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Retour sur le questionnaire propos du

Suivi de demandeurs d'asile pour des soins mdico-

psychologiques en cabinet de ville

Je remercie tout dabord les modrateurs des listes de diffusion qui ont accept ma

proposition ainsi que toutes celles et ceux qui ont rpondu, soit par mail, soit en ligne, quils

aient ou non une exprience de ce travail : toutes les rponses obtenues mont t et me sont

utiles.

Pourquoi ce questionnaire ?

Jai eu lide de ce questionnaire en lien avec un travail que je fais dans le cadre du DIU

Sant, Socit, Migrations1 auquel je me suis inscrit pour travailler mon exprience

personnelle de suivis de migrants identifis comme demandeurs dasile en cabinet

dexercice libral. En effet, ma pratique avec des originaires principalement dAfrique Sub-

saharienne, me confrontait des difficults multiples : diffrences culturelles, traumatismes

psychologiques en lien avec des violences et tortures, situations sociales et administratives

complexes et dltres paraissant influer considrablement sur ltat de sant et les suivis de

ces patients, etc...

Dbouts pour la majorit dentre eux la CNDA (Cour Nationale du Droit dAsile),

demandant un titre de sjour comme tranger malade pour stress post-traumatique, ces

patients se retrouvent sans hbergement ni allocations ni droit de travail et ceci durant le

temps minemment variable du traitement de leur demande par la prfecture. Contraints pour

subsister de solliciter laide alatoire des associations caritatives ou de militants, ils dpendent

du 115 pour lhbergement (lequel rpondait ngativement 98% des appels en dcembre

2014 en Isre2) Nanmoins, ils peuvent bnficier de lAME pour prise en charge des soins.

Certains patients deviennent des sans-papiers .

1 http://offre-de-formations.univ-lyon1.fr/parcours-1102/sante,-societe-et-migration.html

2 Voir lappel du 115 : http://www.untoitpourtous.org/fichiers/1698/lettre-ouverte-115-de-lisere.pdf

2

Pour tenter de dpasser les difficults vcues dans laccueil de ces patients, jai voulu :

1- approcher lexprience de collgues travaillant dans un cadre similaire au mien

2- recueillir des tmoignages dautres soignants ou collgues travaillant dans dautres

cadres institutionnels.

3- Etablir des contacts pouvant aider ma pratique

Mon questionnaire, loin dtre une enqute systmatique ou un sondage rigoureux (!) avait

pour objectif denrichir mon questionnement et tester quelques pistes. En particulier :

- Les demandeurs dasile sont-ils reus (et dans quelles proportions) en cabinet libral ?

- Sils le sont peu, quelles en sont les raisons ? Est-ce par ignorance des thrapeutes

et/ou des patients quant aux possibilits de soin en libral, cause de la situation

gographique des cabinets, pour difficults pratiques et/ou conomiques (financement

des soins, fiabilit aux rendez-vous, dmarches urgentes dans un contexte de

survie peu compatible avec les dlais souvent annoncs long en libral pour

obtenir un RDV, etc. ?

- Et surtout : quelles sont les difficults ressenties ou vcues dans ces soins, comment

sont-elles dpasses ou non (par exemple quand la contrainte sociale priorise

lurgence de survie immdiate sur la question du traitement du trauma) ?

3

Mthode et ralisation

Afin de recueillir le maximum de tmoignages et dides, jai rdig ce questionnaire avec

quelques questions simples fermes pour identifier succinctement les rpondeurs

(profession, ge, lieu dexercice), pour quantifier simplement la pratique (nombre de

patients suivis en diffrenciant si possible les catgories de demandeurs dasile , de

dbouts , dtranges malades , le nombre de consultations avec ces patients et le temps

consacr ces consultations) mais surtout trois questions ouvertes pour recueillir des

retours spontans , autant que possible.

Jai prsent ce questionnaire sur deux listes de diffusion auxquelles je suis abonn

permettant de contacter facilement un nombre important de collgues dans le Rhne et dans

lIsre principalement. Je nai expos ni mon exprience et ses difficults, ni mes hypothses

sur le sujet, ni les particularits de ma pratique ou mes options idologiques .

Jai dlibrment nglig des informations intressantes mais susceptibles de distraire de

lobjectif central ou provoquer des rticences. La question des demandeurs dasile dbouts

ayant des implications politiques videntes et impliquant une souplesse particulire des

praticiens, jai voulu, dans une priode de mouvement de syndicats de mdecins libraux

contre les rformes envisages par le ministre de la sant (o la question du tiers-payant

faisait polmique), viter de questionner le conventionnement des praticiens au regard de la

scurit sociale, les particularits de lactivit (revenus, orientations thoriques, attitudes

envers le tiers payant, etc.) ainsi que les options politiques ou les positions relatives laccueil

des migrants sur le territoires franais.

Mes questions ouvertes ont t ordonnes de manire ne pas stimuler excessivement les

retours ngatifs attendus daprs mon exprience : premire question sur les points

intressants de cette pratique, deuxime sur les difficults puis invitation discussion

complmentaire.

Javais joint une adresse mail pour recueillir des contacts ventuels de collgues familiers de

ces questions ou des retours dexpriences dtaills.

Ce questionnaire anonyme a t propos en ligne sur Internet, accessible par un lien indiqu

sur deux listes de diffusion prsentes ci-aprs. Sans contact direct, donc sans pression sur

les interrogs, je pensais nanmoins obtenir des rponses :

- Par intrt pour un sujet rsonnant avec lactualit : le thme omniprsent des migrants

dans la politique nationale et internationale, les drames rcurrents de lexil en

Mditerrane et ailleurs

- Par empathie probable des psychiatres pour les victimes de perscutions politiques

et/ou ayant eu des parcours extrmes .

- Parce quavoir suivi de tels patients en cabinet me semblait impliquer le dsir den

tmoigner. En revanche, il me semblait a priori difficile dobtenir des rponses de

praticiens nayant pas reu encore ces patients, sauf vouloir rendre service au

collgue demandeur (!).

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1- La liste GPLR-RA : psychiatrie-RA@yahoogroupes.fr

Modre par Philippe Cialdella, psychiatre dexercice libral, lie initialement au GPLR

(Groupement des Psychiatres Libraux de la Rgion Rhne Alpes), association laquelle

jadhre et qui regroupe des psychiatres dexercice libral de toutes orientations, cette liste

comporte environ 160 destinataires, psychiatres en ville ou clinique prive mais galement

psychiatres du public, mdecins gnralistes, psychologues.

Cette liste est un support dinformations lies la psychiatrie (formations, informations

pratiques, thrapeutiques et syndicales diverses) et sert parfois des changes publics .

Il sagit dabord dun organe de liaison au service dun corps professionnel mdical : les

psychiatres libraux.

Connaissant personnellement plusieurs membres du GPLR, jattendais une participation

galement de la part de non-receveurs de demandeurs dasile dsireux de me rendre

service ( !).

2- La liste du collge psy de lIsre : secretariatducollege@gmail.com

Relaye par Jean-Claude AUCOUR, secrtaire du Collge en Isre, cette liste est lorgane de

liaison du Collge de psychiatrie3 dont le projet li aux tats gnraux de la psychiatrie a une

optique militante de dfense dune clinique vivante , clinique du singulier

rfrence principalement la psychanalyse.

Diffuse 260 destinataires, la liste sadresse une varit de professionnels (psychiatres,

psychologues, soignants divers sans exclusive) pour diffuser des informations lies des

formations et/ou la psychanalyse, psychiatrie, psychologie ainsi que des textes intressant les

tensions traversant le monde de la psychiatrie. Sans liens pralables avec les membres de cette

association, jattendais nanmoins des rponses du fait de la sensibilit, lintrt et

lengagement suppos des destinataires de la liste aux questions socio-politiques interfrant

avec la clinique psychiatrique des demandeurs dasile.

Intress par une ventuelle diffrence des rponses aux deux listes, jai diffus mon

questionnaire en deux temps durant le mois de fvrier 2015 : la liste GPLR-RA puis huit

jours plus tard celle du collge psy .

Je nai aucune information sur le nombre de personnes rellement contactes par chacune des

listes.

3 http://www.collegepsychiatrie.com/f/index.php

mailto:secretariatducollege@gmail.comhttp://www.collegepsychiatrie.com/f/index.php

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Rappel de la proposition telle quelle a t prsente sur les listes

Je souhaite avoir un simple aperu de votre exprience en ce domaine pour avoir une ide

de l'importance de tels suivis dans votre activit et des particularits ou difficults

rencontres: je propose un questionnaire court : vos retours me seront utiles mme si vous

ne suivez pas ou peu de demandeurs d'asile (rpondre sera alors plus court!). Des

questionnaires mme incomplets ou avec rponses approximatives (par impossibilit de

chiffrer par exemple...) seront intressants pour moi.

Si vous le souhaitez, vous pouvez voquer en quelques mots en fin du questionnaire vos

remarques ou m'adresser des commentaires ce sujet via le mail ci-dessous.

Ce questionnaire anonyme relve de ma propre initiative et n'est li aucun organisme priv

ou public. S'il s'adresse plutt aux psychiatres, des retours de collgues psychologues ou

mdecins gnralistes (ou autres spcialits) susceptibles de recevoir des "demandeurs

d'asile" sont bienvenus!

Je propose de faire un retour (rapide) sur ce questionnaire dans un dlai qui reste prciser

(beaucoup moins rapide).

Je vous remercie vivement pour votre participation, quelle que soit votre exprience dans ce

domaine.

https://www.sondageonline.fr/s/933631cmailto:fr.jo@orange.fr

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Rsultats et commentaires

Jai obtenu 18 rponses dont 10 par la liste GPLR et 8 par celle du Collge Psy. La plupart

des rpondants dont galement ceux qui nont pas en soin de demandeurs dasile ont prcis

leur ides aux questions ouvertes, rvlant leur intrt pour la question (ou ce questionnaire !).

Le taux de rponses au questionnaire semble faible mais devrait tre compar avec des

pratiques similaires sur Internet. Si lon admet que recevoir des demandeurs dasile ne peut

laisser indiffrent et qutre impliqu dans cette pratique incite (fortement ?) rpondre un

tel questionnaire, ne pas rpondre indiquerait alors labsence de ce type dexprience, ce qui

soutiendrait lhypothse dun accueil rare en exercice libral de demandeurs dasile. En toute

rigueur, ce point nest pas rsolu.

Du fait du petit nombre de rponses, jai prfr ne pas donner de pourcentages aux rponses

des diffrentes questions en diffrenciant les catgories de rpondeurs.

Questions fermes

Profession

Les rpondants au questionnaire sont 14 psychiatres,1 psychologue, 2 mdecins gnralistes,

1 infirmier.

A lannonce de la liste GPLR : 10 psychiatres et 1 mdecin gnraliste.

A celle de la liste Collge Psy : 4 psychiatres, 1 mdecin gnraliste, 1 psychologue, un

infirmier.

En sus du questionnaire, jai eu deux contacts par mail suite la liste GPLR : un mdecin

gnraliste recevant de nombreux patients Mdecins du Monde et un psychiatre ayant une

exprience de suivi de nombreux demandeurs dasile dans une activit en secteur public.

ge, sexe et lieu de travail :

GPLR : 10 gs de plus de 52 ans, 1 de 40 ans, dont 7 hommes et 3 femmes. Majoritairement

dans le Rhne, un savoyard, un isrois.

Collge psy : 5 de plus de 52 ans, 2 de 40 dont 4 femmes et 3 hommes, tous en Isre.

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Suivez-vous des migrants demandeurs d'asile ou des migrants demandant un (ou

disposant d'un) titre de sjour comme "tranger malade" votre cabinet?

Actuellement, quel est le nombre de demandeurs d'asile ou d'trangers malades que

vous avez en soin dans votre cabinet de ville?

Combien de consultations de migrants demandeurs d'asile ou "trangers malade"

donnez-vous par mois en moyenne?

Les rpondants se rpartissent ainsi :

A- Les 9 rpondants qui nen suivent pas actuellement sont tous psychiatres. Parmi

eux, 8 prcisent la question en fin du questionnaire :

- 3 ont une exprience personnelle antrieure en cabinet : 2 ont suivi un patient (unique) en cabinet, exprience marquante dtaille en fin du questionnaire, 1

voque une situation antrieure difficile : Quand des demandeurs d'asile sont

arrivs au cabinet sans prvenir, je ne comprenais rien leur demande. J'ignorai

que j'tais sur une liste et mes patients attendaient. Les demandeurs se sentaient

humilis et les responsables de cet chec dorment. Moi j'y pense encore.

- 1 en a suivi en CMPE : un suivi complexe .

- 4 attribuent ce non accueil de demandeurs dasile, non une volont de leur

part mais labsence de demande (1) et/ou aux dlais longs de RDV annoncs

(2), la localisation (hors de la ville) (1), une priode de surcharge de travail

lors dune demande malgr lintrt pour un tel suivi (1).

B- Les 9 rpondants recevant des demandeurs dasile sont 5 psychiatres et tous les autres professionnels (2 mdecins gnralistes, 1 psychologue, 1 infirmier). Ils

dtaillent leurs expriences plus loin.

Ainsi, au total, sur 18 rpondants au questionnaire et 2 rpondants par mail, seuls 2

psychiatres (sur 15 psychiatres) nvoquent aucun suivi actuel ou pass de demandeur

dasile. On peut infrer que cest limplication des praticiens qui a conditionn leur

participation.

Mais si les rpondants ont eu majoritairement une exprience de suivi, ft-elle unique et

marquante comme latteste leur soin prciser les difficults et lintrt de lexprience dans

les questions ouvertes suivantes, seuls 5 psychiatres en suivent actuellement en libral ,

plus 1 (rpondant par mail) dans un cadre public .

8

Le nombre de patients parat faible : 1 voit 4 patients demandeurs dasile, 1 en voit 3, les

autres, 1.

Le nombre de consultations pour ce public par ces psychiatres varie entre 1 5 par

mois.

Les autres professionnels en reoivent plus : psychologue (3) mais pas en cabinet libral

(ce qui ntonne pas en absence de convention avec la scurit sociale), linfirmier en reoit 5

10, 1 mdecin gnraliste 10 (avec 1 5 consultations par mois), 1 mdecin gnraliste en

voit 3 (pour un total de 1 5 consultations par mois)

Dans les questions ouvertes en fin de questionnaire, des raisons cette difficult daccs

sont proposes spontanment par les rpondants, qui confirment plus ou moins

explicitement ne pas vouloir exclure, certains regrettant navoir pu recevoir ces patients :

1- Impossibilit de rpondre toutes les demandes de premier RDV et dlai dattente (6 9 mois, dit un rpondant).

2- Manque de lien avec des associations ou l'environnement social au sens large

3- Symptomatologie complexe o il est difficile de faire la part entre les symptmes ractionnels et ceux de structure.

4- Lieu de pratique (en dehors de la ville)

5- Surcharge de travail nayant pas permis une prise en charge qui avait t demande

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Modalits pratiques du suivi des demandeurs dasile

Combien de consultations de patients sans papiers recevez-vous votre cabinet en

moyenne par mois?

1 rpondant dit avoir 1 consultation par mois, 5 entre 1 et 5, 3 entre 5 10 consultations par

mois.

Ceux qui donnent entre 5 10 consultations par mois ne sont pas psychiatres : 1 mdecin

gnraliste, 1 psychologue (dans le public), 1 infirmier dans des consultations dans le cadre de

consultations lADATE et la RELEVE (associations daccueil des demandeurs dasile

Grenoble).

Quelle est la frquence moyenne de consultations dans votre cabinet pour vos patients

migrants demandeurs d'asile ou trangers malades?

Les rponses oscillent entre : 1 consultation par mois au plus (6 rponses), une fois par

quinzaine (1.), une fois par semaine ou quinzaine (psychologue), 5 10 par mois (infirmier).

Aucune question na t pose sur le contenu des consultations : on peut imputer la

frquence mensuelle majoritaire un profil proche dun suivi psychiatrique (comme on peut

en voir pour des suivis au long court ?), loign du profil dun suivi psychothrapeutique

soutenu quon valuerait des sances hebdomadaires comme le suivi du rpondant

psychologue ou de linfirmier.

Combien de patients dbouts de leur demande d'asile recevez-vous en moyenne par

mois?

Sil peut y avoir incertitude sur le statut (2 rponses), les rponses oscillent entre 0 et 1 pour 5

rpondants, 2 patients en attente de recours de la CNDA4 pour 1 mdecin gnraliste, tous les

patients suivis (5 10) par linfirmier. Les psychiatres ont peu de patients dbouts (0 1).

Temps moyen de consultation avec un patient migrant votre cabinet?

Sur 9 rpondants : 5 rpondent 30 ; 1 (psychiatre) : 40 ; 1 (psychologue) 40 ; 1

(psychiatre) : 30 1 heure ; 1 (psychiatre) : environ une heure (consultations avec interprte).

4 Cour National du Droit dAsile

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Ces dures de consultations paraissent correspondre aux pratiques habituelles des psychiatres,

peut-tre moins pour un mdecin gnraliste qui, donc, ne brade pas la consultation. Ceux

dont lhoraire approche une heure prcisent quelles sont plus longues que dordinaire.

Si vous tes mdecin agr auprs de la prfecture pour demande de titre de sjour

comme tranger malade, combien

Aucun rpondant nest mdecin agr.

Les mdecins agrs tant peu nombreux sur lIsre par exemple, ils sont amens recevoir

de nombreux patients, ce qui nimplique pas de suivis thrapeutiques mais ne lexclue pas

pour autant : je mattendais des retours dexprience fournis de la part de tels praticiens en

Rhne ou Isre. Rien ne garantit que les listes de diffusion aient contact de tels praticiens.

Questions ouvertes

Pouvez-vous dire en quelques mots quels sont les points intressants d'un suivi en

cabinet de ville de patients migrants demandeurs d'asile ou trangers malades?

Les 9 praticiens recevant un (ou des) demandeurs dasile et 1 ayant eu une exprience

rpondent ainsi :

Soit en soulignant (ou exprimant le souci dinscrire ces patients dans) une commune

condition plutt quune spcificit des demandeurs dasile, ce qui parat tmoigner dune

intention dviter une sgrgation :

- Cest surtout la ncessit de soigner qui importe. - A propos de patients suivis initialement MDM puis en cabinet de psychiatrie,

rien de plus particulirement intressant suivre des sans-papiers/ clientle de

cabinet

- Les mmes que pour tout autre patient. - Je ne suis que des "adolescents isols" selon l'euphmisme administratif (ce

qui sous-entend sans doute lide contraire dune particularit propre ces

situations).

- Leur offrir la mme offre de soins que l'ensemble de la population gnrale. Eviter une sgrgation de soins, mme si celle-ci reste trs srieuse. Pour leur dire

que ce sont des usagers comme les autres. Leur permettre d'tre dans la socit

comme tous les individus.

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Soit en indiquant un objectif particulier pour ces patients qui on reconnat donc des spcificits : situation sociale clarifier ou consolider ; problme de prcarit qui est

prioritaire ; particularit de la demande de soin ; intrt dun suivi en cabinet pour

ces patients inscrits dans des filires possiblement stigmatisantes (rseaux associatifs

accueillants ces publics en prcarit).

La tonalit des rponses indique quon prend ces situations particulires cur : un

praticien dit lintrt dapprhender une ralit socio-politique au niveau mondial:

- leur procurer un lieu o ils peuvent parler de leurs difficults en dehors des problmes administratifs, ou de recherche de ressources vitales. Etre reconnu

comme une personne avec respect, ce qui peut les aider rester debout. Avec un

travail sur la dure, il est possible d'aborder leur situation avec les refus, et les

adaptations ncessaires (refus demande asile, recours refus, entre dans la

clandestinit).

- Un suivi. Accueillir leur souffrance psychique. Les mettre en lien avec des personnes de leur voisinage et des structures

- Selon un mdecin gnraliste, qui prcise les conditions pratiques initiales : concertation avec la PASS pour rsoudre la situation administrative et lintrt du

suivi de ces patients galement dans une optique de sant publique. Ds que les

droits la sant sont tablis, la PASS nous contacte pour que nous puissions

assurer le suivi. La dure des consultations est fonction de notre ambition de

soignants car, habituellement, ces personnes ne dsirent souvent que des soins

ponctuels et rapides. Les aider s'inscrire dans un processus de prvention et de

rduction des risques dpend plus de notre motivation professionnelle que des

besoins exprims par les patients eux-mmes. Le recours des pairs et aux

services d'interprtariat est souvent essentiel. La prise en charge des pathologies

infectieuses et leur dpistage est galement utile pour la collectivit. La

concertation avec les services sociaux et d'accompagnement est essentielle car,

pour se soigner efficacement, les conditions de vie de base sont prioritaires

(logement notamment) - cela a un ct renarcissisant pour le patient du fait quil sort des circuits

sociaux ddis aux seuls personnes dclasses et exclues. Pour le praticien cela

permet de rencontrer des pathologies peu vues au cabinet (histoires psycho-

traumatiques, histoires de vie incroyables), douvrir sur une ralit mconnue

et de toucher du doigt le phnomne de la mondialisation son chelle.

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Pouvez-vous dire en quelques mots quelles sont les difficults du suivi de patients

migrants, demandeurs d'asile ou trangers malade dans le cadre de votre cabinet de

ville?

Les rponses mont sembles exprimer non simplement un inventaire de problmes rels que

le rel souci dindiquer des pistes permettant de suivre ces patients, en particulier de la part

des mdecins gnralistes inscrits dans cette pratique. Il existe nanmoins aussi un dsarroi et

un doute sur la possibilit dun tel suivi. Les difficults voques sont :

- La langue : ncessit de la prsence d'un traducteur , difficult majeure, la ncessit de prsence d'un interprte. , il faut que les personnes puissent

s'exprimer en franais. Besoin dinterprte parfois donc pas simple

- La compatibilit avec lorganisation, lconomie et lorganisation dun cabinet (le cas

de dpassement dhonoraires). En particulier : lassiduit ( Pas de rgularit aux

sances .pas de possibilits de dpassement d'honoraire pour compenser les RDV non

venus non prvenus , les RV manqus, , des problmes de paiement qui nauraient

pas lieu dtre avec des adolescents isols , le problme des dlais dattente (6 9

mois ne permettant pas de rpondre une telle demande). Pourtant, un mdecin

gnraliste contredit cette version de mauvaise assiduit : contrairement ce qu'on

pourrait penser, ce sont des patients qui viennent aux rendez-vous, qui apprcient la

qualit de l'accueil. Du fait de la prcarit des conditions de vie, il faut souvent retarder

certaines prises en charge, s'occuper en premier de ce qui est urgent, tablir une stratgie

pour faire avancer en premier la vie sociale avant de pouvoir faire vritablement du soin

sur le fond.

- Laccs au cabinet : Les personnes sont venues au cabinet car je les suivais MDM, sinon il est difficile de venir consulter d'emble un mdecin en ville

- Les difficults lies la pathologie : dcalage entre la lourdeur de la pathologie et la possibilit de soins. , Dans mon souvenir c'tait une

symptomatologie complexe o il tait difficile de faire la part entre les symptmes

ractionnels et ceux de structure.

- Les particularits des cultures et le travail impliqu : La langue. L'abord diffrent du symptme et du corps en fonction des cultures. Adapter notre socit

de prcaution qui limine les maladies plutt qu'elle ne cherche des diagnostics.

Expliquer ce concept . Un mdecin gnraliste familier de tels suivis dit : la

difficult consiste s'adapter au diffrentes cultures et langues, pour comprendre

et se faire comprendre. La notion de psychiatrie tant elle-mme trs diffrente

d'un pays un autre et la notion mme de soin en psychiatrie est encore plus mal

comprise par les migrants. Autre difficult : la ncessit et le suivi du traitement

mis en place, lorsque ceux-ci prennent le traitement prescrit c'est souvent 1 jour

ou 2 et si pas d'effets ils arrtent, et sans en parler. L'valuation s'en trouve

difficile (..). Dernire difficults, la notion de rdv qui est souvent alatoire d'un

pays un autre, avec des gens qui viennent soit en retard, soit pas du tout.

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- Limportance dun travail de lien social en sus des consultations et dune adaptation qui ncessite du temps : Beaucoup de liens faire avec assistantes

sociales et leur entourage familial et autre , Chronophage. Comme cest une

pratique un peu inhabituelle, cela demande quelques efforts pour sadapter.

Ncessite de travailler avec dautres qui ont cette pratique (groupe de travail ou

de lecture) , On pourrait galement citer le manque de travail en lien avec des

associations ou l'environnement social au sens large

- La question des certificats mdicaux: enfin dernire difficult, les demandes faites par les demandeurs d'asile, qui pensent venir rcuprer des certificats

mdicaux pour conforter leur demande d'asile .

- Lintrication de difficults plusieurs niveaux : la vrit du rcit, la dtresse psychique de ces patients expliquant la difficult dassiduit: langue,

mensonge et vrit... le travail gratuit que cela m'impose... , Les angoisses, le

dcouragement et les refus fragilisent ces personnes, cela a pour consquence le

manque dassiduit leur rendez-vous . Difficult comprendre vraiment la

situation du patient au niveau de son statut, de ses droits, de sa situation relle.

Avez-vous des remarques complmentaires suscites par les questions et points

prcdents ou, si vous ne recevez pas de demandeurs d'asile en cabinet, dire s'il y a des

raisons particulires cela.

10 personnes ont prcis l les questions prcdentes :

- En apportant des tmoignages dexpriences personnelles difficiles : lune relatant une incomprhension relativement la demande du patient lie une

manque de communication des services demandeurs, une autre au dnouement

favorable aprs un suivi difficile, expose en dtail, prsentant de nombreux

aspects problmatiques dont voici lessentiel :

Adress par un autre patient travaillant dans un centre d'hbergement. Etat anxio-

dpressif ractionnel sa situation (deuxime anne d'attente. Assiduit aux RV

marque par des absences lorsque sa peur de sortir dehors et subir un contrle de

police devenait trop forte. Dmuni pour l'aider. Le patient avait tendance

surinvestir les consultations et l'aide que je pouvais lui apporter, alors que je ne

pouvais que donner quelques instants de prsence et des paroles d'encouragement.

Mal l'aise avec les prescriptions (somnifres, BZD) ncessaires tant donn les

symptmes mais choquantes thiquement puisque les symptmes taient gnrs

par le contexte inadmissible de l'attente et de l'interdiction de travailler infliges

aux demandeurs d'asile (ce patient de 40 ans n'avait aucun ATCD psy ni

personnel, ni familial). Fort heureusement pour lui, il a obtenu des papiers. La

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prise en charge a pris fin ainsi. J'aurais t embarrass si elle avait d se

poursuivre dans l'isolement de mon petit cabinet. Je ne sais pas ce que j'aurais pu

faire, dans la dure, de ma colre envers ce systme et mon impuissance

rpondre aux demandes (portant sobres et dignes) de ce patient.

- En prcisant le contexte daccueil, le psychologue prcise quil sagit dune structure de prvention contre lisolement et le suicide o ces patients sont

adresss par des psychologues de mdecins du monde en relation. Le travail de

lien que nous faisons permet une rassurance et une mise en confiance .

Linfirmier expose le taux de retour des patients cela varie, du respect des rdv

fixs par les demandeurs, mais 80% il sagit surtout de premires demandes.

Seuls 20% reviennent, lorsque l'on juge ncessaire de les faire revenir, ou de leur

fixer un nouveau rdv avec le dr du cmp.

- Un psychiatre pose la question du non adressage : Je ne reois pas de demandeurs dasile parce quon ne men adresse pas. Je crois aussi que les

associations qui sen occupent cherchent plus souvent des prescripteurs de

psychotrope que des psychiatres qui coutent.

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Conclusion

Lobjectif du questionnaire tait limit: approcher la pratique du soin aux demandeurs

dasile et aux trangers malades en pratique psychiatrique librale. Il sagissait de faire

remonter les tmoignages pour prciser les problmes rencontrs par des praticiens. Ceci

pour les confronter ultrieurement mon exprience personnelle pour un travail qui ne fait

pas lobjet de cette prsentation et aussi pour tablir des contacts utiles pour cette pratique.

Les psychiatres reoivent-ils des demandeurs dasile ? Et quelles sont les particularits

de cette pratique, ses difficults, son intrt ?

Pourquoi limiter la question aux demandeurs dasile ? demande un mdecin gnraliste

ayant rpondu par mail. Travaillant bnvolement Mdecin du Monde Lyon, ce

praticien tmoigne en effet de laugmentation de la population des personnes sans droits de

sjour qui sont des demandeurs d'asile dbouts (90% des demandes) et migrants

clandestins de tous ordres qui ne peuvent pas demander de droit de sjour. (). Parmi tous

ces gens certains peuvent demander un droit de sjour (et donc le droit de travailler) soit par

le biais de la procdure "tranger malade" (), soit par le regroupement familial, soit pour

faire des tudes... Mais les lus sont de plus en plus rares. (). Il ressort de ces lments que

de nombreuses personnes sont sans droit de travail, sans logement (2 500 personnes dorment

dehors tous les soirs sur Lyon en dehors de la priode hivernale) ou en logement (trs)

prcaire, et beaucoup ne mangent pas tous les jours. Ajoutons ces preuves les syndromes

post traumatiques de ceux qui ont fui les zones de guerres comme le Congo, le Kosovo et

lAlbanie o la mafia fait des ravages sociaux. Lexclusion sociale et la situation de non droit

dans laquelle ils se trouvent joue un rle aggravant. Ils vivent la peur au ventre dtre

contrls. Les contrles et les mesures de rapatriement sont souvent arbitraires et sans gard

la condition des personnes. Les troubles psychologiques provoqus sont omniprsents

dbouchant sur des dpressions frquentes et sur la constitution de troubles psychiatriques.

Effectivement, la question souleve croise des dimensions multiples intriques dont

certaines, comme la prcarit sociale et/ou administrative paraissent prdominantes et ne pas

concerner uniquement ces patients que jai identifis comme demandeurs dasile . Leur

situation a t expose ci-dessus5 : il sagit souvent en ralit de migrants dbouts de leur

demande dasile, demandeurs dun titre de sjour comme trangers malades au moment o

se termine leur parcours (et leur hbergement, pour ceux qui en bnficient) au CADA

(Centre dAccueil des Demandeurs dAsile). Leur suivi en psychiatrie avait dbut avec

lespoir de rgularisation et le soutien du CADA avant dtre fragilis par la dgradation de

leur situation : absence de revenu, dhbergement, de droits rduction sur les transports et

5 Au chapitre Pourquoi ce questionnaire .

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ceci sans droit de travail ni garantie de dure du traitement de leur dossier, attente qui peut

excder lanne. On peut citer parmi ces dimensions croises qui font problme et qui ont t

abordes par les rpondants:

- Particularits sur le plan culturel et/ou psychologique de ces patients

migrants

- Soin des patients non francophone, question de linterprtariat (accessibilit

et/ou particularit de ce travail)

- Conditions sociales et administratives des demandeurs dasile dans le contexte

socio-politique actuel

- Parcours des demandeurs dasile dbouts faisant une demande de sjour au

titre dtranger malade et devenant parfois (souvent ?) sans-papiers.

- Place du juridique (certificats mdicaux) dans le soin des patients dont les

alas du statut administratif dterminent les conditions de vie (ou survie).

- Accueil de patients en situation de prcarit en exercice libral.

- Psycho-traumatisme li des expriences de torture et violences politiques

(quel soin possible envisageable en situation dune telle instabilit ?)

- Autres.

Lensemble des retours (questionnaire et mails) montre lintrt des praticiens pour une

catgorie de patients dont le demandeur dasile dbout , figure emblmatique, excde

cette dfinition choisie ici, dfinition qui correspond de prs aux patients que jai reus.

Mais les rponses obtenues indiquent galement la raret de leur accueil en psychiatrie

librale (et de manire gnrale en pratique librale ). Sil nest pas possible par

extrapolation de connatre la ralit quantitative des soins prodigus aux demandeurs dasile

en psychiatrie librale, il semble difficile de trouver des crits tmoignant de tels suivis : une

enqute plus significative serait bienvenue...

Dans cet chantillon , les praticiens le plus confronts ces situations sont les mdecins

gnralistes, un psychologue en situation salarie, un infirmier dans un cadre associatif.

Le moindre taux daccueil par les psychiatres semble pourtant relever ici plus de la

gographie (prsence de CADA ou dassociation faisant lien proximit ?) ou de la

disponibilit faible des praticiens (dlais, attente, surcharge) que dune rticence explicite.

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On peut rsumer les problmes rencontrs par les praticiens dans lexercice libral :

lassiduit aux consultations (avec consquences en termes dorganisation et dconomie du

cabinet dimportance variable selon les rpondants), linfluence du contexte social et

administratif sur ltat de sant et de dtresse du patient et son impact sur le praticien

suscitant un sentiment dinjustice ou dimpuissance constater les consquences sur la sant

des politiques durcies lgard des migrants, cause dune aggravation de la prcarit des

patients, mais aussi, une ouverture sur les ralits du monde .

Cette pratique comporte certainement un aspect douloureux , heurtant les habitudes de

lorganisation librale, confrontant des dtresses sociales (sans-abris, sans-papiers) souvent

orientes vers les institutions associatives (MDM) ou les services publics. Nanmoins, la

tonalit et linvestissement des rponses, que ce soit dans les mails reus ou dans le

questionnaire, tmoigne dun intrt port ces patients et ces questions qui ont un

impact personnel, ce qui est clairement affirm dans plusieurs rponses.

Ainsi, le mdecin gnraliste, travaillant MDM a beaucoup rflchi ces questions, ce qui

la amen une attitude assez proche en dfinitive de celle que j'avais dans mon cabinet de

mdecine rurale (), qui est de considrer la personne devant nous comme un gal, lui faire

confiance pour lui redonner justement confiance en lui, et de ne pas tomber dans de

l'empathie trop appuye qui devient vite de la charit avec sa charge de soumission-

humiliation. Son tmoignage souligne a contrario certaines difficults attendues en pratique

librale : On voit se succder tellement de situations dramatiques qu'on a envie de

rgler individuellement au vu de la faiblesse des moyens sociaux mis en uvre (carence de

l'tat). (). Mais ils sont tellement nombreux que trs vite on se rduit une aide mdicale

et/ou psychologique. Leur redonner confiance en eux, c'est dj pas mal. A MdM nous

pouvons compter sur l'quipe (Assistants sociaux, mdecins, infirmires, psychologues)

pour grer les situations sociales en collaboration souvent avec d'autres assoc. qui font dans

le logement, l'ducation

Dautre part, les questions plus spcifiques au soin psychiatrique ou psychothrapique

individuel auprs de patients traumatiss quon aurait pu attendre de la part du

psychiatre en libral sont ici domines par des questions tenant du lien social, ceci tant

du ct des patients que du ct des soignants (rseaux et liens aux associations), du

politique et du juridique, de lconomique.

Les questions de vrit du rcit ou des certificats sont peu cites ici : elles participent

pourtant de la mise en tension la fois des cadres de soins habituels des psychiatres (surtout

quand ils sont dorientation psychothrapeutique ?) mais des assistants divers qui soutiennent

ces patients et attendent une aide de la part des mdecins ce niveau parfois crucial pour la

vie des patients.

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Et aprs ?

Ces retours dexprience, confirment mes yeux lintrt ports par les soignants pour ces

patients. Ceci encourage rflchir ces questions pour soigner au mieux en dpit dun

contexte politique et social contraignant (et inquitant).

La confrontation la prcarit et laccueil des migrants fait choc dans linstitution librale.

Elle remet en cause les pratiques et rfrences habituelles, la ralit externe y prend une

place considrable, conditionnant sinon dterminant la possibilit du soin. Elle oblige

modifier les stratgies employes et les objectifs poursuivis, questionner les priorits,

repenser le soin psychiatrique et/ou psychothrapique, construire des alliances nouvelles : la

souffrance vcue par le professionnel pourrait bien constituer une vritable cure de

jouvence en questionnant pratiques et thories...

Laccueil de patients migrants demandeurs dasile en pratique librale prsente

certainement de relles difficults et implique probablement un investissement particulier,

peut bouleverser la pratique. Mais outre lintrt de participer la lutte contre les

discriminations vcues par des patients en dtresse, les recevoir en ville permet des rencontres

profondment humaines . Des rencontres qui ne laissent pas indemnes mais donnent

lactivit de soin psychique tout son sens.

.

Franois Journet

Le 14 mars 2015

PS : Je recevrai avec plaisir toute remarque complmentaire mon retour sur ce questionnaire

ladresse mail suivante : fr.jo@orange.fr