RAPPORT DE CERTIFICATION INSTITUT MEDICAL D'ENNERY · 2017. 6. 28. · sommaire introduction 2 1....

INSTITUT MEDICAL D'ENNERY

Avenue Gaston de Levis 95300 ENNERY

JUIN 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16DROITS DES PATIENTS

19PARCOURS DU PATIENT

25DOSSIER PATIENT

29MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

INSTITUT MEDICAL D'ENNERY / 950150011 / juin 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 INSTITUT MEDICAL D'ENNERY / 950150011 / juin 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3INSTITUT MEDICAL D'ENNERY / 950150011 / juin 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


INSTITUT MEDICAL D'ENNERY

Avenue gaston de levis

95300 ENNERY

Adresse

Statut Privé

Etablissement de santé privé d'intérêt collectif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 950042994 SAS POLE MEDICALD'ENNERY

Avenue gaston de levis95300 ENNERY

Etablissement de santé 950150011 INSTITUT MEDICALD'ENNERY

Avenue gaston de levis

95300 ENNERY

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

SSR SSR 137

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région VAL D'OISE / ILE DE FRANCE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Labellisation pour la prise en charge de l’obésité - ARS

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Convention avec le CH René Dubos de PontoiseConvention avec Louis MourierConvention avec le CH Bichat-Claude BernardConvention Constitutive du réseau de Santé RomdesConvention de coopération avec le réseau de Santé RomdesConvention relative à la mise en place du projet télémédecine TEO avecLe Centre Hospitalier Privé de l’Europe - Le Centre Hospitalier Privé del’EuropeConvention relative aux modalités de coopération dans le cadre de la filièrede prise en charge de l’obésité sévère avec le CINFOConvention relative aux modalités de coopération dans le cadre de la filièrede prise en charge de l’obésité sévère avec le CIO IDF CentreConvention de coopération clinique/Ehpad Romain Lavielle


Convention entre la clinique et le laboratoire de biologie médicale Bio-FuturConvention constitutive et annexes sur la filière de soins gériatriqueConvention de partenariat et partage de temps médical dans le domainede l’hygiène de de lutte contre les infections nosocomiales

Regroupement / Fusion Rachat par Le Groupe Le Noble Age le 01/01/2016 avec un transfert destatut d'ESPIC à statut privé.

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

4. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 HC - Affectionsdes systèmes

digestif,métabolique

A définir Programmé Complexe (ex :ré-hospitalisation)

SSRAdulte

2 HC - Affectionsde la personne

polypath.,dépendan

A définir Programmé Simple SSRPersonne âgée


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Racheté en janvier 2016 par le groupe « LNA Santé », le pôle médical d’ENNERY a défini une politiqued'amélioration de la qualité, gestion des risques et de la sécurité des soins inscrite dans ses orientationsstratégiques 2016- 2021 et son projet d’établissement 2017-2021 qui sera prochainement validé par la CME.Cette politique, articulée autour de 4 axes, intègre les obligations règlementaires, la gestion de crise et l’engagementde la direction pour le développement des Évaluations des Pratiques Professionnelles.La stratégie et les objectifs d’amélioration ont été élaborés au regard des missions de l’établissement, de soncontexte (notamment son intégration dans un groupe, son changement de statut juridique et de gouvernance) et surla base d’une identification des risques qui lui sont spécifiques.La démarche d’identification des risques, menée de manière pluridisciplinaire et concertée avec les professionnelsdes secteurs d’activité, a été réalisée avec le soutien méthodologique du groupe et à partir de plusieurs sources dedonnées (cartographie des risques a priori, événements indésirables, certification V2010, indicateurs IQSS, auditsde processus, patients traceurs, plaintes et réclamations, enquêtes et analyses menées par des groupesthématiques et les différentes instances de l’établissement).La hiérarchisation des risques, réalisée selon une méthodologie préconisée par la HAS, a permis l’identificationd’objectifs d’amélioration déclinés dans des plans d’actions pour chaque processus, rassemblés dans unprogramme d’amélioration de qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) global et unique présenté et validé par lesinstances.Les modalités de la mise en œuvre des plans d’action sont définies : identification d'un responsable, échéances,modalités de suivi.Des tableaux de bord, comprenant des indicateurs d’activité et de ressources sont adaptés à la conduite du projetd’établissement et régulièrement suivis par le comité de direction et le comité de liaison.Les indicateurs qualité sont suivis par chaque pilote de processus ou comités. Ils sont coordonnés par laResponsable Qualité et la direction et présentés aux instances.Le compte qualité, élaboré par la responsable qualité en lien avec les pilotes des processus, reporte les objectifs etles actions prioritaires du PAQSS.Les représentants des usagers sont impliqués dans la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins au travers de la CDU et de leur participation à l’identification des risques du processus Droits des Patients.

ORGANISATION INTERNE

Une organisation est définie pour piloter et mettre en œuvre la politique de management de la qualité et de lasécurité à l'échelle de l'établissement.Le pilotage et la coordination des différentes composantes du système qualité et gestion des risques sont assuréspar la directrice, la directrice adjointe et la responsable qualité. Leurs missions sont formalisées.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l’établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixé.Les besoins en ressources humaines nécessaires sont identifiés.Conformément au décret du 12 novembre 2010, un coordonnateur des risques associés aux soins a été nommé.Les missions sont été formalisées.En remplacement du comité de pilotage (COPIL), un comité de liaison a récemment été créé.Animé par la direction et la responsable qualité, il est composé des pilotes de processus et de l'ensemble desresponsables de service. Ce comité a un rôle consultatif et a pour mission de favoriser la coordination et ledéploiement de la démarche qualité-gestion des risques au niveau institutionnel et des secteurs d'activité.En association avec les pilotes de processus, des comités et commissions (CLUD, Comité d’Identitovigilance,CLAN,COMEDIMS, CLIN, CDU, comité éthique et bientraitance, groupe soins palliatifs) déclinent la politiquegénérale qualité et sécurité des soins au sein des secteurs d'activité.Des référents qualité paramédicaux (douleur, médicament, hygiène, nutrition), membres des comités, sont les relaisde la démarche dans les secteurs d'activité.En revanche, les missions et les responsabilités pour organiser le développement de l’EPP dans tous les secteursd’activité ne sont pas définies. L’établissement n’a pas défini clairement une organisation ni des responsables pourporter cette démarche au niveau institutionnel. Si les thématiques d’EPP et les résultats sont discutés en CME, cettedernière ne s’est pas emparée de tous les enjeux de cette démarche (identification et choix des thématiquespertinentes au regard des orientations stratégiques de l’établissement, des enjeux liés aux prises en charge despatients, des orientations nationales et régionales).Un soutien méthodologique peut être apporté par la responsable qualité pour la réalisation d’EPP et d’audits, enrevanche, il n’est pas prévu de formation à leur méthodologie. Dans son tableau de bord EPP, l’

b. Synthèse générale


établissement a recensé 5 EPP, dont certaines sont initiées depuis plusieurs années. Aucune EPP sur la pertinencedes soins n’a été réalisée, ni aucune démarche liée aux indicateurs de pratique clinique. Lors de la visite, les expertsvisiteurs ont identifié des actions d’évaluation des pratiques (patients traceurs, audits de processus, audits cliniquesciblés, audits de dossier) que l’établissement n’avait pas identifié comme tel, témoignant d’un besoin d’ancrer cetteculture auprès des professionnels.Les besoins en compétences et en formations sont identifiés. Il existe un plan de formation en adéquation desbesoins.Des actions de formation et de sensibilisation internes sont organisées. L'établissement participe à la semainesécurité.L'intégration des nouveaux arrivants est organisée.Il existe un dispositif de gestion documentaire structuré, actualisé et accessible par les professionnels des secteursd'activité via un serveur informatique partagé.Les documents nécessaires au management de la qualité et de la gestion des risques sont identifiés et formalisés :gestion des évènements indésirables, gestion des alertes sanitaires, gestion des plaintes et réclamations. Les plansde crise sont organisés et formalisés.La veille sanitaire et la réponse aux alertes sanitaires ascendantes et descendantes sont organisées.Une organisation est en place pour assurer le signalement et l'analyse des évènements indésirables.Des modalités de communication relatives à la diffusion des résultats des indicateurs, des évaluations sont définies(affichage, documents accessibles par les personnels via un serveur partagé, diffusion d'un journal interne parl'EOH, réunions de service).Des plans de maintenance, travaux, achats sont prévus et suivis.Le système d'information est structuré. La clinique répond aux indicateurs Hôpital Numérique.L'établissement mobilise toutes les compétences pour assurer la mise en œuvre et la coordination de la démarchede gestion des risques. Les instances (CLIN, CLUD, CME, CDU, COMEDIMS, Comité de Liaison…) sontopérationnelles.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Des objectifs et plans d’action opérationnels sont déclinés au niveau des secteurs d’activité en fonction de leursbesoins et de leurs risques en déclinaison de la démarche institutionnelle.Il existe une stratégie concourant à sensibiliser et à impliquer les professionnels dans les démarches qualité etsécurité des soins.Ils ont été associés à la démarche d'identification des risques propres à leurs activités et dans la mise en œuvre desplans d'actions d'amélioration. Des professionnels sont membres des comités et groupes de travail institutionnels etpour certains, identifiés comme référents qualité dans leurs services.Des actions de communication et de sensibilisation sur les bonnes pratiques sont régulièrement menées par lesresponsables de service, la directrice des soins et la responsable qualité.Des EPP, audits, auxquels participent les professionnels, sont régulièrement menés pour évaluer les pratiquesprofessionnelles (tenue du dossier patient, prévention des chutes, prise en charge de la douleur, circuit dumédicament, respect des précautions en hygiène).Le système de déclaration des évènements indésirables est opérationnel et connu des professionnels. Lesprofessionnels sont régulièrement sensibilisés à cette démarche et à l'utilisation des fiches de déclarations. Sansêtre formalisé dans une charte de non punition, la direction promeut la culture positive de l'erreur afin de susciter ladéclaration des évènements indésirables associés aux soins, notamment les évènements indésirables graves dontle signalement reste faible.Les professionnels sont en tant que de besoin impliqués dans l'analyse des évènements indésirables et associésdans la mise en œuvre des actions d'amélioration.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences, matériels et documentations sont disponibles.Les professionnels bénéficient de formations internes et externes permettant de développer les compétences enmatière de qualité et de sécurité des soins.Les professionnels concernés (directrice, directrice adjointe, directrice des soins, responsable qualité, cadres desanté) sont formés à la méthodologie de gestion des risques et notamment à l'analyse des causes profondes.L'accompagnement méthodologique à la démarche d'identification des risques et des patients traceurs est assurépar la responsable qualité. Des formations à la méthodologie du patient traceur et des audits de processus ont étédispensées par le groupe.L'ensemble des pilotes de processus a été formé à leur mission.Des formations et sensibilisations des professionnels sont menées en interne (prévention du risque infectieux,risque d’erreur médicamenteuse, identitovigilance, sécurité incendie). Des actions de sensibilisation desprofessionnels et des usagers sont menées lors de la participation de l’établissement à la semaine sécurité.Les nouveaux personnels bénéficient d’un accueil et d’un tutorat.Les documents utiles pour la réalisation des missions des professionnels sont accessibles dans la gestion


documentaire informatisée régulièrement actualisée.Les équipements et matériels sont disponibles, adaptés et fonctionnels.Les outils informatiques sont disponibles, adaptés, fonctionnels et sécurisés.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les équipes connaissent la politique générale de management de la qualité et de la sécurité de l’établissement.Elles sont régulièrement informées par les responsables des services et sollicitées pour participer à la mise enœuvre des actions d’amélioration, aux EPP, audits, patients traceurs.Les professionnels de santé sont associés à la rédaction des procédures, des documents de travail et d'information.La coordination des dispositifs de vigilances, de veille sanitaire et de gestion globale de la qualité et des risques esteffective.L’exploitation des plaintes et réclamations, impliquant les professionnels et les représentants des usagers, contribueà l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge des patients.Les instances sont opérationnelles, le PAQSS leur a été soumis. Elles examinent les indicateurs qualité et sécuritédont les résultats des évaluations de la satisfaction des usagers.Le recueil de la satisfaction des usagers est assuré au travers des questionnaires de sortie et d’enquêtesponctuelles. Dans le cas d’une plainte ou d’une réclamation, le patient est informé des suites données.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'établissement assure l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus sur la base du recueil et del’analyse de l’ensemble des données et évaluations issues des secteurs d’activité et celles réalisées à l’échelle del’établissement (audits, indicateurs nationaux, EPP, patients traceurs, audits de processus, questionnaires de sortie,plaintes et réclamations, évènements indésirables).Chaque instance réalise annuellement un bilan d’activité.Les indicateurs sont définis, suivis et analysés par les pilotes des processus et les instances en lien avec laresponsable qualité, la direction et la CME.Un bilan annuel de la mise en œuvre du PAQSS est réalisé.Les actions d’amélioration en lien avec les résultats des évaluations sont mises en œuvre avec les professionnels.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le PAQSS.L'efficacité des actions est évaluée et conduit à des ajustements de la politique et des objectifs en fonction desrésultats des évaluations.La communication des résultats des évaluations et des actions est réalisée auprès des instances.Les professionnels sont informés par les responsables des services et par le biais de la diffusion du PAQSS et desrésultats des évaluations via le serveur informatisé.Les usagers sont informés au travers de leur présence au sein de la CDU. Les indicateurs nationaux sont affichésau sein de l’établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification pluriprofessionnelle du contexte, desmissions et de l’analyse des risques propres à l’établissement. Cette stratégie fait partie des fondamentaux dugroupe Le Noble Age, qui gère l'établissement.Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et prioriséet intégrée dans le projet d'établissement 2017-2021.Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques et les projets de l’établissement(bientraitance, dignité, intimité, confidentialité, libertés individuelles) .Ces orientations ont été déclinées en association avec la CDU qui a participé à l'élaboration de la politique avec lacontribution des usagers.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus (désignation des pilotes : directrice des soins etcopilote : responsable qualité). Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de missiondes professionnels.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité.Le livret d'accueil contient toutes les informations concernant les droits (et les devoirs) des patients. Celles-ci sontaffichées dans l'établissement et la charte du patient hospitalisé dans les chambres des patients.Des formations a destination des professionnels aux droits des patients (bientraitance, dignité, intimité,confidentialité, libertés individuelles) sont inscrites au plan de formation 2017.Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont définies dans la procédure de déclaration desévènements indésirables (EI). La fiche de déclaration des EI contient un cartouche dédié au signalement des cas demaltraitance.Une procédure concernant la mise en place des contentions a été établie. Elle figure dans la base de donnéesdocumentaire, elle est connue des professionnels.Une charte de confidentialité a été rédigée.Une procédure relative au dispositif d’information du patient sur son état de santé et les soins proposés incluant ladémarche structurée d’information en cas de dommage lié aux soins est formalisée.Un comité bientraitance et éthique a été crée en octobre 2016 et s'est réuni 3 fois à ce jour. Créé sur la base duvolontariat, il inclut des professionnels de terrain de tous les secteurs de l'établissement.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leurs secteurs ousur le processus. Cette sensibilisation se fait lors des réunions de service de chaque secteur d'hospitalisation.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs).


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs.L'information des patients sur leurs droits et les missions de la CDU est faite lors de la remise du livret d'accueil parles soignants au moment de l'admission ainsi que par l'affichage des divers documents concernant les droits despatients.La charte du patient hospitalisé est traduite en langues étrangères et une liste des professionnels référents languesétrangères a été établie.Les formations à destination des professionnels aux droits des patients (bientraitance, dignité, intimité,confidentialité, libertés individuelles) sont régulières depuis 2010 et ont été réalisées en 2016.Les procédures et documents concernant les droits des patients sont disponibles dans la base de donnéesaccessible à l'ensemble des professionnels.L'établissement dispose de chambre individuelle et dans les chambres à deux lits, des rideaux sont



présents pour préserver l'intimité et la dignité lors des soins.


Le secteur connait l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.La contention est prescrite par les médecins, sur un document ad hoc informatisé avec le détail de la contention etsa durée. Elle est réévaluée régulièrement.Le respect de la dignité et de l’intimité des patients lors des soins, y compris les soins d’hygiène, est effectif.Une organisation et des pratiques permettant le respect de la confidentialité des informations relatives au patientsont en place. La confidentialité des données du patient est respectée, notamment lorsque les ordinateurs portablescirculent dans les couloirs lors des soins et visites médicales.Un accueil personnalisé et le soutien de l’entourage des patients dans les situations qui le nécessitent, est réalisé.Les repas peuvent être pris sur place pour les accompagnants. Un fauteuil d'appoint est installé dans la chambredes patients pour les accompagnants si nécessaire.Un projet personnalisé de soins est rédigé, revu régulièrement et présenté aux patients.Des actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont réalisées.L'organisation permettant le recueil du consentement éclairé du patient et, le cas échéant, du refus de soin est enplace. Le consentement éclairé pour les soins est recueilli par les professionnels pour tous les patients.Le refus de soins est tracé dans les cibles au niveau du dossier de soins informatisé.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité). Le taux de retour des questionnaires de satisfaction des patients aun retour de satisfaction satisfaisant.L'évaluation périodique du respect des droits des patients et de la satisfaction du patient et de son entourage estréalisée.De nombreuses évaluations sont conduites régulièrement (mensuelle) : de la douleur, du recueil du consentement,de la réévaluation de la contention, traçabilité de l'accord du patient à son projet.Des actions d'amélioration sont conduites en lien avec les indicateurs recueillis notamment mensuellement parl'analyse détaillée du dossier patient pour les aspects qui ont trait aux droits des patients ainsi qu'à la suite del'identification des risques faites par le groupe lors de l'audit du processus.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le Pôle Médical d’ENNERY a défini une politique d’amélioration du processus « parcours patient » intégrée dansses orientations stratégiques 2016 - 2021 et son projet d'établissement 2017-2021 qui sera prochainement validépar la CME.La stratégie comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement de risques adaptés aux donnéesissues de l'analyse des risques, au contexte et aux spécialités de l'établissement. Elle prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planification sanitaire et les nouvelles orientations stratégiques depuisle rachat de l’établissement par LNA Santé en 2016. Les prises en charge des patients s’articulent autour de 2axes : SSR digestif, métabolique et endocrinien (DME), SSR gériatrique.

La démarche d’identification des risques a été réalisée pour toutes les étapes du processus de prise en charge et demanière participative avec les professionnels concernés (constitution d’un groupe de travail pluridisciplinaire).Plusieurs sources de données ont été utilisées : indicateurs QSS, EPP, audits des dossiers, évènementsindésirables, patients traceurs, audit du processus, enquêtes de satisfaction des patients, plaintes et réclamations.La hiérarchisation des risques, conduite selon la méthode proposée par la HAS, a permis l’identification despriorités d’amélioration du processus « parcours patient ».Cette stratégie est déclinée dans un plan d’actions présenté aux instances et validé par la CME. Il est intégré dansle programme d’amélioration de qualité et de la sécurité des soins global et unique. Le compte qualité en reprend lesrisques et les actions prioritaires.Les modalités de la mise en œuvre des actions d’amélioration sont définies : identification d’un responsable,échéances et modalités de suivi.


Une organisation est définie pour piloter le processus "parcours patient". Le pilotage est assuré par le médecincoordonnateur du SSR DME, le médecin coordonnateur du SSR Gériatrique et la directrice des soins. Leursmissions sont définies dans une fiche de mission.La CME et les instances (CLAN, CLUD, Comité Bientraitance Ethique, groupe « soins palliatifs ») sont associées àcette démarche.Au regard des besoins et des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires à sonactivité. Une équipe pluridisciplinaire assure la prise en charge des patients.L’établissement organise l’accès à des ressources et expertises externes (convention avec l’Équipe de SoinsPalliatifs du Centre Hospitalier de Pontoise, vacation d’un ophtalmologiste et d’un cardiologue ; une conseillère enimage).Le plan annuel prévoit les formations et actions de sensibilisation en fonction des besoins et de la typologie desprises en charge des patients (formations internes et externes, formations diplômantes).Il existe un système de gestion documentaire structuré et accessible aux professionnels via le serveur informatique.Les procédures et protocoles utiles à la prise en charge des patients sont identifiés et rédigés en association avecles professionnels (évaluation et prise en charge des patients à risque de chute, prévention des escarres, prise encharge des symptômes de fin de vie, prise en charge de la douleur, conduite à tenir en cas d’urgence vitale, accueild’un patient se présentant en urgence, prévention du risque suicidaire et conduite à tenir en cas de suicide,dépistage et prise en charge de la dénutrition).Des équipements et des locaux adaptés à la spécificité de la prise en charge des patients sont mis à disposition desprofessionnels et des patients : plateaux techniques de rééducation, un gymnase, une cuisine thérapeutique, lèvesmalades avec pesée, équipements pour les patients obèses, chariots et sacs d’urgence.La maintenance préventive et curative est organisée pour l'ensemble des équipements et matériels mis àdisposition.Des documents d’information et d’éducation pour les patients ainsi que des ateliers sont prévus dans le cadre desprogrammes d’éducation thérapeutique.Les circuits et les interfaces avec les secteurs cliniques, médico-techniques et logistiques sont organisés pourfaciliter la concertation entre les professionnels et entre secteurs d'activité. Le dossier patient facilite les interfaces etla coordination de l'équipe pluridisciplinaire. Les interfaces avec les fonctions externalisées (laboratoire, imagerie)sont organisées.L’établissement a signé des conventions de partenariat avec des établissements de santé.





Les objectifs et les plans d'actions opérationnels sont déclinés dans les secteurs. Des actions de communicationsont menées via les réunions de service, les formations internes, la restitution des résultats d’audits et EPP, ladiffusion via le serveur informatique des plans d’actions d’amélioration liés au processus.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. L'établissementréalise des audits, des EPP, patients traceurs, audits de processus et assure le suivi des indicateurs IQSS et desenquêtes de satisfaction des patients.Les professionnels sont informés de leurs résultats et associés dans la mise en œuvre des actions correctives encas de dysfonctionnement, de baisse des résultats ou indicateurs.Les professionnels sont sensibilisés à la déclaration des événements indésirables liés aux soins.


Les effectifs en personnel sont en adéquation avec les prises en charge aussi bien quantitativement qu'en termesde qualifications.Une équipe pluridisciplinaire assure la prise en charge des patients (médecins, infirmiers, aides-soignants,professionnels de rééducation, enseignants en Activité Physique Adaptée, assistants sociaux, psychologue etneuropsychologue).L’établissement dispose de ressources et d’expertises internes (expertise en diabétologie, oncogériatrie, gastrologieet cancérologie digestive) et externes.Une Équipe Mobile de Soins Palliatifs extérieure à l’établissement intervient dans tous les services del’établissement à la demande.Des consultations hebdomadaires, sur site, de médecins spécialistes (ophtalmologiste et cardiologue) sonteffectuées.Les professionnels bénéficient de formations internes et externes prévues dans le plan de formation ou dans lecadre du plan d’actions d’amélioration du processus : gestes d’urgence, AFGSU, identitovigilance, éducationthérapeutique.Des professionnels sont titulaires ou en cours de formations diplômantes (DU de cancérologie digestive,psychogériatrie, soins palliatifs).Le tutorat des nouveaux personnels et des personnels vacataires est assuré par compagnonnage.Les ressources documentaires (procédures, protocoles) nécessaires à la prise en charge des patients sontactualisées, connues et accessibles via le système de gestion documentaire informatisé.Des documents d'information et d'éducation sont mis à disposition des patients relevant des programmesd’éducation thérapeutique.Les ressources en matériel et équipements sont disponibles et permettent une prise en charge adaptée aux besoinsdes patients. Les professionnels se sont appropriés les outils et échelles pour l'évaluation des risques (douleur,chute, troubles de la déglutition, escarres).


Le secteur connaît et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise encharge du patient.L’accueil du patient est organisé. Les demandes d’hospitalisation sont adressées via trajectoire ou par fax.Une commission de pré-admission est en place afin d’évaluer les demandes et la pertinence des hospitalisations.Le livret d'accueil est remis à tous les patients lors de leur hospitalisation. Un accueil hebdomadaire est organisépour tous les nouveaux patients entrant en hospitalisation de semaine du SSR DME pour leur présenter la vie del’établissement et le programme d’éducation thérapeutique.Un dispositif d'accueil permet d'assurer la prise en charge ou l'orientation des personnes se présentant pour uneurgence.La prise en charge du patient est établie en fonction d'une évaluation initiale et continue de son état de santé etd'une identification de l'ensemble de ses besoins et des risques par l'équipe médicale et paramédicale. Le projet desoins personnalisé est établi en équipe pluridisciplinaire, en concertation et avec le consentement du patient. Ilintègre la réflexion bénéfice risque, est tracé et régulièrement réévalué.La coordination entre les acteurs de la prise en charge est effective. Dans l’ensemble des services (SSR DME etGériatrique), des staffs pluridisciplinaires sont organisés (un ou deux par semaine selon les services) et tracés.Les transmissions entre équipes soignantes infirmières et aides-soignantes et les visites et contre-visites médicalesquotidiennes permettent d’assurer la continuité de la prise en charge des patients.Les activités de soins de suite et de réadaptation sont articulées avec l'organisation des services cliniques, lacollaboration en interdisciplinarité est effective. Tous les professionnels impliqués dans la prise des patients tracentleurs interventions et leurs observations dans le dossier du patient informatisé.


Les règles de présence et du système de gardes et astreintes sont définies afin d'assurer la permanence des soins24/24. Les plannings et les tableaux de garde et astreintes sont diffusés dans les services. Il existe une gardemédicale 24h/24.Il existe un dispositif adapté de prise en charge des urgences vitales. L’établissement dispose de chariots d'urgenceavec des défibrillateurs. Les professionnels sont formés aux gestes d'urgence, à la manipulation du défibrillateur,connaissent le numéro d’appel du médecin de garde. Les chariots et sacs d'urgence sont sécurisés et entretenus.L'évaluation des risques liés à l’état de santé des patients est une priorité de l’établissement (douleur, risquesuicidaire, escarre, troubles de la déglutition, dépistage des troubles nutritionnels). Cette évaluation est réalisée àpartir d’outils et échelles adaptés, elle est tracée dans l’observation clinique. La prise en charge des troublesnutritionnels et du risque suicidaire est organisée et opérationnelle.Les prescriptions d’examens de laboratoire et d’imagerie médicale sont réalisées au travers d’une ordonnancesignée et documentée si besoin par le prescripteur. Les résultats sont communiqués dans des délais adaptés auxbesoins cliniques.La prise en charge des patients appartenant à une population spécifique (maladies chroniques, personnes âgées)est organisée et mise en œuvre par l’équipe pluridisciplinaire.L’établissement possède une labellisation par l’ARS pour la prise en charge de l’obésité.Des programmes d’éducation thérapeutique (patient diabétique, obésité et nutrition), agréés par l’ARS, sont mis enœuvre par une équipe pluridisciplinaire.Les professionnels sont formés, les actions d’éducation sont mises en œuvre au travers de réunions d’information,d’ateliers et de la remise de documents d’information. Ces programmes sont évalués et suivis.La sortie du patient est organisée en association avec le patient et son entourage. Une check-list est en place pourgarantir l’exhaustivité et les contrôles des documents de sortie remis au patient.En SSR Gériatrique, les documents nécessaires à la continuité de la prise en charge sont remis au patient le jour desa sortie (document de sortie, ordonnances, fiche de liaison, résultats de biologie et d’imagerie). Un double ducourrier de sortie est adressé au médecin traitant dans les délais règlementaires.En SSR DME, le courrier de sortie est adressé dans les 8 jours au médecin traitant. Il est remis au patient lesordonnances de sortie et les fiches de liaison nécessaires à la continuité des soins. La remise du document desortie au patient le jour de sa sortie est en cours de généralisation.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.Les observations réalisées lors des patients traceurs confirment les éléments recueillis au cours de l'audit deprocessus.

C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus parcours patient surla base d'outils identifiés et du suivi de son plan d'actions (indicateurs IQSS, audits des dossiers, EPP, patientstraceurs, enquêtes de satisfaction, analyse des plaintes et réclamations, évènements indésirables, taux de chutes,prévalence des escarres).Le suivi des indicateurs et résultats d’audits est assuré par les pilotes en lien avec la responsable qualité et présentéen CME et comité de liaison.Chaque instance réalise un bilan annuel d’activité.Suite aux résultats des évaluations et au suivi des indicateurs, des actions d’amélioration sont identifiées.

A / AGIR


Les actions d’amélioration identifiées sont intégrées dans le plan d’actions du processus et articulées avec lePAQSS. Elles sont mises en œuvre, en lien avec les comités et groupes de travail, avec l’implication desprofessionnels.Des supports et modalités de diffusion sont définis. La communication des résultats et des actions d’amélioration estréalisée auprès des instances et auprès des professionnels par le biais des réunions de service, de l’affichage desrésultats d’audits et la diffusion du plan d’actions et des résultats des évaluations via le serveur informatique.Les usagers sont informés au travers de l’affichage des indicateurs nationaux au sein de l’établissement et de lacommunication des résultats en Commission des Usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Le Pôle Médical d’Ennery a défini une politique du dossier patient déclinée dans son projet d'établissement 2017-2021 ainsi que dans le programme d'amélioration de la qualité et la sécurité des soins (PAQSS).Le dossier patient est composé d’un double support : un support papier comprenant notamment tous les documentsissus des correspondances externes et les documents signés par le patient ; un dossier patient informatisé (DPI)dans ses composantes administratives et médicales.Cinq logiciels sont utilisés au sein de l’établissement, tous interfacés entre eux. Il est prévu le déploiement d’unnouveau logiciel patient au cours de l’année 2017.Des objectifs et des actions d’amélioration sont identifiés sur la base d’une identification des besoins et d’uneanalyse des risques liés au processus « gestion du dossier patient » et « accès du patient à son dossier ».La démarche d’identification des risques a été réalisée pour toutes les étapes de la gestion du dossier du patient demanière participative avec les professionnels concernés (constitution d’un groupe de travail pluridisciplinaire).Plusieurs sources de données ont été utilisées : indicateurs QSS, Hôpital numérique (HN), audits des dossiers,évènements indésirables, patients traceurs, audit du processus, rapport de la Commission des Usagers.La hiérarchisation des risques, conduite selon la méthode proposée par la HAS, a permis l’identification des prioritésd’amélioration du processus « dossier patient ».Cette stratégie est déclinée dans un plan d’actions présenté aux instances et intégré dans le programmed’amélioration de qualité et de la sécurité des soins global et unique. Le compte qualité en reprend les risques et lesactions prioritaires.Les modalités de la mise en œuvre des actions d’amélioration sont définies : identification d’un responsable,échéances et modalités de suivi.


Une organisation est définie pour piloter le processus "dossier patient ". Le pilotage est assuré par la directrice dessoins et un médecin, tous deux formés à leurs missions. Leur rôle est formalisé dans une fiche de mission.La Commission des Usagers a en charge les questions relatives à l’accès du patient à son dossier, en lien avec laDirection.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l’établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines : un TIM aide à la qualité des données médicales, les secrétaires médicales assurent,notamment, le classement de toutes les pièces du dossier en adéquation des règles définies par l'établissement lorsde la sortie du patient. Des actions de sensibilisation et d’accompagnement des professionnels à la bonne utilisationet tenue du dossier patient ainsi qu’aux règles d’identitovigilance sont organisées.L’accompagnement des nouveaux arrivants paramédicaux à l’utilisation du dossier patient informatisé est prévu. Lesmédecins nouvellement recrutés ou vacataires sont tutorés par leurs pairs.L'établissement prévoit les ressources matérielles et en équipement (postes informatiques, ordinateurs portables,chariots pour les dossiers papiers, WIFI) ainsi que les procédures nécessaires à la gestion du dossier patient et àson accès par le patient.Les règles de gestion du dossier patient papier et informatisé sont formalisées et diffusées auprès desprofessionnels via le système de gestion documentaire informatisé.Un guide méthodologique d’utilisation du dossier paramédical informatisé est formalisé et mis à disposition desprofessionnels en format papier dans les unités de soins.Les modalités de communication du dossier entre les professionnels impliqués dans la prise en charge et avec lescorrespondants externes sont organisées. Les habilitations des professionnels quant à l'accès au dossier du patienten fonction de leur profil sont définies. Le dispositif de dépannage et la procédure dégradée en cas de panneinformatique sont organisés.Les conditions de gestion et d'archivage du dossier papier sont définies.L’accès du patient à son dossier est organisé, formalisé et porté à sa connaissance via le livret d’accueil.La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels et entreles secteurs d'activité (DIM national, TIM, service des admissions, secrétaires médicales, maintenance informatique,laboratoire, Commission des Usagers).





Les objectifs et les plans d'actions opérationnels relatifs à la gestion du dossier patient et à l'accès du patient à sondossier sont déclinés dans les secteurs.Les professionnels sont régulièrement sensibilisés sur les risques liés au processus dossier patient et aux règles deconfidentialité.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. L'établissementassure le recueil des indicateurs IQSS et Hôpital Numérique.Des audits de dossiers dans toutes ses composantes (médicale, paramédicale, sociale et administrative) sontréalisés mensuellement avec la participation des professionnels. Des évaluations selon la méthode « patient traceur» sont menées en équipe pluridisciplinaire.Les professionnels sont informés des résultats des évaluations et associés dans la mise en œuvre des actionscorrectives en cas de dysfonctionnement, de baisse des résultats ou indicateurs.Par ailleurs, les professionnels s'impliquent dans l'amélioration de la tenue du dossier en remontant lesdysfonctionnements via la déclaration des évènements indésirables ou proposant des évolutions de la structurationdu DPI.


Les ressources en compétences sont disponibles. Les cadres de santé accompagnent les nouveaux professionnelsparamédicaux dans l’utilisation du dossier informatisé. Les médecins vacataires ou nouvellement recrutés sonttutorés par leurs pairs et la pharmacienne pour la partie prescriptions médicamenteuses.Les professionnels sont sensibilisés aux règles d’identitovigilance.Des ordinateurs et des portables sont disponibles dans chaque poste de travail. Le WIFI est déployé dans tous lessecteurs d’activité.Les règles de tenue du dossier patient (responsabilités, tenue, confidentialité, composition, archivage) ainsi que laprocédure d’accès du patient à son dossier sont diffusées et connues des professionnels.Le guide d’utilisation du dossier paramédical informatisé est disponible dans les unités de soins et auprès desprofessionnels de rééducation.Les locaux et les équipements sont sécurisés (salles de soins et chariots de soins).L’accès au dossier du patient est sécurisé par identifiant et mot de passe.Il existe un dispositif d’assistance technique pour le dossier patient informatisé assuré par le siège du groupe24/24h.La procédure dégradée en cas de panne informatique est opérationnelle, connue et accessible pour lesprofessionnels.


Les professionnels de chaque service appliquent les procédures définies pour la gestion du dossier patient de lapré-admission à la sortie et mettent en œuvre les protocoles et règles établies pour le fonctionnement et latraçabilité de la prise en charge des patients.Le DPI permet une accessibilité permanente aux données antérieures lors d’une nouvelle hospitalisation, lacoordination, la continuité des soins et la traçabilité des éléments constitutifs de la prise en charge du patient. Tousles intervenants (médecins, paramédicaux, psychologue, neuropsychologue, assistants sociaux) tracent leursinterventions et leurs observations dans le dossier patient.Une charte informatique signée des professionnels de santé les engage au respect des règles de sécurité et deconfidentialité lors de l’utilisation du dossier patient informatisé.Chaque professionnel possède un identifiant et un code d’accès nominatif attribués en fonction de son profil métieret de ses droits d’accès au DPI, médecins vacataires compris. Les professionnels vacataires paramédicauxpossèdent un code d’accès générique en fonction de leur profil métier.La communication avec les correspondants externes est assurée au travers de la remise de documents au patient lejour de la sortie afin d’assurer la continuité de sa prise en charge (courrier de sortie, fiche de liaison infirmier,rééducateurs, suivi de plaie, double des examens de laboratoire).Les dossiers des patients sont archivés dans des locaux sécurisés.Les patients sont informés de leur droit et des modalités d’accès à leur dossier via le livret d’accueil qui leur estremis lors de leur hospitalisation. Toutefois, l’accès du patient à son dossier n’est pas assuré dans les délais définispar la règlementation. En effet, en 2015, sur 5 demandes de dossiers dont une classée sans suite, la moyenne desdélais de communication est de 7,75 jours avec un délai minimum de 2 jours et un délai maximum de 15 jours. En2016, sur 4 demandes dont 2 classées sans suite, un dossier a été mis à la disposition du patient sur place (à sademande) dans un délai d’un jour à compter de la réception des justificatifs de son identité. En revanche, pour lesecond dossier, le dossier a été envoyé dans un délai de 16 jours. Lors de l’identification des risques liés auprocessus dossier patient, ce risque n’a pas été identifié.Les observations réalisées lors des patients traceurs confirment les éléments recueillis au cours de l'audit deprocessus.Les circuits et les interfaces entre secteurs sont opérationnels, notamment entre les services administratifs, lesservices cliniques et la PUI.


C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre du processus dossier patient sur labase d'outils identifiés et du suivi de son plan d'actions (audits mensuels des dossiers, patients traceurs,indicateurs des pannes informatiques, nombre de doublons, indicateurs IQSS et Hôpital Numérique).Le suivi des indicateurs et résultats d’audits est assuré par les responsables ou comités des sous processus dudossier patient (Comité d’Identitovigilance, responsable informatique, direction des soins, CME, CDU pour le suividu nombre de demandes et délais de communication des dossiers aux patients).Les indicateurs nationaux IQSS et Hôpital Numérique sont suivis au travers de tableaux de bord.Suite aux résultats des évaluations et au suivi des indicateurs, des actions d’amélioration sont identifiées.

A / AGIR


Les actions d’amélioration identifiées sont intégrées dans le plan d’actions du processus « dossier patient » etarticulées avec le PAQSS. Elles sont mises en œuvre, en lien avec la Commission des Usagers et la CME, avecl’implication des professionnels associés pleinement à la démarche d’amélioration continue du processus.Des supports et modalités de diffusion sont définis. La communication des résultats et des actions d’amélioration estréalisée auprès des instances et auprès des professionnels par le biais des réunions, de l’affichage des résultatsd’audits dans les services et la diffusion du plan d’actions et des résultats des évaluations via le serveurinformatique.Les usagers sont informés au travers de l’affichage des indicateurs nationaux au sein de l’établissement et de lacommunication des résultats en Commission des Usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres a l’établissement. Cette stratégie est contenue dans le projet médical 2017-2021, encours de validation par la CME. Il est décliné dans un programme d’action formalisé et priorisé, qui se situe dans lePAQSS global de l'établissement.Il existe d'autre part un manuel qualité de la prise en charge médicamenteuse et une procédure qui décrit toutes lesétapes du circuit du médicament.Cette politique prend en compte l’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient avecdispositions spécifiques au sujet âgé. Avec création d'une procédure spécifique de la prescription médicamenteusechez la personne âgée et de la prise en charge médicamenteuse pluri-professionnelle chez le sujet âgé.


L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilote du processus a reçu une lettre demission définissant ses rôles et responsabilités.Au regard de ses missions et des risques identifies, l’établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixé.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète est réalisée et utilisée par les professionnels.La pharmacienne organise des actions régulières de sensibilisation et de formation aux risques d’erreurmédicamenteuse ; les dernières ont été réalisées fin décembre 2016.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d’activité.



Les objectifs et plans d'action propres à la prise en charge médicamenteuse s'appliquent aux divers secteurs del'établissement. Les responsables (pharmacienne, cadres de santé et référents pharmaceutiques des 2 principauxsecteurs d'activité) sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés. Les risques ont été identifiés de façonpluridisciplinaire. Deux référents pharmaceutiques (des IDE) sont identifiés pour chacun des secteurs de prise encharge (SSR gériatrie et SSR digestif-métabolique-endocrinien). Ils assurent le relai auprès des professionnels deterrain et s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs).


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée, comme pour l'ensemble de l'établissement) sont disponibles dans les secteurs de soins età la pharmacie.Le personnel de la PUI est composé de 3 personnes (3 ETP) : une pharmacienne et 2 préparatrices en pharmacie.La liaison entre la pharmacie et les unités de soins ce fait à l'aide de chariots sécurisés. Les IDE assurent cetteliaison dans le bâtiment sur place, ce sont des chauffeurs qui assurent la livraison des chariots sécurisés dans lebâtiment distant (SSR gériatrie).La pharmacie dispose du matériel nécessaire pour l'analyse pharmaceutique (logiciel) et pour la dispensation.Au niveau de la pharmacie se trouvent les dispositifs nécessaires pour la blistérisation des médicaments quand c'estnécessaire, les piluliers, les chariots sécurisés pour alimenter les secteurs de soins, le frigidaire sous contrôle detempérature et le coffre destiné aux toxiques.Les médicaments à risque sont clairement identifiés et le KCl est isolé.L'accès à la pharmacie est sécurisé.


Le secteur connait l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles.La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.



L'ensemble des procédures figure dans la base documentaire accessible à tout le personnel concerné.L'organisation définie se trouve dans les procédures : "Circuit du médicament" et "Manuel d'assurance qualité enpharmacie".Le respect des règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments (hygiène, sécurisation, chainedu froid), particulièrement des médicaments à risque, est effectif.Les prescriptions sont réalisées par l'ensemble des médecins sur le logiciel dédié, dès l'entrée du patient, quel quesoit le secteur de prise en charge.

L'analyse pharmaceutique a priori du traitement complet des patients (incluant le traitement personnel) est réaliséedès la prescription médicale effectuée et lors de tous changements de traitement (le lendemain matin, lors deschangement de nuit et le lundi matin, lors des changements intervenus le WE).

La permanence pharmaceutique est assurée (dotation pour besoins urgents au niveau des diverses unités de soins,accès sécurisé à une armoire pour besoins urgents dans un sas de la pharmacie). En son absence, lapharmacienne est remplacée par une consœur qui la remplace régulièrement.

L'information des patients sur le bon usage des médicaments est faite par les professionnels (médecins etsoignants) de façon orale avec l'aide de support pour les nouveaux médicaments sur le marché.Le recueil des erreurs médicamenteuses est réalisé sur le support dédié au recueil des évènements indésirables etl'analyse faite avec les professionnels concernés. Ce recueil est encouragé par la pharmacienne et les cadres, desformations de sensibilisation ont été réalisées et une charte pour favoriser la déclaration est en cours d'élaboration.

Les patients à risque ont été identifiés par les professionnels. Les médicaments à risque sont identifiés au niveau del'établissement et sont signalés par une étiquette d'alerte à la pharmacie, dans les piluliers et au niveau desarmoires pharmacies des unités de soins.

Les températures des réfrigérateurs sont contrôlées ainsi que les chariots et les sacs d'urgence qui sont verrouillés.

Les piluliers des patients utilisés dans le cadre de la distribution journalière individuelle et nominative sont identifiésà la pharmacie avec l'étiquette d'identification du patient ainsi que les injectables qui font partie du traitementjournalier du patient, de même que les insulines. Toutefois, les modalités assurant la dispensation des médicamentsne sont pas toutes effectives. En effet, une partie des traitements administrés n'est pas identifiée au nom du patientmais avec son numéro de chambre. Les solutions injectables qui sont dans la dotation des pharmacies des unitésde soins (anticoagulants) et les flacons de perfusion sont identifiés par les IDE avec le numéro de la chambre dupatient. C'est ce qui a été constaté lors des vérifications de terrain au niveau des unités de soins.

Au niveau du SSR gériatrique, les IDE administrent le traitement et valident en temps réel la prise du traitement parle patient. En revanche, la traçabilité de l’administration des médicaments en temps réel n'est pas toujours mise enœuvre. En effet, au niveau du SSR digestif-métabolique-endocrinien pour les patients qui sont signalés "autonomes" par les médecins (tracé dans le dossier patient), les IDE valident l'administration du traitement à postériori (et nonla dispensation) sans contrôle de la prise médicamenteuse. Au niveau de l’hôpital de semaine, les médecins font laprescription du traitement en cours sur le logiciel dédié. Les patients sont considérés comme autonomes pour laprise de leur traitement usuel qui n'est pas dispensé, ni administré par des professionnels de l'établissement.

La continuité du traitement médicamenteux de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus (les prescriptionsmédicamenteuses sont faites pour le jour de la sortie) est assurée.Autant que de besoin (situation géographique, isolement social) le traitement du patient lui est fourni pour un oudeux jours pour une permission thérapeutique ou au moment de sa sortie.

C / EVALUER


Un dispositif d’évaluation et de suivi, est mis en place, notamment à l’aide d’indicateurs. Des évaluations sontmenées sur la dispensation (sur 500 semainiers) au niveau de la pharmacie et des services,le transport des chariotscontenant les médicaments, l'administration, le traitement personnel, la prescription chez le sujet âgé.Les indicateurs sont générés dans chaque réalisation d'évaluation.Les indicateurs IPAQSS, en lien avec la prise en charge médicamenteuse, sont recueillis.Des actions d'améliorations sont entreprises en lien direct avec les audits réalisés.


A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme auprès des professionnels sous formes de documents (diaporama), lors des réunions de service,avec le relai réalisé par les référents de la prise en charge médicamenteuse dans les deux secteurs de prise encharge.


RAPPORT DE CERTIFICATION INSTITUT MEDICAL D'ENNERY · 2017. 6. 28. · sommaire introduction 2 1....

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