RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE KENNEDY · sommaire introduction 2 1. les objectifs de la...

CLINIQUE KENNEDYAvenue du president kennedy

Bp 30926200 MontelimarOCTOBRE 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

18DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

29DOSSIER PATIENT

34MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

38MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

43MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

48GESTION DU SYSTÈME D'INFORMATION

CLINIQUE KENNEDY / 260003017 / octobre 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE KENNEDY / 260003017 / octobre 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE KENNEDY / 260003017 / octobre 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE KENNEDY

Avenue du president kennedy

26200 Montelimar

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 260000781 SA CLINIQUE KENNEDYAvenue du president kennedy

Bp 30926200 Montelimar

Etablissement de santé 260003017 CLINIQUE KENNEDYAvenue du president kennedy

Bp 30926200 Montelimar

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 95 / 31

MCO Médecine 41 5 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région DROME / AUVERGNE/RHONE-ALPES

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

aucun

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Convention avec le Centre Hospitalier de Montélimar pour la prise encharge des urgences de la main par le SOS Mains de la Clinique KennedyConvention constitutive du Groupement de Coopération Sanitaire (GCS)Réseau Prévention Main Rhône-Alpes AuvergneRelais entre service de Surveillance Continue de Kennedy et laRéanimation du Centre Hospitalier de MontélimarConvention avec le Centre Hospitalier de Valence pour l’utilisationconjointe d’appareils de détection per-opératoire (Gamma Sup)Convention avec le service d’hospitalisation à domicile (HAD) du BassinMontilien situé au Centre Hospitalier de MontélimarConvention avec l’Equipe mobile d’accompagnement et de soins


palliatifs (EMASP) du Centre Hospitalier de Montélimar dans le cadre duréseau de soins palliatifs du bassin montilienConvention de partenariat en moyen séjour et rééducation fonctionnelleentre la Clinique Kennedy et l’Hôpital local de NyonsConvention de partenariat en soins de suite entre la Clinique Kennedy etl’Hôpital local de Bourg Saint-AndéolConvention de partenariat en soins de suite entre la Clinique Kennedy etl’Hôpital local de DieulefitConvention de partenariat en diabétologie entre la Clinique Kennedy etl’Hôpital de Vals les BainsConvention de partenariat en soins et en rééducation fonctionnelle entre laClinique Kennedy et l’Hôpital Local de BollèneConvention de dépannage mutuel pour les opérations d’auto-clavage entrela Clinique Pasteur à Guilherand-Granges et la Clinique Kennedy àMontélimar

Regroupement / Fusion non

Arrêt et fermeture d'activité aucun

Création d'activités nouvelles oureconversions

non


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandations d'amélioration

Dossier patientManagement de la prise en charge médicamenteuse du patientManagement de la prise en charge du patient au bloc opératoire

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTSGestion du système d'information

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Endoscopiedigestive

/ UrgenceNon programmée

Complexe MCOAdulte

2 Chirurgie de lamain en

ambulatoire

/ Programmée simple MCOEnfant

3 HC / UrgenceNon programmée

simple MCOPersonne âgée

4 HP / Programmée Complexe MCOAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La stratégie qualité et gestion des risques est développée en 6 axes dans le projet d’établissement 2016-2020, quisont: Développer un système de management intégré de la qualité et sécurité des soins; Poursuivre ledéveloppement de la culture de l’EPP, en lien avec le DPC; Renforcer le dispositif de gestion des risques pourassurer la maîtrise des pratiques à risque; Accompagner le développement de nos parcours patient et de nos filièresde soins; Promouvoir la place du patient en tant que co-acteur de sa santé; Etre à l’écoute des attentes des patientset des proches. Ce projet d’établissement nouvellement construit a été présenté et validé à la CME de décembre2015. Ces axes ont été également repris dans un document intitulé "Politique Qualité" qui présente aussi lesdifférentes instances et groupes participant à cette politique. Cette stratégie, qui intègre notamment les EPP,s'appuie sur la dernière certification, les indicateurs, les valeurs et les objectifs du groupe, les EI et elle est déclinéedans un programme d’actions formalisé et priorisé. Les représentants des usagers participent à la définition de lastratégie qualité sécurité des soins par leur implication au sein de la CRUQ, du CLIN et du CLUD. Les actions sontformalisées à partir des différentes familles de processus de l’établissement et sont hiérarchisées selon uneméthode et des échelles définies. Une cartographie des risques a priori, générale à l’établissement a été élaborée etest déclinée en différents volets selon les processus. La gestion du risque a priori a donné lieu à une hiérarchisationdes risques Un groupe de travail a identifié les risques prioritaires. Ils ont été validés par le COVIR et entériné par laCME et le CODIR, puis diffuser à l'ensemble du personnel par flyer d'information. La stratégie en matière de gestionde crise et de respect des obligations légales et réglementaires est intégrée dans le nouveau projet d'établissement.Les actions à mettre en place suite à l’étude de risque sont inscrites dans le PAQSS (programme d’amélioration dela qualité et de la sécurité des soins) : tableau de bord avec pilote identifié, échéance, état d’avancement, etc. etdans le compte qualité. Cette stratégie est validée par le COVIR et le CODIR.

ORGANISATION INTERNE

L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus. La RAQ pilote la démarche en étroitecollaboration avec le président de CME qui est également désigné médecin référent gestion des risques, sousl’égide du COVIR et du CODIR, et avec le soutien méthodologique du groupe. Les rôles et responsabilités sontidentifiés et formalisés dans les fiches de poste et/ou de missions des professionnels. Il existe une procédure quidécrit la coordination des dispositifs de vigilance et de veille sanitaire ; une procédure des EI (format électronique)est diffusée. Le président de CME a été désigné coordonnateur des risques. Son rôle est formalisé dans une fichede poste. Le COVIR avec la RAQ , les responsables d'unités de soins et les IDE coordonnatrices organisent ladéclinaison de la démarche institutionnelle et sont impliqués dans la définition et l'organisation du suivi du pland’actions opérationnel et des objectifs définis. Le COVIR organise différents audits et exercices comme la «chambre des erreurs » dont les résultats sont communiqués aux équipes. La communication de cette stratégie a étéréalisée par un flyer remis à tous fin 2015. Une procédure formalisée et diffusée décrit l'organisation mise en œuvrepour les vigilances et la veille sanitaire. Un comité EPP est en place avec un règlement intérieur. Des formations ontété inscrites au plan de formation 2014 et 2015 ainsi qu’en interne : évaluation des risques en lien avec la pénibilité,maîtrise de l’environnement au bloc, gestion des risques associés aux soins, gestion de stress et de l’agressivité,manager et coordonner la gestion des risques, manutention des charges, PCR, hémovigilance, iatrogéniemédicamenteuse en générale, etc. La gestion documentaire est organisée sur informatique (avec une procéduredes procédures) qui permet de centraliser les ressources documentaires.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Chaque secteur d’activité s’inscrit dans l’analyse de son processus d’activité et dans l’identification des risques liésau processus, soit en groupe de travail, soit au sein des instances. Les cartographies de risques élaboréespermettent de définir les risques prioritaires. Pour chaque thématique travaillée, un pilote est désigné et sesmissions sont formalisées. Celui-ci travaille sa thématique avec les professionnels concernés et la RAQ, et ayantaccès au tableau de bord du PAQSS, il a toute autonomie pour sa complétude. Les professionnels sont sensibilisésà la démarche d’amélioration de la qualité et sécurité des soins par les responsables d'unités de soins, les IDEcoordinatrices, les référents médicaments, les flyers dédiés, les documents « mémo des pro », etc. Les RMM et lesAREX sont en place dans les services de soins et avec les professionnels concernés, et des actions correctives sontidentifiées en regard. L’attachée de direction a en charge l’exploitation des plaintes et réclamations qu’elle suit surun fichier Excel, en éditant un bilan annuel. L’évaluation de la satisfaction des usagers est effective en

b. Synthèse générale


lien avec la CRUQ.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Des ressources en compétences sont à disposition des professionnels. L’établissement organise des formations à laqualité et gestion des risques, aux EPP, ACRES, etc. Les nouveaux arrivants ont un temps de formation spécifique,avec un « guide de santé et sécurité au travail » qui leur est remis ainsi qu’une charte d’incitation au signalementdes EI. Un système de déclaration des EI est en place, sous format électronique. Il existe une liste des « neverevents » (du groupe) pour les EIG, incluse à la procédure des EI. Une documentation professionnelle électroniqueest structurée dans une GED, accessible et connue des professionnels. Une procédure d’information du patient encas de dommage lié aux soins est effective. Cependant, les vigilances et la veille sanitaire ne sont pasopérationnelles. Il n’y a pas de document support (accessible aux professionnels) permettant de les identifierclairement. L’appropriation de l’existence des différentes vigilances n’est pas étendue à tous les services.Des actions de communication sont réalisées dans les services par les responsables d'unités de soins, les IDEcoordinatrices mais aussi par la « gazette » qui a débuté sa diffusion par le service de médecine et qui s’étenddésormais récemment aux autres services. Une astreinte technique est opérationnelle.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Une procédure décrit la coordination des dispositifs de vigilance et de veille sanitaire. Un bilan des vigilances estréalisé annuellement au sein du COVIR, et une information est communiquée en CME. Le suivi de l’entretien deséquipements biomédicaux est réalisé par un ingénieur biomédical à temps partiel avec un autre établissement dugroupe. Les actions issues des analyses faites en AREX sont suivies par les pilotes, avec l’aide méthodologique duservice qualité. Les FEI saisies par informatique et gérées par la RAQ, sont analysées et discutées tous les 15 jourspar le bureau du COVIR, et 3 fois par an par le CODIR. Le suivi du traitement est enregistré dans un fichier dédiéaux FEI. Un retour au déclarant est fait. Les plaintes et réclamations sont gérées sur un fichier Excel par l'attachéede direction qui les communique au COVIR. Il existe un retour en CRUQ. Les professionnels sont engagés dans unedémarche EPP. Cet engagement est soutenu par la direction qui a mis en place des formations en la matière.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus sur la based’indicateurs. Ces derniers sont regroupés dans un tableau de bord, et organisés selon les grandes thématiques dela certification. Des bilans d’activité sont effectués annuellement : bilan de la qualité, de la CRU, des EPP, desvigilances. Des audits « Qualiscope » sont réalisés annuellement par le groupe. Dans le tableau de bordapparaissent différents audits cadencés mensuellement, trimestriellement ou annuellement : audit précautionscomplémentaires d’hygiène, hygiène des mains, pose et surveillance de sondage urinaire, nombre deprofessionnels vaccinés contre la grippe saisonnière, etc. L’évaluation de la satisfaction est réalisée à traversl’exploitation des questionnaires de satisfaction des patients. Les indicateurs nationaux et indicateurs HN sontexploités.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration issues des différentes évaluations sont mises en œuvre par la RAQ, les pilotes et ou lespersonnes nommées sur les plans d’actions comme: mises en place de plusieurs formations spécifiques, mise à jourdes fiches de poste et de missions, mises à jour de nombreuses procédures, diffusion de supports decommunication aux professionnels ces derniers mois (« mémo des pro », etc.), exercice de déclenchement de lacellule de crise (en novembre 2015), etc. Ces actions sont intégrées et articulées avec le programme d’actionsinstitutionnel et mises en œuvre dans les secteurs concernés, avec la participation des professionnels.L’établissement assure la communication des résultats dans les différentes instances, via les RUS et y compris enCRUQ, ainsi que par la « gazette » diffusée récemment à tous les services.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La stratégie concernant la gestion du risque infectieux est formalisée dans le projet d’établissement 2016-20, validéeà la CME de décembre 2015. Les engagements et priorités se déclinent selon 5 axes:Pérenniser les structuresopérationnelles du LIN (EOH et correspondants en hygiène), Développer la culture de la maîtrise del’antibiorésistance, Poursuivre la sensibilisation des professionnels aux fondamentaux de l’hygiène et sur les risquesémergents, Reconduire les actions de surveillance et d’évaluation en lien avec le CLIN, le COVIR et le comité EPPet Accroître la qualité du bio nettoyageCette stratégie s’appuie sur les bilans précédents, les objectifs du plan national, les indicateurs, les EI, l’analyse desrisques et les audits, les EPP et les besoins des professionnels. La communication auprès de l’ensemble desprofessionnels a été réalisée par la remise d’un flyer spécifique à chacun, par les correspondants en hygiène, parl’intranet et par voie d’affichage. En collaboration avec l’EOH, le CLIN (Comité de Lutte contre les InfectionsNosocomiales) qui se réunit 4 fois par an, prépare le programme annuel d’actions et le présente à la CME et auCHSCT. Le règlement intérieur du CLIN a été mis à jour en décembre 2015. L’EOH est composée d’une IDE à 0,5ETP, du pharmacien, du président du CLIN et de la RAQ. Un réseau de 18 correspondants en hygiène hospitalière(IDE, AS, ESH) est en place dans tous les services. Ces correspondants se réunissent 5 fois/an ; un PV est établi.Le CLIN participe à l’élaboration périodique des actions de lutte contre les infections nosocomiales, dont lesrésultats sont utilisés pour l’élaboration des programmes. Ils sont listés dans son bilan annuel, et font l’objet d’unsuivi formalisé dans le PAQSS. Les actions reprises dans le Compte Qualité ont été priorisées par le CLIN en lienavec le COVIR.


Le pilote de ce processus est l’IDE hygiéniste avec la RAQ également gestionnaire des risques associés aux soins.Ce rôle n’est pas formalisé dans la fiche de poste de l’IDE hygiéniste. Ses missions de pilotage sont décrites dansune fiche de missions générique aux différents pilotes. Les vigilances en lien avec le risque infectieux sontopérationnelles. L’organisation des conditions d’hygiène des locaux est encadrée par l’EOH, en lien avec laresponsable de la société prestataire. (Externalisation depuis le début de l'année 2016). Les ressources matériellessont adaptées aux risques identifiés (chariot pour patient aplasique, renouvellement de lave-bassins, etc.). Lesprotocoles sont révisés régulièrement et enregistrés dans la GED. Ils sont élaborés par l’EOH en lien avec lesprofessionnels concernés. L’information sur la maîtrise du risque infectieux est diffusée à partir des correspondantsen hygiène présents dans chaque service, par mail à l’ensemble des médecins, par voie d’affichage, par la « gazette» de l’établissement, les « mémos des pro », …L'établissement vient d'initier une organisation pour promouvoir le bon usage des antibiotiques en recrutant unmédecin infectiologue qui intervient depuis le début de l'année une vacation par semaine.



Le COVIR, qui se réunit 3 fois/an (suivi du PAQSS) reprend les indicateurs de suivi du risque infectieux au niveaude l’établissement et par service, en lien avec l’EOH. L’IDE hygiéniste s’assure du déploiement du processus par lesuivi des réunions (5/an). Des correspondants en hygiène sont présents dans chaque service. Des actions deformation, sensibilisation, d’informations sont réalisées auprès des soignants et des praticiens (hygiène auquotidien, prévention du risque infectieux au bloc, nouveaux arrivants, chambre des erreurs, analyse approfondiedes causes, etc.). Les audits, suivis d’indicateurs permettent à l’EOH de s’assurer de la conformité des pratiques(hygiène des mains, bon usage des objets coupants/tranchants, précautions complémentaires en hygiène, bonusage des DM aérosols, etc.). Des actions correctives sont identifiées impliquant les professionnels (traçabilité de lapréparation cutanée de l’opéré, mise en place d’un poste d’agent de stérilisation au bloc pour encadrer ladécontamination du matériel, etc.).


Les ressources en compétences, tant en formations (internes ou externes) qu’en effectifs sont disponibles dans lessecteurs d’activité. Un poste partiel de médecin infectiologue vient d’être octroyé depuis le 1er janvier pour répondreau décret de 2013 sur la nomination d’un référent antibiothérapie.Dans le cadre de la semaine sécurité du patient, l’établissement a organisé une « chambre des erreurs » pour lesprofessionnels, leur permettant de tester leurs connaissances en matière d’hygiène, et de prévention du risqueinfectieux. Cependant, il n’y a pas de formation périodique des professionnels au bon usage des antibiotiques. Eneffet, les professionnels n'ont pas bénéficié de formations sur le bon



usage des antibiotiques.La documentation (procédures/protocoles) est révisée et accessible sur la GED informatique. Des guidesd’antibioprophylaxie et antibiothérapie sont élaborés pour accompagner les praticiens dans leurs prescriptions. Ledispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de résistance aux antibiotiques est opérationnel. Unemaintenance des matériels est organisée, avec des procédures de nettoyage/désinfection. Les locaux à DASRI sontsécurisés.


Les secteurs d’activité mettent en application les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementde la gestion des risques infectieux.Les interfaces entre les secteurs sont opérationnelles pour le signalement de l’infection, les isolements à mettre enœuvre, etc. : alerte mail du laboratoire (pour BMR) à l’IDE hygiéniste et la RAQ ainsi qu’un fax au service et un SMSau praticien; indication d’un logo dans le dossier informatique avec l’édition d’un mail automatique à l’IDE hygiéniste,etc. L’avis de l’EOH est sollicité pour avis à chaque demande de travaux (une procédure est en place). Lesmodalités de traçabilité de l’hygiène des locaux sont retrouvées et tenues par la société prestataire. Cependant, laréévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et 72ème H n'est pas totalement inscrite dans le dossier patient. Eneffet, l’établissement vient d’intégrer (été 2015) au dossier informatique un « pop up » (non bloquant) d’alerte auprescripteur, ainsi que des items préparés pour favoriser cette traçabilité (24, 48, 72 h).Un audit a été a réalisé de la traçabilité de cette réévaluation, pour la période du 15.09.15 au 15.01.16. Cettetraçabilité était présente dans 28% des dossiers.

C / EVALUER


Des évaluations périodiques du dispositif de maîtrise du risque infectieux et de bon usage des antibiotiques sontréalisées, notamment à l’aide d’indicateurs: les résultats des prélèvements environnementaux, le bilan LIN, le suivide la consommations de SHA, le suivi de la consommation des antibiotiques, les bilans FEI, AREX, RMM en rapportavec un problème infectieux, les EPP, le suivi des contrôles microbiologiques des endoscopes, le contrôle de lastérilisation, etc. Les résultats sont communiqués aux services concernés avec trace des actions effectuées et descorrections. Une restitution est réalisée à chaque réunion de CLIN.

A / AGIR


Le programme de gestion du risque infectieux est ajusté annuellement. Les actions et évaluations mises en œuvresont articulées avec le PAQSS.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, auprès des professionnels et des usagers, qui participent au CLIN.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La Clinique Kennedy met en œuvre une politique des droits du patient élaborée sur la base d’une identification desbesoins et sur une analyse des risques. Cette politique est formalisée dans le nouveau projet d'établissementcouvrant la période 2016-2020. Cette formalisation a été réalisée en lien avec les représentants des usagers quil'ont validée au cours d'une réunion en décembre 2015. On y retrouve des axes stratégiques sur le développementde l'écoute du patient, la promotion de la bientraitance, l'offre de soins personnalisée au plus près du patient, lacommunication sur les droits du patient, l'amélioration de la traçabilité de l'information délivrée au patient, le respectdes libertés individuelles, etc. On retrouve également des objectifs en matière de droit des patients dans les projetsmédicaux et de soins et au niveau de la politique qualité et sécurité des soins. Par ailleurs, un engagement dansune démarche éthique s'est traduit par le projet de création d'un "espace éthique" pour lequel un règlement intérieura déjà été élaboré. L’établissement a utilisé des sources de données internes pour identifier ses objectifs :cartographie des risques "droits des patients", audits internes (consentement transfusionnel), analyse desquestionnaires de satisfaction et des fiches d’évènements indésirables, évaluation de pratique en matière debientraitance, etc. La hiérarchisation des risques a été réalisée par le groupe de travail dédié au processus droitsdes patients (Direction, RAQ, représentants d'usagers) selon une méthodologie définie (criticité calculé en fonctionde la gravité, de la fréquence et du niveau de maitrise du risque). La politique des droits des patients menée par lemanagement affiche des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux donnéesissues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement. Cette stratégie présentéeen CME et validée par la CRUQ et le COVIR est déclinée dans des plans d’action (PAQSS et Compte Qualité). Desindicateurs en lien avec ce processus sont utilisés pour la définition de la politique des droits du patient. Cesindicateurs sont regroupés dans un tableau de bord global. Les risques identifiés dans le compte qualité sont issusdu PAQSS dans lequel on retrouve des objectifs en matière de droits des patients. Ce dernier a été présenté enCRUQ au cours du deuxième semestre 2015. La Commission de Relation avec les Usagers est en place et participeà la définition de cette politique. Elle fonctionne conformément à la réglementation actuelle. Cette commissiondispose d'un règlement intérieur formalisé et diffusé. Trois représentants d'usagers siègent à cette commission. Leurimplication est forte : participation régulière aux réunions de la CRUQ en étant force de proposition d'amélioration,participation aux réunions du CLIN mais également au CLUD. Ils sont membres d'associations agréées et deuxd'entre eux ont des mandats régionaux au sein de leur association. Ils sont également représentants d'usagers surd'autres établissements de santé. La CRUQ établit un bilan annuel transmis systématiquement à L'ARS Rhône-Alpes. Ce bilan est également présenté en CME et en comité des vigilances et des risques (COVIR) pour l'interne.


La clinique Kennedy a mis en place, sur l'ensemble de ses services, une organisation pour piloter le processusdroits des patients. Les rôles et responsabilités sont identifiés. La fiche de mission du pilote du processus, directricede l’établissement, mentionne son rôle et responsabilité en la matière. Sur la base des besoins et risques identifiéspar le groupe de travail dédié au processus droit des patients, la clinique prévoit les ressources humaines (effectif,formation), matérielles (locaux et équipements) et documentaires (procédures et protocoles) nécessaires à l’atteintedes objectifs qu’il s’est fixé. La formation des professionnels aux droits des patients est développée et tracée dansles plans de formation présentés. On y retrouve des formations en matière de maltraitance, bientraitance, de droitsdes patients et éthique, de recueil des directives anticipées, etc. Il existe un dispositif structuré de gestiondocumentaire intégrant des protocoles formalisés et diffusés. On peut citer notamment le protocole d'information dupatient en cas de dommage associé aux soins, la fiche technique en matière de contention physique, le protocole designalement de maltraitance d'un patient, la procédure de recueil des directives anticipées, la procédure de gestiondes plaintes et réclamations, etc. Une organisation relative à l’information donnée au patient est définie. Les patientssont informés sur leur possibilité de désigner une personne de confiance. Les patients sont informés sur leur droit etles missions de la CRU au travers notamment du livret d'accueil et de films projetés sur des écrans situés dans lehall d'accueil de la clinique Kennedy. De façon générale, les locaux permettent le respect de la confidentialité :nombreuses chambres particulières, salon permettant un colloque singulier si nécessaire, notamment dans le cadredu dispositif d'annonce, etc. Le système d’information est structuré. Des actions de communication sont prévues etréalisées pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus. On peut citer parexemple la diffusion d'un triptyque dédié aux droits des patients et d'affichettes intitulés "mémo des pros" àl'ensemble des professionnels de la clinique ou encore l'utilisation d'un journal interne. La gestion des interfaces estassurée pour faciliter la concertation entre professionnels et secteurs d’activité autour de la notion des droits dupatient notamment dans le cadre de réunions inter-services.





Compte tenu de ses risques et besoins, l’équipe de management de la clinique Kennedy organise la déclinaison dela démarche institutionnelle au niveau des droits du patient. Les différents responsables de service se sontappropriés les objectifs contenus dans le plan d’action du compte qualité.Cette déclinaison repose sur une concertation avec les équipes. Le management favorise l'implication des équipes,notamment par des sensibilisations régulières lors de réunions de services et des diverses commissions(commission ambulatoire et commission des soins). Cette information est également véhiculée par un bulletind'information "la gazette" qui aborde souvent les actions réalisées au niveau des droits du patient, notamment auniveau du service de médecine. Par ailleurs un triptyque dédié au processus droits des patients a été diffusé àl'ensemble des professionnels de l'établissement. On retrouve également des affichettes dédiés à cette thématiquedans les salles de soins (Mémo des Pros). Enfin l'établissement a mis en place un système intranet accessible àl'ensemble des soignants. Les responsables de service s’assurent de la conformité par rapport aux dispositionsprévues et aux différents protocoles diffusés. Les professionnels de terrain rencontrés dans chacun des services dela clinique respectent les droits des patients suivant ainsi les consignes diffusées. Des actions correctives sontmises en place en cas de besoin. Elles sont identifiées par les responsables des services en lien avec lesprofessionnels et analysées avec le pilote du processus et la responsable qualité.


Les ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs d'activité de la clinique Kennedy. On y retrouvedes effectifs en nombre suffisant et formés. De nombreuses formations en matière de droits des patients ont étémises en œuvre au cours des dernières années. On peut citer notamment des formations en matière demaltraitance du patient, formation pour la désignation de la personne de confiance et le recueil des directivesanticipées, formation à l'écoute et l'accueil des patients, formation à l'éthique et aux droits des patients. Par ailleursdes sensibilisations pour le respect des droits des patients sont également organisées au sein de la clinique defaçon régulière (par exemple en matière de confidentialité). Une des représentants d'usagers vient de bénéficierd'une formation en matière de droits des patients. (formateur des représentants d'usager). Un livret d’accueilspécifique pour les nouveaux arrivants expose et rappelle les principaux droits des patients à respecter. On yretrouve notamment la charte du patient, des rappels sur la notion de confidentialité, la présentation et le rôle de laCRU, etc. Les ressources en documentation sont disponibles dans tous les services de la clinique. On retrouve unesérie de procédures, protocoles et fiches techniques diffusées et consultables sur un intranet accessible pour leséquipes de soins. Ces documents sont révisés régulièrement. Les conditions d’hébergement permettentglobalement le respect de la dignité et de l’intimité des patients. Des paravents sont disponibles pour les soinseffectués dans les chambres doubles des services d'hospitalisation. Des rideaux de séparation permettant uneoccultation visuelle lors des soins sont installés en SSPI. Pour les annonces des médecins un local insonorisé estutilisé. Les conditions matérielles sont assurées pour l’accueil de l’entourage: lieu d’accueil et de détente, lit et repasaccompagnants, etc. Des moyens d’évaluation de la douleur pour les non communicants sont en place. Cependant,les locaux ne permettent pas systématiquement le respect de la dignité et de l’intimité des patients. Une chambredouble en service de médecine et 5 chambres en service de chirurgie ne sont pas équipées de paravents et lesstocks en place ne permettent pas toujours d'équiper les chambres concernées en cas de nécessité. Lors des soins,y compris des soins d'hygiène,la dignité et de l'intimité des patients n'est ainsi pas respectée.


Les professionnels de la clinique Kennedy mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement interne en matière de droits des patients. Ils respectent les règles et protocoles établis en lien avec cetitem. La coordination entre professionnels est effective rendant les interfaces entre secteurs opérationnelles etpermettant la prise en compte des droits des patients. L’information du patient sur ses droits et les missions de laCRU est assurée au travers du livret d’accueil qui lui est remis systématiquement à son entrée et au moyen demessages télévisuels diffusés sur des écrans de télévision dans le hall d'accueil de la clinique. Les modalités designalement de maltraitance sont connues des professionnels rencontrés. La promotion de la bientraitance estdiffusée notamment au travers de formations récurrentes. Le respect de la confidentialité des informations estassuré : dans chaque service les professionnels évitent d'utiliser le nom de famille dans l'oralité. Dans les servicesde soins, les soignants substituent le nom des patients par le numéro de la chambre et veillent à ne pas laisser dedocuments médicaux notamment dans les chambres doubles. Le colloque singulier est largement utilisé lorsquecela est possible par les soignants. Ils veillent également à fermer leur session dès que nécessaire sur les PCembarqués sur les chariots de soins. L'accès aux dossiers patients est sécurisé dans les infirmeries et dans les lieuxde stockage dédiés. Les soignants aident à la prise de repas si nécessaire. Il existe un dispositif permettant lerespect des libertés individuelles: le personnel soignant s'est approprié les pratiques contenues dans la fichetechnique sur la prescription d'une contention


physique. Il existe un accueil personnalisé du patient appartenant à une population à risque (enfants, personnesâgées, personnes handicapées, patients en soins palliatifs). L’entourage du patient est soutenu dans les cas qui lenécessitent. Les équipes médicales et soignantes peuvent faire appel à une psychologue présente deux fois parsemaine dans la clinique et disposant d'un local dédié au niveau du service de médecine et de soins palliatifs. Lerecueil du consentement éclairé du patient est effectué et le cas échéant de son refus de soins. Le patient estassocié dans la mise en œuvre de son projet de soins : la participation du patient et s'il y a lieu, de son entourage,dans la construction et la mise en œuvre du projet personnalisé de soins est initiée dès la première consultation aucabinet du praticien. Elle est complétée lors de la consultation pré-anesthésique et en post opératoire par lechirurgien. Une sensibilisation récurrente est effectuée auprès des praticiens pour l'information à procurer auxpatients en ces de dommage associé aux soins.

C / EVALUER


L'évaluation périodique du respect des droits des patients et de la satisfaction du patient et de son entourage estassurée par le pilote du processus, directeur de l’établissement, en lien avec la CRUQ et le groupe de travail dédiéaux droits des patients, sur la base d'outils identifiés. Un dispositif d’évaluation et de suivi est mis en œuvre.L’évaluation du respect des droits du patient et de la satisfaction du patient et de son entourage est réalisée aumoyen de questionnaires de satisfaction dont les résultats sont analysés et diffusés en interne aux salariés. Cesquestionnaires contiennent des items spécifiques aux droits des patients comme la clarté des informations fourniespar le corps médical ou les équipes soignantes, l’amabilité et la convivialité du personnel, l’attention réservée àl’entourage, l’accessibilité à l’établissement pour les personnes en situation de handicap. Le questionnaire nationalextérieur "I-SATIS" évalue la satisfaction des patients en matière de respect de l'intimité et de confidentialité. Uneévaluation de pratiques professionnelles a été initiée en juin 2015 au niveau de la promotion de la bientraitance dela part des professionnels pour toute personne hospitalisée. L'exploitation régulière des fiches d'évènementsindésirables est aussi un outil d’évaluation opérationnel au sein de la clinique. L'analyse des FEI est présentée enCRU. Les résultats sont suivis et analysés lors des réunions de la CRUQ de la clinique. Le bilan annuel de cetteinstance intègre l’ensemble de ces évaluations. Il est diffusé en CME et COVIR. On retrouve également dans lePAQSS de l’établissement un suivi des actions d’amélioration en matière de droits des patients avec calendrierpilote et état d’avancement. L’articulation entre le PAQSS et le compte qualité est effective.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre en lien avec les résultats d’évaluation. Elles sont intégrées dans lePAQSS de l’établissement.Ce dernier est articulé avec le programme d'actions intégré dans le compte qualité qui prend en compte l'analysedes risques et leur hiérarchisation. On peut citer comme action d'amélioration la diffusion de la charte debientraitance suite à un EPP menée sur cet item, les diverses formations organisées en matière de droits despatients, les actions menées en matière de traçabilité du consentement patient pour l'acte transfusionnel, etc.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment auprès des professionnels et des usagers. Le résultat des indicateurs nationaux (IQSS etbilan lin) est diffusé sur des écrans de télévision situés dans le hall d’accueil de la clinique. Ils sont égalementaffichés dans les infirmeries des services de soins. Au niveau de la communication externe, on peut égalementévoquer l'organisation annuelle d'une journée européenne sur les droits des patients au sein de la clinique en lienavec le CISS Rhône-Alpes.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La stratégie de la clinique Kennedy prend en compte les besoins de la population de son territoire de santé définisdans les schémas de planification sanitaire. Elle est intégrée dans le projet d’établissement 2016-2020 à plusieursniveaux : En introduction, dans le chapitre intitulé "socle structurant du projet d'établissement", au niveau du projetmédical, au niveau du projet de soins ainsi qu'au niveau de la politique du bloc opératoire et de l'endoscopiedigestive. Elle est définie également au travers du CPOM 2013-2018 contracté avec l’ARS de Rhône-Alpes quiprévoit notamment la continuité du développement de l’activité médicale et chirurgicale au travers d’un maillageterritorial, la continuité du développement du « Centre Main » de la clinique ou encore l’organisation de l’accessibilitédes soins palliatifs pour les personnes âgées ou les personnes handicapées. Figure également dans ce CPOM lecontrat de relais entre le centre hospitalier de Montélimar et la clinique Kennedy pour les activités de réanimation etde surveillance continue. Il existe donc une politique d'amélioration du parcours patient intégrée au projet médical etau projet de soins. Elle définit la stratégie de l’établissement en matière d’organisation des principaux parcours, decoordination, de développement d’activité et de moyens à mettre en œuvre. Elle définit également les modalités del'accueil du patient. Les sources de données ayant permis l’identification et l'analyse des risques répertoriées dansle compte qualité sont notamment une cartographie des risques, l'analyse des questionnaires de satisfaction et desfiches d'évènements indésirables, en lien avec les items du parcours patient ainsi que les évaluations de pratiquesprofessionnelles développées au sein de la structure. L'analyse des risques a été conduite sur l'ensemble descritères du processus "parcours patient" pour chaque type de prise en charge (médecine et soins palliatifs, chirurgieavec hospitalisation, chirurgie ambulatoire, service d’accueil non programmé avec notamment l'urgence main)permettant pour chaque étape du parcours patient, d'identifier des actions d’amélioration portées dans le PAQSS del'établissement et pour certaines dans le compte qualité. Une partie du PAQSS de l’établissement est ainsiconsacrée à des objectifs en matière de parcours patient, un pilote étant systématiquement désigné, des modalitésde suivi et des échéances définies. Il en est de même dans le compte qualité ou l’on retrouve les principaux risquesissus du PAQSS de la clinique en matière de parcours patient. Le PAQSS a été présenté en Conférence Médicaled’Etablissement et en Comité des Vigilances et des Risques.


Un groupe de travail est en charge du pilotage et de l'analyse de ce processus. Il est composé de la directricegénérale, du président de la CME (chirurgien orthopédiste), du directeur administratif et financier (DAF) et des deuxresponsables des unités de soins. Il s'est assuré du suivi du plan d’action, du recueil des indicateurs, de l’analysedes résultats et de leur communication. Le rôle et les responsabilités des pilotes du parcours patient sont tracésdans des fiches de mission. L’établissement a identifié et prévu les ressources, moyens circuits pour atteindre lesobjectifs qu’il s’est fixés dans sa politique en matière de parcours du patient. Il existe une adéquation descompétences (qualitatives et quantitatives) aux besoins de prise en charge du patient. Le plan de formation cibledes actions permettant la mise en place des actions d'amélioration identifiées lors de l'analyse des risques: lepersonnel a notamment été formé à la dénutrition, à l’évaluation des allergies à l’entrée du patient, à l’utilisation dumatériel d’urgence et aux gestes d’urgence. Il a également été sensibilisé au respect des circuits établis pour lademande d’avis spécialisé. Quant aux praticiens ils ont été sensibilisés à l’utilisation du support de prescriptionélectronique des examens. On retrouve un dispositif structuré de gestion documentaire en interne. Un réseauintranet permet l’accès aux différentes procédures élaborées par le service qualité doublé d'autres moyens decommunication comme la diffusion mensuelle dans les services d'un journal interne ou d'affichettes intitulées "mémodes pro" et la diffusion des comptes rendus des réunions de service.Le système d’information est structuré en lien avec le programme SDI développé par le groupe Générale de Santéauquel l’établissement est rattaché.Les professionnels disposent des matériels et équipements nécessaires à la prise en charge des patients. Leslocaux sont adaptés à l'accueil des personnes handicapés et permettent des colloques singuliers si besoin lors desannonces médicales. La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. (Feuille de liaison services d'hospitalisation/bloc opératoire, blocopératoire/SSPI, SSPI/services)



Compte tenu de ses risques et besoins, les responsables de chaque service de la clinique Kennedy



(Responsables des unités de soins, chef de bloc, pharmacien, directeur administratif et financier) organisent ladéclinaison du programme institutionnel, en objectifs et plans d'action opérationnels concernant le parcours dupatient. Les différents responsables de service accompagnés du responsable qualité et des pilotes du processussensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus lors des réunions service . Desdocuments dédiés à la présentation des risques prioritaires au niveau du parcours patient sont diffusés dans lesservices de soins. La partie du PAQSS consacrée au parcours du patient est affichée dans les unités de chirurgieambulatoire et d'hospitalisation complète. Un journal interne "La gazette" distribué tous les mois est aussi vecteurd'information de cette démarche. Le management s'assure de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues: remise du livret d’accueil, évaluation initiale du patient à son arrivée, prise en charge de ladouleur, évaluation nutritionnelle ou encore traçabilité effective de l’ensemble des données dans le dossier patient.Les équipes s’impliquent dans les actions d’amélioration au travers de diverses évaluations: EPP, RMM, auditsinternes et externes, déclaration FEI, retour d'expérience (Analyse des Causes Racines et des ÉvènementsSignificatifs), RCP en cancérologie, etc. Leur participation active à l’élaboration de procédures leur permet des'approprier la déclinaison de cette démarche qualité et gestion des risques au niveau du parcours du patient. Desactions correctives sont identifiées en cas de besoin. On peut citer à titre d'exemple la mise en place récente de ladétection des allergies à l'entrée du patient.


La clinique Kennedy s’assure de la mise en œuvre d’effectifs suffisants dans chacun de ses services ainsi que descompétences nécessaires à la bonne prise en charge du patient. Une réorganisation complète de l'organisation dessoins a été pensée au cours du dernier trimestre 2015 et mise en œuvre début janvier 2016 en accord avec lespersonnels soignants. En parallèle l'organisation du travail et Les fiches de poste ont été revues.L'établissement dispose d'une équipe de praticiens multidisciplinaire facilement accessible pour toute demanded'avis médical dans leur spécialité. Lorsque la compétence n'est pas disponible dans l'établissement une listed'intervenants extérieurs est diffusée aux professionnels de santé de la clinique. L'établissement peut égalementfaire appel à des équipes spécialisées si nécessaire come l’équipe mobile de soins palliatifs. Dans certainsdomaines les professionnels sont régulièrement formés. On peut citer à titre d’exemple les formations en matière dedénutrition, d'accueil et d'écoute du patient, d'éducation thérapeutique du patient, de détection des allergies àl’entrée du patient et les sensibilisations des praticiens au niveau de la traçabilité de leur prescription. Cependant,les professionnels n'ont pas été formés à la prise en charge du risque suicidaire. En effet, il n'a pas été retrouvé deformation sur le risque suicidaire. Le plan de formation ne comprenait pas cet item. Les équipes ont la possibilitéd’accéder à la base documentaire électronique au moyen d’un intranet mis en place par la clinique. Cela contribuenotamment à la mise en œuvre des bonnes pratiques. De nombreuses procédures ont été formalisées et diffuséesdans les différents services de soins: procédure en cas d'urgence vitale, procédure "chariot d'urgence", procédurede prise en charge des populations spécifiques, plusieurs procédures en lien avec la prise en charge de la douleur,protocole "continuité des soins entre l'unité ambulatoire et l'hospitalisation complète", protocole signalement demaltraitance, protocole de transfert vers le service de réanimation du centre hospitalier de Montélimar, conduite àtenir en cas de décès, etc. La disponibilité des ressources matérielles est effective. Les locaux sont globalementconformes et adaptés et permettent la prise en charge des patients au niveau des différents parcours de soins.


Les équipes des secteurs d’activité connaissent l’organisation définie par le management et mettent en œuvre lesprotocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge des patients dès leur entrée dans laclinique et au niveau de l'ensemble des parcours patients existant dans l'établissement. Un dispositif d’accueilpermettant d’assurer la prise en charge ou l’orientation des personnes se présentant pour une urgence est en place.A cet égard, l’établissement possède un service de consultations non programmées permettant une orientation despatients se présentant sans rendez-vous préalable. Il assure le rôle de centre de référence pour l’activité « Urgencesde la main » (annexe 1 du Contrat d’Objectifs et de Moyens passés avec l’ARS Rhône Alpes). L'évaluation initialedu patient est réalisée dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge du patient. Un projet desoins personnalisé, concerté avec le patient et son entourage, intégrant la réflexion bénéfice risque est retrouvédans le dossier. En fonction des spécialités chirurgicales ou médicales, des activités de rééducation sont intégréesdans le projet de prise en charge du patient. Des règles de présence ainsi qu’un système de gardes et d’astreintessont définis et fonctionnelles et permettent d’assurer la permanence des soins 24 h/24. Par ailleurs,un dispositifadapté de prise en charge des urgences vitales est défini et connu des professionnels médicaux et soignants de laclinique. La prise en charge du patient repose sur des staffs pluri professionnelles notamment en médecine(Médecins, infirmières, diététicienne, psychologue, hygiéniste, etc.) ou des visites pluri professionnelles(praticiens/infirmières) en chirurgie. La prise en charge des patients appartenant à une population vulnérable,comme les enfants, les personnes âgées, personne en fin de vie est organisée. L'identification des patients àrisques est organisée et tracée dans le dossier dès l’admission du patient afin d'assurer la mise en place d'actionsadaptées (troubles nutritionnels, personnes âgées, dépistage du risque suicidaire, allergie connue, etc.). Unediététicienne assure le suivi des troubles nutritionnels notamment pour les patients atteints de cancers et lespatients souffrant de troubles du sommeil. un travail sur l'obésité en lien avec l'apnée du sommeil vient d'être


initiée. L'établissement dispose également d'un comité de liaison en alimentation et nutrition piloté par un praticienangéiologue. Le risque suicidaire est dépisté à l'entrée du patient. En cas de risque avéré les équipes peuvent faireappel à une psychologue salariée de l'établissement. Une infirmière référente en éducation thérapeutique du patienta été mise en place en novembre 2015 afin d'impulser le déploiement de l'éducation thérapeutique. L'établissementa déjà mis en place des actions d'éducation des patients au niveau de la BPCO, des patients souffrant d'apnée dusommeil et des traitements sous avk. Des projets au niveau de la chirurgie des prothèses de hanche avec mis enplace d'ateliers ou au niveau de la douleur sont initiés. L'organisation de la sortie des patients permet d'assurer lacontinuité et la sécurité des soins. Cependant le courrier de fin d'hospitalisation n'est pas systématiquementtransmis aux correspondants d'aval dans les délais réglementaires. Le courrier de sortie n’est pas toujours envoyéau médecin traitant dans les délais réglementaires ce qui fait obstacle à la bonne continuité des soins en ville. Lesinstances opérationnelles (CLIN, CRUQ, CLUD, etc.) se réunissent périodiquement et un compte rendu de chaqueréunion est systématiquement rédige et diffusé aux professionnels intervenant dans l’établissement. La traçabilitédes actions et activité réalisées est assurée par les professionnels de la clinique Kennedy. Les interfaces entresecteurs sont organisées et opérationnelles. On retrouve notamment des feuilles de liaison entre le bloc opératoireet les divers services d’hospitalisation, entre la SSPI et les autres services, etc. Tous ces constats sont confirméspar les éléments recueillis au cours de la présentation des quatre Patients Traceurs.

C / EVALUER


L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par les pilotes du processus en lien avec laresponsable qualité. A cet effet des indicateurs et des tableaux de bord sont en place. Outre les indicateursnationaux (dépistage nutritionnel, traçabilité du risque d’escarre, courrier fin d’hospitalisation), l’établissement a misen œuvre des recueils de satisfaction en interne par le biais de ces questionnaires de satisfaction ou externe aumoyen d’I-SATIS. A titre d’exemple on peut citer l’accessibilité pou les personnes handicapées , les délais attente àla sortie , à l’entrée, la clarté des informations délivrées pour la sortie, l’attention réservée à l’entourage, l’écoute etla disponibilité des équipes, le calme dans les services, le confort des chambres, l’arrivée dans les services, l’accueildans le service admission, accueil téléphonique, etc. Tous les taux de satisfaction oscillent entre 92 et 98%.D’autres indicateurs internes de suivi sont en place comme le nombre d’entretien avec le psychologue, le nombre deconsultations diététiques, la conformité de la tenue dossier de soins infirmiers, le taux de transformation séjourambulatoire en HC, le taux de patient mal préparés à J0 en ambulatoire, le taux de patient récusés en ambulatoire,le taux d’appel à J-1 en ambulatoire. Par ailleurs la clinique Kennedy a mis en œuvre des EPP liées au parcours dupatient, des retours d’expérience (ACRES) et des audits spécifiques (détection du risque allergique dès l'entrée dupatient).

A / AGIR


Il existe un dispositif institutionnel d’amélioration continue: des actions d’amélioration sont mises en œuvre en lienavec les résultats d’évaluation issus de tous les indicateurs et audits vus précédemment. Le suivi des actionsd’amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d’éventuelles mesures complémentaires. Dans cecas, les nouvelles actions mises en œuvre sont intégrées au PAQSS de la clinique. L'exploitation des résultats desindicateurs "Hôpital Numérique" en lien avec le parcours patient est initiée et a donné lieu à des actionsd'amélioration (Elaboration d'un PRA, formalisation d'une procédure de fonctionnement en mode dégradée en casde panne du système informatique, etc.). Les résultats des diverses évaluations et les actions d’améliorationentreprises sont communiqués au personnel au moyen d’affichage dans les services et le hall d'accueil pour lesIQSS, du réseau intranet de la clinique et du journal interne. Ils sont présentés aux membres de la CRUQ lors desréunions trimestrielles.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La clinique KENNEDY dispose d’un dossier patient composé de différents supports informatiques et papier. Lapolitique de gestion du dossier patient s’inscrit dans le projet d’établissement 2016-2020, validé par les instances. Laprésentation du dossier médical avec ses dernières modifications a été validée lors de la CME du 03 novembre2015. Les orientations définies ont pour objet d’améliorer la qualité du dossier médical dans ses différents supports.Une cartographie des risques a priori a été établie sur un mode « analyse de parcours », appuyée sur lesrecommandations de la certification précédente, du retour des FEI et des indicateurs IQSS dont l’indicateur de tenuedu dossier patient. La cartographie a été travaillée de façon pluri professionnelle avec en particulier les médecins,les soignants, les secrétaires en tenant compte des différents supports informatiques et papier présents dansl’établissement. Cette cartographie a permis de décliner des objectifs d'amélioration et des mesures de traitementdes risques, adaptés aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités del'établissement. Le plan d’action issue de la cartographie des risques a été validé en COVIR en juin 2015 et faitl’objet d’un suivi annualisé par le COVIR. Les actions d’amélioration issues du plan d’action sont intégrées au pland’action global de l’établissement avec un échéancier défini et un pilote désigné.


Le pilotage du processus est assuré par la COVIR, auquel participent la Responsable qualité de l’établissement, leresponsable de l’UCA en qualité de pilotes principaux et le responsable administratif et financier, le président deCME et l’assistante de direction en charge des secrétariats médicaux, en qualité de copilote. Les rôles etresponsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels, en particulier pour laresponsable qualité et le responsable de l’UCA. Au regard de ses besoins et risques identifiés l’établissement aprévu les actions de formation des professionnels à la gestion du dossier à travers un guide « dossier patient »disponible sur intranet et en lien avec un certain nombre de procédures également disponibles sur intranet, commepar exemple « accès aux informations médicales », « tenue du dossier pour archivage », « mode dégradé HM »Les droits d’accès aux outils informatiques sont définis pour chaque professionnel, selon sa catégorie (infirmières,secrétaires, médecins) avec des codes d’accès personnalisés mis en place par un référent nommément désigné.Les catégories de personnels ayant accès aux locaux d’archivage sont nommément identifiées et disposent d’uneprocédure définissant la manière de générer le dossier « papier » et sa mobilisation en cas de besoin.La création du dossier papier est formalisée pour les nouveaux patients avec un numéro IPP unique et l’année decréation sur la pochette. La procédure d’actualisation du dossier (changement d’année pour une nouvelle utilisationpar exemple ) est connue des secrétaires rencontrées en consultation d’orthopédie par exemple. La cliniqueKENNEDY dispose au jour de la visite de l’intégralité de l’antériorité des dossiers, qui ne sont pas encoreexternalisés et sont disponibles sur le site. Les règles de transmission du dossier aux différents secteurs sontdéfinies. Un mode dégradé en cas de panne informatique est protocolisé de façon différente suivant les logiciels. Lasauvegarde complète pour l’établissement des données incluses au dossier médical informatisé fait l'objet d'uneprocédure quotidienne avec archivage sur bandes conservées dans un local à distance en coffre sécurisé.L’accèsdu patient à son dossier est organisé. Il existe une procédure disponible dans INTRANET définissant les règlesd'accès du patient à son dossier. La prise en compte des populations à risque est prévue sur le support « Lesbonnes pratiques de l’information et du consentement du patient » établi par le groupe, disponible dansl’établissement et accessible aux professionnels.Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser lesprofessionnels sur les risques identifiés ou sur le processus au travers de différents modes (Affichage, Mémos pourles pros par exemple sur la thématique « identitovigilance », réunions de service avec l’encadrement des unités,etc.). La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteursd'activité. La mise à disposition du dossier médical pour les différentes activités (consultation, services de soins,PMSI…) est organisée avec un suivi du dossier à chacune des étapes.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Cette déclinaison repose sur une concertationet l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières. L’encadrementdans les unités de soin s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notammentprocédures, protocoles, consignes, etc.). Les



responsables des unités de soins sont le relais du COVIR auprès des soignants pour communiquer sur lesévolutions des pratiques dans la gestion du dossier et participent à la formation opérationnelle des nouveauxarrivantsDes actions correctives sont mises en place en cas de besoin . La déclaration des Fiches d’évènementsindésirables en cas de dysfonctionnement ou d’incidents est encouragée sur un outil informatique dédié, accessiblepar un code personnalisé. Les soignants rencontrés dans différents services de médecine et de chirurgieconnaissent les principaux risques liés au dossier, en particulier sur l’identitovigilance. Les actions de correction sontidentifiées par le responsable avec la participation des professionnels. Les résultats en sont communiqués auxéquipes par différents supports ( Affichage, Mémos, réunions de service, etc.).


Les ressources en compétences formées sont disponibles dans les unités . Les secrétaires rencontrées disposentde la formation pour l’accès au dossier et sa transmission aux différents secteurs d’activité en cas de besoin. Leséquipes connaissent le fonctionnement en mode dégradé et peuvent mobiliser facilement les copies en format PDFdu plan de soin. Au moment de la sortie les éléments informatisés sont édités pour archivage dans le dossier papierLa maintenance informatique des logiciels administratif et de soins est effective avec deux responsablesinformatiques, qui n’assurent pas d’astreintes de week-end, mais il existe un informaticien du groupe au niveaurégional pouvant prendre la main à distance en cas de nécessité. Pour le logiciel de gestion de soins, unesauvegarde automatique est déclenchée toutes les heures sur chaque poste de soins. Pour le logiciel deprogrammation de bloc, également utilisé en consultation pour certains praticiens consultant sur le site de laclinique, la sauvegarde est organisée sur un serveur dédié « miroir ». Les ressources documentaires sontaccessibles par intranet et actualisées, les personnels rencontrés lors des visites de terrain étant capables de lesmobiliser. Les locaux d’archivage sont suffisamment spacieux pour accueillir dans de bonnes conditions les archivesdepuis la création de l’établissement pendant encore une période d’une année, une réflexion institutionnelle étant encours pour la délocalisation progressive des archives les plus anciennes. Cependant, les locaux des archives nesont pas sécurisés. En effet, la sécurisation de l’accès aux locaux d’archives n’est pas totalement maitrisée.Chacune des trois portes d’accès dispose d’un digicode, mais l’une d’elle était ouverte lors de la visite du site etpermettait l’accès libre sans contrôle aux archives. Suite à la visite, un rappel par mail a été réalisé ce même jourpar l’assistante de direction en charge des secrétariats à l’ensemble des secrétariats médicaux sur les bonnespratiques de sécurisation des locaux. La sécurité « incendie » des archives est organisée avec des capteursmultiples à plusieurs endroits des locaux et reliés à la centrale d’alarme « incendie » de l’établissement.


Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des éléments constitutifs de la prise en charge dupatient est assurée dans le dossier patient constitué d’une partie « papier » et d’ une partie « informatique ». Lescourriers et documents de programmations pour le service de chirurgie sont retrouvés dans le support papier.Suivant les secteurs, les observations médicales d’admission ou de suivi sont tracées par voie informatique oupapier. En service de médecine, les dossiers consultés contiennent les éléments de prise en charge, par exempleobservation issue du secteur d’admission non programmé, les bilans biologiques classés, les compte-rendusd’examen. Dans l'établissement les prescriptions d’examens biologiques et radiographiques sont majoritairementinformatisées. Cependant, la conformité des prescriptions d’examen dans les dossiers n’est pas exhaustive. Pour unpraticien du secteur de médecine il a été constaté lors de l’investigation « management de la qualité et des risques» des prescriptions d’examens biologiques et radiographiques sur un support papier sans motivation médicale de lademande. Par exemple, il a été constaté lors de la visite du secteur de chirurgie des demandes d’examen d’imageriedans le secteur de chirurgie rédigées sur un support papier par l’infirmière avec signature à posteriori du médecin.En service de chirurgie les éléments du dossier sur le plan chirurgical et anesthésique sont retrouvés dans ledossier. Les éléments de motif d’admission (courrier au médecin traitant par exemple) sont retrouvés sur desdifférents supports hétérogènes. Cependant, les éléments constitutifs de la prise en charge du patient ne sont pastracés en temps utile dans le dossier patient. En effet, en endoscopie ambulatoire, il a été constaté la présence,dans le dossier du patient traceur, d’un document au format « courrier de sortie » avec adresse du médecin traitantdaté de 8 jours avant l’examen, et considéré comme une information aux soignants sur le motif d’hospitalisation. Lepraticien (extérieur à l’établissement) en charge du patient, rencontré lors de l’investigation, a prévu une actioncorrectrice immédiate avec identification du document en observation médicale. De plus, la traçabilité del’information sur le risque transfusionnel n’est pas systématique pour l’ensemble des interventions à risquehémorragique. Le constat a été fait sur un dossier de patient opéré d’une prothèse totale de hanche, où la fiched’information sur ce risque n’a pas été remise en consultation, alors qu’elle était présente dans un autre dossier depatient également opéré d’une prothèse de hanche. De plus, l'évaluation de la douleur n'est pas systématiquementtracée dans le dossier du patient. Dans le dossier du patient traceur en médecine hospitalisation complète, latraçabilité de la douleur à l’entrée du patient n’est pas exhaustive.Les consentements éclairés pour la chirurgie et l’anesthésie sont présents, ainsi que les formulaires de


désignation de la personne de confiance dans les différents secteurs visités. Toutefois la traçabilité de l’informationsur le risque transfusionnel n’est pas systématique pour l’ensemble des interventions à risque hémorragique. Leconstat a été fait sur un dossier de patient opéré d’une prothèse totale de hanche, où la fiche d’information sur cerisque n’a pas été remise en consultation, alors qu’elle était présente dans un autre dossier de patient égalementopéré d’une prothèse de hanche.Les prescriptions médicamenteuses sont tracées de façon exhaustive dans lelogiciel, quel que soit le secteur visité avec une traçabilité de l’administration par les soignants horodatés. Lestraitements personnels sont prescrits par les médecins des unités sur la base de l’ordonnance du patient dont unexemplaire est photocopié et intégré dans le dossier « papier ». Lors des investigations patient traceur en «médecine hospitalisation partielle » et en « ambulatoire programmée Chirurgie de la main adulte » la bonne tenue etla complétude du dossier a pu être mise en évidence avec une exhaustivité des éléments de prise en charge dupatient en amont, au décours et en aval de son séjour. Suite à la visite et en particulier les remarques sur laconformité des ordonnances de sortie en chirurgie ambulatoire éditées sur le logiciel (Absence du numéro SIRET del’établissement, libellé en DCI des médicaments prescrits) une action correctrice a été mise en œuvre, comme l’aconfirmé le patient traceur « Chirurgie de la main en chirurgie ambulatoire »Il existe une présentation en CRUQ des résultats une fois/an. Pour les délais ils sont respectés et inférieurs à 7 jourspour l'ensemble des dossiers, la clinique disposant pour le moment de l'exhaustivité et de l'antériorité de sesdossiers depuis son ouverture jusqu'à ce jour.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus "dossier patient",sur la base d'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc.). De nombreux tableaux de bords sont disponiblespour suivre l’évolution des indicateurs IQSS. Les Fiches d’évènements indésirables sont évaluées par le COVIRtous les quinze jours et on note sur la thématique du dossier patient une augmentation des déclarations sur 2015 deplus de 50% par rapport à l’année précédente. Les actions en lien avec les FEI sont tracées sur le suiviinformatisé.Deux EPP sont en cours sur le dossier d’anesthésie depuis 2011 et la tenue du dossier informatisé enmédecine depuis 2015. Des quick audits sur la gestion du dossier ont été menés en médecine et vont êtregénéralisées à l’ensemble des services « Chirurgie, ambulatoire » au premier semestre 2016. Des audits internessur la diffusion du courrier de sortie sont menés sur des échantillons de dossier, avec une sensibilisation desprofessionnels en lien avec un indicateur IQSS sur la production du courrier insuffisant en 2013. Une améliorationsignificative a été observée et sera confrontée aux résultats du prochain IQSS afin de conforter la démarche. Lesrésultats sont communiqués aux professionnels par affichage. Les indicateurs IQSS sont présentés chaque annéeen CME lors de leur publication.

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires. Les actions et évaluations mises en oeuvre sont intégrées et articulées avec le programmed'actions institutionnel. Des actions de sensibilisation aux règles de tenue et d’archivage du dossier des différentsprofessionnels sont organisées régulièrement en lien avec le plan d’action. La communication des résultats estréalisée, en interne auprès des professionnels. La diffusion de l’information auprès du public est réalisée par desécrans de télévision situés dans toutes les zones d’accueil, où sont diffusés les résultats des principaux IQSS, entreautres sur le risque infectieux, les informations sur les équipes médicales de l’établissement, les éléments de priseen charge (documents administratifs, etc.)


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement a défini 5 axes stratégiques d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse:lutter contre la iatrogénie et les erreurs médicamenteuses, sécuriser le circuit du médicament de la prescription àl’administration, former les professionnels, améliorer le circuit du matériel re-stérilisable, améliorer le circuit des DMI.Ces axes sont inscrits dans le projet d’établissement 2016-2020 et s’appuient sur la réglementation (arrêté du 6 avril2011 relatif au Management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse), les indicateurs IQSS, larecommandation de la précédente certification, la cartographie des risques (volet spécifique « prise en chargemédicamenteuse »), le rapport d’inspection de l’ARS, le CBUM.Le projet d’établissement est consultable sur l’Intranet de l’établissement. Le compte qualité reprend les principauxrisques hiérarchisés. Pour hiérarchiser les risques, la clinique s’est appuyée sur une grille de criticité (fréquence,gravité). L’analyse a été réalisée par les professionnels et validée par le COMEDIMS. (Le COMEDIMS a été réactivédès 2015 suite à l’arrivée du nouveau pharmacien fin 2014.). Cette stratégie est validée également par le CODIR, leCOVIR et est présentée au bureau de CME. Elle a été diffusée à chaque salarié par le biais d’un flyer d’information.Les risques sont hiérarchisés, intégrés au Compte Qualité. A partir de cette analyse de risques, un PAQCOMEDIMS validé et priorisé décline les actions à mettre en œuvre. Il est intégré dans le PAQSS del’établissement.


Le COMEDIMS, qui est co-piloté par le pharmacien et un médecin urgentiste, est l’instance de pilotage de la priseen charge médicamenteuse. Il se réunit trois fois par an. Un pharmacien R-SMQ (responsable du systèmemanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse) du groupe fait partie de ce COMEDIMS. Lesrôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Dans chaqueservice il y a une IDE référente pharmacie et un référent par type de chirurgie (pour les DM et DMI) au bloc et enstérilisation. Les missions sont formalisées et le règlement intérieur du COMEDIMS est rédigé. Au regard desbesoins et risques identifiés, l’établissement prévoit les ressources humaines (1 pharmacien ; 3,4 ETP préparatrice;0,6 ETP manutentionnaire; 0,5 ETP secrétariat; référents dans les services), matérielles (locaux sécurisés;équipements entretenus et/ou rénovés, poste de « cueillette », etc.) et documentaires (procédures, protocoles,dispositif de gestion documentaire par Intranet) nécessaires. Des formations internes et externes sont réaliséescomme entre autres sur le « bon usage et erreur médicamenteuse », REMED, Meopa, les médicaments à risque,une-learning sur le Chlorure de Potassium, etc. Une procédure spécifique de gestion du traitement personnel est enplace. Les horaires d’ouverture de la PUI sont affichés. La permanence pharmaceutique est organisée par uneconvention avec le Centre Hospitalier, les dotations des unités de soins, une armoire dite d’urgence. Un livretthérapeutique est en place. Un livret sur les AVK est disponible pour les patients concernés. L’IDE donne lesinformations orales sur le médicament au patient et cette communication est évaluée spécifiquement dans lequestionnaire de satisfaction de sortie. Le circuit du médicament est informatisé pour la prescription etl'administration, dans tous les services.



Compte tenu des risques, des besoins et des spécificités des services, le manageur de chaque secteur organise ladéclinaison de la démarche institutionnelle. Le pharmacien, les responsables de service et les référents pharmaciesuivent les plans d’action et les objectifs définis en COMEDIMS. Ils sensibilisent les professionnels des services surles risques liés à la prise en charge médicamenteuse. En cas de dysfonctionnement, un rappel des bonnespratiques est effectué conjointement par le pharmacien et le responsable du service. Le pharmacien passerégulièrement dans chaque service.Une information sur la pharmacovigilance apparait sur le livret d’accueil du nouvel arrivant. Les personnels ont puparticiper à la chambre des erreurs en octobre. Les professionnels participent aux audits, aux déclarations des EI enlien avec la prise en charge médicamenteuse. Ils sont associés à l’analyse des causes des dysfonctionnements etaux actions mises en place. Ils sont informés des résultats. Les EI sont analysés tous les 15 jours par le COVIR dontfait partie le pharmacien.


Des ressources en compétences sont présentes (pharmacien, préparateurs, manutentionnaire, secrétaire,référents). Les personnels sont formés au « bon usage et erreur médicamenteuse ». Les nouveaux arrivants ont uneinformation sur la pharmacovigilance dans le livret du nouvel arrivant. Et une journée de formation leur est dédiée. Ilexiste un protocole d’information aux nouveaux prescripteurs. Des actions



de sensibilisation au risque médicamenteux ont été faites avec l’utilisation de la chambre des erreurs. Lesressources documentaires sont accessibles à travers le logiciel de gestion documentaire. La permanencepharmaceutique est organisée pour assurer la continuité du traitement. En cas de médicament indisponible dansune unité, il existe une procédure qui décrit les différents modes d’approvisionnement en dehors des heuresd’ouverture de la PUI. Un local pharmacie est dédié dans le bloc opératoire au stockage intermédiaire desmédicaments et DMS. Le matériel pour la préparation et l’administration des médicaments est disponible.L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est effective dans tous les services. Des outils d’aide à laprescription sont disponibles. Une documentation professionnelle électronique est structurée dans la GED,disponible pour tous les professionnels.


La continuité du traitement médicamenteux est assurée, au cours de l’hospitalisation, via le dossier patientinformatisé. L’analyse pharmaceutique mise en place cette année, est partielle, pour les: personnes âgées, lapédiatrie, les antibiotiques, les médicaments à risques, les médicaments hors livret. Le pharmacien est informé parun item spécifique si le patient a une allergie. L’ordonnance du traitement personnel est scannée lors de laconsultation anesthésique pour les patients de chirurgie, et/ou photocopiée à l’arrivée dans le service de médecinepour être enregistrée par le médecin référent ensuite. Le traitement personnel est séquestré selon une procédure.La traçabilité de la ré-évaluation de l’antibiothérapie à la 48 ou 72ème H est possible sur le logiciel avec égalementun avertissement par un « pop up » mais n’est pas effective. Les règles de gestion, de rangement de transport et destockage sont définies et diffusées. Le suivi des péremptions est organisé par une préparatrice dédiée, tous les 6mois. Les piluliers sont préparés à la pharmacie par une préparatrice sur un poste dit de cueillette. Un complémentest disponible dans le service par un système de dotation. Les emballages qui ne portent pas une information sur lelot, la DLU et le nom du produit sont sur-étiquettés. Le transport des armoires à piluliers est fait par la préparatricejusqu’à l’IDE du service. Le transport des compléments de dotation est réalisé dans des caisses scellées par lecoursier, remises à l’IDE du service concerné. Dans les services, la surveillance de la température est relevéemanuellement tous les jours. Cependant, la conservation des médicaments n'est pas systématiquement garantie.En effet, le weekend, au bloc opératoire, il n'y a pas de traçabilité du contrôle de température du réfrigérateur desmédicaments, du congélateur où sont conservées les têtes fémorales. De plus, pour celui de la PUI, la températureest relevée sur un disque qui n'a pas de report d'alarme pour couvrir le weekend.Le réassort des médicaments stupéfiants est fait en fonction d’un cahier de consommation, de prescription, et duretour des ampoules vides. Les stupéfiants du bloc sont disponibles dans un coffre unique. Dans les services, lecoffre est fermé dans une armoire fermée, dans l’office IDE. Cependant, les conditions de stockage desmédicaments à risque dans les services ne sont pas sécurisées. En effet, la sécurisation de l’accès auxmédicaments à risque n’est pas respectée. En SSPI, l’armoire était laissée ouverte pendant la période d’activité.L’information du patient sur les traitements est donnée oralement et est évaluée par un item spécifique sur lequestionnaire de sortie. L’éducation thérapeutique est réalisée en partie pour les antivitamine K. Les EI sontdéclarés par voie informatique, traités et un retour est fait au déclarant. Les erreurs médicamenteuses sont tracéeset enregistrées par une FEI. Les interfaces avec la pharmacie sont organisées afin de s’assurer de la disponibilitédes médicaments et des dispositifs médicaux stériles. Des réunions régulières avec le pharmacien et lesResponsables d'unités de soins (CODIR) ainsi que des réunions de services sont en place pour assurer lacoordination entre les secteurs d’activité. Le traitement de sortie est réalisé par le médecin référent. L'analysepharmaceutique est engagée. La conservation des médicaments n'est pas garantie partout. Il n'y a pas de traçabilitédu contrôle de température du réfrigérateur des médicaments, du congélateur où sont conservées les têtesfémorales, au bloc opératoire les samedis et dimanches. Et pour celui de la PUI, la température est relevée sur undisque qui n'a pas de report d'alarme pour couvrir le week-end.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). L’établissement évalue régulièrement la qualité de la prise encharge médicamenteuse en s’appuyant sur des indicateurs (IQSS, EI, etc.). Des audits du circuit du médicamentsont réalisés en lien avec les services, comme : gestion du traitement personnel du patient, traçabilité del’administration du médicament,etc. Un REX institutionnel est en place. Les EIG donnent lieu à des REMED. DesEPP sont en cours : pertinence de la prescription du fer injectable en chirurgie, bonnes pratiques de prescription etsuivi biologique des AVK en médecine, etc. Les usagers sont informés de ces évaluations via l’écran de l’accueil,par voie d’affichage, par présence au sein du CLUD, du CLIN,…


A / AGIR


Les actions d’amélioration relatives à la prise en charge médicamenteuse sont intégrées et articulées avec le plangénéral qualité gestion des risques de l’établissement. Elles sont proposées par le COMEDIMS :Plaquette sur leséquivalences des insulines, plaquettes sur le potassium, sur la conservation des gouttes buvables, mise à jour desdotations des armoires des services. Suite aux REX: double contrôle de potassium injectable et morphinique, suivides consommations des antibiotiques et antidouleurs, code couleur pour le suivi des antibiotiques et ATC sur lelogiciel, étiquetage adhésif apposé sur l’ouverture des MDS pour rappel de la traçabilité obligatoire, etc. Dessupports et modalités de communication sont établis afin d’assurer la communication des résultats auprès desprofessionnels et usagers : affichage sur l’écran de l’accueil à destination des usagers, information passée lors desréunions de service, des CODIR (3/an), envoi de mails, des Comptes Rendus, des bilans, etc.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


La clinique KENNEDY à MONTELIMAR dispose d’un bloc opératoire de huit salles dont cinq sont hyperaseptiquesavec plafond filtrant et une salle est dédiée à l’endoscopie (Digestive et Echographie transoesophagienne). La SSPI,située dans le bloc opératoire, comporte 14 postes, dont deux ne sont pas utilisés au jour de la visite. La cliniqueKENNEDY est reconnue « Centre de référence de la main », reconnue par la FESUM depuis 2008.Il existe une politique, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Lapolitique du bloc opératoire et de l’endoscopie est l’un des axes du projet d’établissement 2016-2020, projet validéen CME en janvier 2016. Il existe une cartographie des risques a priori, commune avec le secteur d’endoscopie,établie de manière pluriprofessionnelle, avec la participation des différents métiers exerçant au bloc opératoire (Médecins, Cadre, IDE, IADE, AS, etc.). Les travaux de ce groupe ont permis de préciser les risques présents dansl’établissement, de définir un plan d’actions et de le hiérarchiser, en s’appuyant sur les résultats de la certificationV2010, des résultats de FEI, d’indicateurs IQSS nationaux et d'indicateurs locaux. La cartographie a priori a permisde décliner un plan d’actions commun aux secteurs du bloc opératoire et à l’endoscopie avec hiérarchisation desrisques selon des niveaux de criticité identifiés, un pilote désigné et des objectifs définis, ainsi qu’un suivi du niveaud’avancement.Les risques et plans d’action présents dans le compte qualité à criticité élevée sont retrouvés dans le programmed’action global de l’établissementLa cartographie et le plan d’actions font l’objet d’un suivi régulier par le conseil de bloc qui définit les objectifsd’amélioration. L’actualisation du plan d’actions a été réalisée très récemment lors du conseil de bloc de décembre2015. Une présentation des résultats aux instances (CME) est réalisée annuellement.


Le pilotage du processus est formalisé avec un pilote identifié, le cadre de bloc opératoire, qui assure également lepilotage du processus « endoscopie », en coordination avec le médecin responsable du conseil du bloc. La fiche deposte du cadre de bloc est accessible dans la base de documentaire et définit ses rôles et missions. La cliniqueKENNEDY dispose d’un conseil de bloc, présidé par un chirurgien désigné par ses pairs avec une participation desdifférentes catégories de personnels du bloc opératoire. Le conseil de bloc se réunit en moyenne 4 fois par an aveccompte rendu accessible dans la base documentaire. Il existe une charte de bloc actualisée tous les ans, validéepar le conseil de bloc et présentée à la CME. La dernière mise à jour date du 09/11/2015 et est disponible dans labase INTRANET de la clinique. L’organisation de la programmation est en particulier décrite dans la charte, quidéfinit le rôle de la commission de bloc. Cette commission se réunit chaque jeudi en présence du cadre de bloc, deson adjointe, d’un médecin anesthésiste réanimateur et du président du conseil de bloc pour valider laprogrammation de la semaine suivante. Les circuits de prise en charge des patients sont définis dans la charte,enparticulier ceux de prise en charge des urgences et de programmation du patient au Bloc, commun à l’ensemble desspécialités y compris ambulatoire. La répartition des vacations est organisée par spécialités et par praticiens selonune procédure inscrite dans la charte de bloc avec évaluation annuelle par le conseil de bloc. L’organisation du blocopératoire prévoit les ressources en personnel nécessaires à son fonctionnement sur le plan paramédical avec desprofils de poste définis et accessibles dans la base documentaire. Des IDEs référentes pour différentes thématiques,sont désignées par exemple endoscopie,urologie, ORL, Orthopédie, Ophtalmologie etc... De plus il existe desréférents pour la pharmacie de mise en place récente, la stérilisation et l’hémovigilance. Un fiche de poste de l’IDEréférente est disponible dans la base documentaire. Le fonctionnement de la SSPI est défini dans la charte de bloc,avec un personnel spécifique formé. La fiche de poste de l’IDE en SSPI est accessible dans la base documentaire.Le bloc opératoire dispose d’un dépôt de sang dans un local sécurisé avec trois appareils réfrigérants sous alarmedéportée, avec une surveillance organisée H24 à l’accueil de la clinique et en unité de soins continus selon leshoraires. La formation des nouveaux arrivants est réalisée sur un livret d’accueil commun à l’ensemble del’établissement et chaque nouvel arrivant est tutoré par des IDE seniors. Le plan de formation de validation desacquis pour les IDE non IBODE est prévu par le groupe et intégré au plan de formation de l'établissement. Il existeun plan de formation aux gestes d’urgence actualisé et connu des professionnels. La formation à la radioprotection «patient » et « travailleur » des personnels médicaux et paramédicaux exposés aux rayonnements ionisants estorganisée par l’ingénieur biomédical, PCR de l’établissement avec un suivi par tableau de bord. La procédure demaintenance prévisionnelle des équipements de radioprotection (Tablier de plomb, bavettes, etc.) est établie depuis2012, avec un tableau de bord de suivi des équipements présenté lors de la visite. Les astreintes sont organiséespour chaque catégorie professionnelle . En particulier, une astreinte spécifique de chirurgie de la main estformalisée pour répondre aux exigences de la référence « SOS MAINS ». Les locaux du bloc opératoire sont prévuspour permettre la prise en charge sécurisée du patient en respectant une marche en avant. Les équipements pour lachirurgie et l’anesthésie sont prévus en nombre suffisant. Le circuit de



prise en charge du matériel contaminé fait l’objet d’une procédure identifiée, respectant la marche en avant avec unpersonnel dédié en journée au niveau du bloc opératoire. Le circuit des déchets (DASRI et DAOM) est identifié avecdeux locaux tampons fermés avec containers de stockage. Le bionettoyage des salles d’opération est sous-traité àun organisme extérieur, avec un personnel spécifique et une organisation formalisée. Les personnels en charge dubionettoyage gèrent la récupération des sacs de déchets scellés par l’IDE de salle et leur transfert vers le localtampon. Il existe un plan de maintenance préventive et curative formalisé et annualisé. Les vigilances sont assuréeset tracées : les contrôles aérologiques, bactériologiques de surface sont organisés auprès d’un prestataire extérieuravec une traçabilité au niveau du bloc opératoire. Les systèmes de contrôles de pression sont réalisés et tracéspour chaque salle sur la fiche d’ouverture. La base documentaire est riche et accessible soit sur INTRANET, soitpour les procédures chirurgicales, sur une base spécifique accessible depuis tous les postes informatiques du blocopératoire. De nombreux protocoles sont disponibles dans la base documentaire. Les fiches d’ouverture de sallesont réalisées sur des cahiers spécifiques disponibles dans chaque salle.La check-list de sécurité est déployée enversion informatique. Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur lesrisques identifiés ou sur le processus au travers de différents supports de communication (Affichage des indicateurset des compte-rendus du conseil de bloc, Réunions de service, etc.). La gestion des interfaces est organisée pourfaciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. Les interfaces sont organisées avec lesservices d’hospitalisation conventionnelle et ambulatoire, avec deux circuits d’entrée respectant la marche en avantdu patient depuis le sas d’arrivée jusque la SSPI. Les interfaces avec les services logistiques ( Pharmacie,Stérilisation, Biomédical ) sont organisées. La gestion des prélèvements est prévue avec une zone tampon et unetraçabilité organisée.



Compte tenu de ses risques et besoins, le responsable du bloc opératoire organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Les équipes sont impliquées au travers de réunions deservice dans le suivi des plans d’action et dans leur élaboration.Le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notammentprocédures, protocoles, consignes, etc.) Des évaluations de pratique professionnelle sont régulièrement organiséespar l’encadrement avec les équipes ( Par exemple, sur le circuit des prélèvements anatomo-pathologiques, etc.). Ladéclaration des FEI est encouragée avec un support informatique accessible par l’ensemble des soignants. Laméthode est connue des professionnels rencontrés. Les professionnels rencontrés connaissent la démarche qualitédu bloc opératoire. En fonction des évènements indésirables déclarés, des actions de correction sont discutées avecles équipes au travers de réunion de service, qui font l’objet de comptes-rendus accessibles dans un classeur auniveau du bloc opératoire.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs d'activité. Par salle l’organisation du blocopératoire mobilise quotidiennement au minimum 2 infirmières de bloc, 1 IADE ou un MAR . Un médecinanesthésiste est prévu pour 2 salles. L’organisation constatée lors de la visite du bloc opératoire est effective enconformité avec l’organisation prévisionnelle et les recommandations de la SFAR. Les tableaux d’ astreintes sontdisponibles dans INTRANET et édités sur papier pour affichage dans le bloc opératoire avec les procédures d’appelpour chaque catégorie professionnelle .Les professionnels rencontrés savent mobiliser ces tableaux et connaissentles procédures d’appel. Pour les personnels soignants ( IDE ), 80% des agents au jour de la visite ont reçu laformation à la radioprotection « patient » et « travailleur ». Les agents non formés sont programmés pour l’année2016. En ce qui concerne le corps médical, l’ensemble des praticiens exposés aux rayonnements ionisants a étéformé avec traçabilité de l’effectivité par le PCR.Les dosimètres actifs et passifs nominatifs sont déployés dans lebloc opératoire. Le bloc opératoire dispose de 43 IDE de bloc opératoire, dont une est IBODE, et une dispose d’uneVAE avant son intégration dans l’établissement Au jour de la visite, cinq IDE ont leur formation de VAE programméepour la session de février 2016, et cinq autres sont en cours pour la fin de l’année 2016. L’objectif de l’établissementest d’obtenir à terme 100% d’IDE au bloc opératoire avec VAE. Concernant les formations de validation des acquispour les IDE et la formation complémentaire de 49h IBODE pour les nouvelles compétences 2015, l’intégration dansle plan de formation global de l’établissement est en cours de réalisation : il a été présenté par la responsable de laqualité gestion de risques, les demandes et confirmation d’inscription pour les soignants programmés en février2016. De plus les formations apparaissent dans le « pré programme de formation » de l’établissement pour 2016.Les ressources matérielles sont en conformité avec l’organisation prévisionnelle. Les différents arsenaux sontidentifiés avec des codes « couleur » pour les nouveaux arrivants. La base documentaire est accessible pour lesprofessionnels, qui connaissent la procédure d’accès. En particulier, les fiches « intervention » sont connues desprofessionnels. Lors de la visite plusieurs IDE référentes ont été rencontrées et sont très impliquées dans larédaction avec les praticiens des fiches et leur informatisation


progressive. Les équipements des salles d’opération en anesthésie sont conformes. Les fiches d’ouverture de sallesont réalisées sur des cahiers spécifiques pour la partie chirurgicale et pour l’anesthésie avec identification dusoignant qui la réalise. Les contrôles de pression sont réalisés quotidiennement avec procédure d’isolement de lasalle en cas de dysfonctionnement.


Le secteur d'activité met en oeuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes.Lesaccès au bloc opératoire sont sécurisés. La zone de transfert est identifiée avec un marquage au sol délimitant lazone « en bloc ». Une tenue spécifique est identifiée. Cependant, le respect de l’hygiène vestimentaire dans lesecteur protégé, prévu dans la charte, n’est pas exhaustif. Il a été constaté, la circulation de deux professionnels entenue de secteur bloc opératoire en dehors de l’unité. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Le circuitdu patient depuis son entrée jusque sa sortie du secteur « Bloc opératoire » respecte la marche en avant tant pourl’accès depuis l’hospitalisation conventionnelle que pour l’hospitalisation ambulatoire. Les règles de respect del’intimité au bloc opératoire sont assurées. Le programme opératoire quotidien est accessible par voie informatiqueen plusieurs points du bloc par les professionnels pour suivre l’activité et gérer les flux de façon optimale.La checklist de sécurité du patient au bloc opératoire est déployée sur un support informatique. Lors de la visite du blocopératoire, tous les dossiers consultés comportaient de façon exhaustive la check-list conforme et éditée dans ledossier du patient à sa sortie du bloc opératoire. La traçabilité des DMI est assurée sur un support papier communavec la pharmacie. Un double du document est remis au patient à sa sortie de l’établissement. Le risque ATNC a faitl’objet d’un travail spécifique et est tracé de façon exhaustive au jour de la visite (A la fois au niveau de l’interfaceavec la stérilisation et au niveau du dossier « patient »). Les personnels médicaux et paramédicaux rencontrésconfirment avoir été formés à la radioprotection « patient » et « travailleur » par le PCR du bloc opératoire. Lezonage des salles d’opération est affiché dans chaque salle opératoire et sur les trois appareils d’imagerie.L’enregistrement de la dosimétrie est réalisée dans le dossier du patient. L’approvisionnement du bloc opératoire enDMI et en médicaments est organisé et suivi par la pharmacie. Le bloc dispose d’une armoire à pharmacie situéedans un local fermé, adjacent à la SSPI et d’une autre armoire pour les médicaments à risque (Tableau B) situéedans la SSPI. Cependant, les conditions de stockage des médicaments à risque dans les services ne sont passécurisées. La sécurisation de l’accès aux médicaments à risque n’est pas respectée. En SSPI, l’armoire était laisséouverte pendant la période d’activité. Suite à ce constat, un rappel a été mené par la cadre de bloc auprès desprofessionnels pour fermer cette armoire, en conformité avec la réglementation.De plus, la traçabilité du contrôle de la chaine du froid pour la conservation des médicaments thermosensibles aubloc opératoire n’est pas effective. La traçabilité le week-end n’est pas assurée et les enceintes ne disposent pasd’une alarme déportée. De plus, l’enceinte de conservation des têtes fémorales prélevées lors des interventionschirurgicales fait l’objet d’une surveillance par disque mensuel avec une traçabilité quotidienne non exhaustivecommune avec les enceintes réfrigérées du dépôt de sang. A la différence des enceintes du dépôt de sang, celle-cine dispose pas d’une alarme déportée avec le risque de perdre l’ensemble des prélèvements en cas dedysfonctionnement. Une action spécifique sera entreprise pour corriger ce risque au décours de l’année 2016. Laprise en charge des matériels contaminés est organisée avec des caisses de transfert fermées en salle et quirejoignent une zone tampon, gérée par le personnel de stérilisation et qui respecte la marche en avant. Le blocopératoire dispose de plusieurs arsenaux pour les matériels stériles. Un arsenal est dédié aux boites d’instrumentsavec un circuit retour de la stérilisation spécifique et séparé. Deux arsenaux pour les DMI, dont un spécifique àl’orthopédie sont identifiés. Le contrôle des péremptions est assuré en coordination avec la pharmacie. Lors de lavisite, les personnes référentes pour la stérilisation et pour la pharmacie au bloc opératoire ont été rencontrées. Lebloc opératoire dispose de deux locaux tampons fermés pour l’évacuation des déchets avec un circuit qui a pu êtrevérifié lors de la visite. Les containers sont fermés avec des compartiments séparés identifiés pour les déchetsDAOM et DASRI. Les dossiers consultés en SSPI lors de la visite du bloc opératoire étaient bien identifiés etcomplets, avec en particulier les documents nécessaires à la prise en charge (Courrier, biologie, radiographie,check-list…). Les prescriptions médicamenteuses pour le postopératoire sont rédigées dans le logiciel . Le suivianesthésique du patient en peropératoire et en SSPI est réalisé dans un logiciel spécifique, interfacé avec celui dudossier pour les prescriptions . La traçabilité des constantes et l’évaluation de la douleur sont tracées de façonexhaustive sur le logiciel. La traçabilité de l’autorisation de sortie de SSPI par le MAR avec signature et l’heure desortie a été clairement individualisée et adossée au score d’ALDRETE. Pour la signature effective, la fiche de suivien SSPI est imprimée ce que confirment les dossiers consultés. La traçabilité des documents supports dans l’UCAest réalisée sur trois supports : papier et 2 logiciels non interfacés (le logiciel de bloc qui permet de localiser lepatient à toutes les étapes de sa prise en charge, avec une accessibilité complète depuis l’UCA, et le logiciel desoins qui permet de tracer les compte-rendus (Anesthésie, chirurgie), l’appel de la veille, le plan de soins entreautres L’organisation de l’UCA et le pilotage sont effectifs, conformes à sa charte et coordonnés avec le bloc(Réunion hebdomadaire et commission ambulatoire ). Les circuits sont identifiés (Circuits courts et longs) et lesdocuments supports sont présents.


C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la based'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord d’activité, taux de remplissage des vacations etc.). L’encadrementdu bloc opératoire et le responsable médical du conseil de bloc suivent un grand nombre d’indicateurs, comme parexemple des indicateurs d’activité, d’occupation de salle, etc. Les indicateurs IQSS ( Dossier anesthésie ) sontsuivis.Les indicateurs sont suivis sur un tableau de bord global mis à jour régulièrement. Des audits sont mis en place,comme par exemple un audit sur la traçabilité du risque ATNC et sur l’exhaustivité de renseignement de la fiche deliaison avec la stérilisation. L’action menée suite à cet audit a permis de faire progresser le taux de conformité de 30à 100%. Deux autres audits sont en cours sur la réalisation de la check list et sur la prévention de l’hypothermieavec un début au décours de l’année 2015. Des réunions RMM pour certaines spécialités (par exemple orthopédie)sont déployés au niveau de l’établissement. Le taux de FEI est évalué et les FEI déclarées au niveau du blocopératoire font l’objet d’une analyse avec l’appui de la cellule qualité et gestion des risques. Les FEI sont analyséesen COVIR tous les quinze jours. Dans le cadre de la Formation Médicale Continue, plusieurs médecins sontaccrédités par la HAS, en particulier en orthopédie où les sept praticiens disposent de l’accréditation ORTHORISQ.Un médecin anesthésiste est également accrédité par le collège national des anesthésistes réanimateurs (CFAR).Les résultats des différents indicateurs sont communiqués aux professionnels par affichage ou lors de réunionsd’équipe

A / AGIR


Le plan d’actions issu de la cartographie a priori fait l’objet d’un suivi et conduit à réexaminer les risques afin dedéterminer d'éventuelles mesures complémentaires. Les actions et évaluations mises en oeuvre sont intégrées etarticulées avec le programme d'actions institutionnel.Le plan d’actions du bloc opératoire fait l’objet d’une révision une fois par an avec lors du dernier conseil de bloc del’année la définition des actions complémentaires ou nouvelles envisagées pour l’année suivante. Des supports etmodalités de diffusion sont établis. La communication sur le suivi des actions et leur mise en place est réalisée eninterne au niveau du bloc opératoire par différents supports et au niveau institutionnel lors des réunions de conseilde bloc et lors de la CME. La diffusion de l’information auprès du public est entre autre réalisée par des écrans detélévision situés dans toutes les zones d’accueil, où sont diffusés les résultats des principaux IQSS, notamment surle risque infectieux ou des informations sur les équipes médicales de l’établissement ou des éléments de prise encharge (documents administratifs, etc.).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


La clinique Kennedy dispose d’une activité d’endoscopie pour quatre spécialités : Gastro entérologie (Endoscopiedigestive haute et basse), Pneumologie (Bronchoscopie), Urologie (Cystoscopie souple) et Cardiologie(Echographie transoesophagienne (ETO)). L’activité d’endoscopie est réalisée sur deux sites avec au jour de lavisite une zone de traitement séparée pour chaque site : Bloc central pour les endoscopies digestives etcardiologiques avec anesthésie (Salle dédiée proche du secteur ambulatoire), salle d’ examen externe pourl’activité d’urologie (Cystoscopie) et de pneumologie. La politique du secteur « Endoscopie » a été élaborée à partird’une évaluation des besoins et d'une analyse de risques communes avec le bloc opératoire. La politique du secteurest intégrée au projet d’établissement 2016-2020, validé en CME. La cartographie des risques a priori a étéélaborée selon la méthodologie HAS conjointement avec l’analyse du bloc opératoire . Ces risques ont été travaillésen groupe pluriprofessionnel, impliquant les médecins, en particulier le médecin coordonnateur de l’UCA, gastroentérologue , les cadres des secteurs concernés, les infirmières et aide-soignantes, ainsi que l’infirmière référenteen hygiène de l’établissement. Cette cartographie est basée d’une part sur le parcours du patient depuis l’entrée ensalle d’examen jusque la sortie et sur les mesures de traitement des endoscopes, mais s'appuie égalementsur lesrésultats de la certification V2010, des résultats de FEI et des indicateurs. La hiérarchisation des risques esteffective sur la cartographie et a permis la mise en place et le suivi d’un plan d’actions formalisé en lien avec lapolitique qualité de l’établissement. Le programme d’actions préventives et de surveillance comprend en particulierun échéancier avec détermination d’un pilote et un suivi par l’encadrement et l’infirmière EOH.


L’établissement a mis en place un pilotage unique pour les deux secteurs réalisant une activité d’endoscopie. Lepilotage est assuré par la cadre Chef de Bloc en coordination avec son adjointe, avec l’intégration de ce processusdans la fiche de poste du cadre, accessible dans la base documentaire INTRANET. L’organisation de l’activitéd’endoscopie est d’autre part intégrée à la charte du bloc opératoire et est régie par les mêmes règles defonctionnement en particulier sur la programmation des actes. Le support de programmation « Fiche annonce » estidentique à celui des autres spécialités et sa transmission en format « papier » depuis les cabinets de consultationextérieurs à la clinique est formalisée au travers d’une procédure. L’actualisation des vacations est réalisée par leconseil de bloc en coordination avec les cadres du bloc opératoire et du secteur ambulatoire..Les médecins exerçant une activité d’endoscopie sont invités à participer aux réunions du conseil de bloc enfonction de l’ordre du jour autant que de besoin. Les ressources humaines nécessaires à l’activité sont prévues pourles différents secteurs (Bloc opératoire et secteur externe) au niveau des infirmières en charge de l’assistance auxpraticiens pour les actes et les personnels en charge du traitement des appareils. Les équipes sont bien identifiéesdans leur secteur respectif avec des plannings prévisionnels organisés. Les fiches de postes des infirmières enendoscopie et des aides-soignantes en zone de traitement des endoscopes sont définies et accessibles par la basedocumentaire. Dans l’équipe IDE du bloc opératoire, cinq IDE ont reçu une formation spécifique par tutorat à laréalisation des gestes en endoscopie et aux traitements des appareils. L’organisation de l’activité, quel que soit lesecteur, prévoit systématiquement et quotidiennement une IDE formée. Le personnel des zones de traitement estspécifique et formé en interne par tutorat. L’accueil des nouveaux arrivants est organisé au travers du livret d’accueilet de la formation du bloc opératoire. Les ressources matérielles nécessaires sont organisées en nombre suffisantpour chaque secteur avec des colonnes vidéos principales et une de secours par secteur en cas de panne. Lesdifférents appareils d’endoscopie sont identifiés avec un plan de maintenance prévisionnel organisé et supervisé parle service biomédical. Chaque appareil dispose d’un « cahier de vie » accessible au niveau du secteur biomédical.Au niveau du bloc opératoire, une salle normée "ISO 5 est" dédiée à l’activité d’endoscopie, avec une organisationd’accès sécurisé superposable à celle de toutes les activités chirurgicales et respectant la marche en avant. Pour lazone externe, l’accès est également sécurisé avec vestiaires fermés à clefs et la salle bénéficie d’une qualification"ISO 7" tracée et suivie annuellement. La décontamination des endoscopes est organisée sur deux sites (Salleadjacente à la salle « endoscopie » du bloc central, salle adjacente à la salle externe ) avec un équipement différent( 2 soluscopes et une paillasse type ANIOS à ventilation horizontale au bloc opératoire, 1 paillasse type ANIOS auniveau de la zone externe) . Les procédures d’utilisation sont affichées avec en particulier la définition des circuitspropres et sales. La procédure de traçabilité du risque ATNC a été travaillée suite à une analyse de dossiers et desretours FEI sur la complétude des dossiers (Traçabilité non exhaustive dans les dossiers « patient » et Ficheinterface incomplètement renseignée avec la stérilisation). Son application fait l’objet d'un suivi avec un tableau debord spécifique. Les ressources documentaires sont abondantes dans INTRANET, avec en particulier lesprocédures de traitement des endoscopes par type, les procédures de séquestration suivant le type d’activité en casde risque PRION. Des fiches techniques par intervention sont disponibles. Une procédure décrit en particulierl’utilisation d’un fibroscope



bronchique en cas d’intubation difficile et sa prise en charge après utilisation. Les documents supports de suivi del’utilisation des appareils avec traçabilité du patient concerné et du traitement sont prévus sur des cahiersspécifiques avec identification des agents concernés. La check-list de sécurité du patient en endoscopie (digestiveou bronchique) est déployée. Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels surles risques identifiés ou sur le processus sous la forme de différents supports (Affichage, Réunion de service, etc.).La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.Les vigilances sur la surveillance Air Eau sont annualisées et réalisées par un prestataire extérieur à l’établissement.Les contrôles de surface sont prévus et suivis par l’infirmière référente hygiène avec des tableaux de bord de suivi.Les prélèvements d’eau alimentant les laveurs désinfecteurs sont planifiés, de même que les contrôlesbactériologiques des appareils d’endoscopie. En cas de prélèvement non conforme ou de nécessité deséquestration (Risque ATNC), une procédure décrit la conduite à tenir pour l’isolement de l’appareil.Parmi les risques priorisés communs avec le bloc opératoire, la prise en charge des prélèvements anatomo-pathologiques a fait l’objet d’une procédure spécifique actualisée en 2015 .



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. La cadre de bloc s'assure de la conformitédes pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures, protocoles, consignes, etc.). Enparticulier des évaluations de pratique sont régulièrement réalisées avec l’équipe d’encadrement et les soignants. Lerecueil des FEI a été encouragée par une information spécifique auprès des soignants avec une déclaration facilitéesur une plate-forme informatique connue des professionnels. Les pilotes organisent régulièrement pour lespersonnels concernés des actions de communication sur les résultats des actions menées et sur les évaluationsd’indicateurs par le biais d’affichage, de réunions de service avec émargements et comptes-rendus, ou de réunionsinformelles en salle de repos du bloc opératoire par exemple. Des actions correctives sont mises en place en cas debesoin.Les professionnels rencontrés participent activement au suivi du plan d’actions . Par exemple l’élaboration de lafiche de traçabilité du traitement des endoscopes a été menée avec la participation des infirmières et des aides-soignantes. Par exemple, l’identification du circuit de marche en avant dans la salle de traitement des endoscopes aété travaillée avec les aides-soignantes (Mise en place d’un code couleur des bacs communs aux deux secteurs detraitement : rouge pour les appareils contaminés et vert pour les appareils propres).


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans le secteur d'activité. Les personnels rencontrés sont formésà l’endoscopie et connaissent la démarche qualité en lien avec la thématique. Ils ont activement participé à larédaction des procédures qu’ils savent mobiliser. Les personnels connaissent la base documentaire actualisée etconsultable sur INTRANET. De nombreuses procédures notamment de prise en charge des endoscopes endésinfection manuelle sont disponibles. L’affichage de la prise en charge manuelle des endoscopes est égalementsur un support mural dans les deux zones de traitement déclinant chaque étape. Lors de la visite du site il a étéconstaté la présence en nombre suffisant de professionnels formés dans chaque secteur pour la réalisation desendoscopies et leur traitement. Les matériels sont disponibles en nombre suffisant pour réaliser l’activité avec descircuits bien identifiés pour les endoscopes contaminés et propres. Le suivi en médecine du travail est assuré autravers du document unique et l’exposition au risque chimique est connue des professionnels . Les dispositifs deprotection de la peau et des yeux sont en place et la conduite à tenir en cas d’exposition est connue desprofessionnels. Les salles de décontamination sont bien ventilées. Le stockage des appareils propres est organisépour le bloc opératoire dans une armoire fermée, et pour la zone externe dans des bacs. Les zones de traitementbien qu’exiguës respectent la marche en avant sans croisement de circuits « propre-sale ». L’accès aux sallesd’intervention pour l’entrée des matériels propres et la sortie des matériels contaminés est différent et valide lamarche en avant.


La programmation et la régulation des activités d’endoscopie est effective pour les deux secteurs. Le support deprogrammation est unique par la fiche annonce commune à tous les praticiens, quelle que soit la discipline. Lerisque infectieux est contrôlé dans le secteur d’endoscopie. En particulier, dans la zone externe où sont réaliséesdes cystoscopies (cavité stérile) et des bronchoscopies en cavité non stérile. L'organisation prévoit des vacationsidentifiées, strictement séparées pour chaque spécialité. Les endoscopes contaminés sont évacués de la salled’examen dans un container fermé de couleur rouge spécifique. Lors de la visite des différents secteurs il a étéconstaté que les dossiers médicaux étaient complets avec les documents médicaux ( Courrier, fiche d’anesthésiecomplète avec VPA, etc.). Pour l’activité de gastro entérologie les comptes-rendus sont réalisés dans la grandemajorité des cas en temps


réel et donnés au patient avant sortie, en particulier pour les patients ambulatoires. Les check-lists de sécurité dupatient en endoscopie ( HAS-SFED pour la gastro entérologie, HAS pour l’endoscopie bronchique, ou check-list desécurité de bloc opératoire selon les disciplines sont déployées, de même que la fiche de suivi ATNC. Les deuxdocuments ont été retrouvés dans tous les dossiers consultés lors de la visite.Les dispositifs de traçabilité de l’utilisation de l’endoscope sont opérationnels ; chaque endoscope est numérotéavec un cahier spécifique de suivi de l’appareil. Les classeurs de maintenance sont à jour avec les tableauxd’entretien prévisionnel. Le secteur du bloc central dispose d’une colonne vidéo de secours mobile, en cas de pannede la colonne principale. L’organisation de la zone externe également visité lors de l’investigation du processus estsimilaire. L’accueil des patients est organisé pour chaque secteur. Au niveau du bloc central, l’accès au bloc se faitpar le sas côté secteur ambulatoire avec une marche en avant de l’entrée en bloc à la sortie en SSPI puis retourvers le service d’accueil. Pour les patients pris en charge en externe, les règles d’intimité sont respectées avec desvestiaires fermés et l’accès à la salle d’examen est sécurisé. Le secteur de décontamination des endoscopes aveccanaux du bloc opératoire est équipé d’une paillasse permettant l’écouvillonnage des appareils et de deux laveursdésinfecteurs. L’utilisation d’acide peracétique est contrôlé et la procédure de décontamination manuelle en cas depanne des soluscopes est affichée. Pour le circuit externe, le traitement est manuel avec une table type ANIOS etpour les cystoscopes un rinçage à l’eau stérile et un conditionnement en champs stériles conforme. Le circuit prévudans les zones de décontamination est opérationnel avec des codes couleur (Rouge pour le contaminé et Vert pourle propre) communs aux différents secteurs. La traçabilité pour un appareil donné de son utilisation et de sadécontamination est retrouvée sur le cahier de suivi. Les éléments réglementaires nécessaires au suivi de l’appareilsont regroupés sur une fiche par examen et par patient, en particulier l’identification du patient, du médecin ayantréalisé l’examen, l’agent en charge de la décontamination, l’indication de l’examen, etc. Les documents nécessairesà la traçabilité des prélèvements anatomo-patholoqiques sont disponibles et leur utilisation est connue desprofessionnels rencontrés tant dans le bloc central qu’au niveau du secteur externe. Un risque spécifique a étéidentifié dans le compte qualité au sujet de cette prise en charge et a fait l’objet d’un travail collaboratif del’établissement de santé et du laboratoire d’anatomopathologie permettant la mise en place d’une nouvelleprocédure d’identification des prélèvements et de traçabilité à la fois du patient et de l’examen, mais aussi du recueilpar le transporteur (Contrôle croisé du nombre de pots de prélèvements déposés et recueillis contre signés). Pour lebloc central tous les prélèvements d’un patient sont nominativement identifiés par une étiquette et placés dans uncontainer localisé dans le bureau de la cadre de bloc, avec un cahier de traçabilité à jour.

C / EVALUER


De nombreux indicateurs sont suivis pour l’activité d’endoscopie (Nombres d’examen, taux d’utilisation des sallesdédiées, taux de remplissage des vacations, taux de conformité des prélèvements bactériologiques d’endoscopes,etc.). Les déclarations de FEI sont suivies par le COVIR lors des réunions tous les quinze jours avec suiviaccessible sur le logiciel de déclaration. Le bilan d’activité annuel est intégré dans l’activité du bloc lors d’une desréunions du conseil de bloc. Une action EPP spécifique sur le risque infectieux induit par l’utilisation d’une mêmepince à biopsie pour l’endoscopie haute et basse d’un même patient a été menée en 2015. L’analyse de cette EPP aété réalisée conjointement avec les praticiens, la cadre du bloc opératoire et la référente Hygiène et une actioncorrectrice « Une Pince = Un site » mise en place. Des audits de pratique sont organisés régulièrement enparticulier dans la zone de traitement des endoscopes. La mise en application de la procédure sur le risque ATNCfait l’objet avec un tableau de bord spécifique suivi par la cadre de bloc et l’infirmière EOH avec une progression dutaux de conformité des dossiers vers la presque exhaustivité.Les résultats sont communiqués aux professionnels selon différents supports (Affichage, réunion).

A / AGIR


Le plan d’actions issu de la cartographie des risques est suivi de façon effective et les actions notées dans lecompte qualité et issues de la cartographie complète ne reflètent pas la dynamique de l’établissement dans ladémarche qualité, de même que l’implication forte des professionnels de chaque secteur. Le suivi des actionsd'amélioration conduit à réexaminer annuellement les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires. Les actions et évaluations mises en oeuvre sont intégrées et articulées avec le programmed'actions institutionnel. Des réunions de service sur le « Circuit endoscopie » sont régulièrement organisées par lescadres en charge du pilotage et l’infirmière EOH. Les résultats des indicateurs et des actions sont communiqués eninterne aux professionnels. La diffusion de l’information auprès du public est en autres réalisée par des écrans detélévision situés dans les zones d’


accueil, où sont diffusés les résultats des principaux IQSS.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thémaitque vise à s'assurer que l'établissement est en capacité de : • Mettre en œuvre ses orientations stratégiques via le développement de l'informatisation des activités (production de soins, ...) et des usages associés. • Se positionner dans une trajectoire d'atteinte des valeurs cibles des indicateurs du programme hôpital numérique. • Développer les « services rendus par le système d'information aux professionnels (médicaux, soignants et administratifs) de l'établissement » et favoriser effectivement : o la prise en compte des besoins des utilisateurs en matière d'informatisation de leur activite ; o l'adéquation des solutions informatiques mises à leur disposition aux besoins exprimés ; o l'intégration de ces solutions dans leurs pratiques quotidiennes ; • Mettre en œuvre une organisation adaptée au développement du système d'information et à son utilisation par les professionnels de l'établissement. • Garantir la sécurité du système d'information et prévenir les risques pesant sur celui-ci.



GESTION DU SYSTÈME D'INFORMATION


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La clinique Kennedy a mis en place une stratégie et des objectifs élaborés sur une identification de ses besoins etde ses risques au niveau de la gestion de son système d’information. A cet effet on retrouve dans le nouveau projetd’établissement de la clinique la déclinaison d'une politique de gestion du système d'information qui présente lesobjectifs en terme de déploiement du programme des systèmes d’information en lien avec la politique menée ausein du groupe. Les principaux axes stratégiques exposés sont notamment l'accompagnement des projets del'établissement, la poursuite du déploiement d'une gestion informatisée centrée autour du système de production desoins, l'adaptation du système d'information aux processus métiers ou encore la poursuite du renforcement de lasécurité du système d'information. On retrouve également dans le CPOM de l’établissement contractualisé avecl’ARS de Rhône-Alpes deux engagements concernant le système d’information: l’utilisation du logiciel trajectoirepour des demandes d’admission en soins de suite et de réadaptation et l’implication dans la démarche « HôpitalNumérique ». Une politique de sécurité des systèmes d'information est formalisée par le service informatique dugroupe. Les sources de données ayant permis l’identification et l'analyse des risques répertoriées dans le comptequalité et le PAQSS de la clinique sont notamment une cartographie des risques produite par le service informatiquedu groupe et déclinée pour la clinique Kennedy, le suivi régulier et les résultats des indicateurs HN, l'analyse desFEI qui intègre un item dédié au système d'information et une série d'indicateurs spécifiques à ce processusretrouvés dans le tableau global des indicateurs de l'établissement. L'analyse des risques conduite sur le processus"gestion du système d’information" a permis d'identifier des actions d’amélioration portées dans le PAQSS del'établissement. Une hiérarchisation des risques menée par la directrice, le responsable "zone" du groupe et lestechniciens informatiques de l'établissement a été réalisée selon une méthodologie définie (criticité définie sur labase de la fréquence, de la gravité et du niveau de maitrise). Cela a permis la sélection des risques à intégrer dansle compte qualité de l’établissement. Une partie du PAQSS de l’établissement est ainsi consacrée à des objectifs enmatière de gestion du système d’information, un pilote étant systématiquement désigné, des modalités de suivi etdes échéances définies. Il en est de même dans le compte qualité où l’on retrouve les principaux risques issus duPAQSS de la clinique en matière de système d’information. Ce PAQSS a été présenté en CME et en COVIR.


La clinique Kennedy a établi une organisation pour piloter et suivre la gestion du système d’information. Un pilote aété désigné pour assurer l'analyse de ce processus. Il s'agit de la directrice générale en lien avec le directeur des SIde la zone du groupe et les deux informaticiens locaux. Ils ont identifié ensemble les risques liés à la gestion dusystème d’information. La directrice est en charge de s'assurer du suivi du plan d’actions, du recueil des indicateurs,de l’analyse des résultats et de leur communication. Le rôle et les responsabilités du pilote du système d’informationsont tracés dans une fiche de mission. Au regard de ses missions, la clinique Kennedy a identifié et prévu lesressources, moyens circuits et interfaces pour atteindre les objectifs qu’il s’est fixé dans sa politique en matière desystème d’information. Il existe une adéquation des compétences (qualitatives et quantitatives) aux besoins del’établissement en matière de système d’information. Un référent sécurité a été désigné par la direction(informaticien exclusif à l'établissement). Une fiche de mission décrivant toutes ses prérogatives en la matière lui aété attribuée. Par ailleurs le plan de formation cible des actions permettant cette adéquation. On peut citer à titred’exemple la formation sur la gestion des commandes repas et les formations au niveau des logiciels métiers utilisésdans la clinique (dossier médical informatisé notamment). Le technicien de l’information médical (TIM) a égalementété formé en juin 2015. Il existe un dispositif structuré de gestion documentaire en interne intégrant des procéduresformalisées et diffusées. Un réseau intranet permet l’accès aux différentes procédures élaborées par le servicequalité. On retrouve notamment un schéma directeur de l'information (SDI), une charte d'utilisation des ressourcesinformatiques et moyens de communication, un plan de reprise d’activité élaboré par le service informatique dugroupe et déclinable au niveau de chaque établissement de ce dernier, ainsi qu’une procédure de fonctionnementen mode dégradé par logiciel métier. Les plans de maintenance et la politique d’achat mis en place par la direction de la clinique permettent de répondreaux besoins de la clinique en terme de système d’information. On peut citer à titre d’exemple le déploiement depuis2011 de divers logiciels métiers respectant le principe d’identitovigilance et pour la plupart le principe de l’interopérabilité. Un logiciel de gestion documentaire a également été mis en place par l’établissement. Les locaux sontadaptés à la gestion du système d’information (baie informatique sécurisée) et permettent d'assurer la confidentialitédes données.La gestion des interfaces est organisée (inter opérabilité pour la quasi totalité des logiciels) pour faciliter laconcertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. Seul un logiciel métier utilisé par les praticiens auniveau du bloc opératoire n'est pas interfacé avec les autres applications majeures de la clinique (logiciel deplanning de bloc opératoire non inter opérable avec les autres logiciels "métier" de



l'établissement).



Des objectifs et plans d’actions opérationnels sont établis pour la mise en œuvre de la politique institutionnellegestion des systèmes d'information.A cet effet, compte tenu des risques et besoins identifiés, les responsables de chaque service de la cliniqueKennedy (Responsables des unités de soins, chef de bloc, pharmacien, responsables des services administratifs etlogistiques) organisent la déclinaison du programme institutionnel concernant le système d’information. Lesdifférents responsables de service soutenus par la direction et le service informatique sensibilisent lesprofessionnels sur les risques identifiés ou sur le processus lors de réunions service et du groupe de travail dédié àla gestion du système d’information. Le journal interne "la gazette" distribué tous les mois est vecteur d'informationsur cette démarche. Des affichettes intitulés "mémo des pros" sont également diffusées dans les services et peuventcontenir des objectifs au niveau des systèmes d'information (A titre d'exemple on peut citer le mémo sur laconfidentialité diffusé en novembre 2015). Le management de chaque service s'assure de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues : respect des bonnes pratiques en terme d’utilisation des outilsinformatiques, connaissance des procédures liées à la sécurité du système informatique…Les équipes s’impliquent dans les actions d’amélioration au travers de diverses évaluations : on peut évoquernotamment l'audit sécurité effectuée par le service informatique au niveau des locaux dédiés aux serveurs en find'année 2015. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin. A titre d'exemple on peut évoquer leremplacement de l'ensemble des bornes WIFI suite à l'identification de nombreux dysfonctionnements par leséquipes de soins. Dans les secteurs d'hospitalisation, certaines réunions de service permettent la rencontre desinformaticiens. Les soignants peuvent ainsi transmettre directement aux techniciens leur demande de modificationau niveau des principales applications métiers.


La clinique Kennedy s’assure de la mise en œuvre d’effectifs suffisants ainsi que des compétences nécessaires à labonne gestion du système d’information. L'établissement dispose d’un service informatique composé de deuxtechniciens informaticiens à temps plein et d’un département d’information médical intégrant 1 DIM et 1 TIM. Onpeut noter les fréquents passages du directeur du système d'information de la zone Bourgogne/Rhône-Alpes/PACAqui accompagne la direction de la clinique en matière de GSI mais qui peut également effectuer des tachesopérationnelles. Les professionnels sont régulièrement formés. On peut citer à titre d’exemple la formation sur lagestion des commandes repas, les formations au niveau des logiciels métiers utilisés dans la clinique (dossiermédical informatisé notamment) et la formation du technicien de l’information médical (TIM) en juin 2015. Lesresponsables de chaque service présentent le système de gestion documentaire et son accès au personnelnouvellement embauché. Cependant, la formation sur la sécurité des données n'est pas réalisée en direction desnouveaux arrivants. L’intégration des nouveaux arrivants ne prévoit rien en matière de formation sur la sécurité dusystème d’information. Les équipes ont la possibilité d’accéder facilement aux outils informatiques mis à leurdisposition dans les services et aux documents de gestion documentaire en lien avec le système d’information aumoyen d’un intranet. La disponibilité des ressources matérielles est effective et les locaux sont conformes etadaptés.


Les équipes des secteurs d’activité connaissent l’organisation définie par le management en matière de gestion dusystème d’information et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis. Le plan de reprise d’activité estformalisé et diffusé au sein des services de soins, logistiques et administratifs. Les professionnels de la cliniqueconnaissent les dispositions à prendre en cas de panne informatique et les modalités qui figurent dans lesprocédures de fonctionnement en mode dégradé. Le système d’information mis en place et notamment le dossiermédical informatisé facilite l’accès des soignants et praticiens en temps utile à des informations valides. Il aide lesprofessionnels dans leur processus de décision. Les équipes soignantes ont ainsi la possibilité de consulter lesrésultats des derniers examens de biologie et anatomo-pathologie sous forme électronique. Les différentesprescriptions alimentent le plan de soins. Le bloc opératoire utilise pour sa gestion quotidienne un outil deplanification informatisé. Le patient est informé des conditions d’utilisation de ses données au travers du livretd'accueil qui lui est remis lors de son entrée. ces conditions sont également diffusées sur les écrans de télévisionsitués dans le hall d'accueil principal de la clinique. On retrouve une identification des niveaux d’habilitation pourchaque logiciel déployé au sein de la clinique Kennedy. Chaque professionnel est autorisé à accéder à del’information médicale en fonction de son statut. Il possède pour cela un identifiant et un mot de passe remis etdétenu par l’administrateur du système informatique. Un dispositif de traçabilité des actions est en place au sein dusystème d’information : il est ainsi possible de garder les traces des accès aux applications informatiques gérant desdonnées de santé et ces traces permettent de lister les utilisateurs qui ont accédé à ces données et quand ils l’ontfait. Les interfaces entre secteurs sont organisées et


opérationnelles. L’inter opérabilité des différents logiciels métiers installés dans les services est effective pour laquasi totalité des applications métiers installées dans l'établissement.

C / EVALUER


Le processus gestion du système d’information est évalué périodiquement par la direction de la clinique Kennedy enlien avec la RAQ et l'équipe informatique locale. A cet effet un dispositif d’évaluation et de suivi d’indicateursquantitatifs et qualitatifs a été mis en place. On peut évoquer notamment le suivi semestriel des indicateurs HôpitalNumérique effectué par le directeur du SI de la zone, l’évaluation régulière de la satisfaction des utilisateurs,l’évaluation de la satisfaction des patients au niveau du système d’information installée dans la clinique, la mesurede l’atteinte des objectifs ciblés dans le PAQSS de la clinique et le compte qualité. Le dispositif d’évaluation de lasécurité est initié. Un audit sécurité au du niveau des systèmes d'information vient d'être réalisé par l'équipeinformatique de l'établissement. Cependant, la sécurité du système d'information n'est pas totalement évaluée. Eneffet, le fonctionnement en mode dégradé et le plan de reprise d’activité n’ont pas encore été testés.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre par le management de l'établissement en lien avec les résultatsd’évaluation obtenus. Des ajustements ont été mis en place suite à l’évaluation du développement du systèmed’information et du management de la sécurité. A titre d’exemple on peut évoquer la formalisation d’un plan dereprise d’activité (PRA) au cours de l’année 2015 ainsi que la formalisation et la diffusion de procédure en modedégradé par application, le changement des bornes WIFI opéré fin 2015 ou encore la mise en œuvre de diversesapplications informatiques au cours des dernières années (dossier médical informatisé, dossier anesthésieélectronique, logiciel de gestion documentaire, etc.). La communication sur les résultats d’évaluation et sur lesactions d’amélioration mises en œuvre se fait au moyen des supports suivants : les professionnels qui ont déclaréune FEI sont tenus informés des actions correctives mises en place suite à leur déclaration; par ailleurs les actionsd'amélioration au niveau du système d'information sont présentées en CODIR; les responsables d'unités de soins oude services "support" qui font partie de ce comité relaient ensuite l'information dans leur service respectif auprès deleur équipe. Enfin les supports de communication déployés dans l'établissement comme le journal interne ou les"mémos des pro" permettent également la communication sur les résultats d'évaluation.


RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE KENNEDY · sommaire introduction 2 1. les objectifs de la...

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