RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE...

RAPPORT DE CERTIFICATION

CENTRE HOSPITALIER DE CASTELNAUDARY - JEAN PIERRE CASSABEL

19 avenue Monseigneur de Langle

11400 CASTELNAUDARY

AVRIL 2011

HAS-Rapport de Certification - V2007

Date de la visite de certification : du 13/12/2010 au 17/12/2010

PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT

NOM DE L’ETABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER DE CASTELNAUDARY-JEAN PIERRE CASSABEL

SITUATION GEOGRAPHIQUE Ville : CASTELNAUDARY Département : AUDE

Région : LANGUEDOC-ROUSSILLON

STATUT (privé-public) Public

TYPE DE L’ETABLISSEMENT (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif)

Centre Hospitalier

NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD))

Court séjour: 45 lits Soins de suite et/ou de réadaptation: 25 lits Soins de longue durée: 30 lits

NOMBRE DE SITES (de l’ES et leur éloignement s’il y a lieu)

le centre hospitalier a un site unique à Castelnaudary.

ACTIVITES PRINCIPALES (par exemple : existence d’une seule activité ou d’une activité dominante)

L'établissement a une activité de médecine à orientation gériatrique, des soins de suite également à orientation gériatrique et une unité de soins de longue durée. Il dispose d'une autorisation d'accueil des urgences. Depuis la fermeture du bloc opératoire, décidée en septembre 2010, l'autorisation de lits de chirurgie n'est plus exploitée.

ACTIVITES SPECIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)

L'établissement a la reconnaissance de lits identifiés en soins palliatifs, et un scanner est installé avec possibilité de télétransmission vers le CHU de Montpellier. Un centre périnatal de proximité fonctionne au sein de l'établissement.

SECTEURS FAISANT L ’OBJET D’UNE RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITE Il n'existe pas de secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de la qualité.

COOPERATION AVEC D’AUTRES ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions…)

L'établissement est en relation étroite, formalisée par de multiples conventions, avec le centre hospitalier de Carcassonne. Une communauté hospitalière de territoire est en cours de constitution. Un GCS concernant l'activité de SSR a été constitué avec le centre de Lordat et l'ASM (Assoociation audoise sociale et médicale) à Limoux, active en santé mentale, pour le

2/ 260 CENTRE HOSPITALIER DE CASTELNAUDARY-JEAN PIERRE CASSABEL/Code FINESS 110000049/Avril 2011 ACC01_F077_D


regroupement sur un site unique dans l'enceinte du centre hospitalier dont la construction est envisagée ces prochaines années. Il existe également des conventions avec les EHPAD environnantes pour ce qui relève de la coordination médicale assurée par un médecin gériatre du centre hospitalier. Les missions du GCS ouest audois : la plateforme logistique (blanchisserie, médicaments…) créée avec le CH de Carcassonne est en voie de définition. Une convention de partenariat entre la PASS et Aude Urgences Accueil fonctionne. L'établissement participe au GCS de l'Ouest audois pour la douleur et les soins palliatifs, avec mise à disposition hebdomadaire d'une équipe mobile de soins palliatifs.

ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité)

L'établissement reçoit des patients en provenance de son bassin de vie : le Lauragais (ouest audois).

TRANSFORMATIONS RECENTES (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)

L'établissement a restructuré son activité chirurgicale qui a été transférée en novembre 2010 au CH de Carcassonne. En décembre 2009, les 62 lits d'USLD ont été transformés en 30 lits SMTI et 32 lits EHPAD. Le service de SMTI prend en charge les pathologies démentielles, neurologiques et rhumatologiques.



PARTIE 1 - DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION



I - Historique et organisation de la démarche quali té

La cellule qualité a été créée en juillet 2004. A cette période, elle était composée de quatre IDE. Pour la gestion de la certification V1, cette équipe a étérenforcée par un secrétariat et une responsable assurance qualité stagiaire. Le secrétariat de direction avait en charge le comité de pilotage de la démarche. Cette cellule qualité a été mise en sommeil après la visite de certification de 2006. En avril 2007,il est procédé au recrutement d'une nouvelle responsable qualité. Un COVIRISQ (comité des vigilances, des risques et de la qualité) est créé en 2008. Le comité de pilotage de la certification V2007 a été plusieurs fois remodelé en fonction des mouvements des personnels. A ce jour, la cellule qualité et de gestion des risques ne comporte que la responsable qualité.

II - Suivi des décisions de la précédente procédure

Niveau de décision

Libellé de la décision Suivi de la décision

Commentaires Suivi de la décision

Commentaires

Réponses de l’établissement Appréciation des experts-visiteurs

Recommandation Formaliser, structurer et évaluer une politique coordonnée de maîtrise du risque infectieux.

En cours Un programme annuel est défini par le président du CLIN et validé en CLIN.

Non

Le CLIN n'est plus actif compte tenu des modifications récentes de l'établissement. Les modifications réglementaires récentes concernant l'implication de la CME et le rôle de l'EOH n'ont pas encore trouvé de traduction dans le fonctionnement de l'établissement.

Recommandation

Généraliser, formaliser et évaluer la politique des vigilances sanitaires en associant les professionnels concernés.

En cours La politique de gestion des risques intègre les vigilances sanitaires. Non

La politique des vigilances sanitaires est incluse dans la gestion des risques. Elle n'est pas formalisée : des praticiens responsables des vigilances ont récemment quitté l'établissement, les vigilances ne sont pas structurées ni évaluées.



Niveau de décision



Commentaires


Recommandation

Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique qualité s'appuyant sur la gestion de la qualité et la prévention des risques.

Oui - Définition de la politique qualité et de gestion des risques. En cours

La politique qualité est définie, sa mise en œuvre récente ne permet pas encore son évaluation.

Recommandation Appliquer et évaluer les règles de fonctionnement au bloc opératoire. En cours

- La charte de bloc a été rédigée et validée. - Des travaux seront réalisés en mai 2010 au niveau du bloc opératoire.

En cours

Les règles de fonctionnement du bloc opératoire ont été formalisées. L'arrêt de l'activité chirurgicale rend cette problématique non applicable.

Recommandation Elaborer, mettre en œuvre et évaluer le projet social. En cours

- Une esquisse du projet social a été élaborée en 2008 suite à la réalisation du premier projet médical. - Suite à l'élaboration d'un nouveau projet médical, le projet social est en cours de réactualisation.

En cours Le projet social est en voie d'actualisation.



Niveau de décision



Commentaires


Recommandation

Finaliser et évaluer la mise en œuvre de la politique du dossier du patient en matière de confidentialité et d'accessibilité.

En cours

- Un groupe "dossier du patient" infirmier a été créé en 2009 suite à l'arrivé du cadre supérieur de santé faisant fonction de DSI. - Il travaille actuellement sur un guide et sur la politique du dossier du patient.

En cours

La politique du dossier du patient est en cours d'élaboration. Un groupe de travail est constitué sur le dossier du patient. Le projet du système d'information prévoit à terme l'informatisation du dossier.

Recommandation Maintenir les engagements en matière de sécurité incendie.

Oui

Les engagements en matière de sécurité incendie sont maintenus : - détection incendie réalisée ; - isolement et compartimentage ; - électricité (changement des armoires électriques, du transformateur, du groupe électrogène) ; - présence de deux agents de sécurité la nuit.

En cours

La commission de sécurité incendie du 19-11-08 a émis des observations dont le traitement est en cours.



Niveau de décision



Commentaires


Recommandation

Systématiser la traçabilité de l'information donnée au patient, du recueil du consentement éclairé, de la réflexion bénéfice-risques et de l'évolution de l'état clinique.

En cours

Le consentement du patient est demandé dans le cadre d'une anesthésie, pour les actes invasifs (IVG, coloscopie, transfusion sanguine) et dans le cadre de la chirurgie viscérale. Une information sera faite en mai 2010 en CME.

En cours

La traçabilité de l'information donnée au patient, du recueil de son consentement, de la réflexion bénéfice-risque ainsi que du suivi de l'évolution clinique n'est pas constamment retrouvée dans le dossier du patient, notamment en ce qui concerne la médecine et le SSR (projet de soins personnalisé).

Recommandation Assurer la mise en place de la méthode HACCP sur l'ensemble du circuit restauration.

Oui - Audit réalisé en cuisine centrale et dans les offices avec mise en place d'actions correctrices.

Oui La démarche HACCP est mise en place pour le circuit restauration.

Recommandation Renforcer et évaluer la gestion des fonctions logistiques.

En cours

- Suite à l'arrivée d'un nouveau responsable du service achats et logistiques, une nouvelle organisation va être mise en place (magasin, approvisionnement et livraison…).

En cours

Les fonctions logistiques sont en cours d'organisation avec la mise en place d'une plate-forme logistique partagée avec le CH de Carcassonne.

Recommandation Renforcer la gestion de l'information médicale. En cours

- Secrétaire médicale affectée au TIM à temps plein ; - Convention en cours avec le CH de Carcassonne pour la venue régulière d'un DIM ; - Acquisition d'un logiciel.

En cours

Le service d'information médicale est en cours de structuration. Un nouveau médecin DIM prendra ses fonctions début 2011. Un audit du PMSI a été réalisé à l'initiative de la direction confirmant la nécessité d'une optimisation du codage.



Niveau de décision



Commentaires


Recommandation

Finaliser la rédaction du projet d'établissement en concertation avec les acteurs concernés et toutes les instances.

En cours

Projet médical finalisé par l'établissement, envoyé à l'ARS (anciennement ARH) en août 2009 pour validation ; Projet architectural réalisé en octobre 2009 ; Projet social en cours de réactualisation ; Projet du système d'information formalisé, en cours de validation ; Projet de soins infirmiers formalisé, en cours de validation ; Projet qualité et de gestion des risques formalisé en 2008.

En cours

Un projet médical a été écrit pour la période 2010-2014 avec le concours de la CME, de la direction et des cadres de soin. Les évolutions concernant l'activité chirurgicale et la prise en compte de la loi HPST ont rendu nécessaire d'effectuer une réévaluation d'une partie importante du projet (fait fin 2010). Les autres pans du projet d'établissement ont été réactualisés à l'exception du projet social qui sera élaboré au premier trimestre 2011.

Recommandation

Généraliser le respect des règles de prescription médicale et supprimer leur transcription.

Oui

- Feuille de prescription unique à l'établissement (chirurgie, médecine) ; - Informatisation de la prescription en SSR et USLD (SMTI).

Oui

L'utilisation du support unique de prescription en court séjour et l'informatisation de la prescription en moyen et long séjour ont fait disparaître les retranscriptions des soignants.

III - Association des usagers à la procédure

Les usagers participent aux instances de l'établissement (CS, CRUQPEC, CLIN). Les représentants des usagers ont participé aux groupes de synthèse sur les références les concernant. Ils ont reçu l'autoévaluation afin de la valider. Lors de la visite, une rencontre avec les experts-visiteurs a eu lieu.



IV - Interface des tutelles en matière de sécurité

L’établissement a colligé les contrôles effectués par les tutelles ainsi que les organismes de contrôle. Ces contrôles sont répertoriés dans la fiche navette qui a été visée par la MRIICE. La MRIICE fait état expressément de contrôles ayant motivé des demandes de mise en conformité. Les plus récents sont : l'audit du centre hospitalier (octobre et novembre 2008) avec les propositions du 20-01-09 sur de nouvelles orientations stratégiques visant à améliorer l'activité en chirurgie, médecine et SSR ; le rapport sur les DASRI du 12-02-0 ; le rapport relatif à la régulation SAMU sur accident de la circulation du 11-08-08 ; enfin le contrôle DDASS de novembre 2009 concernant la conformité du scanner. Ces observations ont été prises en compte par les experts lors de la visite. L'établissement a établi des fiches de synthèse-sécurité pour les contrôles ayant donné lieu à des remarques, mais l'échéancier des travaux et le suivi de leur réalisation ne sont pas détaillés dans ces documents. En septembre 2010, un arrêté préfectoral de fermeture du bâtiment abritant le service de chirurgie a été pris suite à l'avis défavorable de la commission de sécurité. Un projet architectural a été établi, soumis à l'ARS, prévoyant la démolition du bâtiment concerné et sa reconstruction.



PARTIE 2 - CONSTATATION PAR CHAPITRE



CHAPITRE 1 - POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT



REFERENCE 1 : Les orientations stratégiques de l'ét ablissement

1a : Les orientations stratégiques prennent en comp te les besoins de la population en termes de soins et de prévention. Critère

Constats Cotation du

critère Dynamique Réponses aux

EA Éléments d’appréciation (EA)

Documents d'orientations stratégiques ou projet d'établissement, approuvé ou en cours d'approbation par l'ARH, ou contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM).

Oui

Prise en compte, dans les orientations stratégiques, du schéma régional de l'organisation sanitaire (SROS) et le cas échéant, des autres schémas et programmes (schéma gérontologique, programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire, etc.).

Oui

Données factuelles complémentaires sur les besoins de la population du territoire de santé ou du bassin d'attraction, témoignant du souci de l'établissement de répondre à des besoins spécifiques.

Oui

A

-




1b : Les orientations strat égiques organisent la compl émentarit é avec les autres établissements du territoire de sant é et la participation aux r éseaux de sant é.

Critère




Identification des domaines de partenariat. Oui

Formalisation de partenariats (conventions). Oui

Participation de l'établissement à un ou des réseaux de santé de son territoire.

Oui

A

-




1c : La direction, les instances d élib ératives et consu ltatives et les responsables des secteurs d'activit é définissent et mettent en oeuvre les orientations strat égiques.

Critère




Implication effective de la direction, des instances délibératives et consultatives et des responsables (administratifs, techniques, soignants et médicaux) dans la définition et la mise en oeuvre des différents volets des orientations stratégiques.

Oui

Diffusion de l'information sur les orientations stratégiques et leur mise en oeuvre.

Oui

Déclinaison des orientations stratégiques sous la forme de projets par secteur d'activité. En partie

L'établissement a procédé à la constitution de pôles mais, à ce jour, ces derniers ne sont pas opérationnels, les projets de service ne sont pas formalisés, la déclinaison des orientations stratégiques est parcellaire et les indicateurs de suivi d'activité ne sont pas en place.

B

-




1d : Les responsables pilotent leurs secteurs d'act ivité en cohérence avec les orientations stratégiqu es de l'établissement. Critère




Prévision des évolutions des secteurs d'activité. Oui

Organisation des activités des secteurs, notamment dans le cadre des partenariats définis par l'établissement (organisation des secteurs, outils d'évaluation de la charge de travail, définition des complémentarités, modalités de coordination, de régulation et de délégation, etc.).

Oui

Choix des actions à mettre en oeuvre dans les secteurs (identification du processus décisionnel, organisation de la diffusion des décisions, etc.).

Non

L'établissement n'a pas défini de processus décisionnel permettant le choix des actions à mettre en œuvre par secteur d'activité. Les actions sont déclinées de manière informelle et parcellaire. Les pôles sont constitués, mais pas opérationnels à ce jour. Les indicateurs de suivi ne sont pas en place.

Motivation des personnels des secteurs d'activité en favorisant leur adhésion et leur implication. En partie

La diffusion des comptes-rendus de réunion des instances (CTE, CHSCT...) et la mobilisation autour de projets EPP favorisent l'adhésion des personnels ; cependant, l'absence de formation aux outils et aux principes de la démarche qualité n'autorise pas une implication entière des professionnels de l'établissement.

Développement de démarches d'évaluation et d'amélioration des activités. En partie

Des actions sont initiées : sensibilisation des responsables de service aux EPP, création du COVIRISQ, définition d'un PAQ, enquêtes de satisfaction ; toutefois, la formation des professionnels aux outils et principes de la démarche qualité n'est pas effective à ce jour.

B

-



REFERENCE 2 : La place du patient et de son entoura ge

2a : Le respect des droits du patient est inscrit d ans les priorités de l'établissement. Critère




Prise en compte des droits du patient dans les orientations stratégiques, les différents documents institutionnels destinés aux patients (livret d'accueil, formulaires d'admission, etc.) ou relatifs au personnel (projet de service, règlement intérieur, contrat de travail, etc.).

Oui

Organisation visant à la promotion du respect des droits du patient (secteur ou responsable chargé de la clientèle, commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, maison des usagers, affichage de la charte dans les secteurs d'activité, etc.).

Oui

Communication interne et sensibilisation des professionnels au respect des droits des patients.

Oui

Actions favorisant l'expression du patient et de son entourage.

Oui

A

-




2b : Une réflexion éthique autour de la prise en ch arge du patient est conduite. Critère




Identification des sujets nécessitant une réflexion éthique.

Oui

Débats ou réunions d'équipe a posteriori sur les situations vécues posant un problème d'éthique.

Oui

Sensibilisation des personnels aux questions éthiques. En partie

Le personnel est sensibilisé aux questions d'éthique lors de l'examen de situations vécues dans le service. Cependant, aucune démarche globale et institutionnelle d'information et/ou de formation du personnel n'est mise en œuvre.

B

-




2c : La participation des repr ésentants des usagers à la politique d'am élioration des services rendus de l' établissement est organis ée.

Critère




Participation effective des usagers aux instances et à la vie de l'établissement.

Oui

Participation des usagers aux démarches qualité. Oui

Prise en compte de l'avis des usagers dans l'amélioration du service rendu par l'établissement.

Oui

A

-



REFERENCE 3 : La politique des ressources humaines

3a : La politique des ressources humaines est forma lisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l'établissement. Critère




Projet social concerté (ou document équivalent) élaboré en cohérence avec les orientations stratégiques de l'établissement.

En partie Le projet social n'est pas élaboré, toutefois la démarche est initiée, et les éléments permettant sa réalisation sont rassemblés.

Connaissance du projet social par les personnels. Non

Le projet social n'est pas finalisé à ce jour, il ne peut être porté à la connaissance des personnels.

Responsabilités dans la gestion des ressources humaines identifiées, définies et connues des personnels (au niveau de l'établissement et des secteurs d'activité).

Oui

C

Le comité de pilotage et le groupe de travail sont constitués. Les thématiques et le calendrier des réunions sont définis. Le projet social sera présenté aux instances ainsi qu'à l'ensemble du personnel au cours du 1er trimestre 2011.




3b : Une gestion prévisionnelle permet l'adaptation des ressources humaines aux évolutions de l'établi ssement. Critère




Politique d'anticipation qualitative des besoins en personnel.

Oui

Politique d'anticipation quantitative des besoins en personnel.

Oui

Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle partagés à court, moyen et long terme.

Oui

A

-




3c : L'am élioration des conditions de travail et la pr évention des risques professionnels font partie des objectifs de l a politique des ressources humaines.

Critère




Évaluation à périodicité définie des conditions de travail et risques professionnels.

Oui

Plan d'amélioration des conditions de travail. Oui

Programme concerté de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels.

Oui

Programme concerté de prévention et de prise en charge des accidents touchant les professionnels (AES, irradiations, etc.).

Oui

Mise en oeuvre de la politique vaccinale. Oui

Association des instances (CLIN et CHSCT) et réflexion sur les conditions de travail et les risques professionnels lors des opérations de construction et de réhabilitation.

Oui

A

-




3d : La politique des ressources humaines favorise la motivation des personnels. Critère




Actions institutionnelles favorisant l'adhésion et la participation des personnels (programme d'intégration, communication, etc.).

En partie

Certains éléments de communication favorisant l'adhésion des personnels sont en place (livret d'accueil, réunions de service), toutefois l'établissement n'a pas élaboré de procédure d'accueil et d'intégration.

Actions conduites favorisant la motivation des personnels (intéressement, formation, promotion, gestion des carrières, conditions de travail, etc.).

Oui

B

-




3e : Le dialogue social est organisé au sein de l'é tablissement. Critère




Consultation des instances représentatives des personnels, à périodicité définie, sur les questions relevant de leur compétence, dans le respect de la réglementation.

Oui

Commissions ou groupes de travail des instances. Oui

Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue social et l'expression des personnels.

Oui

Suivi des thématiques abordées dans les instances et/ou avec les partenaires sociaux. En partie

Les sujets abordés lors des réunions des instances représentatives des personnels font l'objet d'un suivi, mais ne bénéficient pas d'un plan d'action et d'un échéancier formalisés.

B

-



REFERENCE 4 : La politique du système d'information et du dossier du patient

4a : La politique du système d'information est défi nie en cohérence avec les orientations stratégiques de l'établissement. Critère




Prise en compte dans le schéma directeur du système d'information (SI), des orientations stratégiques de l'établissement.

Oui

Connaissance et prise en compte des besoins des utilisateurs dans les projets du SI. Non

Les professionnels et les utilisateurs n'ont pas été sollicités lors de la définition des projets du SI.

Projets du SI définis, hiérarchisés et structurés en fonction des processus à optimiser et en recherchant l'adhésion des professionnels concernés.

En partie Les projets du SI sont définis et structurés ; cependant, le personnel n'a pas été associé à la démarche.

B

-



REFERENCE 4 : La politique du système d'information et du dossier du patient

4b : Une politique du dossier du patient est défini e afin d'assurer la qualité et la continuité des so ins. Critère




Politique formalisée du dossier du patient. Non A ce jour, la politique du dossier du patient n'est pas formalisée.

Association des différents professionnels et instances à l'élaboration de la politique du dossier du patient. Non

La politique du dossier du patient n'est pas élaborée.

Politique du dossier du patient favorisant la confidentialité, la fiabilité, l'accessibilité, la sécurité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d'activité.

Non

La politique du dossier du patient n'est pas en place.

Règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient. En partie

La procédure de demande de communication du dossier du patient est formalisée et validée par la CRUQPEC. Les règles de constitution, de tenue et de conservation du dossier ne sont pas élaborées.

C

Un groupe de travail pluridisciplinaire est constitué. La politique du dossier du patient sera formalisée et validée par les instances au cours du 4e trimestre 2011.



REFERENCE 5 : La politique de communication

5a : La direction et les responsables développent u ne politique de communication interne. Critère




Politique de communication interne formalisée. Non La politique de communication interne n'est pas formalisée.

Détermination des moyens de la politique de communication interne.

Non Les moyens ne sont pas définis, il n'existe pas de budget alloué à la communication interne.

Identification des responsables chargés de sa mise en oeuvre.

Non Les responsables chargés de la communication interne ne sont pas formellement identifiés.

Supports de communication témoignant de cette politique. En partie

Quelques supports de communication existent (comptes-rendus de réunions, notes de service, lettres d'information) ; cependant, le livret d'accueil du personnel n'est pas actualisé et il n'existe pas de journal interne à l'établissement.

C



REFERENCE 5 : La politique de communication

5b : La direction et les responsables d éveloppent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes.

Critère




Politique de communication externe formalisée. Non La politique de communication externe n'est pas formalisée.

Détermination des moyens de la politique de communication externe. Non

Les moyens ne sont pas définis, aucun budget n'est alloué à la communication externe.

Identification des responsables chargés de sa mise en oeuvre.

Non Les responsables de la communication externe ne sont pas identifiés.

Supports de communication témoignant de cette politique.

Oui

C



REFERENCE 6 : La politique d'amélioration de la qua lité et de gestion des risques

6a : La direction et les instances d éfinissent les objectifs de l' établissement en mati ère d'am élioration de la qualit é et de gestion des risques.

Critère




Politique formalisée d'amélioration de la qualité et de gestion des risques.

Oui

Implication de la direction, des instances et des professionnels de l'établissement dans la définition de cette politique.

Oui

Identification des responsables et définition de leurs missions (désignation, fiches de poste, coordination, etc.).

Oui

A

-



REFERENCE 6 : La politique d'amélioration de la qua lité et de gestion des risques

6b : L' établissement d éfinit et met en oeuvre une politique d' évaluation des pratiques professionnelles en coh érence avec la politique d'am élioration de la q ualit é et de gestion des risques.

Critère




Définition par la direction et les instances (en particulier la CME) de la politique d'EPP dans le cadre de la politique qualité et gestion des risques.

Oui

Déclinaison de cette politique d'évaluation, selon les établissements, au niveau des projets de pôles ou de secteurs d'activité.

Oui

Promotion par la direction et les instances, du développement de l'EPP (formation, mise à disposition de moyens, etc.).

Oui

Suivi régulier par les instances du développement des programmes et des actions d'EPP.

Oui

A

-



REFERENCE 7 : La politique d'optimisation des resso urces et des moyens

7a : L'établissement met en oeuvre un dispositif pe rmettant la maîtrise des coûts. Critère




Dispositif de contrôle de gestion permettant de connaître les coûts par activité et par pôle ou secteur d'activité. En partie

Les documents budgétaires et financiers réglementaires sont en place et les dépenses de personnel font l'objet d'un tableau de bord. Toutefois, le dispositif de comptabilité analytique n'est pas opérationnel à ce jour.

Définition des responsabilités dans ce domaine. Oui

Communication des objectifs aux responsables des pôles ou secteurs d'activité.

Non Les responsables de pôle ne sont pas destinataires des objectifs de l'établissement.

Élaboration et diffusion de tableaux de bord par pôle ou secteur d'activité.

Non A ce jour, les tableaux de bord par pôle ou secteur d'activité ne sont pas élaborés.

Analyse des données en fonction des objectifs et réajustement pour la maîtrise des coûts. En partie

Le suivi budgétaire réalisé permet une approche globale pour la maîtrise des coûts, mais l'absence de dispositif de contrôle de gestion n'autorise pas la connaissance des coûts par activité et par pôle et obère la possibilité de comparaison des coûts au niveau local ou à l'échelle nationale.

C

L'élaboration des tableaux de bord est en cours. La finalisation et la diffusion aux responsables de pôle sont prévues au cours du 4e trimestre 2011.



REFERENCE 7 : La politique d'optimisation des resso urces et des moyens

7b : La politique d'investissement est optimisée. Critère




Plan d'investissement annuel et pluriannuel défini et actualisé en cohérence avec les orientations stratégiques ou projet d'établissement.

Oui

Suivi et réajustement des réalisations selon les objectifs. Oui

Politique d'investissement visant à la mutualisation des équipements. Non

La commission des équipements n'est pas en place. L'établissement n'a pas défini de politique visant la mutualisation des équipements et il n'existe pas de conventions de partenariat pour l'utilisation d'équipements communs.

B

-



Intitulé de l’action Objectif Résultat

Actions remarquées par les experts-visiteurs concer nant le chapitre I

- - -



CHAPITRE 2 - RESSOURCES TRANSVERSALES



A RESSOURCES HUMAINES

REFERENCE 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines

8a : Le recrutement de l'ensemble des personnels es t organisé. Critère




Politique de recrutement en lien avec les orientations stratégiques de l'établissement.

Oui

Identification des responsabilités des différents acteurs. Oui

Mise en oeuvre de procédures de recrutement. Oui

Utilisation de fiches et profils de poste. Oui

A

-




8b : L'accueil et l'intégration des personnels sont assurés. Critère




Dispositif d'accueil des personnels (livret d'accueil du personnel, visite de l'établissement, etc.).

Oui

Dispositif d'intégration des personnels (programme d'intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.). En partie

Le nouveau personnel est pris en charge au niveau du service, cependant il n'existe pas de module d'intégration ni de période de tutorat institutionnalisés.

Suivi de ces dispositifs et réajustement, si nécessaire. En partie

Les enquêtes de satisfaction du personnel comportent un item portant sur l'accueil et l'intégration, l'analyse des réponses permet un réajustement éventuel. Cependant, l'évaluation n'est pas systématisée après chaque nouvelle arrivée.

B

-




8c : La formation continue contribue à l'actualisat ion et à l'amélioration des compétences des profess ionnels. Critère




Plan de formation, s'appuyant sur quatre axes : orientations stratégiques de l'établissement, orientations des secteurs d'activité, besoins individuels, formations promotionnelles.

Oui

Association des acteurs à l'élaboration du plan de formation.

Oui

Mise en oeuvre maîtrisée : recueil des besoins, critères de priorisation, politique de choix et d'achat de formations, etc.

Oui

Évaluation des dispositifs pédagogiques et de l'impact en termes de compétence.

Oui

A

-




8d : L'évaluation des personnels est mise en oeuvre . Critère




Identification des qualifications et des compétences requises pour l'exercice professionnel. Oui

Dispositif d'évaluation régulière des compétences professionnelles, y compris médicales, dans tous les secteurs.

Oui

Connexion avec la notation dans le public ou politique promotionnelle et d'intéressement dans le privé. Oui

A

-




8e : La gestion administrative des personnels assur e la qualité et la confidentialité des informations individuelles. Critère




Disponibilité du dossier : procédures de constitution, mise à jour, accessibilité en temps réel, etc. Oui

Intégrité du dossier : procédures garantissant la fiabilité et l'exhaustivité, existence d'un système de contrôle, etc.

Oui

Confidentialité du dossier : procédures d'habilitation, formation du personnel, etc.

Oui

Sécurité du dossier : conditions de conservation et d'archivage, etc.

Oui

Appropriation des règles par les professionnels en charge de la gestion du personnel.

Oui

A

-



B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES

REFERENCE 9 : L'organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques

9a : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l'hygiène en restauration. Critère




Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l'ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; - procédures décrivant toutes les étapes de la distribution ; - respect des règles d'hygiène par les personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ; - réalisation d'audits internes.

Oui

Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations. En partie

L'établissement a procédé à la correction d'un certain nombre de points de dysfonctionnement constatés lors de la visite des services vétérinaires. Cependant, les observations relevées et nécessitant des travaux importants n'ont pas, en l'état actuel des moyens du centre hospitalier, pu encore être corrigées (réagencement de la cuisine pour une redéfinition des parcours, et notamment des déchets et des vestiaires, développement des capacités de stockage frigorifique, climatisation de la zone de production des produits frais...).

Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.).

NA L'établissement ne prend pas en charge cette catégorie de patients.

B

-




9a : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l'hygiène en restauration. Critère




Interfaces organisées avec les secteurs d'activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients.

Oui




9b : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l'hygiène en blanchisserie et dans le ci rcuit de traitement du linge. Critère




Certification externe ou démarche d'assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d'analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propre-sale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ; - protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d'activité, etc.) ; - contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats.

En partie

La démarche RABC est initiée, certains protocoles sont élaborés et suivis (lavage du linge, hygiène des mains, tenue du personnel), toutefois le dispositif n'est pas complet ("marche en avant" du circuit propre/sale en blanchisserie non respectée, prétri non effectué dans les services).

Mesures prises pour les patients à risque. Oui

Interfaces organisées avec les secteurs d'activité utilisateurs.

Oui

B

-




9c : La continuit é des soins, la dignit é, la confidentialit é, l'hygi ène et la s écurit é sont assur ées à l'occasion du transport du patient.

Critère




Organisation de la fonction transport (interne et externe). En partie

En interne, la fonction transport est assurée par un brancardier formé à cette tâche. Toutefois, pour les transports externes, l'établissement n'ayant pas conclu de convention avec une société d'ambulances du secteur, les services font appel indifféremment aux sociétés d'ambulances présentes sur la ville.

Dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs d'activité.

Oui

Respect des droits des patients (dignité, confidentialité des informations, etc.).

Oui

Respect des règles d'hygiène et de sécurité. En partie

En interne, le brancardier de l'établissement applique un protocole d'entretien des brancards qui est formalisé et validé. Toutefois, pour les transports externes, l'établissement n'ayant pas conclu de convention avec une société d'ambulances, les services font appel indifféremment aux sociétés d'ambulances présentes sur la ville, qui appliquent leurs propres protocoles en dehors de toute possibilité de contrôle et de suivi par l'établissement.

Formation adaptée des professionnels dédiés au transport.

Oui

B

-




9d : Les approvisionnements des secteurs d'activité sont assurés. Critère




Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise en compte du développement de l'activité et des normes de sécurité).

Oui

Association des personnels utilisateurs aux achats les concernant.

Oui

Procédures d'approvisionnement à périodicité définie (commande, réception, relance et gestion des stocks). Oui

Procédure d'approvisionnement pour les cas d'urgence. Oui

A

-



C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES

REFERENCE 10 : Le management de la qualité

10a : L'écoute des patients est organisée. Critère




Organisation de l'écoute du patient (recueil et analyse des besoins et attentes, dispositif d'écoute spécifique, mise en oeuvre de la CRU, etc.).

Oui

Responsables identifiés et missions définies. Oui

Communication sur le dispositif mis en oeuvre à destination des patients et des acteurs de l'établissement (informations sur le livret d'accueil, affiches, etc.).

Oui

Réponses apportées aux attentes des patients. Oui

A

-




10b : Le programme d'am élioration continue de l a qualit é est formalis é, comporte des objectifs pr écis et inclut les r ésultats issus des diff érentes formes d' évaluation.

Critère




Programme d'amélioration continue de la qualité formalisé.

Oui

Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes.

Oui

Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en oeuvre et le suivi du programme. Oui

Communication sur le programme et ses objectifs. Oui

A

-




10c : La formation des professionnels à la qualité est assurée. Critère




Recueil des besoins en formation qualité (adéquation des axes de formation au programme qualité). Non

Le recueil des besoins en formation qualité n'est pas effectué par l'établissement. Les axes du plan de formation ne sont pas en adéquation avec le programme qualité.

Plan de formation à la qualité (professionnels concernés, caractère obligatoire de la formation, fréquence, contenu des formations, etc.).

En partie

Seule la responsable assurance qualité bénéficie régulièrement de formations à la qualité. Par ailleurs, elle participe également à des journées d'information à la qualité et à la gestion des risques. Les axes du plan de formation ne sont pas en adéquation avec le programme qualité et l'ensemble du personnel n'est pas sollicité.

Mise en oeuvre des formations. En partie

La cellule qualité et l'EOH organisent des formations au niveau des services. Cependant, le déploiement de la démarche n'est pas exhaustif et l'ensemble du personnel n'est pas concerné.

C

L'établissement s'est engagé, comme l'indique le plan de formation 2011, à la formation régulière des professionnels sur la qualité.




10d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d'activité est organisé. Critère




Organisation pour le déploiement des démarches qualité dans les secteurs d'activité (plans d'actions par secteur, référents qualité, etc.).

En partie

Les responsables des secteurs d'activité sont impliqués dans le déploiement de la démarche qualité (COVIRIS, réunions de cadres). Cependant, les référents qualité ne sont pas en place dans les services et l'ensemble du personnel n'est pas sensibilisé à la démarche.

Accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d'activité à la démarche qualité et aux outils qualité.

Oui

Mise en oeuvre de démarches qualité dans les différents secteurs.

Oui

Participation des professionnels aux actions conduites. Oui

B

-




10e : La gestion documentaire est assurée. Critère




Dispositif de gestion documentaire. En partie

Les protocoles et les documents qualité sont gérés par la responsable assurance qualité. Les comptes-rendus des réunions des instances sont gérés par les différents secrétariats. Les notes de service sont conservées au secrétariat de direction. Il n'existe pas de dispositif homogène et rationnel de gestion et de recherche documentaire sur l'établissement.

Connaissance par les professionnels du dispositif. En partie

La présentation du dispositif a été effectuée aux responsables des secteurs d'activité. Cependant, l'ensemble du personnel n'a pas été associé à la démarche.

Accessibilité aux documents. Oui

B

-



REFERENCE 11 : La gestion des risques

11a : L'établissement recense et utilise toutes les sources d'information dont il dispose concernant l es risques. Critère

Constats Cotati on du



Organisation du recensement des informations sur les risques.

Oui

Responsabilités définies pour le recensement des informations.

Oui

Veille réglementaire relative à la sécurité. En partie

La veille réglementaire est assurée conjointement par plusieurs secteurs d'activité. Cependant, elle n'est pas exhaustive et la coordination des vigilances n'est pas opérationnelle.

B

-




11b : La gestion des risques est organisée et coord onnée. Critère




Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.).

Oui

Responsabilités définies sur les domaines de risques (référents, vigilants, etc.). En partie

A ce jour, seul le responsable de la pharmacovigilance est identifié. Les responsabilités pour les autres domaines de risques ne sont pas définies.

Démarche structurée d'identification et d'analyse des risques a priori (secteurs à risque, risques professionnels, etc.).

En partie

Le document unique des risques professionnels est constitué et réactualisé régulièrement avec la collaboration du CHSCT. Cependant, les autres types de risques à priori (liés aux patients, liés à l'environnement) ne sont pas identifiés.

Démarche structurée d'identification, de signalement et d'analyse des incidents et accidents survenus. Oui

Définition d'un programme global de gestion des risques.

Non Il n'existe pas de programme global de gestion des risques.

C




11c : Les résultats issus des analyses de risque pe rmettent de hiérarchiser les risques et de les trai ter. Critère




Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité, etc.). En partie

Le recensement des risques est en place, mais la cotation et la hiérarchisation des risques ne sont pas effectuées.

Formalisation des conduites à tenir en cas d'incident ou accident.

Oui

Mise en oeuvre d'actions de réduction des risques. En partie

L'établissement a réalisé quelques actions ponctuelles, un groupe de travail a mis en oeuvre une EPP portant sur le risque lié aux médicaments en SSR, mais la démarche n'a pas été déployée sur l'ensemble des secteurs d'activité.

Association des instances et professionnels à l'élaboration et à la mise en oeuvre du programme d'actions de réduction des risques.

Non Il n'existe pas de programme d'actions de réduction des risques.

C




11d : La gestion d'une éventuelle crise est organis ée. Critère




Identification d'une cellule de crise (responsables, rôles, etc.).

Oui

Définition des circuits d'alerte. Oui

Information des professionnels. Oui

A

-




11e : L'organisation des plans d'urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. Critère




Plan blanc formalisé et actualisé. Oui

Plans spécifiques sur les risques exceptionnels pour lesquels l'établissement est concerné.

Oui

Formation des professionnels. Oui

Exercices de simulation. Oui

Modalités de communication interne et externe. Oui

A

-



REFERENCE 12 : Le dispositif de veille sanitaire

12a : La traçabilité des produits de santé est assu rée. Critère




Identification des produits de santé à tracer. En partie

Les médicaments dérivés du sang et les produits sanguins labiles bénéficient de la traçabilité dans le cadre de l'hémovigilance. Cependant, il existe une confusion entre vigilances sanitaires et produits de santé pour les professionnels et l'identification des produits de santé à tracer n'est pas intégrée dans la pratique courante de l'établissement.

Définition des responsabilités des différents professionnels. En partie

Les correspondants des différentes vigilances ont été nommés sans une véritable définition des responsabilités, la définition des responsabilités des différents professionnels quant aux produits de santé n'est pas retrouvée.

Information des professionnels. En partie

Les professionnels reçoivent une information en ce qui concerne l'hémovigilance, il n'existe aucune information des professionnels sur le dispositif de veille sanitaire notamment sur les produits de santé et leur traçabilité.

Mise en oeuvre de la traçabilité. En partie

Les dysfonctionnements relatifs à l'hémovigilance sont traités directement par la secrétaire du comité d'hémovigilance. L'établissement n'ayant pas défini les produits de santé à tracer, il n'intègre pas la mise en oeuvre de leur traçabilité.

C




12b : Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. Critère




Organisation pour répondre à une alerte sanitaire descendante (responsabilités définies, réception, transmission, décision, mise en oeuvre).

En partie

L'établissement a mis en place deux fax, l'un en pharmacie et l'autre aux urgences, afin de pouvoir réceptionner les alertes descendantes. Les professionnels connaissent la nécessité de transmettre l'information en cas de réception d'une alerte, cependant les responsabilités ne sont pas définies et l'organisation n'est pas formalisée.

Organisation pour procéder à une alerte sanitaire ascendante (responsabilités définies, déclaration, analyse, information, etc.).

En partie

Les professionnels sont conscients de leur devoir de transmission de l'information en cas d'alerte ascendante ; cependant les responsabilités ne sont pas définies. L'analyse n'est pas effectuée, car l'organisation n'est pas formalisée.

Permanence du dispositif (24 heures/24). Oui

Connaissance par les professionnels de l'organisation mise en place. En partie

Les professionnels connaissent le dispositif concernant l'hémovigilance. Par contre, l'organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé n'est pas formalisée et ils n'ont pas connaissance des modalités de sa mise en œuvre.

C




12c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques es t assurée. Critère




Coordination des vigilances assurée. Non

La politique de gestion des risques a été formalisée par la cellule qualité et gestion des risques. Elle comporte l'ensemble des vigilances sanitaires en définissant les responsabilités et les missions de chacun. La coordination des vigilances n'est pas assurée. Aucune vigilance n'est opérationnelle au jour de la visite, les responsables des vigilances ayant quitté l'établissement suite à la fermeture du service de chirurgie.

Intégration des vigilances dans le programme global de gestion des risques. Non

Le programme global de gestion des risques n'est pas formalisé, les vigilances ne sont pas structurées, il ne peut exister de ce fait aucune intégration des vigilances dans le programme global de gestion des risques.

Partage de l'information et des méthodes. Non Il n'existe aucun partage de l'information et des méthodes.

D




12d : Une coordination est assurée entre l'établiss ement et les structures régionales et nationales de s vigilances. Critère




Diffusion des informations provenant des structures nationales et régionales. En partie

Les informations émanant des structures nationales et régionales sont diffusées pour l'hémovigilance par l'EFS, aucune diffusion n'est effectuée pour les autres vigilances.

Retour d'information aux structures régionales ou nationales. En partie

Le correspondant en hémovigilance fait un retour d'information aux structures régionales et nationales, aucun retour n'est effectué pour les autres vigilances.

Participation des vigilants de l'établissement aux activités des structures régionales et nationales. Non

Les vigilances n'étant pas fonctionnelles, aucune participation n'est assurée au niveau des structures régionales et nationales.

C



D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT

REFERENCE 13 : Le programme de surveillance et de p révention du risque infectieux

13a : Les patients et les activités à risque infect ieux sont identifiés et un programme de surveillanc e adapté est en place. Critère




Identification des patients et des activités à risque infectieux. Non

L'établissement n'a pas identifié ses patients et ses activités à risque. Il n'existe aucune identification des risques liés aux soins.

Définition d'un programme de surveillance avec une stratégie particulière dans les secteurs à haut risque (secteurs interventionnels, réanimation, néonatalogie, etc.).

Non

Le programme annuel établi ne comporte que quelques objectifs : participation à l'enquête de prévalence et à la journée nationale sur le lavage des mains, validation de protocoles sur le bionettoyage. Il n'existe pas de programme de surveillance à proprement dit, ni de définition de secteurs à risque justifiant une stratégie particulière.

Mise en oeuvre du programme. Non

La mise en œuvre du programme ne peut être effective, le programme ne définit aucune stratégie de maîtrise du risque infectieux.

Suivi du programme. Non L'instance de surveillance n'est pas fonctionnelle, le suivi n'est pas effectué.

D




13b : Des dispositions sont mises en oeuvre pour as surer la prévention et la maîtrise du risque infect ieux. Critère




Protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux actualisés et validés par le CLIN. En partie

Des protocoles sont présentés et validés en CLIN, ils ne couvrent pas l'intégralité de la maîtrise du risque infectieux.

Diffusion des protocoles et procédures. Oui

Mise en oeuvre des précautions standard d'hygiène. En partie

Un protocole sur les précautions standard est formalisé, il n'est pas actualisé, son évaluation n'a pas été réalisée.

Mise en oeuvre des précautions liées à des situations particulières.

Oui

Formation régulière à l'hygiène et à la prévention du risque infectieux de tous les professionnels (nouveaux arrivants, personnels temporaires et permanents.).

Oui

Suivi de l'utilisation des protocoles et procédures. En partie

Un suivi de l'utilisation des protocoles est réalisé par les correspondants en hygiène, ce suivi n'intègre pas l'intégralité des procédures liées à la maîtrise du risque infectieux.

Association du CLIN et de l'EOH à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux. Oui

C




13c : Le bon usage des antibiotiques, dont l'antibi oprophylaxie, est organisé. Critère




Définition et mise en oeuvre des recommandations de bonnes pratiques de prescription des antibiotiques (réflexion collective au sein de l'établissement, COMEDIMS ou équivalent, etc.).

En partie

Les professionnels disposent d'un protocole d'antibiothérapie. L'établissement dispose d'un COMEDIMS présidé par le pharmacien, mais il n'est pas actif faute de réunion récente et de remplacement des membres ayant quitté l'établissement.

Définition et mise en oeuvre des règles de bonnes pratiques d'antibioprophylaxie. NA

Le service de chirurgie n'étant plus en activité, l'établissement n'est plus concerné par l'antibioprophylaxie.

Suivi de la consommation. Oui

Surveillance de la résistance aux antibiotiques. Oui

Information des professionnels. Oui

B

-




13d : Le signalement des infections nosocomiales es t organisé et opérationnel. Critère




Dispositif de signalement (responsable du signalement, processus défini, etc.). En partie

Le responsable du signalement des infections est le président du CLIN : au moment de la visite, cette instance n'existe plus du fait de la fermeture du service de chirurgie. Une feuille de signalement des infections nosocomiales est en place, elle n'est pas actualisée. Aucune procédure n'est formalisée, aucun processus n'est défini.

Formation et information de tous les professionnels et des instances par le CLIN et les responsables d'hygiène, sur les dispositions relatives au signalement des infections nosocomiales.

Non

Aucune formation n'a été dispensée sur les dispositions relatives au signalement des infections nosocomiales et aucune information n'a été diffusée au niveau des instances.

Historique et analyse des signalements. En partie

Les signalements sont adressés au président du CLIN qui les intègre dans le bilan du CLIN ; cependant, aucune analyse n'est effectuée sur ce thème.

C




13e : Un dispositif permettant l'alerte, l'identifi cation et la gestion d'un phénomène épidémique est en place. Critère




Identification préalable des événements anormaux pouvant entraîner une alerte. En partie

Quelques évènements anormaux susceptibles d'entraîner une alerte ont été définis : survenue d'une épidémie de gale ou de grippe. Cependant, il n'y a pas de véritable identification préalable des évènements anormaux pouvant survenir et nécessitant un dispositif structuré de prise en charge.

Définition d'un circuit d'alerte. Non Aucun circuit d'alerte n'a été défini.

Enquête en cas d'épidémie. Non Aucune enquête n'a été menée, aucune procédure n'a été formalisée.

Communication au personnel des mesures déterminées par le CLIN.

Oui

Information des patients. Non

Aucune procédure pour informer le patient n'a été élaborée, aucune réflexion n'a été menée sur cette problématique.

Mesures de prévention et de gestion communes en cas d'épidémie. Non

La mise en place d'une cellule de crise est prévue dans le cadre du plan blanc. Aucune mesure de prévention n'a été définie en cas d'épidémie.

C



REFERENCE 14 : La gestion des risques liés aux disp ositifs médicaux

14a : Le pr étraitement et la d ésinfection des dispositifs m édicaux non autoclavables font l'objet de dispositio ns connues et appliqu ées par les professionnels concern és.

Critère




Protocoles de prétraitement et de désinfection des dispositifs médicaux, validés par le CLIN.

Oui

Formation des professionnels concernés au prétraitement et à la désinfection des dispositifs médicaux.

Oui

Traçabilité du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux.

Oui

A

-




14b : Une organisation permettant d'assurer la qual ité de la stérilisation est en place. Critère




Certification externe ou démarche d'assurance qualité en stérilisation connue des professionnels. - mise en oeuvre de protocoles et de procédures. - formation régulière du personnel concerné.

NA L'établissement n'est pas concerné par cette référence.

Prise en compte des avis et recommandations des services d'inspection.


Interfaces organisées avec les secteurs d'activité utilisateurs.


NA

-




14c : La maintenance préventive et curative des dis positifs médicaux est assurée. Critère




Politique générale de maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux.

Oui

Organisation définie et mise en oeuvre. Oui

Procédures d'entretien, de remplacement et de réparation en urgence.

Oui

Formation et information régulières du personnel utilisateur. En partie

Les utilisateurs bénéficient d'une formation initiale effectuée lors de la réception d'un nouveau dispositif médical. Des formations régulières et périodiques ne sont pas programmées.

Système de signalement des dysfonctionnements. Oui

B

-



REFERENCE 15 : La gestion des risques liés à l'envi ronnement

15a : L'hygiène des locaux est assurée. Critère




Identification des zones à risque. Oui

Nettoyage adapté des locaux (procédures, traçabilité, etc.). En partie

Des protocoles de nettoyage sont élaborés et suivis dans certains services (bloc, urgences radio...) ; cependant, tous les protocoles ne sont pas en place et la traçabilité n'est pas assurée de manière exhaustive dans tous les services.

Formation du personnel d'entretien et de nettoyage.

En partie

Les correspondants en hygiène ont suivi une formation aux techniques de bionettoyage. Cependant, cette formation n'est pas étendue à l'ensemble du personnel qui participe aux tâches d'entretien des locaux.

Contrôles périodiques organisés en concertation avec le CLIN et réajustements si nécessaire.

Oui

B

-




15b : La maintenance et le contrôle de la qualité d e l'eau sont adaptés à ses différentes utilisations . Critère




Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l'eau.

Oui

Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l'eau dans ses différentes utilisations.

Oui

Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l'eau, notamment dans les secteurs à risque.

Oui

Recueil et analyse des dysfonctionnements. Oui

Actions d'amélioration. Oui

A

-




15c : La maintenance et le contrôle de la qualité d e l'air sont adaptés aux secteurs d'activité et aux pratiques réalisées. Critère




Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l'air.

Oui

Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l'air dans ses différentes utilisations.

Oui

Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l'air, notamment dans les secteurs à risque.

Oui



A

-




15d : L'élimination des déchets, notamment d'activi té de soins, est assurée. Critère




Organisation de l'élimination des déchets (classification des déchets, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement, etc.).

En partie

Le tri des déchets est effectué dans les services (déchets d'activité de soins, ordures ménagères, verre, carton). Les protocoles validés par le CLIN sont en place. Toutefois, le stockage des déchets n'est pas conforme à la réglementation en vigueur. Il n'existe pas de local final de stockage sécurisé des DASRI, le conteneur est stationné près d'un accès de l'établissement sans bénéficier d'aucune protection dans l'attente de son enlèvement par la société prestataire.

Formation et sensibilisation des professionnels. Oui

Mesures de protection du personnel (déclaration d'accident, matériel sécurisé, etc.). En partie

Le personnel des services de soins dispose de matériel adapté à leur activité (collecteur d'aiguilles). L'agent des services techniques chargé du nettoyage des conteneurs et de la plate-forme d'entrepôt ne dispose pas de l'équipement de protection nécessaire à ses missions.



C



REFERENCE 16 : La sécurité et la maintenance des in frastructures et des équipements

16a : La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l'objet d'un suivi. Critère




Identification des responsables. Oui

Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie).

Oui

Mise en oeuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes.

Oui

Recueil et analyse des dysfonctionnements (panne d'un équipement, absence de fermeture du bâtiment, etc.). Oui


A

-




16b : La pr évention du risque incendie est organis ée et les professionnels b énéficient d'une formation programm ée et réguli èrement actualis ée.

Critère




Identification des responsables. Oui

Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie).

Oui

Mise en oeuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes. En partie

Suite à la visite périodique de la commission de sécurité en date du 19 novembre 2008 et à l'avis défavorable à la poursuite de l'exploitation de l'établissement émis par cette dernière, le centre hospitalier a entrepris la réalisation de travaux afin de répondre aux prescriptions des services de sécurité (compléter le dispositif de détection, mise en conformité des installations électriques, mise en place d'un SSI de catégorie A). D'autre part, il a été procédé à la mise en place d'une équipe de deux personnes qualifiées SSIAP1 de 21 h à 7 h 7 jours sur 7 et d'une équipe de trois agents de l'hôpital chargée d'intervention de 1er niveau en permanence. Le cloisonnement et le compartimentage sont en cours de réalisation. Cependant, le désenfumage des circulations n'est pas réalisé à ce jour et tous les ascenseurs ne disposent pas de la fonction "non stop".

Formations actualisées, à périodicité définie, de l'ensemble des personnels.

Oui

Exercices réguliers de simulation. Oui

B

-




16b : La pr évention du risque incendie est organis ée et les professionnels b énéficient d'une formation programm ée et réguli èrement actualis ée.

Critère




Appropriation par les personnels des protocoles d'alerte et d'intervention.

Oui



Dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie lié au tabagisme (affichage, livret d'accueil, rappel des règles en cas de non-respect, etc.) et aux autres causes d'incendie (produits inflammables, produits de laboratoire, risque électrique, etc.).

Oui




16c : La maintenance préventive et curative est ass urée. Critère




Plan de maintenance préventive. Oui

Coordination de la maintenance curative. Oui

Organisation des interventions en urgence (délai d'intervention, identification des équipes d'intervention, numéros d'appel, etc.).

Oui

Appropriation par les personnels des protocoles d'alerte et d'intervention.

Oui

Traçabilité des interventions. Oui

A

-



REFERENCE 17 : La sécurité des biens et des personn es

17a : La conservation des biens est organisée. Critère




Identification des situations mettant en jeu la sécurité des biens.

Oui

Mise en oeuvre 24 heures/24 de dispositions appropriées (coffres, vestiaires, surveillance, gardiennage, vidéosurveillance, etc.).

Oui

Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels.

Oui

Connaissance par les professionnels des protocoles d'alerte.

Oui

Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes.

Oui


A

-



REFERENCE 17 : La sécurité des biens et des personn es

17b : Des mesures préventives pour assurer la sécur ité des personnes sont mises en oeuvre. Critère




Identification des situations mettant en jeu la sécurité des personnes.

Oui

Mise en oeuvre de dispositions appropriées (sensibilisation des professionnels, vidéosurveillance, agents de sécurité, sécurité de nuit, alarme, dispositif pour travailleurs isolés, etc.).

Oui

Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels.

Oui

Connaissance par les professionnels des protocoles d'alerte.

Oui

Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes.

Oui


A

-



E SYSTÈME D’INFORMATION

REFERENCE 18 : Le système d'information

18a : Le système d'information est organisé pour fa ciliter la prise en charge des patients. Critère




Identification des besoins des secteurs d'activité en termes de SI. En partie

Le schéma directeur informatique est élaboré et sera présenté aux instances au cours du mois de décembre de cette année. Toutefois, les besoins des secteurs d'activité et des utilisateurs n'ont pas été identifiés.

Mise à disposition des professionnels, des bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités.

En partie

Certaines bases de connaissance sont diffusées (données PMSI, protocoles et informations du bureau qualité). La responsable assurance qualité assure la centralisation de l'ensemble des protocoles de l'établissement à l'aide d'un support numérique. Cependant, le déploiement du logiciel au niveau des secteurs d'activité n'est pas effectué. La diffusion de la documentation est parcellaire et ne concerne pas l'ensemble des professionnels de l'établissement.

Communication des données nécessaires à la prise en charge des patients et à sa coordination, en temps utile et de façon adaptée aux besoins.

Oui

Accompagnement et formation des professionnels concernés pour traiter et utiliser les données. Non

L'accompagnement et la formation des professionnels au traitement et à l'utilisation des données ne sont pas réalisés.

C

Le schéma directeur informatique est élaboré et sera présenté aux instances au cours du mois de décembre 2010.




18b : Une identification fiable et unique du patien t est assurée. Critère




Politique d'identification du patient. Non La politique d'identification du patient n'est pas élaborée.

Organisation permettant la diffusion et la mise en oeuvre de procédures de contrôle de l'identification du patient. Non

Aucune organisation n'est en place pour procéder au contrôle de l'identification du patient. La gestion des doublons n'est pas mise en oeuvre.

Information et/ou formation des professionnels. Non

La formation du personnel aux procédures de contrôle de l'identification du patient n'est pas mise en oeuvre sur l'établissement.

D




18c : La sécurité du système d'information est assu rée. Critère




Politique de sécurité pour assurer l'intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et la traçabilité des accès au SI.

En partie

L'établissement assure l'intégrité des données par des sauvegardes journalières. Une charte informatique est formalisée et diffusée à l'ensemble des utilisateurs. La gestion des mots de passe est assurée, cependant la traçabilité des accès n'est pas effectuée.

Contrôle qualité des données (notamment information médicale issue du PMSI).

Oui

Sécurité technique de l'environnement assurée. En partie

Le local technique est sécurisé, détecté et climatisé ; cependant, les bandes de sauvegarde sont conservées à l'intérieur de ce même local dans une armoire en bois.

Information des professionnels sur les contraintes liées à l'utilisation des ressources informatiques.

Oui

Mise en oeuvre des démarches et formalités prévues par la législation Informatique et libertés.

Oui

B

-




Actions remarquées par les experts-visiteurs concer nant le chapitre II

- - -



CHAPITRE 3 - PRISE EN CHARGE DU PATIENT



A DROITS DU PATIENT

REFERENCE 19 : L'information du patient

19a : Le patient reçoit une information claire, com préhensible et adaptée sur ses conditions de séjour . Critère

Éléments d’appréciation

O/ N/ En

Partie / NA

Constats Cotation critère Dynamique

Information claire et compréhensible sur les conditions de séjour du patient à l'accueil administratif et dans les services.

Oui

Adaptation des informations aux capacités et facultés de compréhension du patient (handicap, langue, âge, niveau d'alphabétisation, etc.).

Oui

Actions d'évaluation et mesures d'impact sur la compréhension du patient.

Oui

A

- SSR

Information claire et compréhensible sur les conditions de séjour du patient à l'accueil administratif et dans les services.

Oui


Oui


Oui

A

- MCO

Information claire et compréhensible sur les conditions de séjour du patient à l'accueil Oui A - SLD




19a : Le patient reçoit une information claire, com préhensible et adaptée sur ses conditions de séjour . Critère


O/ N/ En

Partie / NA


administratif et dans les services.


Oui


Oui




19b : Le pat ient re çoit une information coordonn ée par les professionnels sur ses soins et son état de sant é tout au long de sa prise en charge.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation de la délivrance des informations (réflexion des professionnels, identification des responsables, professionnels référents, coordination des professionnels, traçabilité dans le dossier, etc.).

Oui

Organisation pour informer les patients sur les soins et leur état de santé (quand ?, comment ?) et faciliter leurs demandes sur ces sujets (possibilité de rendez-vous, accès au dossier du patient, groupes d'information sur certaines pathologies, etc.).

Oui


Évaluation de l'organisation mise en oeuvre. Oui

A

- SSR


Oui

Organisation pour informer les patients sur les soins et leur état de santé (quand ?, comment ?) et faciliter leurs demandes sur ces sujets (possibilité de rendez-vous, accès au dossier du patient, groupes d'information sur certaines

Oui

A

- MCO




19b : Le pati ent re çoit une information coordonn ée par les professionnels sur ses soins et son état de sant é tout au long de sa prise en charge.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


pathologies, etc.).




Oui

Organisation pour informer les patients sur les soins et leur état de santé (quand ?, comment ?) et faciliter leurs demandes sur ces sujets (possibilité de rendez-vous, accès au dossier du patient, groupes d'information sur certaines pathologies, etc.).

Oui



A

- SLD




19c : Le patient désigne les personnes qu'il souhai te voir informer. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Information du patient sur la possibilité de désigner une personne à prévenir.

Oui

Information du patient sur la possibilité de désigner une personne de confiance.

Oui

Organisation et supports d'information (livret d'accueil, possibilité de révocation, etc.).

Oui

Traçabilité dans le dossier des coordonnées des personnes désignées par le patient.

Oui

A

- SSR


Oui


Oui


Oui


Oui

A

- MCO


Oui


Oui A

- SLD




19c : Le patient désigne les personnes qu'il souhai te voir informer. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui




19d : Le patient est informé de la survenue d'un év énement indésirable grave lors de sa prise en charg e. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Dispositif d'information du patient lors de la survenue d'un événement indésirable grave durant son séjour (identification de la personne chargée de l'information du patient, etc.).

En partie

En cas de survenue d’un évènement indésirable lors d’une transfusion, le patient est informé par le médecin du service ; les évènements indésirables graves ne sont pas identifiés et listés ; il n’existe aucun dispositif structuré pour transmettre l’information : identification de la personne, évènement à transmettre…

Dispositif d'information du patient après sa sortie en cas de survenue d'un événement indésirable grave lié aux soins délivrés pendant le séjour.

En partie

En cas de survenue d’un évènement indésirable lors d’une transfusion, le médecin traitant est informé par courrier ; les évènements indésirables graves liés aux soins lors de la prise en charge du patient ne sont pas identifiés et listés ; il n’existe aucun dispositif structuré pour transmettre l’information au patient après sa sortie.

Traçabilité de l'information dans le dossier du patient. Non

Il n’existe aucune traçabilité de l’information transmise dans le dossier du patient.

C

SSR


En partie

En cas de survenue d’un évènement indésirable lors d’une transfusion, le patient est informé par le médecin du service. Les évènements indésirables graves ne sont pas identifiés ni listés. Il n’existe aucun dispositif structuré pour

C

MCO






O/ N/ En

Partie / NA


transmettre l’information : identification de la personne, évènement à transmettre…

Dispositif d'information du patient après sa sortie en cas de survenue d'un événement indésirable grave lié aux soins délivrés pendant le séjour.

En partie

En cas de survenue d’un évènement indésirable lors d’une transfusion, le médecin traitant est informé par courrier. Les évènements indésirables graves liés aux soins lors de la prise en charge du patient ne sont pas identifiés ni listés. Il n’existe aucun dispositif structuré pour transmettre l’information au patient après sa sortie.




En partie

En cas de survenue d’un évènement indésirable lors d’une transfusion, le patient est informé par le médecin du service, les évènements indésirables graves ne sont pas identifiés et listés, il n’existe aucun dispositif structuré pour transmettre l’information : identification de la personne, évènement à transmettre…

Dispositif d'information du patient après sa sortie en cas de survenue d'un événement

En partie

En cas de survenue d’un évènement indésirable lors d’une transfusion, le

C

SLD






O/ N/ En

Partie / NA


indésirable grave lié aux soins délivrés pendant le séjour.

médecin traitant est informé par courrier, les évènements indésirables graves liés aux soins lors de la prise en charge du patient ne sont pas identifiés et listés, il n’existe aucun dispositif structuré pour transmettre l’information au patient après sa sortie.





REFERENCE 20 : La recherche du consentement et des volontés du patient

20a : La volonté du patient est respectée et son co nsentement éclairé est requis pour toute pratique l e concernant. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Information préalable à la demande de consentement (bénéfice-risque, degré d'urgence, alternatives et conséquences prévisibles en cas de refus, etc.).

En partie

Pour la transfusion sanguine, un document d’information mentionnant le bénéfice-risque est donné au patient ; cette information préalable à la demande de consentement n’est pas étendue à l’intégralité des pratiques.

Procédure formalisée de recueil du consentement pour un dépistage VIH ou de consultation du registre des refus pour un prélèvement d'organe ou de tissus.

Non Il n’existe aucune procédure formalisée de recueil du consentement pour un dépistage VIH.

Recueil systématique et traçabilité, par les professionnels, du consentement éclairé.

En partie

Le recueil du consentement est tracé dans le dossier du patient pour la transfusion sanguine ; pour les autres actes médicaux, l’information est orale et ne figure pas dans le dossier du patient.

Connaissance par les professionnels des situations particulières nécessitant un consentement éclairé formalisé (rédigé, daté et signé par le patient).

Non Les professionnels ne connaissent pas les différentes situations nécessitant un consentement éclairé formalisé.

Recueil systématique du consentement éclairé formalisé dans les situations particulières.

En partie

Il n’existe aucune procédure décrivant la conduite à tenir pour effectuer le recueil du consentement éclairé du patient dans les situations particulières.

C

SSR






O/ N/ En

Partie / NA


Organisation permettant le respect des croyances et convictions religieuses dans les limites du possible et de la déontologie médicale (régime alimentaire, recours possible au ministre du culte de son choix, transfusions, etc.).

Oui


En partie

Pour la transfusion sanguine, un document d’information est donné au patient, il mentionne le bénéfice-risque ; cette information préalable à la demande de consentement n’est pas étendue à l’intégralité des pratiques.


Non Il n’existe aucune procédure formalisée pour le recueil du consentement d'un dépistage VIH.


En partie




C

MCO






O/ N/ En

Partie / NA


Recueil systématique du consentement éclairé formalisé dans les situations particulières. Non



Oui


En partie

Pour la transfusion sanguine, un document d’information est donné au patient, il mentionne le bénéfice-risque, cette information préalable à la demande de consentement n’est pas étendue à l’intégralité des pratiques.


Non Il n’existe aucune procédure formalisée pour le recueil du consentement pour un dépistage VIH.


En partie


C

SLD






O/ N/ En

Partie / NA




Recueil systématique du consentement éclairé formalisé dans les situations particulières.

En partie



Oui



REFERENCE 21 : La dignité du patient et la confiden tialité

21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation permettant le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social (conditions d'entretien et d'examen, etc.).

Oui

Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel.

Oui

Dispositions prévues pour assurer la non-divulgation de la présence.

Oui

Sensibilisation des professionnels sur le thème de la confidentialité (contrats de travail, formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

Oui

A

- SSR


Oui


Oui


Oui

Sensibilisation des professionnels sur le thème de la confidentialité (contrats de travail, formation, groupes thématiques, rappel des

Oui

A

- MCO




21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


bonnes pratiques, etc.).


Oui


Oui


Oui

Sensibilisation des professionnels sur le thème de la confidentialité (contrats de travail, formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

Oui

A

- SLD




21b : Le respect de la dignité et de l'intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en ch arge. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation permettant le respect de la dignité et de l'intimité du patient (conditions d'entretien et d'examen, etc.).

En partie

Les formalités administratives s'effectuent de façon confidentielle dans un bureau individuel, les professionnels (médecins, cadre de santé et assistante sociale) ont la possibilité de recevoir le patient dans un bureau individuel. Cependant, les conditions architecturales ne permettent pas de garantir de façon satisfaisante le respect de l'intimité notamment lors des transferts de patients pour certains soins (douches).

Pratiques professionnelles respectant la dignité et l'intimité des patients.

Oui

Sensibilisation des professionnels au respect de la dignité et de l'intimité du patient (formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

Oui

B

- SSR


En partie

Les formalités administratives s'effectuent de façon confidentielle dans un bureau individuel, les professionnels (médecins, cadre de santé et assistante sociale) ont la possibilité de recevoir le patient dans un bureau individuel. Cependant, les conditions architecturales ne permettent pas de garantir de façon satisfaisante le

B

- MCO






O/ N/ En

Partie / NA


respect de l'intimité notamment lors des transferts de patients pour certains soins (douches).


Oui

Sensibilisation des professionnels au respect de la dignité et de l'intimité du patient (formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

Oui


En partie

Les formalités administratives s'effectuent de façon confidentielle dans un bureau individuel, les professionnels (médecins, cadre de santé et assistante sociale)ont la possibilité de recevoir le patient dans des bureaux individuels. Cependant, les conditions architecturales ne permettent pas de garantir de façon satisfaisante le respect de l'intimité, notamment lors des transferts des patients pour certains soins (douches).


Oui

Sensibilisation des professionnels au respect de la dignité et de l'intimité du patient Oui

B

- SLD






O/ N/ En

Partie / NA


(formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).




21c : La prévention de la maltraitance du patient a u sein de l'établissement est organisée. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance (groupes thématiques, formations, etc.).

Oui

Identification des personnes et des situations à risque de maltraitance.

Oui

Mise en place d'un dispositif de signalement interne et externe.

Oui

Respect des bonnes pratiques en matière de contention (et d'isolement thérapeutique en psychiatrie).

Oui

A

- SSR


Oui


Oui


Oui


Oui

A

- MCO


Oui

A - SLD




21c : La prévention de la maltraitance du patient a u sein de l'établissement est organisée. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui



B PARCOURS DU PATIENT

REFERENCE 22 : L'accueil du patient et de son entou rage

22a : L'accueil et les locaux sont adaptés aux hand icaps du patient et/ou de son entourage. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Adaptation des locaux aux différents types de handicaps (architecture, signalisation, système antifugue, etc.).

Oui

Organisation adaptée au repérage et à la prise en compte des handicaps (sensoriels, moteurs et psychiques, etc.).

Oui

Recherche de tout type de situations devenues handicapantes pour le patient (prise médicamenteuse, risque de chute lié à la prise en charge ou l'alitement prolongé, etc.).

Oui

A

- SSR


Oui


Oui


Oui

A

- MCO




22a : L'accueil et les locaux sont adaptés aux hand icaps du patient et/ou de son entourage. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui

A

- SLD




22b : La permanence de l'accueil est organisée. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation de l'accueil des patients et de l'entourage (permanence, accès téléphonique, responsabilités, etc.).

Oui

Réponse adaptée aux différentes situations (transfert vers une autre structure, appel de spécialistes, information de l'entourage, etc.).

Oui

Dispositions prises pour informer sur les délais d'attente et pour les réduire.

Non Aucune action n'a été engagée pour mesurer et réduire les délais d'attente.

B

- SSR


Oui


Oui


Oui

A

- MCO


Oui


Oui A

- SLD




22b : La permanence de l'accueil est organisée. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui




22c : Une procédure spécifique d'accueil des détenu s est organisée dans les établissements concernés. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Procédures spécifiques d'accueil et de prise en charge des détenus.

NA L'établissement n'a pas vocation à accueillir des détenus.

Mesures prises pour garantir aux détenus la sécurité, la dignité et la confidentialité.


Mesures prises pour garantir la sécurité des personnels.


Interfaces organisées entre le milieu carcéral et l'établissement.


NA

- SSR









NA

- MCO





NA

- SLD




22c : Une procédure spécifique d'accueil des détenu s est organisée dans les établissements concernés. Critère


O/ N/ En

Partie / NA









22d : Des solutions d'hébergement et de restauratio n sont proposées aux accompagnants. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation de services d'hébergement et de restauration pour les accompagnants.

Oui

Connaissance de ces services par les professionnels.

Oui

Information des patients et de leur entourage sur les possibilités de restauration et d'hébergement. Oui

A

- SSR


Oui


Oui


A

- MCO


Oui


Oui


A

- SLD



REFERENCE 23 : La prise en charge du patient se pré sentant pour une urgence

23a : L'accueil de toute personne se présentant pou r une urgence est organisé par des professionnels f ormés à cet effet. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation de l'accueil au service des urgences. NA non applicable en SSR

Définition des circuits (soins immédiats, soins rapides non immédiats, patients debout, patients couchés, traumatologie, etc.).

NA non applicable en SSR

Enregistrement et analyse des passages. NA non applicable en SSR

Formation spécifique du personnel d'accueil (réactivité aux situations d'urgence, manutention des patients, gestion de la violence et du stress, etc.).


NA

- SSR

Organisation de l'accueil au service des urgences. Oui


Oui

Enregistrement et analyse des passages. Oui


Oui

A

- MCO




23a : L'accueil de toute personne se présentant pou r une urgence est organisé par des professionnels f ormés à cet effet. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation de l'accueil au service des urgences. NA non applicable en USLD


NA non applicable en USLD

Enregistrement et analyse des passages. NA non applicable en USLD


NA non applicable en USLD

NA

- SLD




23b : Selon le degr é d'urgence, une prise en charge, une r éorientation ou un transfer t sont organis és dans un d élai compatible avec les imp ératifs de s écurit é.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation de la prise en charge en fonction du degré d'urgence (triage, conventions de partenariat externes, procédures internes de prise en charge, contrats-relais, etc.).

NA NON applicable en SSR

Organisation du transport. NA NON applicable en SSR

Organisation de la prise en charge sociale. NA NON applicable en SSR

Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables et des délais d'attente en fonction du degré d'urgence.

NA NON applicable en SSR

NA

- SSR


Oui

Organisation du transport. Oui

Organisation de la prise en charge sociale. Oui


Oui

A

- MCO




23b : Selon le degr é d'urgence, une prise en charge, une r éorientation ou un transfert sont organis és dans un d élai compatible avec les imp ératifs de s écurit é.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA



NA Non applicable en USLD

Organisation du transport. NA Non applicable en USLD

Organisation de la prise en charge sociale. NA Non applicable en USLD



NA

- SLD




23c : Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation du recours aux spécialistes (implication de la CACNP ou équivalent, tableaux de permanence des soins des spécialistes et équipes mobiles, télésanté, etc.).

NA

non applicable en SSR

Connaissance par les personnels de l'organisation mise en place.


Évaluation de la disponibilité du spécialiste dans des délais adaptés.


NA

- SSR


Oui


Oui


Oui

A

- MCO


NA

Non applicable en USLD

NA

- SLD




23c : Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins. Critère


O/ N/ En

Partie / NA









23d : La disponibilité des lits d'hospitalisation e st régulièrement évaluée et analysée au sein de l'é tablissement. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation permettant la connaissance des lits disponibles.

NA Non applicable en SSR

Recueil, analyse et exploitation d'indicateurs et des événements indésirables.

NA Non applicable en SSR

Actions visant à augmenter la disponibilité des lits. NA Non applicable en SSR

NA

- SSR


Oui


Oui

Actions visant à augmenter la disponibilité des lits. Oui

A

- MCO





Actions visant à augmenter la disponibilité des lits. NA Non applicable en USLD

NA

- SLD



REFERENCE 24 : L'évaluation initiale de l'état de s anté du patient et le projet thérapeutique personna lisé

24a : Le patient et, s'il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l'élaboration et le suivi du projet thérapeutique. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Sensibilisation des professionnels à la nécessité d'impliquer le patient et son entourage dans l'élaboration et le suivi de son projet thérapeutique.

Oui

Organisation permettant l'implication concrète du patient (contrats de soins, protocoles, etc.).

Oui

Ajustement du projet thérapeutique en fonction d'évaluations régulières de l'état de santé du patient.

Oui

Traçabilité dans le dossier du patient du projet thérapeutique et de ses ajustements en précisant le point de vue du patient et, s'il y a lieu, de son entourage.

Oui

A

- SSR


Oui


Oui


Oui

A

- MCO




24a : Le patient et, s'il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l'élaboration et le suivi du projet thérapeutique. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui


Oui


Oui

A

- SLD




24b : Le projet th érapeutique prend en compte l'ensemble des besoins d u patient et organise la coordination entre les professionnels des diff érents secteurs d'activit é.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Recueil des données médicales du patient (traitements, autonomie, allergies, régime alimentaire, etc.).

Oui

Recueil des données personnelles du patient (conditions sociales et familiales, convictions, etc.). Oui

Coordination des professionnels y compris en amont de l'établissement (communication des informations, répartition des tâches, etc.).

Oui

A

- SSR


Oui

Recueil des données personnelles du patient (conditions sociales et familiales, convictions, etc.). Oui


Oui

A

- MCO


Oui

Recueil des données personnelles du patient (conditions sociales et familiales, convictions, Oui

A

- SLD




24b : Le projet th érapeutique prend en compte l'ensemble des besoins d u patient et organise la coordination entre les professionnels des diff érents s ecteurs d'activit é.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


etc.).


Oui




24c : La r éflexion b énéfice -risque est prise en compte dans l' élaboration du projet th érapeutique et est trac ée dans le dossier du patient.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Intégration de la réflexion bénéfice-risque dans l'élaboration du projet thérapeutique.

Oui

Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le dossier du patient.

Non La réflexion bénéfice-risque n'est pas tracée dans le dossier du patient.

B

- SSR


Oui


En partie

La réflexion bénéfice-risque est discutée en équipe lors de l'élaboration du projet thérapeutique ; cependant, elle n'est pas constamment retranscrite dans les observations médicales.

B

- MCO


Oui


Non La réflexion bénéfice-risque n'est pas tracée dans le dossier du patient.

B

- SLD




24d : La restriction de libert é de circul ation du patient fait l'objet d'une information au patient et à son entourage, d'une prescription m édicale écrite et d'une r éévaluation p ériodique.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Identification de toutes les situations rendant nécessaire une restriction de liberté de circulation. Oui

Actions de sensibilisation ou de formation des professionnels.

Oui

Organisation de l'information au patient et à son entourage.

Oui

Prescription médicale écrite, datée et signée issue d'une réflexion d'équipe avec réévaluation à périodicité définie.

Oui

Traçabilité de la réflexion et de l'information donnée au patient et à son entourage dans le dossier. En

partie

La réflexion et l'information sont données au patient et à sa famille, mais ne sont pas toujours retranscrites dans les dossiers.

B

- SSR



Oui


En partie

Une organisation est en place pour permettre d'informer le patient et sa famille lors de la mise d'une contention. L'information n'est pas donnée de façon

C

Le recours à la pratique de la contention est peu utilisé dans l'établissement. Le dossier du patient est en cours de réajustement avec notamment l'intégration d'une case à cocher quand l'information est donnée.

MCO




24d : La restriction de libert é de circulation du patient fait l'objet d'une infor mation au patient et à son entourage, d'une prescription m édicale écrite et d'une r éévaluation p ériodique.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


systématique à l'entourage lors des isolements septiques.


Oui

Traçabilité de la réflexion et de l'information donnée au patient et à son entourage dans le dossier.

En partie

La réflexion et l'information donnée ne sont pas tracées systématiquement dans le dossier du patient.



Oui


Oui


Oui

Traçabilité de la réflexion et de l'information donnée au patient et à son entourage dans le dossier. Oui

A

- SLD




24e : En unit é de soins de longue dur ée, un projet de vie est individualis é pour chaque r ésident en prenant en compte ses souhaits.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Élaboration du projet de vie avec l'ensemble de l'équipe, le résident et son entourage.

NA le SSR n'est pas concerné par cette référence

Traçabilité du projet de vie dans le dossier du résident.

NA Le SSR n'est pas concerné par cette référence.

Élaboration du programme d'activité. NA Le SSR n'est pas concerné par cette référence.

NA

- SSR


NA Le court séjour n'est pas concerné par cette référence.


NA Le court séjour n'est pas concerné par cette référence.

Élaboration du programme d'activité. NA Le court séjour n'est pas concerné par cette référence.

NA

- MCO


Oui


Oui

Élaboration du programme d'activité. Oui

A

- SLD



REFERENCE 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée

25a : L'état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Information/formation des professionnels concernant l'identification et la prise en charges des patients à risque.

Oui

Identification des patients ayant besoin d'une prise en charge particulière.

Oui

Organisation d'une prise en charge adaptée aux patients à risque.

Oui

Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge.

Oui

A

- SSR


Oui


Oui


Oui


Oui

A

- MCO


Oui

A

- SLD




25a : L'état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui




25b : Les conduites addictives sont identifiées et font l'objet d'une prise en charge adaptée. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui


Oui

A

- SSR


Oui


Oui


Oui


Oui

A

- MCO


Oui

A

- SLD




25b : Les conduites addictives sont identifiées et font l'objet d'une prise en charge adaptée. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui




25c : La maladie thromboembolique fait l'objet d'un e prévention dans les situations à risque. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui


Oui

A

- SSR


Oui


Oui


Oui


Oui

A

- MCO


Oui

A

- SLD




25c : La maladie thromboembolique fait l'objet d'un e prévention dans les situations à risque. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui




25d : Les chutes des patients font l'objet d'une pr évention. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui


Oui

A

- SSR


Oui


Oui


Oui


Oui

A

- MCO


Oui

A

- SLD




25d : Les chutes des patients font l'objet d'une pr évention. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui




25e : Le risque suicidaire est pris en compte. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui


Oui

A

- SSR


Oui


Oui


Oui


Oui

A

- MCO


Oui

A

- SLD




25e : Le risque suicidaire est pris en compte. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui




25f : Les escarres font l'objet d'une prévention. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui


Oui

A

- SSR


Oui


Oui


Oui


Oui

A

- MCO


Oui

A

- SLD




25f : Les escarres font l'objet d'une prévention. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui



REFERENCE 26 : La prise en charge de la douleur

26a : La prise en charge de la douleur est assurée. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation permettant la prévention, l'évaluation et la prise en charge systématiques de la douleur (CLUD ou structure équivalente, consultations spécialisées, référents, outils et méthodes, etc.).

En partie

L'établissement dispose de l'intervention d'une équipe de soins palliatifs un jour par semaine, de référents, d'outils, de protocoles et de compétences internes (DU) ; cependant, il n'existe pas de CLUD formalisé.

Élaboration de protocoles et procédures sur la base des recommandations de bonnes pratiques. Oui

Évaluation du respect de la mise en oeuvre des protocoles et procédures.

Oui

B

- SSR

Organisation permettant la prévention, l'évaluation et la prise en charge systématiques de la douleur (CLUD ou structure équivalente, consultations spécialisées, référents, outils et méthodes, etc.).

En partie

L'établissement dispose de l'intervention d'une équipe de soins palliatifs un jour par semaine, de référents, d'outils, de protocoles et de compétences internes (DU), cependant il n'existe pas de CLUD formalisé.



Oui

B

- MCO

Organisation permettant la prévention, l'évaluation et la prise en charge systématiques

En partie

L'établissement dispose de l'intervention d'une équipe de soins B

- SLD




26a : La prise en charge de la douleur est assurée. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


de la douleur (CLUD ou structure équivalente, consultations spécialisées, référents, outils et méthodes, etc.).

palliatifs un jour par semaine, de référents, d'outils, de protocoles et de compétences internes (DU) ; cependant, il n'existe pas de CLUD formalisé.



Oui




26b : Le patient est impliqué et participe à la pri se en charge de sa douleur, sa satisfaction est éva luée périodiquement. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Information du patient sur la prise en charge de sa douleur.

Oui

Mise à disposition d'outils de mesure de la douleur adaptés aux patients (enfants, personnes non communicantes, etc.).

Oui

Traçabilité dans le dossier du patient de la mesure et du suivi de l'intensité de la douleur.

Oui

Mesure et analyse de la satisfaction du patient. Oui


A

- SSR


Oui


Oui


Oui



A

- MCO




26b : Le patient est impliqué et participe à la pri se en charge de sa douleur, sa satisfaction est éva luée périodiquement. Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


Oui



A

- SLD




26c : Les professionnels sont formés à la préventio n, à l'évaluation et à la prise en charge de la dou leur. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Identification des besoins en formation. Oui

Organisation d'actions de formation. Oui

Mesure de l'efficacité du programme de formation et réajustements.

Oui

A

- SSR




Oui

A

- MCO




Oui

A

- SLD



REFERENCE 27 : La continuité des soins

27a : Des r ègles de responsabilit é, de pr ésence, de concertation et de coordination sont mise s en oeuvre pour assurer la continuit é des soins.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Planning de présence, gardes et astreintes, prévision et organisation des remplacements.

Oui

Définition de moyens de coordination (supports, temps de réunion, temps de transmission, etc.). Oui

Mise en oeuvre de règles de coordination entre tous les intervenants de la prise en charge.

Oui

Recueil des dysfonctionnements. Oui

A

- SSR


Oui

Définition de moyens de coordination (supports, temps de réunion, temps de transmission, etc.). Oui


Oui


A

- MCO


Oui

Définition de moyens de coordination (supports, temps de réunion, temps de

Oui A

- SLD




27a : Des r ègles de responsabilit é, de pr ésence, de concertation et de coordination sont mise s en oeuvre pour assur er la continuit é des soins.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


transmission, etc.).


Oui





27b : La prise en charge des urgences vitales surve nant au sein de l'établissement est assurée. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Formation des personnels à la conduite à tenir en cas d'urgence vitale (connaissance de la procédure d'appel des personnes-ressources et des premiers gestes de secours, etc.).

Oui

Maintenance à périodicité définie du matériel d'urgence dans les services et sécurisation d'accès au chariot d'urgence.

Oui

Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles.

Oui

A

- SSR


Oui

Maintenance à périodicité définie du matériel d'urgence dans les services et sécurisation d'accès au chariot d'urgence.

Oui


Oui

A

- MCO


Oui

Maintenance à périodicité définie du matériel Oui

A

- SLD




27b : La prise en charge des urgences vitales surve nant au sein de l'établissement est assurée. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


d'urgence dans les services et sécurisation d'accès au chariot d'urgence.


Oui



REFERENCE 28 : Le dossier du patient

28a : Les règles de tenue du dossier sont connues e t appliquées par les différents intervenants. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc.).

En partie

Le dossier du patient est en cours de réactualisation, tous les documents le composant ne sont pas totalement définis.

Information des professionnels sur les règles de tenue du dossier.

En partie

Les membres de la commission de soins infirmiers ont été informés des modifications survenues ; par contre, le dossier n'a pas été présenté et diffusé à l'ensemble des professionnels.

Évaluation de l'application de ces règles par les différents intervenants.

Non Aucune évaluation n'a été menée sur l'application des règles de tenue.

C

Le groupe "dossier du patient" a défini un plan d'action qui prévoit le déploiement de l'information des professionnels sur les règles de tenue et sa diffusion début 2011.

SSR

Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc.).

En partie

Le dossier du patient est en cours de réactualisation, tous les documents le composant ne sont pas totalement définis.


En partie


Évaluation de l'application de ces règles par les différents intervenants. Non

Aucune évaluation n'a été menée sur l'application des règles de tenue du dossier.

C

Le groupe "dossier du patient" a défini un plan d'action qui prévoit le déploiement de l'information des professionnels sur les règles de tenue et sa diffusion début 2011.

MCO

Protocole de tenue du dossier (contenu du En Le dossier du patient est en cours de C Le groupe "dossier du patient" a SLD




28a : Les règles de tenue du dossier sont connues e t appliquées par les différents intervenants. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc.). partie

réactualisation, tous les documents le composant ne sont pas totalement définis.


En partie


Évaluation de l'application de ces règles par les différents intervenants. Non

Aucune évaluation n'a été menée sur l'application des règles de tenue du dossier.

défini un plan d'action qui prévoit le déploiement de l'information des professionnels sur les règles de tenue et sa diffusion début 2011




28b : L'information contenue dans le dossier du pat ient est actualis ée tout au long de sa prise en charge et également apr ès sa sortie.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Traçabilité des actes thérapeutiques et diagnostiques réalisés par les professionnels.

Oui

Traçabilité des informations actualisées sur l'évolution de l'état de santé du patient.

Oui

Organisation pour intégrer dans le dossier du patient les informations fournies après sa sortie par les professionnels concernés (médecins, secrétariats, personnel des archives, etc.), y compris par les correspondants externes à l'établissement.

Oui

A

- SSR


Oui


Oui


Oui

A

- MCO


Oui A

- SLD




28b : L'information contenue dans le dossier du pat ient est actualis ée tout au long de sa prise en charge et égaleme nt apr ès sa sortie.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui




28c : L'information contenue dans le dossier du pat ient est accessible, en temps utile, aux profession nels en charge du patient. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation permettant la localisation du dossier en temps réel.

Oui

Organisation de l'archivage permettant la permanence d'accès aux informations (accessibilité des données issues de consultations ou hospitalisations antérieures 24 heures/24, etc.).

Oui

Organisation de la communication du dossier entre les professionnels de l'établissement et avec les correspondants externes (règles, catégories professionnelles habilitées à accéder au dossier, etc.).

Oui

Information des professionnels sur ces modalités. Oui

Évaluation de l'organisation mise en place. Non Aucune évaluation de l'organisation mise en place n'a été effectuée.

B

- SSR


Oui


Oui

B

- MCO






O/ N/ En

Partie / NA



Oui




Oui


Oui


Oui


B

- SLD






O/ N/ En

Partie / NA






28d : L'accès au dossier du patient est organisé po ur le patient et/ou les personnes habilitées. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation de l'accès du patient et des personnes habilitées au dossier (identification des personnes habilitées, formation des personnels, procédure, etc.).

Oui

Information du patient, de ses ayants droit et des personnes habilitées.

Oui

Évaluation de l'application de ces règles. Oui

A

- SSR


Oui


Oui


A

- MCO


Oui


Oui A

- SLD




28d : L'accès au dossier du patient est organisé po ur le patient et/ou les personnes habilitées. Critère


O/ N/ En

Partie / NA





REFERENCE 29 : Le fonctionnement des laboratoires

29a : La prescription d'ex amens est justifi ée par l' état du patient et mentionne les renseignements clin iques requis et les objectifs de la demande.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéfice-risque, évaluation de l'état du patient, etc.).

Oui

Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d'analyse.

En partie

Les demandes d'examens tracées par le médecin dans le dossier du patient font l'objet d'une retranscription infirmière sur les bons de laboratoire.

Analyse de conformité des fiches de prescription. Oui

C

SSR


Oui


En partie

Les demandes d'examen, systématiquement tracées par le médecin dans le dossier du patient, datées et signées, font l'objet d'une retranscription infirmière sur les bons de laboratoire.


C

MCO


Oui

A - SLD




29a : La prescription d'examens est justifi ée par l' état du patient et mentionne les renseignements clin iques requis et les objectifs de la demande.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui





29b : Les règles relatives à la réalisation des exa mens sont établies. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Accréditation, certification externe ou démarche qualité dans le secteur des laboratoires. NA

Les laboratoires sont des sociétés extérieures.

Concertation entre secteurs d'activité clinique et biologique (réunions régulières, notes d'information, contrats interservices, etc.).

En partie

Il n'y a pas de concertation organisée entre les services cliniques et les laboratoires. Cependant, le laboratoire de microbiologie adresse régulièrement les alertes concernant les BMR à l'établissement. Les praticiens des laboratoires peuvent contacter leurs confrères hospitaliers en cas de besoin. Les modalités concernant l'acheminement des prélèvements, la permanence des soins et le rendu des résultats sont formalisées dans le contrat passé entre les laboratoires et le centre hospitalier.

Conventions pour les examens réalisés à l'extérieur de l'établissement de santé.

Oui

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des prélèvements.

Oui

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l'interprétation des examens.

NA Les laboratoires sont externes à l'établissement.

B

- SSR






O/ N/ En

Partie / NA


Évaluation du dispositif mis en oeuvre. Oui




En partie



Oui

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des prélèvements.

Oui

Formalisation et diffusion des règles relatives à NA Les laboratoires sont extérieurs.

B

- MCO






O/ N/ En

Partie / NA


la réalisation, la validation et l'interprétation des examens.





En partie



Oui

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des Oui

B

- SLD






O/ N/ En

Partie / NA


prélèvements.


NA Les laboratoires sont externes à l'établissement.





29c : La transmission des résultats répond aux beso ins des utilisateurs en termes de qualité et de dél ais. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.).

Oui

Évaluation des délais de transmission des résultats. Oui

Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. Oui

A

- SSR


Oui



A

- MCO


Oui



A

- SLD



REFERENCE 30 : Le fonctionnement des secteurs d'ima gerie et d'exploration fonctionnelle

30a : La prescription d'examens est justifi ée par l' état du patient et mentionne les renseig nements cliniques requis et les objectifs de la demande.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui

Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d'imagerie et d'exploration fonctionnelle.

Oui

Analyse de conformité des fiches de prescription. En partie

Il n'y a pas d'analyse de conformité des prescriptions formalisée en continu ; cependant, la mise au point des feuilles de prescription des examens tomodensitométriques a été l'occasion d'une concertation entre responsables de l'imagerie et praticiens prescripteurs.

B

- SSR


Oui


Oui


Il n'y a pas d'analyse de conformité des prescriptions formalisée en continu ; cependant, la mise au point des feuilles de prescription des examens tomodensitométriques a été l'occasion d'une concertation entre responsables

B

- MCO




30a : La prescription d'examens est justifi ée par l' état du patient et mentionne les renseignements clin iques requis et les objectifs de la demande.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


de l'imagerie et praticiens prescripteurs.


Oui


Oui


Il n'y a pas d'analyse de conformité des prescriptions formalisée en continu ; cependant, la mise au point des feuilles de prescription des examens tomodensitométriques a été l'occasion d'une concertation entre responsables de l'imagerie et praticiens prescripteurs.

B

- SLD






O/ N/ En

Partie / NA


Certification externe ou démarche qualité dans le secteur d'imagerie et d'exploration fonctionnelle. En

partie

Il n'y a ni certification externe ni démarche qualité dans le secteur d'imagerie. Cependant, les mesures de radioprotection sont en cours de mise en place : une des manipulatrices formée a été désignée comme responsable en radioprotection et a structuré en partie la radioprotection du personnel. En ce qui concerne la radioprotection des patients, un contrat existe avec un prestataire extérieur dont les interventions sont en décalage par rapport aux exigences réglementaires : le zonage et la formation du personnel sont prévus en 2011.

Concertation entre secteurs d'activité clinique et secteurs d'imagerie et d'exploration fonctionnelle (réunions régulières, notes d'information, contrats interservices, etc.).

En partie

Il n'existe pas de concertation organisée à périodicité définie entre le secteur d'imagerie et les services cliniques. Une concertation a été engagée entre responsables de l'imagerie et prescripteurs sur le contenu de la demande d'examen tomodensitométrique.

Conventions pour les examens réalisés à l'extérieur de l'établissement de santé. Non

L'établissement n'a pas passé de convention pour les examens réalisés à l'extérieur.

C

SSR






O/ N/ En

Partie / NA


Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des examens.

Non Il n'y a pas de formalisation des règles relatives aux gestes de prélèvement guidé par imagerie exceptionnellement réalisés dans l'établissement.


En partie

Les règles régissant la réalisation des examens font l'objet de procédures internes au service qui sont réunies dans un classeur et qui ne sont pas datées ni validées par la signature de leur auteur. Il n'existe pas de formalisation des règles de validation et d'interprétation des examens.

Évaluation du dispositif mis en oeuvre. Non Il n'y a pas d'évaluation du dispositif en place dans le secteur d'imagerie.


partie

Il n'y a ni certification externe ni démarche qualité dans le secteur d'imagerie. Cependant, les mesures de radioprotection sont en cours de mise en place : une des manipulatrices formée a été désignée comme responsable en radioprotection et a structuré en grande partie la radioprotection du personnel. En ce qui concerne la radioprotection des patients, un contrat existe avec un prestataire extérieur dont les interventions sont en décalage par

C

MCO






O/ N/ En

Partie / NA


rapport aux exigences réglementaires : le zonage et la formation du personnel sont prévus en 2011.


En partie







En partie

Les règles régissant la réalisation des examens font l'objet de procédures internes au service qui sont réunies dans un classeur et qui ne sont pas datées ni validées par la signature de leur auteur. Il n'existe pas de formalisation des règles de validation et d'interprétation des examens.






O/ N/ En

Partie / NA




partie

Il n'y a ni certification externe ni démarche qualité dans le secteur d'imagerie. Cependant, les mesures de radioprotection sont en cours de mise en place : une des manipulatrices formée a été désignée comme responsable en radioprotection et a structuré en grande partie la radioprotection du personnel. En ce qui concerne la radioprotection des patients, un contrat existe avec un prestataire extérieur dont les interventions sont en décalage par rapport aux exigences réglementaires : le zonage et la formation du personnel sont prévus en 2011.


En partie


C

SLD






O/ N/ En

Partie / NA







En partie

Les règles régissant la réalisation des examens font l'objet de procédures internes au service, qui sont réunies dans un classeur et ne sont pas datées ni validées par la signature de leur auteur. Il n'existe pas de formalisation des règles de validation et d'interprétation des examens.







O/ N/ En

Partie / NA



En partie

Les règles définissant les modalités de transmission des résultats ne sont pas formalisées. En SSR, les examens de radiologie accompagnés de leurs comptes-rendus rejoignent le service après interprétation avec un délai pouvant atteindre plusieurs jours. Les résultats de scanner sont transmis en fin de journée par le réseau informatique.

Évaluation des délais de transmission des résultats. Non

Il n'y a pas eu d'évaluation du délai de transmission des résultats pour les patients hospitalisés en SSR.

Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. Non

Il n'y a pas eu d'enquête de satisfaction des utilisateurs auprès des patients hospitalisés en SSR ni auprès des praticiens prescripteurs.

C

SSR


En partie

Les règles définissant les modalités de transmission des résultats ne sont pas formalisées. Pour le service des urgences, les examens de radiologie suivent le patient dans le service, mais le compte-rendu est différé en fonction de la disponibilité des radiologues. Les règles d'envoi du résultat au patient ne sont pas formalisées. En médecine, sauf urgence, les résultats sont

C

MCO






O/ N/ En

Partie / NA


accompagnés de leur compte-rendu, mais regagnent le service avec un délai pouvant atteindre plusieurs jours. Les résultats de scanner sont transmis en fin de journée par le réseau informatique au secrétariat médical.

Évaluation des délais de transmission des résultats. En partie

Il n'y a pas eu d'évaluation du délai de transmission des résultats pour les patients hospitalisés ; cependant, une fiche permettant de noter les heures d'arrivée du patient, de sa prise en charge par le manipulateur et de l'édition du compte-rendu a été mise en place. Les patients externes partent généralement avec leurs résultats au prix d'une attente pouvant être longue, il leur est parfois demandé de revenir chercher les résultats ultérieurement.


Une enquête de satisfaction des patients venant en externe pour un examen d'imagerie a été réalisée en 2009, un taux de retour insuffisant n'a pas permis son exploitation. Il n'y a pas eu d'enquête auprès des patients hospitalisés ni auprès des praticiens prescripteurs.






O/ N/ En

Partie / NA



En partie

Les règles définissant les modalités de transmission des résultats ne sont pas formalisées. En long séjour, les examens de radiologie accompagnés de leur compte-rendu rejoignent le service après interprétation avec un délai pouvant atteindre plusieurs jours. Les résultats de scanner sont transmis en fin de journée par le réseau informatique.

Évaluation des délais de transmission des résultats. Non

Il n'y a pas eu d'évaluation du délai de transmission des résultats pour les patients hospitalisés en long séjour.


Il n'y a pas eu d'enquête de satisfaction des utilisateurs auprès des patients hospitalisés en long séjour ni auprès des praticiens prescripteurs.

C

SLD



REFERENCE 31 : L'organisation du circuit du médicam ent

31a : Les conditions de prescription des médicament s sont maîtrisées. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Systématisation d'une prescription médicale écrite, datée et signée.

Oui

Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d'une urgence vitale.

Oui

Mise à disposition des professionnels d'outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.).

Oui

Définition de règles pour l'utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.).

En partie

Les règles régissant l'utilisation des médicaments personnels du patient ne sont pas formalisées, mais les professionnels appliquent une conduite à tenir conforme aux bonnes pratiques : le traitement personnel est validé par le praticien responsable.

Recueil et analyse des événements indésirables. En partie

Les fiches d'évènements indésirables peuvent être utilisées pour signaler les dysfonctionnements, sans toutefois qu'une d'analyse soit structurée au niveau de la pharmacie et intégrée dans le dispositif de gestion des risques.

B

- SSR


Oui B

- MCO






O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


En partie

Les règles régissant l'utilisation des médicaments personnels du patient ne sont pas formalisées, mais les professionnels appliquent une conduite à tenir conforme aux bonnes pratiques : le traitement personnel est validé par le praticien responsable, les médicaments sont conservés et administrés si besoin par les soignants et restitués lors de la sortie.


Les fiches d'évènements indésirables peuvent être utilisées pour signaler les dysfonctionnements, sans toutefois qu'une analyse soit structurée au niveau de la pharmacie et intégrée dans le dispositif de gestion des risques.


Oui B

- SLD






O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui


En partie

Les règles régissant l'utilisation des médicaments personnels du patient ne sont pas formalisées, mais les professionnels appliquent une conduite à tenir conforme aux bonnes pratiques.


Les fiches d'évènements indésirables peuvent être utilisées pour signaler les dysfonctionnements, sans toutefois qu'une analyse soit structurée au niveau de la pharmacie intégrée dans le dispositif de gestion des risques.




31b : Les conditions de dispensation des médicament s sont maîtrisées. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient.

Oui

Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d'officine, hors cadre de l'urgence.

Oui

Préparation des médicaments non prêts à l'emploi, sous responsabilité d'un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.).

NA

L'établissement n'effectue pas de préparations pharmaceutiques.

Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu'au moment de l'administration.

En partie

Les médicaments restent sous blisters jusqu'au moment de l'administration, mais la dénomination du produit n'est pas toujours identifiable. Les solutés et les sirops ne sont pas sous conditionnements unitaires, la date d'ouverture du flacon est tracée. Les produits sont administrés aux patients dans des gobelets en plastique sur lesquels est indiqué manuellement le numéro de lit, parfois l'identité du patient, mais pas la nature du médicament. De plus, les gobelets sont préparés à l'avance, ce qui ne permet pas de garantir la qualité du produit

C

L'établissement a mis en place l'informatisation de la prescription et l'analyse pharmaceutique de la prescription en 2010 ; de plus, une EPP a été entreprise sur la sécurisation du circuit du médicament en SSR qui contribue à l'amélioration de la qualité.

SSR






O/ N/ En

Partie / NA


surtout en cas de soluté alcoolique.

Sécurisation du transport des médicaments. En partie

Le transport des médicaments s'effectue dans des conteneurs sécurisés. Pour ce qui concerne les produits devant être conservés au froid, le stockage s'effectue dans le service dans un réfrigérateur dont le contrôle des températures et la maintenance ne sont pas tracés.

Recueil et analyse des événements indésirables. En

partie

Les fiches d'évènements indésirables peuvent être utilisées pour signaler les dysfonctionnements, sans toutefois qu'une analyse soit structurée au niveau de la pharmacie.


En partie

En médecine, seules les prescriptions des stupéfiants et des antibiotiques ainsi que des produits remboursés en sus du GHS font l'objet d'une analyse pharmaceutique.

Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d'officine, hors cadre de l'urgence.

En partie

En médecine, la délivrance est globale sauf pour les stupéfiants et les antibiotiques à dispensation contrôlée.

Préparation des médicaments non prêts à NA L'établissement n'effectue pas de

C

L'établissement envisage la mise en place d'une dispensation nominative avec informatisation de la prescription en 2011.

MCO






O/ N/ En

Partie / NA


l'emploi, sous responsabilité d'un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.).

préparations pharmaceutiques.


En partie

Les médicaments restent sous blisters jusqu'au moment de l'administration, mais la dénomination du produit n'est pas toujours identifiable. Les solutés et les sirops ne sont pas sous conditionnements unitaires, la date d'ouverture du flacon est tracée.

Sécurisation du transport des médicaments. Oui


Les fiches d'évènements indésirables peuvent être utilisées pour signaler les dysfonctionnements, sans toutefois qu'une analyse soit structurée au niveau de la pharmacie intégrée dans le système de gestion des risques.


Oui

Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d'officine, hors cadre de

Oui C

SLD






O/ N/ En

Partie / NA


l'urgence.

Préparation des médicaments non prêts à l'emploi, sous responsabilité d'un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.).

NA

L'établissement n'effectue pas de préparations pharmaceutiques.


En partie

Les médicaments restent sous blisters jusqu'au moment de l'administration, mais la dénomination du produit n'est pas toujours identifiable. Les solutés et les sirops ne sont pas sous conditionnements unitaires, la date d'ouverture du flacon est tracée. Les produits sont administrés aux patients dans des gobelets en plastique sur lesquels est indiqué manuellement le numéro de lit, parfois l'identité du patient, mais pas la nature du médicament. De plus, les gobelets sont préparés à l'avance, ce qui ne permet pas de garantir la qualité du produit surtout en cas de soluté alcoolique.

Sécurisation du transport des médicaments. En

partie

Le transport des médicaments s'effectue dans des conteneurs sécurisés. Pour ce qui concerne les produits devant être






O/ N/ En

Partie / NA


conservés au froid, le stockage s'effectue dans le service dans un réfrigérateur dont le contrôle des températures et la maintenance ne sont pas tracés.


partie





31c : Les conditions d'administration du m édicament au patient garantissent la conformit é à la prescription et la tr açabilit é de l'acte.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Administration des médicaments par des professionnels habilités.

En partie

Les médicaments sont distribués par les IDE lors de leur tournée matin, midi et soir, et au coucher par l'infirmière de nuit. L'administration des produits per os est confiée aux aides-soignantes, compte tenu du nombre de personnes âgées dépendantes. Cette administration se fait en dehors de la présence infirmière, lors de l'assistance au repas.

Retour d'information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l'administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.).

En partie

Il n'y a pas de retour organisé vers les médecins et le pharmacien sur les motifs de non-administration, mais les refus de médicament par le patient sont tracés dans les transmissions soignantes.

Traçabilité de l'administration des médicaments sur un support unique de prescription et d'administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise.

En partie

L'administration des médicaments est tracée sur un support papier édité grâce au logiciel de prescription en place au soins de suite, mais souvent postérieurement à la prise après la tournée de l'infirmière.


partie

Les fiches d'évènements indésirables peuvent être utilisées pour signaler les dysfonctionnements, sans toutefois qu'une analyse soit structurée au niveau

C

SSR




31c : Les con ditions d'administration du m édicament au patient garantissent la conformit é à la prescription et la tra çabilit é de l'acte.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


de la pharmacie.


En partie

Les médicaments sont distribués par les IDE lors de leur tournée matin, midi et soir, et au coucher par l'infirmière de nuit. L'administration des produits per os est confiée aux aides-soignantes compte tenu du nombre de personnes âgées dépendantes. Cette administration se fait en dehors de la présence infirmière.


En partie

Il n'y a pas de retour organisé vers les médecins et le pharmacie sur les motifs de non-administration, mais les refus de médicament par le patient sont tracés dans les transmissions soignantes.


En partie

L'administration des médicaments est tracée sur le support unique de prescription-administration, en fin de tournée, à distance de la prise.


partie

Les fiches d'évènements indésirables peuvent être utilisées pour signaler les dysfonctionnements, sans toutefois qu'une analyse soit structurée au niveau

C

MCO




31c : Les conditions d'administration du m édicament au patient garantissent la conformit é à la prescription et la tra çabilit é de l'acte.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


de la pharmacie.


En partie

Les médicaments sont distribués par les IDE lors de leur tournée matin, midi et soir, et au coucher par l'infirmière de nuit. L'administration des produits per os est confiée aux aides-soignantes compte tenu du nombre de personnes âgées dépendantes. Cette administration se fait en dehors de la présence infirmière lors de l'assistance aux repas.


En partie

Il n'y a pas de retour organisé vers les médecins et le pharmacien sur les motifs de non-administration, mais les refus de médicament par le patient sont tracés dans les transmissions soignantes.


En partie

En soins de longue durée, l'administration des médicaments n'est tracée - grâce au logiciel de transmissions soignantes - qu'en ce qui concerne les injectables. Cette trace est effectuée postérieurement à l'administration, après la tournée de la soignante, le poste informatique étant

C

SLD




31c : Les conditions d'administration du m édicament au patient garantissent la conformit é à la prescription et la tra çabilit é de l'acte.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


fixe en salle de soins.


partie





31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel hab ilité. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation de la permanence pharmaceutique éventuellement par convention entre établissements de santé et/ou pharmacie d'officine.

En partie

Une procédure décrit les modalités de permanence pharmaceutique. La PUI ne fonctionne pas de façon permanente ; la nuit et le week-end, l'administrateur de garde peut organiser l'approvisionnement auprès d'une officine de garde ou du CH de Carcassone, après concertation avec le praticien prescripteur. Il n'y a pas de conventions avec les officines de garde du secteur.

Sécurisation de l'accès de la pharmacie, réservé au seul personnel habilité par le pharmacien. Oui

Organisation de l'accès aux médicaments prescrits en urgence.

Oui

Connaissance par les professionnels des modalités d'accès.

Oui

B

- SSR


En partie

Une procédure décrit les modalités de permanence pharmaceutique. La PUI ne fonctionne pas de façon permanente ; la nuit et le week-end, l'administrateur de garde peut organiser l'approvisionnement auprès d'une officine de garde ou du CH de Carcassone, après concertation avec le

B

- MCO






O/ N/ En

Partie / NA


praticien prescripteur. Il n'y a pas de convention avec les officines de garde du secteur.



Oui


Oui


En partie

Une procédure décrit les modalités de permanence pharmaceutique. La PUI ne fonctionne pas de façon permanente ; la nuit et le week-end, l'administrateur de garde peut organiser l'approvisionnement auprès d'une officine de garde ou du CH de Carcassone, après concertation avec le praticien prescripteur. Il n'y a pas de conventions avec les officines de garde du secteur.


B

- SLD






O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui



REFERENCE 32 : Le fonctionnement des secteurs d'act ivité interventionnelle

32a : Toutes les activit és interventionnelles sont planifi ées et organis ées en concertation avec les professionnels des sect eurs d'activit é cliniques, en int égrant les urgences éventuelles.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Conseil de bloc (ou structure équivalente), actif et reconnu.

NA Il n'y a pas d'activité interventionnelle en SSR

Charte de bloc, règlement intérieur ou document équivalent.

NA Il n'y a pas d'activité interventionnelle en SSR

Concertation interprofessionnelle dans la planification des activités interventionnelles.

NA Il n'y a pas d'activité interventionnelle en SSR.

Suivi d'indicateurs de fonctionnement. NA Il n'y a pas d'activité interventionnelle en SSR.

NA

- SSR


NA L'établissement n'a plus actuellement d'activité opératoire.





Suivi d'indicateurs de fonctionnement. NA L'établissement n'a plus actuellement d'activité opératoire.

NA

- MCO


NA Il n'y a pas d'activité interventionnelle en soins de longue durée.



NA

- SLD




32a : Toutes les activit és interventionnelles sont planifi ées et organis ées en concertation avec les professionnels des sect eurs d'activit é cliniques, en int égrant les urgences éventuelles.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA




Suivi d'indicateurs de fonctionnement. NA Il n'y a pas d'activité interventionnelle en soins de longue durée.




32b : Afin d'assurer la c ontinuit é de la prise en charge pr é-, per - et postinterventionnelle du patient, les diff érents professionnels concern és assurent, à chaque étape, une transmission pr écise, orale et écrite, des informations.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d'autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contreindications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d'activité/bloc opératoire, procédure d'accueil formalisée au bloc opératoire, etc.

NA

L'établissement n'a pas d'activité interventionnelle.

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en peropératoire : liens entre secteurs opératoires et SSPI (modalités définies, personnels concernés, etc.).

NA


Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en postopératoire : prescriptions postopératoires, comptes rendus opératoires, modalités de surveillance (transport, secteurs d'hospitalisation, professionnels d'aval), existence de supports (fiches de liaison, etc.) catégories professionnelles concernées (chirurgiens, anesthésistes, soignants, etc.).

NA


NA

- SSR

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du NA L'établissement n'a pas d'activité

interventionnelle. NA - MCO




32b : Afin d'assurer la continuit é de la prise en charge pr é-, per - et postinterventionnelle du patient, les diff érent s professionnels concern és assurent, à chaque étape, une transmission pr écise, orale et écrite, des informations.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d'autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contreindications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d'activité/bloc opératoire, procédure d'accueil formalisée au bloc opératoire, etc.


NA



NA


Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations

NA


NA

- SLD




32b : Afin d'assurer la continuit é de la prise en charge pr é-, per - et postinterventionnelle du patient, les diff érents professionnels concern és assurent, à chaque étape, une transmission pr écise, orale et écrite, des information s.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


et d'autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contreindications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d'activité/bloc opératoire, procédure d'accueil formalisée au bloc opératoire, etc.


NA



NA





32c : Les événements ind ésirables graves sp écifiques aux secteurs interventionnels font l'objet d'un suivi r égulier, d'une analyse et d'actions correctives et pr éventives.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation de l'identification des événements indésirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les locaux, les fonctions de soutien et/ou le matériel, etc.).

NA


Mise en place d'un dispositif de signalement. NA L'établissement n'a pas d'activité interventionnelle.

Analyse des événements indésirables graves. NA L'établissement n'a pas d'activité interventionnelle.

Mise en oeuvre d'actions correctives et préventives. NA L'établissement n'a pas d'activité interventionnelle.

NA

- SSR


NA





NA

- MCO




32c : Les événements ind ésirables graves sp écifiques aux secteurs interventionnels font l'objet d'un suivi r égulier, d'une analyse et d'actions correctives et pr éventives.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA



NA





NA

- SLD



REFERENCE 33 : La radiothérapie

33a : Une organisation permettant d'assurer la qual ité en radiothérapie est en place. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Certification externe ou démarche d'assurance qualité incluant notamment : - la prise en compte des référentiels (nationaux et internationaux) ; - l'organisation de la prise en charge du patient (de sa première consultation à son suivi après traitement) ; - le management de la qualité ; - la prévention des risques liés aux soins ; - la formation régulière du personnel concerné ; - la gestion des ressources matérielles et leur adéquation aux besoins.

NA

Il n'existe pas de radiothérapie au sein de l'établissement.

Prise en compte des avis et recommandations des services d'inspection (maintenance, sécurité d'utilisation, radiovigilance et radioprotection, etc.).

NA Il n'existe pas de radiothérapie au sein de l'établissement.

Interfaces organisées avec les autres secteurs d'activité clinique.


NA

- SSR

Certification externe ou démarche d'assurance qualité incluant notamment : - la prise en compte des référentiels (nationaux et internationaux) ; - l'organisation de la prise en charge du patient (de sa première consultation à son suivi après traitement) ; - le management de la qualité ; - la prévention des risques liés aux soins ; - la formation régulière du personnel concerné ; - la gestion des ressources matérielles et leur adéquation aux

NA

Il n'existe pas de radiothérapie au sein de l'établissement.

NA

- MCO



REFERENCE 33 : La radiothérapie

33a : Une organisation permettant d'assurer la qual ité en radiothérapie est en place. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


besoins.





Certification externe ou démarche d'assurance qualité incluant notamment : - la prise en compte des référentiels (nationaux et internationaux) ; - l'organisation de la prise en charge du patient (de sa première consultation à son suivi après traitement) ; - le management de la qualité ; - la prévention des risques liés aux soins ; - la formation régulière du personnel concerné ; - la gestion des ressources matérielles et leur adéquation aux besoins.

NA

Des soins de radiothérapie ne sont pas dispensés au sein de l'établissement.


NA Des soins de radiothérapie ne sont pas dispensés au sein de l'établissement.


NA Des soins de radiothérapie ne sont pas dispensés au sein de l'établissement.

NA

- SLD



REFERENCE 34 : L'organisation du don d'organes ou d e tissus à visée thérapeutique

34a : La participation de l'établissement aux activ ités ou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus est définie. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Définition de la participation de l'établissement à un réseau de prélèvements d'organes et de tissus. NA

L'établissement n'a pas d'activité dans le domaine du prélèvement d'organes.

Intégration dans les orientations stratégiques de l'établissement.

NA L'établissement n'a pas d'activité dans le domaine du prélèvement d'organes.

Organisation interne de cette participation (procédures, participants, etc.).


Coordination entre établissements dans le cadre d'un réseau (règles de fonctionnement, charte, etc.).


NA

- SSR


L'établissement n'a pas d'activité dans le domaine du prélèvement d'organe.







NA

- MCO


L'établissement n'a pas d'activité dans le domaine du prélèvement d'organes. NA

- SLD




34a : La participation de l'établissement aux activ ités ou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus est définie. Critère


O/ N/ En

Partie / NA











34b : Les professionnels et le public sont sensibil isés au don d'organes et de tissus. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Actions de communication, d'information et de formation auprès des professionnels (éthique, enjeux de santé publique, relations avec l'entourage, réglementation, etc.).

Oui

Organisation de l'information du public (documents d'information, identification des personnes chargées de l'information, etc.).

Oui

A

- SSR


Oui


Oui

A

- MCO


Oui


Oui

A

- SLD




34c : Les prélèvements d'organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratique s. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation adaptée pour réaliser les prélèvements d'organes ou de tissus conformément aux règles de bonnes pratiques.

NA L'établissement n'a pas d'activité de prélèvement d'organes.

Formation des professionnels aux règles de bonnes pratiques (éthique, sécurité sanitaire, etc.). NA

L'établissement n'a pas d'activité de prélèvement d'organes.

Mise en place d'un dispositif (professionnels formés, local adapté, etc.) pour assurer l'information auprès des familles des donneurs.


Évaluation du respect des règles de bonnes pratiques.


NA

- SSR







NA

- MCO




34c : Les prélèvements d'organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratique s. Critère


O/ N/ En

Partie / NA












NA

- SLD



REFERENCE 35 : Les activités de rééducation et/ou d e soutien

35a : La prise en charge pluriprofessionnelle du pa tient associe les professionnels des secteurs d'act ivit é clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l'information r éciproque et la collaboration sont effectives.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Prescription écrite, datée et signée systématique pour toute activité de rééducation et de soutien. Oui

Concertation entre les professionnels de rééducation et/ou de soutien et ceux des secteurs d'activité (réunions pluridisciplinaires, e-mails, fiches de liaison, staffs, etc.).

Oui

Traçabilité dans le dossier du patient de l'intervention et de la collaboration des différents professionnels.

Oui

Évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien (outils de mesure, échelles, etc.) et réajustements.

Oui

A

- SSR



Oui


Oui

A

- MCO



REFERENCE 35 : Les activités de rééducation et/ou d e soutien

35a : La prise en charge pluriprofessionnelle du pa tient associe les professionnels des secteurs d'act ivit é clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l'information r éciproque et la collaboration sont effectives.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui



Oui


Oui


Oui

A

- SLD



REFERENCE 36 : L'éducation thérapeutique du patient

36a : Un programme d'éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compr éhension du patient. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Identification des thèmes d'éducation thérapeutique.

En partie

Certaines pathologies sont prises en charge, mais sans réflexion organisée sur les thèmes prioritaires.

Programmes d'éducation thérapeutique pour les patients et prise en compte des particularités (mode d'hospitalisation, pathologie, etc.).

En partie

L'établissement n'a pas déposé de demande visant à obtenir l'autorisation de mise en place de programmes d'éducation thérapeutique. Compte tenu des pathologies prises en compte, des programmes d'éducation thérapeutique sont élaborés par les médecins concernant l'autosurveillance du diabète et la prise en charge des troubles mnésiques.

Adaptation des programmes d'éducation thérapeutique à l'état de santé des patients.

Oui

Modes de communication facilitant la compréhension et la participation du patient.

En partie

Des documents écrits existent pour certaines pathologies (l'autosurveillance du diabète par exemple), mais ne couvrent pas l'ensemble des pathologies identifiées.

Organisation pour associer l'entourage au programme d'éducation thérapeutique.

En partie

Les familles sont informées, mais sans élaboration d'un programme structuré les associant à l'éducation thérapeutique.

C

SSR






O/ N/ En

Partie / NA



Oui


En partie

L'établissement n'a pas déposé de demande visant à obtenir l'autorisation de mise en place de programmes d'éducation thérapeutique. Compte tenu des pathologies prises en compte, des programmes d'éducation thérapeutique sont élaborés par les médecins concernant l'autosurveillance du diabète et la prise en charge des troubles mnésiques. Par ailleurs, un centre périnatal de proximité fonctionne au sein de la structure.


Oui


En partie

Des documents écrits existent pour certaines pathologies (l'autosurveillance du diabète par exemple), mais ne couvrent pas l'ensemble des pathologies identifiées.


En partie

Les familles sont informées, mais sans élaboration d'un programme structuré les associant à l'éducation thérapeutique.

C

MCO






O/ N/ En

Partie / NA



Oui


En partie

L'établissement n'a pas déposé de demande visant à obtenir l'autorisation de mise en place de programmes d'éducation thérapeutique. En USLD et en concertation avec le CLIC et les EHPAD associés, une prise en charge des troubles mnésiques est organisée avec des consultations mémoire associant l'entourage et une évaluation psychologique.


Oui


Oui


Oui

B

- SLD



REFERENCE 37 : La sortie du patient

37a : Le patient, son entourage et les professionne ls intervenant en aval sont associés à la planifica tion de la sortie. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation de la sortie en fonction des types de prise en charge (soins ambulatoires, obstétrique, pédiatrie, etc.).

Oui

Prise en compte des besoins de soins et besoins sociaux du patient (logement, aménagements à domicile, etc.).

Oui

Association du patient et de son entourage à la planification de la sortie (anticipation de la sortie, etc.).

Oui

Association des professionnels d'aval (demande d'avis, visite, staff pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) dans des délais compatibles avec la continuité des soins.

Oui

A

- SSR


Oui


Oui


Oui

Association des professionnels d'aval (demande d'avis, visite, staff pluridisciplinaire,

Oui

A

- MCO




37a : Le patient, son entourage et les professionne ls intervenant en aval sont associés à la planifica tion de la sortie. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


réseaux ville-hôpital, etc.) dans des délais compatibles avec la continuité des soins.


Oui


Oui


Oui

Association des professionnels d'aval (demande d'avis, visite, staff pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) dans des délais compatibles avec la continuité des soins.

Oui

A

- SLD




37b : La continuit é de la prise en charge apr ès la sortie est organis ée, notamment en veillant à la transmission des informations relatives à la prise en charge.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Transmission de l'information aux professionnels d'aval (fiches de liaison, doubles des ordonnances, lettre de sortie, compte rendu d'hospitalisation, etc.).

Oui

Organisation des transferts et adaptation en fonction de l'état du patient.

Oui

Évaluation de la qualité et des délais de transmission de l'information nécessaire à la continuité des soins.

Oui

A

- SSR


Oui


Oui


Oui

A

- MCO


Oui

A

- SLD




37b : La continuit é de la prise en charge apr ès la sortie est organis ée, notamment en veillant à la transmission des informations relatives à la prise en charge.

Critère


O/ N/ En

Partie / NA



Oui


Oui



REFERENCE 38 : La prise en charge du patient en soi ns palliatifs

38a : La volonté du patient est prise en compte. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Procédure de recueil des volontés et des directives anticipées du patient.

Oui

Respect des volontés du patient (retour à domicile, désignation d'une personne de confiance, etc.). Oui

Traçabilité de la volonté du patient dans le dossier. Oui

Évaluation du respect de la volonté. Oui

A

- SSR


Oui

Respect des volontés du patient (retour à domicile, désignation d'une personne de confiance, etc.). Oui



A

- MCO


Oui

Respect des volontés du patient (retour à domicile, désignation d'une personne de Oui

A

- SLD




38a : La volonté du patient est prise en compte. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


confiance, etc.).






38b : La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assu rée. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Identification et prise en charge des besoins spécifiques des patients en fin de vie (oxygène, matelas antiescarres, accompagnement psychologique, etc.).

Oui

Traçabilité dans le dossier du patient de ses besoins spécifiques.

Oui

Traçabilité dans le dossier du patient des actions menées pour répondre à ses besoins spécifiques (échanges entre professionnels, organisation de la prise en charge à domicile, etc.).

Oui

Identification et prise en charge des besoins spécifiques de l'entourage du patient en fin de vie. Oui

A

- SSR


Oui


Oui

Traçabilité dans le dossier du patient des actions menées pour répondre à ses besoins spécifiques (échanges entre professionnels, organisation de la prise en charge à domicile,

Oui

A

- MCO




38b : La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assu rée. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


etc.).



Oui


Oui

Traçabilité dans le dossier du patient des actions menées pour répondre à ses besoins spécifiques (échanges entre professionnels, organisation de la prise en charge à domicile, etc.).

Oui


A

- SLD




38c : Les besoins d'accompagnement psychologique de s professionnels sont identifiés et pris en compte. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique.

Oui

Recueil des besoins des personnels. Oui

Organisation pour l'accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.).

Oui

Formations spécifiques. Oui

A

- SSR


Oui



Oui


A

- MCO


Oui B

- SLD






O/ N/ En

Partie / NA


Recueil des besoins des personnels. En partie

Le recueil des besoins se fait de façon informelle ; il n'existe pas d'organisation structurée pour recueillir les besoins d'accompagnement psychologique des professionnels.


Non Aucune organisation n'est en place pour accompagner psychologiquement les professionnels en souffrance.




REFERENCE 39 : Le décès du patient

39a : Le décès du patient fait l'objet d'une prise en charge adaptée. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation pour contacter les personnes à prévenir en cas d'état critique et/ou en cas de décès (identification des personnes chargées de l'annonce, etc.).

Oui

Organisation lors des décès (constats de décès, locaux adéquats, conduites à tenir formalisées, etc.).

Oui

Respect des volontés et convictions du défunt. Oui

A

- SSR


Oui

Organisation lors des décès (constats de décès, locaux adéquats, conduites à tenir formalisées, etc.).

Oui


A

- MCO


Oui

Organisation lors des décès (constats de décès, locaux adéquats, conduites à tenir Oui

A

- SLD




39a : Le décès du patient fait l'objet d'une prise en charge adaptée. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


formalisées, etc.).





39b : Un accueil et un accompagnement de l'entourag e sont assurés. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


Organisation pour l'accueil de l'entourage (identification des besoins, etc.).

Oui

Organisation pour l'accompagnement social et pratique de l'entourage (personnes en charge de l'accompagnement, etc.).

Oui

Organisation pour l'accompagnement psychologique de l'entourage (personnes en charge de l'accompagnement, etc.).

Oui

A

- SSR


Oui


Oui

Organisation pour l'accompagnement psychologique de l'entourage (personnes en charge de l'accompagnement, etc.).

Oui

A

- MCO


Oui


Oui

Organisation pour l'accompagnement psychologique de l'entourage (personnes en Oui

A

- SLD




39b : Un accueil et un accompagnement de l'entourag e sont assurés. Critère


O/ N/ En

Partie / NA


charge de l'accompagnement, etc.).






O/ N/ En

Partie / NA



Oui



Oui

Formations spécifiques inscrites au plan de formation.

Oui

A

- SSR


Oui



Oui


Oui

A

- MCO


Oui B

- SLD






O/ N/ En

Partie / NA


Recueil des besoins des personnels. En partie

Le recueil des besoins se fait de façon informelle ; il n'existe pas d'organisation structurée pour recueillir les besoins d'accompagnement psychologique des professionnels


Non Il n'existe aucune organisation d'accompagnement des professionnels en cas de souffrance psychologique.


Oui




Actions remarquées par les experts-visiteurs concer nant le chapitre III

- - -



CHAPITRE 4 - EVALUATIONS ET DYNAMIQUES D'AMÉLIORATI ON



A PRATIQUES PROFESSIONNELLES

REFERENCE 40 : L'évaluation de la pertinence des pratiques des p rofessionnels

N° de l’action/programme : 1 Intitul é de l ’action/pr ogramme : Pertinence de l'indication de la pose d'u n cath éter veineux p ériph érique aux urgences

REFERENCE 40 : L'évaluation de la pertinence des pr atiques des professionnels

40a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée. Critère

Constats Cotation de

l’action Réponses aux


Choix d'une thématique porteuse de potentialités d'amélioration. Oui

Pouvant être à l'origine de complications infectieuses sévères, la pose de cathéter court au service des urgences a fait l'objet d'un protocole en novembre 2008. L'établissement a choisi d'évaluer cette pratique et la pertinence de son protocole à la lumière des recommandations validées en la matière.

Analyse de l'organisation et des pratiques. Oui

Un groupe de travail réunissant deux médecins urgentistes et deux infirmières du service a été constitué avec le soutien méthodologique du service qualité. L'enquête a consisté en un audit prospectif réalisé au premier trimestre 2010 sur une série continue de 44 dossiers. L'étude s'est basée sur une grille d'évaluation conçue par l'équipe et comportant des items sur l'état initial du patient, les modalités du geste et le devenir du patient. Les résultats ont été analysés. Ils ont montré qu'à côté de nombreuses situations où le geste avait été réalisé dans un contexte pertinent, il existait des situations où il aurait pu être évité.

Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d'autres équipes, etc.).

En partie

L'établissement a utilisé des références validées : "Le Cathéter veineux court" (AP-HP, avril 2000), "Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques : recommandations pour la pratique clinique" (Société française d'hygiène hospitalière, 2005), "Pose et entretien des cathéters veineux périphériques, critères de qualité pour

B








l'évaluation et l'amélioration des pratiques" (SFHH, 2007). Toutefois, ces références sont plus centrées sur l'hygiène lors du geste que sur la pertinence de son indication, ce qui a conduit l'équipe à bâtir une grille d'analyse basée sur ses critères propres.

Définition d'objectifs d'amélioration. Oui

L'établissement avait défini un objectif d'amélioration à priori : évaluer la pertinence de la pose des cathéters veineux périphériques dans le but de réduire le nombre de poses en première intention, permettant ainsi de limiter le risque de complications. Cet objectif s'est trouvé conforté par les résultats de l'étude.

Mise en oeuvre d'actions d'améliorations. Oui

Un plan d'action a été défini : organiser les entrées en service de médecine après le passage aux urgences (les cathéters ne sont pas systématiques) , ne pas poser de cathéter pour les bilans simples aux urgences. Les praticiens du service de médecine ont été informés. Deux notes de service ont été établies et diffusées.

Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).

Non Il n'y a pas eu de mesure du résultat des actions mises en œuvre dans l'immédiat.



N° de l’action/programme : 2 Intitulé de l’action/programme : Pertinence des ex amens pré-opératoires prescrits






Choix d'une thématique porteuse de potentialités d'amélioration. En partie

L'établissement a choisi de s'interroger sur la pertinence du bilan préopératoire compte tenu de son activité chirurgicale passée. Toutefois, ce thème correspondait à l'activité de chirurgie qui n'existe plus au sein de l'établissement, suite à la fermeture du bloc obstétrical et au départ des anesthésistes de l'établissement.


Les deux anesthésistes ont procédé à une revue de pertinence rétrospective réalisée sur 40 dossiers avec tirage aléatoire combiné avec le recueil des indicateurs IPAQQS. Les dossiers portaient sur le premier semestre 2009. Une grille d'audit a été bâtie, mesurant la pertinence des examens prescrits avec la trace de leur indication présente dans le dossier d'anesthésie.


Oui Des référentiels ont été retenus : conférence de consensus, ANDEM ; "Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé" (1992), "Evaluation de la prescription et de la réalisation des examens préopératoires" (1998), ANAES.

Définition d'objectifs d'amélioration. Non Compte tenu de l'arrêt de l'activité chirurgicale, il n'a pu être établi d'objectifs d'amélioration.

Mise en oeuvre d'actions d'améliorations. Non Les actions qui avaient pu être discutées lors de l'étude n'ont pas pu être mises en œuvre.


Non L'étude est abandonnée.

C



N° de l’action/programme : 3 Intitul é de l ’action/programme : R écup ération en post -opératoire de la proth èse totale du genou en premi ère intention







La chirurgie prothétique du genou était relativement importante au sein de l'établissement. Une réflexion sur la durée moyenne d'hospitalisation, apparemment supérieure au sein de l'établissement aux moyennes nationales, semblait utile dans l'intérêt des patients et compte tenu de ses conséquences économiques. L'arrêt de l'activité chirurgicale en septembre 2009 relativise l'intérêt de cette EPP.


Une enquête prospective a été conduite par l'équipe du service (chirurgien, soignants et kinésithérapeute). Il s'agissait d'une revue de dossiers sur une série continue de 15 cas au premier trimestre 2010. Une grille spécifique a été élaborée selon trois axes : gestion de la douleur, retour à l’autonomie au sein du service, progrès en kinésithérapie. L'étude a montré que les critères d'aptitude à la sortie étaient réunis dès J + 5 en cas de transfert vers le SSR et à J + 10 pour le retour au domicile, soit des temps sensiblement inférieurs à la duré moyenne de séjour (DMS) du service.


Non L'équipe n'a pas retrouvé de références validées sur le sujet et a bâti sa grille d'audit sur des critères propres en utilisant les échelles d'évaluation connues comme l'échelle de Katz.

Définition d'objectifs d'amélioration. Oui Un objectif avait été défini à priori : la baisse de la DMS qui s'est révélée atteignable suite aux données de l'étude.

Mise en oeuvre d'actions d'améliorations. En partie

Une fiche de bilan à effectuer aux jours 5 et 10 de l'hospitalisation et à renseigner par les professionnels concernés a été conçue, mais n'a pu être mise en œuvre suite à l'arrêt de l'activité chirurgicale.

B









Non L'étude est devenue obsolète.



N° de l’action/programme : 4 Intitul é de l ’action/programme : Chemin clinique d'une prise en c harge en ambulatoire







Dans le cadre général du développement de la chirurgie-anesthésie ambulatoire, et conforté par la tutelle, l'établissement a choisi d'évaluer à priori les modalités de ce nouveau mode de prise en charge en son sein. L'arrêt de l'activité chirurgicale au centre hospitalier relativise l'intérêt de cette étude.


Le groupe, chirurgien et soignants du bloc opératoire, a réalisé un chemin clinique de la prise en charge ambulatoire. Les points critiques ont été mis en évidence visant notamment le préopératoire, l'organisation de l'admission en service ambulatoire et les modalités de sortie.


Oui L'établissement s'est basé sur le référentiel "Organisation de la chirurgie ambulatoire" (MEAH, juillet 2007)


L'objectif défini à priori concernant la possibilité de mettre en place un service de chirurgie ambulatoire à Castelnaudary a été conforté suite à l'étude.

Mise en oeuvre d'actions d'améliorations. En partie

Les documents nécessaires à la prise en charge en chirurgie ambulatoire ont été créés. Une grille d'évaluation de ce type de prise en charge a été élaborée. La mise en œuvre de ces actions n'est pas possible suite à la fermeture définitive de la chirurgie.


Non Le suivi des actions initiées n'est plus possible en raison de la fermeture du bloc opératoire.

B



REFERENCE 41 : L'évaluation des risques liés aux soins

N° de l’action/programme : 1 Intitulé de l’action/programme : Sécurité du patien t au bloc opératoire

REFERENCE 41 : L'évaluation des risques liés aux so ins

41a : Les professionnels identifient a priori les a ctes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en oeuvre les actions de prévention et d'amélioration correspondant à ces si tuations à risque et à ces événements ind ésirables.

Critère





L'étude concernant la sécurité du patient au bloc opératoire avait été initiée en raison du contexte réglementaire, avec la mise en place obligatoire de la check-list de l'HAS au bloc opératoire.


L'étude a été portée par le cadre du bloc opératoire et a impliqué le personnel du bloc et les chirurgiens. L'étude a utilisé la check-list et une fiche de recueil des dysfonctionnements. La revue d'une série de 32 dossiers répartis entre les différents types d'activité a mis en évidence l'existence d'opportunités d'améliorations majeures dans la sécurité du bloc opératoire. Ont été observées dans un certain nombre de dossiers étudiés : l'absence de bracelet d’identification du patient, l'absence de dossier au bloc, l'absence d’étiquettes nominatives, la réalisation d'interventions non programmées hors contexte d'urgence. Enfin, il a été observé une utilisation inappropriée de la check-list par défaut de concertation de l'ensemble de l'équipe dans un nombre important de cas.


Oui La check-list officielle de l'HAS était la référence réglementaire.

Définition d'objectifs d'amélioration. Oui L'objectif d'amélioration à priori, conforté par le résultat de l'étude, était d'obtenir une utilisation conforme de la check-list.

A





Critère





Les actions d'amélioration ont été mises en œuvre : il y a eu diffusion des résultats de l'étude aux équipes et plusieurs réunions de sensibilisation de l'ensemble des acteurs ont eu lieu en février et mars 2010.


Non L'action est devenue obsolète compte tenu de l'arrêt de l'activité chirurgicale.



N° de l’action/programme : 2 Intitul é de l ’action/programme : Administration des m édicaments en service de SSR



Critère





Conscient de pratiques d'administration du médicament imparfaites en SSR, l'établissement a choisi d'évaluer le processus de façon à dégager des pistes d'amélioration.


L'équipe en charge de l'EPP était constituée de la pharmacienne, de la cadre du service et de deux IDE. La chef de service et l'ensemble des soignants ont été mobilisés. Après une phase d'analyse de processus, un audit a été réalisé sur les retranscriptions infirmières par l'encadrement. Une démarche d'autoévaluation avec concours des pairs en cas de dysfonctionnement observé (relevé d'évènements indésirables à postériori sur une fiche spécifique) a été mise en place. Les résultats obtenus ont permis de définir les axes d'amélioration.


Oui L'établissement s'est appuyé sur les recommandations de l'HAS, notamment sur la fiche thématique "Organisation du circuit du médicament" (2005).


A la suite de l'évaluation, 4 axes d'amélioration ont été identifiés visant à supprimer les retranscriptions des prescriptions et sécuriser la préparation des piluliers par les IDE, contrôler et administrer les médicaments directement aux patients, tracer l'administration dans le dossier du patient, améliorer les commandes de médicaments à la PUI.


La mise en place d'une informatisation de la prescription et l'édition de supports de traçabilité ont été réalisées, permettant de supprimer les retranscriptions des prescriptions et d'améliorer la traçabilité de

A





Critère




l'administration. La mise en place s'est accompagnée d'une sensibilisation-formation des soignants.


Oui Les actions mises en place ont été évaluées entre le 1er septembre et le 1er décembre 2009 sur 116 patients au moyen de la « Fiche de déclaration d’erreur ».



REFERENCE 42 : L'évaluation de la prise en charge des pathologie s et des problèmes de santé principaux

N° de l’action/programme : 1 Intitul é de l ’action/programme : Prise en charge de la douleur en service de médecine

REFERENCE 42 : L'évaluation de la prise en charge d es pathologies et des problèmes de santé principaux

42a : La prise en charge des pathologies et des pro blèmes de santé principaux fait l'objet d'une évalu ation. Critère





L'établissement a choisi de développer ce thème d'EPP suite à l'analyse de ses résultats au recueil des IPAQSS concernant la prise en charge de la douleur ; en effet, les données de l'établissement montrent des taux insuffisants en matière de dépistage et d'évaluation systématique de la douleur.


Un audit clinique a été réalisé sur 26 dossiers de patients présents dans le service au 1er trimestre 2010. Cette évaluation a été effectuée par une équipe pluridisciplinaire : cadre, IDE et AS présents le jour de l'audit.


Oui

L'établissement s'est basé sur : "Évaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale" (HAS, 2000), "Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient" (HAS, 2008), "Guide et outils d’évaluation de la douleur chez la personne âgée" (guide MOBICAL).


Des objectifs ont découlé de l'analyse des pratiques : - améliorer le dépistage en recherchant systématiquement l’existence d’une douleur à l’admission ; - homogénéiser les pratiques en débouchant sur une réponse thérapeutique adaptée et coordonnée entre les soignants. .

A









Des actions ont été définies et mises en œuvre : - présentation des résultats des IPAQSS aux soignants ; - formation des soignants par les référents (IDE en soins palliatifs et médecin) aux différents outils d'évaluation ; - mise en place d'une procédure d'évaluation systématique à l'entrée ; - sensibilisation des soignants lors d’une réunion de service sur le projet thérapeutique.


Non Aucune mesure des résultats de ces améliorations n'a été effectuée. L'établissement a prévu de les évaluer lors des prochains contrôles IPAQSS.



N° de l’action/programme : 2 Intitul é de l ’action/programme : D épistage et prise en charge initiale des troubles de la d églutition en m édecine.







L'établissement reçoit en médecine une population de personnes âgées chez qui les troubles de déglutition sont particulièrement fréquents. Il ne possédait pas d'organisation du dépistage de ces troubles.


L'équipe chargée de l'EPP comprenait un praticien hospitalier, la diététicienne et des soignants du service de médecine. La méthode retenue est celle de l'audit clinique ciblé. Le champ d’application concernait les patients de plus de 65 ans. 38 dossiers de patients ont fait l'objet d'une analyse prospective d'octobre à fin décembre 2009. Le dépouillement et l'analyse des résultats ont été complétés en mars 2010 pour permettre la définition du plan d’action.


Oui L'établissement a utilisé les données de la formation : « Alimentation, déglutition, nutrition » (CHU Larrey), janvier 2009.


Un objectif est défini : l'élaboration d'un outil de dépistage des troubles de déglutition pour permettre la mise en route d’une prise en charge initiale adaptée au patient.


Cinq actions d'amélioration ont été définies et mises en œuvre : lister les symptômes et les pathologies sur la fiche d’évaluation, faire une évaluation pour tout patient de plus de 85 ans et en cas de symptômes suspectés en cours d’hospitalisation pour les plus jeunes (transmission de l’information lors des réunions de service), élaborer une fiche de synthèse (fiche nutritionnelle déjà existante et fiche d’observation des repas), réévaluer le patient en cours d’hospitalisation à partir de la nouvelle fiche d’évaluation, améliorer le lien avec les orthophonistes.

A









Non Une mesure des résultats est envisagée ultérieurement.



N° de l’action/programme : 3 Intitulé de l’action/programme : Dépistage et préve ntion des escarres en SSR







L'établissement a choisi la thématique du dépistage et de la prévention des escarres, car la population traitée est particulièrement à risque : âgée, polypathologique, souvent dénutrie. L'identification des patients à risque est un moment important de la prévention des escarres. La survenue d'escarres alourdit singulièrement la prise en charge du patient et contribue à majorer la pénibilité du séjour hospitalier. Ce thème concerne donc l'ensemble des professionnels de santé en contact avec le patient. De plus, la traçabilité de l'évaluation du risque d'escarre est devenue un indicateur IPAQSS pour le SSR.


L'évaluation a pris la forme d'une enquête rétrospective consistant en l'audit clinique de 30 dossiers de patients de février à septembre 2009. Les résultats ont été analysés et diffusés en janvier 2010, et ont permis l'élaboration du plan d'action à partir de mars 2010. Il a été observé peu d'escarres acquises dans le service, l'essentiel des cas observés était présent à l'entrée. La prise en charge dans le service était donc déjà de qualité avec quelques axes d'amélioration possibles.


Oui

L'établissement a retenu les références : « Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé », conférence de consensus ANAES, texte court de novembre 2001 ; « Prévention du risque d’escarre chez l’adulte », cahier des charges COMPAQH-INSERM d’octobre 2008.


Les données de l'analyse ont permis de confirmer les objectifs qui avaient été suspectés à priori. Il s'agissait de conforter et d'améliorer le

A








dépistage et la traçabilité du risque d'escarre, de renforcer l’adhésion de tous les personnels à la démarche d’amélioration de la pratique, de revoir le protocole de détection des patients à risque, d'avoir une meilleure appréciation : - du nombre d’escarres dans le service ; - de leur caractère importé ou acquis ; - de leur gravité, conditionnant charge de soins et durée de séjour. L'idéal à atteindre était l'absence d'escarre acquise et d'éviter le développement de nouvelles escarres en cas d’escarres importées.


Suite à l'évaluation, des actions d'amélioration ont été identifiées et réalisées : - création une fiche unique de détection et de suivi du risque d'escarre avec réévaluation de l'échelle de Braden à 10 jours ; - formation de l'ensemble du personnel du service ; - mise en place de l'évaluation clinique pluridisciplinaire lors des réunions de synthèse ; - amélioration de l'évaluation nutritionnelle par l'enregistrement du poids, de la taille, de l'IMC à l'entrée et le suivi du poids en cours de séjour.


En partie L'établissement envisage de mesurer l'amélioration en suivant le nombre d'escarres dans le service. Ces données font partie des indicateurs IPAQSS en cours de recueil.



N° de l’action/programme : 4 Intitulé de l’action/programme : Bientraitance







Le thème retenu, la "bientraitance ", correspond à une préoccupation nationale relayée au sein de l'établissement grâce à l'action départementale sur la bientraitance engagée et en partie financée par la DDASS (Direction départementale des affaires sanitaires et sociales). Une formation sur la bientraitance a été organisée au sein de l’établissement conjointement avec les EHPAD environnants. Deux représentants par service ont été formés. Cette autoévaluation a mobilisé en plus de l'unité de SLD les services d'EHPAD et le SSIAD dépendant du versant médicosocial de l'établissement et hors champ de la certification, mais dont l'implication est importante en termes de coordination des soins.


L'analyse a été réalisée par l'équipe animée par un médecin gériatre, les cadres de santé et des soignants de chaque unité, avec une implication marquée des acteurs de terrain qui ont collectivement assuré la présentation de leur EPP. Il s'agissait de réaliser au sein des trois services (soins de longue durée, EHPAD et SSIAD) une évaluation à priori de la journée type des résidents de façon à dégager les actions de bientraitance lors des différentes étapes de la prise en charge des patients, puis d'élaborer une grille de recueil à partir des actions à évaluer.


Oui

L'établissement s'est positionné par rapport à des recommandations de bonnes pratiques : - "La bientraitance – Définition et repères pour la mise en œuvre", recommandations des bonnes pratiques professionnelles, HAS, juin 2008 ; - "Bientraitance", guide de l’animateur MOBIQUAL.

A









L'objectif d'amélioration qui sous-tend la démarche et est conforté par les résultats obtenus lors de l'étude est de développer des critères de bientraitance dans la prise en charge des personnes âgées dans les trois services, en conformité avec les recommandations de bonnes pratiques.


Les actions d'amélioration passaient par la création de supports visuels concernant les points clés pour évaluer le bien-être et valoriser la personne, les points clés sur le consentement, les points clés sur l'hygiène. Les supports ont été élaborés et portés à la connaissance des professionnels lors de réunions de synthèse, puis affichés avec une liste d'émargement.


Oui

Les résultats initiaux des actions entreprises sont mesurés et l'action se poursuit. L'EPP a été présentée lors de l’Université d’été du médicosocial de la FHF en octobre 2010 et a vocation à être exemplaire pour les unités de soins de longue durée gériatriques.



B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES

REFERENCE 43 : L'évaluation de la satisfaction du p atient, de son entourage et des correspondants exte rnes

43a : Le recueil de la satisfaction, les r éclamations et les plaintes des patients et de leur entourage sont suivis d'actions d'am élioration.

Critère




Recueil de la satisfaction des patients et de leur entourage.

Oui

Recueil des plaintes et réclamations (réception, centralisation, identification, etc.).

Oui

Analyse à périodicité définie des données recueillies. Oui

Mise en oeuvre et suivi des actions d'amélioration. Oui

Communication des résultats et de l'efficacité des actions aux patients et aux professionnels.

Oui

A

-




43b : Les délais d'attente sont analysés et des act ions d'amélioration sont entreprises. Critère




Mesure et analyse à périodicité définie des délais d'attente (justification, critères, etc.).

Oui

Mise en oeuvre des actions d'amélioration. Oui

Communication des résultats et de l'efficacité des actions aux patients et aux professionnels.

Oui

A

-




43c : La satisfaction des correspondants externes e st évaluée et prise en compte. Critère




Recueil de la satisfaction des correspondants externes à périodicité définie.

Oui

Analyse des données recueillies. Oui

Mise en oeuvre et suivi des actions d'amélioration. Oui

Communication des résultats et de l'efficacité des actions aux correspondants externes et aux professionnels de l'établissement.

Oui

A

-



C POLITIQUES ET MANAGEMENT

REFERENCE 44 : L'évaluation des politiques et du ma nagement

44a : Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en oeuvre. Critère




Dispositif d'évaluation de la politique de GRH (indicateurs pertinents, bilan social, etc.).

Oui

Dispositif de recueil de la satisfaction (enquêtes de satisfaction réalisées à périodicité définie, enquêtes d'opinion, audits sociaux, etc.).

Oui

Analyse et prise en compte des résultats d'évaluation en concertation avec les instances et partenaires sociaux. Oui

A

-




44b : Une évaluation des prestations logistiques es t réalisée auprès des secteurs d'activité utilisate urs. Critère




Recueil de l'avis des utilisateurs (questionnaires de satisfaction, enquêtes d'opinion, réunions de service, comité utilisateurs, etc.).

Oui

Évaluation des différentes prestations logistiques. Oui

Mise en oeuvre d'actions d'amélioration (révision de contrat avec les prestataires externes, etc.).

Oui

A

-




44c : Une évaluation du système d'information est m ise en oeuvre. Critère




Recueil des dysfonctionnements du SI. Oui

Analyse des résultats d'évaluation. Non

Les diverses modalités de recueil des dysfonctionnements en vigueur sur l'établissement ne permettent pas une analyse des résultats.

Mise en oeuvre d'actions d'amélioration. Oui

B

-




44d : L'efficacité du programme d'amélioration cont inue de la qualité et de gestion des risques est ré gulièrement évaluée. Critère




Évaluation périodique de l'atteinte des objectifs du programme d'amélioration continue de la qualité.

Oui

Évaluation périodique de l'efficacité du programme de gestion des risques et de veille sanitaire.

Non Le programme de gestion des risques n'est pas constitué.

Réajustement des programmes. En partie

Le programme qualité fait l'objet d'évaluations et de réajustements. Le programme de gestion des risques n'est pas constitué.

Communication des résultats. Oui

B

-




44e : Les objectifs d étermin és dans les orientations strat égiques font l'objet d'un suivi, d'une évaluation et d'une communication interne.

Critère




Suivi des objectifs déterminés dans les orientations stratégiques.

Oui

Analyse et exploitation des données. Oui

Réajustement des objectifs. Oui

Communication interne à périodicité définie (sélection des résultats, destinataires, supports, etc.). Oui

A

-




44f : La direction et les instances disposent d'élé ments permettant des comparaisons avec des établiss ements similaires. Critère




Identification d'éléments standardisés permettant les comparaisons (données du PMSI et de la SAE, etc.). Oui

Recensement d'éléments spécifiques ou qualitatifs permettant les comparaisons (projets managériaux partagés, rapports annuels fédéraux, etc.).

Oui

Recueil et analyse des éléments de comparaison, d'interprétation des résultats et de décision de réajustement des écarts.

Non La démarche de recueil et d'analyse d'éléments de comparaison avec des établissements similaires n'est pas initiée.

B

-




Actions remarquées par les experts-visiteurs concer nant le chapitre IV

- - -



PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ



PARTIE 3

DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

Certification avec suivi

Au vu des éléments d’appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l’auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) :

11b (La gestion des risques est organisée et coordonnée.) ;11c (Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.). 12a (La traçabilité des produits de santé est assurée.) ;12b (Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place.) ;12c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée.).

13a (Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place.) ;13d (Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel.) ;13e (Un dispositif permettant l'alerte, l'identification et la gestion d'un phénomène épidémique est en place.). 15d (L'élimination des déchets, notamment d'activité de soins, est assurée.). 18b (Une identification fiable et unique du patient est assurée.). 19d MCO, SSR, SLD (Le patient est informé de la survenue d'un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.). 20a MCO, SSR, SLD (La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant.). 30b MCO, SSR, SLD (Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies.). 31b MCO (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) ;31c MCO, SSR, SLD (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.).

Ce(s) point(s) feront l’objet d’une visite de suivi dans un délai de 12 mois.

La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :

4b (Une politique du dossier du patient est définie afin d'assurer la qualité et la continuité des soins.). 5a (La direction et les responsables développent une politique de communication interne.) ;5b (La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes.). 9b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l'hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge.). 10c (La formation des professionnels à la qualité est assurée.).



12d (Une coordination est assurée entre l'établissement et les structures régionales et nationales des vigilances.). 13b (Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux.). 18a (Le système d'information est organisé pour faciliter la prise en charge des patients.). 28a MCO, SSR, SLD (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants.). 30c MCO, SSR, SLD (La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.). 31b SSR, SLD (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.).



INDEX

AES : Accident d'exposition au sang

AFS : Agence française du sang

AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire des aliments

AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

ANDEM : Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale

ANDRA : Agence nationale pour la gestion des déchets radioactifs

AP : Atelier protégé

ARECLIN : Association régionale des comités de lutte contre les infections nosocomiales

ARH : Agence régionale de l'hospitalisation

ARTT : Aménagement de la réduction du temps de travail

AS : Aide-soignante

ASH : Agent des services hospitaliers

ASHQ : Agent des services hospitaliers qualifié

AVC : Accident vasculaire cérébral

BDSF : Banque de données statistiques et financières

BMR : Bactéries multirésistantes

BO : Bulletin officiel

CA : Conseil d'administration

CAF : Caisse d'allocations familiales

CAMPS* : Centrale d'approvisionnement en matériel pharmaceutique stérile

CAMSP : Centre d'action médico-sociale précoce

CAT : Centre d'aide par le travail

CATTP : Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel

CCLIN : Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales

CCM : Commission consultative médicale

CCMU : Classification clinique des malades aux urgences



CCPPRB : Comité consultatif pour la protection des personnes dans la recherche biomédicale

CDAM : Catalogue des actes médicaux

CE : Comité d'entreprise

CEDPA : Cellule d'évaluation de la dépendance chez la personne âgée

CEME : Commission d'évaluation médicale de l'établissement

CESF : Conseillère en économie sociale et familiale

CGSH : Comité de gestion du service informatique d'hospitalisation

CH : Centre hospitalier

CHR : Centre hospitalier régional

CHRS : Centre d'hébergement et de réadaptation spécialisé

CHS : Centre hospitalier spécialisé

CHSCT : Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail

CHU : Centre hospitalier universitaire

CIM : Classification internationale des maladies

CLAN : Comité de liaison alimentation et nutrition

CLCC : Centre de lutte contre le cancer

CLIC : Centre local d'information et de coordination

CLIN : Comité de lutte contre les infections nosocomiales

CLSSI : Commission locale du service de soins infirmiers

CLUD : Comité de lutte contre la douleur

CMA : Comorbidité associée

CMC : Catégorie majeure clinique

CMD : Catégorie majeure de diagnostic

CME : Commission médicale d'établissement (publique)

CME : Conférence médicale d'établissement (privée)

CMP : Centre médicopsychologique

CMU : Couverture maladie universelle

CNAM : Caisse nationale d'assurance-maladie

CNIL : Commission nationale informatique et libertés

CNMBRDP : Commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal

COM : Contrat d'objectifs et de moyens

COMAIB : Commission médicoadministrative de l'informatique et de la bureautique

COMEDIMS : Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles

COQ : Comité d'organisation qualité



COTOREP : Comité technique d'orientation et de reclassement professionnel

COTRIM : Comité technique régional de l'information médicale

CPAM : Caisse primaire d'assurance-maladie

CPS : Carte de professionnel de santé

CQAGR : Comité qualité, accréditation et gestion des risques

CRAM : Caisse régionale d'assurance-maladie

CRIH : Centre régional d'informatique hospitalier

CRLCC : Centre régional de lutte contre le cancer

CROSS : Comité régional d'organisation sanitaire et sociale

CRPV : Centre régional de pharmacovigilance

CRUQ : Commission de relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge

CSP : Code de la santé publique

CSSI : Commission du service de soins infirmiers

CSTH : Comité de sécurité transfusionnelle et d'hémovigilance

CTE : Comité technique d'établissement

CTEL : Comité technique d'établissement

CTS : Centre de transfusion sanguine

DACQ : Démarche d'amélioration continue de la qualité

DAETB : Direction des affaires économiques, techniques et biomédicales

DAF : Direction des affaires financières

DAFSI : Direction des affaires financières et du système d'information

DAMR : Direction des affaires médicales et de la recherche

DAR : Département d'anesthésie réanimation

DARH : Directeur d'agence régionale de l'hospitalisation

DASRI : Déchets d'activité de soins à risque infectieux

DDAF : Direction départementale de l'agriculture et des forêts

DDASS : Direction départementale des affaires sanitaires et sociales

DDE : Direction départementale des équipements

DES : Direction des services économiques

DGCCRF : Direction générale de la consommation de la concurrence et de la répression des fraudes

DGS : Direction générale de la santé

DHOS : Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins

DIL : Direction de l'ingénierie et de la logistique



DIM : Département d'information médicale

DIVLD : Dispositif intravasculaire de longue durée

DM : Dispositif médical

DMS : Durée moyenne de séjour

DOMES : Données médicales, économiques et sociales

DOQ : Directeur organisation qualité

DPA : Dialyse péritonéale automatisée

DPCA : Dialyse péritonéale continue ambulatoire

DPRSCT : Direction du personnel, des relations sociales et des conditions de travail

DRASS : Direction régionale des affaires sanitaires et sociales

DRH : Direction des ressources humaines

DRIRE : Délégation régionale à l'industrie, à la recherche et à l'environnement

DSIO : Direction du service informatique et de l'organisation

DSSI : Direction du service de soins infirmiers

DSV : Direction des services vétérinaires

DU : Diplôme universitaire

DURQ : Direction des usagers, des risques et de la qualité

EBLSE : Entérobactérie bêtalactamase à spectre élargi

ECE : Équipe centrale d'entretien

ECG : Électrocardiogramme

ECHEL : Équipe centralisée d'hygiène et d'entretien des locaux

ECT : Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie, électrochoc)

EEG : Électroencéphalogramme

EFG : Établissement français des greffes

EFR : Épreuves fonctionnelles respiratoires

EFS : Établissement français du sang

EHPAD : Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

EIDLIN : Équipe interdépartementale de lutte contre l'infection nosocomiale

EMG : Électromyogramme

ENC : Échelle nationale de coûts

EOH : Équipe opérationnelle d'hygiène

EOHH : Équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière

EPU : Enseignement POSTuniversitaire

ES : Établissement de santé



ESB : Encéphalopathie spongiforme bovine

ESH : Employé des services hospitaliers

ETO : Échographie transœsophagienne

ETP : Emploi temps partiel

ETS : Établissement de transfusion sanguine

ETS : Établissements de transfusion sanguine

GBEA : Guide de bonne exécution des analyses médicales

GCS : Groupement de coopération sanitaire

GEMSA : Groupe d'étude multicentrique des services d'accueil

GHJ : Groupe homogène de journées

GHM : Groupes homogènes de malades

GIE : Groupement d'intérêt économique

GIP : Groupement d'intérêt professionnel

GMAO : Gestion de maintenance assistée par ordinateur

GPEC : Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences

HACCP : Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques)

HAS : Haute Autorité de Santé

HDJ : Hôpital de jour

HDT : Hospitalisation à la demande d'un tiers

HIV : Human immunodeficiency virus

HO : Hospitalisation d'office

IADE : Infirmière anesthésiste diplômée d'État

IAO : Infirmière d'accueil et d'orientation

IASS : Inspecteur des affaires sanitaires et sociales

IBODE : Infirmière de bloc opératoire diplômée d'État

ICR : Indice de coût relatif

IDE : Infirmière diplômée d'État

IFSI : Institut de formation en soins infirmiers

IGEQSI : Indicateurs globaux d'évaluation de la qualité des soins infirmiers

IGH : Immeuble de grande hauteur

IME : Institut médicoéducatif

IMP : Institut médicopédagogique

IMPRO : Institut médicoprofessionnel

IRM : Imagerie par résonance magnétique

ISA : Indice synthétique d'activité

ISO : International standard organization

IVG : Interruption volontaire de grossesse



JO : Journal officiel

MAHOS : Mesure de l'activité hospitalière

MAPAD : Maison d'accueil pour personnes âgées dépendantes

MAS : Maison d'accueil spécialisée

MCJ : Maladie de Creutzfeldt-Jakob

MCO : Médecine, chirurgie, obstétrique

MDS : Médicament dérivé du sang

MFQ : Mouvement français de la qualité

MGEN : Mutuelle générale de l'Éducation nationale

MISP : Médecin inspecteur de santé publique

MKDE : Masseur-kinésithérapeute diplômé d'État

MOF : Manuel d'organisation et de fonctionnement

MPR : Médecine physique et réadaptation

MRIICE : Mission régionale et interdépartementale d'inspection de contrôle et d'évaluation

NGAP : Nomenclature générale des actes professionnels

NIP : Numéro d'identification permanent

NPP : Numéro patient permanent

OMS : Organisation mondiale de la santé

OPRI : Office de protection contre les radiations

ionisantes

OQN : Objectifs quantifiés nationaux

PAC : Praticien associé contractuel

PAQ : Programme d'amélioration de la qualité

PASS : Permanence d'accès aux soins de santé

PCA : Patient controled analgesia (pompes analgésiques contrôlées)

PCEA : Patient controled epidural analgesia

PCS : Poste central de sécurité

PFC : Produits frais congelés

PFT : Placement familial thérapeutique

PHISP : Pharmacien inspecteur de santé publique

PME : Projet médical d'établissement

PMI : Protection materno-infantile

PMO : Prélèvement multiorgane

PMSI : Programme de médicalisation du système d'information

POSU : Pôle spécialisé d'urgence

PRN : Projet de recherche en nursing

PSL : Produit sanguin labile

PUI : Pharmacie à usage intérieur



RABC : Risk analysis biocontamination control

RAI : Réaction à usage immune

RAQ : Responsable assurance qualité

RHS : Résumé hebdomadaire standardisé

RRF : Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé par MPR)

RSD : Règlement sanitaire départemental

RSIO : Responsable du système d'information et de l'organisation

RSS : Résumé de sortie standardisé

RSS* : Réseau de santé social

RUM : Résumé d'unité médicale

SAE : Statistiques appliquées aux établissements

SAMU : Service d'aide médicale d'urgence

SAU : Service d'accueil des urgences

SEP : Sclérose en plaques

SFAR : Société française d'anesthésie et de réanimation

SIDA : Syndrome d'immunodéficience acquise

SIH : Système d'information hospitalier

SIIPS : Soins infirmiers individualisés à la personne soignée

SMUR : Service mobile d'urgence et de réanimation

SROS : Schéma régional d'organisation sanitaire

SROSS : Schéma régional d'organisation sanitaire et social

SSIAD : Service de soins infirmiers à domicile

SSPI : Salle de surveillance postinterventionnelle

SSR : Soins de suite et réadaptation

TIAC : Toxi-infection alimentaire collective

TIM : Technicienne de l'information médicale

UCDM : Unité centrale d'archivage des dossiers médicaux

UCV : Unité cardiovasculaire

UMSP : Unité médicale de soins palliatifs

UPATOU : Unité de proximité, d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences

UPC : Unité de production culinaire

USIC : Unité de soins intensifs cardiologiques

USP : Unité de soins palliatifs

VIH : Virus d'immunodéficience humaine

VSL : Véhicule sanitaire léger


RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE...

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