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46Radiographie du thoraxM. MARTINS-FAVRE, A. DENYS, E. ALBRECHT

LECTURE STANDARD> La lecture d’une radiographie thoracique standard doit être systéma-tique. Les éléments suivants sont donc contrôlés :> l’identité du patient :

• nom,• date de naissance ;

> la qualité de la radiographie, qui comprend :• l’exposition :

▲ la trame pulmonaire doit être visible jusqu’à la périphérie,▲ le rachis doit être visible derrière la silhouette cardiaque ;

• l’incidence :▲ sur un cliché de face, les clavicules doivent être symétriques ;▲ sur un cliché de profil, les arcs costaux postérieurs doivent être

superposés ;• un cliché pris en inspiration :

▲ les 6 premiers arcs costaux doivent être visibles ;• un cliché pris en position debout :

▲ un niveau hydro-aérique peut être visible au niveau de la poche àair gastrique.

Les différentes structures sont ensuite identifiées dans l’ordre dicté parl’« A – B – C » de la réanimation, que le cliché soit pris de face ou deprofil.> A pour Airways ; identification et examen des voies aériennessupérieures :

• trachée, bronches souches ;> B pour Breathing ; identification et examen du poumon :

• plages pulmonaires (recherche d’un syndrome alvéolaire ouinterstitiel) ;

• apex pulmonaires et sinus costodiaphragmatiques,• plèvre pariétale, diaphragmatique (coupoles diaphragmatiques),

plèvre médiastinale, scissures ;• mesure de l’index cardiothoracique ;

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46 > C pour Circulation ; identification et examen de la silhouette cardiaqueet du médiastin :

• mesure de l’index cardiothoracique ;• hiles,• crosse azygos,• lignes médiastinales,• sur un cliché de profil : examen des espaces clairs rétrosternal, rétro-

cardiaque et rétrotrachéal ;> D pour Diaphragm ; identification et examen du diaphragme ;

• air sous les coupoles diaphragmatiques ?> E pour Éléments osseux ; identification et examen du squelette :

• clavicules, omoplates, côtes, vertèbres ;> F pour Fat ; identification et examen des tissus mous ;

• seins,• hématomes,• emphysème ;

> G pour Gags ; identification et examen de l’équipement :• position de la sonde endotrachéale,• position des cathéters veineux centraux, de Swan-Ganz et des sondes

de pacemaker,• position de la sonde gastrique,• position des drains.

> Remarque :En salle de radiologie, le patient est debout et l’incidence des rayonspostéro-antérieure. Lorsque le patient est alité, l’incidence des rayons estantéropostérieure ; l’interprétation du cliché est plus difficile en raisonde la position plus haute du diaphragme, de l’agrandissement de lasilhouette cardiaque et de la modification de la répartition des volumessanguins intrathoraciques.

SIGNE DE LA SILHOUETTE> Le signe de la silhouette permet de déterminer si une lésion se trouvedans le lobe inférieur ou le lobe adjacent ;

Figure 46.1

a b c

Positions des lobes et des scissures.a : vue antéropostérieure ; b : profil poumon gauche ; c : profil poumon droit. La

grande scissure oblique n’est pas visible sur un cliché de face (ligne pointillée). Dans le poumon gauche, la grande scissure sépare le lobe supérieur du lobe inférieur. Dans le lobe droit, elle sépare les lobes supérieur et moyen du lobe inférieur. De plus, le poumon droit contient une autre scissure, la petite scissure, horizontale, qui sépare le lobe supérieur du lobe moyen.

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46> ainsi, au niveau du poumon gauche, si le bord du cœur gauche n’estpas visible, alors que le diaphragme l’est, la pathologie est localisée dansla lingula ; si le bord du cœur gauche est visible, alors que le diaphragmene l’est pas, la pathologie est localisée dans le lobe pulmonaire inférieurgauche ;> le raisonnement est identique pour le poumon droit.

DEUX SYNDROMES RADIOLOGIQUES IMPORTANTS

Il faut 2 des 7 critères suivants :• opacités à bords floues,• confluence,• systématisation (opacité triangulaire),• bronchogramme aérique,• aspect en ailes de papillon,• nodules flous,• évolution rapide ;

> étiologie :• pneumonie, tuberculose, mycose,• œdème aigu pulmonaire,

SYNDROME ALVÉOLAIRE

Signe de la silhouette.Effacement du bord inférieur droit du cœur. Á noter un syndrome de comblement

alvéolaire avec un bronchogramme aérique correspondant à un foyer de broncho-pneumonie du lobe moyen droit.

Figure 46.2

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46 • hémorragie intrapulmonaire, contusion, infarctus pulmonaire,• maladie des membranes hyalines,• syndrome d’inhalation bronchique.

> Un syndrome interstitiel peut se présenter sous différents aspects :• radiographie normale,• verre dépoli,• opacités micronodulaires ou macronodulaires,• aspect réticulé ou réticulonodulaire,• nid d’abeille ;

> ce syndrome englobe toutes les opacités interstitielles, parenchyma-teuses, nettes, non confluentes, non systématisées, sans bronchogramme,à évolution lente ;> étiologie (astuce mnémotechnique : Don’Eat Tuna Fish On Sunday !) :

• D : dust : pneumoconiose, silicose, asbestose, charbon,• E : granulome éosinophile,• T : tuberculose,• F : fibrose pulmonaire idiopathique, fibrose secondaire aux collagé-

noses, vascularites,• O : others : lymphangite carcinomateuse,• S : sarcoïdose.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE DIVERS SIGNES RADIOLOGIQUES

> Emphysème,> pneumothorax,

SYNDROME INTERSTITIEL

DIMINUTION LOCALISÉE OU GÉNÉRALISÉE DE LA VASCULARISATION PULMONAIRE

Fibrose pulmonaire : exemple de syndrome interstitiel avec image réticulo-nodulaire.

Figure 46.3

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46> cardiopathie cyanogène,> sténose de l’artère pulmonaire,> syndrome de MacLeod :

• le syndrome de MacLeod est une destruction parenchymateuse avechypoperfusion et hypovascularisation secondaires à une pneumoniedans la petite enfance, qui ne touche souvent qu’un seul poumon.

> Grossesse,> exercice,> fièvre,> shunt gauche-droite.

> Une augmentation de l’arc moyen gauche signe une augmentationchronique de la vascularisation pulmonaire :

• shunt gauche-droite,• hypertension artérielle pulmonaire.

> Asbestose,> mésothéliome,> tuberculose,> hématome calcifié.

> Déroulement de la crosse de l’aorte,> anévrisme,> sténose ou insuffisance aortique,> HTA.

AUGMENTATION DE LA VASCULARISATION PULMONAIRE

AUGMENTATION DE L’ARC MOYEN GAUCHE

CALCIFICATIONS DE LA PLÈVRE

TAILLE AUGMENTÉE DE L’AORTE

Volumineux anévrisme de la crosse et de l’aorte descendante.Figure 46.4

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46 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DE QUELQUES PATHOLOGIES

PULMONAIRES

> L’aspect de la vascularisation varie selon la pression capillairepulmonaire :

• 5-10 mmHg : la vascularisation prédomine aux bases ;• 10-15 mmHg : égalisation de la vascularisation entre les bases et les

sommets ;• 15-20 mmHg : redistribution de la vascularisation vers les sommets ;• 20-35 mmHg : œdème interstitiel,• > 35 mmHg : œdème alvéolaire (images de condensation) ;

> les signes radiologiques d’un œdème interstitiel sont :• lignes B de Kerley (épaississement des septa interlobulaires),• flou périvasculaire,• épanchement pleural,• cardiomégalie,• redistribution du flux sanguin pulmonaire.

> Les signes radiologiques d’un œdème alvéolaire sont les mêmes queceux d’un œdème interstitiel, complétés par :

• l’aspect des hiles pulmonaires en ailes de papillon,• un bronchogramme aérique,• des nodules flous ou des condensations.

> Épaississement des parois bronchiques,> Œdème interstitiel péribronchovasculaire.

OEDÈME PULMONAIRE

BRONCHITE PULMONAIRE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

Œdème interstitiel chez un patient avec une insuffisance cardiaque.Présence d’un flou périvasculaire, d’une redistribution vasculaire et d’une

cardiomégalie ; à noter les lignes de Kerley particulièrement visibles aux bases.

Figure 46.5

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Opacité alvéolaire périphérique associée à une réaction pleurale(« triangle de Hampton »).

> Ascension d’une coupole diaphragmatique,> atélectasies,> épanchement pleural ipsilatéral,> hyperclarté par hypovascularisation.

> Index cardiothoracique supérieur à 0,5,> silhouette cardiaque floue,> redistribution de la vascularisation pulmonaire.

> Index cardiothoracique inférieur à 0,5 généralement,> silhouette cardiaque nette,> vascularisation pulmonaire normale :

• ces deux derniers signes permettent de faire le diagnostic différentielavec la cardiomégalie.

Comblement du sinus costodiaphragmatique droit.

INFARCTUS PULMONAIRE

EMBOLIE PULMONAIRE

CARDIOMÉGALIE

ÉPANCHEMENT PÉRICARDIQUE

ÉPANCHEMENT PLEURAL DROIT

Œdème pulmonaire aigu. Cliché réalisé au lit ; cardiomégalie, flous périhilaires, aspect en ailes de papillon,

nodules flous et redistribution vasculaire.

Figure 46.6

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Repère scanographique montrant une augmentation de taille de la loge cardiaque avec une vascularisation pulmonaire normale correspondant à un épanchement péricardique.

Figure 46.7

Épanchement pleural droit.Figure 46.8

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46Perte de volume pulmonaire avec opacité triangulaire

> Hyperclarté par de la destruction du lit vasculaire,> abaissement et aplatissement des coupoles diaphragmatiques,> élargissement des espaces intercostaux,> augmentation de l’espace clair rétrosternal,> augmentation du diamètre antéropostérieur du thorax.

> Plèvre viscérale visible,> hyperclarté,> absence de trame vasculaire :

• si le pneumothorax est sous tension :▲ diaphragme abaissé ;▲ médiastin repoussé du côté opposé ;▲ élargissement des espaces intercostaux ;▲ diminution du moignon pulmonaire.

ATÉLECTASIES

EMPHYSÈME

PNEUMOTHORAX

Importante perte de volume pulmonaire gauche avec surélévation de la coupole diaphragmatique gauche et opacité triangulaire basale gauche, traduisant une atélectasie du lobe inférieur gauche (signe de la silhouette, diaphragme non visible).

Figure 46.9

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Radiographie thoracique de face (a) et de profil (b) d’un patient souffrant d’un emphysème.

On y constate l’ensemble des signes décrits précédemment.

Figure 46.10

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Figure 42.11 Pneumothorax droit sous tension. La diminution du moignon est importante sur cette radiographie.