Lettre aux Français - 1793. Manifeste de Payen-Boisneuf aux colons de Saint-Domingue
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Réanimation du Sepsis Traitements symptomatique et adjuvants
Didier Payen, MD, Ph D Département d’Anesthésie-Réanimation-SMUR Hôpital Lariboisière AP-HParis Université Paris 7 Denis Diderot; INSERM 1160
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Stratégie gobale • Traitement curatif
– AB « the faster the better »; contrôle de la source
• Traitement symptomatique – Volume; presseurs; ± I+;
– Assistance respiratoire si besoin
– Assistance rénale si besoin
– Coagulation si besoin…
• Traitement adjuvent: – Anti- / pro- / temps dépendant?
– RCT négatifs… revoir les concepts
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Mr B., 55 ans
• Histoire de la maladie:
– Le 24/12/06, Orthopnée + toux, pas de fièvre ni expectoration
– Le 26/12/06, CS aux urgences devant majoration de la dyspnée
– Aux urgences, PA=90/60, FC=108/min, T°=36°1, SpO2=82%AA, FR=30/min
• Radio: images alvéolo-interstitielles bilatérales
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Mr B., 55 ans
• Biologie:
• pH=7,39, PaCO2=21,PaO2=44, HCO3=12, BE=-9
SaO2=79%
• Na=128( Nau 30),K=3,2;Cl=98; protides=108; AG 18
• urée=13mmol/l;créatininémie=130 µmol/L
• GB=16000;Hb=13;PQ=196000, CRP=222
• ASAT/ALAT=58/37;PAL/gGT=43/75;BILI T/C =21/10
• TP=43%,TCA=1,52, fV=59%,fII=75%
• BNP=493 (nl = 500)
Au total: 1. Hypoxie, hypocapnie 2. Acidose metab a TA normal elevé Minérale car
• Prot elevé; et Cl- elevé (Na 128) 3. Insuffisance rénale… 4. Fonction hepatoque OK 5. Coag anormale: FII 75 pas antithrombique
• Fv 49% 6. Synd inflamm: CRP, GB, Tachyc, hypoTA
4 OF mais cause n’est pas claire!!
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Mr B., 55 ans • Attitude initiale? Sur quel critères guidés vous votre
réanimation? • Remplissage vasculaire (comment)? Hydratation? Dépletion? 750
cc Salé rapide teste le système CV
• Bilan étiologique: – infectieux;
– Echo2D (VCI 27; VD dilate)
• Antibiothérapie par AB Large spectre (SAU)
• Solumedrol 120 mg ? (SAU)
• Ventilation: – PaO2 44; PaCO2 28; pH 7.36; BE – 8; Bicar 15
– VNI a FiO2 100% ?
• Quel est votre monitorage? • KTA/KTC cave inf (?)/ DC; VES? mais en VS…
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Mr B., 55 ans (H43 hrs)
en réanimation :
• Évolution non favorable sous VNI : hypoxie malgré VNI (spO2=80%),
• collapsus non amélioré par le remplissage
• Intubation: dip/fent/celo Hypotension
– Échographie cardiaque
– Pose KT Sganz? jug Dte cote? macrocirculation
– StO2 microcirculation, ?
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Mr B., 55 ans
ETT:
–VG de taille normale ; hyperkinétique, FEVG >65%
– OG et OD non dilatées, VD dilaté, Fct normale (!),
pas de foramen ovale perméable; VCI 27 !!!
DC non fait!!!
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Rivers 2001, Gattinoni 1995, and Hayes 1994 (NEJM)
EGDT (Rivers) Gattinoni Hayes
Setting ED ICU ICU
Time (hrs) <1 Up to 72hrs 24hrs
Lactate (mM/L)
6.9 - 7.7 -- 2.2 – 3.5
SvO2 (%) 48.6 - 49.2 67.3 - 69.7 --
CVP (mmHg) 5.3 - 6.1 10.6 Optimized
C I (l/min/m2) 1.7 – 1.9 3.7 – 3.8 3.2 – 3.4
SVRI 1181 – 1192 708 - 735 --
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Mr B., 55 ans
PA syst/dias 96/50/65
PAPs/PAPd 61/29 mmHg
POD 6 mmHg
PAPo 7 mmHg
DC 9 l/min
SvO2 82 %
Après remplissage faible. HypoTA majorée par AG NE
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Crit Care Med 2006
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Patients with global tissue hypoxia at early stage of disease
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Nobel Prize 2011 in Medicine to innate immunity!!!
R Steinman B Beutler J Hoffmann
Nobel Price 2011
da
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Impact of sepsis on innate and adaptive immune cells
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pathogène Molécules du non soi
Pathogen Associated Molecular Patterns
PAMPs
Molécules du soi libérées
lors d’une destruction cellulaire
Damage Associated Molecular Patterns
DAMPs
RECEPTEURS COMMUNS Pathogen
Recognition Receptors
PRRs
• Toll-like receptors (TLRs)
• NOD-like receptors (NLRs)
• RIG-1 like receptors (RLRs)
• DNA sensors
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1994 Matzinger: Danger model Réponse à la mort cellulaire non physiologique
Tolérance # Autoimmunité
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0 5 10 15 20 25 30
0.0
0
.1
0.2
0
.3
0.4
0
.5
0.6
Low IL10/Low comorbidities
High IL10/Low comorbidities
Low IL10/High comorbidities
High IL10/High comorbidities
Days
Surv
ival
rat
e
221 severe sepsis: 87% septic shock
Impact of systemic inflammatory response and co-morbidity on mortality
IL-10 IL-6
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Traitement adjuvent
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hydrocortisone
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“Tight control of Glycemia”
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LA PROTEINE C ACTIVEE
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PROWESS-SHOCK
Percent in study hospital @ 28d: DrotAA 305 (49%) Placebo 279 (43%)
Ranieri et al NEJM 2012
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Removal of mediatorsCVVH
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Payen et al, Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 3
Comparison: conventional therapy vs conventional therapy + CVVH (25ml/kg/h)
Inclusion within 24 hours after meeting the inclusion criteria • Conventional treatment: treatment decided by the physician in charge
• HF treatment: CVVH started within 24 hrs for at least 96 hrs
Primary end point: reduction of number and duration of sepsis-induced organ failure at day 14
Secondary end point:
mortality at day 14;
withdrawal of catecholamines infusion and
length of mechanical ventilation
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Primary end point
Evolution of SOFA score in the 2 groups:
SOFA was compared to Day 0. A positive value indicates a maintenance
or a deterioration
Log Rank test: Chi2 : 8.73; p<0.003 HF group
CT group
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Time,days
HF group CT group
Log Rank test: Chi2 :p=0.104 p<0.04
Time,days
CVVH was associated to longer need for cathecolamines and trend toward higher mortality
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Payen et al, Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 3
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Clinical evidence of immunodepression
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25 000
19 000
13 000
7 000
19-6 21-6 23-6 25-6 27-6 29-6 1-7 3-7 5-7 7-7
Mr Al… Immuno-inflammatory monitoring for innate and adaptative
immunity L
y c
ou
nt (1
Un
it = 1
00
0 /m
l H
LA
-DR
ex
pre
ss
ion
on
CD
16
+ m
on
o Ly A Count
mHLA-DR expr
27-29 June
solumedrol
20 June
solumedrol
21 June
solumedrol
1
2
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interferon g
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
Day3 Day6 Day7
Day9 Day11
Day12 Day13
Day15 Day17
discharge
BAL pseudomonas aeru 109 +++ +++ + 0 0
2603 570
mH
LA-D
R (A
B/C
)
Days after ICU admission (post cardiac arrest)
Lukaszewicz et al.Crit Care Med 2009; 37: 2746–2752
Nl
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Patients with a slope of log(mHLA-DR) <0.06 (poor recovery of HLA-DR expression) had a
higher risk of secondary infection than the group with slope >0.06.
Cumulative incidences of secondary infections after 7 days:
Crit Care Med 2009; 37: 2746–2752
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(Crit Care Med 2009; 37: 2746–2752)
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The Lymphopenia of sepsis (apoptosis and
extravascular distribution)
Monneret et al. Mol Med 2008;14(1-2):64
![Page 42: Réanimation du SepsisRéanimation du Sepsis Traitements symptomatique et adjuvants Didier Payen, MD, Ph D Département d’Anesthésie-Réanimation-SMUR Hôpital Lariboisière AP-HParis](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022040813/5e583853b2e4163a0c01876d/html5/thumbnails/42.jpg)
Sepsis - induced effector cell apoptosis in spleen tissue
Boomer, J. S. et al. JAMA 2011;306:2594-2605
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It concerns both innate and adaptive immunity
- Innate: PMNs, Mono-Macro; B Ly; (APC)
- Adaptive: all subsets of Ly pop, except Treg CD25 Foxp3
It concerns both blood and tissue cells
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Biomarker guided therapy
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To conclude
• Protocolized treatment for acute care positive for outcome avoiding mistakes
• Supportive therapy guidelines are reasonable
– Customized treatment based on comorbidity
• Adjunct therapies: almost all disappeared!!!
• Work on and add some BM for inflammation status
• Immunodepression seems to be a solid concept to be taken potential treatment
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Pour conclure:
• Harmoniser les pratiques OUI
• Homogénéiser les prises en charges OUI
• Edicter des Règles plus que des stratégies NON
• Confisquer la connaissance entre quelques mains NON
• Les risques:
– bloquer tout innovation; NON
– bloquer toute publication dans laquelle on ne dira pas avoir suivi la SSC!!! NON
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