle une permanence des soins estprévue, des tableaux de gardes sont organisés. Le matériel de coronarographie est piloté par le praticien opérateuret ne nécessite pas de manipulateur radio. Le service de physique médicale et de radio protection dispose dephysiciens médicaux pour assurer le suivi et le contrôle de la radioprotection sur chacun des sites. Il existe un plande formation institutionnel, et des formations plus spécifiques, soit réglementaires, soit liées aux techniquesinnovantes, à l'évolution des pratiques, ou au nouveau matériel. Les nouveaux arrivants sont formés et bénéficientd'un tutorat, les formations tiennent compte des spécificités des secteurs. Les professionnels sont formés aux règlesd'optimisation des doses de rayonnements Ionisants. Ces règles sont formalisées dans les procéduresconformément à la réglementation et aux préconisations du service de physique médicale (SPMR). Des IDE"techniques" pratiquant en salle de coronarographie ont bénéficié de formations spécifiques (par les médecins et parle partenaire industriel, ainsi que d'un compagnonnage). La gestion documentaire est constituée de la GEDinstitutionnelle mais aussi dans chaque secteur par la documentation interne propre aux procédures réalisées, auxmatériels utilisés et aux recommandations de bonnes pratiques actuelles des sociétés de spécialité. La cardiologieinterventionnelle de coronarographie dispose d'une salle dédiée en service intensif. La rythmologie dispose d'unesalle dédiée au bloc opératoire avec un matériel adapté permettant la réalisation des actes diagnostiques et desinterventions thérapeutiques ainsi que d'une salle partagée avec la radiologie interventionnelle au bloc opératoireselon une répartition prévisionnelle validée en CoCoBo. Tous les secteurs pratiquant sous anesthésie disposentégalement d'un accès à une salle de surveillance post-interventionnelle en cas d'anesthésie générale. Leséquipements de protection individuels, les dosimètres passifs et les dosimètres bagues sont disponibles. Lamaintenance des divers matériels est assurée par les fabricants des matériels et par le biomédical.


Les professionnels du secteur de radiologie interventionnelle et de cardiologie connaissent et mettent en œuvre lesorganisations, procédures et protocoles établis pour assurer le bon fonctionnement du secteur ainsi que la qualité etla sécurité du patient tout au long de sa prise en charge. Les circuits patients et les interfaces sont identifiés et laprise en charge que ce soit en cardiologie ou en radiologie interventionnelle est assurée après consultation etvalidation par le praticien opérateur. La check-list spécifique élaborée par le SFRI et la HAS "Sécurité en Radiologieinterventionnelle" est utilisée. Pour les secteurs de coronarographie il existe une check-list spécifique élaborée parles pilotes du service elles sont annexées au dossier du patient. La régulation de l'activité dans le service decardiologie est menée par l’encadrement et les responsables identifiés du secteur de coronarographie. Concernantl'activité localisée au bloc opératoire elle est régulée par le cadre de bloc, en concertation avec les partenaires dubloc, et programmée sur le logiciel du bloc. Les professionnels portent les dosimètres réglementaires et ont uncontrôle par la médecine du travail. Les praticiens portent des dosimètres complémentaires (cristallins si besoin etextrémités). Les dispositifs de protection sont utilisés et les zones réglementées sont identifiées. Les dispositifsmédicaux utilisés sont tracés sur informatique, et sur le dossier patient. Dans l'ensemble, la tracabilité est organiséeet opérationnelle, cependant, la tracabilité des actes incluant les vérifications effectuées n'est pas totalementassurée. En effet, lors de réalisation d'actes de radiologie interventionnelle au bloc sans anesthésie généralel'ouverture de salle n'est pas tracée sur le logiciel de programmation du bloc comme c'est le cas pour les procéduressous anesthésie. De fait les vérifications réglementaires d'ouverture de salle ne sont pas tracées ou sont réaliséesde façon incomplète, la fiche informatisée d'ouverture restant vierge (ion ne retrouve pas trace, par exemple, durelevé pression). Un suivi des doses administrées est réalisé avec un rapport dosimétrique intégré au dossier. Desniveaux de référence locaux avec des seuils d'alerte ont été élaborés ainsi qu'une optimisation des protocoles pourréduire les doses (Réduction à 7,5 Image/s par ex). En cas de dépassement de dose l'information et la


conduite à tenir sont communiquées au patient. En cardiologie un applicatif permet de suivre les cumuls de dosechez les patients bénéficiant de multiples interventions, en imagerie la tracabilité des doses de rayonnements estréalisée par le système d'information radiologique. Les modalités de déclaration (informatisée) des EI et des ESRsont connues par les différents professionnels.

C / EVALUER


Les deux secteurs réalisent un bilan d'activité avec un tableau de bord d'indicateurs transmis et analysés au niveaude la direction des plateaux techniques et au CoCoBo. Le nombre de signalements d'événements indésirables estsuivi par la direction de la qualité, en local et en central et connu des responsables de service. Les événementssignificatifs de radioprotection déclarés auprès de l'ASN sont suivis par l'équipe de la SPMR. Les évaluationsdosimétriques relatives aux niveaux de référence diagnostiques sont réalisées afin de mettre en place des mesurescorrectrices en cas de dépassement injustifié. La gestion des dysfonctionnements, les évènements indésirables oules résultats non conformes obtenus lors de la prise en charge globale du patient font l'objet d'un suivi et d'uneanalyse systémique si besoin. Enfin, les deux services ont mis en place une évaluation par la méthode du patienttraceur. Au regard des résultats obtenus des actions d'améliorations de pratiques ont été mis en place avec lesprofessionnels. On peut citer à titre d'exemple la ponction en radiale pour réduire le risque hémorragique encoronarographie, l'optimisation des protocoles interventionnels, la mise en place de de niveaux de références locauxavec seuil d'alerte. Une campagne de formation à la radioprotection des manipulateurs, des IDE, IADE, praticienset anesthésistes a été déployée (création d'un e-learning).

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


L’établissement a identifié les différentes spécialités réalisant des actes d'endoscopies: gastro-entérologie,pneumologie, ORL, urologie et gynécologie. Les actes sont réalisés au bloc opératoire, en pneumologie, enréanimation, en consultations d'ORL et d'urologie.Les trois sites de traitement des endoscopes sont la Centrale de désinfection, la salle de désinfection depneumologie et celle des consultations d'ORL.Une stratégie et des objectifs d'amélioration sont définis au niveau institutionnel sur la base d'une identification desmissions et des risques. Elle porte notamment sur la prévention du risque infectieux. Une cartographie a été menéesur les risques liés aux actes d'endoscopie digestive réalisés au bloc opératoire. Le Compte Qualité a retenu lerisque prioritaire de prévention de la transmission croisée de germes lié à un défaut de désinfection. Les plansd'action sont intégrés au PAQSS, les responsables et les échéances sont définis. En revanche, en dehors du risqueinfectieux, la démarche d'identification, d'analyse et de hiérarchisation des processus à risque ne couvre pasl'ensemble des secteurs réalisant des endoscopies. La cartographie des risques concerne uniquement le secteurd'endoscopie digestive au bloc opératoire. Elle ne tient pas compte des spécificités propres aux secteurs depneumologie, réanimation, ORL, urologie et gynécologie. Cette analyse ne peut donc servir de base à l'élaborationd'un programme d'actions préventives et de surveillance couvrant l'ensemble des activités d'endoscopie.


Le pilotage de la thématique "Endoscopie" est assuré par le chef du service d'hépato-gastro-entérologie, le cadre desanté d'endoscopie digestive et de la Centrale de désinfection, le médecin hygiéniste et une IDE hygiéniste. Leurrôles et responsabilités sont formalisés. Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organisela réponse à ses besoins en ressources humaines, matérielles et documentaires, nécessaires à l’atteinte desobjectifs fixés. Les besoins en effectifs et compétences sont identifiés en fonction des risques et de laréglementation pour permettre d’assurer la prise en charge des patients, et la désinfection des dispositifs. Lesbesoins en formation initiale et continue sont évalués. Les actions de formation sont intégrées dans le plan deformation, elles sont organisées par les HCL. Les modalités d’intégration et d’adaptation des nouveaux personnelssont organisées. Les plans d'équipement sont élaborés avec le siège des HCL dans un souci d'uniformisation duparc d'endoscopie visant à faciliter la formation des opérateurs et des équipes en charge de la désinfection. Unedémarche qualité documentée et actualisée est prévue pour assurer la sécurité de la prise en charge du patient, etorganiser la diffusion de la culture qualité/sécurité. La gestion documentaire est organisée, elle repose sur le serveurintranet et des outils papier. Un plan de contrôle microbiologique des endoscopes et des laveurs désinfecteursd'endoscopes (LDE) est établi. La régulation des activités est organisée pour chaque secteur d'endoscopie afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité des patients. La gestion des interfaces et des circuits estorganisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. Les liens entreles services réalisant les actes, le laboratoire d'anatomie pathologique, les spécialistes de l'hygiène, le départementbiomédical sont définis au niveau local et institutionnel.



Les responsables médicaux et soignants des secteurs d'endoscopie coordonnent la mise en oeuvre des plansd'actions.L’encadrement et l'EOH s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informentles professionnels de leurs résultats. Les professionnels chargés de la désinfection sont très sensibilisés aux risqueinfectieux et à la traçabilité des différentes étapes de traitement du matériel. Les équipes ont participé à un audit despratiques de désinfection des endoscopes digestifs, bronchiques et ORL piloté par l'EOH. Les cadres des différentssecteurs d'endoscopie sensibilisent les professionnels sur la déclaration des évènements indésirables et les risquespropres à leur activité. Une RMM a été instituée en endoscopie digestive depuis 2016. Les résultats des contrôlesmicrobiologiques des endoscopes et des laveurs sont analysés avec les équipes


Les ressources en compétences sont adaptées à l'activité. Des formations sont réalisées au niveau institutionnel surles bonnes pratiques de désinfection, ainsi que par les sociétés qui fournissent les endoscopes et les automates dedésinfection, en lien avec le service biomédical. Les nouveaux arrivants sont formés. Le service biomédical prend encharge la gestion du parc d'endoscopes, des matériels de



désinfection et nettoyage. Les services disposent d'un parc d'endoscope dont la liste est actualisée. La Centraled'endoscope compte 7 LDE, 2 paillasses semi-automatisée et 2 enceintes de séchage et de stockage, pour la priseen charge des endoscopes digestifs, les cystoscopes, certains endoscopes bronchiques et ORL. La salle de lavagede pneumologie dispose de 2 LDE et d'une paillasse semi-automatisée ; la salle de lavage des consultations d'ORL,d'un LDE et d'une paillasse. Des gaines à usage unique sont en place pour les actes d'urologie et certains actesd'ORL. Des endoscopes stérilisables à l'autoclave sont disponibles en gynécologie. Des endoscopes bronchiques àusage unique sont en place pour les actes réalisés en dehors des horaires d'ouverture de la centrale dedésinfection. Les ressources matérielles font l’objet d’un plan de suivi et maintenance. Les opérations demaintenance des endoscopes sont réalisées et tracées. Les documents utiles sont à la disposition des équipes dansla GED et par voie d'affichage : protocoles, fiches techniques et documents d'enregistrement. Les procédures sontactualisées.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en oeuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les différentes phases de nettoyage et de désinfection desendoscopes sont respectées. En dehors des horaires d'ouverture des sites de désinfection, les examens urgentssont réalisés pour l'endoscopie bronchique avec du matériel à usage unique, et pour l'endoscopie digestive parl'équipe d'astreinte des HCL qui assure le traitement du matériel. La traçabilité des actes, des dispositifs médicauximplantables et du traitement des endoscopes est effective. Les contrôles microbiologiques des endoscopes et desLDE sont réalisés selon le calendrier établi. La check-list est mise en œuvre en endoscopie digestive. Cependant,la traçabilité des vérifications n'est pas généralisée. La check-list "sécurité du patient en endoscopie bronchique" estréalisée oralement sans utilisation de support papier ou informatique. L'équipe de pneumologie est consciente durisque lié à l'absence de traçabilité, le projet de résolution repose sur l'adaptation de l'outil informatique et l'utilisationd'un outil papier en attendant l'évolution du logiciel. Les échanges avec les professionnels ont confirmé que lerepérage du risque de transmission des ATNC n'est pas systématiquement tracé, cela avait été relevé lors de l'auditmené par l'EOH en 2015. Les mesures de prévention des risques professionnels sont mises en œuvre(équipements de protection individuelle). Le principe d’asepsie progressive est respecté. Le stockage des produitsdétergents et désinfectants est sécurisé. Les médecins précisent sur les comptes-rendus d'examen le fibroscopeutilisé.

C / EVALUER


L’établissement assure l'évaluation et le suivi du processus. Il dispose d'indicateurs d'activité par spécialité. Leséléments qualitatifs portent essentiellement sur la prévention du risque infectieux. Une évaluation des pratiques degestion de ce risque a été menée en 2015 dans le cadre de l'audit national coordonné par le GREPHH. Les taux deconformité des contrôles microbiologiques des endoscopes et des LDE sont analysés. Le recueil des événementsindésirables et leur analyse contribue à renforcer le dispositif d'évaluation. La mesure du taux de détection desadénomes et du pourcentage d'atteinte du caecum contribue à évaluer les pratiques en endoscopie digestive. Desactions d'amélioration sont mises en oeuvre en fonction des résultats des évaluations.

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont articulées avec le PAQSS. Elles ont porté notamment sur la formation des équipesaux règles de désinfection, la centralisation des opérations de traitement des endoscopes, l'acquisition de dispositifsà usage unique pour les endoscopies bronchiques urgentes en réanimation, l'harmonisation du parc d'endoscopes.La communication des résultats et des actions amélioration est réalisée auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE


P / PRÉVOIR


L'établissement dispose d'une maternité de niveau 3. Son activité se fait en lien avec le réseau de Périnatalité et lacellule régionale d'orientation. Le secteur de naissance comporte 7 salles de naissance, 4 salles de prétravail et 1salle de réanimation des nouveau-nés. Il est en continuité avec un bloc obstétrical dédié comportant 2 sallesd'intervention, 1 salle de réanimation des nouveau-nés et une SSPI.Le secteur de néonatalogie est situé à l'étage au-dessus avec un accès par un ascenseur dédié. 4084 naissancesont eu lieu en 2015 pour 3928 accouchements. L'établissement dispose d'un lactarium pour le territoire Rhône-Alpes.Les orientations stratégiques du secteur de naissance sont définies dans le projet d'établissement des HCL, déclinéau niveau du GHN et dans le contrat de pôle de "Gynécologie, Obstétrique, Néonatalogie et Génétique". Lastratégie et les objectifs, ont été élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et de l’analysedes risques propres à la salle de naissance de l’établissement. Ils prennent en compte le niveau de risque foeto-maternel selon le type de maternité et les collaborations inter-établissements sont formalisées dans le cadre duréseau régional. L'activité de périnatalité est organisée en fonction des besoins identifiés d'une maternité de niveau3 travaillant en réseau. Les HCL ont fait le choix de confier à un site la mission d'élaborer la cartographie desrisques du processus "Salle de naissance". L'identification, l'analyse et la hiérarchisation du processus à risque sallede naissance ont été réalisées par le GHE dans le cadre du "Parcours patient en périnatalité". L'objectif attendu estque les 2 autres sites s'approprient l'outil réalisé et l'adaptent selon leur besoin. Les copilotes du processus ontréalisé une hiérarchisation des risques en fonction des caractéristiques propres au GHN et ont retenu, après 4réunions de travail, 2 risques prioritaires, "Prise en charge de l'hémorragie du post partum" et "Accouchements parvoie basse : situations à risque", inscrits au compte qualité. A chaque risque a été associé un plan d'actions et desindicateurs de suivi. L'établissement s'est inscrit dans le programme de retour à domicile "PRADO maternité".


L'établissement a identifié 4 copilotes en charge de ce processus selon des modalités définies dans une lettre demission en novembre 2015. Au regard de ses missions et des risques identifiés en secteur de naissance,l'établissement a organisé la réponse à ses besoins en ressources humaines, matérielles et documentairesnécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. La démarche qualité est documentée et actualisée, afind'assurer la sécurité de la prise en charge du patient et d'organiser la diffusion de la culture qualité/sécurité. Lesressources humaines sont prévues en adéquation avec la règlementation permettant de répondre à des situationsnécessitant un renfort. Le plan de formation, commun avec les 2 autres sites, répond aux problématiquesinstitutionnelles et aux spécificités du pôle. Des formations spécifiques sont organisées et réalisées en interne àdestination des professionnels dont des ateliers de simulation en obstétrique et en réanimation néonatale. Lamaintenance préventive et curative est organisée par la cellule biomédicale. La gestion des interfaces et des circuitsest organisée formellement pour faciliter entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Compte-tenu de ses risques et de ses besoins, le management du secteur de naissance a organisé la déclinaisonen objectifs, plan d'actions opérationnels et indicateurs de suivi, au delà des deux risques inscrits au compte qualité.Les professionnels ont été informés des risques en secteur de naissance, des actions mises en place et desrésultats obtenus avec des indicateurs de suivi quantitatifs et qualitatifs. Tous les dossiers d'accouchement sontanalysés lors du staff quotidien. Des staffs pluridisciplinaires sont organisés par thématique et en vision conférencedans le cadre des activités du réseau. Les professionnels sont incités à participer aux RMM et aux réunions debibliographie par l'inscription de ces deux EPP au programme DPC de l'établissement. Des actions d'EPP sontmises en œuvre dont le "Staff biblio obstétrique" inscrit au plan de DPC de l'établissement, le chemin clinique"Grossesse normale, de l'inscription à la maternité à la sortie de SDN", la RCP "Diagnostic anténatal" ou l'EPP"Analyse des complications sévères chez les prématurés de moins de 32 semaines" pour exemples.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles en salle de naissance. La permanencede soins est organisée et assurée. Des tableaux d'effectifs sont définis en fonction des activités. Des plannings degardes et astreintes sont définis et mis en place pour l'ensemble des spécialités requises. L'accueil des nouveauxarrivants est organisé. Toutefois, la formation à



l'identitovigilance n'a pas été finalisée en secteur de naissance. En effet, la création des identités peut être réaliséeen secteur de naissance. Les modalités de création ne sont pas connues de tous les professionnels. Si uneinformation à l'utilisation de l'outil informatique a été réalisée par l'encadrement, elle n'est pas formalisée. Lesprofessionnels rencontrés n'ont pas su accèder à la gestion documentaire ad hoc. Le secteur de naissance aélaboré protocoles et procédures en lien avec les bonnes pratiques. De nombreux protocoles sont réalisés etactualisés dont certains avec le réseau de Périnatalité. La documentation est accessible sous forme de classeurs deprotocoles ou sous intranet. Cependant, les outils permettant la traçabilité des vérifications pour l'ouverture dessalles ne sont pas disponibles en secteur de naissance. Les équipes ne disposent pas de support (à type de cahierd'ouverture de salles) permettant de tracer les vérifications. Un support DPI unique pour l'obstétrique permet decollecter l'ensemble des informations concernant le suivi de la grossesse.


Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La réalisation des césariennes estorganisée en fonction du degré d'urgence. Les dossiers des césariennes en urgence sont systématiquement revusen staff et leur pertinence analysée. La prise en charge des hémorragies du post partum est organisée dont lesembolisations, réalisées sur le site. La traçabilité des actions et activités réalisées est opérationnelle pour certainesvérifications. L'évaluation et la prise en charge de la douleur en salle de naissance sont effectives. Les circuits sontrespectés et les interfaces opérationnelles, le bloc obstétrical étant en continuité de la salle de naissance. Pourexemples le diagnostic et la prise en charge de l'hémorragie du post partum, la prise en charge des nouveau-nésgrands prématurés. Le port du bracelet d'identification est généralisé en secteur de naissance, double bracelet pourla mère et double bracelet pour l'enfant. L'activité programmée est organisée par un binôme avec un planningprévisionnel à S-1 pour les activités en secteur de naissance et au bloc opératoire obstétrical. L'organisation dessalles d'accouchement et de prétravail prévoit leur disponibilité en cas de suractivité.

C / EVALUER


Les modalités d'évaluation des pratiques professionnelles sont multiples. Des indicateurs d'activité sont suivis etprésentés à périodicité régulière. Des RMM régionales sont réalisées 4 fois par an avec une implication forte duGHN. Un recueil d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est réalisé en obstétrique lors de chaque staff, en particuliersur des thématiques ciblées avec une synthèse mensuelle présentée à l'équipe. Le recueil des indicateurs duréseau régional est assuré. Le recueil et le suivi des indicateurs IQSS sont réalisés. Le recueil des événementsindésirables contribue à l'évaluation du dispositif. Les actions d'amélioration identifiées à la suite des évaluationssont mises en place et suivies.

A / AGIR


Les actions d’amélioration sont articulées avec le PAQSS. Les modalités de communication avec les professionnelset les instances sont définies. Les professionnels sont informés de l'état d'avancement des actions conduites, desmesures d'impact et des résultats constatés (staffs, réunions de service...).


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